Anda di halaman 1dari 72

RESUME TUTORIAL BLOK 11 SKENARIO 2 Oleh: Kelompok B Jualita Heidy S Imas Resa Palupi Sarrah Kusuma Dewi Siti

Hajar Dwi P Y Astri Taufi R Narendra W J Nuraini Ayu Octarina Rika Aninun T Rachman Efendi Siti Riska Romla Billardi A F Ida Bagus Marga Y Mega Nur Purbo S (072010101008) (072010101020) (072010101028) (072010101035) (072010101037) (072010101045) (072010101046) (072010101048) (072010101052) (072010101053) (072010101059) (072010101062) (072010101066)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2009

Skenario 1 : Amenore Ny. Hesti G1P0A0 usia 24 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan kenceng-kenceng pada perutnya. Dari anamnesis diketahui pasien hamil 36 minggu. Selama hamil pasien memeriksakan dirinya ke puskesmas 2kali. Pada kunjungan pertamanya pasien dating dengan keluhan mual, muntah dan terlambat menstruasi. Pasien dinyatakan hamil setelah dilakukan plano test. Pada kunjungan kedua dokter melakukan pemeriksaan USG, dikatakan janinya normal. Setiap kunjungan dokter melakukan pemeriksaan vital sign dan loepold. Pada kunjungan ini, dokter melakukan pemeriksaan vaginal touch, dan memutuskan untuk menyiapkan alat persalinan. Beberapa jam kemudian bayi lahir, dan dilakukan inisiasi menyusu dini. Dokter juga menyarankan pada masa nifas ibu menjaga kebersihan organ genitalnya.

Keyword: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Amenore G1P0A0 Kenceng-kenceng Mual, muntah dan terlambat menstruasi Plano test Loepold Vaginal touch Inisiasi menyusu dini Masa nifas

Klarifikasi istilah sulit: 1. Amenore : Adalah keadaan dimana tidak datangnya menstruasi selama kurang lebih 3bulan. 2. G1P0A0 : Gravida : Sudah berapa kali mengandung Para : Berapa kali melahirkan Abortus : Berapa kali mengalami aborsi 3. Kenceng-kenceng : 4. Plano test : Test untuk memastikan kehamilan dengan mendeteksi kadar HCG pada urine. 5. Leopold : 6. Vaginal touch :

7. Masa nifas : SKEMA : Embriologi, anatomi dan histology alat reproduksi wanita

Amenore

Kencengkenceng Fisiologi Reproduksi Mual, muntah, terlambat menstruasi Fisiologi kehamilan Diagnosis kehamilan ANC Pemeriksaan penunjang kehamilan

G1P0A0 Normal of pregnancy, Delivery, Puerperium & Newborn infant

Plano test

Fisiologi Fetus / janin

Leopold

Vaginal touche

Fisiologi Persalinan & Nifas

IMD

Nifas

ASI & PASI: Fisiologi laktasi Pemberian ASI Pemeliharaan payudara Gizi bayi Colostrum

Manajemen Bayi Baru lahir Etika Kebidanan

EMBRIOLOGI

ANATOMI

Histologi Sistem Reproduksi Wanita


Terdiri dari: 2 Ovarium Saluran Genital: - tuba uterina - uterus (dan placenta) - vagina Genetalia Externa Kelenjar Mamma

OVARIUM Merupakan kelenjar ganda: - eksokrin (sitogenik) - endokrin (estrogen & progesteron) Permukaan ditutupi oleh germinal epitelium (epitel selapis kubis), dibawahnya terdapat tunika albugenia (jaringan ikat padat) Terdiri dari: 1. Cortex Jaringan Ikat padat + sabut-sabut retikuler + sel spindle shaped (sekoci). Pada dws terdpt bentukan: - folikel ovarial - corpus luteum - corpus albicans 2. Medula Terdiri dari: jaringan ikat kendor fibroelastis. Banyak pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf, sabut otot polos FOLIKEL OVARIAL

Terdiri dari immatur ovum (oosit I) dikelilingi sel epitel (=sel folikuler) Tingkat perkembangan: 1. Folikel Primordial (primitif) - hanya pada masa prenatal - terdiri dari oosit I dikelilingi 1 lapis sel pipih 2. Folikel Primer (primary folikel) - pada bayi - jumlah 400.000 - terdiri dari oosit I + sel folikel selapis pipih 3. Growing Folikel - setelah pubertas, pengaruh FSH - perubahan yang terjadi: a.oosit I membesar bersama sel folikuler membentuk membrane refraktil zona pellucida (bahan mukoprotein). b.sel folikuler menjadi selapis kubis selapis silindris berlapis kubis. Pertumbuhan folikel lebih cepat pada 1 sisi oosit eksentris. Dalam lapisan sel folikel, timbul ruang-ruang kecil terisi cairan jernih (=call exner bodies) c.Terbentuk Terdiri dari: theca theca interna externa (=inner (=outer vascular fibrous layer) layer) Terdiri dari stroma yang membesar, banyak kapiler membentuk estrogen Terdiri dari sabut kolagen tersusun padat 4. Folikel de Graaff - call exner bodies menggabung anthrum folliculi, isi: liquor folliculi - sel-sel folikel yang mengelilingi oosit I: a.membentuk penonjolan ke dalam anthrum, disebut: cumulus oophorus. b.berhubungan langsung dengan zona pellucida, disebut corona radiate lapisan theca-folliculi dari stroma jaringan ikat Theca folliculi terpisah dengan lapisan folikel oleh glassy membrane

c.membentuk dinding anthrum, tetapi tidak membentuk cumulus oophorus disebut membrana granulosa 5. Folikel de Graaff mature - terbentuk dari folikel primer dalam waktu 10-14 hari - anthrum besar - mempunyai stigma: bagian yang menonjol pada permukaan bebas tunika albuginea + theca folliculi tipis OOGENESIS

OVULASI Terjadi preovulatory swelling (folikel de graaff terus membesar): - ruptur (pecah) pada bagian stigma - oosit II + cairan folikel + zona pellucida + corona radiata dilepas ke ruang peritoneal Oosit II dapat dibuahi hanya 24 jam

CORPUS LUTEUM

Terjadi setelah ovulasi dinding folikel kolaps menjadi struktur kelenjar (pengaruh LH) Terdiri dari 2 macam sel: 1. granulosa lutein sel - asal: membran granulosa - letak: bagian tengah corpus luteum - sel besar, pucat, mengandung lipid droplet + pigmen lipofuscin - menghasilkan progesteron 2. theca lutein sel - asal: theca interna - letak: bagian perifer corpus luteum - sel kecil, inti gelap

Fertilisasi (-): corpus luteum degenerasi corpus albicans Fertilisasi (+): corpus luteum membesar hampir memenuhi ovarium corpus luteum graviditatis 5 bulan, kemudian degenerasi corpus albicans HORMON OVARIAL 1. Estrogen dihasilkan oleh theca interna untuk pertumbuhan dan perkembangan saluran Urogenital wanita + kelenjar mammae 2. Progesteron dihasilkan oleh sel granula lutein untuk sekresi kelenjar uterine SALURAN GENITAL TUBA UTERINA (FALLOPII) = OVIDUCT 1. Infundibulum - bentuk cerobong (funnel shape) - membuka ke ruang peritoneal - tepi bebas berupa lipatan-lipatan, disebut fimbrae 2. Ampulla - merupakan segmen penghubung

- 2/3 panjang tuba - dinding tipis, lumen lebar - dapat terjadi fertilisasi 3. Isthmus - diameter kecil, lumen sempit 4. Bag. Intramural - menembus dinding uterus - lumen sempit HISTOLOGI DINDING TUBA Tdd 3 lapis: 1. Mucosa - membentuk lipatan longitudinal a. ampula: percab kompleks 1 lumen b. isthmus: lipatan jarang bercabang c. intramural: lipatan sangat rendah - terdiri dari: a. epitel selapis silindris dipengaruhi siklus reproduksi Pada epitel, ada 2 macam sel: - Peg cells merupakan sel sekretorik kurus, cilia (-) jumlah pd kehamilan sekret - Sel bersilia cilia (+) bergerak ke arah uterus jumlah terbanyak infundibulum, paling sedikit isthmus b. Lamina Propria terdiri dari jaringan Ikat sellular & sedikit sel fusiform 2. Muscularis - terdiri dari 2 lapis otot polos: a. bagian dalam: tersusn melingkar (sirkuler), tebal b. bagian luar: tersusun longitudinal, tersebar, tidak lengkap

- fungsi: membantu gerakan ovum - ke arah uterus menebal 3. Serosa - jaringan ikat kendor - lapisan paling dalam mengandung berkas-berkas otot longitudinal UTERUS Terdiri dari 5 bagian: 1. Corpus uteri 2. Cervix uteri 3. Fundus uteri 4. Isthmus 5. Portio vaginalis CORPUS UTERI Terdiri dari: 1. Perimetrium (serosa) - paling luar - Terdiri dari jaringan ikat tipis, ditutup mesothel - corpus di bawah vesika urinaria serosa (-) 2. Myometrium (muscularis) - Terdiri dari otot polos (3 lapis) pada kehamilan (secara mitosis & hipertropi) 3. Endometrium ENDOMETRIUM Mengalami perubahan siklik, gambaran histologi tergantung fasenya Terdiri dari : 1. epitel - epitel selapis silindris dengan silia pada beberapa sel - timbul lekukan ke dalam membentuk kelenjar uterine 2. lamina propria

- Terdiri dari jaringan ikat dengan sel stellate shaped - di bawah epitel Terdiri dari anyaman sabut2 retikuler membentuk lamina basalis Arteria endometrium Terdapat 2 macam: - lapisan basal berjln lurus - lapisan permukaan spiral, disebut coiled arteri Perubahan Siklik Endometrium Meliputi seluruh permukaan endometrium, kecuali cervix 21 35 hr, rata-rata 28 hari oral kontrasepsi Gambaran histologi lapisan endometrium (hari I menstruasi sebagai hari I siklus), dibagi 4 fase: 1. Fase proliferatif (folikuler=estrogenik) mulai saat berakhirnya menstruasi, bersamaan dengan pertumbuhan folikel dalam ovarium, (mulai folikel primer sampai folikel de graaff), sekresi hormon estrogen Gambaran Histologi: Regenerasi yang cepat dari bagian endometrium tipis yang tertinggal setelah menstruasi pembentukan sel-sel epitel permukaan pembentukan kembali lamina propria proliferasi kelenjar memanjang menjadi tersusun rapat & padat pd akhir fase, lumen kelenjar melebar, timbul coiled arteri, tetapi tidak pada 1/3 permukaan (hanya kapiler & venul). 2. Fase Progestational (sekretorik=luteal=progravid) pembentukan & aktifitas corpus luteum, sekresi progesteron Gambaran histologi: hipertropi sel kelenjar & penambahan cairan edema bentuk kelenjar seperti gergaji dengan lumen lebar, mengeluarkan sekret banyak & terus-menerus coiled arteri terus tumbuh, mendekati permukaan pada akhir fase, sel stroma membesar, sitoplasma mengandung glikogen disebut sel deciduas

3. Fase Iskemik (premenstrual) terjadi penyempitan coiled arteri gangguan aliran darah 13-14 hr setelah ovulasi Gambaran histologi: lapisan fungsional pucat dan berkerut infiltrasi leukosit pada lapisan stroma - terjadi external menstrual discharge, 3-5 hari, interval 28 hari Gambaran histologi: - lapisan fungsional nekrosis & terkelupas - coiled arteri relaksasi, dinding arteri permukaan pecah darah keluar bersama sekret & jar nekrotik - darah juga keluar dari vena-vena jaringan yang terkelupas External discharge, tdd: darah arteri-vena, sel epitel & stroma, serta sekret kelenjar Akhir menstruasi, lapisan fungsional hilang, hanya tersisa lapisan basal saja. Uterus pada kehamilan hipertropi myometrium Uterus pada menopause atropi & mengecil pembuluh darah epitel permukaan , menjadi silindris rendah/kubis CERVIX UTERI Segmen uterus terbawah Terdiri dari: 1. Mukosa Mempunyai lipatan-lipatan bercabang, terdiri dari: epitel selapis silindris tinggi, terdiri dari sel mucous & sel bersilia, timbul kelenjarkelenjar bercabang kelenjar cervix buntu: kista besar: Ovula Naboth Lamina propria, Terdiri dari jaringan ikat, coiled arteri (-) tidak mengalami menstruasi

