Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Saat ini tetanus merupakan penyakit yang jarang terjadi didunia. Akan tetapi

beberapa tahun yang lalu penyakit ini pernah menyebabkan kematian tertinggi didunia, terutama di negara berkembang. Diperkirakan terjadi 800.000-1.000.000 kematian yang disebabkan oleh tetanus.1 Kendatipun pada tahun 1995,World Health Organization(WHO) mempunyai program untuk membasmi penyakit tetanus, penyakit ini pernah menjadi penyakit endemik di negara berkembang, yang menyebabkan 1.000.000 kematian di tahun 1992. Termasuk 580.000 kematian yang disebabkan oleh tetanus neonatorum dengan 210.000 kematian di Asia dan 152.000 di Afrika. Penyakit ini tidak hanya terjadi di negara berkembang, tetapi juga dilaporkan hampir setiap tahunnya terdapat 12-15 kasus di Inggris dan 50-70 kasus di Amerika.1,2

B.

Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi syarat mengikuti ujian

akhir program pendidikan profesi dibagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kotamadya Semarang. Selain itu juga untuk mengetahui dan memahami tentang tetanus pada neonatus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus pada bayi dimana penyakit ini

didapat melalui luka tali pusat yang terinfeksi oleh Clostridium tetani.3, 4 Tetanus adalah kelainan neurologik, yang ditandai oleh peningkatan tonus dan spasme otot, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein kuat yang dihasilkan Clostridium tetani.5 http://www.igdrsml.co.cc/2010/05/tetanusneonatorum.html

B.

Etiologi Tetanus disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani. Clostridium tetani adalah

organisme bersifat obligat anaerob pembentuk spora, gram positif, bergerak, yang berhabitat ditanah, debu, dan saluran pencernaan berbagai binatang, kadang feces manusia.1,2,3,4,5,6,7,8,9 Pada neonatus penyakit ini ditularkan dari ibu yang tak terimunisasi dan melalui tali pusat, yaitu karena pemotongan tali pusat yang dengan alat yang tidak steril, pemakaian obat-obatan tradisional serta daun-daunan yang digunakan dalam perawatan tali pusat.10 Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi tidak dalam autoklaf, tetapi sel vegetatif dapat terbunuh oleh antibiotik, desinfektan baku. 1,2,3,4,5,6,9 Clostridium tetani bukan merupakan organisme yang menginvasi jaringan, malahan menyebabkan penyakit melalui pengaruh toksin tunggal, tetanospasmin yang sering disebut toksin tetanus. Tetanus menghasilkan 2 toksin, yaitu: Tetanolysin: toksin ini tidak berperan dalam perjalanan penyakit. Tetanospasmin: toksin ini memegang peranan dalam dalam terjadinya tetanus.1,2,7

gbr.2 Clostridium tetani http://microblog.me.uk/

Toksin ini disatukan sebagai rantai 151 kd dan dipisahkan menjadi generalisasi toksin dengan 2 rantai yang digabungkan oleh ikatan disulfida. Rantai berat(100 kd) memegang peranan ikatan spesifik pada sel syaraf dan transport protein. Rantai ringan (50kd) menghambat pengeluaran neurotransmitter. Ketidakstabilan sistem syaraf otonom menyertai proses ini. Ikatan toksin ini kemungkinan kerusakan irreversible, pemulihan tergantung dari pertunasan terminal akson yang baru. Bila sudah terjadi penyatuan dari toksin ini, maka toksin ini akan menyebar dari daerah yang terkontaminasi ke medulla spinalis dalam waktu 2-14 hari. Bila sudah mencapai medula spinalis maka akan terjadi tetanus terlokalisasi ataupun tetanus sefalika yang diikuti dengan tetanus generalisata.2 C. Epidemiologi Tetanus terjadi diseluruh dunia dan dapat secara sporadik serta hampir selalu menjangkiti orang yang tidak kebal atau sebagian kebal, atau orang yang terimunisasi lengkap tapi gagal mempertahankan kekebalan yang adekuat dengan dosis booster vaksin.5 Tetanus neonatorum membunuh sekurang-kurangnya 500.000 bayi setiap tahun karena ibu tidak terimunisasi; lebih dari 70% kematian ini terjadi pada sekitar 10 negara Asia dan Afrika tropis. Diperkirakan 15.000-30.000 wanita yang tidak terimunisasi diseluruh dunia meninggal setiap tahun karena tetanus ibu yang merupakan akibat infeksi Clostridium tetani luka pascapartus, pasca abortus, atau pasca bedah.3

D.

