P. 1
2. OBAT UMUM

2. OBAT UMUM

|Views: 4,460|Likes:
Dipublikasikan oleh Evy Sari Sutrisnaningsih

More info:

Published by: Evy Sari Sutrisnaningsih on Mar 06, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2013

pdf

text

original

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

500.00 3.00 550.200.00 480.00 4.300. tablet 7.470. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 500.00 575.00 460.00 600.00 4.00 560.500.00 4.00 4.00 2. injeksi 15 mg/1.400.00 4.00 19.00 480. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.800.00 470.500.390.00 560.00 470. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.00 4.470. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.814.5 ml ampul 4.00 695.00 700.00 690.00 3.00 4.00 480.00 4.390.00 560. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.00 550.00 8.00 565.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 550.00 500.00 29.500.00 4.00 580.00 700.00 4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .000.1.00 4.

00 215.00 110. tablet 10 mg 30 tab.800.00 105.00 105. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.00 90.50 89.00 15.800.400.00 105.00 2.00 1.600.00 7.00 70. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.500.00 16.00 100.00 215./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88./bln 2 Probenesid 1. pemberian maks 7 hr.200.00 16.00 2 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 15.00 110.00 7.00 220.ANESTETIK 2.00 100. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .200.200. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.800./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 230.3 SUB KELAS TERAPI.00 2.00 16. tablet 300 mg 30 tab.00 2.00 230. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.1.00 105.00 7.820.

inj.00 CTM CTM Glob Mari 16. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280.000.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1. 0. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.00 300. 25 %.5 mg/ml amp @ 1 ml 2.00 Ca Gluconas Ethi 7.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1. 10 mg/ml.650. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. injeksi 4 mg/ml.00 1.780. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 560.00 305. injeksi 0.00 2.00 19.1% (sbg.130.200.500.00 260.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.820.00 2. Kaplet 10 mg 1 tab/hari. @ 1 ml.00 2 Difenhidramin 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.(sbg. 4 Klorfeniramin 1.00 Epinefrine Ethi 1.00 270. amp @ 1 ml 3. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2. Natrium Fosfat). inj.(sbg.00 4 .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.750. injeksi 5 mg/ml. Natrium Fosfat).00 6 .200.175. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800.00 250. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. serbuk.00 682.00 2.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. inj 100 mg/ml.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180. HCl/bitartrat) amp. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250. tab 0.

lar.000. tube 2. rectal 10 mg/ml.00 21. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40.btl. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.000.00 4.00 2.tab 500 mg 2. 400 mg.500. 500 mg/ml. inj. vial @ 10 ml. rectal 5 mg/ml.5 ml 2 tube/hari.00 4.368. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108.00 1.000.00 1. tab. bila kejang 2 tube/hari. tube 2. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.000.00 13.300.00 1.00 14.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3. inj 0. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.000.000.5 ml 7 .500.2 SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.600.00 2.000.00 2. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13.200.00 5 .400. bila kejang 4. serb.00 15. inj 0. Oral Solution 100 mg/ml .1. lar.00 245.000.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1.00 21.4 mg/ml. inj. inj.000.5 mg/ml Nokoba Prat 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1.00 2.800. tab 500 mg 3.00 6.400. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26./bln 90 tab.000.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.823.572.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.00 24.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.000.000.589.00 3.900.00 220. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp./bln 5 btl.00 2.00 72./bln 1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali . sir 250 mg / 5 ml.844./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.00 2.00 3.00 3./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210.1.00 3.00 3 Fenobarbital 1. tab. tab 250 mg 60 tab.00 5.00 4. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110. tab 25 mg 5.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap. kapsul 300 mg 8 .990. 1. btl 120 ml 5 Topiramate .000.00 24.000. tab.00 5.000.000.00 2.200 mg Topamax John 2.00 230. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.00 45. kaps.00 3.00 256.00 3.300.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.278.

00 260.00 2.600.00 2.00 400.100.00 333. 125 mg (sebagai Pamoat) 2.ANTIINFEKSI 6.000.00 6.1.00 2 Mebendazol 1.1. tab.00 8.00 400. serb inj.00 240.00 3.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275.327. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.000 mg/vial 9 .00 3.00 350.500.00 400.1.00 400.00 3.100. sirup 125 mg/ 5 ml.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .00 6.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274.1.00 333. tab.450. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. 500 mg 3 Pirantel 1. tab. tab.00 3.00 Dietilkarbamazin Aptk 125. tab scored/kaplet 500 mg 3.1 6.00 300.00 300.00 3.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 333.00 320.00 400. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.00 242. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324. btl 60 ml 4.2 6.000.00 3.00 242.

garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220. serb. inj. 1000 mg 10 .00 5 Benzatin Penisilin 1.00 142. 1.00 2.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .000.00 340.000.U/vial.00 185.545.000.00 145. serb inj.garam K) 3.000.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.00 10.500.00 2.000.000.00 1.00 145.000. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.00 4. inj. tab 500 mg.00 185.00 3.00 148.00 2. sirup 125 mg/5 ml. serb.00 4.000.00 185.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.000.00 350.712. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130.000. 3 juta I. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.000.500.00 305. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242.500. serb. tab 250 mg.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1.2 jt IU/vial 20 ml 2.000.00 234.(sbg. kaps.(sbg.00 148. inj. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7.00 185. btl 60 ml 3. tab 125 mg. inj.1.00 415.00 145.garam K) 2.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2.00 305. inj.(sbg.

000.00 3 Doksisiklin 1. Trimetoprim 20 mg. btl. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150. tab.00 310. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.590.00 70.2.00 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 164.2.00 350. kaps 100 mg (sbg.00 39.00 220.600.000.Palmitat). kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310.00 2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.00 7. 1. 60 ml. Suksinat). sir btl. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4.00 3.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.00 2 Oksitetrasiklin HCl.1. inj.00 6.125 mg/5 ml (sbg.950. 1. inj.00 2.00 2.00 305.Na.susp. 60 ml 11 .2. 1000 mg/ml (sbg. 3.00 3.500.00 3.kaps. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16.600. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50. b.600. serb.00 220. 500mg/ml.00 6.00 4. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. Sulfametoksazol 100 mg. vial @ 10 ml.325. inj.600.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.

