1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 470.00 3.300.00 4.00 4.00 550.00 560.00 550.00 460.00 8.00 4.00 4.00 580.00 4.470. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.00 19.00 560.390.500.00 470.390.00 4.500.00 695.500.00 4.000.00 600.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 500.00 29.1.00 560. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4.200.00 550.00 4.400.5 ml ampul 4.00 480.00 480.500. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.00 480.470.00 700.00 4.00 575.00 4.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.800. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .00 690.00 4.00 500.00 565. injeksi 15 mg/1.00 700.814. tablet 7.00 2.500.

1.00 215./bln 2 Probenesid 1.00 15.600.50 89.00 16.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.820.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6.500.800.00 70.00 220.00 2.800.00 16./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60.00 230. pemberian maks 7 hr.00 230.00 2.00 105.200.00 110.800.00 215. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 1. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.400. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 105. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.00 100.00 100.200.00 2. tablet 300 mg 30 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.00 7.00 105.00 7.3 SUB KELAS TERAPI.200.00 2 . tablet 10 mg 30 tab.00 110. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .00 7.ANESTETIK 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 15.00 105. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88.00 16./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95.00 90.

0. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800. tab 0. Natrium Fosfat).5 mg/ml amp @ 1 ml 2.00 CTM CTM Glob Mari 16.1. injeksi 4 mg/ml.00 250. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 .00 2 Difenhidramin 1. 25 %.1% (sbg.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.00 270.00 4 .00 260. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi 0. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2.650.00 1. inj.00 Ca Gluconas Ethi 7.(sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. amp @ 1 ml 3. 4 Klorfeniramin 1.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.780.(sbg.00 2.500.00 682. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.00 2. serbuk. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 300. inj 100 mg/ml.00 2.00 560.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1.130.000.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. inj. injeksi 5 mg/ml.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.00 305. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180. Natrium Fosfat).200.820.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.200.00 Epinefrine Ethi 1. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1.00 19. inj.00 6 .175.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. 10 mg/ml.

tube 2.00 245. lar.000. serb.500.300. inj.500. inj.000. inj 0.00 2. vial @ 10 ml. inj.5 mg/ml Nokoba Prat 77. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.200.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13.000.00 13. inj 0.00 14.00 21.1. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108.00 4. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25. lar.00 4.4 mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.00 1. tube 2. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.000.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1.00 15. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.000. bila kejang 4.00 2.00 2.000.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.000. tab.400. 500 mg/ml.tab 500 mg 2. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.368.000.000. 400 mg.00 21.btl.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1.00 1.5 ml 2 tube/hari. rectal 10 mg/ml.5 ml 7 .00 5 .00 1. Oral Solution 100 mg/ml . bila kejang 2 tube/hari. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108.600.2 SUB KELAS TERAPI. rectal 5 mg/ml.

1. btl 120 ml 5 Topiramate . inj. tab.00 3.00 45. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 1.278.00 2. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. kapsul 300 mg 8 .000. tab 25 mg 5.00 220.000. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3.844. tab 250 mg 60 tab.00 5./bln 5 btl.00 4.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.00 3.00 2.000. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp.00 5.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab 500 mg 3.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.400.00 3. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.00 24.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26.00 24.00 72.300.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.00 6. kaps.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali . sir 250 mg / 5 ml. tab.900.990.00 3./bln 90 tab.00 2.000.572.00 230.00 3./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.00 3 Fenobarbital 1. 1.800.000./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210.000. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na.00 256.823.589.200 mg Topamax John 2.00 3.00 2.

1 6.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260. tab scored/kaplet 500 mg 3.00 3.00 2.000.00 3.2 6. 125 mg (sebagai Pamoat) 2.00 3. tab. tab.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. btl 60 ml 4. tab.00 300.00 3.00 260.00 3. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 240.00 350.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275.00 400.600.000 mg/vial 9 .00 400.2. 500 mg 3 Pirantel 1.000.00 2.ANTIINFEKSI 6.327.00 6.1. sirup 125 mg/ 5 ml.100. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324.1.00 6.500.00 Dietilkarbamazin Aptk 125.00 242.00 400.00 333.00 8.00 300.00 2 Mebendazol 1.00 3.00 333.00 320.00 333. serb inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 242. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.000.100. tab.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.450.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .00 400.00 400.

00 234. inj. 1. inj. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242.000.00 340.00 305. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130. inj.00 2.00 185.1.(sbg.00 415. tab 250 mg. kaps.1. 1000 mg 10 .00 185.garam K) 3.00 4.00 5 Benzatin Penisilin 1. inj.000. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1.2 jt IU/vial 20 ml 2.000.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis . btl 60 ml 3.000. inj.00 185.00 142. sirup 125 mg/5 ml.712.500. serb.000.00 3. serb inj. serb.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. serb.(sbg.00 10.000. 3 juta I.00 145.000.000. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.00 145.00 148.500.00 148.00 4. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .000.U/vial.500. tab 125 mg.000.000.00 305.000.545.00 1.00 2.00 145.garam K) 2.00 185. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7.00 350. 2.

00 220.00 2 Oksitetrasiklin HCl.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.00 6. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150. 1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16.1. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50. 3. b.00 3.00 164. 60 ml 11 .600.00 2.00 6.125 mg/5 ml (sbg.950.kaps.00 305. Suksinat). Sulfametoksazol 100 mg.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.590. 60 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 3 Doksisiklin 1. 500mg/ml.2. tab.00 2. 1000 mg/ml (sbg.Palmitat).325.2.00 70.00 350.00 39. btl.000.600.susp. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 310.Na.00 3. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7.500.000. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4.00 2. Trimetoprim 20 mg.2.00 6. serb. inj.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. vial @ 10 ml.600. sir btl.00 3. kaps 100 mg (sbg.00 7.00 4. inj.600.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 220. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310.