Patogenesis 3

Pada umumnya Clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia melalui daerah luka dalam bentuk spora. Penyakit akan timbul bila spora-spora tersebut berkembang menjadi organisme berbentuk vegetatif yang akan menghasilkan tetanospasmin pada keadaan penurunan potensial oksigen (lingkungan anaerob). Pada anak, organisme tersebut didapatkan pada saat mengalami jejas traumatis. Risiko terbesar untuk mendapatkan tetanus jika terjadi luka tusuk dalam atau suatu luka yang berhubungan dengan nekrosis jaringan dan keadaan yang mempermudah proses pengeluaran toksin. Tetapi tetanus juga dapat terjadi setelah jejas-jejas kecil dan kadang-kadang tidak dtemukan port dentree. Tempat infeksi lainnya mungkin adalah saluran cerna atau kripta-kripta tonsil. 3 Toksin yang dilepaskan dalam luka mengikat motor alfa neuron terminal perifer, memasuki akson, dan ditranspor ke sel syaraf tubuh dalam batang otak dan medula spinalis dengan transpor interneuron retrograd. Kemudian toksin berimigrasi menyeberangi sinaps ke terminal prasinaps, dimana toksin menghambat pelepasan neurotransmitter penghambat glisin dan asam gama-aminobutirat(GABA). Dengan mengurangi penghambatan, kecepatan letupan istirahat dari neuron motor alfa meningkat, menyebabkan rigiditas. Dengan penurunan aktivitas refleks, yang membatasi penyebaran impuls polisinaptik, agonis dan antagonis mungkin diterima daripada dihambat sehingga menyebabkan terjadinya spasme. Kehilangan penghambatan juga dapat mempengaruhi neuron simpatik preganglion pada bagian lateral substansia grisea medula spinalis dan menyebabkan hiperaktivitas simpatik dan kadar katekolamin sirkulasi yang tinggi. Tetanospasmin, seperti toksin botulinum, juga mungkin menghambat pelepasan neurotransmitter pada taut neuromuskuler dan menyebabkan kelemahan atau paralisis; pemulihan memerlukan pertunasan ujung saraf yang baru.5 Dampak Toksin : a. Pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi beku. b. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetaus.

c. Dampak pada saraf autonom terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi,aritmia, heart block, takikardi. E. Manifestasi Klinis Masa inkubasi (antara masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 3-21 hari, dapat hanya sependek satu hari tetapi dapat lama sampai berbulanbulan, sebagian besar terjadi pada hari ke 14, hal ini disebabkan adanya hubungan antara lamanya inkubasi dan jarak tempat invasi kuman sampai susunan saraf pusat.1,2,3,4,5,6,7,8,9 Berat jelek . Ada 3 bentuk klinis penyakit ini, meliputi: a) Tetanus generalisata(sering ditemukan) Trismus (spasme muskulus maseter atau rahang terkunci) Nyeri kepala, gelisah dan iritabilitas(merupakan gejala awal) Risus sardonikus(akibat dari spasme otot-otot muka dan mulut tak hentihenti) Opistotonus Nyeri dan spasme otot terus-menerus pada tempat dekat luka. Gejala ini dapat bertahan selama berminggu-minggu dan akan menghilang tanpa meninggalkan akibat sisa. c) Tetanus sefalik Bentuk langka tetanus lokal Terjadi setelah cedera kepala Trismus dan disfungsi salah satu atau lebih saraf kranialis, sering nervus ketujuh ditemukan. Masa inkubasi beberapa hari dan angka mortalitas tinggi.3,5 Pada tetanus neonatorum, merupakan bentuk infantil tetanus generalisata, khas nampak dalam 3-12 hari kelahiran. 3 5 b) Tetanus terlokalisasi ringannya makin penyakit pendek juga masa tergantung pada lamanya masa inkubasi, inkubasi biasanya prognosa makin

