1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

00 4.00 480.00 4.00 4.500.470. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.00 550.00 4.390.00 575.00 500.390.00 4.00 29.000.1.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.00 19.500.00 690.00 2.00 4.00 470.00 4.00 4. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.00 500.400.500. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4.00 480.00 550.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.00 600.5 ml ampul 4. tablet 7.00 580.00 550.200.00 700.00 560.470.00 4.00 480.00 560. injeksi 15 mg/1.00 8.500. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .00 565.00 3.00 460.00 3.00 560.500.800.00 695.814.00 4.00 700. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.300.00 470.

00 2.820.1.00 90. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88.00 215.00 110.50 89.200.00 110.400.00 7.800.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6. pemberian maks 7 hr. tablet 300 mg 30 tab. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 15.00 230.00 16.00 7.00 220. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.00 105.00 70.800.00 230.00 105./bln 2 Probenesid 1.600.00 16.3 SUB KELAS TERAPI.00 16.00 100.500. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.200. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 100.00 15.200.00 105.00 2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .00 1.00 7. tablet 10 mg 30 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95.ANESTETIK 2.00 105.800.00 2 .00 215.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.750. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.130. inj.00 Epinefrine Ethi 1. inj.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1.00 682.00 305.000.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.00 4 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 .500.00 260. serbuk.00 1. @ 1 ml. injeksi 4 mg/ml.200.00 Ca Gluconas Ethi 7.175. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.780. injeksi 0. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1.00 2.(sbg. Natrium Fosfat).200.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.5 mg/ml amp @ 1 ml 2.00 6 . inj. Natrium Fosfat).1. 0. 10 mg/ml. 25 %. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1.00 270.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.(sbg.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.00 2.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.820.00 19. HCl/bitartrat) amp. tab 0. 4 Klorfeniramin 1.00 560.00 2 Difenhidramin 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2.00 CTM CTM Glob Mari 16.00 2.650. amp @ 1 ml 3.00 300. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.1% (sbg. injeksi 5 mg/ml.00 250. inj 100 mg/ml.

00 21.btl.000. tab.00 1. serb.00 13. inj.000. 500 mg/ml. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.500.000. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.000.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. 400 mg. Oral Solution 100 mg/ml . inj.368.00 1. vial @ 10 ml.000.000. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40.5 mg/ml Nokoba Prat 77.000. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108. inj 0.00 2. rectal 5 mg/ml.5 ml 7 .1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1.00 245.000.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4. rectal 10 mg/ml. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.300.00 1.000.2 SUB KELAS TERAPI. bila kejang 4. inj 0. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.00 5 .00 4.5 ml 2 tube/hari.500.00 2.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 21.tab 500 mg 2.600.200. lar.00 4.00 14. bila kejang 2 tube/hari.4 mg/ml.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. tube 2. lar.400. tube 2.00 15.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13. inj. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108.

589.000. tab 500 mg 3. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. tab 250 mg 60 tab.00 3./bln 1. tab.00 220. kapsul 300 mg 8 .30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26. kaps.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.00 2.00 6.00 3.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.300.00 5.844. tab.00 3.00 2.00 3. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp.00 3 Fenobarbital 1.000.278./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210./bln 5 btl.000.000. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1./bln 90 tab.00 256.000.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 230.200 mg Topamax John 2.00 24.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.000.00 45.00 3.00 4.900.00 24.00 2. tab 25 mg 5.000./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.00 72. sir 250 mg / 5 ml.400.1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .990. btl 120 ml 5 Topiramate . inj.572.800. 1.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.823.00 5.00 2.

ANTIINFEKSI 6.600. btl 60 ml 4.00 300.00 2.00 320.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275.00 6. 125 mg (sebagai Pamoat) 2.00 400.000.000 mg/vial 9 . tab.00 260.1 6.327.500.00 400.000.00 6.00 350. tab.00 3.00 300.450.1.100.00 2 Mebendazol 1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274.00 3.00 333. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.00 3. sirup 125 mg/ 5 ml.00 400.00 3. tab scored/kaplet 500 mg 3.00 400. tab.1.00 8.00 240.2.2 6.100. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 3. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324.00 3. 500 mg 3 Pirantel 1.00 Dietilkarbamazin Aptk 125.00 242.00 2. serb inj.00 333.000.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.1.00 333.00 400.00 242. tab.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.

garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .U/vial.00 145.000.garam K) 3.000.(sbg.000.00 145.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis . serb. serb.500.00 415. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.000. tab 125 mg. serb. inj. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.000. tab 250 mg.00 340.00 5 Benzatin Penisilin 1. 2.00 145.000.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.00 305. 1.000. sirup 125 mg/5 ml.(sbg.000.00 148. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.2 jt IU/vial 20 ml 2.1.000. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130.00 185.500.garam K) 2.000. tab 500 mg.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.00 3. inj.00 305.00 185.00 185.712.00 2. inj.00 4.00 185.000.545.500.00 148.00 4. btl 60 ml 3.1.000. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7. kaps.00 142. 1000 mg 10 .(sbg.00 234.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.000.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. 3 juta I. inj.00 10.00 1.00 350. serb inj.00 2.

00 2.600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 305. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150.00 70.kaps. Suksinat).00 3.00 7. 1.00 6. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16.00 6.325. 1. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7.2.00 220.000.00 39.00 3 Doksisiklin 1.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.Palmitat). tab. b.2. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310.00 3.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 2. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50.00 310.00 4.125 mg/5 ml (sbg.600.00 2 Oksitetrasiklin HCl.00 164.600.1.00 3. kaps 100 mg (sbg. 60 ml. btl. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 1000 mg/ml (sbg. 500mg/ml.susp. sir btl.00 220. vial @ 10 ml. serb.Na.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.590. Trimetoprim 20 mg. Sulfametoksazol 100 mg. 60 ml 11 .2.500. inj.950.000. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4. inj.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.600.00 2. 3.00 6.00 350.

00 6.00 145.00 285. Sulfametoksazol 400 mg.200. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390. Sulfametoksazol 800 mg. Etil Suksinat).00 1.00 500.00 7. sir btl. btl 60 ml 2 Spiramisin 1.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.750.00 160. Trimetoprim 160 mg.00 690.00 12 . tab. b.00 2. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250. Sulfametoksazol 200 mg.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 280.00 2.00 160.00 2.00 155. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.00 150. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. tab 500 mg 3.00 285.250. b.00 2.00 6. Trimetoprim 40 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2.600.1.00 285.00 2.2. b.00 1.00 160.250.150. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1. Trimetoprim 80 mg. sir 200 mg/5 ml (sbg. 1.200.00 250. tab. 60 ml.750. 1. 1.500.

Sulfat) 3 Kanamisin 1. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375.00 630.inj.500.1.00 2 Streptomisin 1.400.00 2.187.00 380.00 10.2. 40 mg/ml (sbg.00 10.kaps 250 mg 2. serb.00 2.inj.700. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.212.000. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.000.460. Sulfat).00 9.900. serb.00 2.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.00 3. kaps.00 2.00 600. tab 500 mg 6.00 9.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.000.00 13 .6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 600.900.00 7.00 2.00 640.950.300.00 8.900.00 2.400. kaps.00 375.00 640. 300 mg 4 Roxithromycin 1.1000 mg/vial (sbg.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3.00 380. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.00 375. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.00 7.000.00 375.00 2. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.00 640.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 2.00 600.00 4.397.

tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.00 68.500.000.900.00 26.00 27.00 70.00 70.00 27.00 300.00 71. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. Inj 250 mg. Inj 500 mg.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.500.000.500.00 265.500.00 625.00 330. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.infus 500mg/100 ml 14 .00 27.000.00 107.1.00 600.000.500.00 2.00 25.00 625. vial 6.00 330.000.000. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.00 265.00 265.00 24.00 71.00 330.000. 2 mg/ml.00 2. inf.00 72.00 27.00 27.00 27.000.00 25.000.00 72.00 2.00 100.000. 500 mg 3.00 65. tab. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.000.00 625.500.00 25.00 300.000.950.2.

1.00 550.00 700.00 2. saluran kemih.00 5.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.00 700.000.inj.600.500. serb. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.000. kulit.00 4.00 25.00 420. serb. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550.00 5.00 6. inj.000.00 12.00 6.00 2.inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.000.00 6.serb.000.00 7. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4. 500 mg /vial 2. inj.00 550. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.00 6.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. serb.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. dan ginekologi.000.00 600.00 6. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400.600.00 5.00 5.00 3 Seftriakson 1.2.00 15 .000.00 600.00 5.500.00 5. prostat. tab 400 mg 6.00 400.00 710. kap.500.000.350.00 600.400.

tab 300 mg Isoniazid I. 250 mg 6. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 1.2.00 3 Pirazinamid 1.000.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50. inj.3.000. tab.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.00 315. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 400 mg 6.000.000.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.00 2.00 220.00 16 .1. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.00 435.episode akut colitis ulcerativa . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 139. tab. serb.N. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 435. tab 100 mg 2.3 6.00 92. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.00 450. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.00 6.00 Rifampicin Infa 400.00 2.00 2.00 2 Mesalazine Untuk: .00 1.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.00 435.9 SUB KELAS TERAPI. inj.950.950.00 435.3.

susp. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1.700.00 900. 100. Rifampicin 150 mg b.00 450. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.000 IU/ml.000 IU 2.00 3. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.00 345. 100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1.00 880. tab.100. krim 2%.00 475.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5. tab 300 mg 2. Ethambutol 275 mg 1.00 600.00 650.00 460.00 3.100.00 475. 4.800.00 450. 3.00 6. tab 15 mg/kg BB.00 400.00 880. susp.00 290.00 19.800.00 2. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330. tab salut 500.00 600.00 500.000. 12 ml.00 2. 15 ml.1. Isoniazid 75 mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3. btl. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195.00 16. tab vagina 100.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.00 17 . Pyrazinamide 400 mg d. btl. tab 600 mg 5 Kombinasi : a.000 IU/ml.00 470.00 2.

5 6.700.00 89.1.00 20.00 4.500. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90.00 170.00 90.000.000.000.00 8. btl. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 123. sir. 125 mg/5 ml.00 1.00 125. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.00 110. cairan 5%.000.000.000. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700.000.00 2. ovula 500 mg 18 . btl 60 ml 4. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 90.000.00 118.5. 10 ml.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.00 7.000. tab 500 mg 3.00 170.00 Boraks Gliserin Aptk 2. 6 Gentian Violet 1.50 116.00 4.00 110.00 8.000. inj.00 5.000.00 5.000. lar Infus 5 mg/ml.00 Gentian Violet Aptk 1.900. supp.00 6.000.00 125.00 2.00 170.000.00 170. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6.990.324.

krim 5%.00 275. Scored 400 mg 3. Artemether 20 mg.00 Artem Mmbi 23.00 240.975.5.00 2. inj.00 275.1.Sulfadoksin 500mg 1. tab.00 345.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.6. 200 mg 3 Primakuin 1. Fosfat) 4 Kombinasi: a.00 2.00 350. tab.Pirimetamin 25mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 625.00 3.00 275.00 280.00 350. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. tube 10 gram 19 .00 275. 80 mg 6. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240.00 350. tab.00 390. tab 5 Artemether 1.100. tab 15 mg (sbg.00 275.466.2 SUB KELAS TERAPI.00 390.6 6.700.100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 2.00 1. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350.00 390. b. tube 5 gram 4.00 Primakuin Phap 110. krim 5%.00 400.