200.00 6. sir btl.1.250.00 285.00 160.150.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 150.00 160. tab 500 mg 3.00 1.00 12 .00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.600.00 2.00 2. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110. Trimetoprim 160 mg.750.00 145. 1. 1. Sulfametoksazol 200 mg. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250.00 2.2. Trimetoprim 40 mg. Sulfametoksazol 800 mg. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390. b. 1. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1.00 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 7.00 690. Trimetoprim 80 mg.250. tab. Sulfametoksazol 400 mg.500. 60 ml.00 500.00 285.00 2.00 155.750.00 280.300. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. Etil Suksinat).00 285. tab. b.00 250.00 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2.00 2.00 160. sir 200 mg/5 ml (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.200.

5000 mg/vial sbg.460.00 380.00 7.inj.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3.00 375.inj.00 9.950.00 600.00 380.00 375.000.00 640. tab 500 mg 6.1.00 600.000.00 9. serb.00 640.187.00 600.inj.00 8.000.397. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.2.00 10.900.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 375.00 2.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.00 630.00 2 Streptomisin 1. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.00 2. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.000. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.00 2.000.00 640.500.Sulfat) 3 Kanamisin 1. Sulfat).00 2.00 2. kaps. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.212. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375.00 4. kaps.400.00 3. serb.700.300. 300 mg 4 Roxithromycin 1.1000 mg/vial (sbg.00 13 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.00 10.900.400.00 7.Sulfat) 2. 40 mg/ml (sbg.00 2.900.kaps 250 mg 2.

tab.00 2.00 27.500.000.00 330.00 265.500.000. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.00 72.000.000.2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.000.00 70.000.00 625.00 65.00 100.000. Inj 250 mg.00 330.00 72.00 265.000.00 600. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250. tab.00 25.00 265. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.000.000.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 71.00 2.00 27.000.00 27.00 300.00 330.950.00 107. 2 mg/ml.00 625. vial 6.00 71. 500 mg 3. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.500.900.000.00 26.00 24.1.00 68.00 27.00 70.00 27.00 2. Inj 500 mg.500.000.00 300. inf.00 27.00 25.500.000.infus 500mg/100 ml 14 .00 25.00 625.

000. prostat.00 5.00 2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.1. kap. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4.00 4.00 550. dan ginekologi.00 5.00 25.00 6. serb. kulit.000.00 5.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.600.500.000.000.00 7. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.00 400.00 600.00 420. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.000.000.00 600.00 3 Seftriakson 1.00 710. inj.00 5.inj.600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 600.000.00 6. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400.00 6.00 700. inj.00 700. 500 mg /vial 2.500. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.400.serb.00 2.000.500.inj.00 5.00 5.350.00 6.00 12. serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas. saluran kemih. serb. tab 400 mg 6.00 15 .000.000. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2.00 550.00 6.

00 16 .H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50.3 6. 400 mg 6.950.00 220.000. inj.00 92.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315. 250 mg 6. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.000.3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.1.00 435. inj.2. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.00 6.00 435.950.2.00 1. tab.00 435.00 2 Mesalazine Untuk: .00 2.3.000.00 435.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.00 1.00 139.N.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. tab.00 2.000. serb.00 3 Pirazinamid 1.episode akut colitis ulcerativa .9 SUB KELAS TERAPI.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.00 Rifampicin Infa 400. tab 300 mg Isoniazid I.00 450.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 315. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2.

00 450.00 650. 12 ml. 100. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330.00 450. 4.00 880.000 IU/ml.00 3.00 600. tab vagina 100.000 IU 2. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.00 290. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.00 6.00 900.00 16.00 880. 15 ml. tab salut 500. Isoniazid 75 mg c.00 470. btl. tab 15 mg/kg BB.00 2. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195. tab 300 mg 2.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550.100.800. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5.00 600.00 17 .00 3. Rifampicin 150 mg b.100.00 460.00 19.00 2.1. susp. 3.000. susp.700.000 IU/ml.00 475. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.00 400.00 500. Ethambutol 275 mg 1.00 475. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab.800. Pyrazinamide 400 mg d. krim 2%. btl.00 345. tab 600 mg 5 Kombinasi : a.00 2. 100.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.

000.00 170.00 170.000. 6 Gentian Violet 1.00 4.00 90. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.1.00 118.000.000.00 8. btl 60 ml 4.00 2. 10 ml.000.000.000.00 Gentian Violet Aptk 1.00 170. lar Infus 5 mg/ml.700.00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 4.500.00 90. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. supp.00 2.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.000.5 6.5.000.00 8. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.50 116. ovula 500 mg 18 .324. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6.000.00 125.00 5. sir.00 Boraks Gliserin Aptk 2.00 1.700.990.00 125.00 6. tab 500 mg 3.00 123.00 20.00 170.000.900. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90.000.00 110.00 89. btl.00 110. 125 mg/5 ml.000.000. cairan 5%. inj.00 7.

Scored 400 mg 3.00 390. krim 5%.5.100.00 390.00 275.00 2.100.00 2.00 350.00 275.700.Pirimetamin 25mg b.00 400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 275.00 3. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240.6. inj.1.00 350. tube 5 gram 4. krim 5%.975.Sulfadoksin 500mg 1.00 280.00 345. tab. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. 200 mg 3 Primakuin 1.00 390. tab 5 Artemether 1.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tab. tab.00 625.00 1.6 6. tube 10 gram 19 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 80 mg 6.00 Primakuin Phap 110. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. b.00 275.00 Artem Mmbi 23. tab 15 mg (sbg.00 240.2 SUB KELAS TERAPI.00 350.466.00 275.00 2.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.

760.724. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.00 20 .6.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.(tartrat) 8 . tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 2779/II.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40.00 1.000.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.00 80.Untuk Genotip 1. 1 mg. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : .504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1.2 SUB KELAS TERAPI. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. Ribavirin 1. (SE Direksi No. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. tab.500. (SE Direksi No.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. tab 100 mg 7 . tab.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. F2. 2779/II. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. 4. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. 1.00 1.747.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14. Prefilled Syringe 180 mcg. 2779/II. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.508 2.

tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 2.000. inj.00 1.700.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. inj. Levodopa 100 mg b.375 mg 2.450. tab 50 mcg Anemolat Phap 110.00 9 .00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.00 10 .500 mcg/ml. 7H2O 1.000. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.350. tab 0.974.00 2. b.00 19.100.1. tab 0. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.750 mg 4 Kombinasi : a.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.350. 1.00 2. 1. Levodopa 100 mg.200. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 19.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.00 85.00 2.00 800.800. Carbidopa 25 mg c.00 2.000.100.00 21 .000.00 85. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. Entecapone 200 mg 1. Benzerasid 25 mg.00 3 Pramipexole HCl 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10.500.300. amp 4.00 3.00 3.00 600. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530.00 3.00 545. amp @ 1 ml.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650. kaps/tab.2 SUB KELAS TERAPI.00 2. inj.290.00 545.00 2.000.00 1. 500 mg 3.250 mg/ 5 ml.00 3.00 825. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.400.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.150. inj.00 4.1. inj.00 1.00 800. 5. 10 mg/ml.00 800.150.200.00 825.290.100 mg/ 5 ml.050.070. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.00 4.00 1.000. 22 .290.00 4.00 3.00 3.00 825.00 4. kaps/tab.500 mg/ 5 ml.300. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56. amp. 2 Heparin Natrium 1. inj.070.00 825.00 3. amp.290.400.00 4. tab.00 4. vial 5 ml. 5000 IU/ml.150.00 4.00 900.00 4. scored 2 mg. inj.

00 132.500.000. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18.00 79. syringe 20 mg/0.00 113. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.500.500.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292. pasca operasi Xarelto Bayr 36. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ml 2.00 18. syringe 60 mg/0. injeksi syringe 0. kaps 110 mg 60 tab. kaps 75 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.954.000. inj. inj 2.973.000.4 ml 3.1.00 23 .00 1. pasca operasi 60 tab. inj.00 1.00 93.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. injeksi syringe 0.00 1.968.3 ml 2.00 1.4 ml 3. inj.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. syringe 40 mg/0.000. injeksi syringe 0.

cairan 3%.300.500.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.300.00 1.900.00 2. 10 mg/ml 3.200.00 91. Lar Infus 20 %.500.00 3.450.00 39.5 mg 2 Furosemid 1.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.000.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.00 2. btl 100 ml Rivanol Ikap 3. btl 60 ml 11. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1.500. larutan 10 %. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. 0.00 24 . lar.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.500. inj.650.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 Alkohol Nufa 2.430.840.00 Kalium Permanganat Aptk 5.000.00 12 .00 2. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 39.100. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 .1.00 2.000.00 2. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25.00 1. serb.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. inj. larutan 10 %.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77.00 2.00 4. tab 2. tab 25 mg 4 Manitol 1.000.

00 500. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.000.050.00 Avodart Gski 8.950.00 2. tab. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.950. 100 mg 6 Kombinasi : a.00 350. tab 0.00 9.00 1.00 12. tab 2 mg 3 Dutasteride 1.000.5 mg. tab. tab 1 mg 2. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. kapsul lunak 0.700.100.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7.550.00 2. tab 0.00 5.4 mg 12. Spironolakton 25 mg b.2 mg 2. 4 Tamsulosine 1.00 25 .1.00 1.100.00 500.00 5. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab.00 1.00 1. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.5 mg Aptk 2.00 1.650.200.00 2. Thiabutazide 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.00 5.050.647.200.00 2.500.5 mg 1.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. tab.200.000.

HORMON. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .1.00 500.00 750.1 13. OBAT ENDOKRIN LAIN.00 2 Gliclazide 1.00 485.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 1.00 80.1. tab.00 500.00 5 Glimepiride 1.00 80.00 500.00 700.400. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 700. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 310. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 750. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1.00 310. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 . 30 mg 3 Glipizide 1.00 2.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.050.00 1.00 310.00 490. tab.00 500. 80 mg.00 1. tab.150.00 750.00 310.00 450.00 1.00 605. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56.00 750.00 725.00 80.00 60.00 750.100. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.

000. 500 mg.00 135.00 300.00 275.00 1.00 1. tab.000. tab.00 2.300.00 1.600. / bln 13.1.00 4. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 121.00 1. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112. 60 tab.000.100 mg.00 4.500.00 120.150.1. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.00 1.00 6.00 1.200.190.1.600. tab. 90 tab.00 130.00 220.00 130.00 6.1.000.00 4.00 135.100. tab 4 mg 30 tab/bln 13. tab.200.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1.00 1.00 220.00 2. tab 30 mg 27 .000.00 1.000.00 1. 50 mg.2 BIGUANID 1 Metformin 1. / bln 13.00 147.450.00 1.700.00 1.00 6. 850 mg 90 tab. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.00 2. 90 tab.000.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.900.

