P. 1
borang_Pemeriksaan_Kesihatan_1

borang_Pemeriksaan_Kesihatan_1

|Views: 525|Likes:
Dipublikasikan oleh Ahmad Ashiq Ilahi

More info:

Published by: Ahmad Ashiq Ilahi on Mar 04, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/05/2013

pdf

text

original

Borang PK/03

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM (SURAT PEKELILING PERKHIDMATAN AWAM BILANGAN 3/2003)

A. BIODATA (Diisi oleh pemohon) 1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan : .3 Umur : 4. Tarikh Lahir : 5. Jantina 6. Bangsa : 7. Taraf Perkahwinan : 8. Kelulusan Akademik Tertinggi : Tahun / Lelaki Melayu Bujang / Perempuan Cina Berkahwin Sek. Rendah STPM 9. Alamat Kediaman : India Lain-lain, Nyatakan Bulan (pada tarikh pemeriksaan)

Janda/Duda SRP Diploma SPM Ijazah

10. Alamat Tempat Kerja :

11. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini) : Nama Jawatan a. b. c. 12. Sejarah Perubatan : a. Penyakit Mental b. Lain-lain (sila nyatakan) 13. Sejarah Pembedahan : Diagnosis/Jenis Pembedahan a. b. c. 14. Sejarah Merokok Tidak Merokok Bekas Perokok (melebihi 6 bulan) Perokok
Borang Pemeriksaan Kesihatan Bagi Pegawai Perkhidmatan Awam

Kementerian

Tempoh

Tahun

1

Borang PK/03

15. Sejarah Alahan (alergi) i. ii. Ubat-Ubatan Lain-lain a. c. a. c. b. d. b. d. Jelaskan 16. Sejarah Keluarga a. b. c. d. e. f. g. Penyakit Mental Kanser Diabetes Melitus Hipertensi (DarahTinggi) Strok (Angin Ahmar) Penyakit Jantung Lain-lain (sila nyatakan)

B. PEMERIKSAAN FIZIKAL 1. Tinggi : 2. Indeks Jisim Tubuh (BMI) : m kg/m2 Berat Badan : BMI BMI BMI BMI 6/ 6/ / min kg < 18 (Kurang Berat Badan) 18 - 23 (Normal) 23 - 30 (Lebih Berat Badan) > 30 (Kegemukan/Obes) Kiri (Tanpa Cermin Mata) Kiri (Dengan Cermin Mata)

3. Penglihatan :

6/ 6/

Kanan Kanan

4. Kadar Nadi : 5. Tekanan Darah (BP) :

Rentak (Rhythm) :

sistolik mm / Hg diastolik mm/Hg

6. Pemeriksaan Klinikal Payudara : Normal / Tidak Normal : 7. Pap Smear : 8. Lain-lain pemeriksaan yang berkaitan :

C. UJIAN MAKMAL 1. Glukosa Darah : Rawak (Random) atau Puasa (Fasting) Lipid Serum : Total Cholesterol Nota : Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.
Borang Pemeriksaan Kesihatan Bagi Pegawai Perkhidmatan Awam

mmol/l mmol/l

2.

mmol/l

2

Lampiran B

SURAT PENGESAHAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

Adalah disahkan bahawa pegawai seperti dibawah telah menjalankan pemeriksaan di klinik ini dan perlu / tidak perlu* mendapatkan rawatan lanjut :

NAMA : NO. KAD PENGENALAN : UMUR : JAWATAN :

Tarikh :

Masa :

Tandatangan Pegawai Perubatan :

Nama dan Cop Rasmi :

(* potong mana yang tidak berkenaan)

Lampiran A

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (Disediakan dalam 2 salinan) A. MAKLUMAT PEGAWAI
Nama Tarikh Lahir / Umur Jawatan Jabatan : : : :

Tanda Tangan Tarikh

: :

B. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Pegawai ini disahkan layak mendapat kemudahan pemeriksaan Kesihatan di bawah Pekeliling P Bil : 3 Tahun 2003

Tanda Tangan Nama Jawatan Tarikh

: : : :

