PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE 23 NOVEMBER 2010 No.

medrec Tanggal masuk Tanggal pengkajian Nama pengkaji I. SUBJEKTIF (S) A. Tanggal , 23-11-2010 pukul 13.15 1. Identifikasi Klien Identitas Istri Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.I : 21 tahun : Muna : Islam : SMA : IRT : Kec.Tobuuha : 254022 : 22-11-2010 pukul 03.30 : 23-11-2010 pukul 13.15 : Ai Nepi Maesaroh

Identitas Suami Nama Umur : Tn. J : 31 tahun

Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Muna : Islam : SMA : PNS : Kec.Tobuuha

2. Keluhan Utama Ibu hamil anak pertama, usia kehamilan 32 minggu, ibu mengatakan mulas dan nyeri perut bagian bawah dan mengeluarkan cairan pervaginam lendir bercampur darah. 3. Tanda-Tanda Persalinan Ibu datang pukul 05.00 WIB ada his, frekuensinya 2 3 kali dalam 10 menit lamanya 30 35 detik. 4. Pengeluaran Pervaginam Blood Slym 5. Riwayat Kehamilan Menarche Lamanya Siklus HPHT TP : 16 September 2006 : 6 7 hari : 28 hari : 17 Oktober 2006 : 24 Juli 2007

ANC dilakukan secara teratur di tempat bidan. 6. Riwayat Imunisasi Selama hamil ibu imunisasi TT 2x. TT1 pada usia kehamilan 5 bulan di bidan N TT2 pada usia kehamilan 6 bulan di bidan N

7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu hamil anak pertama. 8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir. Gerakan janin sangat kuat, fekuensi > 10 kali/menit. 9. Makan dan Minum Terakhir Ibu makan terakhir tadi pagi, tetapi hanya sedikit karena nafsu makan ibu berkurang sejak adanya his. 10. BAB dan BAK Terakhir Ibu mengatakan sering BAK hari ini. Ibu biasanya BAB 1x sehari yaitu pada pagi hari sebelum shalat shubuh. 11. Tidur Tidur 7 8 jam sehari. 12. Psikologis Ibu merasa gelisah dan takut dalam menghadapi persalinan karena kehamilannya yang kurang cukup bulan.

II. OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran: compos mentis 3. Tanggal pemeriksaan : 14-11-2010

4. Masa gestasi: 41 minggu 2 hari 5. TTV Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi Suhu Pernapasan : 80/menit : 37,5C : 20/menit

6. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi o Rambut : Bersih, tidak mudah rontok, warna hitam, dan tidak ada ketombe. o Mata : Kanan dan Kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan normal. o Muka : Bersih, tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum o Hidung : Bersih, tidak ada secret, tak ada polip dan fungsi penciuman baik. o Mulut : Bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis. o Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik. o Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis. o Mamae : Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol, terdapat hyperpigmentasi pada areola dan kolostrum sudah keluar meskipun sedikit. o Dada : Simetris, pergerakan nafas teratur, tak terdengar bunyi wheezing dan ronchi. o Perut : Terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi o Genetalia : Pengeluaran blood slym, tidak ada oedema dan varices. o Ekstrimitas atas dan bawah. Atas : Simetris, pergerakan baik, tidak ada cacat, jari tangan lengkap. Bawah : Simetris, pergerakan baik, terdapat oedema, jari kaki lengkap. 7. Pemeriksaan obstetric a. Abdomen Inspeksi : perut membesar sesuai kehamilan, terdapat striae livide dan linea nigra Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : teraba tahanan keras memanjang seperti papan (punggung) di bagian abdomen kanan ibu dan bagian-bagian kecil(ekstremitas) di bagian abdomen kiri ibu

Leopold III : teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada presentasi terbawah janin

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian

Auskultasi DJJ : DJJ (+), frekuensi 140/menit, jelas dan teratur His (+) dengan frekuensi 2-3/10 menit, durasi 20-30 detik, kekuatan: sedang b. Pemeriksaan dalam tanggal 23-11-2010 pukul 06.20 Keadaan vagina Portio Ketuban Presentasi UUK Penurunan kepala Keadan panggul : tidak ada kelainan : lunak, pembukaan 6-7 cm : ( - ) air ketuban merembes, jernih dan tidak berbau : kepala : di depan : 3/5 (Hodge II) : normal

8. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

III. ASSESMENT (A) Actual : G1 P0 A0 , umur kehamilan 41 minggu 2 hari, inpartu kala I fase aktif dengan masalah ketuban pecah dini, janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik Masalah potensial : potensial terjadi infeksi intrapartum

Tindakan segera lanjut IV. PLANNING (P) Tanggal 23-11-2010

: kolaborasi dengan dokter obgin untuk penatalaksanaan lebih

pukul 06.30 Wita

1. Mengobservasi KU dan TTV ibu Keadaan umum ibu saat ini baik dan TTV dalam batas normal 2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan 3. Memberikan dukungan emosional pada ibu 4. Mengajarkan ibu untuk relaksasi/atur napas saat ada kontraksi 5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi 6. Menganjurkan ibu berkemih bila kandung kemih terasa penuh 7. Mengobservasi kemajuan persalinan 8. Mengobservasi DJJ dan his tiap 1 jam 9. Mengobservasi pengeluaran pervaginam

CATATAN PERKEMBANGAN Data Perkembangan I Tanggal 23-11-2010 I. Subjektif (S) Ibu mengatakan nyeri perutnya masih jarang Ibu mengatakan sedikit cemas pukul 10.30

II. Objektif (O) a. KU ibu baik b. Tanda-tanda vital c. TD: 110/80 mmHg, N: 80 /menit, S: 36,7C, P: 20/menit d. His 2-3 dalam 10 menit lama 20-30 detik e. DJJ (+) frekuensi 142 /menit f. Vaginal toucher : pembukaan 6-7 cm, portio lunak, penurunan kepala Hodge II

III.

Assesment (A)

G1 P0 A0 , umur kehamilan 41 minggu 2 hari, inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini

IV.

Planning (P) pukul 10.40

Tanggal 23-11-2010

1. Mengobservasi KU dan tanda-tanda vital 2. Mengobservasi his dan DJJ 3. Mengobservasi pengeluaran pervaginam dan kemajuan persalinan 4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran dulu karena pembukaan belum lengkap 5. Memberikan dukungan moral pada ibu supaya tenang dalam menghadapi persalinan 6. Memberikan makanan dan minuman yang cukup 7. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman

Evaluasi tanggal 23-11-2010 a. Keadaan umum ibu baik b. Tanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N:84/menit, P: 22 /menit , S: 36,8C. c. His 3 dalam 10 menit, durasi 20-30 detik d. DJJ(+) 138/menit e. Pengeluaran pervaginam: lendir campur darah dan air ketuban f. Periksa dalam: pembukaan 6-7 cm, porsio lunak, kepala turun Hodge II g. Ibu sudah makan dan minum pukul 11.10 wita

Data Perkembangan II Tanggal 23-11-2010 I. SUBJEKTIF(S) pukul 13.30

Ibu mengatakan merasa lemas dan nyeri perutnya masih sama

II.

OBJEKTIF(O)

a. KU ibu baik, ibu tampak pucat dan lemah b. Tanda-tanda vital: TD: 100/70 mmHg, N: 86 /menit, P: 24/menit, S: 36,7C c. His 3-4/10 menit, durasi 20-30 detik d. DJJ (+) 136/menit e. Pemeriksaan dalam : pembukaan 6-7 cm, porsio lunak, kepala turun Hodge II f. Instruksi dokter obsgyn, berikan oxytocin 1/2 ampul drip dengan jumlah tetesan awal 8 tetes per menit, yang dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit

III.

ASSESSMENT (A)

G1 P0 A0 , umur kehamilan 41 minggu 2 hari, inpartu kala I fase aktif dengan masalah ketuban pecah dini

IV.

PLANNING (P) pukul 14.00

Tanggal 23-11-2010

1. Melakukan informed consent dan informed choice kepada keluarga ibu untuk pemberian tindakan berupa pemberian cairan melalui vena dan pemberian oxytocin untuk meningkatkan kontraksi uterus 2. Memasang infuse set pada tangan kanan klien dan memberikan cairan RL yang diguyur dan dilanjutkan dengan pemberian larutan glukosa 5% yang berisi oxytocin ampul dengan jumlah tetesan 8 tetes per menit 3. Menghadirkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan moral 4. Memberikan persalinannya dukungan emosional agar ibu dapat menghadapi proses

5. Mengobservasi kemajuan persalinan, his dan DJJ 6. Menaikkan jumlah tetesan infuse tiap 30 menit

Evaluasi tanggal 23-11-2010

pukul 15.00

1. Suami klien telah menandatangai lembar informed choice 2. Infuse set telah dipasang, cairan awal yang diberikan RL diguyur, dilanjutkan pemberian larutan glukosa 5% yang berisi oxytocin ampul dengan jumlah tetesan awal 8 tpm yang dinaikkan 4 tetesan tiap 30 menit 3. Ibu telah ditunggui oleh keluarganya

Data Perkembangan III Tanggal 23-11-2010 I. SUBJEKTIF (S) pukul 16.00

1. Ibu mengatakan nyeri perut yang dirasakan makin bertambah kuat 2. Ibu mengatakan ingin BAB

II.

OBJEKTIF (O)

1. Anus dan vulva membuka, perineum menonjol 2. KU ibu baik 3. Terpasang infuse D5 drip oxytocin ampul 24 tetes per menit 4. His teratur 5 / 10 menit durasi 45-50 detik 5. DJJ(+) 140 /menit, teratur 6. Pemeriksaan dalam: pembukaan 10 cm, porsio tidak teraba, kepala turun Hodge III+

III.

ASSESSMENT (A)

G1 P0 A0 , umur kehamilan 41 minggu 2 hari, inpartu kala II dengan masalah ketuban pecah dini

IV.

