Anda di halaman 1dari 14

Adenomyosis

Apa itu Adenomyosis Adenomyosis adalah penetrasi dan bertumbuhnya jaringan endometrium (jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam myometrium (lapisan otot rahim), sering disebut pula dengan endometriosis internal. Jadi penyakit ini sejenis dengan endometriosis. Adenomyosis dapat ada bersamaan dengan endometriosis eksternal. Dan jaringan endometrium yang salah tempat ini, seperti endometrium yang normal, akan mengikuti siklus menstruasi, jadi cenderung mengalami pendarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembengkakan; rahim menjadi lebih besar. Pembengkakan (adenomyosis) ini dapat merata atau terfokus di satu tempat. Jika pembengkakan ini terfokus di satu tempat maka disebut sebagai adenomyoma, yang mana menyerupai tumor rahim lainnya. Umumnya adenomyosis salah didiagnosa sebagai fibroid rahim. Sebenarnya terdapat perbedaan mendasar diantara fibroid (suatu tumor yang jelas) dan adenomyoma. Fibroid berasal dari satu sel yang abnormal, yang dibawah pengaruh hormon estrogen akan berkembangbiak. Pertumbuhan tumor mungkin dapat menggeser dan menekan jaringan sekitarnya, tetapi dia tidak pernah menyusup ke jaringan otot rahim, oleh karena tidak menyusup ke jaringan otot rahim maka dimungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor ini tanpa mengganggu jaringan rahim yang normal selama proses pembedahan yang disebut myomektomi (pembedahan untuk mengangkat fibroid). Sebaliknya adenomyoma bukanlah suatu tumor dengan batas yang jelas, tetapi lebih kea rah pembengkakan local dari dinding rahim sebagai akibat penetrasi jaringan endometrium. Oleh karena itu tidak mungkin untuk mengangkat jaringan yang terkena adenomyosis tanpa mengangkat jaringan otot rahim yang dipenetrasi tadi. Apa gejala dari adenomyosis Bisa saja seseorang memiliki adenomyosis dan dia tidak merasakan gejala apapun. Gejala-gejala adenomyosis adalah triad gejala yakni pembesaran rahim, nyeri pelvis dan menstruasi yang banyak dan abnormal. Nyeri, yang dirasakan terutama selama menstruasi disebut dysmenorrhea dapat berupa kram yang hebat atau seperti disayat pisau. Nyeri dapat juga dirasakan pada saat