00 80. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.Untuk Genotip 1. 2779/II. 1 mg.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. 4.000. Prefilled Syringe 180 mcg. tab 100 mg 7 . tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No.00 20 .500. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14.2 SUB KELAS TERAPI.00 1.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . 2779/II.00 1.6.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 1.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. Pegasys Roch 1. 2779/II. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.760. (SE Direksi No.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1. Prefilled Syringe 135 mcg. tab. tab. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.508 2.747. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. Ribavirin 1. F2.1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40.(tartrat) 8 .724. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.

Carbidopa 25 mg c.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.000. 1. b.00 1.00 85.750 mg 4 Kombinasi : a.350.00 2.00 19. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 3 Pramipexole HCl 1. Levodopa 100 mg.350.700.1.000. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.000.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.00 21 .00 19.500 mcg/ml.00 85.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.00 2. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1. tab 0.00 800.100. 7H2O 1.375 mg 2.450. 1.00 2. Benzerasid 25 mg. inj.974. Entecapone 200 mg 1.00 10 .00 2.000.800.00 9 . tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.100. tab 50 mcg Anemolat Phap 110. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.200. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76. inj.00 2.

290. 2 Heparin Natrium 1. 10 mg/ml.00 4. inj.00 4. amp @ 1 ml.00 2.150.00 545. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56.00 545.1.00 4.00 3.150. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10.300.00 800.290.00 3.400.300.00 4.00 800. amp.290. inj. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530.00 3. vial 5 ml. amp 4. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.00 2.500 mg/ 5 ml.00 3.00 4.200.00 1.250 mg/ 5 ml.00 600.00 825. 5.400.100 mg/ 5 ml.00 900.00 3. inj. 500 mg 3. inj.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. scored 2 mg.500.00 4. kaps/tab.00 825.00 825.00 3. 5000 IU/ml.00 825.2 SUB KELAS TERAPI.000.290.050.00 1.00 3.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650. amp.00 4.150. kaps/tab. 22 . inj.00 4.000.070. tab.070.

00 93. inj 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.4 ml 3.00 23 . syringe 20 mg/0. kaps 110 mg 60 tab. injeksi syringe 0.2 ml 2. syringe 40 mg/0.000.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. inj.500.1. syringe 60 mg/0.968.00 1.500.00 79.973. injeksi syringe 0. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18. inj. inj.500.00 1.954.3 ml 2. pasca operasi 60 tab. kaps 75 mg 2.00 113.4 ml 3.00 132.000. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.000.00 1.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292. pasca operasi Xarelto Bayr 36.00 18. injeksi syringe 0.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.

650.00 4.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77.1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.5 mg 2 Furosemid 1.00 2.430.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.00 1.00 24 .00 39.900.000.00 39.00 Alkohol Nufa 2. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1.500.00 2.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1. cairan 3%. larutan 10 %.00 2.000.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.450.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. lar. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. inj. serb.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. inj. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.500. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25. tab 2.300.000.000.00 91.200. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3.00 12 . btl 60 ml 11. Lar Infus 20 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 .500.300.00 1.00 2.00 3.00 2.00 2.500. 0. 10 mg/ml 3. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.100.00 Kalium Permanganat Aptk 5.840.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. larutan 10 %.

tab.950.000.00 350.00 2. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.050.00 500.700. tab. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.650.00 12. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0. tab.00 1.5 mg Aptk 2.200. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab 1 mg 2.4 mg 12. tab.500.000.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.00 25 .550. Thiabutazide 2. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.00 1. 100 mg 6 Kombinasi : a.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.5 mg 1. tab.00 5.00 2. tab 0.950.100.00 2.5 mg.100.200.00 Avodart Gski 8.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1.00 1.000.200. 4 Tamsulosine 1. Spironolakton 25 mg b.00 1.00 500.2 mg 2.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.050.00 9.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7.00 2. tab 0.00 5.647.

00 310. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56. tab 2 mg 60 tab/bln 26 . tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 5 Glimepiride 1.00 1. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1.00 750.00 490. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 . tab.00 60.00 310.100. OBAT ENDOKRIN LAIN.00 80.00 750.1.050.00 605. 80 mg.00 500.00 310. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.400.150.00 500.1.00 80.00 310.00 450.00 80.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 2 Gliclazide 1.00 750.00 700.00 750.00 485.00 1.00 700.00 2.00 2. tab.00 1.HORMON. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.1 13.00 500.00 725. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 750. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 500.00 1.

00 1. 90 tab.00 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4.1.000. 90 tab.00 275.00 1.600.00 135.100.00 2.00 1.00 4.000.00 1.00 220.00 6.1.00 4. 60 tab.00 1. 500 mg.600. 50 mg.00 135. 850 mg 90 tab.200.00 6. / bln 13.00 6.000.000.00 130.700.1. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1.00 2. tab.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. tab 30 mg 27 .00 120.2 BIGUANID 1 Metformin 1.500.450.000. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112.000. / bln 13.100 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.00 130.00 1.00 121.00 1.00 1.300. tab.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab.190.150.00 4. tab.200.000.00 147.00 300.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. tab 4 mg 30 tab/bln 13.00 220.00 1.00 1.900. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.

2.00 214.00 102.3. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. inj. inj.00 84. inj.00 28 . inj. 10 ml.5 mg 30 tab.000. penfill 3 ml.000. 3. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU / ml. inj.000.000. 100 IU / ml.00 89.000.000.00 84.00 117. 100 IU / ml.500.00 110.000.000. Basal Insulin Analog 1. c.1.00 214.00 84. cartridge 3 ml.00 13.000.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100.000. 100 IU / ml.00 89. inj.3 13.000.000.00 214. inj.2 SUB KELAS TERAPI.00 84. Rapid Insulin Analog 1. Mix Insulin Analog 1.000. tab. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. 100 IU / ml.00 214.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117. Cartridge Humulin R.000. 3.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13. / bln Bromocriptine Aptk 12.000. 2.000. inj. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.00 214. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214. inj. inj.000.000.00 84. b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 89. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 2.00 102.000.00 214. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110.

