B. Perdarahan Antepartum 1. Penyebab perdarahan antepartum antara lain: a. Plasenta previa dan vasa previa b. Solusio plasenta c.

Ruptur uteri 2. Insidensi plasenta previa sekitar 1 dari 200 kehamilan. Kejadian tersebut berhubungan dengan multiparitas, pertambahan usia ibu, riwayat sectio sesar atau operasi pada uterus, dan riwayat plasenta previa sebelumnya. Perdarahan dirasakan tanpa nyeri dan biasanya berhenti spontan pada kejadian pertama kali. Perdarahan berikutnya dapat menjadi lebih berat dan menyebabkan syok. Sekitar 10% pasien ini juga mengalami solusio plasenta. Diagnosis dapat ditegakkan dengan USG atau, jika memungkinkan, pemeriksaan ulang yang dilakukan untuk mempersiapkan persalinan sesegera mungkin. Pemeriksaan lain termasuk darah lengkap, tes koagulasi darah, dan perlu dinilai maturitas paru janin. Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk persiapan resusitasi karena pada pasien ini dapat terjadi perdarahan spontan atau sekunder saat dilakukan insisi plasenta ketika seksio sesar dan meningkatnya resiko terjadi plasenta akreta, inkreta dan perkreta. 3. Penyebab solusio plasenta (lepasnya plasenta sebelum kelahiran) masih belum diketahui. Faktor resiko yaitu hipertensi, bertambahnya usia ibu, pengguna rokok dan kokain, trauma, ketuban pecah lama, dan riwayat solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya. Insidensi sekitar 1% dari seluruh kehamilan. Banyaknya perdarahan pervaginam dapat menutupi jumlah perdarahan sesungguhnya karena terbentuknya hematom yang luas pada dinding plasenta. Komplikasi yang terjadi yaitu fetal distres atau kematian janin, syok, DIC, dan gagal ginjal akut. 4. Ruptur uteri terjadi pada pasien dengan riwayat operasi pada uterus, trauma, penggunaan oksitosin berlebihan, grand multipara, dan penyebab sekunder yaitu tumor, uterus yang abnormal, dan janin makrosomia atau malposisi. Ruptur uteri anterior melibatkan pembuluh darah uterus kemudian menyebabkan perdarahan masif. Penatalaksanaan dengan memperbaiki uterus atau histerektomi jika perlu. C. Perdarahan postpartum. Normalnya perdarahan yang terjadi pada persalinan normal adalah 300-600 ml dan 500-1000 ml pada seksio sesar. Perdarahan yang melebihi angka tersebut termasuk perdarahan postpartum. 1. Perdarahan postpartum primer terjadi pada 24 jam pertama setelah persalinan. Perdarahan postpartum sekunder terjadi setelah 24 jam sampai 6 minggu pasca persalinan. 2. Penyebab perdarahan ini yaitu atonia uteri, trauma, plasenta restan; plasenta akreta, inkreta atau perkreta; dan inversio uteri. 3. Penatalaksanaan yaitu perlunya managemen resusitasi skala besar, dengan penilaian terus-menerus terhadap efektivitas transfusi dengan mengikuti angka hematokrit dan uji koagulasi, dan mengatasi penyebab masalah obstetrik 4. Penatalaksanaan farmakologis untuk atonia uteri yaitu pemberian okistosin per IV, ergometrin (100-250 g) biasanya diberikan per IM dengan