tidak sedang menstruasi. Pembesaran rahim dapat merata dengan tonjolan-tonjolan rahim yang besar atau dapat pula seperti tumor yang terlokalisir. Pendarahan pada saat menstruasi dapat banyak sekali dan berhari-hari, mungkin dengan bekuan-bekuan darah. Pendarahan yang hebat ini dapat menyebabkan anemia (berkurangnya kadar Hemoglobin dalam sel darah merah). Selain itu diluar saat menstruasi bisa ada pendarahan abnormal (pendarahan sedikit-sedikit, bercakbercak). Efek dari adenomyosis pada kesuburan dan kehamilan tidak jelas. Adenomyosis mungkin menyebabkan berkurangnya kesuburan. Informasi yang ada menyebutkan bahwa adenomyosis bisa ada pada 17% wanita hamil yang berusia di atas 35 tahun. Adenomyosis jarang dihubungkan dengan komplikasi obstetrik ataupun pembedahan. Pada kebanyakan kasus wanita hamil dengan adenomyosis, adenomyosisnya ditemukan secara kebetulan pada saat operasi cesar atau pada saat operasi pengangkatan rahim. Jadi adenomyosis dengan ketidaksuburan masih memerlukan penelitian yang lebih lanjut. Bagaimana adenomyosis didiagnosa Adenomyosis seringkali ditemukan secara kebetulan, ditemukan pada saat operasi pengangkatan rahim karena alasan lain. Adenomyosis bisa didagnosa dengan melakukan suatu histerosalpingogram (suatu pemeriksaan roentgen daerah panggul setelah suatu kontras dimasukkan ke dalam dinding rahim). Pada saat ini diagnosa lebih baik didapat dengan pemeriksaan MRI yang dapat mendeteksi adanya adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan juga dapat membedakannya dari fibroid. Pemeriksaan MRI panggul ini harus dikerjakan dengan media kontras Gadolinium yang disuntikkan ke pembuluh darah. Selain itu USG transvaginal (USG yang alatnya dimasukkan ke dalam vagina), ditangan pakar yang berpengalaman, juga dapat mendiagnosis secara akurat. Dengan MRI maupun USG (di tangan pakar yang berpengalaman) dapat dideteksi adenomyosis pada lebih dari 90% kasus. Adenomyosis adalah suatu keadaan yang umum dijumpai oleh karena itu harus dipertimbangkan pada setiap wanita dengan pendarahan yang abnormal. Keadaan ini cenderung tidak terdiagnosa, karena pendarahan yang abnormal seringkali dianggap akibat kelainan hormonal. Apakah ada obat-obat untuk mengurangi gejala adenomyosis Seringkali pembesaran rahim yang tidak begitu besar biasanya tidak menimbulkan gejala dan karenanya tidak diperlukan obat-obatan. Untuk kasus-kasus pendarahan hebat disertai nyeri yang amat sangat dapat dipakai obat GnRH agonis yang mana obat ini menyebabkan suatu keadaan seperti menopause dengan penghentian fungsi indung telur secara lengkap dan juga menghentikan menstruasi, yang menyebabkan jaringan yang abnormal bisa menyusut. Keadaan seperti menopause ini sangat menguntungkan bagi pasien-pasien yang mengalami anemia karena memungkinkan pasien untuk memulihkan anemianya, terutama dibantu dengan obat-obatan penambah darah. Tapi obat GnRH agonis ini tidak mudah ditoleransi oleh karena menyebabkan gejala-gejala menopause seperti hot flash. Konsekuensi lainnya adalah pengeroposan tulang, peningkatan kolesterol jahat dan penurunan kolesterol yang baik. Oleh karena itu pemakaian obat ini biasanya dibatasi selama 6 bulan saja. GnRH agonis juga digunakan untuk mengobati kemandulan yang dihubungkan dengan adenomyosis. Tapi obat ini bisa memulihkan kesuburan hanya pada kasus-kasus yang ringan, tidak pada kasus-kasus yang berat. Hormon progesterone ataupun pil KB tidak begitu efektif, khasiatnya bersifat temporer.

Pembedahan macam apa untuk adenomyosis Hysterectomy (operasi pengangkatan rahim) saat ini dipertimbangkan sebagai satu-satunya terapi yang efektif untuk adenomyosis yang menimbulkan gejala. Ahli bedah yang berpengalaman dapat hanya mengangkat sebagian dari rahim (hanya daerah rahim yang mengandung adenomyosis saja). Meskipun hanya sebagian rahim yang diangkat tetapi dengan begitu maka tidak dibolehkan lagi adanya kehamilan. Diposkan oleh dr. Suryo Wibowo, MKK, SpOk di 5:44 PM

ADENOMYOSIS

Definisi Adenomiosis adalah pertumbuhan jinak dari endometrium kedalam otot uterus, terkadang disertai dengan pembesaran (hipertrofi) kemudian. Jika kelainan ini berupa nodul seperti tumor yang berbatas tegas disebut adenomyoma. [1] Adenomiosis pertama kali dideskripsikan oleh Rokitansky pada tahun 1860 dan kemudian disempurnakan lebih lanjut oleh Von Recklinghausen tahun 1896.