4. Fase Menstrual

2. Myometrium Terdiri dari otot polos tidak teratur bagian luar arah longitudinal sangat tipis, berlanjut ke vagina

3. Adventitia Terdiri dari jaringan ikat fibroelastik PORTIO VAGINALIS Bagian cervix yang menonjol ke dalam vagina Epitel berlapis pipih tanpa tanduk Terdapat daerah orificium externus cervicis

PLACENTA Bagian-bagian Placenta: 1. Pars foetalis (dari janin), terdapat 2 bentukan: - Chorionic plate tempat keluarnya villi chorealis - Villi chorealis dari chorionic plate, berakhir pada basal plate mengalami percabangan kompleks, dibagi: a. stem villus pangkal villus yang keluar dari chorionic plate b. floating villus percabangan villi chorealis terapung dalam lacunae (intervillus space) c. anchoring villus ujung akhir chorionic villi tertanam dalam desidua basalis 2. Pars maternalis - berasal dari jarngan endometrium ibu, terdiri dari desidua basalis - Struktur histo: a. sel decidua besar & bulat b. septum placenta tonjolan basal plate VAGINA Tabung fibromuskuler, dengan permukaan dilapisi membran mukosa

terdiri dari: 1. mukosa - terdapat rugae (lipatan-lipatan transversal) - Mikroskopis: Epitel berlapis pipih tanpa tanduk Lamina propria terdiri dari jaringan ikat padat dengan banyak sabut elastis, pembuluh darah, ujung saraf sensoris khusus, serta sabut saraf. Kelj (-)

2. Muskularis - bagian dalam, terdiri dari otot polos tipis, tersusun sirkuler - bagian luar, terdiri dari otot polos cukup tebal, longitudinal, ke atas bergabung dg myometrium cervix - terdiri dari 2 macam otot: a. m. bulbo spongiosus (sphincter otot bergaris) b. sphincter cunni (otot polos) 3. Adventitia terdiri dari jaringan ikat tipis, mengandung ganglion otonom & vena-vena GENETALIA EXTERNA Clitoris Labium Minor Labium Major Kelenjar-kelenjar

KELENJAR MAMMAE Sistem saluran kelenjar mammae Kelenjar mammae non aktif (resting) Kelenjar mammae aktif 1. gravid 2. laktasi

FISIOLOGI KEHAMILAN PEMBUAHAN, NIDASI, DAN PLASENTASI Untuk tiap kehamilan harus ada spermatozoon, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi hasil konsepsi. Tiap spermatozoon terdiri atas tiga bagian yaitu kaput, atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus, ekor, dan bagian yang silindrik menghubungkan kepala dengan ekor. Dengan getaran ekornya spermatozoon dapat bergerak cepat. Dalam pertumbuhan embrional spermatogonium berasal dari sel-sel primitif tubulustubulus testis. Setelah janin dilahirkan, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan hingga masa pubertas tiba. Pada masa pubertas sel-sel spermatogonium tersebut dibawah pengaruh sel-sel interstisial Leydig mulai aktif mengadakan mitosis, dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks itu. Tiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit pertama. Spermatosit pertama ini membelah dua dan menjadi dua spermatosit kedua; spermatosit kedua membelah dua lagi tetapi dengan hasil bahwa dua spermatid masing-masing memiliki jumlah kromosom setengah dari jumlah yang khas untuk jenis itu. Dari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoon. Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge, dan di dalam kandungan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun hanya 34.000. Pada masa menopause semua menghilang. Sebelum janin dilahirkan, sebagian besar oogonium mengalami perubahan-perubahan pada nukleusnya. Terjadi pula migrasi dari oogonium-oogonium ke arah korteks ovarii, hingga pada waktu dilahirkan korteks ovarii tris dengan primordial ovarian follicles. Padanya dapat dilihat bahwa kromosomnya telah berpasangan, DNAnya berduplikasi, yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid. Pertumbuhan selanjutnya terhenti oleh sebab yang belum diketahui sampai folikel itu terangsang dan berkembang lagi ke arah kematangan. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama. Oleh rangsangan FSH meiosis (pembelahan ke arah

pematangan) terjadi terus, benda kutub (polar body) pertama disisihkan dengan hanya sedikit sitoplasma, sedangkan oosit kedua ini berada di dalam sitoplasma yang cukup banyak. Proses pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Proses ini disebut pematangan pertama ovum; pematangan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoon membuahi ovum. Jutaan spermatozoon dikeluarkan di forniks vagina dan di sekitar porsio pada waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoon dapat mtrsn ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampulla ruba dimana spermatozoon dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu spermatozoon, yang mempunyai kemampuan (capacitation) untuk membuahi. Pada spermatozoon itu ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya lebih mudah menembus oleh karena diduga dapat melepaskan hialuronidase. Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum ke arah ostium tuba abdominale, dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum sesudah dilepas oleh ovarium mempunyai diameter 100 (0,1 mm). Di tengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase pada pembelahan pematangan kedua, terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuningan yakni vitellus. Vitellus ini mengandung banyak zat hidrat arang dan asam amino. Ovum dilingkari oleh zona pellusida. Di luar zona pellusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan didalamnya terdapat ruang perivitellina, tempat benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sel korona radiata dapat disalurkan ke ovum melalui saluran-saluran halus di zona pellusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang, hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pellusida pada waktu berada dekat pada perbuatan ampulla nd ismus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi. Hanya satu spermatozoon yang telah mengalami proses kapasitasi, dapat melintasi zona pellusida masuk ke vitellus. Sesudah itu zona pellusida segera mengalami perubahan dan mempunyai sifat tidak dapat dilintasi lagi oleh spermatozoon lain. Spermatozoon yang telah masuk ke vitellus kehilangan membran nukleusnya; yang tinggal hanya pronukleusnya. Masuknya spermatozoon ke dalam vitellus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk pembelahanpembelahannya. Sesudah anafase kemudian timbul telofase, dan benda kutub (polar body) kedua menuju ke ruang perivitellina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pronukleus spermatozoon telah mengandung juga jumlah kromosom yang haploid.

Spermatozoa mengalami peristiwa : 1. 2. reaksi kapasitasi : selama beberapa jam, protein plasma dan glikoprotein reaksi akrosom : setelah dekat dengan oosit, sel sperma yang telah yang berada dalam cairan mani diluruhkan. menjalani kapasitasi akan terpengaruh oleh zatzat dari corona radiata ovum, sehingga isi akrosom dari daerah kepala sperma akan terlepas dan berkontak dengan lapisan corona radiata. Pada saat ini dilepaskan hialuronidase yang dapat melarutkan corona radiata, trypsine-like agent dan lysine-zone yang dapat melarutkan dan membantu sperma melewati zona pellucida untuk mencapai ovum. Sekali sebuah spermatozoa menyentuh zona pellucida, terjadi perlekatan yang kuat dan penembusan yang sangat cepat. Sekali telah terjadi penembusan zona oleh satu sperma, terjadi reaksi khusus di zona pellucida (zone-reaction) yang bertujuan mencegah terjadinya penembusan lagi oleh sperma lainnya.

Kedua pronuklei dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari wanita dan pria. Pada manusia terdapat 46 kromosom, ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin; pada seorang pria satu X dan satu Y. sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromosom X, dan satu spermatozoon 22 kromosom otosom serta 1 kromosom yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai seorang janin wanita, sedang 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai seorang janin pria.

Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, maka pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel-sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitellus, hingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Dengan demikian, zona pellusida tetap utuh, atau dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri hasil konsepsi mencapai stadium blastula.

Pada stadium blastula ini sel-sel yang lebih kecil yang membentuk dinding blastula, akan menjadi trofoblas. Dengan demikian, blastula diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas yang mempunyai kemampuan-kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua. Sel-sel desidua

ini besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Blastula dengan bagian yang mengandung inner-cell mass aktif mudah masuk ke dalam lapisan desidua, dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Kadang-kadang pada saat nidasi yakni masuknya ovum ke dalam endometrium terjadi perdarahan pada luka desidua (tanda Hartman). Pada umumnya blastula masuk di endometrium dengan bagian di maka inner-cell mass berlokasi. Dikemukakan bahwa hal inilah yang menyebabkan tali-pusat berpangkal sentral atau para sentral. Bila sebaliknya dengan blastula bagian lain memasuki endometrium, maka terdapatlah tali-pusat dengan insersio velameentosa. Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus, dekat para fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi, barulah dapat disebut adanya kehamilan. Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis; disitu plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan villi koriales dan berpangkal pada korion. Bila nidasi telah terjadi, mulailah diferensiasi sel-sel blastula. Sel-sel yang lebih kecil, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sac, sedangkan sel-sel yang lebih besar menjadi ektoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embbryonal plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac. Sel-sel fibrolas mesodermal tumbuh di sekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian, terbentuk chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Trofoblas yang amat hiperplastik itu tumbuh tidak sama tebalnya dan dalam 2 lapisan. Di sebelah dalam dibentuk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang monokleus) dan di sebelah luar lapisan sinsisiotrofoblast, terdiri atas nukleus-nukleus, tersebar tak rata dalam sitoplasma. Selain itu villi koriales yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabangcabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat-laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion laeva.

Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormon human chorionic gonadotropin. Produksi human chorionic gonadotropin meningkat sampai kurang lebih hari ke 60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus leteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat membuat cukup progesteron sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang khas untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat ditemukan di dalam air kencing wanita yang menjadi hamil. Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ektoderm, mesodermdn entoderm. Sementara itu ruang amnion tumbuh dengan cepat dan mendesak eksoselom; akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion. Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat, dinamakan body stalk, dan merupakan hubungan antara embrio dan dinding trofoblas. Body stalk, menjadi tali pusat. Yolk-sac dan allantois pada manusia tidak tumbuh terus, dan sisa-sisanya dapat ditemukan dalam tali-pusat. Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi tali pusat. Pada tahap awal perkembangan, rongga perut masih terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga sebagian usus terdesak ke dalam rongga selom ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar akhir bulan ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini masuk kembali ke dalam rongga abdomen janin yang telah membesar. Kandung kuning telur (yolk-sac) dan tangkai kandung kuning telur (ductus vitellinus) yang terletak dalam rongga korion, yang juga tercakup dalam connecting stalk, juga tertutup bersamaan dengan proses semakin bersatunya amnion dengan korion. Setelah struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah umbilikal (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan sirkulasi janin dengan plasenta. Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh mukopolisakarida yang disebut Whartons jelly.

Di tali-pusat sendiri yang berasal dari body stalk, terdapat pembuluh-pembuluh darah sehingga ada yang menamakannya vascular stalk. Dari perkembangan ruang amnion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan amnion. Di dalamnya terdapat jaringan lembek, selei Wharton, yang berfungsi melindungi arteria umbilikales dan 1 vena umbilikalis yang berada di tali-pusat. Kedua arteri dan satu vena tersebut menghubungkan satu sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta. Adapun sistem kardiovaskuler janin dibentuk pada kirakira minggu ke 10. Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12, dan disusul oleh masa fetal dan perinatal. Ciri-ciri tersebut di atas perlu diketahui jika pada abortus ingin diketahui tuanya kehamilan. Seperti telah dijelaskan, trofoblas mempunyai sifat menghancurkan desidua, termasuk spiral arteries serta vena-vena di dalamnya. Akibatnya terbentuklah ruangan-ruangan yang terisi oleh perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah yang ikut dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan intervillair dimana villi koriales seolah-olah terapung-apung di antara ruangan-ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. Sebagian dari villi koriales tetap melekat pada desidua. Lagi pula, desidua yang tidak dihancurkan oleh trofoblas membentuk septa plasenta, yang dapat dilihat di bagian maternal plasenta.