Sulfametoksazol 400 mg. tab 500 mg 3.250. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250.00 160. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110.00 2. sir 200 mg/5 ml (sbg. 1.200.00 150. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.00 1.00 250.00 145.00 280. tab.200.2.00 1.00 160.00 2.600.00 2. sir btl.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 155.750.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 80 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 690. Trimetoprim 160 mg.1.00 500.00 12 .00 285.00 6.00 285.00 160. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2. Sulfametoksazol 200 mg.300. btl 60 ml 2 Spiramisin 1.250. 1.00 7.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 2. 1.00 285. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1. b. 60 ml. Trimetoprim 40 mg.500.00 2.750.00 6.150. Etil Suksinat). tab. b.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.00 7.5000 mg/vial sbg. Sulfat).000.inj.212.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.00 9.000.900.00 2.00 2.00 3.000.00 10.00 9.00 2.00 2 Streptomisin 1.00 2. serb. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.Sulfat) 3 Kanamisin 1.00 640.00 600.00 640.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 375. serb.00 630.00 375.400. 40 mg/ml (sbg.00 380.2.000.397.00 375.1.00 2.00 600.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.900.1000 mg/vial (sbg. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375.700.Sulfat) 2.187.00 4.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3.00 2. kaps.00 640.kaps 250 mg 2.00 600.500. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.00 7.460.300. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.900. tab 500 mg 6.400.000. 300 mg 4 Roxithromycin 1.950. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.00 8. kaps.00 13 .00 2.00 10.00 380.inj.

000.00 27. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.00 600. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.1.500.000.500.000.00 300. inf.00 71.00 72.000.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.000.000. 2 mg/ml.00 265.900.00 24.00 27.00 27. 500 mg 3. vial 6.00 330.000.000.500.00 25.00 68. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 625.000. tab.00 2.00 26.00 27.00 70.00 25. Inj 250 mg.00 70.00 71.infus 500mg/100 ml 14 .00 27.000.000.00 265.00 625.00 2.950.00 330.000.00 100.500.500.2.00 107.00 65.00 25. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.00 27.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.00 72.00 2. Inj 500 mg.00 265.00 300.00 625.000.500.00 330.

kap.00 6.000.000. kulit.00 15 .000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.00 6. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.00 3 Seftriakson 1.00 7. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.000.350.00 2.500.000. serb.00 420.000. serb.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. 500 mg /vial 2.600.00 12.00 400.400. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. inj.000.00 25.00 4. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400.600.00 600. saluran kemih.serb.00 700.inj.00 2.00 6.00 700.00 550.1.000. prostat.00 710.00 5.000.00 5.000.500.00 550.00 5.00 600.00 5. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4.00 5. inj.inj.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000.00 600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 400 mg 6.2. dan ginekologi.00 5. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.00 6.500.00 6. serb.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. serb. tab.00 92.00 435. 250 mg 6.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.950.00 139. tab 300 mg Isoniazid I.00 2 Mesalazine Untuk: .00 1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.00 220.2. tab 100 mg 2.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50.2.000.00 3 Pirazinamid 1. 400 mg 6.00 450.3. inj. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.00 2.00 6.00 16 . tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 1.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315.1.00 2.000.N.00 435.950.000.00 315.00 2. tab.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.3 6.00 435. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 435.00 Rifampicin Infa 400. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. inj.9 SUB KELAS TERAPI.episode akut colitis ulcerativa .

4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.00 450.000 IU/ml.00 880. Pyrazinamide 400 mg d. susp. tab 300 mg 2. 100.1. tab 15 mg/kg BB.000 IU 2.700.00 600.00 650.00 2. 15 ml.100. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5.00 3.00 17 .00 16.00 500. tab vagina 100. krim 2%. tab. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195. Ethambutol 275 mg 1. tab salut 500.800. 100.00 475.800. 12 ml. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.00 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550.00 475.100.00 290.00 460.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. susp.00 345.00 3. Rifampicin 150 mg b.00 19. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1.00 470.00 2.00 450.00 600.00 900. 4.000 IU/ml. btl. 3. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. Isoniazid 75 mg c.00 400.000. btl.00 3. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330.00 880.

00 90.000.00 170.000.00 110. 6 Gentian Violet 1.00 170.000. sir.5. 125 mg/5 ml.000.00 5. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. btl 60 ml 4. supp.00 170.000.00 2. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18.00 7. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.000.5 6.500.00 170.00 118.00 110.00 1. 10 ml. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5.1.00 Boraks Gliserin Aptk 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 4.50 116.00 20.00 125.700.000.00 8. lar Infus 5 mg/ml.700.000.000.00 8.324.000.00 6.000.000.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90.00 123.00 125.900.990. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. btl.00 2.00 90. ovula 500 mg 18 .00 89.00 4.00 5. inj. cairan 5%.00 Gentian Violet Aptk 1. tab 500 mg 3.000.

tab. tab 15 mg (sbg. 200 mg 3 Primakuin 1.00 275.1. Scored 400 mg 3.00 1.975.00 345. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. tab.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240.466.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.Pirimetamin 25mg b.00 280.00 275.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.6. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473.00 350.00 2. 80 mg 6.00 400.00 240.5. Artemether 20 mg.100.00 275.Sulfadoksin 500mg 1. tube 5 gram 4.700. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350. tab 5 Artemether 1.00 3.6 6.00 Primakuin Phap 110.00 350.00 350.00 2. inj.00 275. krim 5%.00 390.100. tube 10 gram 19 . b.00 390.00 Artem Mmbi 23.2 SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. tab.00 275. Fosfat) 4 Kombinasi: a.00 390.00 625. krim 5%.

tab. Ribavirin 1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.000. (SE Direksi No. 4.760.00 1.00 20 .1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.2 SUB KELAS TERAPI. (SE Direksi No. 2779/II. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.00 80. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch 1.500. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.Untuk Genotip 1.724. tab.747. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.(tartrat) 8 .00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 1 mg.508 2. 2779/II. Prefilled Syringe 135 mcg. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1. 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40.00 1.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. tab 100 mg 7 .6. F2.