1 Noretisteron 1.00 13.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350.3.750.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 346.00 300.1 mg 3 Propiltiourasil 1. / bln Lynoral Sche 1.650.00 55.00 2.00 320. tab 0.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.00 3.950. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.40 35.100.00 2 Metil Prednisolon 1.50 29 .00 320.00 Larutan Lugol Aptk 23.100.00 70.00 320. tab 0.00 54.00 320.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760. endometriosis. tab 100 mg 4 Karbimazol 1.00 70.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26.00 320. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. tab 5 mg 13.00 320.00 320.1.00 2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 13.00 335. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. pendarahan uterus abnormal. tab. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300.360.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.

00 1.00 80. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1. 8 mg 3.00 128.00 30. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.00 2.00 55. tab.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.00 56.000. vial 3 Prednison 1.00 2.00 14 . tab sublingual 10 mg 3. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.OBAT KARDIOVASKULER 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.00 350. 1.00 50.328.00 460. 10 mg/10 ml.000.750.100.000. 16 mg 4. tab.00 600.00 57.00 55.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.400.00 143.00 32.00 82.1.125 mg/2ml.370. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350. tab.00 30 .00 26.330. inj.00 2.00 350.5 mg 2.00 1.500.00 200.00 50.00 1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70.100. tab 2.00 190. inj.000.00 129.00 990. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

2 Propranolol HCl. 90 tab/bln 3.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.00 14.00 80. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550.00 90.1.00 90. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 90.00 550. scored 12.00 165.2 SUB KELAS TERAPI.00 80. tab. tab.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57. Untuk kasus rawat inap 1.00 66.00 1.400. inj.050.00 100. tab.00 1.00 3 Amiodaron HCl.00 90.00 135.00 17.00 975. tab.00 100.00 595.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 2. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.00 2.3. HCl/bitartrat) amp. 1.000.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64.500. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1. tab. scored 25 mg. 200 mg.00 65.00 121.00 100. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1.00 935. @ 1 ml. 2.00 20.475.1% (sbg. inj.750.00 16.00 100.00 980. 10 mg 30 tab/bln 31 .00 145.00 80.00 1. tab.000. 0.3 14.

100. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 539.00 3.00 82.00 1.700.090.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.00 1.400.25 mg 2.189.00 4.00 2.200.00 1. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1.00 3.00 440. tab 5 mg 30 tab/bln 4.00 440.070. tab 5 mg 14.189. tab.00 2.00 1.00 1.00 2.00 32 .800.00 1.00 121. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1.750.375. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57. tab 1.1.00 2.200.00 1. tab 5 mg 2. tab.3.00 3. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.00 2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1.00 2. tab.000.650. 1.700.000.650.00 2.00 1.650.00 539. tab 2.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.100.200. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.600.00 1.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 5 mg 2. tab 30 mg. slow release 3.00 1.00 750.00 100.00 3.3 SUB KELAS TERAPI.00 33 .550.550.00 500.00 900.00 1.00 1.050.00 500.3.000.200.500.00 3.800. oros 2 Amlodipin Besylat 1.550.00 1.00 500.100. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.00 790. tab 20 mg.00 100.00 880.00 850.650.200.00 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1.00 500.00 2. tab 10 mg 4 Verapamil 1.00 900.00 1.00 500.00 1.550.100.00 2.00 1. oros 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 1.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.550.200.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.1.00 500.00 1.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.00 900.00 1. tab 20 mg.00 1.00 1.250.100.00 875.550.00 1.

00 3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. Inj.1.00 3. infus inj. tab 30 mg 2.00 2.100.380.00 2.000. 10 mg.00 197.00 3.00 54. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.500. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.000.000.650.00 2. inj.V Bayr Dank Bayr 5.00 3.000.700.200.300. tab 80 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.00 34 .800.3. kap 200 mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6.00 4.00 1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.00 195. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.00 4.00 14.500.500.000. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138.215.00 1.00 4.000.00 2.100. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. kap 100 mg 2.500.100.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.

00 124.1.00 1. inj. tab 0. tab 0.550.100.3. tab 8 mg 2. 0.600.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. 6. tab 16 mg 14.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2 Bisoprolol 1.15 mg/ml.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195.2 nomor 1) Dorner Aste 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.050.00 1.00 6.00 1.000.000.800.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.00 35 .00 2.050.750.00 3 Carvedilol 1.050.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1. tab 1 mg 2.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.00 121. kap.00 1. tab 1 mg 2.00 1. 250 mg 3 Reserpin 1. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3. tab. tab 0.00 2.00 Reserpin Infa 88.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1. tab 2 mg 14.15 mg 2. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 33. tab 2.

tab 1. serb.25 mg 2.850.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. inj.500.500.500.3.00 2.000.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 2.00 7.00 8.00 7. tab 5 mg 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.00 86. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. tab 10 mg 14.00 6.00 7.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.00 145. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.00 1.100.000.00 192.1.5 mg 3./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6.000.00 86. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.200.00 150.900.431. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .00 14.00 6.00 6.500.000.00 36 . 1.00 7.00 7.00 7.00 7.300.200. tab 75 mg 30 tab.

inj 8 mg/8ml.000.000.980.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .OBAT UNTUK SYOK 15.00 34. inj.00 33.Dekompensasi kordis akut 1.Infark Myocard akut .00 12. amp 8ml 37 .320.00 13.500.613.700.945.00 33. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.Dekompensasi kordis akut .00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .00 69. inj. amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 .00 3 Norepinepherine 1.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.480.00 129. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 40 mg/ml. inj 4 mg/4ml.1.Syok kardiogenik .00 2. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32.00 36.300.00 37.000.300.

tab. Pemberian selama 6 bln.00 3 Gemfibrosil 1.00 500.00 225.00 475.00 260. tab scored 10 mg 30 tab.00 500.400.500.00 475. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.00 2.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 2.1.400.00 230. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 .00 267.00 260.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.00 38 . selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260./bln 30 tab.00 310. 20 mg 30 tab./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.00 480. tab 10 mg 2.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . atau . cairan.00 225.00 225. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.00 325.00 225.00 17 ./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 325.00 225.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. tab 20 mg 30 tab.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. atau .

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. salep 20 mg/gr. 10 gr 17. krim 0.400. krim / salep 2 % (Nitrat).00 2.00 2.00 2.400. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. krim 1%. 35 gr.450.128.400.00 7.315.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.00 2 Mikonazol 1.000.00 297.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3.00 10.315.990.450. krim 0. tube 5 gr 2.590. krim 1 %.05% (sbg.00 7.00 5. krim 2.998. salep. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2.2 SUB KELAS TERAPI. 2.00 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. valerat). 17.00 2. 500 gr. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.630.00 7.550.00 2. Asam Salisilat 3% 1. valerat).00 1.00 2.790.148.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.500.860. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.500. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. krim 1%.924. tube 5 gram 2.000. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 20 mg/gr.000. Asam Benzoat 6 % b.00 39 .10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.00 2.5 %.1% (sbg.1.00 2.00 2.

tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25. ktk 50 gr 2 Levertran 1.000. salep. 2 %.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300. Belerang Endap 4 % 1.70 gr b.800.00 17.30 gr c. krim 0. 10 gr 17. salep berlemak 0.8 Bedak Salisil Aptk 5. pot 30 gr 18 .300. btl 10 ml LAIN . 17. Kalium Klorida 0.00 40 . serb.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.58 gr d.00 440. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1.25 %.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .00 2.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.630. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. krim 5 %. Asam Salisilat 2 % b. 100 gr/ sachet utk.450. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10.1.000.1%.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.LAIN 1 Bedak Salisil 1. Glukosa Anhidrat 4 gr 1.00 310. krim 10%.4 Kombinasi : a.000.00 17. serb.000. Natrium Klorid 0. cairan. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.00 15. krim 0. pot 30 gr 2 Permethrin 1.00 10.800.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16. salep 10%. tube 10 gr.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.000.25 %. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1.4 Mari 3.00 1 pot/kasus Salep 2 .

500.900. btl 500 ml Otsu .500. tab. infus 10 %. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.00 41 .9 %.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7.00 5. siap larut 600 mg 3 K. sachet 5 gr 6 sachet per hari. Operasi Buli-buli.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. Aspartate 1. infus 5 %.L. Dehidrasi Sod.00 5. Dehidrasi Sod.700. Operasi Buli-buli. lar infus 0.00 2.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4. 7.00 4.850. btl 500 ml 3 btl/hari 3.Chlorida (NaCl) 0. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. btl 100 ml 18.46% Otsu 1.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. btl 1000 ml 3 btl.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1. tab 20 mg 2.600. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 19.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.000.00 5.00 7.952.017.800.Chlorida (NaCl) 0.00 1.040.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900. infus 40 %.1.9 %.850. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. inj.00 4. DHF. sir 10 mg/ml.00 2.00 3 btl.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. lar infus 0.850.150.500.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. DHF. / bln KSR Merc 1.KCl.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5.280.00 1.

9 % 1. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. 1/2 NS Wida Otsu 6.00 6 Kombinasi : infus per L a. inj.00 10. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a.180.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Natrium Klorida 0. infus.700.5% Glukosa + 0.45% NaCl Otsu-D2.000. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. btl 1000 ml 3 btl.34 gr b.00 10. Infus.1.00 42 . botol 500 ml Meylon Otsu 6.250.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5. KCl 0. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.200. Na Laktat 2. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.5 % b.180.650.5 gr c.75 gr c.00 5 Kombinasi : a. btl.5.45 % 1. lar. NaCl 2.00 10.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.560. infus. infus.000. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl.00 8 Natrium Bikarbonat 1. Glukosa 2. lar.00 5.45 % 1. lar infus. botol 500 ml 3 btl/hari 2.250.00 7. btl.800.800. NaCl 1. Natrium Klorida 0. lar. Infus.24 gr d.735.750. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.24 gr d.00 7 Kombinasi : infus per L a.250. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. Glukosa 5 % b. Dextrosa 5 % b. KCl 1. lar. lar infus.250.800. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.00 7. kecuali pada pasien DHF.00 7.75 gr b. kecuali pada pasien DHF. Natrium Klorida 0.00 6. lar. 8. Na Laktat2.4%.

100 m EQ.Sorbitol 100 gr/L c.650. lar.00 72. Inositol 0. Mineral 1.000. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57.1. btl.500.04 gr/L g. Na. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. K 18 m EQ b.000. infus.00 Triofusin 500 Kalb 48. Vitamin d. Glucosa 33 gr c. Histidin 69 gr 1. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.00 13 Kombinasi : a. lar. 15 Kombinasi : infus per L a. 4 m EQ.200. h. Glukosa 5 % b.225 % 1. Natrium Klorida 0. Asetat 38 m EQ d.5 mg/ml.00 72.00 43 . 0. Xylitol c.5 gr/L e. Rutosid (Rutin) 0. Asam Amino 50 gr/L b. infus.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. Riboflavin Natrium Fosfat 2. 500 ml.4 gr/L d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. 0. Cl 90 m EQ.500. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72. Asam Amino Essensial 18 gr b.000. Piridoksin HCl. Xylitol 30 gr 1. Ca.000. Infus. 500 ml. Infus.000.00 44.560.00 7. Fruktosa 60 gr b. D.000. (Vitamin B6).00 39. Mg 6 m EQ c. lar. 250 ml. lar.00 14 Kombinasi : infus per L a. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7.4 gr/L i. Nikotinamida (Niasinamida). Asam Amino b.06gr/L f.500. Asam Askorbat (Vitamin C). Mineral 1.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. 0.00 44. btl.

000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211. Asam Amino 3% b. Asetat 120 m EQ 1. 1. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.000. Na.5% b.00 Aminofluid Otsu 56. Na.250.250.Cl (tidak ada tirosin) 1.00 96. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.000.000. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. lar.250.00 39.1.00 211. Elektrolit + Zn 1.00 96. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81.000.00 56.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar. Asam Amino 100 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. infus 20%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56. Lar.00 Aminofluid Otsu 110. Asam Amino 40 g b.200. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35. Sorbitol 15%. Infus Dual Chamber Bag 1. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. Lar.00 44 .000.7 mg c.750. 2 m EQ d. Glukosa 7.500. lar.750.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.00 19 Kombinasi a. Asam Amino 2. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a.250. Nitrogen 15.72% b. Lar.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.

Na 140 meq b.900.5% Cend 12.00 19 .2 19.445. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.mata 15% (Natrium). Ca 3 meq e. K4 meq c.5%.00 1.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.750.00 19.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3.500.00 11.00 24. tube 3.00 45 .500. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.2.00 11. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.5 gr 2 Gentamisin 1.1. salep mata 1 %. btl.250.500. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10. salep mata 0. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. 5 ml. tts.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.470.960. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.5%.OBAT MATA 19.5 gr 4 Sulfasetamid 1.150.3 %. tts mata 0.00 3. tts mata 50 mg/0. 1.000. tts mata 0.00 2.665.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3. Cl 109 meq d.00 1.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.00 19.00 2.800. Lar.1 1 btl/kasus Pantocain 0. mata 0. tts.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20. tube 3.

tts. btl. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1.5 %.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.5 mg 1.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Gramicidine 0.800.00 46 .4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.25% Opthil 0. salep mata. btl. btl 5 ml 2 Timolol 1.3 mg 1.00 24. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. Deksametason Na fosfat 1.2.25% (Maleat).00 7. mata 0.5ml. 3.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. Polimiksina Sulfat 6.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24. tts mata 10 mg/0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.000.100. btl 5 ml 19.00 2. tts. tts mata. tts mata. Polimiksina Sulfat 6. mata 1 %.00 14. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.800. mata 2 %. btl.400. tts. Neomisin Sulfat 3.2.000.000.5% Cend 12.400.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts.000.500. tts. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.1. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat).00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.000 IU b.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.000 IU b.3 SUB KELAS TERAPI. btl. tts mata. Deksametason Na fosfat 1 mg 1.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .05 mg c.5 mg c.2. Neomisin Sulfat 5 mg c.800.6 mlx5 tube 19. Framisetin Sulfat 5 mg b.mata 0.00 11.700. mata 2 % .5 g 2 Kombinasi : a. Deksametason 0.25% Prat Glob 12. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.700.

Lidokain HCl 40 mg d./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80. btl.6 mlx5 tube 2. Polimiksina B Sulfat 10.32 mg 1.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.M.6 LAIN . Kloramfenikol 5% b.000.350.00 47 .00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. Kalium Klorida 1.250. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl. Natrium Klorida 8.mata 0. lar.C.5% Prat Glob Cend 12. tts mata 0.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts.000 IU b.000 IU c. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.OBAT TELINGA.2. tts mata 0.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. Polimiksina BSO4 10.300. Benzokain 1% d.00 23.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.05 %.000.00 10.5% (Maleat).600. 2. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. telinga 3 %.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.000. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.00 16. Nipagin 1% 1.35 % .LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.5ml.00 127.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.500.000.100.005%. btl 10 ml 20. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.00 15.1. 2 %.5% Triatimol 0. Prat Cend 8.000.01%/0. Neomisina SO4 5 mg c.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16. btl 5 ml 4 Kombinasi : a. tts mata.5 ml 19. tts mata 0.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. Fludrokortison Asetat 1 mg 1.000. tts mata 0. btl 15 ml 20 .5% Opthil 0.250.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42.664 mg b.600.00 6.500.

00 1.10 I.194.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.000.200.000.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26.00 6.00 3.646.3 LAIN .00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6. tts hidung 0.050%.500.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112.1.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.500. tab salut 0. inj.00 1.200 mg/ml.00 2.000.500. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.125 mg ( Maleat ) 2. inj. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. intranasal spray.00 3.755.LAIN 1 Karbogliserin 1.00 21.U/ml. inj 0. btl 15 ml 21 .500.450.700.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330.025%. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2. btl 10 ml 2.00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3.00 48 . btl 120 semprot 20.00 28. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2. inj. 20 % amp 20 ml 2.200.000.700. tts hidung 0.

300.00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 . tab.00 950.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.00 1. 25 mg.00 500.00 820. tab.600.00 500. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 350. tab.00 750.000. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1.00 2. 30 tab/bln 49 .PSIKOFARMAKA 22.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4.00 2. 50 mg.000. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.800. tab. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. tab.00 2.500. 0. 1.000.500.000.5 mg.00 2.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350. 3 Maprotilin HCl. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.550.00 360. sal.00 500.00 350.00 6.00 900.00 1.00 900.00 750.00 360.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 2 Alprazolam 1.1.00 825. tab 2 mg 22.00 5.

