Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama

: ...................................................................................

No. KTP/SIM/Paspor

: ...................................................................................

Tempat, tanggal lahir

...................................................................................
Alamat

: ...................................................................................

Pekerjaan/pendidikan

: ...................................................................................

No. Telp

: ...................................................................................

No. HP

: ...................................................................................

Email

: ...................................................................................

Facebook Id

: ...................................................................................

Tema

: ............................................................................................

(pilih salah satu dari 17 tema)

Judul tulisan

: .............

(tidak harus sama dengan tema)


Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Karya Lembar Jumat yang saya sertakan dalam lomba ini adalah hasil karya pribadi bukan plagiat
dari hasil karya orang lain dan saya bersedia menanggung segala akibat hukum apabila
dikemudian hari terdapat klaim dari pihak lain terhadap karya yang saya sertakan;

2. Karya Lembar Jumat yang saya sertakan dalam lomba ini belum pernah atau tidak sedang
dipublikasikan dalam bentuk/format apapun atau diikutsertakan dalam lomba lainnya;

3. Saya memahami dan menyetujui untuk menyerahkan hak siar dari karya yang saya sertakan
dalam lomba ini kepada Lazuardi Birru

untuk dipublikasikan dalam berbagai format termasuk

namun tidak terbatas pada website, facebook, blog, ebook untuk kepentingan non komersial;
4. Saya memahami dan menyetujui bahwa Lazuardi Birru dapat melakukan editing terhadap hasil
karya saya sebelum dipublikasikan tanpa persetujuan terlebih dahulu dari saya selaku penulis;

5. Saya memahami dan

menyetujui segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam

perlombaan ini;

6. Berikut surat pernyataan ini saya lampirkan fotokopi dari identitas diri saya yang masih berlaku.
__________, _____________20__
Peserta,

(________________)
Catatan
- Formulir harus diisi lengkap.
Menara Karya, Lantai 28 Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950, Indonesia Tel 021 32751727 Email
info@lazuardibirru.org
http://www.facebook.com/islamdidadaku http://www.twitter.com/islamdidadaku http://www.youtube.com/islamdidadaku