000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. inj.00 214. 3. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.2 SUB KELAS TERAPI. Mix Insulin Analog 1. 100 IU / ml. 100 IU / ml.000.00 84.5 mg 30 tab.000. tab. Rapid Insulin Analog 1.000.00 102.00 28 .00 102. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.000.00 84. 2. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. b.000. 100 IU / ml.00 84. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. Solostar Pen @ 3 ml 2. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000.00 214. inj.00 84.3 13. 100 IU / ml. inj. c.000. penfill 3 ml. 10 ml.00 214.00 89.00 110.000. inj. cartridge 3 ml.000.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214.00 89. inj.000.000. inj. / bln Bromocriptine Aptk 12. inj.00 13.000. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. 100 IU / ml. inj.00 84.000. 2.00 2.00 214. Basal Insulin Analog 1.000.00 89.500.1.000. 3.000.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100.3. Cartridge Humulin R.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 214.000.00 214.000. inj.00 117.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. endometriosis.00 320. 1 Noretisteron 1.00 2. tab 0.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.00 70.00 320.00 2 Medroxyprogesterone 1. tab 0.100.100.00 320.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab.00 70. / bln Lynoral Sche 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895.00 320.50 29 .00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. pendarahan uterus abnormal.40 35.360. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.00 3.00 320. tab 0.00 300. tab 5 mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 320.00 346.00 Larutan Lugol Aptk 23.3.750.1 mg 3 Propiltiourasil 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26.00 13.950.00 2 Metil Prednisolon 1. tab.1.00 54.00 320.00 55.650.00 335. tab 5 mg 13.

00 1. 16 mg 4.500.400.00 2.000. tab. tab. vial 3 Prednison 1. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. tab 2.00 129.330. tab.00 990.00 30. 8 mg 3.5 mg 2.00 14 .00 32.1.00 26.00 57. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125. 10 mg/10 ml. inj.00 55.00 350.000.00 80.00 82.000.328.00 350.370. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 50.00 200.100.00 190.00 128.00 1. 1.OBAT KARDIOVASKULER 14. tab.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.100.00 30 .00 2.00 460.000.00 50.750.00 600. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70. inj.00 56.125 mg/2ml. tab sublingual 10 mg 3.00 143.00 2.00 55.

00 1. tab.00 90. tab.00 145.00 3 Amiodaron HCl. @ 1 ml.00 80.00 80. 0. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550. tab.00 66.00 100.00 100.00 90. 90 tab/bln 3.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64. HCl/bitartrat) amp. 2. inj.750.00 595.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57.400. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1.00 550.00 980. scored 25 mg.500.050.00 80.00 16.1% (sbg.00 1. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 1.000. 2 Propranolol HCl.3. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. inj.2 SUB KELAS TERAPI.00 2.00 165.00 121. tab. tab.475.000.00 935. scored 12. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1. 10 mg 30 tab/bln 31 .3 14.00 135. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 14.00 100. 200 mg.00 20. 1. Untuk kasus rawat inap 1. tab.00 90.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.500.1.00 65.00 100.00 17.00 90.00 2.00 975.

5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1.00 1. tab.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.200. tab.00 4. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 1.00 3.00 1. tab 5 mg 14. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.00 1.100.00 539.00 1.00 121.100.000.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.375. tab.00 3.00 82.090.000.00 1. tab 5 mg 30 tab/bln 4. tab 1.400.00 440.00 1.00 2.700. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 2. 40 mg 2 Atenolol 1.00 2. tab 2.650.189. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1.650.00 2.700.750.00 440.070.00 1.800. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.600.650.1.189.00 1.000. tab. tab 5 mg 2.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 2.00 3. 1.00 2.00 2.00 539.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57.3.25 mg 2.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.00 32 .

00 1. oros 4.000.00 900. slow release 3.200. tab 20 mg.100.00 33 .00 900.800. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1. tab 20 mg.550.00 875.550. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.00 500.3 SUB KELAS TERAPI. tab 10 mg 4 Verapamil 1.100.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 3.00 2.00 500.00 1.00 500.050.200.00 750.100.00 880.00 1.00 1.650.00 1.00 1.00 500.550.00 1.550.00 100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 850.00 1.00 1. tab 30 mg.500.1.00 900.00 790.00 1.3.200.00 1.00 1. oros 2 Amlodipin Besylat 1.250.550.00 100.00 1.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.00 1. tab 5 mg 2.00 500.00 500.00 3.550. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.00 1.00 2.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.100. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.V Bayr Dank Bayr 5. kap 200 mg 3.500.00 34 .1. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.500.215.00 197. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.00 2.00 4.00 54.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.3.500.800.00 14.00 1.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.00 3.000.000.700.00 1.00 3.00 4.000. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138.00 195. tab 80 mg 2.00 3.500. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.000.00 2.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.100.650. kap 100 mg 2. 10 mg.200.300.100. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 4.000.00 2.00 2.000. Inj. infus inj. inj.380.

000. tab 16 mg 14. tab.050. 6.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. tab 0.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.00 2. inj.00 1.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.100.050.000. tab 8 mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. tab 1 mg 2.00 35 .1.3.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.15 mg 2. kap. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195. tab 1 mg 2. tab 2.600.15 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. 0.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1.00 121.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90.050.800.00 3 Carvedilol 1.00 Reserpin Infa 88. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3.00 33. tab 0.550.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.00 1.00 1.2 nomor 1) Dorner Aste 4.00 2. tab 2 mg 14. 250 mg 3 Reserpin 1.750.00 6.00 1.00 124. tab 0.00 2 Bisoprolol 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.500.00 7.00 6.00 7.00 14.5 mg 3. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.00 7.00 7.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.00 7. serb. 1.500.25 mg 2.00 2.500. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6.000.900. tab 1.00 7.000.00 150. tab 2.000.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.100.00 36 .850.00 8.00 86.00 6.500. tab 75 mg 30 tab.000.00 86.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.00 1.3.500.00 145.00 192.00 6.200. tab 5 mg 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.1.200.00 7.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.431.300. inj. tab 10 mg 14.

amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.000.Dekompensasi kordis akut .980.00 33.300.300.00 33.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 .2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut 1.000.00 2.00 12. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32. inj 4 mg/4ml. 40 mg/ml.00 36.OBAT UNTUK SYOK 15.00 37.Syok kardiogenik .00 13. inj 8 mg/8ml. inj.00 69.320.00 3 Norepinepherine 1.00 129.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .700.00 34. amp 8ml 37 .Infark Myocard akut . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.945.613. inj.480.

/bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.00 230.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.00 225.00 3 Gemfibrosil 1.400. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 38 .00 480. atau . tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215.00 325.00 267.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.00 260.00 325.00 310.00 2. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 . 20 mg 30 tab./bln 30 tab.00 500.500.00 225.00 17 .00 225. atau .00 2. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1.00 475.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. tab 20 mg 30 tab. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. cairan. Pemberian selama 6 bln.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 475./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.00 225.00 260.00 500.00 2.00 225.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.1. tab scored 10 mg 30 tab. tab 10 mg 2. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . tab.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.790. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.00 297.1.00 2.148. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.00 2. krim 0. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.450.00 2. valerat).00 7.00 7. tube 5 gr 2.550.00 39 . krim 1%. Asam Benzoat 6 % b. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.400.630.400.315. 10 gr 17. krim 0.00 2.2 SUB KELAS TERAPI.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. 500 gr.00 2.500. 17.128. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.00 2. 35 gr.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. valerat).00 2.00 2 Mikonazol 1. krim 20 mg/gr.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3. salep.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.5 %. 2.990.00 1. krim 1%.998.00 2.000.860. tube 5 gram 2.590.00 7.00 2.000.00 2.500. krim 1 %.05% (sbg.1% (sbg. salep 20 mg/gr. krim / salep 2 % (Nitrat).00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1.000.400.00 10. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2. Asam Salisilat 3% 1.315.00 5. krim 2.924.450.

tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. salep 10%.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.58 gr d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 15.4 Mari 3.4 Kombinasi : a. salep. 10 gr 17. serb.800. krim 5 %. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. pot 30 gr 2 Permethrin 1. pot 30 gr 18 .00 17. btl 10 ml LAIN .1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10.25 %.00 2.1. tube 10 gr.25 %. Natrium Klorid 0.30 gr c. salep berlemak 0.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . krim 0.300. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. 2 %.70 gr b.00 310. 100 gr/ sachet utk.000. Glukosa Anhidrat 4 gr 1.00 10.00 40 .00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11. Belerang Endap 4 % 1. Kalium Klorida 0. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. krim 10%.LAIN 1 Bedak Salisil 1.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.000.000.630.00 17.00 440.1%.800.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300.000.8 Bedak Salisil Aptk 5.000.450.00 1 pot/kasus Salep 2 . serb. krim 0. cairan. ktk 50 gr 2 Levertran 1. 17. Asam Salisilat 2 % b.

inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.280.00 2. tab.040. Dehidrasi Sod.00 3 btl.46% Otsu 1.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.00 2. 7.500. btl 100 ml 18.00 7. infus 5 %.00 5.00 4.017.850.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4. btl 500 ml Otsu .700. sachet 5 gr 6 sachet per hari.9 %.KCl. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. lar infus 0.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1. lar infus 0. Dehidrasi Sod. / bln KSR Merc 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. Aspartate 1.952. btl 500 ml 3 btl/hari 3.150. siap larut 600 mg 3 K.900.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. Operasi Buli-buli.500.00 1. sir 10 mg/ml. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.00 5. Operasi Buli-buli.500.00 5.Chlorida (NaCl) 0.600. infus 10 %.00 4.800.00 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.900.1.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.9 %.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .00 19.L.Chlorida (NaCl) 0.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. DHF.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7. infus 40 %. tab 20 mg 2. btl 1000 ml 3 btl.00 41 .00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.850. DHF.850.000. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.

00 7.180.800. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. infus.00 2. lar. inj. btl 1000 ml 3 btl.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.00 10.250. lar. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0. infus. Na Laktat 2.5 % b.45% NaCl Otsu-D2.4%. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.00 7.750.75 gr b. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a.1. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.800.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 5 Kombinasi : a.00 10.735. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl.45 % 1.24 gr d.00 6 Kombinasi : infus per L a. 1/2 NS Wida Otsu 6. Glukosa 2. Infus. infus.00 5.00 7 Kombinasi : infus per L a. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. btl. botol 500 ml 3 btl/hari 2. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.700.00 5.45 % 1. lar infus.00 6.250. Natrium Klorida 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.000.800. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. Infus.9 % 1.34 gr b. KCl 1.00 10.00 42 .180. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. lar. lar.00 8 Natrium Bikarbonat 1.200. 8. kecuali pada pasien DHF.560. lar infus. Glukosa 5 % b.75 gr c.5.250. botol 500 ml Meylon Otsu 6.000. NaCl 2.5% Glukosa + 0. NaCl 1. Na Laktat2. Natrium Klorida 0.5 gr c. btl. lar.250.24 gr d.650. kecuali pada pasien DHF. KCl 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 7.

Sorbitol 100 gr/L c.5 gr/L e. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. Mineral 1. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. Fruktosa 60 gr b. D. 0. infus. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg/ml. Glukosa 5 % b.00 43 . lar. 0.000.00 72. 500 ml.00 7. Nikotinamida (Niasinamida). 15 Kombinasi : infus per L a.4 gr/L i.00 39.4 gr/L d. 4 m EQ.1.000.000. lar.06gr/L f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Xylitol c.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39. lar.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.650.560. 250 ml. btl.225 % 1. 0. Histidin 69 gr 1.000. Mg 6 m EQ c. Infus. (Vitamin B6). Asetat 38 m EQ d.00 13 Kombinasi : a.000. Asam Amino Essensial 18 gr b.500. Glucosa 33 gr c. Cl 90 m EQ.04 gr/L g. lar.00 14 Kombinasi : infus per L a. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72.000. Sorbitol 50 gr 1.200. Mineral 1. Asam Askorbat (Vitamin C). Asam Amino b. 100 m EQ. Inositol 0. Natrium Klorida 0. Na. Vitamin d. Rutosid (Rutin) 0. Piridoksin HCl.00 44.00 44. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Asam Amino 50 gr/L b. btl. infus.00 Triofusin 500 Kalb 48.00 72. Ca.500.500. K 18 m EQ b. h. Xylitol 30 gr 1. btl. Infus.

750. 1.Cl (tidak ada tirosin) 1.250.00 39. Asam Amino 3% b.250. Nitrogen 15. Lar.250.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.000. infus 20%. lar.00 19 Kombinasi a.000. lar.00 Aminofluid Otsu 110. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a.000.750. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 211.5% b. Infus Dual Chamber Bag 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.72% b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.1. Asam Amino 40 g b. Na.000.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.00 Aminofluid Otsu 56. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.500.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56. Asam Amino 100 mg b. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. Glukosa 7. Elektrolit + Zn 1.00 96.7 mg c.00 96. Sorbitol 15%. Lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Asam Amino 2.000.00 56. 2 m EQ d. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.250. Na. Asetat 120 m EQ 1. Lar. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211.200. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81.00 44 .

1.5% Cend 12.00 3.00 19 . tts.1 1 btl/kasus Pantocain 0.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3.00 2.000. tube 3. salep mata 1 %.OBAT MATA 19.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.5 gr 4 Sulfasetamid 1.960. K4 meq c.00 2.445.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10.750.00 24.800. mata 0. Cl 109 meq d.5%.470. Lar.00 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.2.00 1.2 19.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. tts.00 11. Ca 3 meq e.500. tts mata 0. tts mata 50 mg/0.150. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.2. tube 3.900.5%.5 gr 2 Gentamisin 1.500.00 45 .00 19.00 1.00 11. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20. Na 140 meq b.665. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.3 %. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. tts mata 0. btl.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1.mata 15% (Natrium).500. salep mata 0.250.500.1.

5 mg c.2.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.6 mlx5 tube 19. mata 1 %. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts.000.00 7.05 mg c. btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. salep mata.400. mata 2 % . btl 15 ml 4 Kombinasi : a.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24. Deksametason 0. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. Polimiksina Sulfat 6. mata 0.000.100. mata 2 % (HCl / Nitrat). tts mata.00 14.2.5% Cend 12. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.500.25% Opthil 0.000 IU b. tts.1.00 46 .700. tts mata. Polimiksina Sulfat 6.00 2.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. tts mata. Gramicidine 0.5ml.25% Prat Glob 12. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.000.700.mata 0.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.25% (Maleat).800.400.500.5 mg 1. btl 5 ml 19. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts. 3. Deksametason Na fosfat 1. btl. Neomisin Sulfat 5 mg c.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. tts.800. tts.5 g 2 Kombinasi : a.5 %. btl. mata 2 %.00 11.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts mata 10 mg/0.00 24. btl.000.3 mg 1. Neomisin Sulfat 3. btl 5 ml 2 Timolol 1.3 SUB KELAS TERAPI.800.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.000 IU b. Framisetin Sulfat 5 mg b.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.

00 1 btl/kasus EDTA Cend 42. Kloramfenikol 5% b.1. tts mata 0.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.01%/0.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. lar.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.C. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.00 15. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. tts.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.5% Opthil 0. tts mata 0.5 ml 19.5% Triatimol 0.005%.664 mg b.000 IU c.6 LAIN . tts.5% (Maleat).600.000.OBAT TELINGA.00 23. tts mata 0.00 10. 2 %.00 127. Polimiksina BSO4 10./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.00 16.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.32 mg 1.600.250.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. Prat Cend 8. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl.6 mlx5 tube 2.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 47 .35 % . btl. Natrium Klorida 8.000. Lidokain HCl 40 mg d.000.000. tts mata 0. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.000. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1.500.5ml.M. btl 10 ml 20. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16. Kalium Klorida 1.500.000.300. btl 5 ml 4 Kombinasi : a. Neomisina SO4 5 mg c. btl 15 ml 20 .350. Polimiksina B Sulfat 10. 2.00 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.05 %.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1.5% Prat Glob Cend 12.mata 0. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. telinga 3 %. tts mata. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.000.100.000 IU b.2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.250.

194.3 LAIN .500.00 3. inj.000. 20 % amp 20 ml 2.755.050%.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.125 mg ( Maleat ) 2. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2.1. btl 15 ml 21 . amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.000. tab salut 0.00 2.700.U/ml.025%. btl 120 semprot 20. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.200.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.00 21.200 mg/ml.450.500. btl 10 ml 2. tts hidung 0.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. inj.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.10 I.500. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1.646.00 6.200.700.00 28.500. tts hidung 0.00 6.00 48 . intranasal spray. inj 0.00 1.LAIN 1 Karbogliserin 1. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3. inj.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26.000.00 3.000.

30 tab/bln 49 . 25 mg.000.00 6.00 2. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. 3 Maprotilin HCl.1. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.500.000. tab.00 350. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4.500.00 350.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115.00 1.00 1.PSIKOFARMAKA 22.00 500.600.00 360. tab.00 2.000.000. tab.00 950.00 5.800.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab.00 820.00 2 Alprazolam 1.00 750. tab.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 . 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sal. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. 0. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 2.00 2.00 5.00 500.00 825.00 360. tab 2 mg 22.300.5 mg. 1.550. 50 mg.00 900.00 750.00 500.00 900.

tab.00 121.1.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7. tab 25 mg ( HCl ) 22. 5 mg/ml.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.00 670. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.00 600.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. amp.00 109.00 612.00 2 Klorpromazin 1. 1. tab.Gangguan obsessive compulsive .Gangguan obsessive compulsive .00 500. Untuk agitasi akut 5. sal.600.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.5 mg 90 tab / bln 3. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.00 60.00 2. tab. tab.00 122. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649.00 700. @ 1 ml. tab sal 25 mg (HCl) 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .00 82.00 205.00 50 . 5 mg 60 tab / bln 4.00 81. 0.00 690.00 225.00 700.00 9. inj.00 670.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: .00 670.455.Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy .00 700.Depresi mayor .

00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.200.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20.00 7.870. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.00 1.00 4 Risperidone 1.450.00 2.00 2.00 2.00 2. tab.000.00 1. inj. tab. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.690. tab. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.400.00 2.00 1.800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3.400.1.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900.00 1. tab 200 mg 22.00 1.00 51 .00 2. tab 10 mg Prohiper Mers 2. kaplet salut 5 mg 2. 25 mg/ml.700.200. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10. inj.000 1.540. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.900. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. kaplet salut 10 mg 3.00 3.00 97.000. inj.743.00 1.00 500.875.850.900.450.00 17.00 480.570.00 3.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60. 5 mg.00 1.

Hidroksida 1.00 85. inj 50 mg / 2ml.00 1.00 170.500.200.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.750. kunyah Kombinasi : a.900.900.1.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Mg.00 2.500. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.00 160. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.00 5.00 140. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140.00 145.00 145.00 1.700.00 1.OBAT SALURAN CERNA 23.900.00 2.00 2.000.00 2.00 2. Magnesium Hidroksida 150 mg 1.00 120.000.500. tab.00 2.400. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.00 5.00 1. susp.00 170.00 145.00 170.000. Aluminium Hidroksida 200 mg b. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 . Aluminium Hidroksida 200 mg b.625. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .00 2. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32.00 2.00 1. susp.00 120.300.00 115. Aluminium Hidroksida b.00 140. tab.00 2.900. tab.

00 350. tab.000.500. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350.00 2.000. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84.1. tukak duodenum dan refluks esofagitis. kap.00 53 . susp.00 400.00 840. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. Inj.00 85.500.00 85.00 700.00 24.00 375. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.00 650. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.00 86.000.000.00 530.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 2.00 25.00 668. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.00 71.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 668.00 350.00 650.00 650. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.50 125. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 85.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 880.00 665.00 880.00 2.00 750.000. injeksi 40 mg 23.00 24.00 400.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg/ml. 150 mg.430. inj.1. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3.650. sir 1. sirop 100 ml 4.00 1.150.h 100 mcg/puff.00 4 Terbutalin Sulfat 1. i.00 112. 200 dosis 8 Kombinasi: a.00 1.500.000. turbu 0. tab.00 118.5 mg b.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78. 300 mg.h 200 mcg/puff. amp.850. vial @2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3.400. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110. btl 60 ml 3. i. @ 1 ml 5.00 73. 2. tab.5 mg 2. nebules.500. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.h 100 mcg/puff. Ipratropium Br 0.00 4.00 1. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.5 mg/5ml. 100 dosis 2.nebules. 2.00 5. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.900.400.h 200 mcg/puff.700. tab.500.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7.00 7.00 57 .125. Salbutamol 2.00 1.00 5 Teofilin 1.00 4. i. i. 2.00 10. 0.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7.50 mg.

inh 500 mcg/puff. 60 dosis 2.000.00 58 . 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. 80/4. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141. 60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. inh. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. inh 50 mcg/puff.00 1.000.00 1.00 83. nebules 0.000. inh 100 mcg/puff.580.00 1.5 mg. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 89.00 2. 60 dosis 24. 60 dosis 4.1. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 88. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.500. cap 18 mcg. 160/4.2 PPOK 1 Tiotropium 1.00 1. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. amp 2 ml 11 Budesonide . 1. refill 24.00 196.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr.00 1. inh.300. cap 18 mcg.100. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15. inh 250 mcg/puff.5 mcg.000. 120 dosis 2.000.5 mcg.00 14.

4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.000. Mentol 1 mg e.650.H.600.B. 2.00 2. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 3.00 2. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.00 2.B.00 2.sir.00 1.H O.H O.400. Alkohol 5% 1.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.00 1.sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O.200.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.650.5 mg c. Acetaminophen 500 mg b.1.00 3. sir.B.00 1.600. Dextromethorphan HBr 10 mg c.5 mg b.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435. 10 mg 2. sir.B.750.00 59 . Amonium klorida 131. Na-sitrat 55 mg d. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1. sir.400.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.22 968.800.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.05 741. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4. CTM 1 mg d. Difenhidramin HCl 13.750. 10 mg/5 ml.00 2 Obat Batuk Hitam (O.00 33. kaplet 2.H O.800.H O. tab 20 mg 24.00 2.B. tab. botol 60 ml 2.400. tab 15 mg 3.) 1.B. sir.

inj.00 48. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . vial 8 mL 25 .B Complex Vitamin .5 SUB KELAS TERAPI.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26.00 30.000.00 16.00 49.832. inj.738.1. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3. Fursultiamin . amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9. tab Vitamin .00 24.80 650. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.00 2.00 30.B Complex 1. inj 100 mg/ml.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. 25 mg / 10 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj 25 mg/ml.HCl 25 mg/ml b. (Vitamin B1) 1.50 3 Piridoksin HCl.00 60 .VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.00 2.00 85. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24. (Vitamin B6) 1.00 49. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. tab 50 mg 2. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26.00 800.20 6 Kombinasi : a.B Complex Kifa Mari 22.

Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.2 mg g. Vit D 400 IU c. Lisine-HCl 50 mg o. Kalium Iodida 12 mg s. Niacinamide 20 mg i. Folic Acid 0. Vit A asetat 5000 IU b. tab.5 mg r. Tembaga 0. Vit C 200 mg j. Ca Pantotenate 3 mg h. Mangan Sulfat 1 mg q. Ca-laktat 250 mg k. Asam folat 600 mcg m. Nikotinamide 50 mg h. Kupri Sulfat 0.3 mg l. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B6 5 mg f. Vit B2 2 mg c. MgCO2 15 mg 1. Vit E 15 IU n. Vit B2 15 mg e. 8 Kombinasi : a. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B12 5 mcg g. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Seng Sulfat 1. Liver ekstrak powder 15 mg j.00 61 . Vit C 25 mg f.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. Fe 15 mg k. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B1 10 mg d.3 mg p.00 340. Vit B12 2 mcg e. Vit B6 HCl 1 mg d.

tab. Copper 1 mg k.1.8 mg 1. Vit B12 250 mcg 1.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450.00 462. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800.2 mg n. Vit B2 3mg d. Vit B12 15 mg g. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B6 100 mg c. 10 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit C 75 mg g. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B1 3mg c. tab.00 800.00 12 Kombinasi : a.5 mg p. Asam Folat 0. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Cooper Sulphate 0.00 11 Kombinasi : a. Nicotinamide 20 mg l.5 mg e.5 mg q. C Jodida 0. Manganese Sulphate 0.4 mg c. Vit B6 200 mg c. 3 ml 62 . Vit C 100 mg e. tab. Vit B12 5000 mcg 1. Vit E 30 mg j.00 200.00 2. Vit A 5000 IU i. Folic Acid 2 mg f. Vit D3 400 IU h. inj.00 200. Vit B6 2. C Phospat 200 mg m. Vit B12 6 mcg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185. Zinc 1. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. C Panthotenate 5 mg o. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Intrinsic factor 25 mg 1.500.4 mg d.00 200.00 220.00 3. Mangan 0.

tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1. 0.00 5 Air untuk irigasi 1. B6 2 mg g.000. tab 500 mg 90 tab. Vit B2 2 mg e. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1. tab. B1 2 mg d.000. Vit E.600.1 mg i. Vit.1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8.200.00 800.40 g b. Kolin Tartrat 100 mg c. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55.000.00 600.00 620.00 a. Sorbitol 13. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. Pantotenat 3 mg h.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.00 8. / bln 4 Air untuk injeksi 1.000.00 63 .01 g 1. 3 mg 1.00 450. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775. 2 Glucosamin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Asam Folat 0.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 .4 mg j.00 2.00 500. Nikotinamida 6 mg f. Vit B12. inj.67 mg k. Metionin 100 mg b. Docusat Sodium 0.00 800. Vit.00 800.00 45. Biotin 0.00 550.00 800.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500.

tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.00 1. 15 mg 60 tab. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.00 28 .400. tab 0./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1.25 mg 2.00 1.00 31.500.800.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.ANTINEOPLASTIK.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 23. tab.5 mg 2.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. 0. 10 mg 60 tab.750. kap.000.00 1.500. kaps lunak 25 mg 2. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14.620.000.00 57.00 30. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.00 2. kap. tab 0. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .350./bln 64 .69 15.1.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.

431.00 5 amp/kasus Fentanil John 110.000.00 Coditam Kifa 2. inj.912.00 65 . amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. inj.900.5 mcg/Jam 4. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. patch 25 mcg/Jam 5.52 1.05 mg/ml. (sbg. (sbg.700.500. 30 mg 4. inj.28 1. Parasetamol 500 mg 1. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).000.640.1.00 11.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.10 mg/ml.00 1. tab.0.(Sulfat). tab 10 vial/kasus Sufenta John 108. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29. inj.00 105. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. Sitrat) amp @ 2 ml 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Sitrat) amp @ 10 ml 3.433. inj.05 mg/ml.0.600. Kodein 30 mg b./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.00 186. patch 12. 50 mg/ml (HCl).

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 . serb.00 900. inj. 100 cc / hari 3.00 900.340 IU 2.000.000.000. 20%.600 IU 3.000.000.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. serb. dan/atau . 25%.000. .000. inj.00 2. inj iv 500 IU 29.00 2.Kadar albumin kurang dari 3g/dl. dan/atau . dan/atau .00 900.290.00 414. 100 ml. 20 ml.untuk kasus perioperatif. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 20%.00 414.00 900.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1.000.000. inj. dan/atau .00 338.057. 66 .2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.000.000. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414.untuk sindrom nefrotik.00 414.000. 50 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000. dan/atau . inj.untuk sindrom nefrotik. 480 .00 1.000.000.untuk kasus perioperatif.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl.1.00 300 cc / minggu 1. inj. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1.00 900.00 2.000.00 414. inj iv 250 IU 4.00 414. dan/atau . 230 .untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.330.575.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. lar.000. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.00 52. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. inj.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. lar.00 1.00 5. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972.000.00 52. 6%. inj. lar.500. Inf. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164. lar.00 1.00 52.000.000.00 52. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. Inf.00 52. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.250. Inf. 5%.00 4 Koloid HES BM 130.00 1. serb.698. inj. 6%.1. lar.00 5 Koloid HES BM 40.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 ml. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.857. Inf 5%.00 52.250. Inf 6%.250.800.00 67 .00 30 .500. 50 ml. 4%.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80.000. 5%.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.

500 I.750. A. 0.000 I.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .manifestasi tetanus secara klinis 1.000.000. inj.00 68 . Inj.00 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.320.00 1 vial/kasus A.600.000.S.1.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 39.T.00 2.20. inj. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.1.00 21.5 ml/syringe 31.00 40.U/amp.000.S.T.B.U Polivalen Biof 347.00 21. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170. amp @ 1 ml 2.250 IU/amp. 10 mg/ml amp @ 2.S.00 40.T.00 539. inj. inj.000.I) 1.700.U /amp. Inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.750.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap . Biof Biof 95. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.00 1.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1. inj.000.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful