YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL "FATHOL RAHMAN"

AKTA NOTARIS: R. AHMAD RAHMAD RAMLI , SH. NO. 71 Tanggal 29 Mei 2010

MTs. TANWIRUL ULUM

DESA SANA DAJA KEC. PASEAN KAB. PAMEKASAN
Sekretariat: Dsn. Paseset Barat Desa Sana Daja Kec. Pasean Kab. Pamekasan Kode Pos. 69356 Hp. 0817310382

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Tanwirul-Ulum Dusun Paseset Barat Desa Sana Daja Kecamatan Pasean Kabupaten Pamekasan sebagai pelaksana Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun tingkat MTs. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa siswasiswi kami berjumlah 50 orang dengan rincian : No. 1. 2. Kelas VII (Tujuh) VIII (Delapan) Jumlah Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 18 11 16 5 34 16 Jumlah 29 21 50 Keterangan

Yang diajukan sebagai penerima BOS periode bulan Januari Juni Tahun Anggaran 2012 benar-benar tidak sedang menjadi siswa / bersekolah pada sekolah / madrasah lain dan tidak memiliki ijazah yang setingkat. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kami, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara kami sanggup menerima sanksi atau hukuman sesuai peraturan / hukum yang berlaku.

Pamekasan, 20 Januari 2012 Komite Madrasah Kepala MTs. Tanwirul-Ulum

H. FATHOR RAHMAN

MOH. SUHDI, S.Pd.I

Mengetahui, Ketua Yayasan Fathol Rahman

AHMAD SUBAIDI, S.Pd.I