29

kontraindikasi adanya riwayat hipertensi, atau 15-metil prostalglandin F2a (250 g diberikan intramiometrium atau IM), yang dapat menyebabkan atau memperburuk bronkospasme. Penatalaksanaan untuk penyebab obstetri biasanya membutuhkan pembedahan tetapi dapat diatasi dengan embolisasi radiologis. XII. Emboli ketuban memiliki insidensi sekitar 3 per 100.000 kelahiran hidup. Angka mortalitas tinggi yaitu 80%, dimana kematian terjadi pada beberapa jam pertama. A. Gejala klinis yaitu terjadinya hipotensi mendadak dan dispneu, diikuti dengan terjadinya koagulopati (kemungkinan terjadi akibat adanya aktivator faktor X, yang bersirkulasi pada trofoblas, atau perdarahan disebabkan atonia uteri), kejang, dan henti jantung. B. Etiologi masih belum diketahui. Masuknya ketuban ke dalam vena tidak menyebabkan timbulnya gejala tersebut, dan dan jumlah partikel yang ditemukan dalam pembuluh darah paru tidak berhubungan dengan keparahan yang terjadi. Hipertensi pulmonar terjadi singkat pada pasien yang diresusitasi akibat emboli ketuban karena tekanan Pa mereka masih dalam batas normal ketika pemantauan dimulai C. Penatalaksanaan dengan metode resusitasi secara agresif. Intubasi trakea, ventilasi mekanik, dan persiapan pemberian cairan per IV dalam volume besar serta produk darah harus dilakukan. Konsultasi sebelumnya dengan hematologis dan bank darah dapat memfasilitasi penatalaksanaan terjadinya koagulopati. Monitoring yang dilakukan termasuk kateter arteri dan PA atau transesophageal echocardiography. Vasodilator paru dan agen inotropik dan dukungan inotropik jantung, termasuk pompa balon aorta mungkin intra atau cardiopulmonary bypass, mungkin diperlukan. D. Gejala sisa yaitu cedera neurologis, ARDS, gagal ginjal akut, dan gagal hepar. Kehamilan yang sukses telah dilaporkan pada dua pasien yang selamat dari emboli ketuban. XIII. Komplikasi Infeksius A. Sindrom Syok Toksik (SST) disebabkan karena infeksi oleh Staphylococcus (S.) aureus dan dilepasnya toksin dari bakteri tersebut. SST dapat timbul akibat infeksi postpartum, penggunaan kontrasepsi, atau penggunaan pembalut saat mestruasi. Angka mortalitas sekitar 2-3%. 1. Gejala klinis dari SST yaitu demam dengan suhu 38,9 atau lebih; eritroderma makular, menyebar; deskuamasi, khususnya pada telapak tangan dan telapak kaki 1-2 minggu setelah onset; dan hipotensi sistemik. Keterlibatan sistem organ lainnya ditunjukkan dengan gejala muntah, diare, hiperemia membran mukus, myalgia dengan peningkatan kadar kreatin fosfokinase, dan disorientasi atau perubahan tingkat kesadarn. Progresi menuju kegagalan multi organ yaitu terjadinya disfungsi hepar dan ginjal, trombositopenia, dan ARDS. 2. Diagnosis SST ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala. Tidak diperlukan tes diagnotik spesifik. SST dan nekrolisis epidermal toksik (NET) sulit dibedakan. Pemeriksaan pada atap bula hanya

