Anda di halaman 1dari 1

No 1. 2.

VARIABEL DATA No. STR No. ANGGOTA Data Pribadi

KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registrasi dari KKI Nomor Anggota PDGI (khusus untuk anggota Mutasi/Her Registrasi)

KODE

3.

NAMA

Nama lengkap, tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR)

4. 5. 6.

JENIS KELAMIN KEWARGANEGARAAN a. TEMPAT LAHIR b. TANGGAL LAHIR

1=Laki-laki 2=Perempuan 1=Indonesia 2=Asing Tempat lahir, wil. Kotamadya/Kabupaten *) Tgl.....Bln.....Tahun 19.... 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP)

7. 8.

AGAMA a. ALAMAT RUMAH

b. KOTA c. KODE POS d. TELEPON RUMAH e. FAX f. TELEPON SELULER g. E-MAIL Data Profesi 9. a. PENDIDIKAN AKADEMIK b. FAKULTAS c. TAHUN LULUS d. PENDIDIKAN PROFESI e. GELAR MAGISTER f. SPESIALISASI 10. g. GELAR DOKTOR UNIT KERJA

Wil. Kotamadya/Kabupaten domisili *) Kode pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah Nomor telepon seluler Alamat e-mail @ _______________________

1=S1/SKG

2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR

Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan Gelar S2 yang diperoleh dlm pend. formal (disingkat) Pendidikan spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm pend. Formal 1=Rumah Sakit 4=Universitas 2=Puskesmas 5=Instansi/TNI/Polri 3=Dinas Kesehatan 6=Lain-lain 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu 3=Tdk.Praktek Alamat Lokasi praktek

11. 12.

STATUS PRAKTEK a. LOKASI PRAKTEK I

b. LOKASI PRAKTEK II

Alamat Lokasi praktek (jika lebih dari 1)

c. LOKASI PRAKTEK III 13. 14 15. TANGGAL REGISTRASI IURAN ANGGOTA PROSES UPDATING (di isi oleh petugas)

Alamat Lokasi praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registrasi oleh Konsil Tgl...Bln...Thn.... Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln....Thn.... Bln....Thn.... Tgl.....Bln.....Thn -

Bogor, 20

Drg. ....