1. amp.00 670. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.00 600.200. tab 25 mg ( HCl ) 22.00 81. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.600. Untuk agitasi akut 5. @ 1 ml. 0.00 700.Gangguan obsessive compulsive . tab sal 25 mg (HCl) 2.00 2 Klorpromazin 1.00 500.00 82.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab.00 109. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. narcolepsy . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .00 122.00 50 .00 700. 5 mg/ml.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7.00 700. tab.00 60.00 2.455. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.00 690. 5 mg 60 tab / bln 4.00 9.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . tab.Gangguan obsessive compulsive .Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.5 mg 90 tab / bln 3.00 121.Cataplexy yang berhubungan .00 2. tab.00 612.00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.00 670. sal.Depresi mayor .00 205.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.1.00 225. inj.00 670.

tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. tab.00 2.875.00 2.570.540.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3.00 7.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475.690.00 1. kaplet salut 5 mg 2.500.000.00 1.00 1. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.00 2.00 3.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.1.870.00 480.00 1.000.00 500.00 2. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.900.450. 25 mg/ml.200.00 4 Risperidone 1.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. 5 mg. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.00 1.200. tab.00 2. inj.00 3.00 1.00 97.400.00 17. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10.00 1. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60.900.400. tab.850.900.800. kaplet salut 10 mg 3. tab 10 mg Prohiper Mers 2.743.700. inj.00 51 .450. tab 200 mg 22.000 1.

500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.OBAT SALURAN CERNA 23.300.00 140. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .00 2.00 1.00 2. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32.00 170.00 170.00 120.200.00 120.000. inj 50 mg / 2ml.00 2.00 2.00 145.900. tab.00 145.00 2. Hidroksida 1.500. Aluminium Hidroksida 200 mg b. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a.900. tab.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.00 1.000. Mg.000.00 2.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.00 2. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.00 2. Magnesium Hidroksida 150 mg 1.900.00 170.00 2.00 2.00 1.00 5. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.900. Aluminium Hidroksida b.1. kunyah Kombinasi : a.00 160.400. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 85.625.00 1.00 140.700. susp.00 1. tab.750.00 115.500. susp.00 5.00 145.

00 650. injeksi 40 mg 23.00 880.00 85.00 650. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 350.00 71.000. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.00 650. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84. tab.00 530.00 668.00 85.00 2.00 668.00 880.00 85.00 700.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 53 .000. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.00 665. tukak duodenum dan refluks esofagitis. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1. susp.1.00 86.500.000.00 2. Diberikan 1 jam sebelum makan.000.00 350.00 400.500. Inj.00 840.000.00 25.50 125. kap.00 375.00 24.00 750.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 400.00 24.000.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

500. i.nebules. sir 1. 100 dosis 2.5 mg 2.700. Ipratropium Br 0.5 mg/ml. i.00 7.000. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110.00 112.00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. i.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. 2. vial @2.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.00 73. btl 60 ml 3. amp. sirop 100 ml 4. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.650.500.1.50 mg. tab.h 200 mcg/puff. 0.850. @ 1 ml 5.400.430.5 mg/5ml. 2.00 5 Teofilin 1. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.5 mg b. nebules.400.150. 150 mg.900.00 1. 300 mg.500.00 1. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3.00 118. 200 dosis 8 Kombinasi: a.00 57 .00 1.125. tab.00 4.00 1.h 100 mcg/puff.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78. i.h 200 mcg/puff.h 100 mcg/puff. inj. 2.00 5. tab. Salbutamol 2.00 10. turbu 0.00 4 Terbutalin Sulfat 1.

+ handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 3.2 PPOK 1 Tiotropium 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. amp 2 ml 11 Budesonide .5 mg. inh 50 mcg/puff. inh 250 mcg/puff. 120 dosis 2. cap 18 mcg.00 1. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. inh 100 mcg/puff.00 1. inh.000.00 1.580. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. 60 dosis 4. refill 24. cap 18 mcg.5 mcg.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445.000.00 1.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2. 60 dosis 24. 80/4. inh.500.00 1.000. inh 500 mcg/puff.00 88.1. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 14.00 89.000. 60 dosis 2.00 196. 1.00 58 .100.300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. nebules 0. Salmeterol Xinafoate 25 mcg.00 83. 160/4.5 mcg.

tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435. 10 mg/5 ml. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. 2.00 4.00 2. tab.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.00 59 . 10 mg 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1.400. Dextromethorphan HBr 10 mg c.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1.00 1.800.00 2. botol 60 ml 2.650.sir.00 1.1.05 741. Amonium klorida 131. sir.400.B.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.00 3. kaplet 2.00 33. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.B.600.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.00 2 Obat Batuk Hitam (O.000.H O.00 2. Acetaminophen 500 mg b. Mentol 1 mg e.B.B.22 968.400.) 1. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4.00 2.200.sir. Difenhidramin HCl 13.B. Na-sitrat 55 mg d.650. sir.400.5 mg b. tab 15 mg 3.H.00 1.00 2.5 mg c. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.600.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.H O. Alkohol 5% 1. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.750.B.750. btl 100 ml 1 btl/kasus O.H O. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. tab 20 mg 24. sir.800.00 3. CTM 1 mg d.H O.00 2. sir.

738.00 60 .000.20 6 Kombinasi : a.B Complex Kifa Mari 22.HCl 25 mg/ml b.832.00 30. inj 100 mg/ml. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. inj.00 30.00 2. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.1.00 16. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.00 800.00 49. tab 50 mg 2. tab Vitamin .5 SUB KELAS TERAPI.B Complex 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.00 48. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26.00 24. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26.50 3 Piridoksin HCl. ampul @ 1 ml 5 Vitamin .00 49.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.80 650. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. (Vitamin B1) 1. (Vitamin B6) 1. inj.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47. inj 25 mg/ml. vial 8 mL 25 .B Complex Vitamin . 25 mg / 10 ml. Fursultiamin .00 85. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.00 2.