Septa plasenta ini membagi plasenta dalam beberapa maternal cotyledon, umumnya ditemukan 15 sampai 20 buah maternal cotyledon. Foetal cotyledon adalah suatu kelompok besar villi koriales yang bercabang-cabang seperti pohon. Pada plasenta aterm diperkirakan terdapat 200 foetal cotyledon. Dari tiap-tiap cabang villi koriales terdapat sistem vena serta arteria yang menuju ke vena umbilikalis dan arteri umbilikalis. Sebagian besar cabang-cabang pohon itu tergenang di dalam ruangan interviler yang berisi darah ibu yang mengandung banyak zat makanan dan zat asam bagi janin. Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Di sini jelas tidak ada percampuran darah antara janin dan ibu. Ada juga sel-sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel-sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini. Bila oleh suatu sebab umpama pada abortus dikuret terlalu dalam, maka jonjot-jonjot plasenta tumbuh di antara otot-otot miometrium (plasenta akreta) atau dapat pula dijumpai plasenta perkreta yang dapat menimbulkan ruptura uteri spontan. TABEL CIRI-CIRI TUA FETUS Tua (dalam terakhir) Organogenesis 8 minggu 12 minggu 2,5 cm 9 cm Hidung, kuping, jari-jari mulai dibentuk. Kepala membungkuk ke dada Daun kuping lebih jelas, kelopak-kelopak mata masih melekat, leher mulai dibentuk, alat genitalia eksterna terbentuk, belum berdiferensiasi Masa fetal kehamilan Panjang fetus Ciri-ciri minggu (dari puncak ke ujung sakrum)

sesudah hari haid kepala

16 minggu 20 minggu 24 minggu Masa Perinatal 28 minggu

16-18 cm 25 cm 30-32 cm

Genitalia

eksterna

terbentuk

dan

dapat

dikenal, kulit merah tipis sekali Kulit lebih tebal, opak dengan rambut halus (lanugo) Kelopak-kelopak mata terpisah, alis dan bulu mata ada, kulit keriput Berat 1000 gram

35 cm

PLASENTA Plasenta berbentuk bundar atau hamper bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gr. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah; keadaan ini disebut insersio sentralis. Bila hubungan ini agak ke pinggir, disebut insersio lateralis, bila dipinggir, disebut insersio marginalis. Kadang-kadang tali pusat berada di luar plasenta dan hubungan dengan plasenta melalui selaput janin, jika demikian, disebut insersio velamentosa. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 6 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Meskipun ruang amnion telah membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, namun, amnion hanya menempel saja, tidak melekat ke korion.

Letak plasenta umumnya didepan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kea rah fundus uteri . hal ini adalah fisiologis, karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, shg lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil berasal dari ibu, yaitu dari desidua basalis.

Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada systole, darah disemprotkan dgn tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur

ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionik plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat tdp pula suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Ruang ini disebut sinus marginalis. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan meningkat dari 300ml tiap menit pada kehamilan 20 mggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 mggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250ml. Permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11m2. dengan demikian, pertukaran zat-zat makanan terjamin benar. Perubahan-perubahan tjd pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 mggu lapisan sinsitiun dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sitotrofoblas sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 mggu, sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi, antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Lagipula, terjadi kalsifikasi pembuluh-pembuluh darah dalam jonjot-jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya dari ibu ke janin terganggu.

Plasenta dewasa Fungsi Plasenta Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik. Untuk pertumbuhan ini dibutuhkan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu dan janin serta pembuangan CO2 dan sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu. Dapat dikemukakan bahwa fungsi plasenta adalah : Nutrisi : memberikan bahan makanan pada janin Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin Respirasi : memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin Endokrin : menghasilkan hormon-hormon : hCG, HPL, estrogen, progesteron, dan sebagainya. Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang diberikan melalui ibu. Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir-akhir ini diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi yang dialami ibunya).

Plasenta dapat pula dilewati kuman-kuman dan obat-obatan tertentu. Penyaluran zat makanan dan zat lain dari ibu ke janin dan sebaliknya harus melewati lapisan trofoblas plasenta. Cepatnya penyaluran zat-zat tersebut tergantung pada konsentrasinya di kedua belah lapisan trofoblas, tebalnya lapisan trofoblas, besarnya permukaan yang memisahkan, dan jenis zat. Difusi air melalui lapisan trofoblas sama dengan difusi lewat membrane sel di seluru tubuh. Halogen seperti bromide, flourid, iodide, tidak seberapa cepat melintasi lapisan trofoblas seperti garam kalsium. Dari alkali adalah natrium dan kalium yang mudah dan cepat disalurkan. Lebih tua kehamilan dan lebih tipis lapisan trofoblas, lebih mudah natrium melintasi lapisan trofoblas. Zat amino, urea, asam urat juga sebagai gas disalurkan melalui difusi dari yang berkonsentrasi tinggi ke rendah. Jadi, jika pada janin terdapat urea dan asam urat yang berlebih, maka kelebihan itu dapat dengan mudah disalurkan pada ibu. Sebaliknya, dapat pula zat-zat lain dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi dalam plasma ibu disalurkan secara aktif dengn system enzim uang kompleks. Sebagian besar zat-zat tersebut dipecah dulu menjadi lebih sederhana dalam peredaran darah ibu, dan baru setelah di sinsitium dikembalikan ke bentuk asal baru kemudian dimasukkan ke dalam system kaliper janin di dalam jonjot. Vitamin-vitamin pun disederhanakan dan dikembalikan ke bentuk asalnya dalam trofoblas. Dalam hal ini, vitamin yang larut dalam minyak lebit lambat melintasi trofoblas daripada vitamin yang larut dalam air. Penyaluran dan pembentukan kembali terjadi amat cepat dan diperkirakan dapat terjadi dalam 30-60 menit.. Plasenta adalah suatu barrier terhadap bakteri dan virus, akan tetapi tidak efektif dan dewasa ini sangat diragukan. Obat-obatan yang diberika pada ibu dalam waktu singkat dapat ditemukan pada janin. Bakteri-bakteri dan virus tertentu yang beredar dalam darah ibu, dapat melewati plasenta dan dapat menimbulkan kelainan pada janin. Yang terkenal adalah penyakit Rubella. Bila infeksi terjadi pada trimester pertama, maka ibu yang bersangkutan akan melahirkan bayi bercacat 15-50%. Dalam jal ini, terdapat perubahan yng beraneka reagam pada plasenta, tapi pada umumnya berdasar pada tromboflebitis interviller dan periviller. Plasenta adalah tempat pembuatan hormon-hormon, khususnya korionik gonadotropin (hCG), korionik somato-mammotropin (plasenta latogen), estrogen, progesteron. Korionik tirotropin dan relaksin pun dapat diisolasi dari jaringan plasenta. hCG ialah suatu glikoprotein dengan kemampuan untuk berkhasiat luteinizing, interstitial cell stimulating, dan luteotropic. Hormon ini ditemukan dalam darah dan air kencing wanita

hamil. Dalam plasenta, hormone tersebut ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi. Hormone yang khas untuk kehamilan ini dibentk olaeh trofoblas. Dengan lebih tuanya kehamilan, trofoblas membentuk lebih banyak jonjot, dalam hubungan ini, ekskresi dan produksi hCG meningkat pula. Ini mencapai puncaknya pada kehamilan 60 hari untuk kemudian menurun kembali, sesuai dengan adanya korion laeve dan terbentuknya plasenta yang tetap, shg kadar hCG dalam serumpun kurang lebih menetap. Satu minggu postpartum, hCG tidak ditemukan lagi di dalam serum dan air kencing. Fungsi hCG adalah mempertahankan korpus luteum yang membuat progerteron dan estrogen sampai saat plasenta terbentuk dan dapat memproduksi kedua hormone tersebut sendiri. Pada waktu tu, kadar hCG juga berkurang. Korionik somato-mammotropin adalah hormone protein yang merangsang pertumbuhan, mempunyai efek laktogenik dan luteotropik. Perubahan dalam metabolisme hidrat arang dan lemak sewaktu kehamilan kiranya disebabkan oleh hormone ini. Korionik tirotropin juga dapat ditemukan dalam jaringan plasenta. Akan tetapi, fungsinya dalam kehamilan belum dapat dipastikan. Estrogen dalam bentuk estradiol, estron, dan estriol ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi di vena uterine daripada di arteria uterina yang berarti bahwa estrogen dibuat di plasenta. Dalam mikrosoma-mikrosoma plasenta ada enzim yang membebaskan dehidroepiandrosteron sulfat yang dibuat oleh darah, dan mengubah menjadi androstenedion. Dan ini telah siap dengan proses aromatisasi oleh enzim-enzim dijadikan estron. Dalam beberapa tahap, oleh enzim-enzim 16- -hidroksidehidroepiandrosteron sulfat dijadikan 16-hidroksil-androgen yang kemudian dengan aromatisasi dijadikan estriol. Segi-segi produksi estrogen olh plasenta ini penting untuk diketahui bila dikaitkan dengan adanya janin dengan glandula suprarenalisnya. Bila janin tidak ada, seperti pada mola hidatidosa, janin mati, janin tanpa glandula suprarenalis, pada anensefalus, atau bila ada kerusakan pada enim-enzim di plasenta, maka produksi estrogen oleh plasenta dan pengeluaran estrogen melalui air kencing akan lebih rendah. Karena estriol dalam air kencing merupakan estrogen yang terpenting dalam kehamilan, dan janin besar peranannya dalam pembentukannya, maka kadar estriol dalam air kencing dapat digunakan untuk menilai keadaan janin. Progesterone ditemukan dalam darah yang keluar dari plasenta dalam konsentrasi yang lebih tinggi daripada di dalam darah yang masuk ke dalam plasenta. Ini berarti bahwa

progesteron dibentuk di plasenta. Berlainan dengan produksi estrogen, kematian janin atau adanya anensefalus tidak mempengaruhi kadar progesterone. Enzim-enzim di plasenta membentuk progesteron dari kolesterol dalam darah melalui pregnenolon. Progesteron yang pada permulaan kehamilan dibuat oleh korpus luteum setelah plasenta terbentuk, sinsitium dari trofoblas yang membuatnya. Pregnandiol adalah hasil metabolisme progesterone yang terjadi terutama di hepar dan kemudian 6-27% dikeluarkan melalui air kencing. Progesterone dalam kehamilan menenangkan otot-otot polos terutama dari uterus juga dari ureter, lambung, dan usus. Selanjutnya progesteron bersama estrogen menumbuhkan tubulus-tubulus serta alveolus-alveolus pada mamma. Sebagian besar obat-obatan diberikan kepada wanita hamil tidak memberikan khasiat buruk akan tetapi, memang ada obat yang benar-benar harus diperhatikan, umpamanya fokomelia akibat pemberian sedativum thalidomine dalam triwulan pertama, struma pada janin oleh karena pemberian iodium atau propiltiourasil, dan juga kelainan bawaan yang berat oleh karena pemberian obat antagonis asam folik. Perlu sekali pemakaian dan saat pemberian obat kepada seorang wanita hamil atau yang disangka hamil dapikirkan sebaik-baiknya untuk menghindarkan hal-hal tersebut di atas. Sebaiknya, bila tidak perlu benar, jangan memberikan obat terutama pada masa tumbuhnya mudigah dan organogenesis sampai kehamilan 12 minggu. Seharusnya tiap obat yang dipasarkan melalui suatu percobaab dahulu. Sebagian besar obat yang dipakai di klinik dapat melintasi plasenta. Tetrasiklin untuk mengobati infeksi pada wanita hamil mengakibatkan gigi bayi yang sedang tumbuh berwarna lain (kuning), disamping mempengaruhi pula tumbuhnya tulang-tulang yang panjang. Streptomisin dapat pula bekerja toksik terhadap janin dan menimbulkan tuli. Sulfonamida dapat mengubah metabolisme bilirubin sehingga memungkinkan timbulnya kernicterus. Telah banyak diketahui tentang akibat terhadap janin pada pemakaian analgetika, sedative, obat penenang, dan anesthesia pada waktu paersalinan. Sebagian besar obat tersebut mudah melintasi plasenta, kecuali suksinilkolin dan kurare yang lamban sekali melintasi plasenta. Barbiturat, ether, kloroform, siklopropan, meperidin, morfin, N2O, trikloroetilen, derivate-derivat belladonna dan klorpromazin cepat ditemukan kembali di dalam darah tali-tali pusat post-partum. Selaput Janin (Amnion dan Korion)

Pada minggu-minggu pertama perkembangan, villi/jonjot meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan : 1. jonjot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak-semak (chorion frondosum) sementara 2. jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi, menjadi tipis dan halus disebut chorion laeve. Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua, juga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional : 1. desidua di atas korion frondosum menjadi desidua basalis 2. desidua yang meliputi embrioblas / kantong janin di atas korion laeve menjadi desidua kapsularis. 3. desidua di sisi / bagian uterus yang abembrional menjadi desidua parietalis. Antara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membrane korion-amnion (amniochorionic membrane). Kavum uteri juga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion laeve dengan desidua parietalis.

