Proceso de enfermera.

Med. Juan Alberto Lpez Gonzlez.

Historia del proceso de enfermera.

Concepto proceso de enfermera.

Caractersticas del proceso de enfermera.

Proceso de enfermera.
Valoracion.
Obtencin de datos. Organizacin de datos. Valorar los datos. Registrar los datos.

Diagnostico.

Analizar los datos. Identificar los problemas de salud, los de riesgo y las capacidades del paciente. Formular diagnosticos.

Planificacin.

Establecer prioridades en relacin con los diagnsticos/ problemas. Formular objetivos/resultados esperados. Redactar las prescripciones de enfermera.

Ejecucin.

Volver a valorar al paciente. Determinar las necesidades de asistencia de enfermera. Ejecutar las intervenciones de enfermera. Registrar las actividades de enfermera.

Evaluacin.

Obtener datos en relacin con los resultados. Comparar los datos con los resultados. Relacionar las actuaciones de enfermeria con los objetivos/ resultados de los pacientes. Continuar, modificar o finalizar el plan de cuidadosd del paciente.

Proceso de enfermera.
Usuaria PAA, maestra , casada de 28 aos de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar fiebre y dificultad para respirar,

Valoracion.

La Valoracion inicial de enfermera arroja que la persona tiene dos se manas con catarro y que al realizar actividad fsica experimenta dificultad para respirar, de igual forma a estado presentando fiebre y dolor en regin de pecho.

Diagnostico.

A la Valoracion fsica la enfermera determina los signos vitales de la usuaria son: 39.4 temp, Fc 92 lpm, son: 39. temp, lpm, respiracin de 28 x min, T/A 120/80; 120/80; observa que la piel es seca, con mejillas enrojecidas y presenta escalofros; escalofros; a la auscultacin de campos pulmonares presenta crepitantes a nivel basal e hipo ventilacin del lado derecho. derecho.

Limpieza ineficaz de vas areas. areas. Termorregulacin ineficaz. ineficaz. Objetivo/ resultado: restablecer resultado: el patrn respiratorio: respiratorio: ventilacin y la termorregulacin. termorregulacin. Intervenciones: Intervenciones: 1. Regular la temperatura. temperatura. 2. Administracin de medicamentos. medicamentos. Ejecucin. 3. Monitorizacin de signos vitales. vitales. Determinar que intervencin se ejecutara primero 4. Tratamiento de la fiebre. fiebre. de acuerdo con la Valoracion y priorizacin. priorizacin. 5. Bao. Bao. Registrar la intervencin realizada. realizada. 6. Ayuda a la ventilacin 7. Manejo de la va area. area. La enfermera valorar los cambios posterior a la ejecucin de la intervenciones. intervenciones. Evaluacin. 8. Administracion de medicamentos : inhalados. inhalados. 1. Disminuyo la hiperventilacin.. hiperventilacin.. 9. Fisioterapia respiratoria . 2. Disminucin de la temperatura d 10. 3. Expectora secreciones. Oxigenoterapia. secreciones. Oxigenoterapia. Modifica plan de cuidados. cuidados.

Planificacin.

Casos clnicos.

Proceso de enfermera, quemaduras.

