Anda di halaman 1dari 1

Medan, 14 februari 2012 Perihal : Permohonan Surat Keterangan/Pernyataan Masih Kuliah

Yth. Dekan u/p Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat NIP Pangkat Instansi : Gunawan B Dulhimat : Karyawan PTBA : BTN keban Agung Blok Y No. 9 Tanjung Enim,Sumsel : 27019 : Supir Ambulan RS PTBA, Jenjang 5C : Swasta

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa tersebut dibawah ini : Nama NIM Semester : Garry B Gunawan : 110600126 : 2(dua)

Tempat/Tanggal lahir : Tanjung enim, 20 oktober 1991 Alamat No.telp/HP : jalan Sei padang gang langgar no.7, padang Bulan, Medan : 085379004905

Dengan ini memohon kesediaan Dekan Fakultas Kedokteran Gigi USU untuk memberikan surat keterangan/pernyataan masih kuliah. Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan bapak diucapkan terima kasih. Hormat saya,

..