Likuor Amnii Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion terdapat likuor amnii (=air ketuban). Volume likuor amnii pada kehamilan cukup bulan 1000-1500 ml; warna putih; agak keruh; serta mempunyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini dengan berat jenis1,008, terdiri atas 98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik serta bahan organic dan bila diteliti banar, terdapat rambut lanugo (=rambut halus yang berasal dari bayi) , sel-sel epitel, dan verniks kaseosa (=lemak yang meliputi kulit bayi. Protein ditemukan rata-rata 2,6% gr per liter, sebagian besar sebagai albumin. Terdapatnya lesitin dan sfingomielin amat penting untuk mengetahui apakan janin memiliki paru-paru yang sudah siap berfungsi. Dengan peningkatan kadar lesitin permukaan alveolus paru-paru diliputi oleh zat yang dinamakan surfaktan dan merupakan syarat untuk berkembangnya paru-paru untuk bernafas. Untuk menilai hal ini, dapat dipakai perbandingan antara lesitin dan sfingomielin. Kadang-kadang pada partus, warna air ketuban ini menjadi kehijau-hijauan karena tercampur mekonium (kotoran pertama bayi yang mengandung empedu). Berat jenis likuor menurun dengan tuanya kehamilan (1,025 1,010) Darimana likuor ini berasal belum diketahui dengan pasti, masih dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Telah banyak teori dikemukakan mengenai hal ini, antara lain bahwa air ketuban ini berasal dari lapisan amnion, tertama dari bagian pada plasenta. Teori lain mengemukakan kemunginan berasal dari plasenta. Dikemukakan bahwa peredaran likuor amnii cukup baik. Dalam satu jam didapatkan perputaran lebih kurang 500 ml. Mengenai cara perputaran inipun terdapat banyak teori, antara lain bayi menelan air ketuban yang kemudian dikeluarkan melalui air kencing. Prichard dan Sparr menyuntikkan kromat radioaktif ke dalam air ketuban ini. Mereka menemukan bahwa janin menelan + 8-10 cc air ketuban atau 1% dari seluruh volum air ketuban tiap jamnya. Ababila janin tidak menelan ini, -janin dengan stenosis-, akan didapatkan keadaan hodroemnion. Keadaan hidroamnion ini terdapat pula pada anensefalus, spina bifida, adanya hidroamnion pada agenesis ginjal bawaan. Akhirnya, air ketuan mempunyai fungsi : 1. Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar

2. Mobilisasi : memungkinkan janin bergerak dengan bebas 3. Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam rongga amnion, untuk suasana lingkungan yang optimal bagi janin 4. Mekanik : meratakan tekanan di dalam uterus pada partus, sehingga serviks membuka 5. membersihkan jalan lahir (jika ketuban pecah) dengan cairan yang steril, dan mempengaruhi keadaan di dalam vagina, shg bayi kurang mengalami infeksi.

DIAGNOSIS KEHAMILAN I. KELUHAN WANITA HAMIL 1. Mensis yang terlambat, disini perlu ditanyakan : - mensis sebelumnya - hari 1 mensis terakhir (MPM) - berapa hari mensis terlambat Perlu diperhatikan adanya Nidation Bleeding, jika ada usia kehamilan telah 1 bulan 2. Keluhan lain : - mual, muntah-muntah - pusing pada pagi hari atau setelah jam 12 siang - kelemahan umum setelah jam 12 siang - ptyalism / hypersalivasi - perasaan mau pingsan - anorexia - sering kencing : * hamil muda oleh krn uterus membesar dan mendesak V.U. * hamil tua oleh krn kepala janin sdh masuk bagian panggul - obstipasi : * hamil muda oleh karena progesteran naik yang akan mempengaruhi peristaltik * hamil tua oleh karena kepala sudah turun dan mendesak tractus digestivus - gangguan tractus digestivus : Heart Burn : yaitu panas di ventriculus yang dirasakan di daerah jantung

- perasaan panas dingin seperti masuk angin, oleh karena pengaruh hormon Progesteron dan Estrogen.

II. TANDA-TANDA YANG MEMPERKUAT DIAGNOSA KEHAMILAN 1. Inspeksi : - hiperpigmentasi, terutama pada kulit di bawah mata disebut chloasma gravidarum. - pembesaran kelenjar Thyreoidea - mammae, * membesar ; Progesteron dan Estrogen menyebabkan proliferasi * hiperpigmentasi daerah adeola -pinggul dan perut, karena adanya retensi cairan menunjukkan adanya kegemukan juga tampak hiperpigmentasi didaerah linea alba dan strial gravidarum - sekresi kelenjar pada vagina dan servix berlebihan - kadang odem pada kaki - epulis : hipertropi ginggiva 2. Palpasi Adanya pembesaran atas simphisis (SOP) merupakan pembesaran uterus, biasanya mulai tampak pada usia kehamilan 12 minggu. Pada palpasi akan teraba sebagai tumor dengan sifat : - kenyal - kontraktil - bisa masuk panggul - bulat misal :

Tinggi pembesaran bisa membantu menentukan diagnosa usia kehamilan, 2 -3 jari atas simphisis 13 minggu pertengahan simphisis pusat 16 minggu 3. Inspekulo :

a. Vagina : oleh karena vaskularisasi yang bertambah, maka warnanya akan berubah merah / kebiruan dikenal : * GOODEELS SIGN : Cyanosis disekitar servix

* CHADWICHS SIGN : Cyanosis disekitar vagina bagian bawah b. Servix : - membesar - odematous 4. Toucher / VT : - portio limak - bila toucher dilakukan bersamaan dengan tangan kiri yang menekan dari luar, akan di dapat : * HEGARS SIGN : perlunakan didaerah istmus, biasanya dapat dirasakan mulai usia kehamilan 6-8 minggu. * MAC DONADS SIGN : karena perlunakan istmus, maka dapat terjadi flexi di daerah tersebut seolah-olah istmus merupakan engsel. * LODINS SIGN / TANDA BAR : adanya perlunakan pada daerah dimana terjadi implantasi. * PISCASECKS SIGN : - pembesaran unilateral dari uterus - tempat insersi teraba lebih menonjol * BRAXTON HICKS SIGN : uterus dirangsang mudah kontraksi 5. Tanda-tanda lain - suhu basal tidak turun lagi - epulis - varices 6. Laboratorium : Cara khas dengan menentukan HCG (human Chorionic Gonadrotropin) memeriksa air kencing I pagi hari membuat Dx kehamilan sedini dininya. Reaksi kehamilan dapat dibagi 2 : 1. Biologis : a. Reaksi Galli Mainini - umumnya di Indonesia dipakai kodok jantan (Buffo melanostictus). - sebelumnya diperiksa apakah di dalam air kencing kodok tidak ada spermatozoa. - 5 cc kencing pertama pagi hari di suntikkan ke dalam ruang linfe di bawah kulit perut. - bila positif, akan ditemukan spermatozoa dalam air kencing kodok setelah 3 jam penyuntikan.

b. Rekasi FriedMan dipakai kelinci betina yang sudah 2 minggu di asingkan dari kelinci jantan di suntikan 5 cc air kencing pagi secara i.v. pada telinga kelinci, selam 2 hari sesudah 24 jam dilakukan laparotomi dan ovarium kelinci diperiksa. Bila positif terdapat terdapat corpora rubra dan lutea, yang menunjukkan adanya

berturut-turut

ovulasi c. Reaksi Ascheim Zondek pada reaksi ini dipakai 5 ekor tikus putih betina imatur disuntikkan s.c. 0,4 ml air kencing pagi, 6 kali dalam 2 hari tiap-tiap tikus 100 jam setelah penyuntikan, tikus dimatikan dan diperiksa ada tidaknya korpora

menerima 2,4 ml air kencing rubra dan lutea rekasi positip 2. Reaksi Ascheim Zondek adalah reaksi yang pertama dikerjakan sebagai reaksi seperti : friedMan, galli Mainini.Biasanya reaksi biologis ini akan positip, bila endokrin. Kemudian muncul cara-cara rekasi endokrin lainnya kadar HCG minimum 1000 mu / l urine Reaksi Immunologis Pada akhir-akhir ini dipakai reaksi immunologis untuk mengetahui ada atau HCG dalam air kencing. Dasarnya : Suatu reaksi AG AB, dimana HCG bersifat AG (oleh karena terdiri dari polipeptida). Umumnya dipakai cara HAEMO-AGGLUTINATION INHIBITION Dikenal preparat : - PREGNOSTICON test - GRAVINDEX test - GONAVIS test Reaksi kehamilan ini tergantung dari beberapa HCG beredar, dan 0,5 I.u./ml urine adalah kadar terendah untuk memberi hasil positip. Kadar 500 i.u. HCG / hari, baru didapatkan 8 hari setelah haid yang tidak datang, atau 20 hari setelah pembuahan. - jika reaksi positip kemungkinan hamil (95 98%) - DENCO test - PLANO test tidaknya

- jika reaksi negatip diulang 1 minggu kemudian III. TANDA KEHAMILAN PASTI a. Subjektif Dirasakan adanya gerakan janin : * primi para 18 20 minggu * multi para 18 minggu b. Palpasi Akan teraba bagian-bagian janin c. Auskultasi - Stetoscope laenec : uk 18-20 minggu - Dopler / Daptone : uk 12-14 minggu d. USG / scanning : dapat dilihat janin d. Rontgen : tampak kerangka janin e. Dapat dirasakan Balotement pada kehamilan lebih tua

ANC/ANTE NATAL CARE Adalah pengawasan sebelum anak lahir terutama ditujukan pada anak. Tujuan Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang anak Meningkatkan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan anak Mengenali secara dini komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan Mempersiapkan persalinan cukup bulan Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada triwulan pertama 1 kali pada triwulan kedua 2 kali pada triwulan ketiga Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. Kunjungan ANC yang ideal adalah : Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu. Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu.

Setiap 1 minggu sejak umur hamil 32 minggu sampai terjadi perKonsep Pemeriksaan Kehamilan 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan : Pemeriksaan fisik umum. Pemeriksaan khusus obstetri. Pemeriksaan penunjang.