Pengertian Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Sedangkan bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometriium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Namun pembagian ini sekarang sudah tidak dianut lagi karena baik secara patologik, klinik ataupun etiologic adenomiosis dan endometriosis berbeda.[2],[3]

Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause, sedangkan endometriosis terdapat pada wanita yang lebih muda dan yang umumnya infertile. Frekuwensi adenomiosis berkisar antara 10-47%.2 Insidens Diagnosis dari adenomiosis dapat dibuat hanya dengan pemeriksaan mikroskopis dari specimen, jarang dari biopsy, paling sering melalui histerektomi. Karena alasan ini, angka insiden pasti dari penyakit ini tidak diketahui. Secara umum diperkirakan bahwa 20% wanita mempunyai adenomiosis. Adenomiosis berkaitan dengan penundaan kehamilan. Diperkirakan juga sekitar 80% wanita dengan kelainan ini tidak mempunyai anak. Namun, bagaimanapun juga insiden adenomiosis tidak berkorelasi dengan peningkatan kehamilan. Adenomiosis umumnya menimbulkan gejala pada wanita berusia 40-50 tahun. Hampir 80% wanita dengan adenomiosis mempunyai kelainan uterus lainnya; 50% berhubungan dengan leiomyomas, 11% mempunyai endometriosis dan 7% mempunyai polip endometrium (McElin and Bird, 1974). [4]

Etioologi - Patologi Pada adenomiosis uterus umumnya membesar difus dan berlobus dikarenakan hipertrofi dan hyperplasia dari otot polos yang melekat pada kelenjar ektopik.[5],[6] Didapat penebalan dinding uterus dengan dinding posterior biasanya lebih tebal. Uterus umumnya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat, dan tidak menjadi lebih besar dari tinju atau uterus yang gravid 12 minggu. Adenomiosis sering terdapat bersama-sama dengan mioma uteri. Walaupun jarang, adenomiosis dapat ditemukan tidak sebagai tumor difus melainkan sebagai tumor dengan batas yang nyata.
2

Gambaran mikroskopis yang khas pada adenomiosis adalah adanya pulau-pulau jaringan endometrium di tenga-tengah otot uterus yang menunjukkan perubahan siklik, akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormone-hormon ovarium tidak begitu sempurna seperti endometrium biasa. Walaupun demikian dapat ditemukan kista-kista kecil berisi darah tua di tengah-tengah jaringan adenomiosis. Kadang-kadang kelenjar-kelenjar dari endometrium menunjukkan hyperplasia kistik, bahkan dapat ditemukan sel-sel atipik, akan tetapi keganasan sangat jarang terjadi. Kehamilan akan menyebabkan endometrium ektopik ini berubah seperti desidua.2

Sathyanarayana pada tahun 1991 membagi adenimiosis kedalam 3 kategori tergantung dari lokasi kelainan yaitu:7 1. Kelainan yang terbatas pada lapisan basal 2. Kelainan pada lapisan dalam 3. Kelainan pada lapisan permukaan Iribarne dan koleganya menyarankan kategori baru yaitu adenomiosis kistik intramiometrial .[7] Histogenesis Cullen dan peneliti-peneliti lain mengemukakan bahwa sel endometrium pada adenomiosis adalah dari endometrium yang meliputi kavum uteri dan mengadakan pertumbuhan ke dalam otot. Penyebab sebenarnya dari adenomiosis ini tidak diketahui, namun ada dugaan bahwa tersebarnya endometrium dalam miometrium adalah akibat perubahan-perubahan yang terjadi di dalam uterus karena kehamilan dan persalinan yang berulang. Mungkin kerokan yang berlebihan dapat merupakan faktor etiologis pula. 2 Derajat dari invasi endometrial bervariasi dan dapat melibatkan seluruh dinding uterus sampai serosa. Kebanyakan dari ahli patologi tidak akan membuat diagnosis adenomiosis sampai kelenjar yang tumbuh berada dibawah jaringan endometrial-miometrial (endometrial-myometrial interface) > 2,5 mm
(Uduwela et al., 2000), sedangkan adenomiosis sub-basalis dapat didefinisikan sebagai adenomiosis yang

berinvasi minimal jika ukurannya < 2mm dibawah basal endometrium.[8] Gambaran Klinik Gejala yang paling sering ditemukan adalah menoragia, dismenorea sekunder, dan uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat di samping menoragia,dispareunia dan rasa berat di perut bawah terutama dalam masa pra haid. Menoragia makin lama makin banyak karena vaskularitas jaringan bertambah dan mungkin juga karena otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna karena adanya jaringan endometrium ditengah-tengah, mungkin juga karena disfungsi ovarium. Dismenorea yang makin mengeras kiranya disebabkan oleh kontraksi tidak teratur dari miometrium, karena pembengkakan endometrium yang disebabkan oleh perdarahan pada waktu haid.2