00 90 tab/bln Stalevo Nova 11. Benzerasid 25 mg.500 mcg/ml. 7H2O 1. inj. Levodopa 100 mg. Levodopa 100 mg b.350.375 mg 2.100.750 mg 4 Kombinasi : a.00 2.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 10 . Carbidopa 25 mg c. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1.00 9 .00 2.00 19. inj. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1.100. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.800.00 21 .00 3 Pramipexole HCl 1.00 2.450.000.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. 1.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15.00 19.000.00 85.350.000.200. b.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.974.00 85.00 1.700.000. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 800. Entecapone 200 mg 1. tab 0.1.00 2. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. tab 50 mcg Anemolat Phap 110. tab 0.

00 2.500.00 4.00 825. tab.00 600. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530. 5. 5000 IU/ml.00 3.1. inj. vial 5 ml.00 1.00 825. inj.2 SUB KELAS TERAPI.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.070. amp. amp.290.00 1.400.300.00 3.00 1. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.150.00 825.100 mg/ 5 ml.200.050.00 3. inj.00 4. 10 mg/ml.00 4. inj.400.00 4.500 mg/ 5 ml. kaps/tab.00 3. amp 4. 500 mg 3.000.290. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56.00 900.00 2.250 mg/ 5 ml.00 4. inj.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.00 4.00 3. 22 .00 800.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650.300.150. scored 2 mg.00 3.00 545.00 545.00 4.290. 2 Heparin Natrium 1.00 825.00 4.00 800.00 3. amp @ 1 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10. kaps/tab.150.290.070.

4 ml 3. kaps 75 mg 2. pasca operasi 60 tab.00 18.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292.000.000. inj.4 ml 3.500.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. pasca operasi Xarelto Bayr 36.00 93. syringe 20 mg/0. syringe 40 mg/0.3 ml 2.968.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.00 1.00 113.00 23 .954. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18. inj 2.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. injeksi syringe 0.00 1.500. injeksi syringe 0.00 79. inj.00 132.1.000. syringe 60 mg/0.00 1. injeksi syringe 0.2 ml 2.973.500. kaps 110 mg 60 tab. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.000. inj.

inj. larutan 10 %.300.00 2.840. tab 25 mg 4 Manitol 1. larutan 10 %. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 91.500. tab 2.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. 0.00 1.00 Alkohol Nufa 2. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3.00 2.00 4. inj.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.500.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 24 .000.00 12 .000. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 . serb.00 2.00 2. 10 mg/ml 3.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77.000. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1.900. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.5 mg 2 Furosemid 1.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1.00 2. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.300.500. lar.00 2.450. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.650.100.200.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.00 3. Lar Infus 20 %. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25.00 1. btl 60 ml 11.00 39.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.000.430.00 39.500. cairan 3%.

tab.200.100.700.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.050.100.050.950.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2. tab. tab 1 mg 2.5 mg Aptk 2.00 500. tab 0. Spironolakton 25 mg b.647. 100 mg 6 Kombinasi : a.00 1.00 2. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.00 1.000.650. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.200.5 mg 1. tab.000.00 5. Thiabutazide 2. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345. tab.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7.1.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.4 mg 12.000.00 12.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.00 2.500.00 Avodart Gski 8.00 1. kapsul lunak 0.5 mg. tab 0.00 25 .00 350.00 1.00 2. 4 Tamsulosine 1.200.00 5.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1.00 9.950.550.2 mg 2. tab.00 1.00 5. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.

00 500.00 2.00 5 Glimepiride 1. tab 2 mg 60 tab/bln 26 . ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 310.HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN.400.00 60.00 1. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 700.00 80.100.00 1.00 750.00 310. 80 mg.050. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.00 450. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 . tab.00 500.00 485.00 725.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.150.00 500.00 80. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 310. 30 mg 3 Glipizide 1.1.00 500.00 605. tab.00 1.00 310.00 750.00 700.1.00 2 Gliclazide 1. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56.00 750.00 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 750.00 750.00 490.1 13.00 80.

00 2.00 2. 90 tab.00 1.000.00 275.100.00 2.00 4.00 147.1.00 130. tab 30 mg 27 .150.00 1.000.450.190. / bln 13.1. 50 mg.00 121. tab. tab. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1. tab 4 mg 30 tab/bln 13.600. 850 mg 90 tab.2 BIGUANID 1 Metformin 1.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.200.000.000.000.900.00 300.00 130.00 1. 500 mg.000. tab.00 1.300.00 135.00 1.00 6.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.700. 60 tab.00 4.000. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4. tab.1.00 1.00 1. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 90 tab. / bln 13.500.00 220.100 mg.00 6.00 1.00 120.00 6.00 4.00 135.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.00 1.00 1.200.600.00 220.00 1.

000. 10 ml.00 117. inj.000.00 102. inj. c.000.00 84.00 102.000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. tab.000.00 84. 2.00 2.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117.000. inj.000.000.00 13.3 13. inj.5 mg 30 tab. Solostar Pen @ 3 ml 2. 100 IU / ml.2 SUB KELAS TERAPI.00 214. inj.000. Mix Insulin Analog 1.00 89. inj.000.00 110. 3. 100 IU / ml.00 89.000.000.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13.00 84.00 214. b.500.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. 3. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. / bln Bromocriptine Aptk 12.000.00 28 . 100 IU / ml.00 214.00 214.000. Rapid Insulin Analog 1. inj. penfill 3 ml.00 84. Basal Insulin Analog 1. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214.00 214. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj.00 89. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000.00 84.000. inj. Cartridge Humulin R.000. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. 2. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. 100 IU / ml.000.000. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100. 100 IU / ml. inj.1.000.00 214. cartridge 3 ml.