3. Diagnosis/ kesimpulan 4. Diagnosis banding. 5. Prognosis.

V. Lain-lain a. Nutrisi dalam kehamilan Kebutuhan kalori wanita tidak hamil wanita hamil wanita menyusui 2000 Kkal 2300 Kkal 2800 Kkal

Protein untuk pertumbuhan janin, uterus, plasenta, payudara, dan kenaikan sirkulasi ibu (protein plasma, Hb) wanita tidak hamil hamil 0,9 g/kg BB/hari + 30 g/hari

Dianjurkan protein hewani komposisi asam amino lengkap. Mineral Semua mineral kecuali besi dapat terpenuhi dengan makanan sehari-hari yang adekuat. b. Aktivitas selama hamil Boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari selama tidak memberikan gangguan. Aktivitas dibatasi bila didapatkan penyulit partus prematurus imminens, ketuban pecah, menderita kelainan jantung. Coitus tidak dibolehkan bila: Ada perdarahan vaginal Riwayat abortus berulang Abortus/partus prematurus imminens Ketuban pecah Serviks telah membuka

c. Pakaian selama hamil

Stoking yang terlalu ketat mengganggu aliran darah balik Sepatu hak tinggi menambah lordosis sehingga sakit pinggang

d. Defekasi Defekasi menjadi tidak teratur karena: Pengaruh relaksasi otot polos oleh estrogen Tekanan uterus yang membesar Pada kehamilan lanjut karena pengaruh tekanan kepala yang telah masuk panggul. Cukup banyak minum Olah raga

Konstipasi dicegah dengan:

Pemberian laksatif ringan jus buah-buahansalinan Pelayanan standar minimal termasuk 7 T, yaitu Timbang BB Ukur TD Ukur tinggi fundus uteri Pemberian imunisasi tetanus toksoid lengkap Pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama kehamilan (@60mg, tidak boleh diminum bersama teh / kopi) Tes thd PMS Temu wicara dalam rangka rujukan antigen interval Lama perlindungan % perlindungan TT1 Kunjungan ANC pertama TT2 4 mgg stlh TT1 3 thn 80 TT3 6 bln stlh TT2 5 thn 95 TT4 1 thn stlh TT3 10 thn 99 TT5 1 thn stlh TT4 25 thn/seumur hidup 99

FISIOLOGI FETUS

Fisiologi persalinan
Partus : suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. o Partus immaturus: < 28 minggu, lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 1000-500 gram. o Partus prematurus: suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tapi belum aterm. Umur kehamilan 28 minggu-36 minggu atau berat janin antara 1000-2500 gram. o Partus postmaturus atau serotinus: partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. o Gravida: seorang wanita yang sedang hamil o Primigravida: seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. o Para: seorang wanita yang pernah ,elahirkan bayi yang dapat hidup o Nullipara: seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang hidup untuk pertama kali. o Multipara/pleuripara: seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk beberapa kali. o Abortus: penghentian kehamilan sebelum janin hidup, berat janin di bawah 500 gram, atau umur kehamilan < 20 minggu. o In partu: seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. o Partus biasa/normal/spontan: bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu < 24 jam. o Partus luar biasa/abnormal: bila bayi lahir per vaginam dengan cunam, atau ekstraktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya. Sebab-sebab mulainya persalinan: o Faktor-faktor hormonal o Pengaruh prostaglandin

o Struktur uterus o Sirkulasi uterus o Pengaruh saraf o Nutrisi Berbagai tindakan yang dapat menginduksi terjadinya persalinan (jika serviks sudah matang serviks sudah pendek dan lember, kanalis servikalis terbuka untuk satu jari. Untuk menilai serviks dipakai skor Bishop, yaitu jika skornya > 8):

o Merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang laminaria dalam kanalis servikalis o Pemecahan ketuban o Penyuntikan oksitosin (dalam IV) o Pemakaian prostaglandin Berlangsungnya persalinan normal o Partus dibagi menjadi 4 kala: Kala I (kala pembukaan): Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show) yang berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks membuka atau mendatar yang bercampur dengan darah yang berasal dari pecahnya pembuluh-pembuluh kapiler yang berada sekitar kanalis servikalis. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase:

1. fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. 2. fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yaitu: a. fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. b. Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm sampai 9 cm. c. Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multgravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka, ostium internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai jika pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kirakira 7 jam. Kala II (kala pengeluaran): his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Kepala bayi sudah masuk di ruang panggul, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala bayi tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah berelaksaasi kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan kekuatan his dan mengedan makismal, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan paa multipara rata-rata 0,5 jam. Kala III (kala uri): setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Kala IV (mulai lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam): kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakah ada perdarahan postpartum. Mekanisme persalinan normal. o Terdapat 3 faktor penting yang memegang peranan penting pada persalinan: 1. kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan (Power). 2. keadaan jalan lahir (Passage). 3. janinnya sendiri (Passanger).

o Pada persentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus yaitu bila arah sumbu kepala janin tegal lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat juga kepala masuk dalam keadaan asinklitismus yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior yaitu apabila arah sumbu kepala membuat lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Asinklitismus posterior yaitu keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada yang posteior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior.

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi, ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan simfisis, maka dengan suboksiput sebagai

hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paki dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri denganbentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru trokanter belakang. Kemudian bayi seluruhnya. Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian digunting diantara cunam tersebut, lalu dikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptik. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik nafas dan menangis.

Fisiologi Puerperium Normal (Masa Nifas)


Masa puerperium/nifas: mulai setelah pasrtus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum hamil (involusi) dalam waktu 3 bulan. Terjadi perubahan hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi. Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari di bawah pusat. Pada hari ke-5 postpartum uterus kurang lebih setinggi 7 cm di atas simfisis atau setengah simfisis pusat. Sesudah 12 hari uterus tidak dapat diraba lagi di atas simfisis.

Berat uterus 1 minggu postpartum = 500 g, 2 minggu = 300 g, 6 minggu = 40-60 g (berat uterus normal kurang lebih 30 g) Pengecilan oleh karena autolisis protein intraseluler, ukuran sel menjadi lebih kecil, bukan jumlah sel yang berkurang. Dalam 2-3 hari post partum, sisa desidua berdeferensiasi menjadi dua lapisan: o Str. Superfisialis: mengelupas (lokhia). o Str. Basalis: membentuk endometrium baru.

Sehingga endometrium baru/normal sudah terbentuk dalam 16-18 hari post partum. Pada awal nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discharge vagina dalam jumlah yang bervariasi, yang disebut lokhia. Secara mikroskopik, lokhia terdiri dari: eritrosit, serpihan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Lokhia tidak dipengaruhi oleh usia ibu, paritas, berat badan bayi dan menyusui. Lokhia, secara klasik terdiri tiga fase: o Lokhia rubra (2-3 hari pertama). o Lokhia serosa (hari ke 4-10 post partum). o Lokhia alba (setelah 10 hari).

Pada wanita multipara, terutama 48-72 jam pertama, dirasakan after pain mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus, akan lebih terasa saat menyusui karena pelepasan oksitosin meningkatkan kontraksi uterus.

Perubahan aksis hipofisis ovarium: o Kadar plasma hormon plasenta menurun cepat setelah persalinan. HPL tak terde-teksi setelah hari pertama persalinan. HCG tidak terdeteksi setelah 11-16 hari pada persalinan normal. o Apabila menyusui 1-3 kali sehari, kadar serum prolaktin menjadi kadar normal basal dalam 6 bulan. o Periode amenorea post partum sangat bervariasi, apalagi apabila menyusui. Pada wanita tak menyusui, menstruasi sekitar hari 55-60 (kisaran 20-120 hari) dan lebih 75% anovulatori o Pada yang menyusui eksklusif, ovulasi biasanya mundur sampai lebih dari 84 hari post partum.

Penurunan Berat badan: o Sebagian besar mencapai berat sebelum hamil sekitar 6 bulan setelah persalinan, namun masih memiliki kelebihan BB rata-rata sekitar 1,4 kg (3 lbs). o Yang mempengaruhi penurunan BB: peningkatan BB selama kehamilan, primipara, segera kembali kerja di luar rumah, dan merokok.

Perubahan kardiovaskuler: o Total volume darah menurun dari sekitar 5-6 liter (antepartum) menjadi sekitar 4 liter (tidak hamil) dalam tiga minggu setelah partus. o Pada post partum terjadi auto transfusi segera setelah lahir sekitar 500 -750 cc darah. o Sel darah merah, yang meningkat 30% selama kehamilan, setelah persalinan berkurang sekitar 14%. o Terdapat leukositosis yang menyolok selama persalinan sampai awal nifas. Pada pertengahan granulositosis. nifas dapat sampai 25.000/mL, dengan peningkatan prosentase

Perubahan Renal: o Anatomi: terjadi dilatasi ureter yang membaik dalam beberapa hari, kadang sampai 6 minggu. Sekitar 11% terjadi persisten dilatasi ureter. Kadang-kadang didapatkan residual postvoid persistent karena sistokel.

o Fungsional: Ginjal menjadi normal dalam 6 minggu, rata-rata bervariasi. Hati-hati untuk pemberian obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal pada masa nifas. o Antara hari kedua dan kelima sering terjadi diuresis, sebagai proses fisiologis akibat peningkatan cairan ekstra seluler pada masa kehamilan. Pengelolaan masa nifas: o Biasanya pasien sudah baik dengan perawatan 2-4 hari di rumah sakit, hanya 1% partus vaginal dan 9% dengan SC yang memerlukan perawatan lebih lama. o Pasien dapat dipulangkan lebih awal, dalam 24 jam, pada ibu tertentu dg partus pervaginam dan bayi yang tidak ada komplikasi dalam persalinannya. o AKTIVITAS ISTIRAHAT: Diperlukan istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan. Mobilisasi lebih awal bermanfaat bagi pasien: memberi perasaan sehat, mempercepat involusi uterus, mening-katkan drainase uterus, menurunkan insidensi tromboflebitis post partum. Jika persalinan tanpa komplikasi, pasien boleh segera turun dari tempat tidur jika mampu. Mobilisasi awal tidak berarti kembali ke aktifitas normal atau bekerja. Biasanya ibu bersalin mengeluh lesu dan lemah. Istirahat tetap bermanfaat / penting bagi penderita, diperlukan waktu istirahat beberapa jam setiap harinya. Pada persalinan tanpa komplikasi: naik tangga, mengangkat beban, naik / mengendarai mobil, aktifitas fisik ringan masih aman. Aktifitas fisik post partum tidak membahayakan laktasi dan peningkatan berat neonatus. Atifitas fisik bermanfaat mengurangi tingkat kecemasan dan menurunkan kejadian depresi post partum o AKTIFITAS SEKSUAL: Aman melakukan hubungan seksual, jika perineum sembuh dan perdarahan sudah berkurang dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya kedalam vagina tanpa

rasa nyeri.Kapan saja jika ibu siap, setelah darah merah tidak ada dan ibu merasa nyaman. Meskipun dimulainya hubungan seksual rata-rata setelah 6 minggu, dan respon seksual normal kembali saat 12 minggu, keinginan dan aktifitas seksual sangat bervariasi di antara wanita. Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan seksual setelah waktu tertentu, misalnya 40 hari. Variasi kembalinya dorongan seksual dipengaruhi oleh berbagai hal, antara lain: sisi dan kondisi penyembuhan luka perineum / vagina, kembalinya libido, adanya atrofi vagina akibat menyusui. Hubungan seksual, dapat dimulai dalam 3 minggu post partum, jika diinginkan. Harus diinformasikan bahwa sekitar 50% kasus, yang melakukan hubungan seksual dalam 6 minggu, mengeluhkan dyspareunia sukar atau rasa sakit saat koitus. o DIET: Diet seperti biasanya diijinkan jika nafsu makan penderita normal kembali, dan tidak dalam pengaruh pemakaian obat analgesiks/ anestetik. Dianjurkan: protein, produk susu, buah-buahan, sayur-sayuran, dan dianjurkan banyak minum. Anjurkan ibu untuk minum sedikitnya 3 liter air setiap harinya, melanjutkan minum zat besi sampai 40 hari post partum, dan minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A melalui ASI kepada bayinya. Diet ibu menyusui jarang melebihi 2600-2800 kcal/ hari. Biasanya memerlukan tambahan 500 kalori setiap hari. Pemberian makanan lebih awal relatif aman, dan merangsang fungsi usus dan diet normal. Pada penderita pasca bedah caesar, tidak ada kejadian yang mendukung terganggunya keamanan dan kenyamanan oleh karena dimulainya memberikan makanan padat secara awal dan membiarkan penderita memutuskan kapan hendak makan setelah operasi.

