JPN.

LM13

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA PERMOHONAN CARIAN/CABUTAN DAFTAR KEMATIAN
Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian,1957 [Seksyen 31 dan 32]
No. Permohonan (CARIAN) No. Permohonan (CABUTAN)

A

MAKLUMAT SIMATI

1. No. Kad Pengenalan (Jika Ada)

2 3 1

0 3 1 7 1

5 0 0 8
3. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar

2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada)

4. No.Daftar Kematian

5. Tarikh Kematian 0 4/ 0 6/
Hari Bulan

1 9 9 7
Tahun

6. Nama Penuh

T A N G A I K N G O H

N G O H @ T A N

G E I K

7. Jantina

L

Lelaki

P

X

Perempuan

9. Pejabat Di mana Kematian Didaftarkan

B

TUMPUAN CARIAN (Untuk Permohonan carian daftar kematian sahaja)

9. Pejabat Di Mana Kematian Didaftarkan

10. Tahun Pendaftaran

Tahun

Tahun

Tahun

...... Diterima oleh: Nama Penerima No.. Hubungan Dengan Simati PULAU PINANG 22. Sebab............. Bandar 20.. T I N G K A T 2 ........... : ................. : ............K...... ............................... Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar 11.......L................ : ...... Tarikh D MAKLUMAT BAYARAN Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan 20.... Negeri BUTTERWORTH 21.................Dokumen Pengenalan 13...... Alamat N O 7 0 7 6 A .............. : ..............Dokumen Pengenalan Tandantangan Tarikh JD105823-PNMB.. Tarikh / Hari E Bulan / Tahun F Nama Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Yang Meluluskan MAKLUMAT BAYARAN CARIAN MAKLUMAT BAYARAN CABUTAN G AKUAN PENERIMAAN SIJIL 29...................... Keputusan ______________________________________________ ______________________________________________ 21........................C MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHON 12..... Poskod 1 2 0 0 0 16...........Sebab Memohon PEGUAMCARA & PEGUAMBELA UNTUK MENDAPATKAN SURAT KUASA MENTADBIR Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul .................. No.... Nama Penuh K A R U P I A H & C O 14................................... J A L A N K A M P U N G G A J A H 18......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful