Laporan Kasus

Identitas Pasien: Nama lengkap Umur / TTL Jenis kelamin Alamat Identitas keluarga Identitas Keluarga: Nama Umur Pendidikan/Berapa tahun Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan Diagnosis MRS ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : bayi berat badan lahir dibawah normal + malas minum 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan PKM Kekeri lahir spontan di PKM Kekeri pada tanggal 23-08-2011 pukul 01.45 Wita dengan indikasi letak kepala, A-S: 7-9, jenis kelamin laki-laki. Dirujuk ke RSU Prov. NTB karena pasien berat badan lahirnya dibawah normal dan tidak mau nyusu. Menurut pengakuan ibunya, bayi saat lahir langsung disusui tapi tidak mau menghisap. Badan berwarna kuning pada saat lahir disangkal, namun pada hari kedua perawatan di NICU seluruh wajah, leher, dan badan serta paha berwarna kuning. Panas badan sejak mulai muncul kuning (-), kejang (-). Pasien tampak mengantuk. Produksi ASI cukup banyak hingga payudara ibu terasa penuh tetapi bayi tidak mau nyusu langsung. BAB dikatakan normal frekuensi 2x, feses berwarna hijau-kehitaman dengan konsistensi lembek. BAK juga dikatakan normal, berwarna kuning. 1 Ibu Ny. Saopiah 26 th SMP IRT : 23 Agustus 2011, Pkl. 14.00 Wita : 24 Agustus 2011 : BBLR + Malas minum Ayah Tn. Saipudin 28 th SMP Buruh : By. Ny. Saopiah : 2 hari / 23 Agustus 2011 : Laki-laki : Gunung Sari, Lombok Barat : Anak kandung

3. Riwayat Kehamilan : Kehamilan pertama HPHT : 28-11-2010 TP : 5-9-2011 Kehamilan cukup bulan ( 38 minggu ) ANC di Posyandu. ANC 7x Tablet Fe minum rutin. Ibu mendapatkan imunisasi saat hamil (+) Ibu tidak pernah sakit berat selama hamil. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu saat hamil Riwayat sakit kuning saat hamil (-). Ibu pasien menderita kencing manis (-) penyakit jantung (-) hipertensi (-). 4. Riwayat Persalinan: Lahir spontan pervaginam di PKM Kekeri, dengan indikasi letak kepala. BBL 2300 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan 9 cm, anus (+). Lahir langsung menangis (+), A S = 7 - 9 Bayi sudah diberikan suntikan vitamin K Riwayat biru saat lahir pada bibir dan akral (-) Riwayat kuning saat lahir (-). Riwayat Ketuban Pecah Dini ( KPD ) (+), riwayat keluar air ketuban hingga membasahi 1 kain 22-08-2011 pkl. 07.00.Ketuban jernih, tidak berbau amis. Kemudian pkl. 17.00 periksa ke PKM bukaan 1 cm, bumil disuru pulang. Kemudian pkl. 21.00 perut mules ingin melahirkan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang diceritakan menderita gejala yang serupa pada saat lahir dengan pasien. 2

6. Riwayat Nutrisi: Pasien tidak mau menghisap ASI sejak lahir sehingga di RSU Prov. NTB diberikan cairan parenteral D10% sebanyak 184 cc dalam 24 jam pada hari pertama masuk NICU sembari terus mencoba untuk inisiasi menyusui ASI langsung serta ASI per sonde. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 24/08/2011) Kesan Umum : lemah Kesadaran : mengantuk BB : 2300 gram Ballard score : 35 sesuai umur kehamilan 38 minggu SMK Fungsi Vital : HR = 140 x/mnt. RR = 40 x/mnt, pernapasan teratur T ax = 36.5 C CRT : <3 detik Pemeriksaan Khusus : 1. Kepala Bentuk : normocephali, tdk ada kelainan. Ubun-ubun besar : terbuka, datar. Mata : Anemis -/-. Ikterik -/-, RP (+), isokor (+). THT: Napas cuping hidung (-) Mulut mencucu (-), bibir sianosis (-) Warna kulit kuning (-) 2. Leher Kaku kuduk (-). Pembesaran KGB (-) Warna kulit kuning (-) 3. Thoraks Cor : Irama teratur S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-) 3

Pulmo : Pernapasan teratur, retraksi subcosta (-). Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-. Warna kulit kuning (-) 4. Abdomen Distensi (-), Bising usus (+) normal, organomegali (-), H/L tidak teraba. Umbilikus: udema (-), merah (-), pus (-), berbau (-). Warna kulit kuning (-) 5. Extremitas Tungkai Atas Kanan Kiri normal Hangat Kemerahan Tungkai bawah Kanan Kiri normal Hangat Kemerahan