o BUANG AIR KECIL: Pasien biasanya dapat BAK sendiri atau dilakukan kateterisasi. Partus lama atau partus yang sulit atau dengan tindakan forceps, dapat melukai dasar kandung kemih dan menyebabkan gangguan berkemih. Pada beberapa kasus, overdistensi uterus berkaitan dengan rasa nyeri atau pemakaian anestesia spinal. Gangguan berkemih juga dapat disebabkan karena odema periuretra, regional anestesia, nyeri perineum akibat episiotomi/laserasi. Jika pasien tetap tidak dapat berkemih, atau mengosongkan kandung kemihnya secara sempurna, dapat dilakukan katetrisasi berkala setiap 6 jam setelah melahirkan. Jika pasien tetap tidak dapat berkemih, dapat dilakukan fisioterapi. Atau jika memerlukan lebih dari 2 kali kateterisasi / hari, dapat dipertimbangkan untuk pemasangan Dauer Catheter selama 1-2 hari (meskipun akan meningkatkan risiko infeksi) o BUANG AIR BESAR: Pada ibu hamil, motilitas gastrointestinal menurun setelah persalinan. Konstipasi pada masa nifas biasanya terjadi karena adanya ileus yang ringan post partum, sakit pada perineum, kehilangan cairan dalam persalinan. Jika setelah 3 hari post partum penderita tetap tidak dapat buang air besar, dapat dilakukan klisma. Dengan melakukan mobilisasi dini, dan pemberian makanan secara dini, kejadian konstipasi jauh berkurang setelah persalinan. Keluhan hemoroid sering dijumpai, biasanya membaik dengan pengobatan konservatif, dengan memberikan kompres, supositoria kortikosteroid, spray anestesia lokal, dan sitz baths. Referensi: Ilmu kebidanan, YBPSP, 2005 Jarang hemoroid pada masa nifas memerlukan intervensi pembedahan.

Dorland, medical dictionary Williams Obstetrics, 22nd edition, F. Gary Cunningham, dkk, McGraw Hill, 2007 LAKTASI Perkembangan payudara Payudara mulai berkembang pada saaat pubertas perkembangan ini di stimulasi oleh estrogen yang berasak dari siklus seksial bulanan. Estrogrn merangsang pertumbuhan kelenjar mamaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk member massa pada kelenjar payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama kehamilan dan jaringan kelenjar hanya berkembang sempurna untuk pembentukan air susu. Pertumbuhan system duktus, peranan estrogen Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Perkembangan system lobules alveolus- peranan progesterone Perkembangan akhir payudara menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan progesterone. Seklai system duktus telah berkembang, progesterone, yang bekerja secara sinergistik khususnya dengan estrogen, tetapi juga dengan semua hormon-hormon lain yang baru saja disebut menyebabkan pertumbuhan lobules pertunasan alveolus dan perkembangan sifatsifat sekresi dari sel-sel alveoli. Perubahan-perubahan ini analog dengan efek sekresi progesterone pada endometrium uterus selama pertenganhan akhir siklus seksual wanita. Permulaan laktasi fungsi prolaktin Prolaktin memiliki fungsi meningkatkan sekresi air susu. Hormone ini diskresikanoleh kelenjar hipofisis ibu, dan konsentrasinya dalam darah ibu meningkat secara tetap dari minggu ke-5 kehamilan sampai kelahiran bayi. Selain itu plasenta juga menyekresi HCS yang juga mempunyai sifat laktogenik ringan. Namun efek supresi dari estrogen dan progesterone menyebabkan air susu baru dikeluarkan pada saat bayi dilahirkan. Sekresi air susu membuthukan sekresi pendahuluan yang adekuat dari hormone-hormone ibu lainnya, tetapi yang paling penting dari semuanya adalah hormone pertumbuhan, kortisol, hormone paratiroid, dan insulin. Hormone-hormone ini diperlukan untuk menyediakan asam amino, asam lemak, glukosa, dan kalsium yang diperlukan untuk bahan air susu.

Setelah kelahiran bayi, kadar basal sekresi prolaktin kembali ke kadar sewaktu tidak hamil dalam beberpa minggu berikutnya. Akan tetapi setiap bayi menyusu ibunya sinyal saraf dari puting susu ke hipotalamus akan menyebabkan lonjakan sekresi sebesar 10 sampai 20 kali lipat yang berlangsung kira-kira satu jam. Bila lonjakan ini tidak ada karena kerusakan hipotalamus, atau bayi tidak menyusu, payudara akan kehilangan kemampuannya untuk memproduksi air susu dalam waktu 1 minggu atau lebih. Human milk Air susu ibu (ASI) - mengandung lemak, protein dan kasein susu. Produksi ASI sekitar 600-700 ml / hari. Sifat isotonic dengan plasma. Mengandung protein alfa-laktoalbumin dan betalaktoglobulin. Colostrum adalah air susu pada masa-masa awal pascapersalinan (5 hari sampai 4 minggu). ASI terdiri dari air, alfa-laktoalbumin, laktosa, kasein, asam amino, dan mengandung antibodi terhadap kuman, virus dan jamur. Demikian juga ASI mengandung growth factor yang berguna di antaranya untuk perkembangan mukosa usus. ASI akan melindungi bayi terhadap infeksi dan juga merangsang pertumbuhan bayi yang normal. Antibodi yang terkandung dalam air susu adalah imunoglobulin A (Ig A), bersama dengan berbagai sistem komplemen yang terdiri dari makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperisidase, lisozim, laktoglobulin, interleukin sitokin dan sebagainya. Penting diperhatikan 1. cara menyusukan yang benar, mencegah aspirasi / tersedak. 2. obat-obatan yang mempengaruhi laktasi atau yang disekresi melalui air susu 3. KB pada masa laktasi Segera setelah lahir, hendaknya bayi diletakkan pada dada ibu dan mulai menyusu, meskipun yang keluar hanya sedikit cairan kolostrum namun hal itu sangat bermanfaat juga untuk membiasakan bayi belajar menyusu. Hal ini adalah permulaan dari rawat gabung, yaitu perawatan ibu dan bayi bersama-sama sepanjang hari. Karena hormon prolaktin yang konsentrasinya tinggi pada akhir kehamilan, dan estrogen-progesteron (yang menghambat produksi ASI) turun bersama lahirnya plasenta, maka ASI pun mulai diproduksi.

Ibu menyusui TANPA jadwal tertentu, disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand). Pemberian air susu ibu (ASI) pada bayi baru lahir : 1. ASI sedini mungkin. Jika ASI belum keluar, bayi tidak usah diberi apa-apa, biarkan bayi mengisap payudara ibu sebagai stimulasi keluarnya ASI. Cadangan nutrisi dalam tubuh bayi cukup bulan dapat sampai selama 4 hari pasca persalinan. 2. Hindari penggantian PASI (pengganti ASI) kecuali ada indikasi medis, misalnya ASI tidak keluar dan bayi prematur dan sebagainya. 3. tidak boleh diberi ASI hanya pada indikasi medis ketat, misalnya ibu penderita penyakit infeksi tertentu dan bayi belum tertular. Tetapi jika tidak ada PASI, ASI tetap diberikan. Pertimbangan-pertimbangan lain tetap diperhatikan. Pemberian pengganti air susu ibu (PASI) : - PASI : berbagai produk formula, untuk adaptasi maupun formula komplit. Komposisi mendekati ASI, kecuali dalam hal komposisi mineral dan imunoglobulin. - usia 0 - 6 bulan : formula awal. - Pada diare kronik / sindrom panmalabsorpsi : susu progestimil - alergi protein susu sapi : nutrilon-soja (bahan susu kedelai) - SGM : skim - gula - minyak nabati, untuk malabsorpsi lemak - Enfalac : untuk bayi prematur. Kalori 81 kkal / 100cc. - usia 6 bulan - 1 tahun : formula lanjutan, sudah bisa menerima susu full-cream yang dijual bebas. Gunakan sendok takar yang tepat. Jika keseimbangan gizi dan cairan tidak terpenuhi : - pertumbuhan natural defense mechanism terganggu - potensi tumbuh kembang tidak optimal

PASI Pada awal-awal kehidupan, biasanya pengganti asi adalah susu formula, kemudian pada bulan ke enam, bayi mulai dikenalkan dengan makanan tambahan lain, seperti buah, sayur, nasi, dll. Komposisi susu formula Komposisi susu formula yang baik mampu untuk memenuhi kebutuhan bayi, namun gizi yang terkandung sebaiknya tidak berlebihan agar bayi tidak mengalami overnutrisi. Perlu diperhatikan juga, susu formula yang diberikan sebaiknya sesuai umur bayi, sebab nutrisi yang dibutuhkan setiap jenjang usia berbeda-beda. Berikut ini adalah contoh perbandingan susu formula yang ada di masyarakat

Frekuensi pemberian susu formula Pada bulan-bulan awal kehidupan, susu formula dapat diberikan 8 kali sehari atau lebih, namun jumlah ini lama-lama akan menurun menjadi tiga sampai empat kali sehari pada saat umur satu tahun. Namun pemberian susu forumula ini bervariasi tergantung kebutuhan dari bayi itu sendiri. Interval pemberian dapat diberikan setiap 3-5 jam pada awal-awal kehidupan, dan volume susu yang diberikan makin lama makin meningkat sesuai kebutuhan dan aktivitasnya. Perlu

diperhatikan pemberian susu sebaiknya diberikan pada siang hari, karena pemberian pada malam hari dimana bayi seharusnya tidur akan mengganggu waktu tidurnya. Volume pemberian susu formula Volume pemberian bervariasi, tergantung umur dan jenis makanan yang diberikan. Biasanya bayi tidak meminta lebih dari 7-8 oz pada setiap pemberian susu formula. Pemberian susu lebih dari 960 ml setiap hari juga jarang dijumpai. Pemberian susu yang berlebihan juga tidak memberikan keuntungan, malah akan mengurangi asupan makanan yang lain. Untuk tambahan dari ASI atau susu formula, bayi perlu diberikan makanan lain pada umur 4-6 bulan, bayi yang terlambat diberi makanan tambahan pada saat akhir tahun pertama akan mengalami pertumbuhan yang terhambat, dikarenakan Produksi ASI sudah mulai berkurang, dan kebutuhan bayi sudah mulai bertambah. Perlu diperhatikan, bayi yang bertambah usianya perlu diperhatikan kebutuhan airnya, selain itu perlu juga untuk memperhatikan apakah bayi tersebut alergi dengan makanan tersebut. Caranya adalah mengenalkan makanan satu demi satu, sehingga apabila terjadi reaksi alergi dapat diketahui penyebabnya Umur (bulan) 4-6 6-8 9-11 >12 Makanan yang Dikenalkan Sereal bayi yang diperkaya zat besi, sayuran dan buah-buahan yang telah disaring Daging sapi, domba, dan ayam yang disaring, keju, yogurt, roti kering, craker, buah-buahan.dan sayuran hancur atau cincang Makanan cincang, juice Putih telur, kerang