Gejala Klinis tetanus neonatorum: Bayi tiba-tiba panas Tidak mau menetek lagi(trismus), sebelumnya bayi menetek biasa Mulut mencucu seperti mulut ikan(karpermond) Terjadi kesukaran dalam pemberian makanan(yaitu,membuka rahang karena kaku, menghisap dan menelan), dengan disertai lapar dan menangis Paralisis atau kehilangan gerakan Mudah kaget atau kejang Tangan mengepal ( boxer hand ) Kekakuan gerakan(kejang) pada sentuhan dan spasme dengan atau tanpa opistotonus.3,4,5,8 Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium: 1. Trismus(3cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang 2. Trismus(3cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang 3. Trismus(1cm) dengan kejang tonik umum spontan.4 Perjalanan penyakit pada tetanus neonatorum biasanya berat dan tidak dibagi dalam 3 stadium seperti diatas.4 Faktor risiko terjadinya tetanus neonatorum: Ibu saat hamil tidak diimunisasi secara adekuat Pemotongan tali pusat tidak steril,yaitu dengan bambu, gunting yang tidak steril Setelah tali pusat dipotong dibubuhi abu, tanah, minyak, daun-daunan.3,4,5,10 F. 1. infeksi bertahan. 2. Pemeriksaan cairan serebrospinal Hasilnya normal, walaupun kontraksi otot yang kuat dapat menaikkan tekanannya 6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium bakteri luka sekunder atau akibat stress dari spasme tetanus yang

Pemeriksaan ini biasanya hasil normal. Leukositosis perifer dapat akibat dari

3.

Biakan

Diambil dari luka penderita memberikan hasil positif untuk Clostridium tetani dengan bukti klinis penyakit.3,5,6

G.

Diagnosis Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan.

Sebagian besar penderita mempunyai riwayat trauma dalam 14 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada individu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi. Jika riwayat trauma dalam 14 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis tetanus.3,5

H.

Penatalaksanaan - debridement - pemberian antibiotic - menghentikan kejang - imunisasi pasif dan aktif

Empat pokok dasar tata laksana medik :

I. Perawatan Umum a. Tindakan pertama pada saat penderita masuk ke rumah sakit : 1) Atasi kejang dengan pemberian anti-convulsan seperti diazepam dengan dosis 2 -10 mg I.V. ataupun secara I.M. 2) Bila kejang sudah teratasi pasang nasa-gastrictube dan beri cairan intra-vena Dextrose-NaCl untuk mengatasi kebutuhan cairan dan elektrolit, dan juga untuk jalan pemberian obat. 3) Kalau memungkinkan hindari pemberian obat secara I.M. karena ini akan merangsang terjadinya muscular spasm.

b. Perawatan 1. Tempatkan bayi dalam inkubator untuk menghindari rangsangan dari luar 2. Usahakan agar temperatur ruangan tetap 3. Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya 4. Catat dan awasi denyut jantung, pernafasan, temperatur bayi inkubator, frekwensi dan beratnya muscular spasm. 5. Bersihkan mulut, nasofaring dari sekresi cairan yang 6.Catat pengeluaran kencing dan tinja, menumpuk dengan cara melakukan pengisapan lendir secara berulang, teratur dan hati-hati. bila dijumpai gumpalan tinja,lakukan pengosongan dengan penggunaa saline onema. 7. Buat daftar cairan yang masuk dan keluar . 8. Lakukan perobahan posisi bayi setiap 2 jam 9. Lakukan fisioterapi pada daerah dada secara hati-hati setiap 4 jam 8 rangsangan. dan temperatur

10. Gerakkan tangan dan kaki secara pasif 11. Jangan lupa memberi zalf anti biotika pada mata Pada setiap tindakan yang dilakukan terhadap bayi yang dirawat neonatorum karena harus dilakukan dengan seksama dan dengan tetanus

hati-hati, oleh

semua tindakan ini dapat merangsang terjadinya spasme dan kejang.

c. Perawatan tali pusat Bila tali pusat masih ada bersihkan dengan hydrogen dilakukan tindakan bedah. II. Antibiotika, Tetanus anti-toxin dan Toxoid a. Antibiotika 1)Crystalline penicillin diberikan dengan dosis 100.000 unit/kg BB/hari 4 dosis dan diberikan secara intra vena untuk selama dapat digunakan Penicllin procaine Bila dijumpai adanya komplikasi, broadspektrum b. Pemberian Anti-toxin Pemberian anti-toxin dengan dosis 10.000 bertujuan hanya untuk mengikat toxin yang units dapat diberikan masih beredar dalam darah, ataupun toxin yang belum terikat dengan kuat. A.T.S secara I.V. , ataupun dengan pemberian tetanus immune globulin 500 units secara I.M. berupa dosis tunggal. c. Tetanus toxoid Tetanus toxoid harus diberikan, karena penderita yang sembuh dari neonatorum tidak waktu mendatang membentuk daya kebal terhadap tetanus [no tetanus of convert dibagi dalam 7 hari, atau bila ini tidak ada peroxide dan bila perlu