Deformitas Tonus otot Akral Edema Warna kulit 6. Kulit

Sianosis pada bibir dan akral (-), ikterus diseluruh badan (-) 7. Urogenital Skrotum descend (+)/(+), rugae (+), penis (+) normal RESUME 1. Anamnesis (Tanggal 24/08/2011) Keluhan Utama : bayi berat badan lahir dibawah normal + malas minum Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan PKM Kekeri lahir spontan di PKM Kekeri pada tanggal 23-08-2011 pukul 01.45 Wita dengan indikasi letak kepala, A-S: 7-9, jenis kelamin laki-laki. Dirujuk ke RSU Prov. NTB karena pasien berat badan lahirnya dibawah normal dan tidak mau nyusu. Menurut pengakuan ibunya, bayi saat lahir langsung disusui tapi tidak mau menghisap. Badan berwarna kuning pada saat lahir disangkal, namun pada hari kedua perawatan di NICU seluruh wajah, leher, badan dan paha berwarna kuning. Panas badan sejak mulai 4

muncul kuning (-), kejang (-). Pasien tampak mengantuk. Produksi ASI cukup banyak, payudara ibu terasa penuh tapi bayi tidak mau nyusu langsung. BAB dikatakan normal frekuensinya 2x, feses berwarna hijau-kehitaman dengan konsistensi lembek. BAK juga dikatakan normal, berwarna kuning. 2. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 24/08/2011 jam 07.00) Kesan Umum : lemah Kesadaran : mengantuk BB : 2300 gram Ballard score : 35 sesuai umur kehamilan 38 minggu SMK Fungsi Vital : HR RR = 140 x/mnt. = 40 x/mnt, pernapasan teratur

T ax = 36.5 C CRT : <3 detik 3. Pemeriksaan Khusus : 1. Kepala Bentuk : normocephali, tdk ada kelainan. Ubun-ubun besar : terbuka, datar. Mata : Anemis -/-. Ikterik -/-, RP (+), isokor (+). THT: Napas cuping hidung (-) Mulut mencucu (-), bibir sianosis (-) Warna kulit kuning (-) 2. Leher Kaku kuduk (-). Pembesaran KGB (-) Warna kulit kuning (-) 3. Thoraks Cor : Irama teratur S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-) Pulmo : Pernapasan tidak teratur, retraksi subcosta (+). Bronkovesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-. 5

Warna kulit kuning (-) 4. Abdomen Distensi (-), Bising usus (+) normal, organomegali (-), H/L tidak teraba. Umbilikus: udema (-), merah (-), pus (-), berbau (-). Warna kulit kuning (-) 5. Ekstremitas Akral dingin (-/-), edema (-/-). Tonus (+/+) normal, sianosis (-), warna kulit kuning (-) 6. Kulit Sianosis pada bibir dan akral (-), ikterus diseluruh badan (-) 7. Urogenital Skrotum descend (+)/(+), rugae (+), penis (+) normal PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Lengkap (23/08/2011) WBC HB HCT MCV MCH MCHC PLT GDS : 23,6 x 10 3/L : 17,7 gr/dL : 50,8 % : 83,7 fl : 29,2 pg : 34,8 g/dl : 235 x 10 3/ L : 72 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA: BBLR SMK + Infeksi DIAGNOSIS BANDING: Rencana Awal : Infus D10% 8 tpm Ampicillin = 2 x 115 mg/IV Gentamicin = 1 x 11,5 mg/IV 6

Pasang OGT ASI 8 x 2 cc per sonde Pemeriksaan laboratorium : DL, GDS

Follow Up
Waktu & Tanggal
23/08/2011

Subyektif
Keluhan Utama : bayi berat badan lahir dibawah normal + malas minum RPS : Pasien rujukan PKM Kekeri lahir spontan di PKM Kekeri pada tanggal 23-08-2011 pukul 01.45 Wita dengan indikasi letak kepala, AS: 7-9, jenis kelamin laki-laki. Dirujuk ke RSU Prov. NTB karena pasien berat badan lahirnya dibawah normal dan tidak mau nyusu. Menurut pengakuan ibunya, bayi saat lahir langsung disusui tapi tidak mau menghisap. Badan berwarna kuning pada saat lahir disangkal, namun pada hari kedua perawatan di NICU seluruh wajah, leher, dan badan atas berwarna kuning. Panas badan sejak mulai muncul kuning (-), kejang (-). Pasien tampak lemas dan lesu. Produksi ASI cukup banyak tapi bayi tidak mau nyusu langsung. BAB dikatakan normal frekuensinya 2x, feses berwarna hijaukehitaman dengan konsistensi lembek. BAK juga dikatakan normal, berwarna kuning

Obyektif
Ku : Sedang HR : 140x/mnt RR : 40x/mnt T: 36,5C -Kepala : fontanella : datar, caput (-), hematoma (-), sutura normal. -Thorak : Insp : Simetris, retraksi (-). Palp : krepitasi (-) Perkusi :Aus: S1S2 tggl. Reg. murmur(-), gallop (-), Ves +/+, ronki-/-, whz -/-Abdomen : Distensi (-), umbilicus kering, tak tampak tanda radang, BU (+) normal. -Ekstrimitas : Warna kemerahan, hangat, fraktur(-), deformitas (-). -Urogenital : Scrotum descend (+/+). Penis (+) normal -Anus (+). Ballard Score : 35 ( sesuai 38 minggu ) LAB : WBC : 23,6 x 10 3/L HB : 17,7 gr/dL HCT : 50,8 % MCV : 83,7 fl MCH : 29,2 pg MCHC: 34,8 g/dl PLT : 235 x 10 3/ L GDS : 72 mg/dl

Assesment
BBLR SMK + Infeksi

Planing

- Infus D10% 8 tpm - Ampicillin = 2 x 115 mg/IV - Gentamicin = 1 x 11,5 mg/IV - Pasang OGT - Pemeriksaan laboratorium : DL, GDS

24/08/2011

Bayi sudah mulai nyusu langsung dari ibu walaupun hanya sebentar, muntah (-), BAB (+) normal jumlah sedikit warnanya kuning. BAK (+) normal.

Ku : Sedang HR : 120x/mnt RR : 30x/mnt T: 36,6C BB : 2070 gram Kepala : dbn Thorak :dbn Abd. : Distensi (-), BU (+) normal, Umbilicus : kering, pus(-), merah (-), edema (-) Ekst. : dbn Warna Kulit : Kekuningan dari wajah, leher, badan dan paha Kremer grade III

BBLR SMK + infeksi + ikterus neonatorum

-Kebutuhsn Cairan total : 2,1 X 100 cc = 210 cc -ASI sonde 8x 2cc=16 cc -IVFD D10% 210 cc- 16cc = 194 cc + ( 20ccX 2,1 )= 236 cc/24 jam 9,8 tpm mikro - Ampicillin = 2 x 115 mg/IV - Gentamicin = 1 x 11,5 mg/IV -Spooling cairan jernih 2 cc -Coba sonde ASI 8x2 cc -KIE cara menyusui bayi yang benar - Terus inisiasi bayi untuk menyusu langsung -Fototerapi -Sonde ASI residu (-), Lepas OGT -ASI ( nyusu langsung dari ibu ) tiap 3 jam - Ampicillin = 2 x 115 mg/IV - Gentamicin = 1 x 11,5 mg/IV -Kebutuhan cairan total : 2,2 X 110 cc= 242 cc IVFD D10% = 242/24 jam 10 tpm mikro -Fototerapi lanjut -IVFD D10% 2,1 X 130 cc = 273 cc/24 jam 11 tpm mikro -ASI nyusu langsung dari ibu per 3 jam - Ampicillin = 2 x 115 mg/IV - Gentamicin = 1 x 11,5 mg/IV - Fototerapi lanjut hingga siang -Siang boleh BPL -Kontrol 10 hari lagi

25/08/2011

Bayi sudah mulai sering nyusu langsung dari ibu. Muntah (-), BAB (+) 2x kuning lembek, BAK (+) normal

26/08/2011

Bayi sudah sering nyusu langsung. Muntah (-). BAB (+) 3x warna kuning lembek. BAK (+) normal

Ku : Sedang HR : 130x/mnt RR : 40x/mnt T: 36,6C BB : 2230 gram Kepala : dbn Thorak :dbn Abd. : Distensi (-), BU (+) normal, Umbilicus : kering, pus(-), merah (-), edema (-) Ekst. : dbn Warna Kulit : kekuningan pada wajah saja Ku : Sedang HR : 120x/mnt RR : 40x/mnt T: 36,7C BB : 2050 gram Kepala : dbn Thorak :dbn Abd. : Distensi (-), BU (+) normal, Umbilicus : kering, pus(-), merah (-), edema (-) Ekst. : dbn Warna Kulit : kemerahan

BBLR SMK + infeksi + ikterus neonatorum

BBLR SMK