LAPORAN KASUS

HEMIPLEGIA SINISTRA Et Causa EMBOLI CEREBRI

Disusun Oleh: Dwi Putri Ayu 030.05.079 Pembimbing : Dr. SUNARTO, SpS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Kardinah Tegal Periode 26 Desember 2011 28 Januari 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Pekerjaan Alamat Status II. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis dan alloanamnesis : 8 Januari 2012 : 14.00 WIB : Ny. T : 66 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Bandasar RT 05 RW 01 : Janda

Tempat: Bangsal Rosella RSUD Kardinah KELUHAN UTAMA : Tubuh sebelah kiri terasa berat dan tidak dapat digerakkan sejak 1 jam SMRS KELUHAN TAMBAHAN : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 7 Januari 2012 dengan keluhan tubuh sebelah kiri terasa berat dan tidak dapat digerakkan sejak 1 jam SMRS. Pasien sebelumnya mengeluh keringat dingin sejak 1 hari SMRS tetepi tidak demam. pasien mengaku tidak dapat bangun dari tempat tidurnya karena badannya sebelah kiri terasa berat dan tidak dapat digerakkan. Pasien mengeluh tidak ada pusing, demam, bicara pelo, mual, dan muntah. Pasien juga menyangkal adanya dada berdebar-debar, nyeri serta sesak napas. BAB dan BAK pasien baik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak rutin kontrol dan juga tidak rutin minum obat antihipertensi. Pasien biasanya hanya meminum obatnya jika terdapat keluhan saja. Pasien tidak ada riwayat operasi dan riwayat trauma kepala. Pasien juga belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat Diabetes Melitus dan alergi. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi (+) Riwayat Dm (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asthma (-)

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin, jeroan, dan santan. Pasien juga sering mengkonsumsi sayur tetapi jarang konsumsi buah. Pasien ridak merokok, minum alkohol, dan pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin dalam jangka waktu yang lama. ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Demam (-) Kejang (-) Sakit kepala (-) Disartria (-) Hemipararesis (-) Hemiplegia sinistra (+) Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-) Jantung berdebar-debar (-) Hipertensi (+) Sistem Pernapasan : sesak napas (-) Batuk (-) Pilek (-) 3

Nyeri dada (-) Sistem Gastrointestinal : Mual (-) Muntah (-) Diare (-) Nyeri perut (-) Dapat menahan BAB (+) Kesulitan menelan (-) Nafsu makan baik (+) Sistem Urogenital : BAK lancar (+) Nyeri (-) Panas (-) Dapat menahan BAK (+) Sistem Integumentum : Ruam-ruam (-) Kemerahan (-) Gatal (-) Sistem Muskuloskeletal : Nyeri Sendi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Kualitatif Kuantitatif Tinggi badan Berat badan BMI Sikap pasien Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba : Sawo matang :: hangat : 170/110 : 96x/menit : 22x/menit : 36,7oC : tampak sakit sedang : : Compos mentis : GCS : E4M6V5 : 158 cm : 68 kg : 27,24 (lebih) : Kooperatif dengan pemeriksa

Pertumbuhan rambut : normal

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikular Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Wajah : normal : distribusi rata, warna hitam dengan uban : simetris : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Mata Exopthalmus/enosfthalmus Konjungtiva anemis Skelra ikterik Telinga Daun telinga Liang telinga Gendang telinga : deformitas -/-, tanda radang -/: serumen -/-, sekret -/: intak +/+ :: -/: -/-

Daerah retroaurikuler : radang -/-, fistel -/Hidung Sekret : -/Deviasi septum : -/Mukosa hidung : tidak hiperemis Mulut dan Tenggorokan Bibir Faring Tonsil Trismus Leher Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Trakea Thorak Paru Inspeksi Palpasi Auskultasi : gerak dinding torak simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/6 Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru : letak di tengah : normal, cianosis () : hiperemis : T1-T1 :-