GIZI BAYI ASI merupakan gizi bayi terbaik, sumber makanan utama dan paling sempurna bagi bayi usia 0-6 bulan. ASI eksklusif menurut WHO (World Health Organization) adalah pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain baik susu formula, air putih, air jeruk, ataupun makanan tambahan lain. Sebelum mencapai usia 6 bulan sistem pencernaan bayi belum mampu berfungsi dengan sempurna, sehingga ia belum mampu mencerna makanan selain ASI. Setelah masa ini, bayi mesti dikenalkan dengan makanan pendamping ASI. Contohnya bubur susu, bubur saring, dan nasi tim. Mulai usia ini kapasitas pencernaan, enzim pencernaan, dan kemampuan metabolisme bayi sudah siap untuk menerima makanan lain selain ASI. Kebutuhan gizi bayi tidak tercukupi dari ASI saja. Sekitar 70% kebutuhann gii bayi tercukupi dari ASI dan 30% dari makanan pendamping ASI. Agar bayi memiliki memori yang memudahkan dia mengonsumsi aneka bahan makanan bergizi, maka perlu dikenalkan tekstur dan rasa sejak dini. Kesulitan pemberian makan akan jarang terjadi karena anak sudah terbiasa dengan beragam bahan makanan sejak dini, sehingga gizi bayi tidak terpenuhi. Adapun standar kebutuhan gizi bayi adalah sebagai berikut :

Kalori: 100-120 per kilogram berat badan. Bila berat badan bayi 8 kilogram maka kebutuhannya: 8 x 100 /120 = 800/960 kkal Protein: 1,5-2 gram per kilogram berat badan Bila berat badan bayi 8 kilogram maka kebutuhannya 8 x 1,5/2 = 12/16 : 4 = 3/4 gram Karbohidrat: 50-60 persen dari total kebutuhan kalori sehari Bila kebutuhan kalori sehari 800 kkal, maka 50%-nya = 400 : 4 = 100 gram Lemak: 20 persen dari total kalori Bila kebutuhan kalori sehari 800 kkal, maka 20%-nya = 160 : 40 = 40 gram

Seiring bertambahnya usia bayi, maka bertambah pula kebutuhannya akan zat-zat gizi. Oleh karena itu, mulai bayi usia 6 bulan, bayi sudah memerlukan makanan lain selain ASI, yang biasa disebut Makanan Pendamping ASI (MPASI). Bayi memerlukan makanan padat untuk memperoleh energi, protein, vitamin A, vitamin D, tambahan zat besi, seng, dan tembaga. MPASI yang diberikan bayi sebaiknya bertahap, baik bahan maupun frekuensi pemberiannya. Makanan padat pertama yang dikenalkan kepada bayi adalah yang berbentuk lembut dan agak cair. Sebagai contoh bubur bayi, diantaranya adalah bubur susu, bubur buah, atau bubur beras yang dicampur ASI atau susu formula lanjutan. Selanjutnya meningkat dari bubur bayi ke beras yang disaring, ditim, dan akhirnya makanan keluarga. Urutan pemberian MPASI adalah sebagai berikut :

Usia 6 bulan : bubur susu Usia 7 bulan : bubur buah Usia 8 bulan : bubur saring Usia 9 bulan : makanan tim

Perawatan Payu Darah


Dalam merawat payu darah perlu diperhatikan: a. Kebersihan puting sususebelum dan sesudah ibu menyusui puting dibersihkan dengan air hangat. b. Penggunaan kutangmacam kutang yang dipakai harus yang benar cocok pada ibu, sehingga tidak menekan pada puting susu. c. Agar pembentukan air susu lancar maka payu darah yang sudah ditetekkan harus segera dikosongkan dengan cara memerah dengan tangan atau dengan pompa. Sumberperawatan ibu di pusat kesehatan masyarakat

Plus colostrum

MANAJEMEN BAYI BARU LAHIR


ASUHAN SEGERA BAYI BARU LAHIR Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran. Aspek-aspek penting dari asuhan segera bayi baru lahir : Jagalah agar bayi tetap kering dan hangat Usahakan adanya kontak antara kulit bayi dan kulit ibu sesegera mungkin Segera setelah melahirkan bayi : Sambil secara cepat menilai pernafasanya, letakkan badan bayi dengan handuk di atas kulit ibu Dengan kain bersih dan kering, lap darah atau lender dari wajah bayi untuk mencegah jalan udaranya terhalang. Catatan : sebagian besar bayi akan menangis atau bernafas spontan dalam waktu 30 detik setelah lahir. o Bila bayi menangis atau bernafas (terlihat dari pergerakan dada 30x/menit), biarkan bayi tersebut dengan ibunya o Bila bayi tersebut tidak bernafas dalam waktu 30 detik, segera cari bantuan, dan mulailah langkah-langkah resusitasi Persiapkan kebutuhan resusitasi untuk setiap bayi dan siapkan rencana untuk meminta bantuan, khususnya bila ibu memiliki riwayat preeklamsia, perdarahan, persalinan dini atau infeksi. Klem dan Potong Tali Pusat Klemlah tali pusat dengan dua buah klem, pada titik kira-kira 2-3 cm dari pusat bayi Potonglah tali pusat di antara kedua klem sambil melindungi bayi dari gunting dengan tangan kiri anda Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat. Ganti sarung tangan jika sudah kotor. Potonglah tali pusatnya dengan pisau atau gunting yang steril atau DTT Periksa tali pusat setiap 15 menit sekali. Apabila masih terjadi perdarahan, lakukan pengingkatan ulang yang lebih ketat.

Jangan mengoleskan sale papa pun, atau zat lain ke tampuk tali pusat. Hindari pembungkusan tali pusat. Tampuk tali pusat yang tidak tertutup akan mongering dan puput lebih cepat dengan komplikasi yang lebih sedikit. Jagalah Agar Bayi Tetap Hangat Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan ibu Gantilah kain/handuk basah dan bungkus bayi dengan selimut dan jangan lupa memastikan kepala bayi telah terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas dari tubuh Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15 menit : o Apabila telapak bayi terasa dingin, periksalah suhu aksila o Apabila suhu bayi kurang dari 36.5, segera hangatkan bayi tersebut Kontak Dini dengan Ibu Berikan bayi kepada ibunya secepat mungkin. Kontak dini antara ibu dan bayi, penting untuk : o Kehangatan-mempertahankan panas yang benar pada bayi baru lahir o Ikatan batin dan pemberian ASI Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila telah siap (dengan menunjukkan reflek rooting). Jangan paksakan bayi untuk menyusu : Bila memungkinkan, jangan dipisahkan ibu dengan bayi, dan biarkan bayi bersama ibunya paling sedikit satu jam setelah persalinan Pernafasan Sebagian besar bayi akan bernafas spontan. Pernafasan bayi sebaiknya diperiksa secara teratur untuk mengetahui adanya masalah. Periksa pernafasan dan warna kulit bayi setiap 5 menit Jika bayi tidak segera bernafas, lakukan hal-hal berikut : o Keringkan bayi dengan handuk atau selimut o Gosoklah punggung bayi dengan lembut Jika bayi belum bernafas setelah 60 detik segera lakukan resusitasi Apabila bayi sianosis atau sukar bernafas (normalnya 30-60), berikanlah oksigen pada bayi dengan kateter nasal atau nasal prongs Perawatan Mata Obat mata eritromisin 0.5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (PMS). Obat mata perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan ASUHAN BAYI BARU LAHIR Dalam waktu 24 jam , bila bayi tidak mengalami masalah, berikanlah asuhan sbb : Lanjutkan Pengamatan Pernafasan, Warna, dan Aktivitasnya

Pertahankan Suhu Bayi Hindari memandikan bayi hingga sedikitnya 6 jam dan hanya itu jika tidak terdapat masalah medis dan jika suhunya 36.5 atau lebih Bungkus bayi dengan kain kering dan hangat, kepala bayi hars tertutup

Pemeriksa Fisik Bayi Gunakan tempat yang bersih dan hangat Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, juga gunakan sarung tangan yang lembut Lihat, dengarkan, dan rasakan tiap daerah, dimulai dari kepala dan berlanjut ke jari kaki Jika ditemukan factor resiko, carilah bantuan lebih lanjut Rekam hasil pengamatan Berikan Vitamin K Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir, lakukan hal-hal berikut : Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3 hari Bayi beresiko tinggi, diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0.5-1 mg I.M. Identifikasi Bayi Alat pengenal perlu dipasang segera pascapersalinan Perawatan Lain Lakukan perawatan tali pusat : o Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih dan longgar o Lihatlah popok di bawah sisa tali pusat o Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih dan keringkan betul-betul Dalam waktu 24 jam, berikan imunisasi BCG, polio oral dan hepatitis B Ajarkan pada orang tua cara merawat bayi : o Beri ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam (paling sedikit 4 jam), mulai dari hari pertama o Pertahankan agar bayi selalu bersama ibu o Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan mengganti popok dan selimut sesuai dengan kebuthan o Apa saja yang dimasukkan ke dalam mulut bayi harus bersih o Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering o Jaga keamanan bayi terhadap infeksi dan trauma o Ukur suhu tubuh bayi jika bayi tampak sakit atau tidak mau menyusu LANGKAH/TUGAS Telinga

1. Periksa dalam hubungan letak mata dan kepala Mata 1. Tanda-tanda infeksi (pus) Hidung dan Mulut 1. Bibir dan langitan 2. Periksa adanya sumbing 3. Reflek hisap, dinilai dengan mengamati bayi pada saat menyusu badan Leher 1. Pembengkakan 2. Gumpalan Dada 1. Bentuk 2. Putting 3. Bunyi nafas 4. Bunyi jantung Bahu, Lengan, dan Tangan 1. Gerakan normal 2. Jumlah jari System syaraf 1. Adanya reflex Moro, lakukan rangsangan dengan suara keras, yaitu pemeriksa bertepuk tangan Perut 1. Bentuk 2. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis 3. Perdarahan tali pusat 4. Lembek (pada saat tidak menangis) 5. Tonjolan Kelamin Laki-Laki 1. Testis berada pada skrotum 2. Penis berlubang dan pada ujung letak lubang ini Kelamin Perempuan 1. Vagina berlubang 2. Uretra berlubang 3. Labia minor dan labia mayor Tungkai dan Kaki 1. Gerakan normal 2. Tampak normal 3. Jumlah jari Punggung dan Anus 1. Pembengkakan atau ada cekungan 2. Ada anus, lubang Kulit 1. Verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga kehangatan bayi) 2. Warna 3. Pembengkakan atau bercak-bercak hitam 4. Tanda-tanda lahir

Konseling 1. Jaga kehangatan bayi 2. Pemberian ASI 3. Perawatan tali pusat 4. Agar ibu mengawasi tanda-tanda bahaya Tanda-Tanda bahaya yang harus dikenali oleh ibu : 1. Pemberian ASI sulit, sulit menghisap, atau hisapan lemah 2. Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat >60 menit atau menggunakan otot nafas tambahan 3. Letargi bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan 4. Warna abnormal kulit/bibir biru (sianosis) atau bayi sangat kuning 5. Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu dingin (hipotermia)

ETIKA DALAM PELAYANAN KEBIDANAN Etika berasal dari bahasa Yunani, ethos yang berarti kebiasaan-kebiasaan atau tingkah laku manusia. Etika merupakan studi tentang nilai-nilai, tentang, bagaimana kita sebaiknya berperilaku berdasarkan pertimbangan baik buruk, merupakan salah satu cabang filsafat. Etika dan hukum mempunyai kaitan yang erat dan saling melengkapi dalam arti saling menunjang tercapainya tujuan masing-masing. Norma hukum dibuat secara resmi oleh negara dan dapat dipaksakan berlakunya pada masyarakat, sehingga dapat terwujud masyarakat yang tertic dan damai. Etika dikatakan sebagai nilai-nilai perilaku sehingga memerlukan tuntunan jika terjadi pelanggaran, sedangkan hukum merupakan nilai-nilai masyarakat sehingga dapat menimbulkan tuntunan jika terjadi pelanggaran. Prinsip-prinsip Etika Prinsip-prinsip utama sebagai petunjuk untuk tindakan profesional dan untuk menyelesaikan masalah dalam pelayanan kesehatan adalah otonomi, beneficence yang berarti berbuat baik dan nonmalefience yang berarti tidak merugikan dan adil. Otonomi Otonomi berasal dari bahasa Yunani autos (self atau diri sendiri) dan nomos (rule/governance atau aturan) yang berarti self rule. Dalam praktik kedokteran otonomi mengandung arti mengatur diri sendiri yaitu bebas dari kontrol oleh pihak lain dan dari perbatasan probadi. Menghormati otonomi pasien berarti mengakui hal individu. Otonomi memberikan dasar moral yang kuat bagi informed consent. Sebagai contoh prinsip ini adalah seorang ibu yang meminta dilakukan seksio sesarea. Permintaan seksio sesarea adalah hak pasien, tetapi dokter harus mendiskusikannya mengenai alasan khusus, risiko, dan manfaatnya. Jika pasien takut melahirkan, dokter perlu melakukan konseling. Beneficence dan Nonmalefience