3. 1 Noretisteron 1.950. pendarahan uterus abnormal.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.00 70.00 300. tab 5 mg 13.1 mg 3 Propiltiourasil 1.00 320.750.00 346. endometriosis.50 29 . / bln Lynoral Sche 1. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.00 320. tab.360.00 55.00 320.00 320.00 13.00 320. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 3.650. tab 5 mg 13.00 2.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760.00 2 Metil Prednisolon 1.100.40 35.00 54. tab 0.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. tab 0.00 335.1.00 Larutan Lugol Aptk 23.100.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.00 320.00 2 Medroxyprogesterone 1.00 70. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.00 320. tab 0.

00 600. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70.00 128.000.00 2.00 2. tab.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.000.000.00 80. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.1.125 mg/2ml.100.00 55.00 1. tab 2. 1.00 143. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 26.00 32. 10 mg/10 ml.00 50.00 990.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.00 200.328. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.00 82. 8 mg 3.000.00 56.500. 16 mg 4.750. inj. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.00 50.00 55. inj. tab sublingual 10 mg 3.00 1. tab. tab.00 190.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 30 . vial 3 Prednison 1.330.00 129. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350.00 460.400.00 30.00 350.370.00 57. tab.5 mg 2. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.00 14 .100.00 350.OBAT KARDIOVASKULER 14.

1.000.00 135.3.475.00 65. 1. scored 12.00 550. tab.00 80.00 66.00 1.2 SUB KELAS TERAPI.00 121.00 14.00 975. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550.00 980. tab. 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14. inj. tab.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57.00 1. scored 25 mg.400. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1.00 90. 90 tab/bln 3. tab. tab. 2 Propranolol HCl.00 90.00 165. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1.500.500.00 100.3 14.00 20. tab.00 2. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.00 80. HCl/bitartrat) amp.00 935.00 595.00 1.00 90.00 100.00 3 Amiodaron HCl. inj.050. 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 90. @ 1 ml.00 100.00 16.00 17.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. 200 mg. Untuk kasus rawat inap 1.1% (sbg. 10 mg 30 tab/bln 31 .5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64. tab.00 100.000.00 2.00 145.00 80.750.

10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 32 .00 1.200.00 2.00 2. tab.3. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.00 2.00 539.00 2. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.00 2.189.00 3.00 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 1. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1.1.189. tab 5 mg 30 tab/bln 4.00 1. tab 2. tab. tab 5 mg 2.400.000.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.375.25 mg 2.00 440.100.650.600.750. tab. 40 mg 2 Atenolol 1.090. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57.00 440.00 2. tab 5 mg 14.00 3.00 1.000.00 1.070.00 1.800.00 539.00 2.700.00 2.00 4.00 121. tab 1.000.00 3.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1. 1.200.00 82.700. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.650.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.650.00 1.200.100. tab.

00 900.00 500. tab 20 mg.550.00 1.550.800.00 850.550.200.00 900.00 500.00 500.00 33 .00 1. tab 30 mg. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.00 790. tab 20 mg.00 1.00 880.550.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 500.00 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1.3 SUB KELAS TERAPI.00 1.500.200.00 500. oros 2 Amlodipin Besylat 1.250.00 100.650.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.00 1.100.00 2.00 1.00 2.00 500.00 100.00 1.00 1.00 1.000. tab 10 mg 4 Verapamil 1. oros 4.550.00 3.3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 5 mg 2.00 900.050.200.550.100.00 1. slow release 3.00 3.100.00 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.1.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.00 1.00 750.00 1.00 875.

infus inj. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1.00 1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.000. kap 200 mg 3.300.00 2.500. tab 80 mg 2.00 34 .3.215.00 2.380.00 2.100. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.00 54.500.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. inj. Inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.650.700.800. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.100. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138.000.00 14.000.00 2.00 4. tab 30 mg 2. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.500. kap 100 mg 2.000.000. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.V Bayr Dank Bayr 5.00 4.1.00 3.00 4.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.100.00 1.500.200.00 197. 10 mg. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 195.00 3.00 3.00 6.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 3.

00 Reserpin Infa 88. 0. 6. tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 0.000.15 mg/ml. inj.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1.00 2.100.600.00 1.550.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.3. 250 mg 3 Reserpin 1.00 121. tab 1 mg 2.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.750.00 3 Carvedilol 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. tab.1.00 2. tab 8 mg 2.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.15 mg 2.00 2 Bisoprolol 1.00 124. tab 2. tab 2 mg 14.050. tab 0. kap.00 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. tab 16 mg 14.050. tab 1 mg 2.00 35 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2 nomor 1) Dorner Aste 4.00 6. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3.00 1.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90.00 1.050.00 33.000.00 1.800.

500.3. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.00 7.5 mg 3.00 2./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6.00 7. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.200.200.000.00 6.00 86.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.00 36 .Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.1.00 8.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 75 mg 30 tab.500.300.00 14. tab 10 mg 14.00 192.900.00 6. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.500. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .00 7. 1.000.431. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 7.00 1.00 145. tab 5 mg 4.000.850. tab 2. serb.500.25 mg 2.100. inj. tab 1.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.00 7.00 150.000.00 86.500.00 7.00 6.00 7.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .1. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.000. inj 4 mg/4ml.000. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32.00 129. amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.Infark Myocard akut .00 33.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut .00 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 .Syok kardiogenik .613.00 37.945.000.300.00 69.OBAT UNTUK SYOK 15.00 34.500. amp 8ml 37 . inj.00 12.700. 40 mg/ml.00 3 Norepinepherine 1.00 33. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.480.320.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj.00 36.Dekompensasi kordis akut 1.00 2.300. inj 8 mg/8ml.980.

tab 10 mg 2. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260.00 2.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: .00 267. Pemberian selama 6 bln. atau . tab.500.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.00 2.400.00 225.00 38 .00 475.00 17 .00 325. tab scored 10 mg 30 tab.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK.00 260.00 475./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.00 480. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 2.400.00 500. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 .00 225./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215.00 225. tab 20 mg 30 tab. atau .00 260. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4. cairan.00 310.00 225.00 325./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.1./bln 30 tab.00 500. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 20 mg 30 tab.00 3 Gemfibrosil 1.00 225.00 230. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1.

