Anda di halaman 1dari 17

Aspek Laboratorium

HIPERTENSI HIPERTENSI
dan gangguan =
f g i GINJAL
fungsi Silent
Sil t Di
Disease

Trilis Yulianti, S.Si, MKes

RISKESDAS 2007
HIPERTENSI
• Penyakit hipertensi tidak berkaitan
dengan tingkat sosial ekonomi ≥140/90 mmHg
• Hipertensi mulai banyak dijumpai
pada kelompok usia muda 15-17 • Rata-rata dari ≥ 2 kali pemeriksaan
tahun (8,3%)
(8 3%) • Pengukuran pada waktu yang berbeda
• Prevalensi nasional Hipertensi Pada • Pengukuran pada waktu duduk
Penduduk Umur > 18 Tahun adalah
sebesar 29,8% (berdasarkan
pengukuran)
• Jantung berkontraksi,
FASE SISTOLIK
TEKANAN DARAH dengan kuat memompa
darah ke seluruh tubuh
• Arteri melebar untuk
menampung darah
• Jumlah tekanan saat
Curah Resistensi dinding arteri mengem-
bangg = tekanan sistolik
Jantung Perifer

FASE DIASTOLIK
• Jantung relaksasi
Volume darah Sistem saraf Dinding
• Arteri
A i kembali
k b li ke
k
Arteri yang
ukuran normal
kondisi jantung Hormon,, dll
Hormon berelaksasi
• Tekanan normal pada
Aliran dinding arteri
berkurang = tekanan sistolik

Klasifikasi HIPERTENSI PENYEBAB Hipertensi

JENIS PENYEBAB

Hipertensi Primer Tidak diketahui


(esensial
esensial))

Hipertensi Sekunder Penyakit ginjal


Penyakit endokrin
Penyakit jantung
JNC 7 203 Gangguan anak ginjal
BAHAYA Hipertensi

KOMPLIKASI
X Komplikasi hipertensi
X
Retinopati
Kerusakan pada Organ Target
dapat dicegah jika
(buta)
Stroke

TEKANAN DARAH

• Penyakit
TERKENDALI
Ginjal

X X
Kronik
• PJK • Gagal Ginjal
• Gagal Terminal
Jantung

Ginjal … Satuan unit ginjal


Æ NEPHRON
• Satu ginjal
mengandung
sekitar 1 Juta
NEPHRON
• 1 Nephron terdiri
d i
dari:
– Renal corpuscle
• Glomerulus
• Kapsul Bowman
• Terletak di belakang dinding abdominal
• Retroperitoneal (tepat di belakang rongga peritoneum)
– Tubulus
• Urin mengalir dari ginjal melalui ureter ke bladder lalu
dikeluarkan melalui uretra
Proses dasar dalam ginjal
• Filtrasi glomerulus
• Reabsorbsi tubulus
– Lumen tubulus ke kapiler
p peritubulus
p
• Sekresi tubulus
– Kapiler peritubulus ke lumen tubulus

Ginjal
Jumlah yang
diekskresikan = Jumlah
yang
y + jumlah
yang
y
- jumlah
yang
y
difiltrasi disekresi diabsorbsi

Nefron 13

Fungsi
g regulatori
g GINJAL
J
Fungsi Ginjal
G
• Mengatur kuantitas dan konsentrasi elektrolit
• FUNGSI REGULASI cairan ekstraselular, penting dalam menjaga
fungsi neuromuskular
• FUNGSI EKSKRETORI • Mengatur pH agar tetap sesuai dengan cara
• FUNGSI HORMONAL mengeliminasi kelebihan H+ atau HCO3-
melalui urin
• FUNGSI METABOLIK • Mengatur volume plasma , hal ini penting
dalam menjaga tekanan darah arterial
j
jangka
k panjang
j melalui
l l i pengaturan
t
keseimbangan garam dalam tubuh
• Mengatur keseimbangan air dalam tubuh
Kehilangan Na dan H2O karena diare Minum air berlebihan

