Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN No CM No Register Nama Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk Tgl masuk NICU : 825735 : 0060760 : By. S : 13 Februari 2011 : 14 hari : Perempuan : Islam : Mns. Asan, Lhoksukon : 25 Februari 2011 : 27 Februari 2011

Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2011

II.

IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Tn. U : 45 Tahun : Islam : Mns. Asan, Lhoksukon : Petani

IBU Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Ny. S : 36 Tahun : Islam : Mns. Asan, Lhoksukon : IRT

III.

ANAMNESA ( Alloanamnesa: Ibu penderita) a. Keluhan utama Benjolan di dahi b. Keluhan tambahan Keluar darah dan nanah dari benjolan c. Riwayat penyakit sekarang Pasien kiriman dari Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia dengan diagnosa Sangkaan Granuloma dan Sekunder Infeksi. Pasien masuk ke ruang NICU pada tanggal 27 Februari 2011 pukul 19.00 WIB dengan keluhan adanya benjolan di dahi. Sebelumnya pasien dirawat di ruang bedah dengan diagnosa Meningokel. Hal ini dialami pasien sejak pasien dilahirkan. Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil, namun semakin lama semakin membesar hingga berukuran 2 cm. Sekarang benjolan tersebut mengeluarkan darah dan bernanah. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kejang atau sesak sejak lahir. Kelainan saat buang air besar dan buang air kecil tidak dikeluhkan.

d. Riwayat penyakit dahulu Disangkal e. Riwayat penyakit keluarga Disangkal f. Riwayat pemakaian obat Disangkal g. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu pasien dalam keadaan sehat selama hamil dan melahirkan di rumah, persalinan ditolong oleh Bidan. Pasien lahir normal dengan kehamilan cukup bulan, segera menangis dan bernafas spontan. Berat Badan lahir 2800 gram.

h. Riwayat pemberian makanan a. Usia 0 - bulan : ASI ad libitum

b. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan a. Pertumbuhan gigi pertama b. Psikomotor Belum bisa membalikkan badan. : belum tumbuh

c.

Riwayat imunisasi Os sudah mendapat imunisasi: BCG saat lahir

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Tanda Vital: Keadaan umum Kesadaran Heart Rate Respiratory rate Suhu : baik : compos mentis : 138x/mnt : 48x/mnt : 370C

Data Antropometrik : Tinggi Badan Lingkar Kepala Berat Badan Status Gizi : 53 Cm : 30 cm : 3000 gram : BBI maka : kesan : = BB/TB = LLA ideal =

B. STATUS GENERAL a) Kepala y y y Bentuk Rambut Mata : kesan normocephali, benjolan di dahi : bewarna hitam,sukar dicabut : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik(-/-) y Hidung Mulut - Bibir - Mukosa pipi - Gusi - Lidah - Geligi - Tonsil - Faring y Telinga : anemis(-/-), sianosis(-/-) : basah (+) : edema (-), radang (-) : hiperemis (-), tremor (-) : karies dentis (-) : hiperemis(-) : hiperemis(-), edema(-) : serumen (-) : kesan simetris, nafas cuping hidung (-), secret(-). y

b) Leher y y y y Bentuk Kelenjar getah bening Kelenjar thyroid Tekanan vena jugular : kesan simetris : teraba (-/-) : teraba (-/-) : TVJ R-2 cm H2 O

c) Thorax y y y Bentuk dan gerak Tipe pernafasan Retraksi : kesan simetris : abdomino-thorakal : - suprasternal (-) - intercostalis (-) - epigastrik (+)

d) Paru-Paru y Depan Palpasi Perkusi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler(N/N), Rhonki (-/-), Wheezing(-/-) y Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (N/N) Rhonki (-/-) Wheezing(-/-) e) Jantung y y Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 jari medial linea mid clavicula sinistra y Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung linea parasternal dextra Batas kiri 1 jari medial linea mid clavicula sinistra y Auskultasi f) Abdomen y Inspeksi normal. y Palpasi Dinding abdomen : distensi(-), nyeri tekan(-) Hepar Lien Kandung kemih y y Perkusi Auskultasi : tidak teraba : tidak teraba : kosong : Shiffting dullness (-), undulasi (-) : peristaltik usus normal : kesan simetris, gerakan dinding perut : Bunyi jantung I > II, reguler, murmur/gallop (-)

g) Genetalia h) ANUS i) EKSTREMITAS EKSTREMITAS Sianotik Edema Kekuatan Tonus Gerakan Sensibilitas Atrofi otot Reflek fisiologis Reflek patologis