PLANNING (P)

1. Mengobservasi KU ibu, DJJ dan his selama kala II 2. Mengobservasi tetesan infuse 3. Menyiapkan perlengkapan partus 4. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan dan kelahiran 5. Memberikan dukungan dan semangat pada ibu dan anggota keluarganya 6. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran 7. Menganjurkan ibu untuk meneran apabila ada dorongan kuat untuk meneran 8. Menganjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan 9. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

10. Mengatur posisi ibu saat melahirkan 11. Melakukan pencegahan laserasi 12. Melahirkan kepala bayi 13. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher 14. Memberikan ampul oxytocin per IV 15. Melahirkan bahu bayi 16. Melahirkan sisa tubuh bayi 17. Mengeringkan dan memberikan rangsangan taktil pada bayi 18. Memotong tali pusat

Evaluasi tanggal 23-11-2010 KU ibu baik Infuse menetes 24 tetes per menit Alat partus telah disiapkan Ibu memilih posisi setengah duduk His kuat 5/10 menit lamanya 50 detik, DJJ 138/menit Telah dilakukan pertolongan persalinan sesuai APN Bayi lahir spontan pukul16.05 wita, JK , lansung menangis, tidak ada kelainan Apgar score menit pertama 8 Penatalaksanaan bayi baru lahir: a. Bayi diletakkan di atas handuk kering dan tubuh bayi dikeringkan b. Memotong dan mengikat tali pusat c. Membungkus bayi dengan kain hangat Plasenta belum lahir TFU 1 jari di atas pusat, kontraksi uterus baik pukul 16.10 wita

Data Perkembangan IV Tanggal 23-11-2010 I. SUBJEKTIF (S) pukul 16.20 wita

1. Ibu mengatakan masih merasakan nyeri perut bawah 2. Ibu mengatakan senang bayinya telah lahir

II. OBJEKTIF (O) a. Bayi telah lahir spontan pukul 16.05 wita b. Plasenta belum lahir, TFU 1 jari di atas pusat

III. ASSESMENT (A) Inpartu kala III, keadaan ibu baik

IV. PLANNING (P) Tanggal 23-11-2010 pukul 16.25 wita

1. Mengobservasi kontraksi uterus dan TFU 2. Mengobservasi jumlah tetesan infuse 3. Melakukan penatalaksanaan manajemen aktif kala III 4. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik 5. Memberikan 1 ampul oxytocin per IM 6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sampai plasenta lahir seluruhnya 7. Melakukan masase fundus uteri 8. Mengobservasi jumlah perdarahan perdarahan pervaginam 9. Mengobservasi laserasi jalan lahir 10. Mengobservasi keadaan umum ibu

Evaluasi tanggal 23-11-2010

pukul 16.30 wita

a. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari atas pusat b. Jumlah tetesan infuse 24 tpm

c. Ibu diberikan injeksi oxytocin 10 IU per IM, dilakukan penegangan tali pusat terkendali kemudian plasenta lahir spontan dan lengkap. Setelah plasenta lahir, dilakukan masase fundus uteri ibu d. Kontraksi uterus baik dan TFU setinggi pusat e. Jumlah perdarahan kala III 100 cc f. Rupture perineum grade II g. KU ibu baik

Data Perkembangan V Tanggal 23-11-2010 I. SUBJEKTIF (S) pukul 16.30 wita

Ibu mengatakan masih nyeri perut bagian bawah

II.

OBJEKTIF (O)

a. Plasenta lahir spontan lengkap pukul 16.26 wita b. Keadaan umum ibu baik c. Kontraksi uterus baik,uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat d. Terpasang infuse D5 drip oxytocin ampul e. Rupture perineum grade II

III.

ASSESSMENT (A)

Kala IV, keadaan umum ibu dan bayi baik

IV.

PLANNING (P) pukul 16.40 wita

Tanggal 23-11-2010

1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu 2. Mengobservasi perdarahan TFU, kontraksi uterus dan keadaan kandung kemih 3. Mengobservasi tetesan infuse 4. Melakukan penjahitan perineum secara jelujur 5. Membersihkan tubuh ibu, serta mengganti pakaian dengan pakaian bersih 6. Menganjurkan ibu makan dan minum serta istirahat 7. Melakukan pengukuran antropometri pada bayi 8. Melakukan pengawasan tiap 15 menit 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua 9. Melengkapi partograf 10. Memberikan obat Amoxicillin 3 500 mg

Paracetamol Sulfas Ferrosus

3 500 mg 3 350 mg

11. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan

Evaluasi tanggal 23-11-2010 a. KU ibu baik

pukul 17.00 wita

b. TTV : TD: 100/60 mmHg, N: 78/menit, P: 18/menit, S:37, 2C c. Perdarahan kala IV 50 cc, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong d. Ibu telah bersih dan merasa nyaman e. Ibu sudah makan dan minum kemudian istirahat f. Infuse sudah dilepas g. Obat sudah diberikan h. Hasil pengukuran antopometri : BB : 3600 gram, PB : 50 cm i. Asuhan telah didokumentasikan