RESUMEN DEL PADEIMIENTO Tratamiento actual. Usuario de sexo masculino, se encuentra en fco ACTUAL: Solucin hartman 1000 + 1 la Usuario inconsciente, se encuentra con Usuario inicia + 1padecimientode potasio albumina su amp la cama 4, actual el fosfato de apoyo de ventilacin mecnica en unidad de cuidados intensivos en modalidad asisto da 18 de febrero del de magnesio a al ml/hr. +1amp sulfato presente ao, 300 Intervenciones. NIC controlado, con 61 aos de edad con numero de afiliacin Cuenta con catter central de FiO2 al 100%, la regin Valoracion. parmetros ventilatorio enFiO2 inhalacin 100% estar perforando una pared en cc+ 2 amp Solucin glucosada 250 su Administracin el cual nivel est Presencia depor de medicacin:facial y de edema e se le subclavia derecha, frecuencia respiratoria de 20 x minuto 11613801, dobutamina /una lnea de gas, el con diagnostico Aspiracin de las domicilio y perforo DR. medico de miembros superiores, trax y ,regin infundiendo 13, presin vas areas 40 cms solucin base ? PEEP de 13,la ventilacin de hartman, mxima hartman de Ayuda a presentando un alto riesgo de testicular, quemaduras Solucin salina 100 ml + 4 amp de 3er grado con una cual provoca una explosin superficie electrolitos una relacindiurticos, aminas, H2 Monitorizacin de:E 1:signos vitales O y y albumina, I los 2; presentando cadas(puntuacin de acuerdo a ocasionndole, quemaduras de segundo y norepinefrina DR. sedacin saturacin ;de 10 llenado de 92 escala) analgesia una y analgesia; con oxigeno capilar quemada total de 50% con / antecedentes de Fisioterapia respiratoria palidez de %, alto 3 segundos; ulceras por presin riesgo de ; con menor de gasomtrico de Ph 7.14, pCO2 segundos tercer grado ensalina facial, cuello, Solucin rea 100 ml + 100mg reporte 14, pCO2 Ventilacin mecnica (puntuacin 6 de acuerdo a escala de alergias a huevo y lcteos, enfermedades tegumentos, presencia deHCO3 25.5 mmol/l, quemaduras en 75 mmHg, pO2 73, HCO3 Vigilancia mmHg, pO2 73, 25. mmol/l, extremidades superiores, e inferiores y midazolam / DR braden-bergstrom. areas braden-bergstrom ; se encuentra en Diagnostico. reginManejo de las5 %.)regin anterior y facial en un 4. vas (acidosis de laboratorio gases arteriales) ); campos crnico degenerativas negadas. 100 ml + 4 amp fentanil trax anterior y salina Solucin posterior. 00030 Deterioro del intercambiocon gases Anlisis respiratoria de sonda ayuno, posterior de unconpresencia ( respiratoria naso 4 rudeza pulmonares cido-base Objetivos /resultados. NOC ineficaz de vas areas..5%, en extremidades a /resultados. 00031 Limpieza Manejo % esto Es traslado al hospital san Jos, en donde /DR. gstrica a superiores 18% derivacin, drenando contenido 18 nivel basal bilateral. bilateral Integridad ? 00029 Disminucin del gasto cardiaco. la temperatura tisular: piel y membranas cardiaco. . es lo anterior y Regulacinprotegidas con vendajes, ; se verdoso, glicemia capilar de 131 mg/dl mg/dl; se le brinda elfurosemide IV c/8 hr PVM. 20 mg manejo inicial, colocando posterior estn de mucosas. 00027 Dficit de volumen de lquidos. apoyo para la eliminacin, Manejo deconabdominal en la parte lquidos/ electrlitos encuentra catter125 mg metalprednisolona IV c/8 hr central en regin subclavia, en regin torcica y Estado respiratorio:Perfusin tisular ineficaz. intravenosa. 00204 ventilacin Terapiasonda la regin posterior (paal). vesical( y en Foley) anterior 18 manejoGluconato de calico 1amp IV c/8 hr de quemaduras e inicio de la Estado Planificacin.respiratorio:Deterioro degaseosoun 2%cutnea. e intestinal (paal). 00046 intercambio la integridad de posicin Cambio inferiores posterior un 4 %, en miembros Estado circulatorio Termorregulacin ineficaz. hidroterapia correspondiente.8hr Merropenem 1gr IV c/ 00008 % en Administracin de de rodillas, tpica regin de piegle medicacin: con Signos vitales00108 Dficit de autocuidado: bao.de las heridas Posteriormente es trasladado a este Plasma fresco congelado 1 unidad c/8 hr autocuidado: Cuidados presencia y organdl; organdl; Equilibrio hdr ico. Riesgo de sangrado. de silvadene piel. 00206 Vigilancia de la hospital el cual ingresa consiente, alerta. Tener disponible afresis para Control del riesgo Riesgo de infeccin. 00004 infeccin. Manejo ambiental Actualmente se encuentra con Ejecucin. traqueostomia. sedo Termorregulacin Riesgo de glicemiaControl de infecciones. 00179 inestable. inestable. analgesia, con apoyo ventila superficie quemada. Autocuidado: bao Aplicar silvadene en torio y de Monitorizacion del a glucosa. Evaluar: Evaluar : aminas, se mantiene en ayuno y con Ejecutar cada una .de las intervenciones Hemodinmica. Hemodinmica manejo de heridas con tcnica estril. con sus actividades y reevalorar el estado

Evaluacin.