: Laki-laki, kelainan kongenital (-) : (+), kelainan (-)

SUPERIOR Kanan 5 + + N Positif Negatif Kiri 5 + + N Positif Negatif

INFERIOR Kanan 5 + + N Positif Negatif kiri 5 + + N Positif Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG y Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 16 Februari 2011 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 15,8 gr/dl : 14,8 x 103 /ul : 81 x 103/ul : 46 %

a. Pemeriksaan Darah Tanggal 28 Februari 2011 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 14,6 gr/dl : 17,3 x 103 /ul : 445 x 103/ul : 42 %

Morfologi darah tepi : Eosinofil/ Basofil/ Neutrofil batang/ Neutrofil segmen/ Limfosit/ Monosit : 4/ 0/1/46/ 45/4

Pemeriksaan Darah Tanggal 2 Maret 2011 Bilirubin total : 13,98 mg/dl

Bilirubin direct : 13,11 mg/dl

Pemeriksaan Darah Tanggal 14 Maret 2011 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Ct Bt Ureum Kreatinin KGDS Na K Cl : 13,3 gr/dl : 14,4 x 103 /ul : 292 x 103/ul : 37 % : 7 : 2 : 26 mg/dl : 0,5 mg/dl : 95 mg/dl : 141 meq/L : 8,5 meq/L : 114 meq/L

Pemeriksaan Darah Tanggal 16 Maret 2011 Na K Cl : 138 meq/L : 6,4 meq/L : 110 meq/L

Pemeriksaan Darah Tanggal 16 Maret 2011 Na K Cl : 142 meq/L : 5 meq/L : 106 meq/L

y Foto Thorak AP tgl 16 Maret 2011 Kesimpulan : Normal

y CT Scan Kepala/Leher tgl 14 Maret 2011 Hasil : MSCT Scan kepala irisan axial sejajar dengan OM Line tanpa kontras : Tampak area hypodens abnormal di parenkim otak daerah parietal dextra, massa hypodens di nasofrontalis dextra dan sinistra Sistem ventrikel tampak melebar dan asimetris Sulci dan gyri sempit Tampak deviasi midline struktur ke kiri 1 cm Tak tampak kalsifikasi abnormal Tak tampak fraktur Defect tulang di nasofronmtalis Kesimpulan : Meningoensephalocele daerah nasofrontalis dengan defect di daerah tersebut, hidrosefalus, deviasi midline, agenesis corpus callosum. Kultur jaringan meningokel tgl 1 Maret 2011

y -

Gram ........... batang Terisolasi bakteri patogen Pseudomonas aeruginosa

VI. RESUME Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di dahi. Hal ini dialami pasien sejak pasien dilahirkan. Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil, namun semakin lama semakin membesar hingga berukuran 2 cm. Sekarang benjolan tersebut mengeluarkan darah dan bernanah. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kejang atau sesak sejak lahir. Kelainan saat buang air besar dan buang air kecil tidak dikeluhkan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum baik, keadaan penyakit baik dan keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan kepala dijumpai benjolan di dahi. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai leukosit 14,4 x 103 /ul dan pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto thorak kesan normal dan foto CT scan kepala kesan Meningoensephalocele daerah nasofrontalis dengan defect di daerah tersebut, hidrosefalus, deviasi midline, agenesis corpus callosum.

VII. DIAGNOSA BANDING 1. 2. Meningoensefalokel Meningokel

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA Meningoensefalokel

IX. USUL PEMERIKSAAN Kultur darah dan jaringan meningoensefalokel

X. PENATALAKSANAAN y y y y IVFD 4:1 12 gtt/i Inj. Ceftriaxone 100 mg/12 jam Rawat luka dengan NaCl 0,9 % + Gentamicyn 3 amp Bila luka menutup, rencanakan operasi

XII. PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

XIII. FOLLOW UP
No 1 Tanggal 27/2 s.d 5/3 2011 Usia: 14-20 hari Subjektif - Benjolan di dahi dan bernanah - Demam - Menangis kuat - Menghisap kuat Objektif Vital Sign: Kes HR RR T : Compos Mentis : 116-138 x/i : 40-58 x/i : 36,4-38,7 oC Assessement Planning

