P. 1
Carian Sijil Kematian JPN

Carian Sijil Kematian JPN

|Views: 471|Likes:
Dipublikasikan oleh Nina Ahmad

More info:

Published by: Nina Ahmad on Mar 02, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/09/2014

pdf

text

original

JPN.

LM13

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA PERMOHONAN CARIAN/CABUTAN DAFTAR KEMATIAN
Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian,1957 [Seksyen 31 dan 32]
No. Permohonan (CARIAN) No. Permohonan (CABUTAN)

A

MAKLUMAT SIMATI

1. No. Kad Pengenalan (Jika Ada)

2 3 1

0 3 1 7 1

5 0 0 8
3. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar

2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada)

4. No.Daftar Kematian

5. Tarikh Kematian 0 4/ 0 6/
Hari Bulan

1 9 9 7
Tahun

6. Nama Penuh

T A N G A I K N G O H

N G O H @ T A N

G E I K

7. Jantina

L

Lelaki

P

X

Perempuan

9. Pejabat Di mana Kematian Didaftarkan

B

TUMPUAN CARIAN (Untuk Permohonan carian daftar kematian sahaja)

9. Pejabat Di Mana Kematian Didaftarkan

10. Tahun Pendaftaran

Tahun

Tahun

Tahun

.........L.Dokumen Pengenalan Tandantangan Tarikh JD105823-PNMB......K. : ....................................... Alamat N O 7 0 7 6 A ..... Nama Penuh K A R U P I A H & C O 14...................C MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHON 12......... : ............... Poskod 1 2 0 0 0 16.................... Tarikh / Hari E Bulan / Tahun F Nama Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Yang Meluluskan MAKLUMAT BAYARAN CARIAN MAKLUMAT BAYARAN CABUTAN G AKUAN PENERIMAAN SIJIL 29.... T I N G K A T 2 ..Dokumen Pengenalan 13..... Hubungan Dengan Simati PULAU PINANG 22....Sebab Memohon PEGUAMCARA & PEGUAMBELA UNTUK MENDAPATKAN SURAT KUASA MENTADBIR Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul ...... Negeri BUTTERWORTH 21... Sebab. : ..................... : ...... ....................... J A L A N K A M P U N G G A J A H 18..... Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar 11.................... Diterima oleh: Nama Penerima No................... Tarikh D MAKLUMAT BAYARAN Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan 20................ Keputusan ______________________________________________ ______________________________________________ 21............................ No........ Bandar 20.................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->