Cop Jabatan

:

menjalankan pemeriksaan di klinik ini dan perlu /

an pemeriksaan Kesihatan di bawah Pekeliling Perkhidmatan

Borang PK/03

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM (SURAT PEKELILING PERKHIDMATAN AWAM BILANGAN 3/2003)

A. BIODATA (Diisi oleh pemohon) 1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan : .3 Umur : 4. Tarikh Lahir : 5. Jantina 6. Bangsa : 7. Taraf Perkahwinan : Tahun
/ /

Bulan (pada tarikh pemeriksaan)

Lelaki Melayu Bujang

Perempuan Cina India Lain-lain, Nyatakan

Berkahwin Sek. Rendah STPM

Janda/Duda SRP Diploma SPM Ijazah

8. Kelulusan Akademik Tertinggi :

9. Alamat Kediaman :

10. Alamat Tempat Kerja :

11. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini) : Nama Jawatan a. b. c. 12. Sejarah Perubatan : a. Penyakit Mental b. Lain-lain (sila nyatakan) 13. Sejarah Pembedahan : Diagnosis/Jenis Pembedahan a. b. c. 14. Sejarah Merokok Tidak Merokok Bekas Perokok (melebihi 6 bulan) Perokok
Borang Pemeriksaan Kesihatan Bagi Pegawai Perkhidmatan Awam

Kementerian

Tempoh

Tahun

1

Borang PK/03

15. Sejarah Alahan (alergi) i. ii. Ubat-Ubatan Lain-lain a. c. a. c. b. d. b. d. Jelaskan 16. Sejarah Keluarga a. b. c. d. e. f. g. Penyakit Mental Kanser Diabetes Melitus Hipertensi (DarahTinggi) Strok (Angin Ahmar) Penyakit Jantung Lain-lain (sila nyatakan)

B. PEMERIKSAAN FIZIKAL 1. Tinggi : m kg/m2 Berat Badan : BMI BMI BMI BMI 6/ 6/
/

kg < 18 (Kurang Berat Badan) 18 - 23 (Normal) 23 - 30 (Lebih Berat Badan) > 30 (Kegemukan/Obes)

2. Indeks Jisim Tubuh (BMI) :

3. Penglihatan : 4. Kadar Nadi :

6/ 6/

Kanan Kanan min

Kiri (Tanpa Cermin Mata) Kiri (Dengan Cermin Mata)

Rentak (Rhythm) :

5. Tekanan Darah (BP) :

sistolik mm / Hg diastolik mm/Hg

6. Pemeriksaan Klinikal Payudara : Normal / Tidak Normal : 7. Pap Smear : 8. Lain-lain pemeriksaan yang berkaitan :

C. UJIAN MAKMAL 1. Glukosa Darah : Rawak (Random) atau Puasa (Fasting) Lipid Serum : Total Cholesterol Nota : Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.
Borang Pemeriksaan Kesihatan Bagi Pegawai Perkhidmatan Awam

mmol/l mmol/l mmol/l

2.

2

Lampiran B

SURAT PENGESAHAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
Adalah disahkan bahawa pegawai seperti dibawah telah menjalankan pemeriksaan di klinik ini dan perlu / tidak perlu* mendapatkan rawatan lanjut : NAMA : NO. KAD PENGENALAN : UMUR : JAWATAN :

Tarikh :

Masa :

Tandatangan Pegawai Perubatan : Nama dan Cop Rasmi :

(* potong mana yang tidak berkenaan)

Lampiran A

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (Disediakan dalam 2 salinan) A. MAKLUMAT PEGAWAI
Nama :

Tarikh Lahir / Umur : Jawatan Jabatan : :

Tanda Tangan Tarikh

: :

B. PENGESAHAN KETUA JABATAN
Pegawai ini disahkan layak mendapat kemudahan pemeriksaan Kesihatan di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil : 3 Tahun 2003

Tanda Tangan Nama Jawatan Tarikh

: : : :

Cop Jabatan

:

Bulan (pada tarikh pemeriksaan)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->