Anda di halaman 1dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT
Diterima di Teknik Kimia, FTI

Nomor Registrasi Petunjuk

: 10200210 : Periksa data yang ada pada cetakan ini. Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoret dan menulis data yang benar. Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI Nama Lengkap Nama Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Status Sipil Warga Negara Status Tempat Tinggal Sumber Biaya Instansi Beasiswa Tahun Beasiswa Kemampuan Komputer ALAMAT Alamat di Bandung Telepon Alamat Darurat : FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI, PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA ITB [067] Kab Bandung, [32] Jawa Barat, 40132 : 081329060964, ekstensi (---) : JALAN MURIA 42 GIRIMULYO, GERGUNUNG, KLATEN UTARA, KLATEN, JAWA TENGAH, RT/RW 05/06, KEL. GIRIMULYO/GERGUNUNG, KEC. KLATEN UTARA, KAB KLATEN, JAWA TENGAH [105] Kab Klaten, [33] Jawa Tengah, 57434 : 02723100650, ekstensi (---) : : : : : : : : : : : : : : Arita Dewi Nugrahini Arita Dewi Nugrahini 10 Januari 1986 Klaten, [105] Kab Klaten, [33] Jawa Tengah [2] Perempuan [3] B [1] Islam [1] Belum Nikah [062] Indonesia [4] Pondokan [3] Beasiswa [90] Bpps 2010 [1] Biasa

Telepon Darurat

INFORMASI ORANG TUA Nama Ibu Kandung Nama Ayah Kandung Anak ke PROGRAM SARJANA Asal Universitas Kode Universitas Program Studi Masuk Keluar Status No Ijazah Sarjana Gelar Sarjana Indeks Prestasi Sarjana INSTANSI KERJA Nama Instansi : UNIVERSITAS GAJAH MADA : : : : : : : : : UNIVERSITAS GAJAH MADA [46] UNIVERSITAS GAJAH MADA [99] Ilmu Lainnya 09/2004 01/2009 [0] PTN Dalam Negeri 4637/TP/2009 STP. 3.58 : Siti Rondiyah : Sunardi : 2 dari 2 anak

09/07/2010 13:23:55 WIB | arita | Halaman 1 dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG


REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT

Alamat Instansi

: UNIVERSITAS GAJAH MADA, JALAN SOSIO YUSTISIA 1 BULAKSUMUR, YOGYAKARTA, KEL. BULAKSUMUR, KEC. KODYA YOGYAKARTA, KOTA YOGYAKARTA, D.I.YOGYAKARTA [043] Kab Sleman, [34] D.I.Yogyakarta, 55281 : 0274551219, ekstensi (---) : [09] Lain-lain

Telepon Gol Pekerjaan

_________, ________________

Arita Dewi Nugrahini

09/07/2010 13:23:55 WIB | arita | Halaman 2 dari 2