Anda di halaman 1dari 9

STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSUAM Pukul I. Anamnesis : : 30 Oktober 2007 : 19.

30

Alloanamnesa dengan ibu pasien Identitas - Nama penderita - Jenis kelamin - Umur - Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan - Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan - Hubungan dgn orangtua - Agama - Suku -Alamat Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan besar : Badan panas sejak 6 hari yang lalu : Perut terasa sakit, muntah,sakit kepala, susah buang air : An. M : Laki-laki : 3 thn 2 bln : Tn. F : 40 tahun : Karyawan swasta : Sarjana : Ny. E : 28 tahun : Ibu rumah tangga : SMA : Anak kandung : Islam : Jawa : Way Sekampung Pahoman

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke RSUAM pada tanggal 30 oktober 2007 dengan keluhan badan panas sejak 6 hari yang lalu. Badan panas tersebut dirasakan lebih tinggi pada malam hari dibandingkan dengan siang hari. Menurut ibu pasien, saat panas tinggi pasien kadangkadang menggigil. Keluhan disertai sakit kepala dan badan terasa lemas,menurut ibunya nafsu makan anaknya berkurang lidah terasa pahit dan perutnya terasa sakit terutama daerah ulu hati,pasien mual dan muntah saat sesudah diberi makanan,muntahnya berisi makanan dan air tanpa disertai darah. Muntah sehari 2 kali pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit.pasien mengeluh susah buang air besar,BAK tidak ada keluhan.batuk lama disertai keringat malam dan kontak dengan penderita batuk lama dan demam disangkal.Karena keluhan tersebut pasien diberi obat penurun panas (parasetamol) sendiri dan dikompres oleh ibunya namun panas tidak turun. Karena khawatir kedua orangtuanya membawa pasien ke RSUAM Riwayat Penyakit Dahulu Ibu pasien menyangkal anaknya pernah sakit typhus ataupun malaria. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini. Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti. Riwayat Persalinan Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3600 gram dan panjang 52 cm, pasien adalah anak ketiga.

Riwayat Makanan Umur : 0-4 bulan : 4-6 bulan : 6-9 bulan : 9-12 bulan : > 1 tahun sampai sekarang Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis MMR II. Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 100 x/menit : 24 x/menit : 38C : 13 kg : 100 cm : Cukup : 1x, umur 1 bulan : 3x, umur 2, 4, 6 bulan : 3x, umur 2, 4, 6 bulan : 1x, umur 9 bulan : 1x, umur 1 bulan :: ASI : ASI + Bubur susu + Buah : ASI + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring : ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim : ASI + Nasi biasa

Status Praesent - Keadaan Umum - Kesadaran - Nadi - Respirasi - Suhu - BB - Tinggi badan - Status gizi Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh - Pucat - Sianosis - Ikterus - Perdarahan : (-) : (-) : (-) : (-)

- Oedem umum - Turgor kulit - Lemak bawah kulit - Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig Lasseque Kepala - Bentuk - Rambut - Mata - Telinga serumen (-). - Hidung hidung (-), sekret (-) - Mulut

: (-) : Cukup : Cukup : (-)

- Pembesaran KGB generalisata : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: Bulat, Simetris : Hitam kemerahan, lurus, tidak mudah dicabut : Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, : Daun telinga bentuk normal, simetris, liang lapang, : Bentuk normal, septum tidak deviasi, pernafasan cuping : Bibir tak kering, sianosis (-), lidah tengah kotor, tepi hiperemis ,

sklera tidak ikterik. Kornea jernih, lensa jernih, Reflek cahaya (+/+).

faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang Leher - Bentuk - Trakhea - KGB - Kaku kuduk Thoraks - Bentuk : Normal, simetris : Simetris : Di tengah : Tidak membesar : (-)

- Retraksi suprasternal - Retraksi substernal - Retraksi sela iga Jantung - Inspeksi - Palpasi sinistra - Perkusi

: (-) : (-) : (-)

: Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba pada sela iga IV garis midklavikula : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra. Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Genitalia Eksterna - Kelamin

: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

: Pergerakan nafas simetris : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

: Datar dan simetris : Nyeri tekan pada epigasrium, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani : Bising usus (+) normal

: laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas - Superior - Inferior - Reflek Fisiologis - Reflek Patologis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : (+). : (-)

III.

Pemeriksaan Penunjang

RESUME
Anamnesis Seorang anak laki-laki 3tahun 2 bulan, berat badan 13 kg masuk rumah sakit dengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari yang lalu. Demam tersebut dirasakan lebih tinggi pada malam hari dibandingkan dengan siang hari. Selain demam pasien juga menderita sakit kepala, nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit dan perutnya terasa sakit terutama daerah ulu hati,pasien mual dan muntah saat sesudah diberi makanan, susah buang air besar, BAK tidak ada keluhan. Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum - Kesadaran - Nadi - Respirasi - Suhu - BB - Tinggi badan - Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 100 x/menit : 24 x/menit : 38C : 13 kg : 100 cm : Cukup hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang - Thoraks - Abdomen - Ekstremitas - Genitalia : Cor dan pulmo dalam bentuk normal : Nyeri tekan pada epigasrium : Superior dan inferior dalam batas normal : Laki- laki tidak ada kelainan

- Mulut: Bibir tak kering, sianosis (-), lidah tengah kotor, tepi hiperemis , faring tidak

Laboratorium

Diagnosa kerja
Susp. Demam typhoid

Diagbosa banding Demam berdarah Dengue Malaria Tuberculosis

Penatalaksanaan 1. Tirah baring selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali 2. Makan mengandung cukup cairan, kalori, dan tinggi protein serta rendah serat 3. IVFD RL gtt 18/menit 4. Injeksi Kloramfenikol 300mg/6jam selam 10 hari 5. Puyer paraselamol 3 X 150 mg (prn) Pemeriaksaan anjuran 1. Titer widal 2. Dengue blot 3. Cek maria dengan pemeriksaan apus darah tebal 4. Mantoux tes Prognosis - Quo ad vitam - Quo ad sationam : ad bonam : ad bonam - Quo ad fungsional : ad bonam

Tanggal Keluhan Demam Muntah Sakit perut Sakit kepala Susah BAB Keadaan umum Kesadaran Vital sign Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan fisik Lidah kotor Abdomen Laboratorium Terapi IVFD RL Syrup paracetamol 3xC1 Amobiotic 3x200 mg Diagnosa akhir Demam Typhoid

31/10/2007

1/11/2007

Hari ke 7 terutama sore hari. (+) (+) (+) (+) Tampak sakit sedang Composmentis 80x/menit 24x/menit 38 0 C (+) Nyeri tekan epigastrium (+)

Hari ke 8 (-) (-) (-) (+) Tampak sakit sedang Composmentis 80x/menit 24x/menit 36,8 0 C (+) Nyeri tekan epigastrium (-)

Gtt 18/mnt (+) (+)

Gtt 18/mnt (+) (+)