Volume plasma ↓
Penurunan osmolaritas cairan tubuh
Tekanan vena ↓ Venous return ↓
Tekanan arteri ↓ Rangsang thd osmoreseptor dihipotalamus
b k
berkurang
Volume ventrikular end
Reflek dipengaruhi oleh
diastolik ↓
Penurunan sekresi VPN
b
baroreseptor
t St k volume
Stroke l ↓
Cardiac output ↓ Plasma VPN turun

M i k tk aktivitas
Meningkatkan kti it syaraff simpatetik
i t tik ginjal
ijl Tk
Tekanan d h arteri
darah t i↓
Meningkatkan konstriksi arteriol ginjal Penurunan permeabilitas terhadap H2O (air)
Collecting
g
M
Menurunkan
k tekanan
tk filt i glomerulus
filtrasi l l ducts
Reabsorpsi H2O menurun
GFR↓ Ginjal

Ekskresi Na dan H2O turun Ekskresi H2O (air) meningkat

Pengaturan Tekanan Darah oleh ginjal Renin – Angiotensin –


Aldosterone System
Angiotensinogen Sistem Renin – Angiotensin
g ((RAAS)) merupakan
p
RENIN ↑ pusat TD, menjaga keseimbangan volume &
homeostasis garam
Penurunan Angiotensin I
tekanan darah Ang II, merupakan peptida efektor yang paling
penting dari RAS, bertanggungjawab terhadap
A i t i II
Angiotensin vasokonstriksi,
k t ik i menfasilitasi
f ilit i transmisi
t i i simpatetik
i t tik
Tekanan darah & pengaturan volume cairan tubuh
meningkat Reabsorbsi
ALDOSTERON ↑
A II juga
Ang j t lib t pada
terlibat d perkembangan
k b patologis
t l is
sodium dan air ↑ vaskular, jantung & ginjal

SISTEM RAAS J. of Hypertens 2003 ; 21 (Suppl. 6) : 53 - 57


20
Pengaturan Tekanan Darah oleh ginjal Fungsi Ekskretori GINJAL

• Membuang produk
Reabsorbsi
sodium dan air ↓
akhir sisa
ANP ↑
metabolisme
Penurunan melalui urin
tekanan darah • Membuang benda
Peningkatan benda asing yang
Tekanan darah Eksresii
Ek masuk ke dalam
di atrium kanan sodium dan air ↑ tubuh

Sistem yang dipengaruhi ginjal


Fungsi Hormonal GINJAL
vasokonstriksi
Sel darah
• Ginjal mensekresikan hormon merahh

eritropoietin . EPO berfungsi RENIN


Angiotensin II

merangsang sumsum tulang untuk


memproduksi sel darah merah EPO Reabsorbsi Aldosteron
sodium

• Ginjal mensekresikan renin,


renin berfungsi
menginisiasi jalur RAAS untuk Vit D Absorpsi
kalsium
mengendalikan reabsorbsi Na di Reabsorpsi phosphat
Reabsorbsi kalsium

tubulus , hal ini penting untuk menjaga Pelepasan


Absorpsi
phosphat
valume plasma dan tekanan darah k li
kalsium

jangka panjang Pelpasan


PO4
Faktor yang mempengaruhi fungsi ginjal
Fungsi Metabolik GINJAL
• Ginjal membantu mengkonversi vit D
ADH
PTH j
menjadi bentuk aktif . Vitamin D
penting untuk absorpsi Ca di usus.
Water
retension Ekskresi
phosphat
g
Calsium sendiri memiliki berbagai
Reabsorbsi
kalsium macam fungsi homeostasis
Sekresi Sintesis vit D

sodium

ANP Reabsorbs Aldosteron


i sodium

FUNGSI ginjal pada metabolisme vitamin D


Sinar matahari
Vitamin D dari
makanan/suplemen
Hi t i S
Hipertensi Sekunder
k d
7 dehydrocholesterol
KULIT
Plasma vitamin D3 Vitamin D3 Penyakit ginjal
Vitamin D3 • Glomerulonephritis
25-OH D3 GINJAL
25 OH D3
25-OH
HATI • Penyempitan pembuluh
1,25-(OH)2 D3
arteri di ginjal
Plasma 1,25-(OH)2 D3 • Penyakit kelenjar adrenal
• Lain-lain
Peningkatan absorbsi kalsium di
saluran cerna
KOMPLIKASI Hipertensi
p Tiga Sasaran Evaluasi Penderita
pada GINJAL Hipertensi
Vasokonstriksi (1) Untuk menilai gaya hidup dan identifikasi faktor resiko
kardiovaskular lain atau gangguan terkait yang dapat
mempengaruhi prognosis dan penanganan yang
Aliran
Ali Nutrisi
N ti i dilakukan
(2) Untuk mengetahui penyebab tekanan darah yang tinggi
(3) Untuk menilai adanya kerusakan organ target dan PJK
Kerusakan ginjal

Catatan medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


Penyakit Ginjal Kronik laboratorium dan prosedur diagnostik lain
Gagal Ginjal Terminal
The JNC 7 report 2003 30

PANEL TUJUAN
Evaluasi Awal Hipertensi Pemantauan Hipertensi
• Hematologi Rutin • hs-CRP
hs- • Memantau kondisi hipertensi
• Urine Rutin • Urea--N
Urea
• Glukosa Puasa • Kreatinin
• Memantau keberhasilan terapi
• Glukosa 2 Jam PP • Asam Urat • Menilai risiko komplikasi
• Cholesterol
Ch l t l Total
T t l • Alb i Urin
Albumin U i Kuantitatif
K tit tif • Mendeteksi efek samping pengobatan
• Cholesterol HDL • Kalium
• Cholesterol LDL-
LDL-direk • Natrium
• Trigliserida
• Apo B
PANEL
Pemantauan Hipertensi
PANEL Fungsi Ginjal
• Urine Rutin • Urea-N
Urea-
• Glukosa Puasa • Kreatinin
• Glukosa 2 Jam PP • Asam Urat • Urine Rutin
• Cholesterol Total • Albumin Urin Kuantitatif • Kreatinin
• Cholesterol
Ch l t l HDL • K li
Kalium • Urea--N
Urea
• Cholesterol LDL-
LDL-direk • Natrium • Cystatin--C
Cystatin
• Trigliserida
• Albumin Urin kuantitatif
• Apo B

Hematological
g problem
p Glukosa
• Pada penderita • Hipertensi yang
hipertensi yang tidak disertai diabetes
diobati biasanya akan
mengalami atau sebaliknya
peningkatan leukositÆ meningkatkan risiko
inflamasi komplikasi
• Hipertensi yg tidak • Æ penderita
d it
disadari selama
bertahun –tahunÆ hipertensi perlu
gagal ginjal kronik Æ secara rutin
↓eritropoietin Æ Hb memantau glukosa
turun Æ anemia darah
Profil lemak Urea N
• Darah membawa protein ke sel-sel yang memerlukan
• Setelah protein selesai digunakan oleh sel maka
• Hipertensi sampahnya
p y akan dikembalikan ke darah dalam bentuk
berhubungan erat urea
dengan penyakit • Ginjal yang sehat akan membuang urea dalam darah
kardiovaskular menjadi urin.
• Jika
k ginjal takk bekerja
b k d
dengan b k maka
baik k urea kan
k
• Faktor risiko tertahan dalam darah dalam jumlah yang tinggi.
tradisional seperti • Nilai normal BUN 7-20 mg/dL
profil lemak dan Apo • Jika
Jik nilai
il i BUN > 20 berarti
b ti ginjal
i j l tidak
tid k bekerja
b k j sempurna
B harus dapat • Penyebab lain peningkatan BUN :
dikendalikan dengan – Dehidrasi
baik untuk – Gagal
G l jantung
j t
menurunkan risiko • BUN dapat tinggi pada keadaan penyakit ginjal akut
PKV maupun kronik.

