1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

500.500.000.1.00 4.00 575.00 480. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .00 580.00 4.00 29.00 19.00 690.814. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800.00 560.300.00 600.390.500.00 460.00 4. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.00 3.00 480.00 4.00 2.00 550.00 470. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 500.00 480.00 470. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.00 3.00 4.390.500.00 550.00 4.00 4.500.00 560.00 4.00 560.00 500.00 700.200.00 4.470. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.00 4.00 565. injeksi 15 mg/1.400.00 700.00 695.5 ml ampul 4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. tablet 7.00 4.00 8.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.470.00 550.

00 7. pemberian maks 7 hr.00 110. tablet 10 mg 30 tab.800.820.00 1. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.00 2.00 7.00 110. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .00 7.200.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1. tablet 300 mg 30 tab.400./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 215.00 16.800.1.00 16.00 100./bln 2 Probenesid 1.00 105.00 2.00 100.00 105.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 230.00 105.00 16.00 230.00 15.00 70.3 SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 15.00 90.50 89. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88.500.800.600.200./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60.00 215.00 105.00 220.00 2.ANESTETIK 2.00 2 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.

00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 6 .820. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 %.200. amp @ 1 ml 3.(sbg. injeksi 5 mg/ml. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 .5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk. Natrium Fosfat).780. inj. inj. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180. injeksi 4 mg/ml.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.200.500.5 mg/ml amp @ 1 ml 2.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.00 2.00 682. tab 0.750.00 2. inj.00 1.00 4 .175.00 Ca Gluconas Ethi 7. @ 1 ml.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1. Natrium Fosfat).(sbg. 10 mg/ml. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.00 260. 4 Klorfeniramin 1.00 270. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. HCl/bitartrat) amp. injeksi 0. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.00 305.1% (sbg.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1.000. inj 100 mg/ml.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800.00 Epinefrine Ethi 1.1. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1.130. 0.00 2.00 19.00 300.00 CTM CTM Glob Mari 16.650.00 2 Difenhidramin 1.00 250.00 560.

tab. serb.00 4. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40.tab 500 mg 2. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.4 mg/ml. rectal 10 mg/ml. lar.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1.00 1.00 1. bila kejang 4.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13.2 SUB KELAS TERAPI. 400 mg.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. inj.000. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108. inj 0.600. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.000. inj 0. rectal 5 mg/ml.00 2.00 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. bila kejang 2 tube/hari.00 5 .1.300.000. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108. 500 mg/ml. tube 2. lar.500.000. inj.5 ml 7 . Oral Solution 100 mg/ml .btl.000.00 4.500.400. tube 2.5 ml 2 tube/hari.200.00 245.00 13.000. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.5 mg/ml Nokoba Prat 77. vial @ 10 ml.00 15. inj.00 1.00 21.000.368.00 21.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.000.00 2.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.

000.00 5.1.00 3 Fenobarbital 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.00 24.400. tab 250 mg 60 tab. 1. tab.00 220.00 24.200 mg Topamax John 2.572.00 2. tab 500 mg 3.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.00 3.000.844. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. tab.278.00 4.00 45.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.00 3./bln 5 btl.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap.990.823.00 230. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp.589./bln 1.900. kapsul 300 mg 8 . tab 25 mg 5.00 2. kaps./bln 90 tab.000. inj./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210.00 3.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26.00 5.300.000.00 256.800.000.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .000. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3.00 6. sir 250 mg / 5 ml.00 2.00 3.00 3.00 72. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.00 3.000.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 120 ml 5 Topiramate . inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110.

kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324.00 400.500. tab.00 6.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275.00 3.ANTIINFEKSI 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 333.327.000 mg/vial 9 .00 350. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274.00 400. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.100.00 260.00 400.00 3. sirup 125 mg/ 5 ml.00 400.1 6.00 Dietilkarbamazin Aptk 125.00 2.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260.00 2 Mebendazol 1.00 242. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 2.00 400.00 300.2 6.1.000.00 3.00 333.00 3.00 242.000.00 8. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.1. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.600.100.00 300. tab.2.00 240.00 320. serb inj. tab scored/kaplet 500 mg 3.1.450. 500 mg 3 Pirantel 1.00 2.00 6.00 3. btl 60 ml 4.000.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.00 333. tab.

000.00 185. inj.000. 3 juta I.00 2.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220.00 1.00 148. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242.00 148.1.00 145. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .545.garam K) 2.000.000. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7.00 185.000.00 185. tab 250 mg.00 10.(sbg. sirup 125 mg/5 ml.000.000.000. serb.2 jt IU/vial 20 ml 2.00 4.00 145.00 2.00 145.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.00 305.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. 2.00 415.00 4.00 2. inj.000.(sbg. tab 125 mg. 1. serb inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.000. btl 60 ml 3.U/vial.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.00 305.500.(sbg. serb. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130.00 234. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. inj.500.000. kaps.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.garam K) 3.00 340.1. inj.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis . tab 500 mg.00 185.00 350.000.712.00 5 Benzatin Penisilin 1. 1000 mg 10 .00 142.500.00 3.000. serb. inj.

600.00 220.susp.kaps.Na.00 164. inj.2.1. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50.125 mg/5 ml (sbg. Sulfametoksazol 100 mg. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4.325. Trimetoprim 20 mg. serb.00 350.00 2.00 39. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7.00 70. 60 ml. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.2.00 6.590. 1000 mg/ml (sbg. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150.00 3.00 2 Oksitetrasiklin HCl.00 220.00 7.000.00 2.00 6.000. vial @ 10 ml. inj. sir btl.600. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16. Suksinat). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6. b. 3. 1. inj.2.00 3 Doksisiklin 1.00 3. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310. tab.00 4. kaps 100 mg (sbg.Palmitat).500. 1.00 310.00 3.00 2.950. 500mg/ml.00 305.600.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.600. 60 ml 11 .4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1.00 150. Sulfametoksazol 400 mg. b.00 160. sir btl.00 285. Sulfametoksazol 200 mg. b.00 2.00 1. 1.2.600.750.00 280. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110.00 2. Sulfametoksazol 800 mg.00 2.500. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. Trimetoprim 40 mg. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390.00 250.00 12 . Etil Suksinat).750.300. tab.00 1.00 2.00 6.1.250. Trimetoprim 80 mg. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. b.00 2.250.00 6. sir 200 mg/5 ml (sbg.00 145.200.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2. tab 500 mg 3. tab.00 500.00 155. 1.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.200.00 160.00 285.150.00 160.00 7. 60 ml.00 285. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Trimetoprim 160 mg.00 690.

900.900.inj.inj.000. 40 mg/ml (sbg.00 10.Sulfat) 3 Kanamisin 1.2.00 375.00 630.00 9. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.700.00 8.00 2.00 2. tab 500 mg 6.000.00 380. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.00 7.500.00 375.00 600.00 640.400.00 4.400.000.00 13 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.00 2.00 2 Streptomisin 1.kaps 250 mg 2. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2. serb.00 9. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375. 300 mg 4 Roxithromycin 1.00 2.00 640.inj.00 2. kaps.000.00 2. kaps.00 600. serb.397.00 2. Sulfat).000.900.00 7.00 375.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2.300.00 3.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.187.00 380.950.00 600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3.460. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.212.5000 mg/vial sbg.1.00 640.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 10.

00 27. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.00 265.2.000.00 27. tab.00 100.00 27.00 26.500. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.00 107.00 600.00 330.00 265.00 72.500.00 2.00 72. Inj 500 mg.000.00 71.infus 500mg/100 ml 14 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 25.00 300.00 65. 500 mg 3.00 330.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Inj 250 mg.00 71.00 625.00 25.500.00 2.000.000.00 265.500.00 25.00 27.000. 2 mg/ml.00 70. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.900.000.00 2.00 70.000.1.00 24. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.00 27.000.00 625.000.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.950. inf.00 68.00 330.00 27.00 300.500.500.000.000. vial 6.000. tab.00 625.

dan ginekologi.00 5.400.00 15 .00 6.00 4.000. serb.00 420. saluran kemih. prostat. kulit.00 710.350.inj.000. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550. inj.00 700.00 5.00 5.00 550.00 3 Seftriakson 1.000.00 400. kap.00 7.00 6.serb.00 5. serb.1.000.600.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.000.600.00 6. 500 mg /vial 2.00 5.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.00 600.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 5.2.000.00 550.500. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.00 25. inj. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4.00 2. tab 400 mg 6.500. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.000.00 6.000.00 12. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.inj.00 700. serb. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 600. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.00 600.000.00 2.00 6.

1.00 2.00 16 . tab.00 450.episode akut colitis ulcerativa . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 315.00 435.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50.00 2. tab 100 mg 2.00 435.00 220. 250 mg 6.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.000.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.00 139.00 2 Mesalazine Untuk: . 400 mg 6. inj.00 1.3. tab.00 435. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.000. inj. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 1. tab 300 mg Isoniazid I.00 92.950.9 SUB KELAS TERAPI.950.00 3 Pirazinamid 1.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315.3 6.000. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.2.3. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.00 6.2.00 435.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.00 2.N. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. serb. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 Rifampicin Infa 400.000.

800.00 345.00 19. Ethambutol 275 mg 1.00 475.000 IU/ml.00 3.00 600. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. krim 2%.00 600.00 450.100.00 400.1.00 475.00 16.00 17 . tab 300 mg 2.00 2.000. btl. tab.700. tab 15 mg/kg BB.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5. 12 ml.00 880.00 900.00 290.00 3. 100. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. 4.00 450.800. Pyrazinamide 400 mg d.000 IU/ml.00 6. susp.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550.100. tab salut 500.00 2.00 3. susp. 15 ml. Rifampicin 150 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1. Isoniazid 75 mg c. btl.00 470. tab vagina 100.000 IU 2. 100. 3.00 460.00 650. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330.00 2.00 500.00 880. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.

5.00 4.000.00 1.990.00 89.700.000.00 170.00 Gentian Violet Aptk 1.00 90.000.00 170.00 Boraks Gliserin Aptk 2.1. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6.00 20. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. cairan 5%. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5.000.700.00 118.000. supp.00 4. ovula 500 mg 18 . kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90.00 7.00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 2.000. inj.00 125. lar Infus 5 mg/ml.00 90.000. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. btl.00 170.00 8.50 116.00 6. btl 60 ml 4.00 123.00 110. 10 ml.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.5 6.324.000.000.000.00 2.00 5.000.00 8.500.00 125.00 170. tab 500 mg 3. 125 mg/5 ml.000. 6 Gentian Violet 1.000. sir.00 110.900.000.

1.00 275. 80 mg 6.00 Artem Mmbi 23.00 275.Sulfadoksin 500mg 1.00 2. Scored 400 mg 3.5. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. Artemether 20 mg.00 400.00 275.466. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350.00 280.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.6.00 1.100.700. inj.975. tab.00 350.00 Primakuin Phap 110. tube 5 gram 4. Fosfat) 4 Kombinasi: a. tab 15 mg (sbg.00 240.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.6 6. 200 mg 3 Primakuin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 390.00 350.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240. tab.00 390. tab 5 Artemether 1.00 345.2 SUB KELAS TERAPI.00 275. b.00 275.00 2.00 390.00 2. tube 10 gram 19 . krim 5%. tab. krim 5%.00 625.Pirimetamin 25mg b.00 350. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.100.00 3.

Pegasys Roch 1.747. F2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.6. 1 mg. Ribavirin 1. tab.1. 2779/II. tab.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. (SE Direksi No.2 SUB KELAS TERAPI. (SE Direksi No. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.00 80.Untuk Genotip 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 2779/II.760. 2779/II. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 4.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40.00 1. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.(tartrat) 8 .724. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : .508 2.00 20 . tab 100 mg 7 .00 1.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1.500.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Prefilled Syringe 135 mcg.000.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14. 1. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. Prefilled Syringe 180 mcg.

000. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 10 .500 mcg/ml. inj.100. tab 0.1. Carbidopa 25 mg c.00 85.00 21 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.974.200.00 19. inj.750 mg 4 Kombinasi : a.800.375 mg 2.000. Benzerasid 25 mg.350.00 2.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.00 2. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. b. tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Levodopa 100 mg b. Entecapone 200 mg 1.00 800. 1.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20. tab 50 mcg Anemolat Phap 110. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76.00 85.100.00 2.00 2.450.00 2.000. 1. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15. 7H2O 1.00 19.350.00 1.000.00 3 Pramipexole HCl 1.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 9 . tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. Levodopa 100 mg.700.

1.00 4.400.00 1.150.500 mg/ 5 ml. vial 5 ml.00 800.00 4.200.00 4. 5000 IU/ml.290.00 3.00 825.070.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. 5.150.290. scored 2 mg.100 mg/ 5 ml.300. inj. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530. kaps/tab.2 SUB KELAS TERAPI.00 825. inj.00 545.00 1. inj.00 4.300.150.00 4. inj.00 825.00 800.00 600.290. amp.290.000.00 2.00 545. 22 .00 3.00 3. kaps/tab. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65. 2 Heparin Natrium 1.070.050. tab. 500 mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10.00 1.00 3. 10 mg/ml.00 4.00 3. amp @ 1 ml.00 4.00 3.00 2.400.00 900. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56. amp.00 3. inj.00 825. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.00 4.000.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650.500.250 mg/ 5 ml. amp 4.

000.00 23 .954.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.500. injeksi syringe 0.973. syringe 40 mg/0.00 93.1.00 113. inj 2.4 ml 3.4 ml 3. syringe 20 mg/0.00 1. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. injeksi syringe 0.3 ml 2. pasca operasi Xarelto Bayr 36. inj. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.00 79. injeksi syringe 0.000. pasca operasi 60 tab.00 18. kaps 75 mg 2.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.500.000. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18. kaps 110 mg 60 tab.00 1. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2 ml 2.968.00 1.00 132.00 1. syringe 60 mg/0.000.

650.300.00 Alkohol Nufa 2. inj.100.00 12 .00 2.840. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25.200. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3.00 2. serb.00 24 .000.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. cairan 3%.430.500.00 91. btl 60 ml 11.1.00 2.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 2.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. 10 mg/ml 3. tab 2. lar.00 2.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.000.000.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1.500.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 3.300.500. Lar Infus 20 %.00 2. larutan 10 %.00 4. inj.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.00 1. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 39. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. larutan 10 %.900.5 mg 2 Furosemid 1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77.00 1.450. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 . tab 25 mg 4 Manitol 1.000.00 39. 0.

2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5. tab 1 mg 2.00 2. 4 Tamsulosine 1.4 mg 12.200. tab. tab.050.00 1.550.00 1.00 5.2 mg 2. tab 0.100.00 500. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.00 9. tab.00 350.1. kapsul lunak 0. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.200.000.00 1.5 mg 1. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.000. Thiabutazide 2. tab 0.050.500. tab.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.00 2.00 1.00 2.100. 100 mg 6 Kombinasi : a.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.647.950.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.950.650.5 mg Aptk 2.700.00 2.00 Avodart Gski 8. Spironolakton 25 mg b.00 1.5 mg.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7.00 500. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.00 5. tab 2 mg 3 Dutasteride 1.00 25 .00 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1.000.

1. tab. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.00 1. 30 mg 3 Glipizide 1.00 310.00 490.00 2.00 5 Glimepiride 1.1 13.00 310.00 310.00 60.100.150.00 750. OBAT ENDOKRIN LAIN.00 750. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 2 Gliclazide 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 500.00 2.00 310.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 485.00 450.00 700.00 750. tab.00 80. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .00 750.050.00 500. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56.HORMON. tab.400.00 700.00 500.00 750.00 605.00 80. 80 mg. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1.00 80.00 500. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 1.00 725.00 1.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.

tab.00 130. tab 30 mg 27 .2 BIGUANID 1 Metformin 1.500.00 147.600. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1.00 135.600.1.000.00 1.200.00 4. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.000.000.00 130.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.00 4.00 6.00 220.00 220.00 300.00 1.00 1. 90 tab. 850 mg 90 tab. / bln 13. tab.000.00 275.00 120.450.900.00 1.00 6.100 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.700. / bln 13.00 1.000.200.00 4.00 135.100. tab 4 mg 30 tab/bln 13.00 121. 60 tab.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.000.00 1.00 2. tab.190.00 1. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112. 500 mg.300.00 1.1. 90 tab. 50 mg.1.150.000. tab.00 6.1.00 1.00 2.00 1.

/ bln Bromocriptine Aptk 12.00 214. c. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. inj.000. 100 IU / ml.00 2. Basal Insulin Analog 1.00 117.00 102. inj.000.00 110. b.3. 2.00 214. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13.000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.00 214.00 214.3 13.000. 100 IU / ml.000.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100.000.1. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1.000.000.00 84.00 89.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj.2 SUB KELAS TERAPI. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.000.00 84.00 28 .000.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117.00 13. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. inj.00 89.00 84. penfill 3 ml. 100 IU / ml.000.000.000. inj.000. tab. inj. inj.00 89. 3.5 mg 30 tab. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. inj. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. 10 ml. inj. Rapid Insulin Analog 1. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000. 2. 100 IU / ml.000. cartridge 3 ml. 3. 100 IU / ml. Cartridge Humulin R. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.000. Mix Insulin Analog 1.00 102.00 214.00 84.00 84.000.00 214. Solostar Pen @ 3 ml 2. inj.000.000.000.

endometriosis.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689. tab 5 mg 13.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. tab 0.650. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.40 35.00 320.1. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. 1 Noretisteron 1.100.00 320.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.00 320. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.100.50 29 .00 320.00 2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 13.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895.00 2.00 320. / bln Lynoral Sche 1.00 346.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26.00 2 Metil Prednisolon 1.00 70.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350. pendarahan uterus abnormal.1 mg 3 Propiltiourasil 1.00 54.00 320.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1.00 335.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab.00 13.00 70.950. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. tab.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760.3.00 55. tab 0.750.360.00 Larutan Lugol Aptk 23. tab 0.00 320.00 300.

00 2.00 350. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 50.00 2.00 55.00 14 . inj.00 80.750.000. tab 2. vial 3 Prednison 1. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.000.00 143.OBAT KARDIOVASKULER 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 30.00 2. inj.100.100. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.00 129.000.00 26.00 1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70. 8 mg 3.00 200.00 190.00 30 .00 1.370.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.00 460.125 mg/2ml.328.00 128.00 32. tab.5 mg 2.00 1. tab.000.00 56.00 50.400.00 350.00 57.500. tab.00 55. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.330. tab. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350. tab sublingual 10 mg 3.00 990. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.1. 10 mg/10 ml. 16 mg 4.00 600.00 82.

150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1. Untuk kasus rawat inap 1.00 66. 1.1.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64.00 1.00 80.475.00 135. 2 Propranolol HCl.00 1.050.00 975.00 100.00 595.00 16. tab.00 980.00 90.00 165. @ 1 ml. tab.00 20.00 17. tab.00 1.00 80. tab.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57.500.00 100.00 90.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. 10 mg 30 tab/bln 31 . tab. tab. 90 tab/bln 3.3 14. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. 200 mg.00 145. HCl/bitartrat) amp. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1.00 100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14. scored 25 mg.00 550. scored 12.00 65.00 14.00 121.00 3 Amiodaron HCl. 2.400. inj.00 80.00 2.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 2. tab.2 SUB KELAS TERAPI.00 935.1% (sbg. 0.00 90. inj.500.3.00 90.000.750.00 100.

00 1.25 mg 2.00 2.00 1.00 440.000.00 82. 1.00 2. tab.00 3.800.100.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 1.00 121.650.00 1. tab.189.00 2.090.000. tab 5 mg 30 tab/bln 4.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.000.00 539.070.00 3. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 2. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429. tab 5 mg 14.00 4. 40 mg 2 Atenolol 1. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.00 3.200. tab 2.00 1. tab 1. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1.3.650.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57.00 2.00 2. tab. tab 5 mg 2.200.00 1.00 2.00 1.1.200.100.700.00 440.750.600. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.375.00 32 . tab.700.189.650.00 1.00 539. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 1.

tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1. tab 30 mg.250.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.550.500.00 1.00 1.00 500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.800. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.100.050.00 1.550.00 1.00 3.00 2.00 500.00 3. tab 5 mg 2. slow release 3. oros 4.00 500.00 1.550.100.00 900.550.00 1.000.00 750.00 900.200.00 790.00 880. tab 10 mg 4 Verapamil 1.00 2.00 1.00 100.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.00 1.3.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 1.00 1.00 500.00 1.00 500.00 1.00 1.200.00 33 .00 500.550.100.1.00 1.00 1.00 850. oros 2 Amlodipin Besylat 1.00 875.200.00 100.550.3 SUB KELAS TERAPI.00 900. tab 20 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14. tab 20 mg.650.

3.650. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138.00 3.00 3. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. kap 200 mg 3.100.000.00 3. kap 100 mg 2.000.00 2.00 34 .00 14.000.380. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1.000.00 2.500.215.00 1. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 195.00 2.000.00 197.500. infus inj.700. tab 80 mg 2.000.00 6.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.00 4. 10 mg.00 4.100.500.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 2. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.V Bayr Dank Bayr 5.00 4.00 54. tab 30 mg 2.800. inj. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.1. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.100. Inj.300.00 1.00 3.

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3.00 33.750. tab 1 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. kap.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.800. 0.00 1.00 2 Bisoprolol 1.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.00 121.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.050. tab 2 mg 14.2 nomor 1) Dorner Aste 4.00 1.15 mg 2. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab 0.00 2.100. tab 0.00 1.3. 250 mg 3 Reserpin 1.600. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90.15 mg/ml.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1.00 124.00 2.00 35 . tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 Reserpin Infa 88. 6.050.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 8 mg 2.000. inj. tab 0.00 3 Carvedilol 1.550.00 1.050. tab 1 mg 2. tab. tab 2.000.00 1.00 6. tab 16 mg 14.

00 7.900.00 6.00 8.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.25 mg 2.00 7.00 150.00 86.200. inj.00 7. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel . 1. tab 1.00 14. tab 5 mg 4.200.500.431.00 2. serb.000.000.850.00 1.5 mg 3.500.00 145.00 192./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6.00 7. tab 10 mg 14.00 86.500.300. tab 75 mg 30 tab.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 7. tab 2.3. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.100.500.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 7.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.00 6. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.500.00 36 .1.000.00 6.

inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 . amp 8ml 37 .945.Dekompensasi kordis akut 1.Syok kardiogenik . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.00 129.00 12.00 3 Norepinepherine 1. inj 8 mg/8ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 37.00 69.00 33.000.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: . 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32. inj.500.Infark Myocard akut .2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .OBAT UNTUK SYOK 15.00 33.300.Dekompensasi kordis akut .000.300.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. 40 mg/ml.00 13.613.00 36.320.1.00 2.480. inj 4 mg/4ml.700. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 34.980.000.

1.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.00 17 ./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.400./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. tab 10 mg 2.00 3 Gemfibrosil 1.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. atau .00 260. Pemberian selama 6 bln.00 2.00 260. tab 20 mg 30 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260.00 310.00 38 . 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4. 20 mg 30 tab. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.500./bln 30 tab. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 475.00 225. tab. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 .00 480.00 325. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.00 500. tab scored 10 mg 30 tab.00 500.00 2.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. cairan.400.00 225.00 230./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK.00 225.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: .00 325.00 475.00 225.00 225. atau .00 267.00 2.

500.450.00 2. krim 1 %.000.1% (sbg.05% (sbg.00 5. krim 1%.450.00 10. krim 0.00 7.998.00 297. 35 gr.00 39 .148.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.790.00 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1.590. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2. Asam Benzoat 6 % b.400. salep 20 mg/gr.924.00 2 Mikonazol 1.2 SUB KELAS TERAPI. Asam Salisilat 3% 1. krim 2.1. tube 5 gram 2.000.860. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.5 %.550. krim 1%. 500 gr.315.128. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. krim 0.990. 17. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. krim 20 mg/gr.500. valerat).10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.00 7. tube 5 gr 2. valerat).00 2.00 2.00 2. krim / salep 2 % (Nitrat). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.00 1. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. salep. 2.00 7.400.630.00 2. 10 gr 17.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3.00 2.000.400.00 2.315. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.00 2.00 2.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.

25 %. ktk 50 gr 2 Levertran 1.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .630. Asam Salisilat 2 % b. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.800.00 1 pot/kasus Salep 2 .000. krim 10%.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.25 %.30 gr c. Belerang Endap 4 % 1. krim 5 %.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. serb. btl 10 ml LAIN .00 310. salep berlemak 0. salep.00 17. Natrium Klorid 0.70 gr b. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.000.00 17.1%.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. Kalium Klorida 0. tube 10 gr.450. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. 10 gr 17.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.00 40 .4 Mari 3.00 440.000. salep 10%.300. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. 100 gr/ sachet utk.000.4 Kombinasi : a.LAIN 1 Bedak Salisil 1. 17.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300. cairan. pot 30 gr 18 .00 10.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.58 gr d.00 2.800.00 15. krim 0. krim 0.1. serb.8 Bedak Salisil Aptk 5.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. 2 %. pot 30 gr 2 Permethrin 1.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.

9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.040.00 1.000.00 2.9 %.900.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. btl 500 ml Otsu .00 5. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.00 5. Aspartate 1.00 19.850. infus 10 %.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1.00 4.00 5.150. Operasi Buli-buli.700.Chlorida (NaCl) 0. sachet 5 gr 6 sachet per hari. siap larut 600 mg 3 K. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. btl 500 ml 3 btl/hari 3. infus 40 %.500.00 3 btl.L. Operasi Buli-buli.280. / bln KSR Merc 1. infus 5 %.KCl. lar infus 0.952. DHF.46% Otsu 1.00 4.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .600.9 %. Dehidrasi Sod. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. inj.900.500. tab.00 5. lar infus 0.850. Dehidrasi Sod.Chlorida (NaCl) 0.850.017.1. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. btl 100 ml 18.00 7.00 2.800.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. tab 20 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1.00 1. btl 1000 ml 3 btl. 7. DHF.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. sir 10 mg/ml. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1.500.00 41 .

Glukosa 2. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6.250.45 % 1. KCl 1.5. lar infus.650. Infus. botol 500 ml 3 btl/hari 2.24 gr d.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.00 7. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. btl 1000 ml 3 btl.00 5. kecuali pada pasien DHF.800.735.00 7. infus.250.5 gr c.75 gr b.000. NaCl 2.200. lar.800.560. Natrium Klorida 0.75 gr c. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. NaCl 1.00 6 Kombinasi : infus per L a.00 2. lar.700.250. KCl 0.00 10. infus. lar infus.00 5.00 7. 8.1. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.24 gr d.00 10.34 gr b. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl.9 % 1. kecuali pada pasien DHF. btl.250. lar. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. 1/2 NS Wida Otsu 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Natrium Klorida 0. btl. infus. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.00 5 Kombinasi : a.5 % b. Na Laktat 2.800. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.00 42 . inj. Infus. Dextrosa 5 % b. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.00 6.00 10. Glukosa 5 % b.180.45 % 1. lar.750. botol 500 ml Meylon Otsu 6.000. Natrium Klorida 0.5% Glukosa + 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a.180. lar. Na Laktat2.00 8 Natrium Bikarbonat 1.00 7 Kombinasi : infus per L a.4%.45% NaCl Otsu-D2.

Vitamin d.00 13 Kombinasi : a.500.200. 500 ml.00 14 Kombinasi : infus per L a.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 39. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Asam Amino 50 gr/L b. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a.00 72.500. infus. 4 m EQ.1.500. Asam Askorbat (Vitamin C). lar. btl. Na. Inositol 0.00 72.00 7. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Sorbitol 100 gr/L c. 250 ml.04 gr/L g. lar.000. Infus. 0. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72. Infus. (Vitamin B6).4 gr/L i. lar.06gr/L f.000. Asetat 38 m EQ d. Xylitol c. 0.000. lar. Mineral 1. btl. Nikotinamida (Niasinamida). Asam Amino b. h. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. 15 Kombinasi : infus per L a. Rutosid (Rutin) 0. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Fruktosa 60 gr b.00 44.000. 500 ml. K 18 m EQ b.00 44.000. Cl 90 m EQ. btl. infus.00 Triofusin 500 Kalb 48. Natrium Klorida 0. 0. Glukosa 5 % b.560.00 43 . Histidin 69 gr 1. Sorbitol 50 gr 1. D. Mineral 1.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39.650.000.5 gr/L e. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. Ca. Glucosa 33 gr c. 100 m EQ. Xylitol 30 gr 1. Asam Amino Essensial 18 gr b.5 mg/ml.4 gr/L d. Mg 6 m EQ c. Piridoksin HCl.225 % 1.

000.200.000.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a.500. Elektrolit + Zn 1.250. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 56.00 96. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Nitrogen 15. lar.250.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.250.00 Aminofluid Otsu 110. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56.5% b. 1. Infus Dual Chamber Bag 1. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39.000.00 96.Cl (tidak ada tirosin) 1.00 Aminofluid Otsu 56. Sorbitol 15%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Na.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.7 mg c. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.750. Lar. infus 20%.00 44 . Asetat 120 m EQ 1. Asam Amino 2. Lar.000. Asam Amino 40 g b. Asam Amino 100 mg b. Na. Asam Amino 3% b.00 19 Kombinasi a.000.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211. Glukosa 7. lar. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.00 211.00 39. lar. 2 m EQ d.1. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1.72% b. Lar. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.250.

00 11.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20. mata 0. Cl 109 meq d.OBAT MATA 19.5%.1. tube 3. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tube 3.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.500.500. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3.00 2.00 19.5%.445. tts mata 0.00 45 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Na 140 meq b.2. btl.00 2.00 19 . tts mata 50 mg/0. tts mata 0.00 11. 5 ml. Lar.150. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.500. tts.5% Cend 12.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1. Ca 3 meq e.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.000.3 %.1 1 btl/kasus Pantocain 0.900.00 1.mata 15% (Natrium).470. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10.2.00 3.665. salep mata 1 %.500.750.00 1. K4 meq c. tts.2 19. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.00 24. 1.00 19.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.250.5 gr 2 Gentamisin 1.960.5 gr 4 Sulfasetamid 1. salep mata 0.800. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.

Polimiksina Sulfat 6. Framisetin Sulfat 5 mg b. btl.000 IU b.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.700. mata 2 %.2. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. btl 5 ml 3 Tropikamid 1.700. btl.5 mg c.25% Opthil 0.00 46 .5% Cend 12. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1.500. mata 0. tts.05 mg c.500.3 mg 1. salep mata. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.800.800.3 SUB KELAS TERAPI.00 24. tts.00 7.2. tts mata. tts.000 IU b.00 11.5ml. tts.1. Polimiksina Sulfat 6.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.100.000.800.25% Prat Glob 12. 3. btl 5 ml 19. mata 2 % (HCl / Nitrat).00 2.mata 0.000.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts.5 %.6 mlx5 tube 19.000. tts. tts mata 10 mg/0. Deksametason Na fosfat 1. Gramicidine 0. btl 5 ml 2 Timolol 1. Deksametason 0.400. tts mata.2. tts mata.00 1 btl/kasus Convers Cend 13. Deksametason Na fosfat 1 mg 1.400. Neomisin Sulfat 3.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.5 g 2 Kombinasi : a. Neomisin Sulfat 5 mg c.5 mg 1. btl. btl. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. mata 1 %. mata 2 % .000.00 14.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.25% (Maleat).

32 mg 1.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.600. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.5 ml 19. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.000.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. Polimiksina BSO4 10.000.350.05 %.35 % . tts mata 0.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.00 6. lar. tts mata 0.500.100.01%/0. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Prat Cend 8.00 127.00 47 .6 LAIN .C.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.664 mg b.1.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1.000. btl 10 ml 20. Polimiksina B Sulfat 10. Lidokain HCl 40 mg d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.005%. tts mata 0.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.mata 0.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. Neomisina SO4 5 mg c.2.5% (Maleat). btl 5 ml 4 Kombinasi : a.000 IU c. Natrium Klorida 8. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl. Benzokain 1% d. tts.OBAT TELINGA.6 mlx5 tube 2. telinga 3 %.00 10.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16. tts mata.M. Kloramfenikol 5% b. Nipagin 1% 1.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.00 15.000.5% Opthil 0.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.250. 2 %. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. tts. tts mata 0.5ml.250. Kalium Klorida 1.000. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl.300.600. btl 15 ml 20 . 2.5% Prat Glob Cend 12.5% Triatimol 0.000.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42.000.00 23.00 16.000 IU b. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.

tts hidung 0.00 21.00 6.500.500.U/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.00 3.025%. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.00 1.1. 20 % amp 20 ml 2.LAIN 1 Karbogliserin 1.000.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. btl 120 semprot 20. tab salut 0.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. inj.000.700.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.000.00 3. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2.194. btl 10 ml 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6. btl 15 ml 21 .OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.3 LAIN .00 1.00 6.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.00 48 .500. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.000.050%.200.200. intranasal spray.00 28.125 mg ( Maleat ) 2. inj 0.10 I. tts hidung 0.00 2.00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3.450.200 mg/ml.00 1.700.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.500.646. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330. inj.755.

2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.00 360.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350.800. tab.00 2.00 900.00 820.00 350.00 5.600.00 6.00 350.00 950.00 2. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.000. sal. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 . tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. tab.500. tab.00 750. tab.00 2.00 500.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115.PSIKOFARMAKA 22.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1.00 360.00 825. tab. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. 50 mg.00 2. 3 Maprotilin HCl. 0.00 750.00 2 Alprazolam 1.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. 1.550.00 500. 25 mg.000.1.5 mg. tab 2 mg 22.00 900.00 5.000.300. 30 tab/bln 49 .500.00 1.00 1.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.000.

00 500. 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . kaps 20 mg 30 kaps/bln 22. 5 mg 60 tab / bln 4. tab.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.455.00 81.00 122.00 700.Depresi mayor . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .00 700.00 60. 1.00 670.Gangguan obsessive compulsive . kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649.00 612.200.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab.00 690.00 9. tab 25 mg ( HCl ) 22.00 700. Untuk agitasi akut 5.00 2.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7.00 600. @ 1 ml. tab. amp. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.600. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.00 109. narcolepsy . inj.00 205. 5 mg/ml.00 225.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1. tab sal 25 mg (HCl) 2.Cataplexy yang berhubungan .00 670.5 mg 90 tab / bln 3.00 121.00 2 Klorpromazin 1. sal. tab.1.00 50 .00 2.Gangguan obsessive compulsive .00 670.00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.00 82.

00 2.00 1. tab 10 mg Prohiper Mers 2.400.00 17.000.00 2. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10.450.00 4 Risperidone 1. kaplet salut 5 mg 2. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.00 51 .00 480.690. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.00 1.400.000.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 500. tab 200 mg 22.900.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. inj.570. 5 mg.540.00 1.875.450.500.00 2.00 97.000 1.00 1.00 3. kaplet salut 10 mg 3. inj. inj. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.00 1.00 7.900.800. tab. 25 mg/ml.200.00 3.00 2. tab.900.1.870.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200.850.00 2.00 1.700.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.743.00 2.00 1.

susp.500.00 170. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. tab.00 2.900.00 2.00 2.00 170. Magnesium Hidroksida 150 mg 1.OBAT SALURAN CERNA 23.000.750. Aluminium Hidroksida b.300.00 160.00 170.00 2.625. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. Aluminium Hidroksida 200 mg b. susp. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .00 145.00 120. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .1.700.000.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Hidroksida 1.00 145.00 140. Mg.00 140.00 1. tab.900.00 1.00 1. inj 50 mg / 2ml.900.00 120. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 145.00 2.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.900. kunyah Kombinasi : a.00 2. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 2.00 1.400.000.500.00 2.00 1.500.00 2.00 5.00 115.00 2.200.00 5. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32.00 85. tab. Aluminium Hidroksida 200 mg b.

Diberikan 1 jam sebelum makan.00 880.00 650.00 530.000.00 85. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.00 375.00 2. injeksi 40 mg 23.00 840. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84.000.00 24.00 86. kap.00 2.00 880. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1.000.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 665. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.50 125. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.500.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 350.1.00 750.000.00 53 .00 650.00 350.000.500.000. susp. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 668. Inj.00 650.00 71.00 85. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.00 700.00 400.00 85.00 668.00 400.00 25.00 2.00 24.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

h 200 mcg/puff. amp.850. tab.650.1.00 4.00 118.h 100 mcg/puff.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7.00 57 .00 4.5 mg 2.430.00 5.00 73. Ipratropium Br 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3.125. tab.500.00 1. btl 60 ml 3. turbu 0.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.5 mg/ml.00 112.00 5 Teofilin 1.00 7. sirop 100 ml 4. @ 1 ml 5. nebules.00 1. 150 mg. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.00 1.400.150.700. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3. i. 200 dosis 8 Kombinasi: a. 2. 2. Salbutamol 2.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7. i.h 200 mcg/puff.500. vial @2. inj.00 1.900.00 4 Terbutalin Sulfat 1.5 mg/5ml. i. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.nebules. tab. 300 mg. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185. 100 dosis 2.400. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110.500. 0.h 100 mcg/puff.000. 2.00 10.5 mg b. sir 1.50 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. i.

amp 2 ml 11 Budesonide . Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.2 PPOK 1 Tiotropium 1.00 1. cap 18 mcg. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. cap 18 mcg.00 1.00 1. 160/4.00 89. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107. refill 24. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.5 mcg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.000. 60 dosis 2.000. 1. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80.1. nebules 0. 80/4. 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 58 .00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141.5 mcg.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr.00 196.00 83. 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 24.00 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. inh 250 mcg/puff.00 2. inh 100 mcg/puff. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1.00 14.000. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.580.00 88.000.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.000. inh.100. inh 50 mcg/puff.500.300.5 mg. inh 500 mcg/puff. 60 dosis 3. inh.

00 3.400.200. Na-sitrat 55 mg d.800.B.H O.00 2. Amonium klorida 131. Dextromethorphan HBr 10 mg c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.B.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. Mentol 1 mg e.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.00 4. btl 100 ml 1 btl/kasus O.00 3.650.5 mg b.00 2.sir.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.B.00 1. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4.00 33. Alkohol 5% 1. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.00 1.400.00 59 .sir. sir. sir. tab 20 mg 24. tab 15 mg 3.5 mg c. tab.00 2. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 2.H O.400.) 1.H.B. 2. Acetaminophen 500 mg b.H O.650. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.000. Difenhidramin HCl 13.00 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1.00 2.750. 10 mg 2. 10 mg/5 ml.00 2 Obat Batuk Hitam (O. sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.1.750.H O.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.600. sir.B.800.600.22 968. kaplet 2.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435.05 741.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1. botol 60 ml 2.B. CTM 1 mg d.00 1.

5 SUB KELAS TERAPI. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.832. (Vitamin B6) 1. tab Vitamin . inj. inj.00 60 .00 30. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.HCl 25 mg/ml b.000. vial 8 mL 25 . tab 50 mg 2. inj 100 mg/ml.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.80 650.1.50 3 Piridoksin HCl.00 800.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47.B Complex Vitamin .00 49. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.20 6 Kombinasi : a.00 24. Fursultiamin .00 2.00 85. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.B Complex Kifa Mari 22.00 48.00 30.00 16. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26.00 49. 25 mg / 10 ml. (Vitamin B1) 1.00 2.B Complex 1. inj 25 mg/ml.738.

