Anda di halaman 1dari 11

Metastasis Otak

Abstrak Latar Belakang: Metastasis otak merupakan salah satu komplikasi neurologis yang paling sering dari kanker sistemik, yang meningkat pada frekuensi dari waktu ke waktu sebagai akibat dari kemajuan dalam prosedur neuroimaging dan peningkatan kelangsungan hidup keseluruhan. Tujuan: Tujuannya yaitu berdasarkan pedoman bukti dan mengidentifikasi kontroversi tentang pengelolaan pasien dengan metastasis otak. Metode: koleksi data ilmiah yang diperoleh oleh konsultan perpustakaan Cochrane, database bibliografi, kertas ikhtisar dan pedoman sebelumnya dari masyarakat Ilmiah dan Organisasi. Apalagi pandangan anggota Task Force beberapa isu penting

diselidiki dengan memakai suatu kuesioner email.

Diagnosis jaringan dengan stereotactic atau pembedahan terbuka harus diperoleh saat tumor primer tidak diketahui atau CT / MRI tidak menunjukkan aspek khas metastasis otak. Deksametason adalah kortikosteroid pilihan bagi pasien dengan gejala / tanda-tanda timbul edema otak. Antikonvulsan tidak boleh diresepkan untuk profilaktik. Heparin berat molekul rendah diindikasikan untuk tromboemboli vena. Operasi harus dipertimbangkan pada pasien dengan sampai tiga metastase otak pada lokasi yang mudah diakses, ukuran besar dan efek massa yang cukup besar. Bedah adalah tindakan efektif dalam memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan metastasis otak tunggal ketika penyakit sistemik terkendali atau tidak ada dan performance status tinggi. Stereotactic radiosurgery harus dipertimbangkan pada pasien dengan metastasis dari 3-3,5 cm diameter maksimum dan / atau berlokasi di daerah kritis dan / atau dengan komorbiditas yang menghalangi operasi. Peran

adjuvant radioterapi seluruh otak/ whole brain radiotherapy (WBRT) setelah operasi atau radiosurgery masih harus diklarifikasi. Dalam hal tidak adanya / terkendalinya kanker sistemik dikendalikan dan nilai Karnofsky 70 atau lebih, salah satu bisa
1

menahan WBRT awal jika dekat tindak lanjut dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dilakukan atau mengirimkan WBRT awal dengan fraksi 1,8-2 Gy ke dosis total 40-55 Gy untuk menghindari neurotoksisitas terlambat. WBRT sendiri adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan tunggal atau beberapa metastasis otak yang tidak setuju untuk operasi atau radiosurgery. Kemoterapi mungkin pengobatan

inisial untuk pasien dengan metastase dari tumor otak yang kemosensitif, sedangkan radiasi terapi, dengan atau tanpa kemoterapi, masih merupakan pengobatan pilihan untuk pasien yang membutuhkan suatu paliatif pada terjadinya tanda neurologis.

Tujuan Tujuan utama adalah untuk pedoman berbasis bukti mengenai pengelolaan pasien dengan metastasis otak. Tujuan sekunder telah mengidentifikasi daerah-

daerah di mana masih ada kontroversi dan uji klinis diperlukan.

Latar belakang Metastasis otak merupakan penyebab penting dari morbiditas dan mortalitas bagi pasien kanker. Metastasis otak lebih umum dari tumor otak primer. Insiden metastase otak telah meningkat dari waktu ke waktu sebagai konsekuensi dari peningkatan kelangsungan hidup keseluruhan untuk berbagai jenis kanker dan peningkatan deteksi dengan MRI. Metastasis otak dapat terjadi pada 20-40% pasien dengan kanker, yang bergejala selama hidup di 60-75%. Pada orang dewasa tumor utama yang paling mungkin untuk metastase ke otak berada, dalam urutan menurun: paru-paru (minimal 50%), payudara (15-25%), kulit (melanoma) (5-20%), kolonrektum dan ginjal, tetapi secara umum semua tumor ganas dapat metastasis ke otak. Tempat utama yang tidak dikenal dalam nilai hingga 15% dari pasien. Metastasis otak lebih sering didiagnosis pada pasien dengan keganasan yang dikenal (presentasi metachronous). Kurang sering (sampai 30%) metastase otak didiagnosis baik pada saat diagnosis tumor primer (presentasi sinkron) atau sebelum penemuan tumor primer (presentasi dewasa sebelum waktunya). Status performa tinggi, metastase otak soliter, tidak adanya metastasis sistemik, tumor primer dikontrol dan usia muda
2

