1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

00 4.00 19.00 4. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.500.000. injeksi 15 mg/1.00 3.00 580.00 4.00 700.00 4.00 700.00 695.00 565.00 550. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.00 500.00 4.390. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .00 550.00 600.00 4.500.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4.00 4.00 29.00 480.500.00 4. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.00 560. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 560.200.00 690.00 480.00 500.00 4.00 470.814. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.800.00 4.00 2.5 ml ampul 4.470. tablet 7.00 4.300.390.470.00 480.00 470.1.00 560.00 575.00 3.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.00 8.00 550.400.00 460.

800.00 7.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 90.00 215.00 105.00 110./bln 2 Probenesid 1.00 15.800.00 2.200.00 105.00 16.00 215.400.00 230.00 110.00 220.00 100. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88.00 16.200.1.50 89.00 1.00 100. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 . tablet 300 mg 30 tab. pemberian maks 7 hr.820.00 70.00 105.ANESTETIK 2.00 2 .00 2.00 15.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60.00 230.00 16.00 7.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.00 105.800.200./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95.3 SUB KELAS TERAPI.600.500.

amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.00 682. inj 100 mg/ml. amp @ 1 ml 3. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1.820.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1.1. Natrium Fosfat).00 270. 10 mg/ml. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 2.500. Natrium Fosfat). serbuk. @ 1 ml. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.00 Epinefrine Ethi 1. 25 %.00 560.00 2 Difenhidramin 1.00 4 .00 Magnesium Sulfat Aptk 1.(sbg.00 CTM CTM Glob Mari 16.00 1. injeksi 5 mg/ml. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.00 19.780.750.00 260. 4 Klorfeniramin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 300. tab 0. injeksi 4 mg/ml.130.00 Ca Gluconas Ethi 7.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1.650. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1.000.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. inj. injeksi 0.200.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.1% (sbg.(sbg. inj.5 mg/ml amp @ 1 ml 2.175.00 250.00 305. inj.200.00 2. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. 0. HCl/bitartrat) amp.00 2.00 6 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 .

inj. Oral Solution 100 mg/ml . bila kejang 4.tab 500 mg 2. lar.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.4 mg/ml.btl. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108. inj.00 4. 400 mg. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25. rectal 5 mg/ml. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40. serb.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.1.000.00 245.300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. rectal 10 mg/ml.000.00 21.00 15.00 2.5 ml 2 tube/hari.00 2. vial @ 10 ml. 500 mg/ml. bila kejang 2 tube/hari. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.500. lar.00 1. tube 2. amp 2 ml 6 Neostigmine 1. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108.5 ml 7 .00 5 .2 SUB KELAS TERAPI.00 1.000.5 mg/ml Nokoba Prat 77.500. tube 2.600.400.00 21.000.00 14. inj.00 13.000.00 1.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. inj 0.200. tab. inj 0.000.000.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1.00 2.000.368.00 4.

inj.00 72.00 45.200 mg Topamax John 2.00 3.00 3.00 4.300.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap.800./bln 5 btl./bln 90 tab.589. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1.00 3. tab. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3.000.00 6.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .572.000. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110.00 2.00 3.00 2.823. kapsul 300 mg 8 .00 3. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.000.00 5. btl 120 ml 5 Topiramate ./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.000.00 24. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1.00 2.00 3 Fenobarbital 1.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210. kaps.000./bln 1. sir 250 mg / 5 ml.00 220.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.00 256. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.000.1.900.00 24. tab 500 mg 3.00 230.400. tab.990.00 5. tab 25 mg 5.278.844. tab 250 mg 60 tab.00 3.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260.100. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.600. tab.00 400.1.00 350.2 6.00 8.000.450.1 6.000.00 3. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.00 242. serb inj.2.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .00 2.00 320.500.1.1.ANTIINFEKSI 6. tab.00 300.00 333.00 400. 500 mg 3 Pirantel 1. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.00 3.00 300.00 240.000 mg/vial 9 .2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 400.00 333.00 400.00 3. btl 60 ml 4. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274. sirup 125 mg/ 5 ml.00 Dietilkarbamazin Aptk 125.00 3.00 333.00 6.00 3.00 3.00 400.00 6. tab.327.00 242.000.1.00 2 Mebendazol 1.00 2.100. tab scored/kaplet 500 mg 3.00 260.

00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.000.1. tab 250 mg.000.00 185. serb.000.00 145.00 4.(sbg. 1. inj.00 148.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .00 145.(sbg.U/vial. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6. inj.00 3.000. tab 500 mg.00 340.00 5 Benzatin Penisilin 1. inj.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. btl 60 ml 3. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7. serb.00 10.00 185.00 142.00 2. inj.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.500.00 415.00 4.000. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242.2 jt IU/vial 20 ml 2.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .00 350. serb.garam K) 2.00 305.000.000.00 185.00 2.000. serb inj.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220. 1000 mg 10 .000.00 185.00 305.000.500.garam K) 3.00 148.500.00 234.000.000. kaps. 2.00 145. sirup 125 mg/5 ml. tab 125 mg.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.(sbg.712.545. inj.000. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130. 3 juta I.

000.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.00 220.00 2 Oksitetrasiklin HCl. kaps 100 mg (sbg.susp.Na.600.1. serb.00 3.00 3 Doksisiklin 1.00 3.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.00 305. 1. Trimetoprim 20 mg.00 7. 1000 mg/ml (sbg.500. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16.00 310.00 3. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 2.000.00 39.00 2. tab.125 mg/5 ml (sbg. Suksinat).00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 60 ml.2. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150.00 350. 3. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.325.950. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7. 500mg/ml.600. btl.590.kaps.00 164. Sulfametoksazol 100 mg. 1.00 4.00 220.600.00 6. vial @ 10 ml. 60 ml 11 .00 6.600.Palmitat).2. sir btl. inj.00 6. b.00 70. inj.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.