Kreatinin
• Kreatinin merupakan produk sampah
Keterbatasan kreatinin
yang
ang berasal dari pemecahan sel otot
selama aktivitas
• Ginjal yang sehat akan membuang
kreatinin dari darah dan
membuangnya
b b
bersama urin.
• Ketika ginjal rusak maka kreatinin
akan meningkat
Persamaan Estimasi LFG Penurunan LFG
http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowGFR.cfm
p y g y

((140 – age) x weight)


Cockroft – Gault GFR = x 0.85 (if female)
(72 x Scr)

MDRD Study – four variable equation


GFR = 186 x (Scr)-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

MDRD re-expressed with a standardized serum creatinine assay


GFR = 175 x (standardized Scr)-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

0.55 x Length (cm)


Formula Schwartz (pediatri) GFR =
SCr
0.43 x Length (cm)
Counahan – Barrat (pediatri) GFR =
SCr
NKF/KDOQI, 2002
Coresh & Steven, 2006

Cystatin
y C Cystatin C- Penanda Ideal untuk LFG:
1. Di filtrasi oleh Glomerulus tanpa diseksresi oleh tubulus
Cystatin C:
Cystatin C telah digunakan
Cys g dalam berat molekul 13.250 Dalton,
protein non-glycosylated tidak terikat dengan plasma protein yang lain
penelitian klinis selama lebih dari 20
tahun 2. Diproduksi stabil, tersirkulasi konstan
Gen yang mengatur ekspresi Cystatin C merupakan tipe house keeping,
Pada tahun 2004, Cystatin C diapproved menjamin diproduksi stabil. Cystatin C disintesis oleh semua sel berinti
Cystatin tidak dipengaruhi oleh reaksi fase akut
oleh FDA sebagai alternatif pengukuran
fungsi
f ngsi ginjal 3 Tidak
3. Tid k masuk k ke
k sirkulasi
i k l i lagi
l i setelah
t l h difiltrasi
difilt i
Cystatin C direabsorbsi oleh sel tubulus dan cepat didegradasi. Pada kasus
Studi-studi epidemiologi menemukan bahwa disfungsi tubulus, absorbsi terganggu dan Cystatin C dikeluarkan dalam
Cystatin C merupakan prediktor LFG yang lebih urin. Oleh karena itu,, ditemukannya y Cystatin
y C dalam urin dapat
p
digunakan sebagai penanda disfungsi tubulus
baik dari kreatinin
4. Hanya di eliminasi oleh ginjal
Cystatin C hanya di klirens via filtrasi glomerulus

Shlipak et al, 2006 A.O Grubb Adr. Clin Chem 2001;35:63-59


GFR Assessment via a Cystatin Formula
G
GFR Inulin
u Cl.C
Pemeriksaan Albumin Urin
Cystatin
C t ti C
Estimated * Measured*, N
(mg/L)
GFR estimation via (ml/min) Means ± (ml/min)
Cystatin C Formula 0.6 145 125 ± 34 14 • Albumin urin kualitatif
0.7
0.8
119
99
111 ± 26
93 ± 16
31
21
– Pasien dengan hasil dipstik positif (1+ atau
0.9 85 84 ± 27 17 lebih) harus dikonfirmasi pemeriksaan
74.83
GFRest = 1/0.75
1.0 74 79 ± 15 21 k
kuantitatif
tit tif
1.1 65 68 ± 12 15
Cys C
1.2 58 61 ± 16 9 • Albumin urin kuantitatif
1.3 52 55 ± 13 15
– Sampel urin 24 jam Æ untuk diagnosis
1.4 47 55 ± 14 12
GFR estimated 1.5 – 1.6 41 40 ± 19 12 – Sampel urin dalam waktu tertentu (4 jam)
I opposed
Is d to 1.7 – 1.8 35 42 ± 10 9
– Sampel urin sewaktu (rasio
Inulin Cl measured 1.9 – 2.0 30 32 ± 7 7
In the study
y of Dr. Arnal 2.1 – 2.3 26 34 ± 6 7
albumin/kreatinin) urin sewaktuÆ first
2.4 – 2.6 22 28 ± 11 5 morning urine sample
2.7 – 3.0 18 24 ± 7 5
Cystatin C Expert Meeting 2002 45