990.00 5. krim / salep 2 % (Nitrat).00 2. krim 0.00 2.860.590.924. 17. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 2.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3.00 10.00 39 . krim 2.790.000.550. krim 1 %.1% (sbg.630.500.450. Asam Benzoat 6 % b.998.00 1.5 %. Asam Salisilat 3% 1.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. valerat).128.00 2 Mikonazol 1. krim 20 mg/gr. krim 1%. salep.00 2.450.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. 2. tube 5 gr 2.00 2. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. valerat).400. 500 gr.1.2 SUB KELAS TERAPI.400. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.00 2.000.148.00 2.500. tube 5 gram 2. salep 20 mg/gr. 10 gr 17.00 297. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.400.00 2. 35 gr. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.00 7.000.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.05% (sbg.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.315. krim 1%.315. krim 0. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1.00 7.00 2.

salep berlemak 0.000. krim 10%.000.LAIN 1 Bedak Salisil 1.1.00 10.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. btl 10 ml LAIN . Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800. Glukosa Anhidrat 4 gr 1.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300.4 Kombinasi : a.630.00 440.70 gr b.00 17. 10 gr 17.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.58 gr d.30 gr c. cairan.00 310.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2. 2 %. krim 5 %. salep. salep 10%.000.00 15.000. Asam Salisilat 2 % b. pot 30 gr 18 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. 100 gr/ sachet utk. serb.00 17.00 40 . Kalium Klorida 0.000.25 %. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10.00 2.1%. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. Natrium Klorid 0. ktk 50 gr 2 Levertran 1.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. krim 0.300.00 1 pot/kasus Salep 2 .800. serb.450.4 Mari 3.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.25 %. 17. Belerang Endap 4 % 1.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25. tube 10 gr.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .8 Bedak Salisil Aptk 5. pot 30 gr 2 Permethrin 1. krim 0.

2 PARENTERAL 1 Glukosa 1.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4.850. Dehidrasi Sod.500.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Operasi Buli-buli. btl 100 ml 18. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12. Operasi Buli-buli.850.00 2.00 2. DHF.00 5.280. btl 1000 ml 3 btl.00 5.00 5.L.00 1. 7.040.700.850. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. lar infus 0.9 %.00 5. / bln KSR Merc 1.00 4. infus 10 %. tab. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. DHF.1. infus 5 %. sachet 5 gr 6 sachet per hari.600.KCl.500.900. inj.Chlorida (NaCl) 0. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. btl 500 ml 3 btl/hari 3. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. Aspartate 1.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5.9 %. lar infus 0.952. tab 20 mg 2.00 1.500. sir 10 mg/ml.017.00 19.800.000.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7. btl 500 ml Otsu .Chlorida (NaCl) 0.00 3 btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. siap larut 600 mg 3 K. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 41 . Dehidrasi Sod. infus 40 %.900.00 4.00 7.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1.150.46% Otsu 1.

75 gr b.000. Infus.750. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.45% NaCl Otsu-D2.00 10.250.00 7 Kombinasi : infus per L a.180. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. Natrium Klorida 0. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.00 7. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.1.00 8 Natrium Bikarbonat 1. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a.700.250.24 gr d. infus.00 7. kecuali pada pasien DHF. lar.00 7. lar infus. NaCl 1. KCl 0.250.00 5.00 10.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7. Natrium Klorida 0.45 % 1.45 % 1. lar. Na Laktat 2.00 6 Kombinasi : infus per L a. infus. Glukosa 5 % b. KCl 1. NaCl 2.4%.800. btl. botol 500 ml 3 btl/hari 2.75 gr c.9 % 1. lar.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. 1/2 NS Wida Otsu 6.00 5 Kombinasi : a. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl. 8.34 gr b.250. lar.00 2. inj. Infus.560.5.800. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. btl.735. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. Glukosa 2. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9. Na Laktat2.5 % b.5% Glukosa + 0.5 gr c. kecuali pada pasien DHF. Dextrosa 5 % b. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 42 . btl 1000 ml 3 btl.00 5.00 10.800.650.000. lar infus.200. infus.24 gr d.00 6. Natrium Klorida 0. botol 500 ml Meylon Otsu 6.180.

Ca. Mineral 1.06gr/L f.00 72. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44.500. lar. Asetat 38 m EQ d. 0.500.5 mg/ml. 250 ml.225 % 1.000.4 gr/L i.00 Triofusin 500 Kalb 48.000. Na.000. lar. Piridoksin HCl. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72.000. Asam Amino 50 gr/L b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. D. Nikotinamida (Niasinamida). h. Sorbitol 50 gr 1.200. btl. btl. Riboflavin Natrium Fosfat 2.00 44. lar. Asam Amino Essensial 18 gr b. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a.00 7.1. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. Xylitol c. Xylitol 30 gr 1.00 13 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Cl 90 m EQ. infus. Infus. Natrium Klorida 0. infus. Histidin 69 gr 1. 4 m EQ. 0.00 44.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.5 gr/L e.560. Mineral 1.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39.00 39. 15 Kombinasi : infus per L a. Glucosa 33 gr c.000. 500 ml. 100 m EQ. Asam Amino b. Fruktosa 60 gr b.650. Infus. Asam Askorbat (Vitamin C). Vitamin d. Rutosid (Rutin) 0.4 gr/L d.Sorbitol 100 gr/L c. Inositol 0. btl.000. Mg 6 m EQ c.500.00 72. K 18 m EQ b.04 gr/L g. lar. Glukosa 5 % b.00 14 Kombinasi : infus per L a.00 43 . (Vitamin B6). 500 ml. 0.

Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39.00 211. Asam Amino 2.00 Aminofluid Otsu 56. Infus Dual Chamber Bag 1.000. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.250.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211.72% b. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.1.00 44 .00 96. Lar.200.250. Lar.000.00 56. Lar. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. lar. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1.000. Glukosa 7. Na. lar.7 mg c. Elektrolit + Zn 1.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a.000. lar.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a.250. Asetat 120 m EQ 1.5% b. Asam Amino 3% b.00 Aminofluid Otsu 110. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. 2 m EQ d. Nitrogen 15.000. Asam Amino 100 mg b.750. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81.00 96. Na.00 39. Asam Amino 40 g b. infus 20%. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. 1. Sorbitol 15%.750.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.00 19 Kombinasi a.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a.250.

1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.5%.1.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.5% Cend 12. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.900.00 1. 1.750.445.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.500.960.800. tube 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.00 1. 5 ml. tts mata 0.2 19.1 1 btl/kasus Pantocain 0. tts. btl.5 gr 2 Gentamisin 1.00 3.00 11. tts mata 0.OBAT MATA 19. Cl 109 meq d. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500.2. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.5%. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.5 gr 4 Sulfasetamid 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.3 %.00 19.000.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3. tts mata 50 mg/0.500.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1. Na 140 meq b. Ca 3 meq e.00 24.00 2. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10. tts. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.470. tube 3.150.00 19 .00 19.00 2.00 11. salep mata 1 %.2. mata 0.00 45 .250.665. Lar.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.mata 15% (Natrium). salep mata 0. K4 meq c.

00 46 .5 g 2 Kombinasi : a.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. btl 5 ml 19.25% (Maleat).00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.mata 0. mata 2 %. mata 2 % (HCl / Nitrat). tts. tts. tts mata. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.500.2. Polimiksina Sulfat 6.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.100. btl. btl. Neomisin Sulfat 3.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.5ml.05 mg c.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.25% Prat Glob 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.6 mlx5 tube 19.3 SUB KELAS TERAPI. tts.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.5 %. tts mata. tts mata 10 mg/0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. btl 5 ml 2 Timolol 1.400. mata 2 % .000. mata 0.800. btl 5 ml 3 Tropikamid 1.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .800.000.000 IU b.1.500. mata 1 %. Neomisin Sulfat 5 mg c. btl.25% Opthil 0.5 mg 1.00 14. tts. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. Deksametason 0.000. btl 15 ml 4 Kombinasi : a.00 7. tts.400. Deksametason Na fosfat 1. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. tts.00 11.2.00 2. Gramicidine 0.5% Cend 12.000.2. 3.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.700. Polimiksina Sulfat 6. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7. btl.800. salep mata.700.00 24. tts mata.3 mg 1.5 mg c.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.000 IU b. Framisetin Sulfat 5 mg b.

5% Triatimol 0. tts mata 0. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. tts mata 0./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42.00 47 .005%. telinga 3 %.250. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.300. Polimiksina B Sulfat 10.5ml.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. Lidokain HCl 40 mg d.M.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1.C.000 IU b.000.664 mg b. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl.01%/0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. tts. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.5% Prat Glob Cend 12.mata 0. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. lar.00 16.000.000. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.5% (Maleat).000.000.00 6.100.00 127.00 15.1. Natrium Klorida 8. btl 10 ml 20. btl 5 ml 4 Kombinasi : a.000. Kalium Klorida 1. Neomisina SO4 5 mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.05 %.000 IU c.000. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.00 23. 2.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. btl.6 LAIN . Prat Cend 8.500.6 mlx5 tube 2.35 % . btl 15 ml 20 .00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.2. tts. Nipagin 1% 1.350.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.600.32 mg 1. Benzokain 1% d. Polimiksina BSO4 10. tts mata.5% Opthil 0.OBAT TELINGA.5 ml 19.500.600. tts mata 0. Kloramfenikol 5% b. 2 %.00 10.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.250.

200.025%.500.1.3 LAIN .000. tts hidung 0.00 28. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. btl 10 ml 2.00 6. intranasal spray.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330. tts hidung 0.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. btl 15 ml 21 .00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26. inj.700.00 2.00 6.00 48 . amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112. btl 120 semprot 20.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2.200.U/ml. inj.500.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.000.00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3.500.00 1. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 3.125 mg ( Maleat ) 2. inj 0.200 mg/ml. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 20 % amp 20 ml 2.755. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.000.646.00 1.00 3.500.00 1.450. tab salut 0. inj.LAIN 1 Karbogliserin 1.700.050%.00 21.10 I.000.194.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.

000.00 2. tab.00 900.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. tab 2 mg 22. 50 mg.00 2.000.000.500.00 2.000.00 360.PSIKOFARMAKA 22.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.00 900. 0. 30 tab/bln 49 . tab.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 750.00 5. sal.00 500. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.1.00 350.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115.600.00 820. 3 Maprotilin HCl.00 750.00 6.00 1.00 950. tab.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 mg.00 500.5 mg. 1. tab. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1.00 500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 .00 360.00 5.500.800.00 1.300. tab.00 2 Alprazolam 1.00 350. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880. 1. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350.00 825.550.

00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 82.00 700.00 109.00 700.Gangguan obsessive compulsive .1.00 81. tab. narcolepsy . 5 mg 60 tab / bln 4. tab.Cataplexy yang berhubungan . inj.5 mg 90 tab / bln 3.00 690. tab. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.455.00 60. tab. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649.Depresi mayor .00 500.00 122.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: . Untuk agitasi akut 5.00 205.00 2 Klorpromazin 1.00 9.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7. amp. tab 25 mg ( HCl ) 22.00 670.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1. tab sal 25 mg (HCl) 2.00 612.600.00 50 . kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.00 2.00 600. sal.00 121.00 670.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. @ 1 ml.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . 0.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 1.Gangguan obsessive compulsive . inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.00 670. 5 mg/ml.00 225.00 700.

kaplet salut 5 mg 2. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. inj. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3.540.000 1.00 3. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.00 500.000. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.00 2. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10. tab.00 2. tab 10 mg Prohiper Mers 2.200.800.00 51 .00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1.00 1.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.570.00 2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.00 1.1.00 97.200.875.00 2.00 4 Risperidone 1.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475.400. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.900. 25 mg/ml.00 7.850.500.00 3.00 2. kaplet salut 10 mg 3.00 1. tab 200 mg 22.900.00 480.00 1.700.00 2.400.870.00 1. inj. 5 mg.450.450.00 17.000. tab.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60. inj.690.743.900.00 1.

00 5. Aluminium Hidroksida b. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140.000.500.00 1.900. kunyah Kombinasi : a. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32.00 85.900.00 120. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 120.00 145.00 1.00 5.00 170.500.00 145.OBAT SALURAN CERNA 23.00 2. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. Mg.500.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. Aluminium Hidroksida 200 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .00 1.400.625.200. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 2. Hidroksida 1.000.00 140.300.00 1.700.1.900.00 160.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.00 170.00 2. tab. tab.00 2. inj 50 mg / 2ml. susp.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 2.00 2.00 115.00 2.00 2. susp.750. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .00 145. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.900. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.00 170. tab.00 140.00 2.00 1.000.

00 53 .000. tukak duodenum dan refluks esofagitis.000.00 700.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. susp.00 25.000.00 750. Inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.00 650.00 2.00 650.00 350.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 840.00 530. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 375.500.500.00 85.000.00 2.00 650. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.50 125. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1.000.00 668. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84.00 2.000. tab.00 85.00 350. kap. injeksi 40 mg 23.00 880.00 24. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.1.00 400.00 85. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 665. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.00 86.00 668.00 71.00 24.00 880.00 400.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

00 1. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.00 57 . tab. turbu 0.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.00 73.400. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3. 300 mg.00 1.00 5 Teofilin 1. i. nebules.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3.000.00 4. 100 dosis 2.5 mg b.400.00 10.h 200 mcg/puff.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7.5 mg 2.h 100 mcg/puff. tab. 2. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.5 mg/ml.00 4.1. i.00 118.850.00 1.125. sirop 100 ml 4. 200 dosis 8 Kombinasi: a.00 7.50 mg. i. amp.h 200 mcg/puff. vial @2.00 4 Terbutalin Sulfat 1.nebules. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.430.500. inj. i.00 5.900.h 100 mcg/puff. 2.500.500. sir 1. @ 1 ml 5. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110. 2.650.5 mg/5ml.00 112. tab.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. Ipratropium Br 0. btl 60 ml 3. 150 mg.700. 0.150. Salbutamol 2. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.

80/4.000. 60 dosis 2.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.500.5 mcg. inh 500 mcg/puff.1. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.000.000.00 1.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.00 89.000.300. refill 24.00 58 . nebules 0. inh 100 mcg/puff. amp 2 ml 11 Budesonide .00 2. inh 50 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 88.00 83.00 1.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr.00 1.580. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141.5 mg.00 14. 1. 160/4. 120 dosis 2. inh.000. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. inh 250 mcg/puff.00 196. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. cap 18 mcg. cap 18 mcg.100. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 dosis 3.00 1. inh. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 24. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.00 1. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2 PPOK 1 Tiotropium 1. 60 dosis 4.5 mcg.

Amonium klorida 131.B.H O.B.00 1.H O.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.B.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. Dextromethorphan HBr 10 mg c.B. sir.400.650. 10 mg/5 ml.1. kaplet 2.5 mg c.H O.750.) 1.00 2. btl 100 ml 1 btl/kasus O. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435. 10 mg 2.00 2. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. tab.400. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. sir.B. tab 20 mg 24.800.00 1.sir.05 741. Mentol 1 mg e.650. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.000.00 2.00 4. 2.00 2 Obat Batuk Hitam (O. sir.H. Na-sitrat 55 mg d.400.400. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.5 mg b.800. tab 15 mg 3. sir.00 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1. botol 60 ml 2. Difenhidramin HCl 13.00 33.00 2.H O. Acetaminophen 500 mg b.750. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4.600.22 968.00 2.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.00 59 .00 3.B. Alkohol 5% 1.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1.sir.200.00 3.600.

50 3 Piridoksin HCl.B Complex Kifa Mari 22. tab 50 mg 2.00 49.B Complex Vitamin . inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.5 SUB KELAS TERAPI. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26. (Vitamin B6) 1.00 30.00 49.00 60 . 25 mg / 10 ml. inj.00 800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47.00 2. ampul @ 1 ml 5 Vitamin .80 650.832.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26.20 6 Kombinasi : a.00 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.738.000. inj 100 mg/ml.00 16. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. (Vitamin B1) 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.00 30. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.00 85.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.00 24. vial 8 mL 25 . tab Vitamin .B Complex 1. Fursultiamin . inj 25 mg/ml.00 48.1.HCl 25 mg/ml b.