Meningoensefalokel DD/: - meningokel

Terapi:  IVFD 4:1 12 gtt/i (mikro)  Inj. Ceftriaxon 100mg/12 jam Diet:  Diet ASI/PASI 36 cc/3jam Planning  Kultur Pus

Pemeriksaan Fisik Kepala : Meningokel Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi Cor : BJ I > BJ II, Reg., Bising (-) Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, peristaltik (N) Ekstremitas : Pucat (-/-), Sianosis (-/-) BBL BBS : 2800 gram : 2900-3000 gram

10

No 2

Tanggal 6/3 s.d 12/3 2011 Usia: 21-27 hari

Subjektif - Benjolan di dahi dan bernanah - Menangis kuat - Menghisap kuat

Objektif Vital Sign: Kes HR RR T : Compos Mentis : 116-144 x/i : 36-62 x/i : 36,5-36,8 oC

Assessment

Planning

Meningoensefalokel DD/: - meningokel

Terapi:  IVFD 4:1 + KCL 5cc/jam)  Inj. Ceftriaxon 100mg/12 jam Diet:  Diet ASI/PASI 36 cc/3jam Planning  Persiapan Operasi

Pemeriksaan Fisik Kepala : Meningokel Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi Cor : BJ I > BJ II, Reg., Bising (-) Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, peristaltik (N) Ekstremitas : Pucat (-/-), Sianosis (-/-) BBL BBS : 2800 gram : 3095-3160 gram

11

No 3

Tanggal 13/3 s.d 19/3 2011 Usia: 28-34 hari

Subjektif - Benjolan di dahi - Menangis kuat - Menghisap kuat

Objektif Vital Sign: Kes HR RR T : Compos Mentis : 130-1152 x/i : 40-48 x/i : 36,4-37,1 oC

Assessment

Planning

Meningoensefalokel DD/: - meningokel

Diet:  Diet ASI/PASI 82,5 cc/3jam Planning  Persiapan Operasi

Pemeriksaan Fisik Kepala : Meningokel Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi Cor : BJ I > BJ II, Reg., Bising (-) Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, peristaltik (N) Ekstremitas : Pucat (-/-), Sianosis (-/-) BBL BBS : 2800 gram : 3160-3300 gram

12

No 4

Tanggal 20/3 s.d 26/3 2011 Usia: 35-41 hari

Subjektif - Benjolan di dahi - Menangis kuat - Menghisap kuat

Objektif Vital Sign: Kes HR RR T : Compos Mentis : 124-144 x/i : 36-42 x/i : 36,7-36,8 oC

Assessment

Planning

Meningoensefalokel DD/: - meningokel

Diet:  Diet ASI/PASI 82,5 cc/4jam Planning  Persiapan Operasi  Konsul Sub-Bagian AlergiImunologi Instruksi Dr. Mulya S, Sp. A  Eritromisin 4x40 mg  Cetirizin 1x1 mg  Salicyl Talc

- Benjolan di seluruh tubuh - Ruam


kemerahan post tranfusi

Pemeriksaan Fisik Kepala : Meningokel Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi Cor : BJ I > BJ II, Reg., Bising (-) Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, peristaltik (N) Ekstremitas : Pucat (-/-), Sianosis (-/-) BBL BBS : 2800 gram : 3300-3900 gram

13

No 5

Tanggal 27/3 s.d 3/4 2011 Usia: 42-48 hari

Subjektif - Benjolan di dahi - Menangis kuat - Menghisap kuat

Objektif Vital Sign: Kes HR RR T : Compos Mentis : 124-153 x/i : 40-42 x/i : 36,7-36,8 oC

Assessment

Planning

- Benjolan di seluruh tubuh - Ruam


kemerahan post tranfusi

Meningoensefalokel DD/: - meningokel + Post op. pemasangan VP Shunt

Terapi:  Eritromisin 4x40 mg  Cetirizin 1x1 mg  Salicyl Talc Diet:  Diet ASI/PASI 82,5 cc/4jam Tgl. 30/3/2011  Operasi pemasangan VP Shunt Th/ post Operasi  IVFD 4:1 15 gtt/i (mikro)  Inj. Cefotaxime 100/12 jam  Inj. Novalgi 40 mg (KP)

Pemeriksaan Fisik Kepala : Meningokel Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi Cor : BJ I > BJ II, Reg., Bising (-) Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, peristaltik (N) Ekstremitas : Pucat (-/-), Sianosis (-/-) BBL BBS : 2800 gram : 3900-4000 gram

14