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba sonor ke redup pada ICS III, IV, dan V kanan. Batas kiri jantung adalah pada ICS VI 2 cm disebelah lateral garis midclavicularis kiri. Batas atas jantung pada sela iga III Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler, murmur (-), gallop (+) Abdomen Inspeksi Palpasi : tampak cembung : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen Auskultasi Genital Tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas Akral hangat + + + + oedem + + + + : bising usus (+) normal

Perkusi: batas jantung kanan di garis sternalis kanan dengan perbatasan

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4V5M6) Orientasi : baik

Pemeriksaan Nervus Cranialis N. I ( Nervus Olfaktorius) Daya penghidu N. II (Nervus Optikus) Visus : normosmia Kanan : Kiri tidak dapat dinilai 7

Funduskopi Menilai warna Test konfrontasi Reflex cahaya langsung Reflex cahaya tak langsung Reflex akomodasi Bentuk pupil Diplopia Ptosis Strabismus divergen Gerak mata ke media Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah N. IV (Nervus Troklearis) Strabismus konvergen Diplopia N. V (Nervus Trigeminus) Bagian Motorik Menggigit Membuka mulut Bagian Sensorik Ophtalmik Maxilla Mandibula Reflex kornea Strabismus konvergen Diplopia Gerak mata ke lateral : N. VI (Nervus abdusens)

: : : : : : : : : : : : : : : + + + bulat + + + + Baik

tidak dapat dinilai baik tidak dapat dinilai + + + bulat + + + + -

N. III (Nervus Okulomotorius)

Gerak mata ke lateral bawah :

: : : : :

+ + baik baik baik baik

+ + baik baik baik baik +

: : :

N. VII (Nervus Facialis) Fungsi Motorik Mengerutkan dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Tinggi alis Menyeringai Sudut mulut Mencucukan bibir Chovstek Fungsi Pengecapan 2/3 depan lidah Test berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabah Nistagmus Past pointing Arcus faring Uvula Refleks muntah Tersedak Daya kecap 1/3 lidah N.XI (Nervus Asesorius) Mengangkat bahu Menoleh N. XII (Nervus Hipoglosus) Menjulurkan lidah Atrofi Artikulasi Tremor : letak di tengah :: baik :9 : : + + + + : baik : + + N. VIII (Nervus Vestibulo Cochlearis) : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan :tidak dapat dilakukan : : : : : + + + + + +

: simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : dapat dilakukan : -

Mencembungkan pipi : dapat dilakukan

N. IX, X (Nervus Glossofaringeus, Vagus) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai :+ :: tidak dilakukan

Sistem Motorik Kekuatan otot Gerakan involunter Sistem Sensorik Eksteroseptif Nyeri Suhu Proprioseptif Vibrasi Posisi Tekan dalam : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : :5555 5555 0000 0000

Fungsi Keseimbangan dan koordinasi jari-jari tangan Jari tangan-hidung Tumit lutut Pronasi- supinasi Romberg test Fungsi Luhur Astereognosia Aphasia Apraksia Refleks Fisiologis Reflex biceps Reflex trisep Reflex patella Reflex Achilles : : : : :::Kanan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Kiri : tidak dapat dilakukan : kiri tidak dapat dilakukan : kiri tidak dapat dilakukan : kiri tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan

10

Refleks Patologis Reflex hoffman-tromer Reflex babinsky Reflex chaddock Reflex Gordon Reflex gonda Reflex schaffer Reflex oppenheim Klonus patella Klonus achilles Tanda Rangsang Meningeal Test kaku kuduk Test brudzinsky I Test brudzinsky II Test laseque Test Kernig Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia Urine Defekasi Inkontinensia alvi : + :: + :: : : : : : : : : : : : : :

Kanan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Kiri

11

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Hb Ht

: 16 g/dl (12 16 g/dl)) : 45 % (37 47%)