1. Etil Suksinat). sir btl.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. tab 500 mg 3.250.00 12 .750.00 2. b.00 6. Trimetoprim 40 mg.200. Sulfametoksazol 400 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. tab.00 2. btl 60 ml 2 Spiramisin 1.00 285. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1.00 160.150.00 2.00 1. sir 200 mg/5 ml (sbg.600.750. 60 ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250. tab. Sulfametoksazol 200 mg. 1. 1. b.250. Trimetoprim 80 mg.00 155.00 285.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.00 160.00 690.00 145.00 7.00 2.00 160.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 6. b.00 150. 1.500.00 2. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110.00 285.00 250. Sulfametoksazol 800 mg.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.00 280.2.00 1.200. Trimetoprim 160 mg.

700. kaps.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. serb.Sulfat) 3 Kanamisin 1.900.000.inj.00 7. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.300.00 8.00 640.00 2. 40 mg/ml (sbg.00 600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.00 9.900.000.kaps 250 mg 2.00 375.00 375.00 640.500.2.00 375.00 380.187.1.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.00 13 .400.00 10.00 3. Sulfat).00 2 Streptomisin 1.Sulfat) 2.inj.5000 mg/vial sbg.00 9.00 600.00 2.000.950. serb.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3. kaps.212.00 2.00 2. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.00 2.1000 mg/vial (sbg. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.000.00 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.397. tab 500 mg 6.000. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.400.00 2.00 4.460.00 10.00 640.00 600.00 380.00 2. 300 mg 4 Roxithromycin 1.00 630.900.

00 24. 2 mg/ml. Inj 250 mg.00 265.000.2.000. inf.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.00 27.00 68.infus 500mg/100 ml 14 .000.00 107. tab.00 2.500.00 2.000.000.900.950.000.00 300.00 65.00 25.00 70.00 71. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1. vial 6.00 72.00 100.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000.00 26. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.00 27.000.000.00 300. tab.500.00 25.00 27.000.500.00 2.00 265.00 27.00 27.500.00 25.00 625.00 265.00 27. Inj 500 mg. 500 mg 3.00 71.00 72.1.000.00 625.00 330. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.00 70.500.00 625. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 600. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.500.00 330.000.00 330.

1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.000. 500 mg /vial 2.00 12.00 2.inj. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400.2.00 710.400. inj.00 700.00 420.00 4. kap. kulit.00 6.000.000.000. serb. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.00 5.00 6.00 15 .00 3 Seftriakson 1. dan ginekologi.000.00 6. tab 400 mg 6. inj.500.00 5.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.000.serb. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.00 6. serb. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550.1.600.00 2.00 600.350.600.000.00 5. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 5.00 700. serb. prostat.000.00 7.00 400.00 600.00 5.000. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4.00 5.500.inj.000.00 25. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. saluran kemih. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 550.00 600.500.00 550.00 6.

00 2.00 1.00 450.3.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315.00 2.00 2 Mesalazine Untuk: . serb. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.episode akut colitis ulcerativa .00 220.000. tab.950.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.2. 400 mg 6. inj.N. tab 300 mg Isoniazid I. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.00 315.00 435.3 6.1.950. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.00 6.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.00 92.00 435.00 139.000.00 1. 250 mg 6.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.00 3 Pirazinamid 1.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50.00 435.000.00 16 .9 SUB KELAS TERAPI.3.00 435.00 2. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 100 mg 2. inj.00 Rifampicin Infa 400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2.000. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.

00 500.00 3. Rifampicin 150 mg b.00 345. tab 15 mg/kg BB.800.100. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330. tab.00 600.00 17 .800. Ethambutol 275 mg 1. krim 2%. 100. tab 300 mg 2.00 400.00 900.00 3.00 450.700. Isoniazid 75 mg c. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5.000 IU/ml.100.00 650. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.000 IU/ml.00 600.00 2.00 470. Pyrazinamide 400 mg d. tab vagina 100.00 6.00 290. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 4.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. susp.000 IU 2.00 475. susp. tab salut 500.00 2.00 16. 3. 12 ml.00 3. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.000. btl. btl.00 475.00 2. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.00 450. 100.00 880.00 19.00 460.00 880. 15 ml. tab 600 mg 5 Kombinasi : a.1.

00 2.00 110.00 4. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18.500. lar Infus 5 mg/ml.00 110.00 125.00 170.00 Gentian Violet Aptk 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000. tab 500 mg 3.00 5.00 123.00 170.700.700.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.00 5. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90. supp.000. 125 mg/5 ml. btl.000.000. cairan 5%.00 8. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 7.00 1.324.00 20.5 6. btl 60 ml 4.00 118.00 125. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5.5.00 8. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 4. inj.000.000.1. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.00 2.00 Boraks Gliserin Aptk 2. sir.00 89.000.990.50 116. ovula 500 mg 18 .000.000.00 170.00 90. 6 Gentian Violet 1.00 90.000.900.00 6.000. 10 ml.000.00 170.000.

00 240.00 275. tube 10 gram 19 .Sulfadoksin 500mg 1. krim 5%.00 275.00 625.00 345.5.1. b.00 280.6 6.6.100.2 SUB KELAS TERAPI. tab 5 Artemether 1.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240. Scored 400 mg 3. inj. Fosfat) 4 Kombinasi: a.700. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. tab.00 350.00 275. tube 5 gram 4.00 3. 80 mg 6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.00 275. 200 mg 3 Primakuin 1.Pirimetamin 25mg b.466. tab.00 390.00 350.00 2. tab 15 mg (sbg.00 2.00 Artem Mmbi 23.00 275.00 390. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3.00 1.00 Primakuin Phap 110. tab. krim 5%. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 400. Artemether 20 mg. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350.975.00 390.00 350.100.00 2.