(<60-65

tahun)

merupakan

faktor

paling

penting

dalam

prognosis

yang

menguntungkan (Gaspar et al;., 1997 Lagerwaard et al 1999.,). Berdasarkan pada faktor-faktor ini Radiasi Terapi Onkologi Group (AS) telah mengidentifikasi sub kelompok pasien dengan prognosis yang berbeda (analisis partisi rekursif (RPA) Kelas I, II, III) (Gaspar et al., 1997). Fungsi neurokognitif secara prognostik penting juga (Murray et al,., 2000 Meyers et al 2004.,). Prognosis ini serupa untuk pasien dengan baik tumor primer tidak diketahui maupun yang dikenal (Ruda et al., 2001).

Strategi pencarian Kami mencari: Perpustakaan Cochrane to-date; Medline-Ovid (Januari 1966 sampai saat ini); Medline ProQuest; Medline-EIFL; Embase-Ovid (Januari 1990 sampai saat ini); CancerNet; Science Citation Index (ISI). Kami menggunakan kata kunci spesifik dan ilmiah, serta kombinasi kata kunci, dan publikasi dalam bahasa negara diwakili dalam Task Force. Kami juga mengumpulkan pedoman dari

Perhimpunan Nasional dan Eropa neurooncological multidisiplin dan Grup (dari Italia, Prancis, Belanda, Jerman dan Inggris). Selain itu kami melakukan

penyelidikan (melalui kuesioner email) tentang pandangan Anggota Task Force beberapa isu penting, yang mencerminkan situasi nasional yang berbeda (10 negara) dan spesialisasi (sebelas ahli saraf, satu ahli bedah saraf, satu radiasi onkologi, satu onkologi medis).

Metode untuk mencapai konsensus Bukti-bukti ilmiah dikumpulkan dari literatur telah dievaluasi dan dinilai menurut Brainin et al., 2004, dan rekomendasi diberi sesuai dengan paper yang sama. Bila bukti yang cukup untuk rekomendasi A-C tidak tersedia, kami

menganggap rekomendasi untuk menjadi "Good Practice Point" jika disetujui oleh seluruh anggota Task Force. Ketika menganalisis hasil dan menggambar rekomendasi, pada tahap apapun perbedaan telah diselesaikan oleh diskusi dan jika bertahan, dilaporkan pada teks.
3

Hasil Diagnosa Sakit kepala (40-50%), defisit neurologis fokal (30-40%) dan kejang (1520%) merupakan gejala yang paling umum timbul. Sebuah minoritas pasien

memiliki akut "strokelike" awal, lebih sering berkaitan dengan perdarahan intratumoral (melanoma, koriokarsinoma dan karsinoma ginjal). Status mental yang berubah atau kognitif terganggu terlihat pada pasien dengan metastasis ganda dan / atau peningkatan tekanan intrakranial, kadang-kadang menyerupai ensefalopati metabolik. Kontras ditingkatkan MRI lebih sensitif dibandingkan CT ditingkatkan (termasuk dosis ganda kontras tertunda) atau MRI yang tidak ditingkatkan dalam mendeteksi metastase otak, terutama bila terletak di fosa posterior atau sangat kecil (Schellinger et al., 1999) (Bukti kelas II). Dosis ganda atau triple berdasarkan

kontras agen-gadolinium lebih baik dari dosis tunggal, tetapi meningkatkan dosis dapat mengakibatkan peningkatan jumlah temuan-positif palsu (Sze et al., 1998) (bukti kelas III). Tidak ada fitur pathognomonic pada CT atau MRI yang membedakan otak metastase dari tumor otak primer (lebih umum glioma ganas dan limfoma) atau kondisi non-neoplastik (abses, infeksi, demielinasi penyakit, lesi vaskuler). Lokasi perifer, bentuk bola, peningkatan cincin dengan edema peritumoral menonjol dan beberapa lesi semua menyarankan penyakit metastasis; karakteristik ini membantu tetapi tidak diagnostik, bahkan pada pasien dengan sejarah positif kanker. Difusitertimbang (DW) pencitraan MR mungkin berguna untuk diagnosis diferensial ditingkatkan otak lesi-ring (terbatas difusi dalam abses dibandingkan dengan difusi tidak dibatasi atau nekrotik glioblastomas kistik atau metastasis), tetapi temuan yang tidak spesifik (Desprechins et al. , 1999; et al. Hartmann, 2001) (bukti Kelas III). Pada pasien dengan baik histologi dikonfirmasi atau radiologis dicurigai metastase otak dan sejarah negatif dari dada kanker CT lebih sensitif dibandingkan rontgen dada dalam mendeteksi tumor paru-paru sinkron (lebih umum kecil non-sel kanker) (bukti Kelas III). CT perut kadang-kadang menunjukkan kanker tak terduga.
4

