FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur No. RM Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa : Sdr. Badawi : Laki-laki : 23 tahun : 446134 : Islam : Tegowanu kali agung sentolo : 27 Juni 2011 : 28 Juni 2011 Koasisten : Munawir Saragih

Dokter yang merawat : dr. Joko S, Sp.B Tanggal 28 Juni 2011 (Autoanamnesis) Keluhan utama : Benjolan di anus

3 Bulan SMRS Gejala mulai muncul

27 Juni 2011 HMRS

28 Juni 2011 Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Wates dengan keluhan benjolan di anus. Benjolan keluar saat BAB, tidak dapat masuk sendiri dan harus didorong dengan tangan. Pasien juga mengeluhkan keluar darah saat BAB, darah menetes dan tidak bercampur dengan feses, diare (-), pasien sering mengalami sulit BAB. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit ini sebelumnya Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit asma Riwayat operasi 3. : tidak ada : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungn dengan penyakit sekarang) Riwayat anggota keluarga yang menderita sakit serupa: tidak ada Riwayat penyakit hipertensi : disangkal RM.01.

Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Anamnesis Sistem Sistem saraf pusat Sistem respirasi Sistem pencernaan Sistem urogenital

: disangkal : disangkal

: penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-) : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri pinggang (-), diare (-) BAB(+) baik : BAK (+) baik, nokturia (-), miksi pancaran lemah (-), disuria (-)

Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-)

Sistem musculoskeletal : gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem integumentum : Gatal (-), pucat (-), kuning(-), hitam (-)

Diagnosa kerja : Hemorhoid grade III Diagnosa banding : Polip Kolitis ulserosa Karsinoma kolorektum

PEMERIKSAAN

Nama : Sdr. Badawi

Ruang : Anggrek

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
JASMANI Status Generalisata KU Kesadaran Kesan gizi Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala Mata - sclera -Pupil Hidung : - bentuk : 110/70 mm/Hg : 72x/menit :24x/menit : 36,2 oC : 48 kg : 150 cm : -bentuk - rambut : hitam : edema -/: - Palpebra : Normochepal Umur : 23 Tahun Kelas : III

: tampak baik, terpasang infuse di tangan kiri : compos mentis, GCS (E4 V5 M6 ) : baik

- konjungtiva : anemis -/: ikterik -/: bulat, isokor : simetris

- reflek cahaya: +/+ deviasi septum : tidak ada discharge : tidak ada nafas cuping hidung : tidak ada Mulut Leher Thorax - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : simetris, ketinggalan gerak (-) : vocal vremitus kanan=kiri : sonor pada seluruh lapangan paru kanan RM.03. : mulut tidak kering, tidak pucat : kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar

- Auskultasi Jantung

: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 - Perkusi : Batas jantung Batas kiri atas di SIC 2 paru kiri Batas kanan atas di SIC 2 paru kanan Batas kiri bawah di SIC V paru kiri Batas kanan bawah di SIC IV paru kanan Ekstrimitas - superior Genital Anogenital B. Status lokalisata Regio : Perineal - inspeksi : Tampak penonjolan massa keluar dari anus : Laki-laki : luka (-), nyeri (-), hemoroid (+). : akral hangat, udem(-), sianosis (-) - inferior : akral hangat, udem (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG : NSR

2. Laboratorium Hb AL Hematokrit AE AT MCV MCH : 13.7 g/dl : 7.230 / l : 41,2 % : 4,38 / l : 298.000 / l : 94,0 pg : 31,3 % (13-16 g/dl) (5.000-10.000 / l) (40-48 %) (4,5-5,5 jt/ l) (150.000-400.000 / l) (82-92 pg) (31-37 %)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
MCHC Waktu perdarahan Waktu pembekuan Gula darah sewaktu Basofil Eosinofil Netrofil stab Netrofil segmen Limfosit Monosit Golongan drah HbsAg Ureum Creatinin D. Diagnosis kerja Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium maka diagnosis kerja yang diperoleh adalah Hemorhoid grade III E. PENATALAKSANAAN Operasi elektif yaitu hemorhoidectomy yang dilakukan oleh dokter bedah. PROGNOSIS Dubia ad bonam : 33,3 gr/dl : 3,00 : 7,00 : 96 mg/dl :0 : 2,8 : 3,32 : 45,9 : 44,8 : 6,2 :0 :: 18 : 0,68 (32-36 gr/dl) (1-3 menit) (5-15 menit) (< 200 mg/dl) (0) (25) (0-3) ( 40 74 ) ( 18 - 48 ) (08)

HEMORHOID Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan RM.05.

Anatomi Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Faktor resiko Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis

dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya

penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
relaksin. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis. Manifestasi Klinis Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Klasifikasi Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf RM.07.

pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I Derajat II Derajat III : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan

: Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi. : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV Pemeriksaan

: Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. II.6. 1. Pemeriksaan Colok Dubur Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk

menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. II.6. 2. Pemeriksaan Anoskopi Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. II.6. 3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. Diagnosis Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : Karsinoma kolorektum Penyakit divertikel Polip Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan RM.09.

anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. Penatalaksanaan II.9.1. Terapi non bedah Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan

ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

RM.011.

Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan. II.9.2. Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS
Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

RM.013.