Vit B2 2 mg c. Ca-laktat 250 mg k. Kalium Iodida 12 mg s. 8 Kombinasi : a. Folic Acid 0. Liver ekstrak powder 15 mg j. Tembaga 0. Vit C 25 mg f. Ca Pantotenate 3 mg h. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.00 340.5 mg r. Nikotinamide 50 mg h.3 mg l. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Fe 15 mg k. Vit B1 mononitrate 3 mg b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Mangan Sulfat 1 mg q. Vit B12 5 mcg g. Asam folat 600 mcg m.2 mg g. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. Niacinamide 20 mg i. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Lisine-HCl 50 mg o. Vit B1 10 mg d. tab. Vit E 15 IU n. Vit B6 5 mg f. MgCO2 15 mg 1. Seng Sulfat 1.3 mg p. Ca-pantotenat 20 mg i.00 61 . Vit D 400 IU c. Vit C 200 mg j. tab.1. Vit A asetat 5000 IU b. Vit B6 HCl 1 mg d. Kupri Sulfat 0. Vit B2 15 mg e. Vit B12 2 mcg e.

C Jodida 0. C Panthotenate 5 mg o. Zinc 1. tab.00 11 Kombinasi : a. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. Vit E 30 mg j. Vit B12 250 mcg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. tab.4 mg d. Copper 1 mg k.4 mg c.00 200. 3 ml 62 . Manganese Sulphate 0. inj. Vit C 75 mg g.00 800. Vit B1 3mg c. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 3.00 2. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800.00 200. Cooper Sulphate 0.5 mg q. Vit B1 mononitrate 100 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit C 100 mg e. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Intrinsic factor 25 mg 1.00 200. Vit A 5000 IU i. C Phospat 200 mg m. Fe Fumarat 135 mg b. 10 Kombinasi : a. Mangan 0. tab. Vit D3 400 IU h.5 mg p.8 mg 1. Vit B12 6 mcg f. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B6 200 mg c. Vit B6 2.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450. Vit B2 3mg d.2 mg n. Asam Folat 0.00 12 Kombinasi : a. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185.5 mg e. Vit B12 15 mg g. Folic Acid 2 mg f. tab.500.00 220.1.00 462. Nicotinamide 20 mg l.

btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 500.00 5 Air untuk irigasi 1.00 620. Vit B12. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. 3 mg 1. Sorbitol 13. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1. Asam Folat 0.00 a.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. inj.00 550. B6 2 mg g.00 63 . Docusat Sodium 0. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775. Vit.00 800.1 mg i.01 g 1. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.1.200.00 800. Biotin 0.4 mg j.000.00 600. Metionin 100 mg b. tab. / bln 4 Air untuk injeksi 1. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55.00 800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 . Vit B2 2 mg e.00 2.000.00 1. 0.000.67 mg k. Pantotenat 3 mg h. tab 500 mg 90 tab. Kolin Tartrat 100 mg c.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.600.00 8. 2 Glucosamin 1.000. B1 2 mg d.40 g b. Nikotinamida 6 mg f.00 800. Vit.00 450. Vit E.00 45.

620.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.000.00 1.00 30./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1.500.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.1.350. tab.ANTINEOPLASTIK.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.750.800.500.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.69 15.00 23. tab 0.00 28 . 10 mg 60 tab.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .00 57.00 31. tab 0.00 1. kaps lunak 25 mg 2. kap./bln 64 .25 mg 2. tab. kap.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.00 1. 15 mg 60 tab.5 mg 2. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14.400. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.750. 0.

1. 30 mg 4. inj.000.28 1. tab 10 vial/kasus Sufenta John 108. (sbg. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.600.05 mg/ml.(Sulfat). patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29. Sitrat) amp @ 10 ml 3.00 65 . vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. (sbg.10 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3. Parasetamol 500 mg 1.5 mcg/Jam 4.00 1. 50 mg/ml (HCl). Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.000. patch 12.00 11. inj.900.52 1.00 186. inj.500. inj. Kodein 30 mg b.431.912. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.05 mg/ml.433.0. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).00 5 amp/kasus Fentanil John 110.640.00 Coditam Kifa 2.700.00 105. patch 25 mcg/Jam 5. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.0.

20 ml. dan/atau .untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. dan/atau .057.1. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 25%.untuk kasus perioperatif. dan/atau .600 IU 3.untuk sindrom nefrotik. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414.00 300 cc / minggu 1.00 414. inj.00 2.000.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1.000. .00 900.000.000. inj iv 250 IU 4. 480 .000.00 414.000.00 338.00 900. 230 . inj. 66 . dan/atau .Kadar albumin kurang dari 3g/dl.000.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl.000. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1.00 2.00 2.00 900. 50 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. serb.untuk kasus perioperatif. dan/atau .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.000. 20%.00 414. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 . 100 ml.000.000.575.00 1.290.000. serb.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .330. 20%. inj. inj.00 900.000.00 900.00 414.untuk sindrom nefrotik. inj.00 414. 100 cc / hari 3.000.000. dan/atau .340 IU 2. inj iv 500 IU 29.

btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.000.00 4 Koloid HES BM 130.000.250. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. Inf.00 1.000. inj. 6%.00 52. lar.500.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. lar. 5%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.000. Inf.00 52.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80.1.00 52.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4.00 30 . serb.00 1. inj.250. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. Inf 6%. inj. lar.00 52.000.00 5 Koloid HES BM 40. 250 ml.000. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.00 52. lar. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf 5%. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. 6%.800. 50 ml. Inf.857.00 5. 4%.00 52.500.00 1.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.00 67 .698.000.250. 5%.

00 2. amp @ 1 ml 2.1.S. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.5 ml/syringe 31.000.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.00 1.000.I) 1.S. inj. A.600.000.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20. inj.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .750. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.manifestasi tetanus secara klinis 1.U/amp. 10 mg/ml amp @ 2. 0.T.U Polivalen Biof 347.1. inj.00 1 vial/kasus A.S.00 21.000.00 21.750.B.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. inj.00 539.000.00 39.250 IU/amp. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 . Inj.000 I. Inj.700. inj.000.T.00 40.T.000.U /amp.20. Biof Biof 95.00 40.500 I.320. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 68 . amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful