DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NON PNS

UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. 1 2 3 4 5 6 7 8 KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap Nomor Urut / Induk Unit Kerja Pangkat dan Golongan Ruang Jabatan Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan a. Jalan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)
Pas Photo Warna

b. Kelurahan / Desa 9 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota e. f. Provinsi Kode Pos Dosen / Non Dosen *)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jenis Pegawai Gol. Darah Prodi / Jurusan Bagian / Sub bagian Unit Kerja DPK (Dipekerjakan) pada unit kerja (apabila dpk) Tugas Pokok No. Telp. Rumah No. HP. Email Nama Bank No Rekening Tipe Pegawai

(digunakan untuk sistem penggajian baru) (digunakan untuk sistem penggajian baru) SK Rektor / SK Dekan / SK Lain2 / Pegawai Tetap / Pegawai Magang *)

*) Pilih yang sesuai (dicoret / dihapus yang tidak sesuai)

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA D.I D.II D.III/AKADEMI D.IV S.1 S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi ... TINGKAT 2 NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN 4 NO STTB / IJAZAH / TANDA LULUS 5 TANGGAL IJAZAH / STTB / TANDA LULUS 6 TEMPAT (Kota / Kabupaten) 7

Lanjutan Pendidikan.... 2. Pendidikan Non Formal (Kursus / Latihan) di Dalam dan di Luar Negeri LAMANYA TGL/BLN/THN S.D. TGL/BLN/THN 3 IJASAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN 4

NO. 1 1 2 3

NAMA KURSUS / LATIHAN 2

TEMPAT 5

KETERANGAN 6

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Pengangkatan Sejak Pertama Kali Bekerja di Unit Kerja BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL. 4 MASA KERJA 5 JABATAN / TUGAS POKOK MASA BERLAKU 7 MASA BERLAKU SK 8 GAJI POKOK 9 PEJABAT PENANDA TANGAN SK 10

NO. 1 1 2 3

NO. SK 2

TGL. SK 3

PENDIDIKAN 6

Lanjutan Pekerjaan.... 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN 2 MULAI DAN SAMPAI 3 TEMPAT BEKERJA 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7 TANGGAL 8

NO. 1 1 2 3

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4

NO. 1 1 2 3

V. NO. 1 1 2 3

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5

VI.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

NO. 1 1 2 3 2. NO. 1 1 2 3 Anak

NAMA 2

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

SEKOLAH / PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

3. NO. 1 1 2 3

Bapak dan Ibu Kandung NAMA 2 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah NO. 1 1 2 3 2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO. 1 1 2 3 3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai NO. 1 1 2 3 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

VIII. KARYA ILMIAH (KHUSUS DOSEN) LEVEL KARYA ILMIAH 2 JENIS KARYA ILMIAH 3 TGL.AWAL PENELITIAN/ MEMBUAT KARYA ILMIAH 5 TGL.AKHIR PENELITIAN/ STATUS TAHUN PENULIS MEMBUAT PENERBIT NO.ISSN/ISBN PENERBIT PUBLIKASI KEKARYA ILMIAH 6 7 8 9 10 11

NO. 1

JUDUL KARYA ILMIAH

1 2 3

Demikian Daftar Riwayat Hidup Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi.

..........................., ............... 2010 Yang membuat TTD (Cukup Diberi Nama Lengkap) ( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus diketik menggunakan komputer. 2. Sumber file blanko dapat diakses melalui http://sdm.ugm.ac.id/main/download, klik link Blanko Daftar Riwayat Hidup Pegawai Non PNS 3. Soft File dikumpulkan ke Koordinator Kepegawaian masing-masing unit kerja untuk dikirim ke Direktorat SDM melalui CD atau email sdm@ugm.ac.id 4. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.