30

menunjukkan lapisan epidermis diatas stratum granulosum dimana pada NET atap bula terdiri dari seluruh lapisan epidermis. Hal ini pelu diperhatikan karena pemberian glukokortikoid dapat memperbaik kondisi pada NET sebaliknya justru memperparah SST. 3. Prinsip umum terapi yaitu membuang seluruh benda asing, mengeringkan pus, pemberian antimikroba per IV, dan mencari adanya fokus metastasis dari infeksi. Tingkat puncak serum antibiotik perlu dicatat menjadi delapan kali atau lebih konsentrasi penghambatan minimum organisme di semua infeksi berat. Sampai data tersedia, pemilihan antibiotik untuk infeksi berat harus dipastikan dapat menghentikan aktivitas segala jenis strain S. aureus. Pilihan yang dapat diberikan yaitu vancomysin (30mg/kgBB/hari) dibagi tiga dosis. Jika bakteri ditemukan -lactamase negatif, terapi diubah menjadi penisilin G atau nafsilin atau dilanjutkan dengan vancomycin jika pasien alergi penisilin. B. Korioamnitis muncul pada sekitar 1% dari seluruh kehamilan. Gejala klinis yaitu suhu meningkat > 38C, takikardi pada ibu atau janin, dan uterus melunak dengan atau tanpa disertai ketuban yang berbau busuk. Infeksi ke atas dari organ genital ibu menjadi penyebab utama, tetapi penyebaran melalui darah pada plasenta juga ikut terlibat. Infeksi ini biasanya polimikrobial, oleh bakteri, seringnya oleh Streptococcus grup B, dan Escherichia (E.) coli. Pada 10% pasien terjadi bakterimia pada ibu. 1. Komplikasi maternal yaitu infeksi postpartum, sepsis, perdarahan postpartum, dan kematian. Komplikasi neonatus yaitu pneumonia, meningitis, sepsis dan kematian. 2. Penatalaksanaan berdasarkan antibiotik anterpartum yang diberikan dan hasilnya menurunkan morbiditas ibu dan bayi kemudian dibandingkan dengan pemberian antibiotik postpartum. Kombinasi antara ampisilin dan gentamisin secara umum efektif. C. Pyelonefritis sering terjadi selama kehamilan. Gejala klinis pada pyelonefritis akut yaitu demam, kaku, nyeri pinggang, disuria, BAK berulang, piuria, dan leukositosis. Bakterimia tercatat pada 10-15% kasus. Organisme penyebab yaitu E. Coli, Klebsiela spp, dan Proteus spp. Pyelonefritis sering dihubungkan dengan kejadian persalinan preterm dan cedera pulmonar yang berujung pada ARDS. Pemberian cairan berlebihan dan seiring pemberian tokolitik terkait dengan kejadian cedera pulmonar. Rawat inap dan pemberian antibiotik per IV bisanya diperlukan. XIV. Lain-lain A. Toksisitas anestesi lokal (LA) beserta anestesi regional pada pasien dewasa yang tidak hamil, terbesar tergantung pada jenis blok regional yang dilakukan (misalnya, kaudal > pleksus brakial supraklavikular > pleksus brakial interscalene > pleksus brakial aksilar > epidural). 1. Kadar serum total bupivacaine di atas 4 g/ml dan kadar serum total lidokain di atas 10 g/ml dapat dikaitkan terhadap toksisitas jantung. Konsentrasi serum ropivacaine yang menghasilkan manifestesi toksik serupa dengan bupivacaine, tetapi dosis yang dibutuhkan untuk sampai
31

kadar ini adalah 40-50% lebih besar untuk ropivacaine, mungkin karena masa eliminasi waktu paruh yang lebih singkat dan klirens yang lebih cepat. Toksisitas LA diperburuk dengan hipoksia, asidosis, hiponatremia, dan hiperkalemia. 2. Pasien yang hamil lebih rentan terhadap toksisitas LA karena kadar asam 1 glikoprotein berkurang, yang mengakibatkan meingkatnya kadar anestesi lokal bebas dalam darah 3. Gejala klinis yaitu kejang, hipotensi, apneu, dan akhirnya kolaps pernapasan. Ketetapan manajemen jalan napas dan ventilasi harus tersedia ketika kejang terjadi 4. Terapi. Ketika kolaps cardiovaskular terjadi, noepinefrin dan epinefrin merupakan obat pilihan yang diidikasikan untuk resusitasi. Penggunaan norepinefrin dihungkan dengan lebih sedikitny kejadian disritmia ventrikel setelah resusitasi. Bermacam-macam derajat blok konduksi atriventrikular dapat bertahan mengikuti resusitasi serta takikardi ventrikular menyerupai torsades de pointes; yang dapat merepon pacu atrium. kembalinya sirkulasi spontan setelah kolaps kardiovaskular akibat induksi bupivakain memerlukan usaha resusitasi yang lebih lama, dan standar yang digunakan pada ACLS harus diperpanjang setidaknya 45 menit setelah terjadi serangan jantung. Fenitoin (7mg/kg) telah terbukti berguna untuk mengatsi disritmia ventrikular resisten akibat toksisitas bupivacaine pada neonatus. Emulsi lemak terbukti menjanjikan pada beberapa penelitian. Tidak ada obat tunggal yang cukup optimal untuk mengatasi berbagai manifestasi toksisitas jantung akibat bupivacaine. Kebanyakan rekomendasi telah diekstrapolasi pada penelitian terhadap hewan. Terapi optimal terhadap manifestasi keracunan adalah pencegahan. Hal ini dapat diraih dengan pemberian dosis rendah atau terpecah dan memperhatikan dosis total yang diberikan. Toksisitas akan terus muncul jika dilakukan kombinasi anestesi lokal. B. Resusitasi Jantung Paru (RJP) 1. Serangan jantung pada pasien hamil sangat jarang, diperkirakan muncul pada 1 dari 30.000 persalinan. Penyebabnya yaitu emboli ketuban, emboli paru, eklampsi, keracunan obat, diseksi aorta, trauma dan perdarahan. RJP juga termasuk menjaga jalan nafas sebelumnya dengan intubasi ET. 2. Perubahan mekanik utama terhadap pembesaran rahim dan isinya menghasilkan perubahan pada fisiologi jantung paru, puncaknya pad trimester kedua dan ketiga. Ketika pasien terlentang, uterus gravid menekan vena cava inferior (IVC) pada tahap kehamilan berikutnya, menghambat aliran balik vena sehingga mengurangi cardiac output. Uterus dapat digeser ke kiri, sehingga dapat mengurangi tahanan pada IVC dengan posisi miring ke sisi lateral kiri dengan perut 30 derajat. Kekuatan tekan yang dapat dihasilkan pada sternum selama RJP pada sudut ini berkurang sampai 80% dari kekuatan yang dihasilkan dalam posisi terlentang. 3. Persalinan dengan seksio sesar dianjurkan jika RJP tdak berhasil dalam 4-5 menit pertama. Rekomendasi ini berdasr laporan kasus yang