Leukosit : 13.96 rb/ul (4.8 10.8 rb/ul) Trombosit : 281.000/ul (150 450 rb/ul) Eritrosit : 5.45 juta/ul (4.2-5.4 jt/ul Neutrofil : 9,91 [10^3/uL] Limfosit : 2.53 [10^3/uL] Monosit : 1,30 [10^3/uL] Eosinofil : 0,19 [10^3/uL] Basofil : 0,04 [10^3/uL] (1,8 - 8) (0,9 - 5,2) (0,16 - 1) (10,045 0,44) (0 0,2) (50 - 70) (25-40) (2 - 8) (2 - 4) (0 - 1) (0-20) (0-20)

Diff. Count

Neutrofil : 70,9 [10^3/uL] Limfosit : 18,1 [%] Monosit : 9,3 [%] Eosinofil : 1,4 [%] Basofil LED 1 LED 2 SGPT SGOT GDS Ureum : 0,3 [%] : 24 mm/jam : 55 mm/jam : 15,3 (0 32 U/I) : 22,2 (0 31 U/I)

Laju Endap Darah

Fungsi Hepar

Diabetes : 104 mg/dl ( 70 - 160 mg/dl) : 23,3 mg/dl ( 10-50 mg/dl)\ Fungsi Ginjal Creatinine : 1,06 mg/dl (0,6 1,2 mg/dl)

12

Pemeriksaan CT-Scan

Kesan Kesimpulan V. RESUME

: tidak tampak lesi hiper/hipodens : Head CT-Scan dalam batas normal

Pasien Ny.T, 66 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan tubuh sebelah kiri terasa berat dan tidak dapat digerakkan sejak 1 jam SMRS. Pasien sebelumnya mengeluh keringat dingin sejak 1 hari SMRS tetepi tidak demam. Pasien mengaku tidak dapat bangun dari tempat tidurnya karena badannya sebelah kiri terasa berat dan tidak dapat digerakkan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien meningkat, dan pada pemeriksaan torak didapatkan batas jantung kiri melebar dan pada auskultasi jantung didapatkan adanya gallop, serta didapatkan nya adanya oedem pada keempat ekstremitas pasien pasien. Pada status neurologis didapatkan GCS pasien 15. Nervus cranialis dalam batas normal, tetapi untuk kekuatan motorik didapatkan hemiplegia sinistra. Untuk refleks fisiologis dan patologis tidak dapat dilakukan karena oedem pada keempat ekstremitas.

13

Pada peemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit, neutrofil, LED1 dan LED2. Pemeriksaan CT-Scan dalam batas normal. Menurut perhitungan : a. Siriraj Score (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x petanda ateroma) 12 Pada pasien ini : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) (3 x 1) 12 = -4 (stroke non hemoragik) Keterangan : Derajat kesadaran : 0compos mentis; 1somnolen;2sopor/koma Vomitus : 0tidak ada; 1ada Nyeri kepala : 0tidak ada; 1ada Ateroma : 0tidak ada; 1salah satu atau lebih : DM, angina, penyakit pembuluh darah Jika hasil <-1 adalah stoke iskemik, >1 adalah stroke hemoragik, dan jika -1 sampai 1 masih ragu b. Gadah Mada Score Pada pasien ini : Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-) c. Skor menurut Prof. DjoenaidiWidjaja 1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan 3. Waktu serangan 4. Sakit kepala 5. Muntah 6. Kesadaran 7. Tekanan darah : tidak ada : mendadak : istirahat : tidak ada : tidak ada tidak ada gangguan (0) 14 (0) (6,5) (1) (0) (0) (1)

Iskemik Akut

:waktu MRS tinggi >140/100 (1)

8. Tanda rangsang meningeal: tidak ada

9. Pupil 10. Fundus okuli VI. DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis Topis VII. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa Bed rest Diet rendah garam Fisioterapi Infus RL 8-12 tetes per menit Injeksi Piracetam 3x3gr Injeksi inviclot 2x1cc Aspilets 1x1 Clopidogrel 1x1 Sohobion 2x1

: isokor : normal

(5) (0)

TOTAL 14,5 (STROKE NON HEMORAGIK) : hemiplegia sinistra : stroke iskemik (emboli cerebri) : genu capsula interna

Medikamentosa

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15