penyelidikan lebih lanjut hampir tidak pernah berbuah tanpa fitur positif dalam

sejarah pasien atau tanda-tanda lokalisasi pada pemeriksaan fisik untuk menyarankan situs utama (Van de Pol et al., 1996) (bukti Kelas III). Seluruh tubuh

fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET FGD) adalah alat sensitif untuk mendeteksi "kemungkinan" tumor primer dengan memvisualisasikan fokus serapan normal, lebih sering di paru-paru (Klee et al., 2002) (bukti Kelas III), tetapi kekhususan dalam membedakan tumor ganas dari atau inflamasi lesi jinak relatif rendah.

Terapi yang mendukung Kebanyakan ahli saraf menggunakan deksametason untuk mengontrol edema otak, terutama karena efek minimal mineralokortikoid dan umur panjang setengah. Pasien umumnya dikelola dengan dosis awal 4-8 mg per hari (Vecht et al., 1994) (bukti Kelas II). Sampai dengan 75% dari pasien dengan metastase otak

menunjukkan peningkatan ditandai neurologis dalam 24-72 jam setelah awal deksametason. Setiap kortikosteroid lainnya efektif jika diberikan dalam dosis

equipotent. Efek samping dari administrasi deksametason kronis, termasuk miopati, sering terjadi dan berkontribusi cacat. Ketika digunakan sebagai satu-satunya bentuk pengobatan, deksametason menghasilkan satu bulan pengampunan abot gejala dan sedikit meningkatkan median kelangsungan hidup 4-6 minggu pasien yang tidak menerima perlakuan sama sekali (Cairncross & Posner, 1983). Kebutuhan akan obat antikonvulsan jelas pada pasien yang telah mengalami kejang pada saat tumor otak mereka didiagnosis. Meskipun banyak dokter secara rutin tempat pasien dengan metastase otak pada obat antiepilepsi profilaksis (AED), bukti (Kelas I) tidak mendukung praktik ini. Standar Kualitas Sub-komite atau The American Academy of Neurology (AAN) telah melaporkan antikonvulsan profilaksis pada pasien dengan tumor otak didiagnosis baru, termasuk metastase otak (Glantz et al 2000.,). Dua belas studi, menyelidiki kemampuan dari AED profilaksis (fenitoin, fenobarbital, asam valproik) untuk mencegah penyitaan pertama, telah diperiksa, dan tidak ada telah menunjukkan keberhasilan. tingkat subterapeutik dari antikonvulsan yang sangat umum dan tingkat keparahan efek samping tampak lebih tinggi (20-40%)
5

pada pasien tumor otak dibandingkan pada populasi umum menerima antikonvulsan, mungkin karena interaksi obat (bukti Kelas II). Fenitoin, karbamazepin, dan

fenobarbital merangsang sistem sitokrom P450 dan mempercepat metabolisme kortikosteroid dan agen kemoterapi seperti nitrosureas, paclitazel, cyclophosphamide, topotecan, irinotecan,, adriamisin thiotepa dan methotrexate, dan dengan demikian mengurangi keberhasilan mereka. Peran antikonvulsan profilaksis masih harus