Menurut Azziz (1989), gejala yang timbul termasuk pembesaran uterus yang difus dan soft disertai dengan menoragi (40+50%), dismenore (10+30%),metroragia (10+12%),disparenuia, dan diskesia. [9] Umumnya, gejala akan muncul 1 minggu sebelum menstruasi. Infertilitas merupakan keluhan yang jarang diutarakan sebab biasanya adenomiosis didiagnosis pada usia 40 tahunan keatas. Namun bagaimanapun juga semenjak wanita lebih sering menunda kehamilan sampai usia 30 tahun atau 40 tahunan, adenomiosis lebih sering ditemukan pada klinik fertilitas pada waktu pemeriksaan. Dari pemeriksaan 26 pasien dengan keluhan infertilitas dan menoragi atau dismenore, adenomiosis didapatkan pada 14 pasien (53,8%)(de Souza et al., 1995).[10]
Pemeriksaan

Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal. Gambaran ultrasonografi dari adenomiosis adalah massa irregular, miometrial, ruangan massa kistik yang sebagian besar meliputi dinding uterus posterior dengan pembesaran uterus dengan dinding posterior yang melebar, ruangan endometrial yang nyata dan penurunan ekogenitas uterus dengan lobus, kontur yang tidak normal atau adanya massa. Sonogram mungkin juga menunjukkan batas yang jelas antara jaringan miometrium yang normal dan yang tidak normal.

Gambar 1
Transvaginal sonogram pada uterus yang membesar dengan penebalan dinding miometrium posterios (panah).

Gambar 2
Sagittal magnetic resonance image of an enlarged uterus with a thickened posterior myometrium. T2weighted image without gadolinium enhancement shows a widened junctional zone of 23 mm (arrows) and focal high signal intensity (arrowheads).

Gambar 3
Sagittal transabdominal sonogram dengan penebalan dinding miometrium posterios (panah).

Berikut ini adalah criteria sonografi yang digunakan untuk adenomiosis:

Gambar 4
Gambar skematis menunjukkan lokasi paling sering ditemukan adenomiosis: batas yang tidak jelas, hipoekogenik 6 dan area yang hetergone, kista miometrial kecil, tidak adanya vaskularisasi pada batas lesi.

Gambar 5
Transvaginal ultrasound image of small myometrial cysts in a uterus with adenomyosis
6

Gambar 6

Ultrasonographic appearance of a uterus with a leiomyoma (right) and adenomyosis (left).6

Gambar 7

Macroscopic appearance of the same uterus (Figure 6) after hysterectomy. Note the chocolate-like uid in the adenomyotic cysts.6

Gambar 8 Massa globular

Gambar 9 Gambaran diperbesar menunjukkan trabekulasi pada jaringan dengan rongga kistik kecil yang mengandung air 5 atau darah