Rasio Albumin/Kreatinin Klasifikasi


f Albuminuria
• Kunci marker PGK adalah albumin urin dan
Urine 24 jam Urine dalam Urine sewaktu
eLFG K t
Kategori
i Albuminuria
Alb i i (mg/24 jam) waktu tertentu (ug/ mg
(ug/menit) kreatinin
• Albumin urin diukur dengan rasio

Albumin Urin (mg/dL) Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30


= Rasio Alb/Kreatinin(mg/gL)
Kreatinin Urin (g/dL) Mikroalbuminuria 30 -299 20 – 199 30 – 299

• Dinyatakan albuminuria apabila rasio > Makroalbuminuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300


30 /
30mg/g
• Perubahan albumin dalam urin
mencerminkan respon terhadap terapi dan
risiko progresi
Faktor-faktor preanalitik yang NORMO – MICRO – MACROALBUMINURIA
mempengaruhi
hi pemeriksaan
ik albumin
lb i urin
i

– Aktivitas berat dalam 24 jam sebelum


dilakukan pemeriksaan
– Infeksi pada saluran kemih
– Demam tinggi
– Hipertensi berat
– Gagal jantung

50

Sodium (Na)
Potassi m (K)
Potassium
• Pemeriksaan sodium digunakan untuk
mengevaluasi elektrolit dan keseimbangan
• Pemeriksaan ini digunakan untuk evaluasi pasien
asam basa hipertensi
g g
• Salah satu fungsi ginjal
j adalah menyaring
y g • Potassium merupakan mineral yang membantu syaraf
sodium keluar bersama urin. Kerusakan ginjal dan otot agar bekerja dengan baik
menyebabkan sodium dalam darah • Ginjal yang mengalami gangguan tak mampu
menumpuk menyebabkan peningkatan membuang K sehingga menumpuk dalam darah
tekanan darah menyebabkan hiperkalemia
• Potassium yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dapat
• Jika
Jik sodium
di d l
dalam d
darah h tinggi
i i maka
k batasi
b i
melemahkan otot dan mengubah detak jantung
makanan yang mengandung sodium tinggi
• Nilai
Nil i normall sodium
di = 136-145
136 145 mmol/L
l/L
• Panic range = < 125 mmol/L atau > 150 mmol/L
Asam urat Urinalisis
• Serum asam urat meningkat salah satu • Merupakan pemeriksaan yang sudah sangat
penyebabnya adalah menurunya ekskresi Asam tua, sejak dulu sudah di gunakan dalam
urat oleh ginjal.
ginjal praktik sehari hari
• Kimia:
– Berat jenis - glukosa
– pH
H - keton
k t
– Leukosit esterase - uroblinogen
– Nitrit - bilirubin
– Albumin - darah
• Sedimen mikroskopis : eritrosit, lekosit, silinder,
sel epitel, bakteri, kristal

Penyebab false + dan false - pada hasil Aldosterone & PRA


urinalisis
PRA È & Aldosterone Ç
Î Hiperaldosteron primer (mis. Conn’s
Conn s syndrome, adenoma
adrenal atau hiperplasia)
PRA Ç dan Aldosterone Ç
Î Hiperaldosteron
H ld sekunder
k d (mis.
( sirosis hati,
h tumor yang
mensekresi renin); hipertensi renovaskular
PRA Ç & Aldosterone
ldoste o e È
Î Defisiensi Aldosteron primer (mis. penyakit Addison’s)
PRA È dan Aldosterone È
Î Defisiensi
D fi i i aldosteron
ld sekunder
k d (mis.
( i diabetik
di b ik nefropati)
f i)