Gases arteriales. arteriales. de salud. salud. Condiciones de la piel Nivel de sedacion. sedacion. Limitacion de lesiones. lesiones. .

Proceso de enfermera de dengue hemorrgico. HISTORIA Y RESUMEN DEL

PADECIMIENTO ACTUAL ASM presenta un peso de 31.5kg , anlisis Usuaria de 9 aos A.S.M. que acude al servicio de peso/talla corresponde a la mediana. Se infeccin de vas urinarias sbadoaos, fractura de urgencias elbase:hace 2 30 de octubre por Solucin da 250ml de sol glucosada encuentra en ayuno, cuenta con sonda de presentar cuadro de fiebre 39C, mialgias, pie derecho hace 4 aos, Vacunacin Cuenta con ventilacin mecnica asistida Valoracion. nasogstrica a derivacin la cual drena 5% + 3ml retro ocular as +250ml Abdomen distendido globoso, sin : artralgias dolor MVI peditrico como sol. controladaverdoso siguientes paramtros: paramtros liquido con los con sedimentos y restos completa, primera gesta, nace va cesrea por presencia de masas ni cicatrices, no se frecuencia respiratoria de 25 por minuto, malestar general de 4 das de evolucin,+ 30 ? Fisiolgica + 3ml oligoelementos al de sangre (13ml en Intervenciones. NIC un lapso de 6horas). escuchan ruidos peristlticos en ninguno preclamsia materna conseadecuado control presin inspiratoria 12cmH2O, tiempo el ingresar al servicio le realizan pruebas de Presentando de medicacin: inhalacin, Administracinexantema generalizado, de los cuadrantes, positiva al final inspiratorio 90, presinpermetro abdominal cual desaparece prenatal, meq KCL nacer ml de vitamina Ca + 15ml peso encontrndose Alergia intravenoso 90, a la presin, temperatura laboratorioal + 1 3,700gr. plaquetopenia de 71cm (PEEP de la espiracinidentificndose un cambio en corporal de (PEEP:) Aspiracinde 36.5C.:) 9cmH2O, FiO2 las vas areas (19,000) porque que sealbuminainternarla en el lo 40ml decide + 5ml sulfato de calcio relacin al permetro reportado en Loratadina, padre + presenta dengue clsico 80%, sensibilidad 2cmH2O, volumen total turno Usuaria que se encuentra bajo analgesia, Ayuda a la ventilacin servicio de pediatra. El mismo da de su matutino (69cm) espiracin Diagnostico. 204, relacin y relajacincon diferencia de 2cm. sedacin inspiracin Ramsey de una semana magnesio A 75ml porresto de la intercambio de de los -signos vitales 1 de antes del inicio de ASM, hora a UCIP 00030 Deterioro del Monitorizacin gases laboratorio 6 (escalalos Los resultados de arrojan admisin se decide pasar a la usuaria 1.7segundos, presin media 14cmH2O, de sedacin) no respuesta a estmulos Fisioterapia respiratoria 00031 Limpieza ineficaz de las vas areas.hemoglobina 9.0 , , siguientes datos: campos familia aparentementeuna vigilancia estrecha del sana. presin pico 22cmH2O., para mantener bajo los efectos de ? 