JPN.

LM13

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA PERMOHONAN CARIAN/CABUTAN DAFTAR KEMATIAN
Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian,1957 [Seksyen 31 dan 32]
No. Permohonan (CARIAN) No. Permohonan (CABUTAN)

A

MAKLUMAT SIMATI

1. No. Kad Pengenalan (Jika Ada)

2 3 1

0 3 1 7 1

5 0 0 8
3. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar

2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada)

4. No.Daftar Kematian

5. Tarikh Kematian 0 4/ 0 6/
Hari Bulan

1 9 9 7
Tahun

6. Nama Penuh

T A N G A I K N G O H

N G O H @ T A N

G E I K

7. Jantina

L

Lelaki

P

X

Perempuan

9. Pejabat Di mana Kematian Didaftarkan

B

TUMPUAN CARIAN (Untuk Permohonan carian daftar kematian sahaja)

9. Pejabat Di Mana Kematian Didaftarkan

10. Tahun Pendaftaran

Tahun

Tahun

Tahun

............ : ... Poskod 1 2 0 0 0 16.. T I N G K A T 2 ... : . Tarikh D MAKLUMAT BAYARAN Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan 20............L...... Negeri BUTTERWORTH 21.....Dokumen Pengenalan 13....................................................... : .............................Sebab Memohon PEGUAMCARA & PEGUAMBELA UNTUK MENDAPATKAN SURAT KUASA MENTADBIR Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul ............. Keputusan ______________________________________________ ______________________________________________ 21.............. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar 11..................... Tarikh / Hari E Bulan / Tahun F Nama Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Yang Meluluskan MAKLUMAT BAYARAN CARIAN MAKLUMAT BAYARAN CABUTAN G AKUAN PENERIMAAN SIJIL 29........C MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHON 12............................................ Bandar 20.................. .. Diterima oleh: Nama Penerima No. Alamat N O 7 0 7 6 A .. Hubungan Dengan Simati PULAU PINANG 22...... : .............. No..... Sebab....K....... Nama Penuh K A R U P I A H & C O 14........... J A L A N K A M P U N G G A J A H 18.......Dokumen Pengenalan Tandantangan Tarikh JD105823-PNMB.......

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.