Renin : pemantauan terapi mineralokortikoid dan glukokortikoid pada


hiperplasia adrenal kongenital
Renin
Renin • Renin mengkatalisis konversi angiotensinogen
Enzim proteolitik, BM ± 40kD, disekresikan menjadi angiotensin I
oleh sel-sel juxtaglomerular. • Diindikasikan untuk hiperaldosteronisme
• Sekresi renin distimulasi oleh:
Digunakan
g untuk ppemantauan terapi
p – Upright
p g posture
p (berdiri)
( )
mineralokortikoid dan glukokortikoid pada – Asupan sodium rendah
– Obat-obatan diuretik
hiperplasia
p p adrenal kongenital
g • Pemeriksaan ini diperlukan untuk evaluasi sistem
Kadar Renin dalam plasma diukur sebagai renin angiotensin-aldosteron
• Plasma Renin yang tinggi penting untuk
konsentrasi renin atau Plasma Renin diagnosis renin
renin-secreting
secreting tumor
Activity (PRA) • Plasma Renin rendah digunakan untuk
diferensiasi aldosteronisme primer dari hipertensi
esensial

57

Aldosteron Aldosteron
Posisi pengambilan sampel
SSteroid
id yang dihasilkan
dih ilk korteks
k k adrenal
d l
Pengambilan darah dengan posisi berbaring
Memiliki aktivitas mineralokortikoid (supine) harus dilakukan di pagi hari
Bekerja pada tubulus distal dan usus untuk sebelum pasien bangun, jika
g g reabsorpsi
merangsang p natrium memungkinkan
Sumbu renin-aldosteron berperan fisiologis Pengambilan sampel duduk (upright),
penting dalam pengaturan tekanan darah arteri pasien harus duduk ≥ 2 jam sebelum
dan menjaga homeostasis Na-K pengambilan
Penelitian di Dps : standarisasi pasien duduk selama 10 menit
sebelum pengambilan darah
59 60
Angiotensin II (Ang
(Ang II) Cushing’s
g Syndrome
y & Cortisol
Vasokonstriktor potensial
C s g s syndrome
Cushing’s sy iss a rare cause
s of clinical
Berperan aktif pada respon inflamasi, hypertension in that it affect less than 0.1 % of the
population
aterosklerosis, hipertensi dan
kerusakan ginjal
Cushing’s syndrome is characterized by
Dipertimbangkan
Di i b k juga
j sebagai
b i growth
h oversecretion of cortisol with increase in 24-hour
urinary free cortisol excretion. Plasma cortisol
factor, menstimulasi pelepasan MMP may be elevated and circadian rhythm
d i sell otot polos
dari l vaskular,
k l b
berperan disappears
pada destabilisasi plak.

62
61

Cortisol Cortisol Urine


Pemanfaatan :
‰ Kadar kortisol yang rendah ditemukan Pemanfaatan :
berkaitan dengan adrogenital syndrome, ‰E
Evaluasi
a uas fungsi
u gs korteks
o te s ad
adrenal
e a te
terutama
uta a
primary adrenocortical insufficiency (Addison’s hiperfungsi
disease), hypopituitarism
‰ Salah satu pemeriksaan skrining pilihan untuk
‰ Kadar kortisol yang tinggi terjadi pada diagnosis Cushing’s syndrome
hipersekresi adrenokortikal baik karena
adrenal hiperplasia atau adrenal adenoma ‰ Kadar cortisol bebas dalam urine lebih akurat
((Cushing’s syndrome)) dan pada kelebihan menggambarkan sekresi kortisol dibandingkan
ACTH (Cushing’s disease) atau ACTH ektopik kortisol darah spesimen tunggal

Pengambilan sampel dilakukan pagi dan sore hari


(untuk menentukan baseline diurnal variation) 63 64
Pheochromocytoma
3 Steps diagnosis of pheochromocytoma

Gangguan yang sangat jarang ( < 0.1% dari


Laboratory tests
seluruh kasus hipertensi)
24-hour urinary excretion of catecholamines,
Ph h
Pheochromocytoma
t i a tumor
is t off chromaffin
h ffi sell vanylmandelic acid and metanephrines
anatomically located in the symphatoadrenal Circulating levels of the two adrenergic
tissue which, by releasing large amounts of neurotransmitters
norepinephrine dan epinephrine, accounts for the
clinical picture of the disease Pharmacological tests

Anatomical localization

65 66