DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR SURABAYA

NAMA : Siswanto NIM : 010030199-B

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggal masuk Ruang/kelas Pengkajian tanggal A. IDENTITAS Nama pasien : Ny NW Umur : 21 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Bulak Banteng Status perkawinan : kawin. B. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. RIWAYAT OBSTETRI A Riwayat Menstruasi : Menarche : umur 13 th. Banyaknya : sedang HPHT : 7 Desember 2001 TPP : 14 9 2002. B Anak Ke
NO. TAHUN

: 09 September 2002 : VK/ III : 09 September 2002

Jam masuk Kamar No. Jam

: 22.50 WIB : . : 23.00 WIB.

Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn M.A. : 24 tahun : Madura/ Indonesia : Islam : SLTA. : PJKA. : Bulak banteng Sekolahan Gg. I/A No 19 Kenjeran Surabaya.

Siklus : teratur ( ) tidak ( ) Lamanya : 4- 7 hari Keluhan : hari pertamanya.

Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Kehamilan

Umur kehamilan penyulit Jenis

Persalinan
penolong penyulit

Komplikasi Nifas
laserasi infeksi perdarahan

Anak
Jenis bb pj

1 2

2001 Hamil ini

6 Bln.

Ab.

Genogram

24 th Keterangan: : Wanita

21 th

: Abortus

: Meninggal.

: Pria : Pasien D Kehamilan Sekarang :

Diagnosa : G II..P0.A1 H 0 Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( )belum TT2 ( ) sudah ( ) belum ANC berapa kali 4 kali di RSUD Tambak Rejo. Keluhan selama hamil : ( ) mual ( ) muntah ( ) pusing Lainnya ; Pengobatan selama hamil ( ) ya ( ) tidak Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak , Sejak usia, 5 bulan Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care: ( ) Ya ( ) Tidak Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak KB : ( ) Ya ( ) Tidak Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak E Persalinan Sekarang : 1. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal / jam 09 September 2002. ( ) teratur ( ) tidak interval : 10 menit lama : 3 X 35 Kekuatan : adekuat 2. Pengeluaran Pervagina Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah Jumlah : ( ) Darah lendir ( ) Air ketuban.

3. Periksa Dalam : Jam 23.05 WIB Oleh Bidan Isna. Hasil pembukaan 4 cm Effecement 75 % Ketuban : (+) Presentasi anak : kepala Bidang Hodge I 4. Kala Persalinan : a. Kala I : - Mulai persalinan : Tgl: 09 September 2002. Jam 13.25 WIB - Lama kala I :1 Jam 20 Menit - Pengobatan yang didapat : b. Kala II : - Mulai : Tgl 10 Sep 2002 Jam 13.15. - Lama kala II : - Jam 10 Menit - Pengobatan yang didapat : - Penyulit : - Cara mengatasi : -

Keadaan bayi : Lahir tgl : 10 September 2002 Jenis Kelamin : perempuan. Apgar Score 1 : 8 Apgar Score 5 : 9

Jam 13.25 WIB.

c. Kala III - Mulai : Tgl 10 September 2002 Jam 13.25 WIB. - TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek - Lama Kala III : - Jam 7 Menit. - Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan Sebutkan --.. - Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak - Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak - Panjang tali pusat : 40 cm. - Posisi insersi : sentralis. - Robekan : tidak ada. - Perdarahan selama persalinan : + 200 CC. - Pengobatan yang didapat : piton 1 ampul, Beriperan suposutoria, Methergin 1 ampul. d. Kala IV : - Keadaan Umum : baik - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 X/menit N : 80 .X/menit S : 37,3 C Rectal. - TFU : 2 jari bawah pusat - Kontrakssi uterus : ( ) baik jelek - Perdarahan : ( )Ya ( ) tidak Jumlah : 350 CC - Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi Jumlah Hecting : jelujur dan HZ VII 5. Keadaan Bayi : a. BB : 3250 gram b. PB : 50 cm. c. Pusat: ( ) Normal ( ) Abnormal d. Perawatan tali pusat : ( ) Alkohol 70% ( ) Bethadine ( ) Lainnya : e. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup f. Suhu : 36,8 C g. Lingkar kepala : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm. Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm. h. Kelainan kepala : ( ) Caput succedanum ( ) Cephal Hematoma ( ) Hidocephalus ( ) Microcephalus ( ) An encephalus i. Lain lain : tidak ada

j. Pengobatan yang didapat : 3. . Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant ( ) lain lain. Sebutkan Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ; -. Masalah yang terjadi : tidak ada 4. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada Pengobatan yang didapat : tidak ada Riwayat penyakit keluarga ( - ) Penyakit diabetes mellitus ( - ) Penyakit jantung ( - ) Penyakit hipertensi ( - ) Penyakit lainnya : sebutkan disangkal. 5.Riwayat Lingkungan Kebersihan : baik Bahaya : tidak ada 6. Aspek Psikososial a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? ; tidak c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu g. Kesiapan mental menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak. 7. Kebutuhan Dasar Khusus : 1. Pola nutrisi a. Frekwensi makan : 3 x/hari b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas makan c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur. d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : 2. Pola eliminasi BAK a. Frekwensi : 5 6 kali sehari. b. Warna : kuning jernih c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada BAB a. b. c. d. Frekwensi : 1 kali/sehari Warna : kuning. Bau : khas feces Konsistensi : lunak padat

e.

Keluhan

: tidak ada

3. Pola personal Hygiene a. Mandi Frekwensi : 2 x/hari Sabun : ( ) Ya ( b. Oral hygiene Frekwensi : 2 x/hari Waktu : ( ) Pagi

) tidak

( ) sore

) Setelah makan

c. Cuci rambut Frekwensi : 1 x/seminggu Shampo : ( ) ya (

) tidak

4. Pola istirahat dan tidur Lama tidur : 6 8 Jam /hari Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV Keluhan : tidak ada 5. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Jenisnya : Frekwensi : Kegiatan waktu luang : menonton TV Keluhan dalam aktifitas : tidak ada 6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : ( ) Ya , sebutkan Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan 8. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Tekanan darah :120/80mmHg Respirasi : 18 X/mnt Berat badan : 62,5 kg Kesadaran : kompos mentis Nadi : 108 x/menit Suhu : 370 C Rectal. Tinggi badan : 149 cm ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

1. Sistem penglihatan Posisi mata Kelopak mata Gerakan mata Pergerakan bola mata Konjungtiva Kornea Sklera 2. Sistem Pernafasan

: ( ) simetris ( ) Asimetris : ( ) Normal ( ) Ptosis : ( ) Normal ( ) Abnormal : ( ) Normal ( ) Abnormal : ( ) Normal /merah ( - ) Anemis (-) sangat merah : ( ) Normal ( - ) keruh berkabut (-) perdarahan : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

 Jalan nafas : ( ) Bersih ( - ) Sumbatan ( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler ( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( )Tidak Lain lain : tidak ada 3. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical : 80 x/menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk ( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda berat. 4. Sistem Pencernaan Keadaan mulut Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak Lainnya : tidak ada

5. Sistem Urogenital : BAK - Pola rutin : 5 6 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol - Jumlah : diperkirakan 1500 cc/24jam - Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan ( ) Merah ( ) Putih - Lainnya : . 6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk Warna kulit : kuning langsat Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak Lainnya : 7. Dada dan Axilla Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak Areolla mammae : Hiperpigmentasi Papila mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

a)

Inspeksi Membesar : ya Arah : membujur vertikal Linea : Nigra Striae : Albicans Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak

d)

Inspeksi Mengecil : ya Arah : membujur vertikal. Linea : Nigra Striae : Albicans Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi Leopold I : TFU : 34 cm Berisi bokong Leopod II : punggung kiri Leopold III : kepala Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen Osborn Test : TBJ : 3190 grm Kontraksi : baik c) Auskultasi : DJJ : 12 11 - 12 Data Tambahan : Perineum : ada aliran cairan ketuban putih jernih C. DATA PENUNJANG 1. 2. 3. 4.