Diagnosis Diagnosis adenomiosis dapat diduga apabila pada wanita berumur sekitar 40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi, dan ditemukan uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat. Akan tetapi diagnosis yang pasti baru dapat dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu uterus atau sesudah diangkatnya pada operasi itu. 2,3,5,6 Pengobatan Histerektomi merupakan pengobatan yang tepat, namun merupakan pilihan yang sulit apabila penyakit ini ditemukan pada wanita yang masih muda dan masih ingin mempunyai anak. Terapi hormonal tidak ada gunanya. Pengobatan klasik untuk adenomiosis yang membandel terdiri dari ablasi endometrial secara endoskopik atau histerektomi. Bagaimanapun juga ablasi endometrial pada pasien dengan adenomiosis dapat menyebabkan perlekatan pada kavum uterus, haematometrium dan rasa sakit yang hebat. Sekarang terapi konservatif untuk pengobatan adenomiosis dapat dibagi menjadi kategori yaitu : 6 1. Embolisasi pembuluh darah 2. Terapi Hormonal 3. Kombinasi operasi dan terapi hormonal 1. Embolisasi pembuluh darah Penggunaan teknik intervensi radiologi untuk mengembolisasi pembuluh darah uterus pada kasus adenomiosis telah dijelaskan baru-baru ini. Laporan tentang penggunaan teknik ini masih sedikit dan sejauh ini tidak ada kehamilan yang berhasil yang dijelaskan pada penggunaan teknik embolisasi pada adenomiosis ini. 2. Terapi Hormonal Terapi hormonal digunakan untuk mengurangi rasa sakit termasuk pil progesterone oral yang diminum rutin, anti estrogen dan agonis GnRH. Agonis GnRH dan anti-estrogen seperti Danazol telah banyak digunakan. Analog GnRH membuat keadaan menopause palsu, suatu keadaan dimana kadar estrogennya rendah. Efek samping dari pengobatan cara ini adalah muka merah (hot flushes), mood yang tidak stabil, dan pengurangan kadar mineral tulang.

3. Kombinasi operasi dan terapi hormonal

Huang dan Wang melaporkan bahwa pengangkatan dengan operasi kecil (microsurgical) pada daerah adenomiosis yang terlihat yang kemudian diikuti dengan terapi menggunakan agonis GnRH (Goserelin Acetate) 3,6 mg, 2 sampai 6 kali sehari berakhir dengan kelahiran bayi yang sehat pada 4 kasus (Huang et al., 1998; Wang et al., 2000). Pengobatan masa depan Pada masa depan, pengembangan baru seperti penggunaan ultrasound intensitas tinggi (HIFU=High intensity focused ultrasound) memainkan peranan penting dalam penanganan adenomiosis. Teknik ini memungkinkan kombinasi antara koagulasi dan pengrusakan jaringan namun tanpa meninggalkan luka yang parah dan darah yang keluar juga sedikit. 6

Tabel 2 Pengobatan Adenomiosis 6

Diagnosis Banding5 Sebagai diagnosis banding adalah : 1. Kehamilan Kehamilan dapat disingkirkan dengan tes kehamilan 2. Leiomioma Sub Mukosa

Leiomioma submukosa ini dapat terjadi pada 50-60% kasus adenomiosis. Keiomioma dapat menyebabkan menoragi dan rasa sakit yang hebat. Uterus biasanya lunak dan tidak tegang bahkan saat terjadinya menstruasi. Diagnosis ditegakkan dengan histeroskopi atau dan kuretase. 3. Kanker endometrial Kanker endometrial ditegakkan dengan biopsy endometrial atau kuretase 4. Sindroma kongesti pelvis (Taylors syndrome) Sindroma ini ditandai dengan keluhan kronis dari rasa sakit pada organ pelvis yang terus menerus dan menometrorragi. Pada beberapa kasus uterus membesar, simetris dan sedikit lunak. Servik dapat sianosis dan patulous. Pada operasi pembuluh darah pelvis dapat Nampak membesar atau terpuntir. 5. Endometriosis pelvis Ditandai dengan dismenore premenstruasi dan selama menstruasi, adanya massa adnexa yang melekat, dan adanya nodul nodul pada ligamentum uterosakral. Kelainan ini sering berkaitan dengan adenomiosis. Prognosis5 Tidak ada resiko yang mengarah keganasan. Karena kondisinya berkaitan dengan kadar estrogen, maka keadaan menopause akan menyebabkan kesembuhan alami. Tindakan histerektomi dapat dilakukan apabila keluhan sangat menganggu dan mengancam.