LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN Peperiksaan 1. Nama penuh (Dalam Huruf Besar) HAMIDAH

LP/Am 17

TNT

PMR
3..No Fail Cukai

Tahun

2011

BT HASAN
5. Gred :

2. No. Kad Pengenalan: Pendapatan :

681005-08-5434 SG 04390316090
7. No Gaji :

4. Jawatan :

PPPS

DG44

IV

6. Gaji Pokok :RM3584.11

09585431

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

9. No Tel Pejabat

: 05-3761626

10. No. Akaun Bank:

SMK DATO ABDUL RAHMAN BOTA, PERAK.

YAAKUB 32600

9.1 No Tel Bimbit 9.2 No Faksimili

:012-4171627 :

111-002-001737-8
10.1. Nama Bank :

AMBANK

NO. 41, JALAN BANDAR U22, BANDAR UNIVERSITI, 32610 SERI ISKANDAR, PERAK.
11. Alamat Rumah : 12. Nama Matapelajaran :

9.3 Alamat E-Mail :

10.2. Cawangan Bank:

mfa_209@yahoo.com
13. Kod Kertas :

BATU GAJAH,PERAK.
14. No Kod Pemeriiksa : 16. No Pusat : Kod Ringgit Sen

Bahasa Melayu

02/2

A 1200

15. Nama Pusat/Tempat* (Untuk diisi oleh semua pengawas)

17. Perbelanjaan pos surat-surat 17.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM..(seperti borang LPM/AM(17A)) 17.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM

5.40......(seperti borang LPM/AM(17B))

A B

Jumlah Kecil (17.1+17.2) 18.Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( dengan resit-resit seperti borang LPM/AM(17C)) : 19. Jumlah tuntutan Elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)):

5 1 1 4 1 3 0 9 3 0 4 0 6 0 2 8

4 9 4 0 5 0

0 8 5 0 0 0

C 20. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/Am 17D)): D 21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E)): E 22. Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan ) : F 23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan) G 24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia

Dua ribu Lapan Puluh Tiga

Jumlah Tuntutan

dan Tiga Puluh Tiga Sen shj.

2 0 8 3 3 3

25. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar

.. Tandatangan yang membuat tuntutan ( Nama HAMIDAH BT HASAN ) 26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. Tarikh : 23 November 2011 UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM Disemak oleh ..... Tandatangan ( ) Nama: Jawatan:** Tarikh : Tarikh

* Potong yang tidak berkenaan ** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.