ditangani secara khusus pada beberapa sub kelompok pasien yang mempunyai risiko tinggi serangan berkembang, seperti yang dengan melanoma metastatik, perdarahan dan metastasis lesi multiple. Untuk pasien yang menjalani prosedur bedah saraf kemanjuran profilaksis belum terbukti (Kuijlen et al., 1996) (bukti Kelas II), dan AAN merekomendasikan untuk menarik AED pada 1 minggu setelah operasi. Kemanjuran dari AED novel (levetiracetam, topiramate, gabapentin, oxcarbazepine, lamotrigin) dalam mengontrol serangan epilepsi belum pernah diteliti. Terapi antikoagulan adalah pengobatan standar untuk tromboemboli vena akut (VTE) pada pasien kanker. Untuk subkutan terapi heparin berat molekul rendah awal (LMWH) adalah sebagai efektif dan aman adalah unfractioned heparin intravena (UFH) (Gould et al., 1999) (bukti Kelas I). LMWH lebih efektif daripada terapi antikoagulan oral (warfarin) dalam mencegah VTE berulang pada pasien kanker (Lee et al., 2003) (bukti Kelas I). Durasi terapi antikoagulan tidak secara khusus ditujukan pada pasien kanker. Sebuah profilaksis dengan baik UFH atau LMWH mengurangi risiko VTE pada pasien yang menjalani operasi besar untuk kanker (bukti Kelas II).

Pengobatan metastasis otak tunggal Operasi Tiga uji acak telah membandingkan reseksi bedah diikuti oleh WBRT dengan WBRT saja (Patchell et al;., 1990 Vecht dkk;., 1993 Mintz et al 1996.,). Dua yang pertama penelitian telah menunjukkan manfaat kelangsungan hidup bagi pasien yang menerima kombinasi perlakuan (median survival versus 9-10 bulan 3-6 bulan). Dalam studi Patchell, pasien yang menerima operasi ditampilkan tarif yang lebih rendah kambuh focal (20% versus 52%) dan waktu yang lebih lama kemerdekaan
6

fungsional. Penelitian ketiga, yang mencakup lebih banyak pasien dengan penyakit sistemik aktif dan status Karnofsky kinerja rendah, tidak menunjukkan manfaat dengan operasi penambahan. Oleh karena itu, ada bukti kelas I bahwa manfaat kelangsungan hidup dari reseksi bedah terbatas pada subkelompok pasien dengan penyakit sistemik dikendalikan dan performance status yang baik. reseksi bedah memungkinkan pada kebanyakan pasien suatu bantuan segera gejala hipertensi intra kranial, pengurangan defisit neurologis fokal dan kejang, dan kertas steroid cepat. Kotor reseksi total dari sebuah metastasis otak dapat dicapai dengan morbiditas yang lebih rendah menggunakan gambar dipandu sistem kontemporer, seperti MRI fungsional praoperasi, neuronavigation intraoperatif dan pemetaan kortikal (Hitam dan Johnson, 2004) (Bukti kelas IV). Reseksi gabungan dari otak metastasis soliter dan sinkron karsinoma sel non kecil paru-paru (tahap I dan II) semakin dilakukan, menghasilkan kelangsungan hidup rata-rata minimal 12 bulan, dengan 10-30% pasien bertahan hidup di 5 tahun (Kelly dan Burn, 1998) (Bukti kelas II). Pada pasien tertentu dengan kambuh lokal sebuah metastasis otak tunggal dan performance status yang baik, reoperation affords perbaikan neurologis dan memperpanjang hidup (Hitam dan Johnsn, 2004) (Bukti kelas III).

Stereotactic radiosurgery Stereotactic radiosurgery (SRS) memungkinkan pengiriman dosis tinggi tunggal radiasi target 3-3,5 cm diameter maksimum dengan menggunakan pisau gamma (cobalt beberapa sumber) atau akselerator linear (LINAC) melalui perangkat stereotactic. Dosis cepat jatuh-off dari SRS meminimalkan resiko kerusakan pada jaringan saraf normal sekitarnya. Pada pasien dengan yang baru didiagnosis otak metastasis penurunan gejala, kontrol tumor lokal (didefinisikan sebagai penyusutan atau penangkapan pertumbuhan) pada 1 tahun 80-90% dan bertahan hidup rata-rata 612 bulan telah dilaporkan (Warnick et al., 2004; Soffieti et al., 2005) (Bukti kelas II). Metastasis dari tumor radioresistant, seperti melanoma, karsinoma sel ginjal dan kanker usus besar, menanggapi SRS serta melakukan metastasis dari tumor radiosensitive. Radiosurgery memungkinkan pengobatan metastasis otak pada
7

hampir setiap lokasi.

Jenis prosedur radiosurgical, pisau gamma atau LINAC

berbasis, tidak memiliki dampak pada hasil (Sneed et al., 2002). Sebuah uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa SRS dikombinasikan dengan WBRT (meningkatkan radiosurgical) lebih unggul WBRT sendirian dalam hal survival (Andrews et al., 2004) (Bukti kelas II). berikut radiosurgery Survival adalah

sebanding dengan yang dicapai dengan pembedahan (Warnick et al., 2004; Soffieti et al., 2005) (Bukti kelas II). SRS kurang invasif daripada operasi dan dapat dicapai di luar pengaturan pasien, dan dengan demikian menawarkan keunggulan efektivitas biaya atas operasi, di sisi lain, pasien dengan lesi yang besar mungkin memerlukan administrasi steroid kronis. Radiosurgery efektif untuk pasien dengan metastase otak yang terulang berikut konvensional WBRT (Shaw et al., 200) (Bukti kelas II). Radioterapi stereotactic yang hipofraksi dapat menjadi alternatif untuk SRS. Akut (awal) dan kronik (lama) komplikasi radiosurgery berikut untuk metastase otak relatif lebih rendah (Gelblum et al., 2000). Reaksi akut (karena edema) terjadi pada 7-10% pasien, lebih sering dari 2 minggu pengobatan , dan termasuk sakit kepala, mual dan muntah, memburuknya defisit neurologis ada pra-dan kejang. Reaksi-reaksi ini umumnya reversibel dengan steroid. komplikasi kronis terdiri dari perdarahan dan radionecrosis (1-17%), membutuhkan re-operasi di atas 4% penderita. Radiografi, peningkatan transient dalam ukuran ia lesi iradiasi, dengan edema meningkatkan dan efek massa, dengan atau tanpa radionecrosis, tidak dapat dibedakan dari perkembangan tumor: FDG-PET (Chao et al., 2001) Dan spektroskopi MR (Rock et al., 2004) dapat memberikan informasi tambahan.

Radioterapi seluruh otak setelah operasi atau radiosurgery (WBRT adjuvant) Hal ini masih kontroversial apakah WBRT pembantu, yang rasional adalah bahwa menghancurkan deposit metastasis mikroskopis pada lokasi tumor asli atau di lokasi intrakranial jauh, perlu setelah reseksi bedah lengkap atau radiosurgery. Kebutuhan waktu terapi fraksinasi, neurotoksisitas jangka panjang mungkin dan ketersediaan sisa perawatan efektif kambuh adalah argumen utama melawan WBRT. Adjuvant WBRT setelah bedah reesksi lengkap secara signifikan mengurangi lokal
8

dan jauh kambuh SSP (18% versus 70%), tanpa mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan atau kelangsungan hidup secara fungsional independen (Patchell et al 1998.,) (Bukti kelas I). Sebuah manfaat kelangsungan hidup sederhana untuk tambahan WBRT telah ditemukan di ia subset dari pasien tanpa bukti ekstrakranial penyakit (et al Patchell 1998.,). WBRT dalam hubungannya dengan radiosurgery meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi resiko baru metastase otak jauh, tetapi kebanyakan penelitian (non-acak) mendukung pandangan bahwa kombinasi radiosurgery dan WBRT tidak meningkatkan kelangsungan hidup keseluruhan, kecuali untuk pasien tanpa bukti ekstrakranial penyakit (Bukti kelas II). WBRT dapat menyebabkan efek merugikan dini (kelelahan, alopecia, disfungsi tuba Eustachii) dan neurotoksisitas terlambat. Keselamatan jangka panjang setelah WBRT sering

mengembangkan perubahan radiografi pada CT atau MRI, termasuk korteks ventriculomegaly atrofi, dan hiperintensity materi periventricular putih dan gambar FLAIR T2. Sampai dengan 11% dari pasien memiliki gejala klinis seperti kehilangan memori maju ke demensia, gangguan kiprah frontal dan inkontinensia urin. Risiko neurotoksisitas akhir tertinggi dengan jadwal hypofractionated radioterapi (fraksi ukuran> 2 Gy) (Angel De et al., 1989).

Seluruh otak radioterapi saja Median hidup setelah WBRT saja 3-6 bulan. Jadwal fraksionasi diferensial, mulai dari 20 Gy dalam 1 minggu sampai 50 Gy dalam 4 minggu, menghasilkan hasil yang sebanding (Borgelt et al., 1980; Hoskin dan Brada, 2001) (Bukti kelas II). Mual muntah, sakit kepala, demam dan sementara memburuknya gejala neurologis pada tahap awal terapi dapat diamati.

Perlakuan beberapa metastasis otak. Median hidup setelah WBRT saja 2-6 bulan, dengan paliatif baik gejala termasuk sakit kepala, defisit motor, negara confusional dan palsies saraf kranial. Perawatan dengan hipofraksi umumnya digunakan, paling sering 30 Gy dalam pecahan sepuluh atau 20 Gy dalam lima fraksi. Pada pasien dengan faktor-faktor
9

prognosis buruk perawatan suportif hanya sering diresepkan. Radiosurgery adalah sebuah alternatif untuk WBRT pada pasien dengan sampai tiga metastasis otak. WBRT dengan meningkatkan radiosurgery meningkatkan kemandirian fungsional tetapi tidak hidup pada pasien dengan dua atau tiga lesi (Andrews et al., 2004) (Bukti kelas I). Diantara radiosensitizers baru digunakan bersama dengan WBRT standar, motexafin-godilinium dan RSR 13 telah menunjukkan manfaat dalam

memperpanjang waktu untuk neurologis / perkembangan neurokognitif pada pasien dengan metastase otak dari paru-paru dan pada mereka dari RPA kanker payudara Kelas II masing-masing (Mehta et al. , 2003; Shaw et al,., 2003; Suh et al., 2006) (Bukti kelas III). Ketika jumlah metastase otak terbatas (sampai tiga), lesi dapat diakses dan pasien relatif muda, dalam kondisi neurologis yang baik dan dengan penyakit sistemik terkendali, reseksi bedah menghasilkan hasil lengkap yang sebanding dengan yang diperoleh pada lesi tunggal (Pollock et al 2003.,) (Bukti kelas III).

Peran kemoterapi Kemosensitif merupakan faktor penting bagi respon metastase otak untuk agen chemotheurapeutic (Soffieti et al 2005.,): Metastase otak sering sebagai responsif sebagai tumor primer dan metastase ekstrakranial; tingkat respons yang lebih tinggi diamati ketika baru didiagnosa, kemoterapi-naif pasien diperlakukan; respon terhadap kemoterapi metastasis tumor otak dari sebagian besar chemosensitive (karsinoma sel kecil paru-paru, tumor sel benih, limfoma) adalah urutan yang sama yang diamati setelah radioterapi dan kemoterapi dapat meningkatkan tingkat respon dan / atau bebas perkembangan kelangsungan hidup , tetapi tidak kelangsungan hidup keseluruhan (Robinet et al., 2001; Antonadou et al., 2002; Verger et al., 2005) (Bukti kelas I).

Pengobatan Cepat Pengobatan cepat dari metastase otak, yang masih terbatas pada pengaturan penelitian, menyertakan baik pendekatan sistemik maupun lokal.
10

Suatu modalitas yang inovatif iradiasi lokal pasca operasi adalah radiasi Gliasite Therapy System, yang terdiri dari balon tiup ditempatkan di rongga reseksi pada saat debulking tumor dan diisi dengan larutan acqueous dari yodium-125. Dosis disampaikan hingga 60 Gy pada 1 cm dan perangkat explanted setelah 3-6 hari pengobatan. Fase II multisenter studi tentang otak metastase tunggal telah selesai di negara-negara bersatu, dan analisis preeliminary menunjukkan bahwa prosedur yang relatif aman dan kekambuhan lokal dapat dikurangi secara signifikan (Rogers et al., 2004) kemoterapi Lokal> memanfaatkan BCNU- diresapi polimer biodegradable ditempatkan di rongga reseksi, baru-baru ini memasuki uji klinis di amerika serikat. Novel sitotoksik obat, seperti temozolomide, fotemustine, capecitabine, dll, sedang diselidiki, sendiri atau dalam kombinasi, dalam metastase tumor otak dari jenis yang berbeda (Soffieti et al., 2005). Di antara agen ditargetkan molekul,

hasilnya menggembirakan awal di otak metastase dari kanker paru-sel kecil non telah dilaporkan dengan gefinitib (ZD 1839), faktor pertumbuhan epidermal reseptor oral (EGFR) inhibitor tirosin kinase (Ceresoli et al., 2004) Novel molekuler agen, vangiogenesis penargetan dan / atau proliferasi dan / atau invasi dan / atau apoptosis akan tersedia untuk uji klinis dalam waktu dekat.

11