00046 Deterioro de la integridad de 33,000, glucosa 147mg/dl, Ventilacin mecnicaMilrinona y plaquetas pulmonares hipoventilacinVigilancia del estado hemodinmico. norepinefrina para el mejoramiento Manejo de las vas areas a nivel basal y cutnea. rudezabilirrubina directa 1.90mg/dl, bilirrubina apical y media bilateral, oximetra En UCIP se inicia el tratamiento, sin embargo, Objetivos /resultados. NOC total 2.12mg/dl,T.G.O. 3,333 u/lt,de 117 /resultados. Anlisis de laboratorio ( gases arteriales) 00011 Estreimiento. gasto cardiaco. Frecuencia cardiaca ,T.G.P. de pulso de 91%; Presenta invasiva u/lt lpm, lpm de Planificacin. Estado respiratorio: ventilacinpresin ,arterial noabundante 130/68 Manejo lquidos. 00027 Dficit de volumen,decido-base no se aprecia mejora e inicia con compromiso 1,125 u/lt deshidrogenasa secrecin 92u/lt, la temperatura lctica 5,225 media a nivel de va de 126/86mm/Hg e invasiva respiratoria alta Regulacin de Estado respiratorio: intercambio.gaseoso 00008 Termorregulacin ineficaz. respiratorio por lo cual se decide intubacin u/lt. u/lt conmedia de lquidos/ electrlitos escuchan presencia de sangrado; Resultados de Estado circulatorio infeccin. 100. A la auscultacin seintestinal 00004 Riesgo de Manejo ha presenta evacuacin No para controlar la ventilacin por mtodos gasometra: ph 7.5,ypaCO2 se identifican 39mmHg, pa02 ruidos fuertes Terapia intravenosa. Signos vitales 00149 Riesgo de sindrome de desuso. claros,nosocomio (hace 5 desde su ingreso al 68mmHg yperifricos asistidos, adems la usuaria recibe pulsos HCO3 Cambio de . 30.4mEq/L alcalosis Equilibrio hdr ico.de glicemiadas), seposicinpresentes en 00179 Riesgo inestable inestable. Ejecucin. observa abdomen protena metablica, plaquetas de 147,000,distendido; con transfusiones de plaquetoferesis, paquetes extremidades, heridas. de menos de Evaluar: Evaluar : Control del riesgo sangrado 00206 Riesgo de Cuidados de lasllenado capilarcuantificacin sonda Foley a derivacin, C reactivaambiental con catter central de 1.8 mg/dl. 1 segundo. Cuenta Hemodinmica. Hemodinmica.Termorregulacin Manejo globulares totales y plasma. horaria. Se observa presencia de Presencia dea edema palpebral,externa orina en Gases arteriales. de las intervenciones dos vas nivel de yugular resequedad, arteriales. Control de infecciones. Autocuidado: bao La presente valoracin fue el da 3 de Ejecutar cada una bolsa recolectora de color amarillo heridas en labios y mucosa catter arterial claro derecha y presencia en Nivel de sedacion. sedacion Monitorizacion del a de oral, tubo noviembre (5to da de estancia en UCIP), con sus actividades. y reevalorar el estado de olor presenta glucosa. analizar la orina endotraqueal; de miembro superior endotraqueal; caracterstico.Al taponamiento arteria radial Limitacion de salud. de lesiones salud. con tira DU donde la usuaria continuaba bajo sedacin conBalance hidrico.. nasal de ambasreactiva se encuentra unade Evaluacin. izquierdo. narinas por la presencia hidrico 1010, Ph 5, sangre (+++); balance hdrico epistaxis continua. apoyo de ventilacin mecnica .
Usuaria TRATAMIENTO MEDICO. con antecedentes de Adenomegalia e de 24 horas negativo de 1570.5