32

menggambarkan keberhasilan RJP diikuti persalinan pada janin cukup bulan. Kelangsungan hidup neonatus setelah dilakukan seksio sesar perimortem dilaporkan antar 50-70%, dengan hasil neurologis yang baik dilahirkan dalam 5 menit setelah terjadi serangan jantung pada ibu. Batas bawah usia kehamilan agar memberikan hasil yang menguntungkan saat persalinan dengan RJP masih belum diketahui. Telah dilaporkan sebuah kasus persalinan dengan RJP pada usia kehamilan 32 minggu. 4. Akses vena selama RJP harus diposisikan di atas diafragma. 5. Torakotomi emergensi dan pijat jantung terbuka telah dianjurkan jika pijat jantung tertutup tidak memberikan respon C. Sindrom hipotensi terlentang disebabkan karena kompresi aortocaval oleh uterus gravid dan harus diperhatikan ketika membawa pasien yang hamil dalam perawatan intensif. Pada posisi terlentang, baik IVC dan aorta tertekan oleh uterus. Penekanan pada IVC oleh uterus gravid dialami pada awal usia kehamilan 13-16 minggu. Hal ini menyebabkan penekan pada arteri femoralis berkurang, peningkatan pembuluh darah femoral dan penekanan IVC, mengurangi aliran balik vena ke jantung, mengurangi stroke volume dan cardiac output, terjadi takikardi sebagai kompensasi, dan hipotensi. Aliran darah ke rahim dan ekstremitas bawah berkurang. Memposisikan pasien hamil wajib dilakukan untuk menjaga perpindahan rahim ke lateral kiri. D. Terapi antikoagulan selama kehamilan digunakan untuk terapi pada kejadi tromboembolik akut dan sebagai profilaksis pada pasien dengan riwayat tromboemboli atau trombosis, penyakit katup jantung, atau sindrom antibodi antifosfolipid. Data terdahulu tentang terapi koagulan pada kehamilan sulit diperoleh karena wanita hamil biasanya diekslusikan dari banyak penelitian prospektif. Tabel 41-3 mendata rekomendsi dari American College of Chest Physicians 1. Warfarin (Coumadin) dapat melewati plasenta dan memiliki potensi untuk menyebabkan perdaraan dan efek teratogenik pada janin. Angka kematian janin akibat Warfarin yaitu 8-50%. Terapi dengan Warfarin selama kehamilan biasanya dilarang pada pasien dengan katup jantung mekanik yang hamil 12 34 minggu usia kehamilan. Angka kegagalan yang signifikan pada pemberian heparin harus diseimbangkan melawan resiko meningkatnya perdarahan selama persalinan berat jika ibu diberi terapi antikoagulasi dengan Warfarin. Insidensi terjadinya adverse outcome dilaporkan sebesar 16,9% dengan Warfarin dibandingkan dengan 3% heparin. Warfarin dapat diberikan pada ibu menyusui karena kadarnya sedikit atau tidak membaur saat menyusui. 2. Heparin aalah antikoagulan yang dipilih selama kehamilan karena molekulnya yang besar dan tidak melewati plasenta. Kebutuhan heparin meningkat selama kehamilan karena meningkatnya protein pengikat heparin, volume plasma, klirens ginjal, dan degradasi oleh plasenta. Sulit untuk memperoleh efek heparin dengan pemberian subkutan selama kehamilan. Dosis sebesar 20.000 unit setiap 8 jam diperlukan untuk memperoleh efek terapi (kadar PTT). Pemberian