Beneficence berarti berbuat baik. ini adalah prinsip yang mengharuskan dokter bertindak dengan cara menguntungkan pasien. Nonmalefience berarti tidak merugikan atau menyebabkan luka dan dikenal dengan maximum primum non nocere. Jika kita tidak bisa berbuat baik terhadap seseorang atau menguntungkan bagi pasien, paling tidak kita tidak merugikannya. Walaupun terdapat perbedaan halus antara keduanya, beneficence dan nonmalefience sering dianggap manifestasi dari prinsip yang sama. Kedua prinsip ini ada bersama pada hampir setiap keputusan pengobatan pasien, sebagai risiko dan manfaat. Beneficence, suatu keharusan untuk meningkatkan kesehatan pasien mungkin terjadi konflik dengan otonomi. Sebagai contoh seorang pasien ingin melahirkan janin dengan kelainan kongenital yang fatal dengan seksio sesarea karena dia yakin bahwa prosedur ini akan meningkatkan kesempatan bayi untuk survive. Pertimbangan terbaik dokter adalah bahwa risiko seksio sesarea bagi ibu lebih besar daripada kemungkinan bagi bayinya untuk survive. Pada situasi demikian kesulitan dokter adalah mempertimbangkan keadaan spiritual, fisik, dan psikologis pasien. Justice Justice (keadilan) adalah prinsip yang paling belakangan diterima. Ini adalah prinsip etik paling kompleks, karena tidak hanya kewajiban dokter untuk memberikan yang terbaik, tetapi juga peran dokter dalam mengalokasikan sumber daya medik yang terbatas. Prinsip ini memperlakukan orang-orang dalam situasi yang sama dengan penekanan kebutuhan, bukannya kekayaan dan kedudukan sosial. Penentuan kriteria di mana pertimbangan adalah berdasarkan suatu keputusan moral dan sangat kompleks menyebabkan kontroversi etik. Pengambilan Keputusan Etik Pengambilan keputusan etik dalam bidang klinik tidak dapat secara khusus mengandalkan pendekatan tunggal etika biomedik. Masalah klinik yang sering terlalu kompleks untuk diselesaikan dengan aturan sederhana atau aplikasi yang kaku dari prinsip-prinsip etik. Kebajikan seperti kehati-hatian, kejujuran, dan kepercayaan, yang memungkinkan prinsipprinsip etik digunakan secara efektif pada situasi di mana tedapat konflik prinsip-prinsip atau nilai-nilai moral. Kebajikan khusus yang ditekankan mungkin bervariasi dari satu keadaan ke yang lainnya, tetapi pada penanganan kesehatan perempuan, haruslah ada kepekaan khusus

untuk kebutuhan perempuan. Selanjutnya, pada hampir setiap situasi sulit yang membutuhkan wawasan etik, terdapat tekanan antara keadaan dan kepentingan pasien individual dan kepentingan komunitas. Dokter harus mengambil keputusan untuk bertindak, yang mungkin saja betul menurut analisis rasional tertentu. Pengambilan keputusan mempunyai dasar yang rapuh, yang tidak mudah untuk dipertahankan apabila keputusan ini ternyata membawa masalah baru. Persetujuan Tindakan (Informed Consent) Persetujuan tindakan sebenarnya tidak sepenuhnya sama dengan informed consent. Informed consent mempunyai definisi: memberikan kewenangan kepada dokter setelah mengerti sepenuhnya dan mendapat informasi mengenai manfaat dan risiko tindakan yang akan dilakukan, termasuk prosedur dan alternatif tindakan atau pengobatan lainnya. Sebagaimana sudah dijelaskan di atas, pada prinsipnya harus dipegang teguh segi etika, terutama hak pasien untuk mendapat manfaat dan informasi sejujurnya. Pasien berhak untuk menolak tawaran tindakan. Dalam melakukan proses mendapat persetujuan, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: a. Siapa yang mengambil keputusan. Hal ini penting diperhatikan karena pada pasien perempuan seringkali suami menjadi dominan. Sebenarnya pasien berhak untuk menentukan nasibnya. Bila pasien masih di bawah umur maka harus ada wali. b. Ciri pasien. Latar belakang, pendidikan, bahasa perlu diperhatikan oleh dokter. Informasi yang sejujurnya berkaitan dengan bukti berdasar praktik (evidence based practice) harus disampaikan dengan cara yang dapat diterima dan tidak menakutkan. c. Emosi. Perasaan dan ketakutan dari pasien jangan ditimbulkan, berikan bayangan yang wajar dan tidak mengelabui. Dalam pengambilan keputusan hendaknya dihindarkan konflik kepentingan. Dokter mungkin menyarankan pemeriksaan (tes laboratorium, pencitraan) atau tindakan yang lebih menguntungkan rumah sakit atau pribadinya, yang sedapat mungkin dihindarkan atau ada alternatif lain yang lebih baik bagi pasien. Contoh: seksio sesarea.

Semua persetujuan bedah harus dibuat pada formulir tertulis yang mengandung alternatif tindakan, prosedur secara singkat dan pernyataan bahwa pasien sudah memahami sepenuhnya untuk memberikan kewenangan. Tingginya angka seksio sesarea Seksio sesarea menjadi kecenderungan ditawarkan dan diterima oleh kedua pihak (pasien dan dokter) sebagai cara persalinan yang wajar. Sebenarnya patut dihayati hal itu merupakan tindakan yang mengandung risiko. Seksio sesarea yang tanpa indikasi medik akan merugikan pasien secara keseluruhan (infeksi, perdarahan, nyeri, biaya dan sebagainya) bahkan bayinya (gawat napas, kematian, kesakitan, perawatan intensif). Aspek Etik pada Beberapa Masalah Kebidanan Pengendalian Kesuburan Program-program dalam upaya pengendalian fertilitas (program Keluarga Berencana) telah dikembangkan demi kepentingan umat manusia. Meskipun demikian, tidak ada satu pun metode KB yang hingga saat ini dapat memenuhi keamanan yang ideal, efektif, reversibel, mudah, dan dapat diterima agama. Upaya pengendalian fertilitas sejauh dilakukan dengan bertanggung jawab memakai metode-metode yang teruji, termasuk kontrasepsi mantap secara etis dapat diterima. Pelaksanaan kontrasepsi mantap (kontap) pada perempuan harus melalui proses konseling yang hati-hati, sehingga merupakan keputusan melalui pilihan yang matang yang dapat dipertanggungjawabkan dari segi kesehatan, etik, dan agama dari pasangan yang bersangkutan. Kontap merupakan prosedur bedah dengan tujuan penghentian kesuburan (KB permanen walaupun masih ada teknik rekanalisasi) dan memiliki konsekuensi yang jauh. Kontap umumnya dilakukan bukan atas indikasi medik. Oleh karena itu, dampak kontap tidak hanya pada individu melainkan pada pasangan suami istri dan mungkin juga pada keluarga besar kedua fihak, sehingga diperlukan konseling yang hati-hati. Informed consent harus ditandatangani suami istri. Permintaan kontap kadang-kadang dapat menimbulkan konflik dalam hati nurani dokter, dalam hal ini dokter perlu menghormati nilai-nilai yang dianut pasien. Jika dokter tidak melakukan sendiri kontap, pasein dapat dirujuk kepada dokter lain yang bersedia. Perempuan dengan retardasi mental, tidak menikah serta tidak mampu berperan dalam proses informed consent,

tetapi memerlukan perlindungan terhadap kemungkinan sex abuse, perlu konseling dengan keluarga dan dokter spesialis psikiatri, karena tindakan kontap yang tidak sukarela adalah tidak etis. Dalam hal ini perlu dianjurkan cara-cara alternatif. Masalah Aborsi Dokter hendaknya menyikapi denga arif agar tidak tejebak dalam pertentangan tajam antara aliran Pro-Life yang secara ekstrim menolak aborsi dan aliran Pro-Choice yang menghormati hal perempuan untuk secara bebas menentukan apakah akan meneruskan atau menghentikan kehamilannya dengan cara aborsi. Pandangan yang simplisistis tentang aliran prolife dan pro-choice melahirkan dua pandangan ekstrim yang merugikan. Seharusnya lebih banyak nuansa yang harus dipertimbangkan secara arif. Di samping kehidupan janin, di sisi lain ada kesehatan ibu dan keluarganya. Mengutamakan kehidupan janin dengan mengabaikan kondisi ibu juga tidak manusiawi. Perlu dicari penyelesaian yang bijak apabila terjadi konflik antara mempertahankan kehidupan janin dan kepentingan ibu agar diperoleh keputusan yang etis. Kewajiban dokter untuk menghormati kehidupan sesuai dengan lafal sumpahnya seringkali menimbulkan dilema. Hadirnya janin dalam kandungan pada kondisi tertentu dapat mengancam nyawa atau kesehatan ibu secara serius. Pada tahun 1970 asosiasi kedokteran sedunia (WMA) mengeluarkan maklumat yang dikenal dengan deklarasi Oslo. Isinya membenarkan tindakan aborsi atas indikasi medik, dengan syarat diizinkan oleh undang-undang negara yang bersangkutan, diputuskan oleh sedikitnya dua orang dokter yang kompeten dalam bidangnya dan dilaksanakan oleh dokter yang berkompeten. Dalam konstitusi WHO (1946) diberikan interprestasi yang luas tentang sehat yaitu keadaan sejahtera baik fisik, psikis, maupun sosial yang menyeluruh, bukan hanya ketiadaan sakit atau cacat. Bila seseorang ibu hamil tetapi tidak dikehendakinya, berarti ibu tersebut terganggu secara psikis, dengan kata lain ibu tersebut terganggu kesehatannya dan dibenarkan melakukan aborsi atas tindakan medik. Dalam perkembangannya banyak keadaan di masyarakat yang perlu dipertimbangkan secara kasus demi kasus, yang walaupun tidak bisa dimasukkan ke dalam aborsi medik, tetapi bila kehamilannya dilanjutkan akan menimbulkan dampak psikososial yang berat, misalnya pada kasus incest, perkosaan, retardasi mental, kehamilan remaja, kegagalan KB, janin cacat berat, dan kehamilan usia lanjut. Keadaan yang dramatis seperti itu dapat dipertimbangkan kasus demi kasus. Tidak semua keadaan tersebut akan menyebabkan seorang ibu meminta untuk aborsi. Keputusan untuk

melakukan aborsi pada keadaan-keadaan seperti tersebut di atas harus dibuat melalui konseling yang aman dan dapat dipertanggungjawabkan. Teknologi Reproduksi Berbantu Yang dimaksud Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) ialah penanganan terhadap gamet (sel telur, spermatozoa) atau embrio sebagai upaya untuk memperoleh kehamilan dari pasangan suami istri, apabila cara-cara alami atau teknik kedokteran konvensional tidak memperoleh hasil. Yang termasuk TRB yaitu inseminasi buatan, Fertilisasi in Vitro dan pemindahan embrio, Gamete Intra Fallopian Transfer (GIFT), Zygote Intra Fallopian Transfer (ZIFT), Cryopreservation dan Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI). Penyelenggaraan TRB harus berpegang pada prinsip beneficence, nonmalefience, autonomy, dan justice. Sebelum menjalani TRB pasangan suami istri berhak mendapatkan informed consent yang memadai tentang pilihan teknik, kemungkinan kegagalan, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda serta kondisi lingkungan, kultur sosial dan moral/agama yang akan mempengaruhi teknik yang akan dijalankan. Sumber: Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.