Registrarlo, pero no tengo donde.. Pues si lo hago, pero que me falta.

Gracias por su asistencia.

Mtodos para la Valoracion de enfermera.

Entrevista. Valoracion de enfermera Inspeccin.

Observacin.

Palpacin.

Exploracin.

Auscultacin.

Percusin.

Medicin.

Tipos de Valoracion.
Valoracin Inicial. Caractersticas.
Realizada en un tiempo especificado tras el ingreso de la persona.

Propsito.
Establecer una base de datos completa para la identificacin del problema, y las referencias y comparaciones futuras.

Ejemplo.
Valoracin de enfermera de acuerdo a un modelo.

Focalizada.

proceso continuado integrado en los cuidados de enfermera.

Determinar el estado de un problema especifico, determinado en una valoracion previa.

Valoracion horaria de lquidos. Grafico de signos vitales.

Urgente.

Durante cualquier crisis fisiolgica o psicolgica de la persona.

Identificar problemas que pongan en peligro la vida.

Valoracion rpida de la va area y la circulacin.

Documento de enfermera.

Tipos de diagnsticos.
Diagnsticos de enfermera real: problema reales de necesidad de salud presentes en el usuario. Ejemplo: patron respiratorio ineficaz.

Diagnsticos de enfermera de riesgo: es un juicio clnico donde no existe un problema, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probable que se presente. Ejemplo: riesgo de infeccin.

Diagnostico de bienestar: describe respuestas humanas a los niveles de bienestar de un individuo, familia o comunidad que tienen una disposicin para mejorar. Ejemplo: disposicin para mejorar el afrontamiento familiar.

Tipos de diagnostico.
Problema y/o etiqueta diagnostica: describe el problema de salud.

Componentes del diagnostico de enfermera.

Etiologa: causas probables del problema de salud.

Caractersticas definitorias (manifestaciones): conjunto de signos y sntomas que indican la presencia de una etiqueta diagnostica especifica.

NANDA.
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00103 Deterioro de la deglucin. 00002 Desequilibrio nutricional: ingestas inferiores a las necesidades. 00001 Desequilibrio nutricional: ingestas superiores a las necesidades. 00179 Riesgos de nivel de glucemia inestable. 00027 Dficit de volumen de lquidos. 00026 Exceso de volumen de lquidos. 00195 Riesgo de desequilibrio electroltico. 00016 Deterioro de la eliminacin urinaria. 00023 Retencin urinaria. 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo. 00019 Incontinencia urinaria de urgencia.

00031 Limpieza ineficaz de vas areas. 00033 Deterioro de la ventilacin espontanea. 00040 Riesgo de sndrome de desuso. 00085 Deterioro de la movilidad fsica. 00091 Deterioro de la movilidad en cama. 00090 Deterioro de la habilidad para la traslacin. 00014 Incontinencia fecal. 00013 Diarrea. 00011 Estreimiento. 00012 Estreimiento subjetivo. 00030 Deterioro del intercambio de gases

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NANDA.
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00100 Retraso en la recuperacin quirrgica. 00168 Sedentarismo. 00093 Fatiga. 00029 Disminucin del gasto cardiaco. 00032 Patrn respiratorio ineficaz. 00092 Intolerancia a la actividad 00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete 00205 Riesgo de shock. 00206 Riesgo de sangrado. 00204 Perfusin tisular ineficaz. 00108 Dficit de autocuidado: bao. 00102 Dficit de autocuidado: alimentacin. 00127 Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno. 00122 Trastorno de la percepcin sensorial

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00004 Riesgo de infeccin. 00045 Deterioro de la mucosa oral. 00035 Riesgo de lesin. 00155 Riesgo de cadas. 00046 Deterioro de la integridad cutnea. 00048 Deterioro de la detencin. 00036 Riesgo de asfixia. 00039 Riesgo de aspiracin. 00006 Hipotermia. 00007 Hipertermia. 00132 Dolor agudo. 00133 Dolor crnico 00126 Conocimiento deficiente. 00128 Confusin aguda. 00126 Conocimiento deficiente. 00128 Confusin aguda.

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Libro NANDA.

Planificacin.
Desarrollo de planes de cuidados: Individuales y estandarizados.

Proceso de planificacin.

Establecimiento de prioridades.

Establecimiento de objetivos y resultados.

Componentes de un objetivo.
Criterio de rendimiento esperado.

Sujeto.

Condicin o puntualizacin.

Verbo.

NIC Y NOC.
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Clasificacin de intervenciones de enfermera. Administracin de medicacin: inhalacin, intravenosos, orales, tpicos, etc. Aspiracin de las vas areas Mejorar la tos Ayuda a la ventilacin Ayuda con los auto cuidado Cuidados del cabello Bao Cuidados del lactante

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Monitorizacin de los signos vitales Cambio de posicin Monitorizacin respiratoria Destete de la ventilacin mecnica Oxigenoterapia Precauciones para evitar la aspiracin Fisioterapia respiratory Intubacin y estabilizacin de vas areas Ventilacin mecnica Manejo de las vas areas Vigilancia Manejo de las vas areas artificiales

Ejemplo:
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NIC Y NOC.
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Resultados. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias. Prevencin de la aspiracin. Control de sntomas. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Conocimiento: cuidados del lactante. Estado neurolgico: consciencia. Conducta de prevencin de cadas Nivel de glucemia

Ejemplo:
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Ejecucin.
Independientes. Interdependientes.

Intervenciones de enfermera.

Ejecucin:
habilidades Para la ejecucin.