33

heparin secara subkutan melalui pompa yang telah terprogram terbukti menguntungkan, tetapi tetap dibutuhkan penelitian lebih lanjut. 3. Heparin berat-molekul-rendah (LMWH) berasal dari heparin standar kemudian dilakukan depolimerisasi enzimatik dan kimia untuk memecah fragmen yaitu sekita sepertiga dari ukuran awal heparin. Hubungan dosis-respon LMWH terbukti leih dapat diprediksi; bagaimanapun, aktivitas antikoagulan harus dimonitor dengan kadar anti-Xa postinjeksi. LMWH tidak melewati plasenta. 4. Terapi tromboltik selama kehamilan telah dikontraindikasikan karena memperhatikan perdarahan ibu dan janin, terutama saat persalinan atau dalam 1-2 minggu pertama pasca persalinan. Streptokinase dan tPA tidak melewati plasenta pada hewan. Meskipun ilmu tentang transfer plasenta pada manusia masih sedikit diketahui, agen ini diperkirakan tidak teratogenik. Persalinan preterm dan kematian janin merupakan pertimbangan lainnya. 5. Pilihan terapi antikoagulan berdasarkan indikasi. a. Tromboemboli akut memerlukan pemberian heparin IV selam 5 sampai 10 hari, diikuti pemberian heparin subkutan untuk memperpanjang PTT 6 jam postinjeksi sehingga mencapai rentang efek terapi. Kemudian diberikan LMWH dengan dosis yang disesuaikan untuk menjaga angka anti-Xa 4 jam postinjeksi antara 0,5-1,2 U/ml. Profilaksis terus diberikan selama 6 minggu postpartum, dapat diberikan warfarin. b. Profilaksis untuk pasien yang memiliki riwayat tromboemboli sebelumnya sangat dianjurkan, tetapi strategi penatalaksanaan yang diusulkan oleh berbagai kelompok kerja masih bertentangan. Pasien dengan faktor resiko (misal, riwayat trombosis vena dalam, riwayat penyakit keluarga dengan trombosis, insufisiensi vena kronis) mungkin harus menerima profilaksis. Selain itu vena dapat dipantau dengan USG secara periodik. Heparin (7.500-10.000 unit subkutan dua kali sehari selama kehamilan dan dilanjutkan postpartum) dapat digunakan sebagai profilaksis. PTT dicek sebelumnya saat hamil untuk untuk memastikan bahwa tidak terlalu memanjang dan kemudian pada kehamilan untuk memastikan bahwa itu cukup memanjang. PTT dapat memanjang secara signifikan karena aktivitas heparinase menurun akibat penambahan usia plasenta. LMWH dapat digunakan untuk menjaga kadar anti Xa 4 jam postinjeksi antar 0,2 dan 0,6 U/ml. c. Profilaksis untuk pasien dengan katup jantung mekanik dapat diberikan heparin atau LMWH selama kehamilan. Warfarin diberikan sebagai pengganti selama trimester kedua atau ketiga dan kemudian digant dengan heparin atau LMWH saat persalinan.

34