1.00 1. Prefilled Syringe 180 mcg.6.00 20 . (SE Direksi No. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. tab 100 mg 7 .1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. tab.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .508 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. Ribavirin 1.00 1.Untuk Genotip 1.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1.00 80. F2. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : .760.2 SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. Pegasys Roch 1.747.500. 4.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14. 2779/II. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.(tartrat) 8 . 1.000.724. tab.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 2779/II. 1 mg. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. Prefilled Syringe 135 mcg.

00 21 .000.000.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.500 mcg/ml. tab 50 mcg Anemolat Phap 110.00 10 .00 3 Pramipexole HCl 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. inj.350. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1. Carbidopa 25 mg c. b.750 mg 4 Kombinasi : a.100.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.00 2.00 2. tab 0. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76.000.00 2. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 0. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. 1.00 85.000.00 1.00 19. Levodopa 100 mg.350.00 9 .00 800.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15. 1.00 85. inj.00 2. Benzerasid 25 mg.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.200.700.00 19.974.800.00 2.450. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. Entecapone 200 mg 1. 7H2O 1.375 mg 2. Levodopa 100 mg b.1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.

tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.00 4.00 2.00 825. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530.290. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10.400.00 3.00 4.00 4. amp @ 1 ml.00 3.00 4.150. inj. kaps/tab. 500 mg 3.070.150.00 4.00 800.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. inj. amp 4.00 545.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650.00 825. inj.290.2 SUB KELAS TERAPI.000.290.00 4.00 4.200. scored 2 mg. inj.00 3. tab. 22 .00 3.100 mg/ 5 ml.00 3.00 600.150.290.400. 5.500.00 545.300. amp. kaps/tab. 10 mg/ml. vial 5 ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56.000.00 1.00 3.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 3.00 825.500 mg/ 5 ml. 5000 IU/ml. amp.300.00 1.050.1.00 1.070.00 800. inj.250 mg/ 5 ml. 2 Heparin Natrium 1.00 900.00 4.00 825.

968.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps 75 mg 2. inj. syringe 40 mg/0.954.4 ml 3. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18. kaps 110 mg 60 tab.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.000.000.00 1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.000. injeksi syringe 0.3 ml 2.00 1. inj 2.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.00 132. injeksi syringe 0.1.00 1.000.00 23 . injeksi syringe 0.00 93. syringe 20 mg/0.500.973.500.500.00 113.00 18. pasca operasi Xarelto Bayr 36.4 ml 3. syringe 60 mg/0.00 79. inj. pasca operasi 60 tab.2 ml 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292. inj.

00 3. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 12 . larutan 10 %. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1.00 24 .000.900. larutan 10 %.00 4.00 Kalium Permanganat Aptk 5.1. serb.00 39. inj.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25. lar.00 2.500.00 2. Lar Infus 20 %.500.000. cairan 3%.300.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.500.00 2.00 1.000.200. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.000.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.00 2.450.00 Alkohol Nufa 2.300.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77.5 mg 2 Furosemid 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. inj. 0. tab 2. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 .840.500.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.00 1.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 91.650. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3. tab 25 mg 4 Manitol 1. btl 60 ml 11. 10 mg/ml 3.00 2.430.00 39.00 2.

kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.050.200.00 Avodart Gski 8. tab 0. tab. kapsul lunak 0. tab.950.00 2.000.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.200.00 5.500.00 1.5 mg 1.00 350.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7. 4 Tamsulosine 1.5 mg Aptk 2. tab.100.00 1.950. tab 2 mg 3 Dutasteride 1.00 1.550.00 1.000. tab 0.647. Thiabutazide 2.200.00 5. tab.00 500.00 25 . tab. 100 mg 6 Kombinasi : a.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.00 1.5 mg.700.4 mg 12.050.00 2.00 2.00 2.650. tab 1 mg 2.2 mg 2.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.00 9. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 500. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.100.00 5. Spironolakton 25 mg b.1.00 12.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.

00 750. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 80.00 60.1.00 485.00 490.400.1.00 500.00 5 Glimepiride 1.00 700.00 1.00 2 Gliclazide 1.00 2. 30 mg 3 Glipizide 1.00 750.150.00 605.00 500.00 80.00 310.00 1. tab.00 80. tab.1 13. 80 mg.00 725. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .00 310.00 750.00 750. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .100.00 450.00 1.00 750.00 500. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.00 1.00 700. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 310.00 2.HORMON. tab.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 500.050.00 310.

1.00 135.00 130.00 1.00 1.000.00 275. 50 mg.600.00 4. tab.00 1.00 1.100. / bln 13. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1. tab.450.00 220. tab 30 mg 27 . 850 mg 90 tab. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.00 147.00 6. / bln 13.190. 60 tab.000. 500 mg.00 121.150.000.00 1.900.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.00 4.00 220. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.00 4.00 2.00 1. 90 tab. tab.000.000.00 1.000.00 130. tab 4 mg 30 tab/bln 13. tab.700.200.500. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112.00 6.300. 90 tab.100 mg.00 135.00 300.00 1.1.2 BIGUANID 1 Metformin 1.00 2.600.1.00 2.00 6.1.00 120.000.200.00 1.00 1.00 1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 89.00 84. 2.000.00 214.500.000.000.00 214.2 SUB KELAS TERAPI.00 117.00 84.000.000.00 89.000. 2.00 84.000. 100 IU / ml.000.00 214.000. 3. tab. cartridge 3 ml.00 84.00 214. 3. b. 100 IU / ml.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1.00 102. inj.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117.000. inj.00 214. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214.000.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100. inj.000. inj. Basal Insulin Analog 1. 100 IU / ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13.1. inj. Cartridge Humulin R. Mix Insulin Analog 1. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110.00 110.5 mg 30 tab. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000.000.00 28 .000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU / ml. c. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU / ml.00 89. inj. / bln Bromocriptine Aptk 12. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a.3.000.000. 10 ml.000. inj. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.000.000. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 13.000.3 13.00 214.000. penfill 3 ml. Rapid Insulin Analog 1.00 84.00 2. Solostar Pen @ 3 ml 2. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. inj.00 102.