100.000 unit/kg BB/hari, diberikan secara I.M. anti biotika dapat ditambahkan.

immunity], sehingga kemungkinan untuk mendapat infeksi dengan tetanus pada akan tetap ada. Pada tetanus neonatorum pemberian tetanus dengan pemberian imunisasi toxoid ini sebaiknya diberikan setelah penderita sembuh dan diberikan pada saat bayi ber-umur 2 bulan atau lebih, bersamaan yang lain. Berbeda dengan pemberian BCG, Polio dan hepatitis, dimana pemberian vaksin ini dapat diberikan sesudah bayi lahir, sedang untuk pemberian tetanus toxoid hal ini tidak dianjurkan sebelum bayi berusia diatas 6 minggu. 9

III. Pemberian makanan a. Empat puluh delapan jam pertama, kebutuhan cairan dan elektrolit sebaiknya diberikan secara Intravenous, hal ini untuk menghindari resiko terjadinya aspirasi sebagai akibat dari gastrointestinal ileus dan kejang yang tidak terkontrol. b. Pemberian ASI atau susu formula dapat dimulai sesudahnya dengan menggunakan nasogastric tube. c. Kalau pemberian ASI atau susu formula diatas tidak dapat dilakukan, harus dipikirkan pemberian partial intravenous hyperalimentation yang mengandung Dextrose f 10%, amino acid, intra livid dan vitamin. IV. Kontrol terhadap kejang Penyebab utama kematian pada Tetanus neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikasinya. Dengan penggunaan obat-obat sedatif atau muscle relaxans, diharapkan kejang ini dapat diatasi. 1. Diberikan cairan intravena (IVFD) dengan larutan glukosa 5%: NaCl fisiologis=4:1, selama 48-72 jam sesuai kebutuhan, sedangkan selanjutnya IVFD hanya utnuk memasukkan obat. Bila sakit penderita sudah lebih dari 24 jam atau sering kejang atau apnea, diberikan larutan glukosa 10%: natrium bikarbonat 1,5%=4:1(sebaiknya jenis cairan yang dipilih disesuaikan dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah). Bila setelah 72 jam belum mungkin diberikan minum peroral, maka melalui cairan infus perlu diberikan tambahan protein dan kalium 2. Diazepam dosis awal 2,5mg intravena perlahan-lahan selama 23menit. Dosis rumatan 8-10mg/kgbb/hari melalui IVFD(melalui intravena dan diganti tiap 6 jam). Bila kejang masih sering timbul, boleh diberikan diazepam tambahan 2,5mg secara intravena perlahan-lahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan diazepam 5mg/kgbb/hari sehingga dosis diazepam keseluruhan menjadi 15mg/kgbb/hari. Setelah keadaan klinis membaik, diazepam diberikan peroral dan diturunkan secara bertahap. 3. 4. ATS 10.000 U/hari dan diberikan selama 2 hari berturut-turut. Ampisilin 100mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis secara intravena

selama 10 hari. Bila terdapat gejala sepsis hendaknya penderita diobati seperti

10

penderita sepsis pada umumnya dan kalau pungsi lumbal tidak dapat dilakukan, maka penderita diobati sebagai penderita meningitis bakterial. 5. 6. 7. merangsang. 4,8 8. Kalau memungkinkan hindari pemberian obat secara I.M. karena ini akan merangsang terjadinya muscular spasm. Pada bayi dengan tetanus bila tidak dirawat akan meninggal.3 Jika diringkas, maka prinsip penatalaksanaan tetanus neonatorum adalah : 1. Tirah baring di ruang isolasi 2. Beri antibiotik gram (+), drug of choice : Penisilin prokain 3. Beri ATS untuk mengikat toksin. 4. Beri obat simptomatis : kejang dan obatii fokal infeksinya 5. Wound toilet : perawatan luka 6. Pasang NGT, sebelumnya bisa diberikan dormicum dulu. I. Pencegahan Tali pusat dibersihkan dengan alkohol 70% atau betadine. Perhatikan jalan nafas, diuresis dan keadaan vital lainnya. Bila Menghindari rangsangan suara, cahaya, manipulasi yang

banyak lendir jalan nafas harus dibersihkan dan bila perlu diberikan oksigen.