PERINEUM Utuh / laserasi : Episiotomi : Ya Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis Ruptur : tidak Tanda tanda infeksi : tidak ada Lokhea : rubra Warna : merah darah Banyaknya : 50 cc Bau : darah/amis Oedem / Hematom : tidak ada Palpasi TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : baik Kondisi vesika urinaria Distensi : Tidak

Laboratorium : USG : Rontgen : Terapi yang didapat: Infuus RD5 Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg, Metergen, Immobilisasi, Inobion, beferan 1 sup

D. DATA TAMBAHAN

Surabaya, 09 September 2002. Pemeriksa

Siswanto

SYAIR OBSTETRI LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL Tanggal : 09 September 2002 Jam 02.30 S : Mules mules bertambah sering Klien ingin meneran O : status genetalis dalam batas normal Status obstetrikus : Fundus uteri 34 cm puki, TBJ ; 3190 grm PD : pembukaan lengkap, ketuban : negatif Kepala H : III, uuk kiri depan Tunggal A : Ibu partus kala II GII P 1 A 1 0001 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal P : Pecahkan ketuban Pimpin mengejan Jam . Jam 02.45 Ketuban dipecahkan Pimpin meneran Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva Tampak perineum meregang Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal dan takan kebawah dan keatas , lahir bahu depan dan belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter depan, belakang, seluruh kaki

Jam 02.50 : lahir bayi perempuan Berat 2550 gram, PB 48 cm, AS 6 8 Jam 02.55 lahir plasenta Spontan lengkap Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm Panjang tali pusat 70 cm Insersio sentral Roberkan : Klien mendapat terapi piton, methergin, berfen (dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)

ANALISA DATA DATA S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules. Ibu mengatakan mulesmules sejak tanggal 09 september 2002 jam 14.00 WIB. O : Makan tidak mau Pasien terbaring lemah di tempat tidur Ketuban (+) Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie. S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang O : His Adekuat 3 x 40 DJJ (+), TFU..... Gerakan janin (+) Skala nyeri 8 - 9. 4 cm Ibu berteriak bila his datang, ket (-) S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir. Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal. O : Ibu tampak cemas Wajah tegang G II. P 0, A 1 T : 140/90 RR : 20 x/mt S : 360C N: x/mt. ETIOLOGI His persalinan Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang Keinginan untuk makan menurun Intake<< PROBLEM Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Inpartu fase laten 4 cm His adekuat His persalinan

Nyeri

Kurangnya informasi Ketakutan menghadapi persalinan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan

cemas

DIAGNOSA KAPERAWATAN 1. 2. 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang selama persalinan. Gangguan rasa nyaman (nyeri bert) berhubungan dengan his persalinan. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan

RENCANA KEPERAWATAN Dx Kep & hasil yang diharapkan Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan. Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan nyeri (his persalinan) dalam waktu 2 x 60 menit Kriteria hasil Klien tidak berteriak bila his datang Ibu dapat beradaptasi bila nyeri datang. Persalinan berakhir dengan normal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rencana keperawatan Jelaskan pada ibu tentang sebabsebab nyeri timbul. Jelaskan pada ibu kapan nyeri timbul, berapa lama nyeri akan berlangsung. Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri. Ajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan. Monitor kembali tingkat nyeri , frekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap 30 menit. Monitor his setiap 10 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu. Memberikan kenyamanan dan ketentraman pada ibu selama menanti proses persalinan: Tinggal dan selalu berada di dekat ibu. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya. Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan. Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat

Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan Tujuan : Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menit Kritria hasil: Ibu mengatakan tidak cemas lagi Wajah tidak tegang Tekanan darah: 120/80 Nadi : 80 x /menit. Suhu : 365-370C RR: 18 20 x /menit. Bayi lahir secara spontan.

1. 2. 3.

4.

5. 6.

7.

8.

menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.

Tindakan dan evaluasi. Tanggal Jam Tindakan 11/9/02 01.2 Membina hubungan saling 5 percaya dan kenyamanan serta kekentraman pada ibu , selalu berada didekat ibu; memberikan sentuhan pada ibu . Memberikan support pada ibu. Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yangg 01.3 dirasakan selama menanti 0 proses persalinan persalinan secara perlahan dan tenang , dengan menggunakan kalimat pendek dan sederhana. Rasa nyeri timbul karena adanya his / kontraksi otot-otot rahim, itu adalah hal yang normal / fisiologis. Nyeri akan timbul bila ada his / perut kencang dan akan hilang bila his tidak ada. Mengajarkan pada ibu caracara beradaptasi terhadap nyeri dan mengurangi nyeri : Menganjurkan ibu untuk nafas dalam dan meghembuskan dari mulut secara perlahan lahan dilakukan bila rasa nyeri / kencengkenceng timbul. Mengalihkan perhatian ibu dengan mengajak ibu berbicara. Menanjurkan ibu miring kiri karena dapat memperlancar peredaran darah & mempercepat turunya kepala bayi. Menganjurkan ibu berdoa menurut agama

SOAP Tanggal 11 September 200209-18 Jam: 02.00 WIB Diagnosa II S: Ibu mengatkan lega karena anaknya sudah lahir. Ibu mengtakan sudah bisa beradaptasi dengan nyeri yang ada setelah melahirkan . O: Bayi lahir secara spontan. Berat badan : Panjang badan Apgar skore: Pasien tampak lebih tenang. Expresi wajah ceria. A: Masalah nyeri dapat diatasi ibu dengan baik. P: Pertahankan intervensi untuk beradaptasi terhadap nyeri setelah persalinan. Diagnosa III. 11 September 2002. Jam 02.30 WIB. S: Ibu mengatakan bahagia sekali dapat melahirkan dengan normal. Ibu mengatakan senang karna anaknya selamat & normal. O: Wajah tampak gembira Wajah berseri-seri. Tekanan darah: Nadi: Suhu : Respirasi rate: Ibu selalu bertanya tentang keadaan anaknya . Ibu selalu tersenyum bila

TT

01.4 5

& kepercayaanya. Monitor his tiap 10 menit 3 X 40 Mengevaluasi kembali kemampuan ibu dalam beradaptasi terhadap nyeri. Ibu tidak berteriak -teriak bila his datang / kenceng kenceng. Ibu mengikuti semua anjuran perawat dalam mengatasi nyri. Ibu miring kekiri. Menanyakan kepada ibu tentang pengalaman melahirkan sebelumnya. Ibu mengatakan sudah lupa, karena sudah 7 tahun yang lalu. Ibu mengatakan rasanya sakitan melahirkan yang sekarang dari pada yang pertama. Memonitor tanda-tanda vital ibu : Tekanan darah: Nadi: Suhu : Respirasi rate: Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur persalinan yang akan dijalankan ibu nanti 02.2 0 Mengajarkan cara mengedan yang baik, saat lengkap. Mengevaluasi kecemasan ibu dengan menanyakan pada ibu kesiapan menghadapi persalinan. Ibu mengatakan akan berjuan melahirkan anaknya. Ibu mengatakan tidak cemac lagi.

bicara tentang anaknya. A: Masalah cemas teratasi P: Pertahankan intervensi untuk mengurangi cemas setelah persalinan.

02.0 0 02.1 0

02.1 5

02.4 5

02.5 0

 02.3 0

Ibu mengatakan siap kapan saja dipimpin untuk bersalin.