3.00 54.00 320.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.00 70.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26. tab 0.00 13.00 320. tab.100.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1.00 346.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760.950. tab 5 mg 13.1.750.00 300. tab 100 mg 4 Karbimazol 1.00 320.00 3.00 Larutan Lugol Aptk 23.00 320. endometriosis. tab 0.650.00 70.50 29 . tab 5 mg 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1. tab 5 mg 13.00 2.00 320. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.100.00 2 Medroxyprogesterone 1.00 55. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. / bln Lynoral Sche 1.00 2 Metil Prednisolon 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1.40 35.00 320.00 335. tab 0. 1 Noretisteron 1.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.360.1 mg 3 Propiltiourasil 1. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350.00 320. pendarahan uterus abnormal.

00 600.00 82.00 350. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.00 30 .00 460.00 129.000.00 26.750.00 350. tab 2.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.100.00 57.00 56.370.330.328. tab. 16 mg 4.500.00 2.00 50.00 2 Isosorbid Dinitrat 1. inj.000. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70.00 50. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2. inj.00 200.00 55.000.00 143.00 14 .00 32. tab sublingual 10 mg 3. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.00 1. tab.00 30. 8 mg 3. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350.00 990.00 2.00 128.100. tab.OBAT KARDIOVASKULER 14. tab.00 1.00 80. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.125 mg/2ml.00 55. 1.00 1. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.000.400.00 190. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.1. 10 mg/10 ml.5 mg 2. vial 3 Prednison 1.

000. scored 25 mg. 200 mg.2 SUB KELAS TERAPI.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. 2 Propranolol HCl.3.00 165.00 121. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550.1% (sbg.00 65.400.00 14. @ 1 ml.00 90. tab.00 3 Amiodaron HCl.050. tab. HCl/bitartrat) amp. tab.00 980.3 14.00 595.00 17.00 100.750.500.00 975. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 66. tab.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 550. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. scored 12.00 90.00 145.00 935.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64.00 16.475.00 100.00 1.00 2. 1.00 90.00 80.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1.00 80.00 100.00 2. Untuk kasus rawat inap 1. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1.500.00 20. inj.00 100. 90 tab/bln 3.00 1. 2.00 80. 10 mg 30 tab/bln 31 . inj. tab. tab.00 1. 0. tab.00 90.00 135.000.

50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.00 2.200.00 440.800. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 2.00 2.00 2.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1.700.00 3. tab.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.650.00 32 .00 2.00 539. tab.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.400. tab 5 mg 30 tab/bln 4.650.00 1.000. tab.00 1.070. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.189.000. tab 2. tab 5 mg 2.00 1.25 mg 2. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 2.00 1.1.100.750.00 440. 40 mg 2 Atenolol 1.090.00 4.00 539.200.00 82.700.3. tab 5 mg 14.00 1.200.00 1.650.00 2. tab 1. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. 1.375.00 3.189.00 2.100.00 3. tab.00 1.600.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57.00 1.00 121.00 1.

tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.00 100. tab 20 mg.00 1.00 500.00 1.00 1.00 500.000.550.00 1.00 2.3 SUB KELAS TERAPI.00 850.250.00 1.00 750.00 900.00 3.100.00 1.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.550.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450. oros 2 Amlodipin Besylat 1.00 1.00 1.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.00 2.00 100.550. slow release 3.550.800.200.1.00 900.00 1.100.00 1. tab 10 mg 4 Verapamil 1.00 500.00 3. tab 30 mg.100.00 875.00 500.550.00 790.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 1. tab 20 mg.00 1.00 500.00 880.3. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 500.050. tab 5 mg 2.00 1.200.00 900. oros 4.00 33 .650.500.00 1.00 1.550.

00 3.000.00 2.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.000.00 4. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138.000. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1.00 2.00 4.500. kap 100 mg 2. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 2.650.800. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.1.00 54. kap 200 mg 3.380.200.V Bayr Dank Bayr 5.00 3.100. Inj. tab 80 mg 2.00 2.3.00 3. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.100.00 195.000.700.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.500. tab 30 mg 2. inj.00 197.00 1.00 6. infus inj. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.00 4.00 3.000.215.500.00 34 .00 1.100. 10 mg.000.00 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.

100.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195. 6.00 2.800. kap.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.15 mg 2.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.000. tab 2.15 mg/ml.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90. tab 8 mg 2. tab 0.00 6.2 nomor 1) Dorner Aste 4.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.00 2 Bisoprolol 1.3.00 1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. tab 16 mg 14.050.550. tab 2 mg 14.00 33. tab 0.050.00 124. tab 0.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.050.00 1. 0. tab 1 mg 2.1. tab.00 1.600. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3.750.000. inj. tab 1 mg 2.00 3 Carvedilol 1.00 35 .00 1.00 121.00 Reserpin Infa 88.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg 3 Reserpin 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.

tab 10 mg 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4. serb.00 7.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. tab 2.00 1.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.5 mg 3.00 86.500.850.000.00 7.000.900.00 7. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .300.25 mg 2.00 7.00 7.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 7.000.000. tab 75 mg 30 tab.00 6.00 8.00 150.00 6.00 14.00 86. tab 5 mg 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.500.00 36 . 1.200. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. tab 1./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.431.00 192. inj.500.000.200.00 6.500.3.00 145.00 2.500.100.00 7.