1. Pertolongan persalinan yang steril 2. Pendidikan kesehatan 3. Pemotongan dan perawatan tali pusat menggunakan alat-alat yang steril.4,10 4. Yang terpenting dan terbukti efektif dalam mencegah tetanus neonatorum adalah dengan pemberian imunisasi aktif pada ibu hamil ataupun pada wanita usia subur. Pemberian imunisasi aktif untuk mencegah tetanus neonatorum: - Setiap wanita hamil atau wanita usia subur yang belum pernah mendapat imunisasi tetanus toxoid. - Diberikan Tetanus toxoid 0,5 ml, I.M. diberikan minimal dua kali dengan interval 4-6 minggu dan pernberian III, 6-12 bulan sesudah pemberian yang kedua. Kalau ibu sedang hamil, sebaiknya pemberian terakhir adalah 6 minggu sebelum bayi dilahirkan, dengan tujuan agar pembentukan antibodi dalam tubuh si ibu lebih baik, sehingga transfer maternal antibodi ke janin akan lebih baik.

11

- Ulangan dilakukan setiap 5 -10 tahun dengan pemberian tetanus toxoid 0,5 ml I.M. satu kali pemberian saja. - Selain dapat mencegah bayi yang akan dilahirkan terhadap tetanus neonatorum, ibu juga dapat terhindar dari tetanus. J. Komplikasi

Status konvulsivus Sepsis neonatorum Bronkopenumonia, asfiksia dan sianosis akibat obstruksi saluran nafas.4 Kompresi fraktur tulang belakang akibat opistotonus Depresi napas akibat kekakuan otot diafragma Spastisitas ( kekakuan )

K.

Prognosis Pada kasus tetanus neonatorum prognosisnya buruk karena pada neonatorum

masa inkubasi lebih pendek, waktu selang singkat sejak awitan gejala sampai diterima dirumah sakit, atau jangka waktu pendek sejak awitan gejala sampai kejang pertama (periode awitan gejala). Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit. Angka kematian untuk tetanus neonatorum yang meluas<10% dengan perawatan intensif dan >75% tanpa perawatan tersebut.3,8 Prognosa tetanus neonatorum adalah jelek bila: 1. Umur bayi kurang dari 7 hari 2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang ( pendek) 3. periode timbulnya gejala kurang dari 48 jam 4. Dijumpai muscular spasm 5. Status konvulsivus 6. Ada penyulit : bronkopneumonia, hiperpireksia, pneumonia 7. Fokal infeksi dekat dengan otak 8. Trismus

KESIMPULAN

12

Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus pada bayi dimana penyakit ini didapat melalui luka tali pusat yang terinfeksi oleh Clostridium tetani. Etiologi dari tetanus neonatorum adalah disebabkan bakteri Clostridium tetani Gejala Klinis tetanus neonatorum adalah bayi tiba-tiba panas, tidak mau menetek lagi(trismus), mulut mencucu, kesukaran menghisap dan menelan, paralisis atau kehilangan gerakan, kekakuan gerakan pada sentuhan dan spasme dengan atau tanpa opistotonus. Faktor Risiko terjadinya tetanus neonatorum adalah bila ibu hamil tidak diimunisasi TT, pemotongan tali pusat dan perawatan tali pusat yang tidak steril Penatalaksanaan yang intensif dapat menurunkan angka kematian akibat tetanus pada neonatus,meliputi: Pemberian Anti Tetanus Serum Perawatan luka (membersihkan luka, pemberian antibiotik) Pemberantasan kejang(pemberian obat anti konvulsi) Terapi suportif (pemberian oksigen, pembebasan jalan nafas)

DAFTAR PUSTAKA 13

1. bja.oxfordjournals.org, tetanus: a review of literaturecook et al.87(3):477 British Journal of Anaesthesia, British, 2001 2. www.emedicine.com, Tetanus: Article by Eleftherios Mylonakis, MD, PhD, 2005 3. Behrman, Kliegman, Arvin, Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000. hal : 1004-1007. 4. Hasan, Rupseno dr, dkk. Buku Kuliah 2, Ilmu Kesehatan Anak, Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1985. hlm : 568-573. 5. Soedarmo,S,dkk. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi 2, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, 2008, hal : 322-330 6. Rahim, A; Lintang,M; Suharto, Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran, Edisi Revisi, Binarupa Aksara, 1994, hal:125-127 7. Rampengan, T.H, Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, EGC, Jakarta, 1997, hal:3549 8. Komite Medik RSUP Dr. Sardjito, Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.Sardjito, Edisi II, Medika Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, 2000, hal:66-67 9. www.doh.gov, Notifiable Disease Tetanus Neonatus, 2005 10. Hanifa,W,dr, SpOG, Ilmu Kebidanan, Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002, hal:746-748

14