FORM APLIKASI BEASISWA MAHASISWA UNIVERSITAS PADJADJARAN PERIODE TAHUN 2011 DATA MAHASISWA / ORANG TUA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19, 20. 21. 22. 23. Nama NPM Fakultas Jurusan Jenis Kelamin Tempat tgl. Lahir Alamat Rumah Kode Pos No. Telp. No. Hp. E-Mail No. Rekening BRI Nama Ayah Nama Ibu Alamat Rumah No. Telp. Pekerjaan Ayah Instansi Pekerjaan Ibu Instansi Penghasilan Ayah / bulan Penghasilan Ibu / bulan Tanggungan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : SINTA WIJAYANTI 220110090024 KEPERAWATAN KEPERAWATAN PEREMPUAN BANDAR LAMPUNG, 2 OKTOBER 1990 JL. SAMRATULANGI/ SATRIA 3 NO.1 T. KARANG PUSAT, BANDAR LAMPUNG 35112 0721-706907 085279953847 blue_shinta27@ymail.com 0098-01-059447-50-5 TASLIM SUMARSIH JL. SAMRATULANGI/ SATRIA 3 NO.1 T. KARANG PUSAT, BANDAR LAMPUNG 0721-706907 PENSIUNAN IBU RUMAH TANGGA Rp.2.137.800 1 ANAK

DIISI APABILA ANDA TIDAK TINGGAL BERSAMA ORANG TUA 1. 2. 3. Alamat Kos No. Telp. / HP Kode Pos : : : JL. CISEKEK, PONDOK SANTIKA, JATINANGOR 085279953847

CEKLISH LAMPIRAN PERSYARATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Permohonan Beasiswa dari yang bersangkutan Rekomendasi dari Fakultas Fotokopi Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Surat Pernyataan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Penghasilan Orang Tua Fotokopi Rekening BNI Rekening Listrik Pas Photo 4 x 6

Jatinangor,

2 Desember 2011

-----------------SINTA WIJAYANTI-------------NPM 220110090024

Perihal

: Permohonan Beasiswa

Yth. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan Universitas Padjadjaran Jalan Dipai Ukur No. 35 Bandung

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SINTA WIJAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 2 OKTOBER 1990 Fakultas NPM Semester Nama Orang Tua Alamat : Keperawatan Unpad : 220110090024 : 5 (LIMA) : TASLIM : JL. SAMRATULANGI/ SATRIA 3 NO.1, T.KARANG PUSAT, BANDAR LAMPUNG . Pekerjaan Orang Tua : PENSIUNAN

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diajukan sebagai menerima beasiswa dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan : 1. Daftar Riwayat Hidup 2. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain, Tunjangan Ikatan Dinas (TID), bukan mahasiswa tugas belajar, belum/tidak bekerja dan belum/tidak menikah 3. Daftar Gaji orang tua / penghasilan 4. Fotokopi Daftar tanggungan keluarga (KK) 5. Fotokopi KTP Orang tua 6. Fotokopi KTM Pemohon 7. Surat Pernyataan tidak memiliki kendaraan roda empat 8. Fotokopi rekening bank 9. Fotokopi rekening listrik Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Jatinangor,2 Desember 2011 Hormat saya,

SINTA WIJAYANTI NPM 220110090024

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SINTA WIJAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 2 OKTOBER 1990 Fakultas NPM Semester Agama Alamat : Keperawatan Unpad : 220110090024 : 5 (LIMA) : ISLAM : JL. CISEKE, PONDOK SANTIKA JATINANGOR- SUMEDANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tidak menerima Tunjangan Ikatan Dinas (TID) Bukan mahasiswa Tugas Belajar Belum / Tidak bekerja Belum / Tidak menikah Tidak menerima beasiswa dari sumber lain Tidak sedang mengajukan TID atau beasiswa lain kecuali yang sekarang ini

Apabila ternyata saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, yaitu : 1. Mengembalikan beasiswa yang telah saya terima 2. Hukuman/sanksi akademik baik dari Fakultas maupun dari Universitas Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jatinangor, 2 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

SINTA WIJAYANTI 220110090024

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI KENDARAAN RODA EMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SINTA WIJAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 2 OKTOBER 1990 Fakultas NPM Semester Agama Alamat : Keperawatan Unpad : 220110090024 : 5 (LIMA) : ISLAM : JL. CISEKE, PONDOK SANTIKA JATINANGOR-SUMEDANG Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempunyai kendaraan roda empat, apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia menerima sanksi apa pun dari pihak Fakultas dan Universitas.

Jatinangor, 2 Desember 2011 Hormat saya,

SINTA WIJAYANTI 220110090024

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SINTA WIJAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 2 OKTOBER 1990 Fakultas NPM Semester No. Telp / HP Alamat : Keperawatan Unpad : 220110090024 : 5 (LIMA) : 085279953847 : JL. CISEKE, PONDOK SANTIKA JATINANGOR-SUMEDANG Tahun 2011 akan

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan beasiswa mentaati :

1. Segala ketentuan persyaratan yang ditentukan oleh pihak donatur . pemberi beasiswa dari pihak Unpad sendiri. 2. Memberikan data pribadi secara benar 3. Memberikan nomor rekening BNI atau BRI yang masih aktif (Fotokopi terlampir) Jika pelanggaran terhadap pernyataan tersebut di atas saya siap menerima sanksi berupa pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima beasiswa aktif. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Jatinangor, 2 Desember 2011 Hormat saya,

Materai Rp.6.000,-

SINTA WIJAYANTI 220110090024