00 340. Vit B12 5 mcg g. Folic Acid 0. MgCO2 15 mg 1.1. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B2 15 mg e.2 mg g.3 mg l. Vit B6 5 mg f. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit C 25 mg f.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Fe 15 mg k. Vit A asetat 5000 IU b. Ca-laktat 250 mg k. Niacinamide 20 mg i. Kalium Iodida 12 mg s. Tembaga 0. Vit E 15 IU n. Vit B2 2 mg c. Seng Sulfat 1. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit C 200 mg j. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. tab. Mangan Sulfat 1 mg q. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Ca Pantotenate 3 mg h. Nikotinamide 50 mg h. tab. Asam folat 600 mcg m. Vit B12 2 mcg e. 8 Kombinasi : a. Vit B6 HCl 1 mg d.00 61 . Kupri Sulfat 0.3 mg p. Vit B1 10 mg d. Vit D 400 IU c.5 mg r. Liver ekstrak powder 15 mg j. Lisine-HCl 50 mg o.

00 2.5 mg e.2 mg n. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B1 mononitrate 100 mg b. tab.00 200. tab. Vit D3 400 IU h.8 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Mangan 0.00 200.5 mg q. Fe Fumarat 135 mg b. C Phospat 200 mg m. Asam Folat 0.00 200. Vit B6 100 mg c. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185. Manganese Sulphate 0.00 462.4 mg d. Copper 1 mg k. Vit C 75 mg g. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 11 Kombinasi : a. Intrinsic factor 25 mg 1. tab. C Panthotenate 5 mg o. Cooper Sulphate 0. Vit A 5000 IU i.00 3.00 800. tab. Vit B12 15 mg g.5 mg p.1.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450. Vit B6 200 mg c. 3 ml 62 .00 220. Nicotinamide 20 mg l. Vit B12 250 mcg 1. Folic Acid 2 mg f. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800. Vit B1 3mg c. Vit C 100 mg e. Zinc 1. Vit B2 3mg d.4 mg c. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit E 30 mg j. inj.500. Vit B12 6 mcg f. C Jodida 0. 10 Kombinasi : a. Vit B6 2.00 12 Kombinasi : a. Vit B12 5000 mcg 1.

3 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 . 0. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775.000. inj.00 800. Vit. Vit B2 2 mg e.1 mg i.00 500. / bln 4 Air untuk injeksi 1. Asam Folat 0. Nikotinamida 6 mg f. Docusat Sodium 0. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg 90 tab. Vit E. Pantotenat 3 mg h.00 45.00 800.1. Vit. tab.000. Sorbitol 13.00 8.00 620.00 2. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c.00 450. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8.00 800.00 63 .01 g 1.200.000.00 a.67 mg k.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. B1 2 mg d.00 5 Air untuk irigasi 1.40 g b.600. 2 Glucosamin 1.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B12. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55. Biotin 0.000.4 mg j.00 550. B6 2 mg g.00 800.00 600.00 1.

15 mg 60 tab.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.1.00 1. kap.350.800.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16. kap. kaps lunak 25 mg 2. tab 0.00 57. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14.00 1.00 31./bln 64 .00 28 .00 1.ANTINEOPLASTIK. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 . IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15.620.400.5 mg 2.00 2. tab.500.500.750. tab 0. 0.750./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.25 mg 2.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.00 30.000.000. 10 mg 60 tab. tab.00 23.69 15.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3.000. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. (sbg.433.00 65 . (sbg.00 105. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).00 186.10 mg/ml.00 Coditam Kifa 2.0.700. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.000.05 mg/ml. patch 12./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41.5 mcg/Jam 4. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29. Sitrat) amp @ 10 ml 3.00 5 amp/kasus Fentanil John 110. inj.00 1. inj. tab 10 vial/kasus Sufenta John 108.0.28 1. inj.52 1.05 mg/ml. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab.00 11.600. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. patch 25 mcg/Jam 5.1.640. 30 mg 4. Sitrat) amp @ 2 ml 2. Kodein 30 mg b.500.900. inj.(Sulfat).912. 50 mg/ml (HCl). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.431. Parasetamol 500 mg 1. tab.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.

inj.00 414.untuk kasus perioperatif. 480 .00 414. dan/atau .290. 20%. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414. inj.00 900. 20%.00 2. inj. inj iv 250 IU 4.000. dan/atau .000.00 900.00 900. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.untuk sindrom nefrotik.000.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.000.000.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl.000.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .000.000. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. 66 . dan/atau .000.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 414. serb. 20 ml.00 414. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.000.000.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 1.057. 230 . 100 cc / hari 3.000.00 414.00 300 cc / minggu 1.00 2.00 900.000.00 900.575. inj. 50 ml.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .Kadar albumin kurang dari 3g/dl.00 338. inj iv 500 IU 29. .untuk sindrom nefrotik.600 IU 3.1.00 2.000. dan/atau . dan/atau . serb.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1.330. dan/atau .untuk kasus perioperatif. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 100 ml. 25%.000.340 IU 2.

btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. inj.800.00 52. lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80. lar. 250 ml. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88.00 52.00 52. lar. Inf.00 52. 5%.00 52.250.698. 50 ml. 6%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52.00 52. Inf 5%. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000. Inf.000. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282. lar. Inf. inj. lar. serb.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.000.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.00 67 .500.250.857. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972.00 1.1.000. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.00 5.00 1. 6%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.250.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1.00 4 Koloid HES BM 130.000. Inf 6%. 5%. 4%.000.00 30 .000.00 5 Koloid HES BM 40. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.500.00 1.

5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20.250 IU/amp.T. inj.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.500 I. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.000. amp @ 1 ml 2.I) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 68 .00 39.U Polivalen Biof 347.00 40. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.S.T.000.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.U/amp. inj.00 1.00 1 vial/kasus A.00 1.00 21.000 I.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .750. Inj.T.700. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .000. Biof Biof 95.00 2. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.000.S.750.000.S. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.600.00 539.U /amp. 10 mg/ml amp @ 2.000. inj.00 21.1.1.320. inj.manifestasi tetanus secara klinis 1. Inj.00 40.000.5 ml/syringe 31. inj.20.B.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. A. 0.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.