Vit B12 5 mcg g.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295.5 mg r. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Folic Acid 0. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. Fe 15 mg k. 8 Kombinasi : a. Niacinamide 20 mg i. Ca-pantotenat 20 mg i. Besi(II) Fumarat 12 mg l. tab. Nikotinamide 50 mg h. Vit B2 15 mg e. Seng Sulfat 1.3 mg l. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Tembaga 0. Vit B1 10 mg d.1.2 mg g. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Ca-laktat 250 mg k. Vit D 400 IU c. tab. Vit E 15 IU n. Vit B6 5 mg f. Liver ekstrak powder 15 mg j. Ca Pantotenate 3 mg h. Vit A asetat 5000 IU b. Asam folat 600 mcg m.00 340. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B2 2 mg c. Lisine-HCl 50 mg o. Vit C 25 mg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Vit C 200 mg j.3 mg p. Kupri Sulfat 0. Vit B12 2 mcg e.00 61 . Mangan Sulfat 1 mg q.

C Phospat 200 mg m. C Jodida 0. Vit C 100 mg e. Vit C 75 mg g.00 3. Vit B6 100 mg c. Vit B6 200 mg c.500.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450.5 mg p. Vit B12 6 mcg f. Mangan 0. Cooper Sulphate 0.00 12 Kombinasi : a. tab.00 200. Zinc 1.1.00 2. Intrinsic factor 25 mg 1. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Copper 1 mg k. Vit B12 5000 mcg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Nicotinamide 20 mg l. C Panthotenate 5 mg o.00 200. Vit B12 15 mg g. Vit B6 2. Fe Fumarat 135 mg b. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit B12 250 mcg 1. Vit D3 400 IU h. tab.00 200. 3 ml 62 . Vit A 5000 IU i. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800.00 800. Folic Acid 2 mg f.8 mg 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Manganese Sulphate 0.00 462.4 mg c.4 mg d.2 mg n. Asam Folat 0. inj.00 220. Vit B2 3mg d.5 mg e. Vit B1 3mg c. tab. 10 Kombinasi : a. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185.5 mg q.00 11 Kombinasi : a. Vit E 30 mg j. tab.

00 2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.00 5 Air untuk irigasi 1. Kolin Tartrat 100 mg c.000.000.00 800.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. B6 2 mg g. Sorbitol 13. 2 Glucosamin 1.00 45. 0.1.00 600. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.600. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 .00 a.200. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. Metionin 100 mg b. inj.00 800. Pantotenat 3 mg h.00 620. Vit. 3 mg 1. Nikotinamida 6 mg f.00 550.000.67 mg k.4 mg j. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55. B1 2 mg d. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775.00 63 .00 500.000. Vit E. Vit. Docusat Sodium 0. Biotin 0. Vit B12. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1. Vit B2 2 mg e.01 g 1. / bln 4 Air untuk injeksi 1. tab.00 1.00 450.00 8. Asam Folat 0. tab 500 mg 90 tab.40 g b.00 800.00 800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 mg i.

IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.00 1./bln 64 . tab 0.350.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .800. 0.00 23.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.620.00 57.00 28 .ANTINEOPLASTIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.00 2.5 mg 2./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1.000. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. kap.00 1.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.00 1. 10 mg 60 tab.00 30.750.69 15.000. tab. tab 0. tab. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16. kap.500.1.500.25 mg 2. 15 mg 60 tab.400. kaps lunak 25 mg 2.00 31.

inj.05 mg/ml. 50 mg/ml (HCl).700. inj. inj.5 mcg/Jam 4.00 65 .(Sulfat).00 Coditam Kifa 2. tab 10 vial/kasus Sufenta John 108.912. patch 25 mcg/Jam 5. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. (sbg./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41. Kodein 30 mg b.900. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a.00 5 amp/kasus Fentanil John 110.10 mg/ml.431.640. Parasetamol 500 mg 1.600.000. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3.1.52 1. 30 mg 4.28 1. inj.000. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29. tab. patch 12.0. Sitrat) amp @ 10 ml 3. inj. (sbg.00 186.500.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.05 mg/ml.433.00 1. Sitrat) amp @ 2 ml 2.00 105.0. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). Tidak untuk nyeri kanker 30 tab.00 11.

25%. 100 cc / hari 3.000.00 414.000. serb.untuk sindrom nefrotik. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.Kadar albumin kurang dari 3g/dl.000. inj.290.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. dan/atau . dan/atau . serb.00 414.untuk sindrom nefrotik. inj iv 500 IU 29. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1.00 1. 480 .00 414.000. dan/atau .000.00 414.untuk kasus perioperatif.00 900.000.057. 66 . dan/atau . inj.00 2.000.00 900.000. 20%.00 414. dan/atau . inj iv 250 IU 4.000.340 IU 2.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000.000.330.600 IU 3.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .00 2. 230 . dan/atau .untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. inj.untuk kasus perioperatif. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414.000.00 300 cc / minggu 1.1.00 2. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 338.575. 50 ml. 20 ml.000.00 900.00 900. 20%.000.000. 100 ml.000. inj.00 900. .2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .

250 ml. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.1.00 1.000. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4.000. lar. 5%. serb.000.250.500. lar. Inf.00 52.00 30 .000. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. inj.000.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf 5%.857.00 52. 50 ml.250. lar.00 67 . btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52.00 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.000. 4%.00 52.00 52.800.500.00 52.000. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.250. inj. Inf.00 5.698. Inf 6%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80. Inf. 6%.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.00 52.00 5 Koloid HES BM 40. 6%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.00 1. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. inj. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. lar.00 4 Koloid HES BM 130. 5%.

inj.000 I. Biof Biof 95.000.00 1.00 39.600.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.I) 1.T.S. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.U /amp.000.B.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. inj.00 539.700.750. Inj. 0.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: . 10 mg/ml amp @ 2. A.manifestasi tetanus secara klinis 1. inj. inj. amp @ 1 ml 2.00 68 .T.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.1. Inj.000.00 21.00 2.U/amp.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.000. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .000.5 ml/syringe 31. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 vial/kasus A.00 40. inj.S.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .500 I.00 21.20.00 1.000.750.1.320.T.00 40.250 IU/amp.U Polivalen Biof 347.S.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->