ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU ARTERIOPATII OBLITERANTE ALE MEMBRELOR INFERIOARE De obicei stenozarea sau obstruarea unei artere periferice

produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. n repaus, debitul circulator n teritoriul muscular aferent este satisfacator. n muschiul scheletic exista o retea capilara care se deschide numai atunci cnd necesitatile metabolice au crescut datorita efortului fizic. Se crede ca n membrele n care snt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare snt deschise n permanenta si reusesc sa satisfaca nevoile de irigare n repaus. n timpul mersului apare claudicatia intermitenta n musculatura care se afla distal fata de zona stenozata si care depune cel mai mare efort, de obicei musculatura gambei. Mecanismul declansarii durerii n arteriopatii nu este complet elucidat. Prezenta ischemiei este atestata de cresterea lactatului, dar infuzia experimentala de acid lactic nu produce durere. n schimb ingestia de bicarbonat mareste cantitatea de efort pna la aparitia claudicatiei, ceea ce poate demonstra ca acumularea unuia dintre metabolitii acizi duce la aparitia durerii. CIRCULATIA COLATERALA n arteriopatiile obstructive, vasele colaterale care se deschid dau tesuturilor posibilitatea sa supravietuiasca. O parte din colaterale snt prezente si intra n actiune imediat, altele se formeaza cu timpul. Doi parametri hemodinamici au rol esential n explicarea dezvoltarii acestei circulatii colaterale: cresterea presiunii n amonte de obstructie prin schimbarea energiei cinetice n energie statica; cresterea vitezei de curgere a sngelui prin colaterale, care produce cu timpul transformari parietale si de lumen. EFECTELE ANTRENAMENTULUI FIZIC n urma desfasurarii unui program de antrenament s-a constatat o crestere semificativa a indicelui reografic al a gambelor la bolnavii cu arteriopatii ale membrelor inferioare. Este de asteptat ca antrenamentul fizic sa contribuie la dezvoltarea circulatiei colaterale n teritoriile deficitare prin doua mecanisme: cresterea presiunii de perfuzie n timpul exercitiilor fizice; marirea dozata a hipoxiei n musculatura ischemica prin contractii musculare de intensitate si durata corespunzatoare. Astfel, dupa un antrenament de sase luni s-a putut creste cu 300% timpul de mers pna la aparitia claudicatiei. Se considera ca trei factori au contribuit la acest rezultat: 1. mbunatatirea economiei actului motor; 2. o usoara crestere a debitului circulator prin dezvoltarea colateralelor; 3. cresterea coeficientului de utilizare a oxigenului n musculatura antrenata prin: - marirea densitatii capilarelor, - cresterea numarului de mitocondrii, - cresterea activitatii enzimelor oxidative. METODICA ANTRENAMENTULUI FIZIC n decursul timpului s-au ncercat diverse tehnici care sa duca la o mai buna irigare a tesuturilor pe baza antrenarii circulatiei arteriale periferice. Unele dintre acestea, care au intrat n rutina activitatii de recuperare a unui bolnav cu arteriopatie periferica, le vom prezenta n continuare.

Gimnastica de pozitie Metoda a fost preconizata de Brger nca din 1924 si desi mult timp desconsiderata, n prezent si-a recstigat valoarea clinica. Tehnica simpla, usor de nvatat, fara sa presupuna instalatii speciale, consta n ridicarea membrelor inferioare din decubit dorsal la 45 si mentinerea lor sprijinite un timp inferior aceluia care produce paloarea interna a piciorului sau aparitia durerii (de obicei 1-3 minute). Se trece apoi n pozitie seznda la marginea patului cu gambele atrnate, acelasi timp ca n prima pozitie, pentru a se ncheia cu decubit dorsal un timp dublu. Cic lul se repeta de 4-6 ori consecutiv de mai multe ori pe zi. O metoda asemanatoare o reprezinta patul oscilant: bolnavul este trecut succesiv prin trei pozitii, nti cu membrele inferioare deasupra capului 2-3 minute, apoi cu membrele inferioare sub nivelul capului 1-2 minute si n final se trece n plan orizontal 5 minute. Contractii analitice de tip intermediar Metodologia presupune contractii ale grupelor musculare ale membrelor inferioare executate la intensitate moderata, cu durata de 5-10 secunde si cu pauza de 10 secunde ntre ele. Exista nsa o diferenta ntre efectele unor astfel de contractii dupa cum snt efectuate de grupe musculare aflate n amonte sau n aval de leziunea stenozanta. Astfel, relaxarea dupa contractie a unui muschi de deasupra stenozei (ex. cvadriceps) va produce un furt sanguin n detrimentul musculaturii gambei. Mersul codificat Tehnica mersului codificat ocupa un loc central n tratamentul arteriopatiilor, fiind apreciata ca cea mai fiziologica metoda de stimulare a dezvoltarii circulatiei periferice globale n stadiile I si II de boala, indiferent de etiologie. Valoarea metodei consta n: posibilitatile tehnice diverse de verificare; simplitate; accesibilitate; lipsa unor investitii materiale. nainte de aplicare se va stabili capacitatea maxima de mers a bolnavului, folosind un ritm de 120 de pasi pe minut, pe teren plat. Aceasta este distanta maxima pe care o poate parcurge bolnavul pna la instalarea claudicatiei de efort. Apoi se trece la exercitii de parcurgere a 2/3 din aceasta distanta urmate de pauze de 2-3 minute, obligatoriu n ortostatism. Practicarea mersului codificat (interval training) se face 20-30 de minute pe sedinta, de 3-4 ori pe zi. Urmarind cteva luni efectul acestui tratament, se va constata ca distanta parcursa de bolnav pna la aparitia durerii (indicele de claudicatie) creste n mod semnificativ. Explicatiile ar fi urmatoarele: mersul respectnd o anumita tehnica, creste rezervele functionale arteriale pe seama circulatiei colaterale; creste efectul de consum economic al oxigenului printr-o repartitie ameliorata a distributiei sngelui n muschiul antrenat; creste activitatea sistemului nervos parasimpatic.

Exercitii de marire a debitului cardiac si tensiunii arteriale Aceste exercitii se executa pe grupe musculare mari, ducnd prin cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale la marirea presiunii de perfuzie periferica. Se pot executa cu musculatura membrelor inferioare (mers, pedalare, cicloergometru) sau/si cu musculatura membrelor superioare si trunchiului. S-au constatat cresteri ale indiceleui reografic dupa astfel de exercitii ntre 8 si 45%, cu rezerva ineficientei lor n leziunile grave cu durere precoce. ncheind abordarea tratamentului arteriopatiilor periferice prin prisma antrenamentului fizic, facem precizarea ca tratamentul acestor afectiuni este unul complex, care necesita o abordare pluridisciplinara. Niciodata nu se vor obtine rezultate bune numai cu mijloacele tratamentului fizical, neglijnd medicatia vasodilatatoare. niciodata nu se vor obtine rezultate bune daca nu se face o evaluare corecta a rezervelor functionale ale pacientului, a compliantei sale pentru diversele metode de tratament. Metodele complexe terapeutice conservatoare, printre care si antrenamentul la efort fizic ca si celelalte metode de terapie fizicala (hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, etc.) dau rezultate bune n stadiile I si II de boala, mai trziu ameliorari fiind foarte greu de obtinut. MASAJUL Masajul clasic si reflexogen se aplica in scop prof, de rel, dar si pentru tratamentul diverselor tulburari functionale care apar in sarcina. Asupra sistemului circulator, masajul favorizeaza circulatia de intoarcere venoasa si limfatica prevenind la nivelul membrelor inferioare aparitia sau agravarea varicelor si a edemelor de staza. Pentru aceasta se vor aplica neteziri simultane si alternative cu ritm si intensitate crescuta. La nivelul sistemului muscular efectele masajului clasic sunt stimulante si relaxante. Efectele stimulante se induc prin manevre de framantat executate cu intensitate progresiv crescanda. Se recomanda modelarea muschilor in forma lor, detasand fiecare muschi sau grup muscular de planurile profunde prin insinuarea degetelor in interstitiul muscular si presarea simultana a maselor musculare cu fetele palmare ale mainilor. Astfel se inlatura staza venoasa si limfatica specifica femeii gravide. Efectele relaxante se induc prin manevre lungi, blande si constau in scaderea excitabilitatii si a contracturilor musculare.