00 33.480.613.700.00 3 Norepinepherine 1.945.OBAT UNTUK SYOK 15.00 129. 40 mg/ml.000.980.00 37.300.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.Dekompensasi kordis akut 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 .00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: . inj 8 mg/8ml.00 34.500.300.320.00 69.Infark Myocard akut . inj.00 12.Syok kardiogenik .2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj 4 mg/4ml.1.00 36.000.000. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32. amp 8ml 37 . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.00 13.00 33. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12. inj.00 2.

kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK.00 2.500. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. tab 20 mg 30 tab. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260.00 267.00 225.00 2.00 260.00 325./bln 30 tab. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 225. 20 mg 30 tab.400. tab 10 mg 2.00 325.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.00 17 .1. cairan. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1.00 500. atau .00 2.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: ./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215. Pemberian selama 6 bln. atau .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 . tab scored 10 mg 30 tab.00 38 .00 225.00 480. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 310.00 225.00 475.00 260.00 230.00 3 Gemfibrosil 1. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.00 225.400.00 500.00 475.

krim 2.128. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2.00 2 Mikonazol 1.00 2.315.2 SUB KELAS TERAPI.00 2.450.00 2. valerat). pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3. krim 1%.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.00 7.00 2.00 39 .00 1.860.998. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 2.00 5.630. valerat). krim 1 %. krim 20 mg/gr. 10 gr 17.00 7.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3.790. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1.590.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.148.1% (sbg.00 2.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.00 2. salep. 17.5 %. 2. krim / salep 2 % (Nitrat).05% (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. krim 0.990. salep 20 mg/gr.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.00 10. krim 0.00 2. 35 gr. 500 gr. tube 5 gram 2.400.500.000.1.00 297. tube 5 gr 2.00 2.315. Asam Salisilat 3% 1.400.400.00 7. Asam Benzoat 6 % b.00 2.924.550.000. krim 1%.000.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.450.500.

ktk 50 gr 2 Levertran 1. krim 10%.630. tube 10 gr. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. Asam Salisilat 2 % b. btl 10 ml LAIN . serb. Natrium Klorid 0.00 2.000.1.450.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.30 gr c.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1.00 1 pot/kasus Salep 2 . 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.58 gr d.4 Mari 3.00 310.4 Kombinasi : a. 100 gr/ sachet utk. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1.8 Bedak Salisil Aptk 5. krim 5 %.00 440.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 40 .70 gr b.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.000.00 17. 2 %. serb.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . krim 0. cairan.000.1%.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salep berlemak 0. krim 0.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.25 %. pot 30 gr 18 .LAIN 1 Bedak Salisil 1. 17.00 17.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300.800.000. 10 gr 17.000.300.25 %. Belerang Endap 4 % 1.00 10.00 15. salep 10%. pot 30 gr 2 Permethrin 1.800. Kalium Klorida 0. salep.

040. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 41 .L. infus 40 %. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. siap larut 600 mg 3 K.850.00 19.Chlorida (NaCl) 0.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1.500.280. btl 100 ml 18.46% Otsu 1.00 5.900.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7.850. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. / bln KSR Merc 1.00 3 btl. tab 20 mg 2.850.1. btl 500 ml Otsu .00 1.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.9 %.017.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.700.900. tab. Dehidrasi Sod.00 2.00 1.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .00 7. DHF. inj. sir 10 mg/ml.9 %. lar infus 0.800. Operasi Buli-buli.952. sachet 5 gr 6 sachet per hari. 7. Aspartate 1.00 4.500.00 5. Operasi Buli-buli.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. DHF.00 2.000.Chlorida (NaCl) 0.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. btl 500 ml 3 btl/hari 3. lar infus 0. Dehidrasi Sod.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.00 5.00 5.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.150.KCl.00 4.600. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1. infus 5 %. btl 1000 ml 3 btl. infus 10 %.

00 10. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.250.250.800. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. Glukosa 5 % b.9 % 1. botol 500 ml 3 btl/hari 2.800. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl.00 7. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. KCl 1.250.24 gr d. Na Laktat2. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9. lar.560. btl.45 % 1.24 gr d. botol 500 ml Meylon Otsu 6. Dextrosa 5 % b. btl. Infus.800. Natrium Klorida 0. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.34 gr b. infus.4%.00 5 Kombinasi : a.735. btl 1000 ml 3 btl.180. Natrium Klorida 0.1. lar infus.45 % 1.000.5 gr c.00 6 Kombinasi : infus per L a.180.250. Na Laktat 2.000.00 7.00 7.00 42 .00 6. Glukosa 2.5.200. lar.00 5. infus. NaCl 1.750.00 10. lar infus.00 5.00 8 Natrium Bikarbonat 1. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8. lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. kecuali pada pasien DHF.00 2.700. KCl 0. infus. Infus.00 7 Kombinasi : infus per L a. lar. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a.45% NaCl Otsu-D2. inj.5% Glukosa + 0. lar. NaCl 2. Natrium Klorida 0.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. kecuali pada pasien DHF.00 10. 8.650. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. 1/2 NS Wida Otsu 6.5 % b.75 gr c.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.75 gr b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

K 18 m EQ b.00 72.04 gr/L g.00 72.225 % 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. (Vitamin B6). 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. Infus.500.5 mg/ml. 0. infus. Nikotinamida (Niasinamida).200. lar.000. Xylitol c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 15 Kombinasi : infus per L a. Asetat 38 m EQ d.00 7. Inositol 0.500. Asam Askorbat (Vitamin C). 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39. 250 ml. 500 ml.560.Sorbitol 100 gr/L c. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a.06gr/L f.000.000. Asam Amino Essensial 18 gr b. Glucosa 33 gr c. Rutosid (Rutin) 0.4 gr/L i.1.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b.00 44. h.00 44. 0. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. Asam Amino 50 gr/L b.5 gr/L e.650. Infus. Xylitol 30 gr 1. 100 m EQ. Vitamin d. btl. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. Mineral 1. 0.000. Mg 6 m EQ c.000. Natrium Klorida 0. Mineral 1. Na. btl. btl. Cl 90 m EQ.00 39. Riboflavin Natrium Fosfat 2. lar. Histidin 69 gr 1. 500 ml.00 Triofusin 500 Kalb 48.00 13 Kombinasi : a.4 gr/L d.000. Asam Amino b. Ca. infus.00 43 . Sorbitol 50 gr 1. 4 m EQ.500. lar.00 14 Kombinasi : infus per L a. D. Fruktosa 60 gr b. Piridoksin HCl. lar.

72% b. Lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.250.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Lar.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1. Elektrolit + Zn 1. Nitrogen 15. Asam Amino 3% b. Sorbitol 15%.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Asam Amino 100 mg b. 2 m EQ d.500. 1. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. lar. Asetat 120 m EQ 1. Na.00 Aminofluid Otsu 56. Infus Dual Chamber Bag 1.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 96.000.00 211.00 Aminofluid Otsu 110. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.000.000. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.5% b.250.000.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39. lar. infus 20%.00 96.750. Glukosa 7. lar. Asam Amino 2.7 mg c. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.Cl (tidak ada tirosin) 1.250.200.250.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.00 39.00 44 . Lar.00 56. Na.1.00 19 Kombinasi a.

445.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.00 2. tts mata 50 mg/0.960. 1.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.2.00 1.00 2.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3. 5 ml.00 11. Lar.00 45 .3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.250.900.5 gr 2 Gentamisin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.150.mata 15% (Natrium).00 24. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.665.5%. salep mata 1 %. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 0. tts mata 0.500.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1.5 gr 4 Sulfasetamid 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.1 1 btl/kasus Pantocain 0.00 1.000.800.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41. tts.00 3.00 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.2. tube 3.00 11. tube 3.5% Cend 12. tts. mata 0. Ca 3 meq e. K4 meq c. btl.500.470.00 19 . tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.2 19.3 %.OBAT MATA 19. Na 140 meq b. tts mata 0.1. Cl 109 meq d.750. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.500.00 19.5%.500.

mata 0.2.6 mlx5 tube 19.000.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.000 IU b. Neomisin Sulfat 3.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. mata 2 %.5 mg 1. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. mata 2 % (HCl / Nitrat).400.3 SUB KELAS TERAPI.800.5 mg c.00 14.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . Polimiksina Sulfat 6. salep mata.800.800.400.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.05 mg c.700.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. btl. btl. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.500.25% Opthil 0.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.700.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.5 g 2 Kombinasi : a. Neomisin Sulfat 5 mg c.25% Prat Glob 12. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. btl. tts mata. Deksametason Na fosfat 1 mg 1.00 11.000. Polimiksina Sulfat 6. 3. tts.100. Framisetin Sulfat 5 mg b.000.25% (Maleat).00 24. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts mata.1. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. tts.000.000 IU b. tts mata.00 2. btl 5 ml 2 Timolol 1.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.500.2.5 %. tts. mata 1 %. Deksametason Na fosfat 1. Deksametason 0. btl. tts.5ml. tts.00 46 . btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts mata 10 mg/0.2. tts.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.mata 0.3 mg 1. Gramicidine 0. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.5% Cend 12. btl 5 ml 19. mata 2 % .

00 6.OBAT TELINGA.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.00 127. tts mata 0. Neomisina SO4 5 mg c.00 10. tts mata 0.M.000. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl. tts.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.00 15. 2 %. btl 10 ml 20.5 ml 19. Benzokain 1% d. Natrium Klorida 8.000.100.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1.005%. Polimiksina B Sulfat 10. Fludrokortison Asetat 1 mg 1.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0.5% Prat Glob Cend 12. telinga 3 %. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1.5% Triatimol 0.000. Kalium Klorida 1.600. Prat Cend 8.350. Nipagin 1% 1.1. 2.500.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42.000.500. Lidokain HCl 40 mg d.6 LAIN .000.250.01%/0.00 23.C. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.5% (Maleat).300.600. tts.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16. tts mata 0. btl 15 ml 20 .000.00 47 . lar.6 mlx5 tube 2.mata 0.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.05 %.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. Kloramfenikol 5% b.000.35 % .000 IU b. tts mata.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.664 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 16.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. btl.5ml.32 mg 1. Polimiksina BSO4 10. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.000 IU c.250.5% Opthil 0. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.2./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80. btl 5 ml 4 Kombinasi : a.

00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3.700.00 28. intranasal spray.050%.3 LAIN . amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2.00 1.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.125 mg ( Maleat ) 2.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26. btl 10 ml 2.500.700.000.755.00 1. inj.000.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.200 mg/ml.194.00 2.000. inj.200.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.00 21.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330.10 I.500. tts hidung 0. tts hidung 0.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. inj 0. tab salut 0.00 6. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.025%.U/ml. btl 120 semprot 20.000.450. inj.00 1.00 6.00 3.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. btl 15 ml 21 . tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.500. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.00 48 . 20 % amp 20 ml 2. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112.00 3.LAIN 1 Karbogliserin 1.200.1.646.

tab 2 mg 22.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115.000. tab. 0. 50 mg.00 2. tab.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. 1.000.00 1.00 750. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. tab. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1.00 5. 30 tab/bln 49 .00 2.00 360.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.000.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.000. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.00 350.00 2 Alprazolam 1.00 820.300. 1.00 1.550.00 360.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.600.00 350. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350.00 500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 . tab. sal.00 950.00 500.00 500.00 900.00 6.1.00 5.00 750.500.00 2.800.5 mg.PSIKOFARMAKA 22.00 825.500. tab.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 900. 3 Maprotilin HCl. 25 mg.

00 670. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.00 700. Untuk agitasi akut 5. tab 25 mg ( HCl ) 22.00 9.00 2 Klorpromazin 1.00 612.00 500. tab sal 25 mg (HCl) 2.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7.00 225.00 205.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: .200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .00 2.5 mg 90 tab / bln 3. 5 mg 60 tab / bln 4. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649. sal.00 109.1.00 50 . 0. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.600.00 690. 5 mg/ml.00 600.00 122. 1. tab. inj.Depresi mayor .00 700.Cataplexy yang berhubungan .455. amp.00 82. tab.00 81.Gangguan obsessive compulsive .00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. @ 1 ml.00 700. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. narcolepsy .00 60.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.Gangguan obsessive compulsive . tab.00 670.00 2.00 670.00 121.

00 7.875. 5 mg. 25 mg/ml.400.00 3. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.800. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2.00 17.700.00 1.570.870. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. tab 10 mg Prohiper Mers 2.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.00 500.900.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 480.00 97.900.00 1. tab 200 mg 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. inj. inj.00 4 Risperidone 1.200.900.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60.450.00 2.00 2.00 1.00 1.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20. inj.450.743.00 2.00 2.00 1.00 2.000 1.00 2. tab.500. kaplet salut 5 mg 2.00 1.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.540. tab.850.00 1. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.1. kaplet salut 10 mg 3. tab.000.400. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.200.690.00 51 . 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10.00 3.

900.00 170. susp. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .OBAT SALURAN CERNA 23.500.00 2.00 1.00 1. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. kunyah Kombinasi : a.00 2.00 120.00 120.625.00 2.00 1. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32.00 140.00 2.1.00 5.300.00 140.00 2.00 2.00 145. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 115.00 2.00 170.00 85.00 160.900. Aluminium Hidroksida 200 mg b.750.400.700.500.000.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 1. Aluminium Hidroksida 200 mg b.900.00 2.900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 . Aluminium Hidroksida b. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Magnesium Hidroksida 150 mg 1.00 170.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.00 1. tab.500. tab. Hidroksida 1. susp. Mg.00 2.00 145.00 5. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. tab. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140.000.000.00 145.200. inj 50 mg / 2ml.00 2.

00 880. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84. tab.50 125. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350. Diberikan 1 jam sebelum makan. susp.00 375.500. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1.00 86.00 880.00 53 .30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 2.00 2.00 24.00 650.00 400.00 668.00 85.00 700.000.00 85.00 665. kap. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.00 750. injeksi 40 mg 23. Inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.1. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.000.00 350.00 400.00 668.00 25.00 350.00 2.000.00 24.000.00 85.000.00 650.00 71. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 650.00 530.000.00 840. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

tab. i.50 mg.00 5 Teofilin 1.00 10.850. 0.h 100 mcg/puff. amp. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4. sirop 100 ml 4. sir 1. i. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 73.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. 2.1.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.125.00 1.h 200 mcg/puff. btl 60 ml 3.5 mg 2.900. i.000. @ 1 ml 5. nebules.500. Ipratropium Br 0.500.00 1.150.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7.5 mg b. 200 dosis 8 Kombinasi: a.h 200 mcg/puff. i. Salbutamol 2.400.00 57 . 100 dosis 2.nebules.500.00 118.00 112. 2.h 100 mcg/puff. 300 mg.00 4.00 1. 150 mg.700. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3.00 4 Terbutalin Sulfat 1. tab.00 5. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.400. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.00 4.00 1.5 mg/5ml.00 7.430. turbu 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. vial @2. 2.650. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110. inj. tab.5 mg/ml.

00 1.00 1. nebules 0. 60 dosis 3.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445.580. 1. inh 50 mcg/puff. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141.00 2. refill 24. cap 18 mcg. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.1.5 mg.00 1. 80/4. inh. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80. 60 dosis 24. inh 500 mcg/puff.00 196.000.00 58 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. amp 2 ml 11 Budesonide . inh 250 mcg/puff.5 mcg.500.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.00 1. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr.000. 160/4. 60 dosis 2. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.5 mcg.000.00 88.000. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.000. 60 dosis 4. 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 83.00 1. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. cap 18 mcg. inh 100 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 14.00 89.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inh. Salmeterol Xinafoate 25 mcg.300.2 PPOK 1 Tiotropium 1.

00 4.600.000. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.1. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1.600. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.B. kaplet 2.H O. Alkohol 5% 1. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. CTM 1 mg d. btl 100 ml 1 btl/kasus O.B. sir.) 1. Mentol 1 mg e.400. 2.650.750.800. 10 mg/5 ml. sir.00 2.B.00 2.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.H.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.sir.00 33.400.650.5 mg c. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4.00 59 .00 1. Amonium klorida 131.B. sir.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435. tab 20 mg 24. tab 15 mg 3.400. Na-sitrat 55 mg d. Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 2 Obat Batuk Hitam (O. sir.H O.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. Acetaminophen 500 mg b.400.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 10 mg 2.00 1.sir.200.00 2.22 968.00 3.00 2.750. Difenhidramin HCl 13.H O. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 2.800. botol 60 ml 2.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1.00 3.5 mg b.05 741.B.00 2.B.H O.

80 650.B Complex Vitamin .00 800.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26.00 30.00 24.832.B Complex Kifa Mari 22. tab 50 mg 2. inj.00 85.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.00 49.20 6 Kombinasi : a.00 49. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26. tab Vitamin . vial 8 mL 25 .HCl 25 mg/ml b. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.50 3 Piridoksin HCl.000.B Complex 1.00 60 . inj 25 mg/ml.00 30.00 2. Fursultiamin . tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12.738.00 48. 25 mg / 10 ml.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24. inj 100 mg/ml. (Vitamin B6) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.5 SUB KELAS TERAPI. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . (Vitamin B1) 1.00 16. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.1.

3 mg l.00 61 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B12 2 mcg e. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Asam folat 600 mcg m. Kalium Iodida 12 mg s. tab. Ca Pantotenate 3 mg h. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Vit C 25 mg f. Fe 15 mg k. Vit B2 15 mg e. Folic Acid 0. Seng Sulfat 1. Vit C 200 mg j. Lisine-HCl 50 mg o. Vit E 15 IU n. Ca-laktat 250 mg k.00 340. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Tembaga 0.2 mg g. Vit B6 5 mg f. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit D 400 IU c. Vit B6 HCl 1 mg d. MgCO2 15 mg 1.5 mg r. tab. Niacinamide 20 mg i. Vit B1 10 mg d. Mangan Sulfat 1 mg q.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. Nikotinamide 50 mg h. Vit B12 5 mcg g.1. Vit A asetat 5000 IU b. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Kupri Sulfat 0. Liver ekstrak powder 15 mg j. 8 Kombinasi : a.3 mg p. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B2 2 mg c.

Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B2 3mg d. C Phospat 200 mg m.2 mg n.00 200. Vit D3 400 IU h. Vit B12 5000 mcg 1. Zinc 1. Asam Folat 0. Vit A 5000 IU i. Manganese Sulphate 0.00 3.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450.00 200.00 220.4 mg d. tab. 3 ml 62 . Vit B12 6 mcg f. Vit B6 2.00 2.00 12 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.4 mg c. C Panthotenate 5 mg o.5 mg q. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Vit C 75 mg g.5 mg p.5 mg e.500. Folic Acid 2 mg f. Cooper Sulphate 0. Copper 1 mg k. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800. Intrinsic factor 25 mg 1. Mangan 0. 10 Kombinasi : a.00 800. Vit B12 15 mg g. Vit C 100 mg e.00 200. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 462. Vit E 30 mg j. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185. Vit B1 mononitrate 100 mg b. C Jodida 0.00 11 Kombinasi : a. Nicotinamide 20 mg l. Vit B12 250 mcg 1.1. tab. tab. Vit B6 100 mg c. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B6 200 mg c.8 mg 1. inj.

tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775.00 450.00 800. Pantotenat 3 mg h. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.00 600. B6 2 mg g.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.40 g b.00 550.00 500. inj. 2 Glucosamin 1. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55. Kolin Tartrat 100 mg c. / bln 4 Air untuk injeksi 1.00 1. Vit E.600.200.01 g 1. Vit.00 800. Docusat Sodium 0. Vit B12. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.00 a. Vit. 3 mg 1.000. tab.00 2. Sorbitol 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 .00 63 . Asam Folat 0.1 mg i.00 800. tab 500 mg 90 tab.000.00 45.00 5 Air untuk irigasi 1. Vit B2 2 mg e. Metionin 100 mg b. B1 2 mg d.67 mg k.000. 0.00 620.1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8.00 800.000.4 mg j. Biotin 0. Nikotinamida 6 mg f.00 8. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .00 31. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. tab.00 1. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.500.00 23.25 mg 2.00 2.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.000.000.800.750.ANTINEOPLASTIK. kap.1.620.00 1.400.00 28 .50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15./bln 64 .500. kap. tab.00 1. kaps lunak 25 mg 2.350.69 15. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14. 10 mg 60 tab. tab 0.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.750. 0./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1.00 30. tab 0.5 mg 2.00 57. 15 mg 60 tab.

amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13. (sbg.000. patch 25 mcg/Jam 5.00 1. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29.500.431. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).00 Coditam Kifa 2.05 mg/ml.5 mcg/Jam 4. tab.00 186.600. Parasetamol 500 mg 1.0. 30 mg 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.912.52 1. Kodein 30 mg b. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.00 105.10 mg/ml. inj. 50 mg/ml (HCl). tab 10 vial/kasus Sufenta John 108. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a.00 65 .(Sulfat). inj.0.640. Sitrat) amp @ 2 ml 2.433.900.28 1. inj. inj.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.00 5 amp/kasus Fentanil John 110. Sitrat) amp @ 10 ml 3. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41.00 11.700. (sbg.000.05 mg/ml.1. patch 12.

20%.00 414. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. dan/atau . 25%. dan/atau .000.000. serb.00 900. dan/atau .00 900.000.untuk sindrom nefrotik.600 IU 3.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.000.575.00 1.00 2.000.000. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. . 20%.290. 50 ml.untuk kasus perioperatif. 20 ml.000.057. dan/atau . inj iv 500 IU 29.00 900.untuk kasus perioperatif. inj.00 414. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1. serb.000.000.00 900. inj. dan/atau .00 300 cc / minggu 1. inj. 100 cc / hari 3. 480 . 100 ml.untuk sindrom nefrotik.000.00 2. 66 . 230 .000.000.00 900.330. inj. inj.00 2. inj iv 250 IU 4.1.Kadar albumin kurang dari 3g/dl.000. dan/atau .Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl.00 338.000.00 414. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .000.340 IU 2. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414.00 414.00 414.000.

00 4 Koloid HES BM 130.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1.000. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.000.250. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.00 52. Inf 5%. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972.500.00 1. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. 6%.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. 50 ml.00 52. 5%.00 52. Inf 6%.000.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.00 1.00 30 . Inf. 5%. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. lar. Inf. lar.000. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.250.00 67 . inj. lar. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.250.00 5 Koloid HES BM 40. Inf. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. 6%. lar. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.000.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. 4%.698.00 52.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80. serb.00 5. 250 ml.1.000.800.000.00 52.857.00 52.500. inj. inj.00 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.

T.S.5 ml/syringe 31.000. A. Inj.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.750.00 68 .000 I.00 21.00 539.500 I.00 1.1.00 1.T.B.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .000.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.U Polivalen Biof 347.00 40. 0.U/amp.250 IU/amp.I) 1.00 1 vial/kasus A. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.600. inj.00 40. Inj.00 21. amp @ 1 ml 2.000. inj.U /amp.T.000.000. inj.320.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20.000.750. inj.00 2.00 39. 10 mg/ml amp @ 2.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. Biof Biof 95.manifestasi tetanus secara klinis 1. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .S.20.700. inj.1.S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful