1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

00 580.00 480.00 29. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.00 500.00 690.00 4.814.00 3. tablet 7.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.00 4.00 560.390.00 4.00 8.00 4. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 700.00 3.1.00 565.00 480.500.00 600.00 2.000.00 560.00 575.00 560.00 480.00 550. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .500.470.00 4.00 4. injeksi 15 mg/1.00 695.00 4.00 470.400.00 460.00 700.00 4. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.00 4.00 19.300.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.470.00 470. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.00 4.5 ml ampul 4.800.390.00 550.00 500.500. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.500.00 550.200. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4.

00 215.800.200.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6.00 70.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.1.00 16.600.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. tablet 300 mg 30 tab.00 100.00 105./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95./bln 2 Probenesid 1.00 7.00 16.00 2.800.3 SUB KELAS TERAPI.00 105.200.00 1.00 15.00 90./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.00 2.00 230.200. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.00 110.00 2 .00 220.00 16.00 110. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88.ANESTETIK 2.400.00 7. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 15.50 89. pemberian maks 7 hr.820.500. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 . tablet 10 mg 30 tab.00 230.00 105.00 100.00 105.00 215.00 7.800.

00 1.00 2.00 305.00 2 Difenhidramin 1. inj. @ 1 ml.00 19.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1.00 2. injeksi 5 mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.00 6 . Natrium Fosfat). Natrium Fosfat).00 2.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.1% (sbg. injeksi 0.00 CTM CTM Glob Mari 16.5 mg/ml amp @ 1 ml 2. amp @ 1 ml 3.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. 10 mg/ml.00 4 . inj. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.1. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1.780. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. 4 Klorfeniramin 1.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. inj 100 mg/ml.500.(sbg.650.750.000. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180.00 250. 0.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1.00 Ca Gluconas Ethi 7.00 260. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2.(sbg. 25 %.820.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.00 300. tab 0.00 560.00 682.00 270. injeksi 4 mg/ml.175.200. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800. HCl/bitartrat) amp.200.130. inj.00 Epinefrine Ethi 1. serbuk.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1.

400. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.000. 500 mg/ml.00 2. tube 2. lar.00 245. 400 mg.00 4.5 ml 2 tube/hari. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 14.00 15.00 4. tab.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1.000.500. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108. vial @ 10 ml. rectal 5 mg/ml. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108.2 SUB KELAS TERAPI.00 13.368.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. tube 2. serb.5 ml 7 . rectal 10 mg/ml.tab 500 mg 2. bila kejang 2 tube/hari.500.00 5 .00 1. Oral Solution 100 mg/ml .00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.00 1.00 2. inj.300. bila kejang 4.000.200. inj.00 21.00 2.btl.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.000. inj 0. lar. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.00 21.000.600.1.000. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.5 mg/ml Nokoba Prat 77.000.000.4 mg/ml. inj. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.00 1. inj 0.

00 5.00 256.400.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26.00 24.844. kapsul 300 mg 8 .00 3.00 2.00 2.200 mg Topamax John 2. tab 25 mg 5.00 230.00 4.00 45. btl 120 ml 5 Topiramate .000.00 2.00 3 Fenobarbital 1.572.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.000./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210.000.000.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .800. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp.00 2.300. tab.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.00 3. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3.00 3./bln 90 tab.000. 1.000.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap.00 220.00 3.1.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1./bln 5 btl. sir 250 mg / 5 ml.00 6.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246. tab 500 mg 3. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1.00 5. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110.00 24.823./bln 1.00 3. inj. tab.589.00 3. tab 250 mg 60 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 72. kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na.990.000.900.278. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.

00 333.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324.00 240.00 6. 500 mg 3 Pirantel 1.00 2.00 400.00 3.00 8.00 320. tab.00 6.00 400.00 3.00 300. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 350. tab.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Mebendazol 1. btl 60 ml 4.000.00 333.00 400.000 mg/vial 9 .ANTIINFEKSI 6.1.00 2.00 Dietilkarbamazin Aptk 125.00 3. tab.00 400.00 3.1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274.00 260. sirup 125 mg/ 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .00 300. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.1 6.00 242.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275.00 333.450. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. serb inj.000.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.00 3.100.00 400.600.00 3.327.500.1. tab. tab scored/kaplet 500 mg 3.00 242.2 6.000.1.2.

00 2.000. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .00 305.00 185.(sbg.000.2 jt IU/vial 20 ml 2.(sbg.500.000.000.U/vial.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.00 415. 2. inj.000. serb. btl 60 ml 3.00 185.545.00 350.00 340.00 2.000.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis . 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220.00 142.500.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7.00 185.00 10.garam K) 3.00 1.garam K) 2. inj.00 3.000. tab 250 mg. sirup 125 mg/5 ml. serb. tab 500 mg. inj.00 305.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. inj.00 185.1.00 145.712.00 5 Benzatin Penisilin 1. 3 juta I.000.500.000. kaps.000. serb inj. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242. tab 125 mg. serb. 1000 mg 10 .00 145.00 2.00 148.00 145. inj.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.(sbg.000. 1.00 148. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.1.000.00 4.00 234.

1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16. 1. btl.600.00 6.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 6. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150.kaps.00 2.125 mg/5 ml (sbg. 500mg/ml. 60 ml.00 70.00 3 Doksisiklin 1.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. vial @ 10 ml.500.2. Sulfametoksazol 100 mg.Na.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 3. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7. sir btl. b.00 350. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310. inj. kaps 100 mg (sbg.Palmitat).00 3. 1.000.susp.600. inj. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4.00 3.00 310.600.00 2 Oksitetrasiklin HCl. serb.000.00 2.00 305.00 6.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230.2. tab. 1000 mg/ml (sbg.00 164.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.590.00 4.600.00 220. 3. Trimetoprim 20 mg.1.325.00 220.00 7. 60 ml 11 . Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50. Suksinat). inj.950.00 39.

tab 500 mg 3.00 1.00 2.750.1.00 160.00 690. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.300.00 12 .600.200.00 6.00 285.00 280. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.250. 60 ml.750. 1.00 160.200.00 145. Sulfametoksazol 400 mg.150.00 1.500.00 2. btl 60 ml 2 Spiramisin 1.00 7. tab.2.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 285. Trimetoprim 40 mg. Sulfametoksazol 200 mg.00 160. tab. b. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250.00 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2. 1. Etil Suksinat).5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 6. b.00 150. sir 200 mg/5 ml (sbg.00 250. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110. Sulfametoksazol 800 mg. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1.00 2. b. 1. sir btl.00 2. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390.250. Trimetoprim 160 mg.00 155.00 500.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.00 285. Trimetoprim 80 mg.

000.00 600.900. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.00 640.00 600.212.00 13 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1000 mg/vial (sbg.00 2 Streptomisin 1.000.900.1.Sulfat) 2.00 2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.397. kaps.00 10. tab 500 mg 6. Sulfat).00 375.400. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1.00 640.00 9. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.00 640.00 10.5000 mg/vial sbg.400.inj.00 2.000.500.00 375.2.00 2.00 3. 40 mg/ml (sbg.00 7.460.00 2.300. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.Sulfat) 3 Kanamisin 1.700.900.00 380.00 600.00 4.000.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.kaps 250 mg 2.00 380.187. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375.950.00 2.00 9.00 375.00 2.00 630.000.00 7. 300 mg 4 Roxithromycin 1.00 2. serb. serb.00 8. kaps.inj.inj.

00 25. Inj 250 mg.2.00 330.00 265.00 300.000.00 27. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 71.000.500.00 107.00 265. 2 mg/ml.000.00 625.00 27.000.00 26.500.000.500.00 330.500.00 27.950.00 2.00 25.00 625.000.900.00 100. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.00 600. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.1.000.00 71.00 2.00 68. Inj 500 mg.00 265.00 27. inf.infus 500mg/100 ml 14 .500.00 330.000.00 27.000.00 72.00 24. tab. tab.00 70.000.500.00 300. 500 mg 3.000.000.00 65.00 27.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. vial 6. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.00 72.00 625.00 70.00 25.

000.600. 500 mg /vial 2. serb.00 5.00 6. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.00 6.00 700.000.00 600. serb. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.400. dan ginekologi.inj.000.600.500.00 5.00 3 Seftriakson 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. serb.00 15 .00 5.00 5.00 550.000.000.000.00 5.00 25.00 7. tab 400 mg 6.00 5.000.350.1.inj.000. saluran kemih.00 2.00 420.000. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.00 6. prostat.serb. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550.00 4.00 6.000.000.2.500.00 550. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.00 400.00 600.00 2.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.00 700. kulit. kap. inj.00 12.00 600.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.500.00 6.00 710.

00 1.00 2.00 139.000.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.950.00 435.00 3 Pirazinamid 1.000.2. 250 mg 6.9 SUB KELAS TERAPI.N.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 435.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50. serb.00 315.00 220.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 300 mg Isoniazid I. tab 100 mg 2.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315.00 450.3.000.00 2.00 1. inj.00 2. 400 mg 6.00 435. tab. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.00 92. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2 Mesalazine Untuk: .950.1. inj. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 6.2.00 16 .00 Rifampicin Infa 400.00 435.3.000. tab. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.episode akut colitis ulcerativa . tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.3 6.

000 IU/ml. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1.1.00 880.00 475. 100.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550.00 6.000.00 650.00 460.00 3.00 880. Ethambutol 275 mg 1. tab vagina 100. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330. Pyrazinamide 400 mg d.00 470. 15 ml. tab.100. Rifampicin 150 mg b.100.700.000 IU 2.00 3.00 600.00 400. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1. tab salut 500. 3.00 17 . 4. btl.00 16. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.00 290.00 2. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195.00 2.00 2.00 475. krim 2%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1.800.800.00 345.00 450. tab 15 mg/kg BB.00 19.000 IU/ml. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl. tab 300 mg 2.00 450.00 3. susp.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.00 600. Isoniazid 75 mg c.00 500. 12 ml.00 900. susp. 100. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5.

000.00 20.000. inj.00 170.000.00 5.00 170.00 2.00 170.00 Boraks Gliserin Aptk 2. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5.000.5. ovula 500 mg 18 . btl 60 ml 4. supp.50 116.00 8.00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. cairan 5%.000. lar Infus 5 mg/ml.700. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.000.00 6.00 7.500. tab 500 mg 3.00 2.00 110.5 6. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6.00 Gentian Violet Aptk 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 ml.324.00 8.700.00 90. 6 Gentian Violet 1.00 4.000.00 170. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 125.00 89.990.00 125.00 90.000.000.00 123. 125 mg/5 ml.000. sir.000.000.1.00 1.000.900.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.00 118.00 110.000. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18. btl.00 5.

1. tube 10 gram 19 .Sulfadoksin 500mg 1. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473. tab 5 Artemether 1.00 Artem Mmbi 23.100. tab.00 400.00 345. 80 mg 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350. 200 mg 3 Primakuin 1.00 280. tab.00 350. inj.00 2.5. Artemether 20 mg. krim 5%.00 390.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240.466.00 275.700. tab 15 mg (sbg.00 275. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. tube 5 gram 4.00 275. Scored 400 mg 3.00 Primakuin Phap 110. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.100.00 240. Fosfat) 4 Kombinasi: a.00 3.00 350.6 6.00 625.00 2.00 390. krim 5%.975.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.00 1.00 390.00 275.Pirimetamin 25mg b. b.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.00 2.00 275.00 350.2 SUB KELAS TERAPI. tab.

(tartrat) 8 . 2779/II.00 20 .00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 2779/II. 4.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1. 1.724.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40. Ribavirin 1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.747.6. (SE Direksi No. tab. 2779/II.2 SUB KELAS TERAPI. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : .760.1.Untuk Genotip 1. Prefilled Syringe 135 mcg.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40.508 2. tab. (SE Direksi No. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Pegasys Roch 1. F2. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.00 80. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.500. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.000.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 1. tab 100 mg 7 . Prefilled Syringe 180 mcg. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 1 mg. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.

b. tab 0. 7H2O 1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.1. inj. Entecapone 200 mg 1.00 19.00 85.00 85. Benzerasid 25 mg.100.00 19.00 2.00 9 .974. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1.100.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.750 mg 4 Kombinasi : a.350.00 2.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 50 mcg Anemolat Phap 110. Levodopa 100 mg b.00 21 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg.350. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.375 mg 2.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.000.000.00 3 Pramipexole HCl 1.00 2.00 1.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.00 10 . tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 2. inj.800.00 800.700.200.000. 1.000. Carbidopa 25 mg c.450.00 2.500 mcg/ml. 1. tab 0.

00 4. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.00 1.00 3.290.400.00 4.00 3.00 4.400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.250 mg/ 5 ml.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650. vial 5 ml.00 3.300.00 4.00 4. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530.00 825. amp 4.070. inj. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56. inj. tab.150.050.100 mg/ 5 ml.000.00 600. inj.00 1.500 mg/ 5 ml. inj. inj.150.070. 5000 IU/ml.00 1.00 545.00 4.00 825.00 2.290.00 3.500. 2 Heparin Natrium 1.290.00 2. amp.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10. 5. scored 2 mg.00 825. 22 .00 3.2 SUB KELAS TERAPI.200.000.00 545. 10 mg/ml. kaps/tab.300.00 4.00 800.00 900.290. kaps/tab.1. amp.00 3.00 800.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 4. 500 mg 3. amp @ 1 ml.150.00 825.

injeksi syringe 0.2 ml 2.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.000. syringe 40 mg/0.1. pasca operasi Xarelto Bayr 36. inj.000.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.00 1.973.00 1.4 ml 3.000.3 ml 2.954. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.4 ml 3.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi syringe 0.500.00 93. syringe 60 mg/0. syringe 20 mg/0.00 132.500. injeksi syringe 0. inj 2.00 18. kaps 75 mg 2.00 1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.00 79. pasca operasi 60 tab.00 1.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292.00 113. kaps 110 mg 60 tab.968.00 23 . inj. inj.

btl 60 ml 11.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.000. Lar Infus 20 %.450. tab 2.000.900. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.430.00 39.500.00 Alkohol Nufa 2.00 2. serb. larutan 10 %.200.300.00 24 .ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.00 2.5 mg 2 Furosemid 1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.00 1.000.00 39. lar.300. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.500. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.00 2.500.00 Kalium Permanganat Aptk 5. larutan 10 %.00 2.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39.100.650. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 . 0.00 4. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25. cairan 3%. inj.500. 10 mg/ml 3.000.00 3.00 2. inj.840. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1.00 1.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 25 mg 4 Manitol 1.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.1.00 12 . tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 2.00 91.

4 Tamsulosine 1.5 mg Aptk 2. kapsul lunak 0. tab.200.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.200.550. tab.00 1.00 2.00 350.950.700.100.050.050. tab.000.000.500.5 mg.00 25 .00 9.00 1. 100 mg 6 Kombinasi : a.200.650.00 500.950.00 1. tab.00 Avodart Gski 8.00 1.00 2. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.000.00 5.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1.1.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg 1. Spironolakton 25 mg b.00 5.00 2.00 12.00 1. Thiabutazide 2.4 mg 12. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.647.00 2. tab 1 mg 2. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.100.00 500. tab 2 mg 3 Dutasteride 1.2 mg 2. tab 0.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7. tab 0. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.

00 500.00 605. OBAT ENDOKRIN LAIN.00 5 Glimepiride 1.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 1.HORMON.00 2 Gliclazide 1.00 750.00 450.00 490. 30 mg 3 Glipizide 1.00 725.00 750.00 310. tab 2 mg 60 tab/bln 26 . 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 750.00 700.00 500.00 310.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 500.00 1.00 700.050.1 13. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56.1.1. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1.00 1.00 60. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450.100. 80 mg.00 310. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 485.00 750.00 500.00 80.400. tab.150.00 80. tab.00 1. tab. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 750.00 80.00 310.

150.000.100 mg. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.2 BIGUANID 1 Metformin 1.450.000. 90 tab.00 135.00 1. 500 mg.000. tab.1.00 6.00 130.00 1.00 4.000.00 4.000.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 300. tab.600.00 1.00 1.900.00 130.00 121. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112.00 135. tab.00 1. tab 4 mg 30 tab/bln 13. 60 tab.700.100.190.1. 90 tab. 850 mg 90 tab.600.00 2. tab. tab 30 mg 27 . tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1. / bln 13.1.000.00 275.00 4.00 6.300.00 1.00 1.500.00 147.200.00 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.00 2. / bln 13.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1.00 6.200.00 1.00 2. 50 mg.00 220.000.00 1.1.00 220.00 120.

Solostar Pen @ 3 ml 2.00 214. Mix Insulin Analog 1. 10 ml.000.000.000. b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. inj.000.000.5 mg 30 tab. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a.000.2 SUB KELAS TERAPI. inj.000. inj.000. Cartridge Humulin R.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117. 100 IU / ml. 100 IU / ml. c. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 13.000. inj. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214.000.00 89. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 84. Solostar Pen @ 3 ml 2.000.000.00 28 . 100 IU / ml.00 84. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 102.3.500.00 102.00 214. cartridge 3 ml. 2. 3. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.000.000.00 214.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100.000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.000.000. 2.00 89. 3.000.3 13.00 2.000. Rapid Insulin Analog 1. inj. / bln Bromocriptine Aptk 12.00 214.00 117. inj. Basal Insulin Analog 1.000. inj. penfill 3 ml. 100 IU / ml.00 110.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.1. tab. 100 IU / ml.00 84.000. inj.00 214.00 214.000.00 84. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110. inj.00 89.00 84.

00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895.950.00 13.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.00 320. 1 Noretisteron 1.00 70. tab.100.750.00 2 Medroxyprogesterone 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 70.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. pendarahan uterus abnormal. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.100. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 5 mg 13.00 320.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1.00 2 Metil Prednisolon 1. tab 5 mg 13.360.00 54. tab 0.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.1. / bln Lynoral Sche 1.00 320.00 Larutan Lugol Aptk 23. tab 0.00 320.00 335.650.50 29 .2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 320. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1.00 2.3.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350. endometriosis. tab 0.00 346.1 mg 3 Propiltiourasil 1.00 320.00 55.00 320.00 300.00 3.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26.40 35.

00 14 . inj.00 1.00 190. tab. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350.500.00 990. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47.00 143. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.00 350. tab sublingual 10 mg 3.00 129.00 30 .00 57. 16 mg 4.00 2.OBAT KARDIOVASKULER 14.000.000.00 50.100. tab. tab.00 50.00 30.00 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.00 460.00 350.00 55.00 600.00 2. 10 mg/10 ml. tab.5 mg 2.370.00 128. tab 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.100.00 80.00 82. 1.00 32.750.00 1. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.00 2.00 26.400. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.00 56.00 55.00 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.000.328.125 mg/2ml. 8 mg 3.1.330. inj.00 200. vial 3 Prednison 1.

00 90. tab. inj.00 1.00 2.1. Untuk kasus rawat inap 1.500.00 100. tab. scored 25 mg.00 935.00 595.00 17.000. 1.2 SUB KELAS TERAPI.500.00 80.00 165.475.00 65.00 145.00 100.00 550.00 980. tab.400. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550.00 975.00 135. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.000.00 90. scored 12.00 3 Amiodaron HCl.3.00 121. 90 tab/bln 3. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14. tab.050. inj. @ 1 ml. 2 Propranolol HCl.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57.00 2. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. 0.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64.00 100.00 1.00 20.1% (sbg.00 1. tab.00 90.00 100.750. 2.00 80. tab.00 90. 10 mg 30 tab/bln 31 .3 14.00 66. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1. HCl/bitartrat) amp.00 80. 200 mg.00 14.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.00 16.

700.00 1. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.700. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.000.00 539.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.200. tab 5 mg 14.00 2. tab 1.3. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 2. tab 5 mg 30 tab/bln 4.100.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57. 1.00 4.00 3.00 440.200.800.00 2.00 1.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.00 1.750. tab 5 mg 2.375.00 539.00 1.25 mg 2.650.00 2. tab.00 1.00 2.00 2.00 1.00 1.00 440.200. 40 mg 2 Atenolol 1.100.00 1.189.650.189.00 2. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1.000.00 3. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.650.1. tab 2. tab.00 2.00 32 .600.000. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.090.00 121.00 1.00 3. tab.00 82.400.070.

00 1. oros 2 Amlodipin Besylat 1.00 880.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.550.100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.00 2.00 1.050. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100.250.100.00 875.00 500.00 500.00 1.1. tab 30 mg.00 1.550.00 100. tab 20 mg.00 500.00 1.00 1.00 850.3 SUB KELAS TERAPI.00 1. tab 20 mg.00 500.00 500.00 1.00 1.200.650.00 1.550.550.200.00 33 .00 750.00 3.550. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1.00 1.00 1.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.500.00 1. slow release 3.3.800.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.550.00 2.00 900.00 500.00 900.00 3.00 100.100.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 790.00 900.00 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 4 Verapamil 1.000.200. oros 4.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.00 34 . 10 mg. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.100.00 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.650.00 3.00 2.00 4.000.000.100.00 1. tab 30 mg 2.500.000.00 197.00 4.380. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 3.00 2.00 14.00 2. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138. inj.00 3. kap 100 mg 2.000.00 54. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.800. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6. infus inj.3. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.1. Inj.000.00 195.215.00 4.300.100.500.00 2.V Bayr Dank Bayr 5.500.00 3. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.700. tab 80 mg 2.500. kap 200 mg 3.00 1.200.

15 mg/ml.00 35 . tab 0. tab 1 mg 2.00 1.00 2 Bisoprolol 1.3.750.00 2.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1.15 mg 2. kap.00 1.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.600. tab 2. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. 250 mg 3 Reserpin 1.00 1.000.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.800. tab 2 mg 14.00 3 Carvedilol 1.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3. tab 8 mg 2.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1. 6. tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 0. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.050.050. tab 1 mg 2.1.00 6. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195.00 33.00 Reserpin Infa 88.550. inj.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90.00 121.00 1. tab 16 mg 14.00 124.00 1.000. 0.050.00 2.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. tab.2 nomor 1) Dorner Aste 4.

tab 5 mg 4.00 7.500.500.000.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.00 7.00 7. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel . tab 75 mg 30 tab.00 1.000.00 2.431.900.500.00 8. inj. serb.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.200. tab 1.00 86.850. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156.00 36 .6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.1. tab 2.000.000.200.00 6.5 mg 3. tab 10 mg 14.00 6.00 192.00 7.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.500.25 mg 2.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 7.00 86.00 145.00 14.00 150.3.100. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.500.300.000.00 7. 1.

00 36.Infark Myocard akut . inj.Syok kardiogenik .000.00 37. amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69. inj 8 mg/8ml. 40 mg/ml. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .00 129.480.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.1. inj. inj 4 mg/4ml.945.000.00 33.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 . 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32.00 34.320.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut 1.000.00 3 Norepinepherine 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.OBAT UNTUK SYOK 15.500.Dekompensasi kordis akut .00 69.700.00 12.300.613.00 13. amp 8ml 37 .300.980.00 33.

00 225. 20 mg 30 tab.00 310.00 2. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 .ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. tab 20 mg 30 tab.00 260.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260.00 325.00 38 .00 225.00 225.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.00 2.00 325.00 500. tab. atau .500. tab 10 mg 2.00 480. Pemberian selama 6 bln.00 225.00 17 ./bln 30 tab.00 267./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600.00 475.00 260.00 2.00 475.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI. cairan./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1.400.00 500.00 230. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 3 Gemfibrosil 1.00 225. atau .kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK.400./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. tab scored 10 mg 30 tab.

00 2. 10 gr 17. krim 1 %.630.00 2.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 1%.00 2 Mikonazol 1.128.924.00 5.5 %. salep 20 mg/gr. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1.00 7. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.500. krim / salep 2 % (Nitrat).2 SUB KELAS TERAPI. 35 gr. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.400.450.998. krim 1%.990.00 2.1% (sbg.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.790.860. krim 20 mg/gr.00 297.400.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. krim 2.590.450.00 2. tube 5 gr 2.315. valerat).00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1. Asam Benzoat 6 % b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.05% (sbg. krim 0. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2.00 7.00 7.000.00 10. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.1.00 2.148. valerat). tube 5 gram 2.500. krim 0.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3. 17.400.00 2.00 2. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. 500 gr.000.550.315. 2.00 1. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.00 2. Asam Salisilat 3% 1.00 39 .00 2.00 2.000. salep.

30 gr c.LAIN 1 Bedak Salisil 1.8 Bedak Salisil Aptk 5.00 1 pot/kasus Salep 2 .25 %.630. ktk 50 gr 2 Levertran 1. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.58 gr d. 10 gr 17.4 Mari 3.00 40 .800. Natrium Klorid 0.450.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . 2 %. krim 5 %.000.000.300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 10 gr.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25. pot 30 gr 2 Permethrin 1.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.00 310. cairan.800. krim 0. salep.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2. pot 30 gr 18 . 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. Glukosa Anhidrat 4 gr 1.000. salep berlemak 0.25 %. salep 10%. 17.000.00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300. krim 0.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 17. Belerang Endap 4 % 1.00 15.00 440. serb. serb.00 10. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. btl 10 ml LAIN .1.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.1%. Kalium Klorida 0.00 2.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.4 Kombinasi : a. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.70 gr b.00 17. krim 10%. Asam Salisilat 2 % b.000.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. 100 gr/ sachet utk.

850.017. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. infus 10 %.Chlorida (NaCl) 0.00 1. sir 10 mg/ml. siap larut 600 mg 3 K.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. Operasi Buli-buli.00 5.500.500.00 4.00 2.150.00 5.00 7. DHF. DHF. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab. infus 40 %. btl 500 ml Otsu . lar infus 0.00 3 btl. / bln KSR Merc 1.952.000.850.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7.00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1.00 1.280.900. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900.46% Otsu 1.600. Dehidrasi Sod.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 19. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.9 %.1. tab 20 mg 2. 7. sachet 5 gr 6 sachet per hari.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. infus 5 %. btl 500 ml 3 btl/hari 3.800. Operasi Buli-buli. btl 100 ml 18.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .040. inj.00 41 .700.KCl.00 2.Chlorida (NaCl) 0.00 5. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. btl 1000 ml 3 btl. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.00 5.9 %.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. Dehidrasi Sod. lar infus 0.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. Aspartate 1.L. tab.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5.500.850.

8.00 10. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. botol 500 ml 3 btl/hari 2.5 % b.00 10.800. kecuali pada pasien DHF. Natrium Klorida 0. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.00 7. infus. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.5 gr c.00 10.1.45 % 1. inj. kecuali pada pasien DHF.200.75 gr c. infus. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Infus. 1/2 NS Wida Otsu 6. Na Laktat2. botol 500 ml Meylon Otsu 6. lar. lar.24 gr d. btl.45% NaCl Otsu-D2.00 7.00 42 .24 gr d.250. Dextrosa 5 % b. KCl 1.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.00 7 Kombinasi : infus per L a.000.34 gr b.800.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7. Na Laktat 2.00 5 Kombinasi : a. Infus. lar infus.9 % 1.250.00 8 Natrium Bikarbonat 1.4%.250. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl.560. Glukosa 5 % b.5% Glukosa + 0. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.750. btl. btl 1000 ml 3 btl.45 % 1. lar.250. Natrium Klorida 0. lar. infus.00 6 Kombinasi : infus per L a.000.00 5.00 7.5.180. lar infus. lar.735. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. Glukosa 2.00 6.00 5.180.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.650. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.800. Natrium Klorida 0. NaCl 2.700. KCl 0. NaCl 1.75 gr b.

0. Cl 90 m EQ. Mg 6 m EQ c. Histidin 69 gr 1.500.00 43 . Mineral 1.00 44. K 18 m EQ b. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72.06gr/L f.5 mg/ml. Glukosa 5 % b. Inositol 0.00 72.00 72.000.000. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. 500 ml.4 gr/L i. Natrium Klorida 0.00 7.00 14 Kombinasi : infus per L a. h. 500 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Na. lar.650. lar.00 Triofusin 500 Kalb 48. 250 ml.5 gr/L e. btl. Rutosid (Rutin) 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Ca. Piridoksin HCl. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Glucosa 33 gr c. Vitamin d. btl. Asam Amino 50 gr/L b.200. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Mineral 1.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Amino b.1.04 gr/L g. D. (Vitamin B6). botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7.000. infus.00 13 Kombinasi : a. btl.500.500. 4 m EQ. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. lar. Nikotinamida (Niasinamida). 0.000.225 % 1.000. 100 m EQ. Asam Askorbat (Vitamin C). Infus.560. 0. Fruktosa 60 gr b. Infus. infus. Asetat 38 m EQ d. 15 Kombinasi : infus per L a. Xylitol c. Sorbitol 50 gr 1.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39.4 gr/L d.00 44. lar.00 39. Asam Amino Essensial 18 gr b.000.

250. Asam Amino 3% b. Lar. Elektrolit + Zn 1.00 Aminofluid Otsu 56. lar.00 96.500. Lar. Lar.00 19 Kombinasi a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 2.000. Asam Amino 40 g b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211.250.00 39.750. Sorbitol 15%.250.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.7 mg c. lar.5% b.72% b.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1. Asam Amino 100 mg b.000. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. Asetat 120 m EQ 1. 1. infus 20%. Nitrogen 15.00 56. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1.750.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 44 . Glukosa 7.000. Na. Na.1.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56.000. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. 2 m EQ d. lar.00 Aminofluid Otsu 110.00 211.250.000.200. Infus Dual Chamber Bag 1. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.Cl (tidak ada tirosin) 1.00 96.

500.00 2.500.500.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.000.00 3. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.665.5%.900.mata 15% (Natrium). tts mata 50 mg/0.1 1 btl/kasus Pantocain 0. K4 meq c.2.2 19.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1.960.00 45 . infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10.00 11.445.5% Cend 12.750.00 2.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.150.500. tts mata 0.00 24. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. tts mata 0.3 %.00 19.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3. btl.800.470.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.00 19 . btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84. salep mata 0.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.00 1.00 11.1. tube 3.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3. 1. tts. Cl 109 meq d. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tts.OBAT MATA 19. Lar.250.00 1.00 19.2. tube 3. Na 140 meq b.5%. mata 0.5 gr 4 Sulfasetamid 1.5 gr 2 Gentamisin 1. Ca 3 meq e. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20. salep mata 1 %.

3 mg 1.25% (Maleat). mata 1 %.500. Neomisin Sulfat 5 mg c.00 24.6 mlx5 tube 19.00 46 .25% Prat Glob 12. mata 2 % (HCl / Nitrat). 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. btl 5 ml 2 Timolol 1.mata 0.5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7. btl.500. tts.000 IU b.000. tts.2. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. mata 0. btl.2. Polimiksina Sulfat 6.000. Deksametason 0. tts. tts.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts mata. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.100.25% Opthil 0. 3. btl 5 ml 19.5 g 2 Kombinasi : a. Gramicidine 0.2. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. Deksametason Na fosfat 1.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .00 7.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. mata 2 % .00 11. btl.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.5 %.5% Cend 12.000.5ml.700.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. Polimiksina Sulfat 6.800.700.000.1. mata 2 %.400.00 14. btl. tts mata. Framisetin Sulfat 5 mg b.00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36. salep mata. tts. Neomisin Sulfat 3.00 2.800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.000 IU b.5 mg 1. btl 15 ml 4 Kombinasi : a.800.3 SUB KELAS TERAPI. tts mata. tts. tts mata 10 mg/0.400.05 mg c.

Natrium Klorida 8.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. Nipagin 1% 1. btl 5 ml 4 Kombinasi : a.5% Prat Glob Cend 12. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42. Polimiksina B Sulfat 10.1. Neomisina SO4 5 mg c.000.600.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.OBAT TELINGA. btl. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. Kloramfenikol 5% b.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.5% Opthil 0.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. tts mata 0. tts mata 0. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.000.2.000. Benzokain 1% d. tts.M. tts mata 0. 2.00 47 .5 ml 19.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.01%/0.6 mlx5 tube 2.100.000 IU b.600.5% Triatimol 0.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1.5% (Maleat).05 %.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. tts.000.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts mata 0. 2 %. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1.000 IU c.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kalium Klorida 1.00 10.00 15.C.00 127.350.00 23. btl 15 ml 20 .000.00 16. tts mata.250. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.5ml.00 6. telinga 3 %.6 LAIN .250. Lidokain HCl 40 mg d.664 mg b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. Prat Cend 8.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16.300.000. btl 10 ml 20.000.35 % . Polimiksina BSO4 10. lar.005%.500. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.32 mg 1.mata 0.

200 mg/ml.000. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 28.450.3 LAIN . 20 % amp 20 ml 2.10 I. intranasal spray. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 1.500. btl 15 ml 21 .500.755.LAIN 1 Karbogliserin 1.00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3. inj.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330. tts hidung 0. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112.200.200.00 48 . inj 0.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.00 1.U/ml.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.1. tab salut 0. inj.700.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26.000.00 3. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.00 6. btl 120 semprot 20. tts hidung 0. btl 10 ml 2.050%.00 6.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.194.00 3.000.00 1.000.00 21. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.700.125 mg ( Maleat ) 2.500.646.025%.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

00 750.00 2.00 5.00 820.500.00 2. 1.00 350.00 350.000. tab 2 mg 22.00 950.PSIKOFARMAKA 22.00 750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6. 1.00 500.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 .00 360.00 500.00 2. 0.000. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. tab.00 2.00 1.00 5. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.550.00 2 Alprazolam 1. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1.800. 50 mg.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.00 1. tab.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.00 825.600.000. tab. 30 tab/bln 49 .1.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. 3 Maprotilin HCl. sal.00 500.00 900.5 mg.000. tab. 25 mg.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4.300.00 360.00 900.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350.

tab.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: . inj. @ 1 ml.00 50 .00 670. tab 25 mg ( HCl ) 22.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.00 2 Klorpromazin 1.00 225. Untuk agitasi akut 5.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab.00 700. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649.Gangguan obsessive compulsive .Gangguan obsessive compulsive .00 109. 5 mg 60 tab / bln 4.Depresi mayor .00 81. 0. tab sal 25 mg (HCl) 2.00 500.00 612. tab.00 670.00 700. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.Cataplexy yang berhubungan .00 121. amp.00 690. sal.00 700.00 9.00 82.5 mg 90 tab / bln 3.00 2. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7. 5 mg/ml.1. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.00 60. tab.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . 1.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.455.200.00 670. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 122.00 205.00 600. narcolepsy .600.

450.743.00 1.450.000.00 1.000 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.00 3.875.00 2.400. tab.400.540. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10.00 51 .850.900.000.690. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. inj. tab 10 mg Prohiper Mers 2. kaplet salut 10 mg 3.00 4 Risperidone 1.870.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 200 mg 22.200. tab.00 17. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1. kaplet salut 5 mg 2. tab.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.00 1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. 5 mg.00 480.00 500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3.00 3.00 1.00 1.00 2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.800.00 1.00 1.00 2.00 2.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60.700.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475.00 2. inj.1.900.900.200. 25 mg/ml.500.00 2.00 97.570. inj.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20.

00 1. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 2.900.500.00 2. kunyah Kombinasi : a.000.000.00 140. Mg. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 . susp.000. tab.900.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.OBAT SALURAN CERNA 23.300.00 85. inj 50 mg / 2ml.700.00 1.00 170. Hidroksida 1.00 160. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.00 1.00 2.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a.900.00 2.00 2.00 115.00 2.00 120. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.00 145.00 1.00 140. tab.00 5.00 145. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.400.00 2.00 5.500.00 120.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.00 1. tab.625.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. Aluminium Hidroksida b.750. Magnesium Hidroksida 150 mg 1.00 170.200.00 2.500. Aluminium Hidroksida 200 mg b. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32. susp.00 170.900.00 145. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .00 2.

00 85.000.00 650.00 750.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.000.000. tab.000. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.00 85. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1.00 25.00 350. kap. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350.00 650. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.1.00 668. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 400.50 125.00 665.00 650.00 880.00 840. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 71.00 2. Inj.00 530. susp.00 2. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84.00 700.00 85.00 880. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.00 350.00 53 .00 2.00 375.500.00 24.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 668.00 400.00 24. tukak duodenum dan refluks esofagitis. injeksi 40 mg 23.000.00 86.500.000.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

500.5 mg 2. 0.125.700.900. 100 dosis 2. i.500.00 1. 300 mg.400. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.500.00 4.h 200 mcg/puff.00 118. sir 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.150.00 5 Teofilin 1.00 5. 2. btl 60 ml 3. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7.5 mg/5ml. 200 dosis 8 Kombinasi: a.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.00 1. 2.h 100 mcg/puff. i.00 10. sirop 100 ml 4.h 100 mcg/puff.400.h 200 mcg/puff.1. tab.50 mg. i.5 mg b. i.nebules.00 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. tab. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.00 73.430.650. turbu 0. nebules.00 112. Salbutamol 2. Ipratropium Br 0.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7.000.00 1.00 57 . vial @2.00 4 Terbutalin Sulfat 1. @ 1 ml 5.850.00 4. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3.00 1. tab. inj. 2. amp. 150 mg.5 mg/ml.

1. inh 250 mcg/puff.00 1. inh.00 83. inh 500 mcg/puff. 60 dosis 2. 60 dosis 3.00 88.00 1. inh. 120 dosis 2. inh 100 mcg/puff.5 mcg. 60 dosis 4.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.5 mcg. amp 2 ml 11 Budesonide . + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141. cap 18 mcg.500.00 14. nebules 0. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80. cap 18 mcg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 PPOK 1 Tiotropium 1. refill 24.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. 160/4. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.000.580. Salmeterol Xinafoate 25 mcg.100.300.00 58 . Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1.00 2. 80/4.00 196.000.5 mg.00 1.000. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 1. 60 dosis 24. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.1.000.00 89. inh 50 mcg/puff. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.

10 mg 2.00 2. kaplet 2. 10 mg/5 ml. sir.750.400. tab 20 mg 24.H O.650.00 2.5 mg c.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.1.H.750.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.B. Amonium klorida 131. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 2. Mentol 1 mg e.00 3.B. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. botol 60 ml 2. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.B.600.650.00 4.000.) 1.00 33.400.800.00 3.B.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1. tab.05 741.200.400.22 968.00 1.00 2.B. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4.5 mg b. Na-sitrat 55 mg d. Dextromethorphan HBr 10 mg c. sir.B.800.600.sir. Difenhidramin HCl 13.sir. tab 15 mg 3.00 1. sir.400. btl 100 ml 1 btl/kasus O. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. CTM 1 mg d.00 59 . Acetaminophen 500 mg b.00 2.H O.H O.00 2. Alkohol 5% 1.00 2 Obat Batuk Hitam (O.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1.00 2.H O. sir.

vial 8 mL 25 . inj 25 mg/ml. 25 mg / 10 ml.00 60 .00 30. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.00 800.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.00 2. ampul @ 1 ml 5 Vitamin .00 49. inj 100 mg/ml. (Vitamin B6) 1.50 3 Piridoksin HCl.738.00 2.00 16.00 85. inj.80 650.00 49. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1. Fursultiamin . inj.B Complex 1.00 48.000.00 24.5 SUB KELAS TERAPI.HCl 25 mg/ml b. tab 50 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.832.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.20 6 Kombinasi : a. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26.00 30.B Complex Vitamin .1.B Complex Kifa Mari 22. (Vitamin B1) 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9. tab Vitamin .

3 mg p. tab.3 mg l. tab. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Lisine-HCl 50 mg o.00 61 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. MgCO2 15 mg 1.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. Vit B12 5 mcg g. Asam folat 600 mcg m. Vit B6 5 mg f. Vit A asetat 5000 IU b. Vit C 25 mg f. Kalium Iodida 12 mg s. Vit D 400 IU c. Vit B6 HCl 1 mg d. Seng Sulfat 1.00 340. Vit E 15 IU n. Tembaga 0.1. Nikotinamide 50 mg h. Folic Acid 0. Kupri Sulfat 0. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B1 10 mg d. 8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. Vit B12 2 mcg e. Vit B2 15 mg e.2 mg g. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Liver ekstrak powder 15 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Fe 15 mg k. Ca Pantotenate 3 mg h.5 mg r. Mangan Sulfat 1 mg q. Vit C 200 mg j. Niacinamide 20 mg i. Vit B2 2 mg c.

Vit B1 3mg c. Mangan 0. Vit B6 200 mg c.8 mg 1.00 200. tab.5 mg p. 3 ml 62 . C Jodida 0. Vit C 75 mg g.1. Vit C 100 mg e.00 200.5 mg q. 10 Kombinasi : a. Asam Folat 0. Vit B12 15 mg g. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 200. Folic Acid 2 mg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a.5 mg e. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425. Vit B12 5000 mcg 1. Vit B6 2. Vit B6 100 mg c. Cooper Sulphate 0.00 462.00 800. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B12 6 mcg f. Vit B12 250 mcg 1. C Panthotenate 5 mg o. Zinc 1. Vit B1 mononitrate 100 mg b. tab. Vit B2 3mg d. Manganese Sulphate 0. Copper 1 mg k.4 mg d. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185.00 3. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit D3 400 IU h. inj. C Phospat 200 mg m.4 mg c.2 mg n.00 220.500. Nicotinamide 20 mg l. Intrinsic factor 25 mg 1.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450. Vit E 30 mg j. Vit A 5000 IU i.00 12 Kombinasi : a.00 11 Kombinasi : a.00 2. tab. tab. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800.

inj.01 g 1.00 2.600. Vit.000.00 800.00 800.000.00 600. Vit E. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Nikotinamida 6 mg f.40 g b.00 8. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775. Sorbitol 13.1 mg i.00 500.00 1. Docusat Sodium 0.1. Biotin 0.00 63 . larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1. 3 mg 1.00 450. / bln 4 Air untuk injeksi 1.00 800.00 45.000.00 a. Vit B2 2 mg e.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. Vit. B1 2 mg d.00 550. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. Kolin Tartrat 100 mg c. Pantotenat 3 mg h. tab 500 mg 90 tab. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55.4 mg j. B6 2 mg g. 2 Glucosamin 1.200.000.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.00 5 Air untuk irigasi 1. Vit B12.00 620.00 800. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1. Metionin 100 mg b. tab.67 mg k. 0. Asam Folat 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 .

620.ANTINEOPLASTIK. kap. 10 mg 60 tab.350.00 23. kap. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .25 mg 2.00 31.000. tab 0.500. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.00 30.500.00 1.00 1. tab 0.800. tab./bln 64 .750. 0.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.000.750. tab.5 mg 2. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps lunak 25 mg 2./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1.00 2.00 57. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.1. 15 mg 60 tab.400.00 28 .69 15.00 1.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.

00 65 .500. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. tab. inj.00 Coditam Kifa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3. patch 12. Kodein 30 mg b. inj. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.00 105. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.912. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). 30 mg 4.00 1. inj. patch 25 mcg/Jam 5.433.(Sulfat).600.05 mg/ml. inj.00 186.00 5 amp/kasus Fentanil John 110./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41. inj.28 1.10 mg/ml.00 11. Sitrat) amp @ 10 ml 3.05 mg/ml.640. 50 mg/ml (HCl).700. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29.000.900.0.000.1. Parasetamol 500 mg 1.0. Sitrat) amp @ 2 ml 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. (sbg.5 mcg/Jam 4.52 1. (sbg. tab 10 vial/kasus Sufenta John 108.431.

290.untuk kasus perioperatif. dan/atau .000. 20%.00 414.000. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. inj.000.Kadar albumin kurang dari 3g/dl.057.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 414.00 414.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal . Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. dan/atau .00 900. inj.000.000. 480 .00 300 cc / minggu 1.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 338. serb.untuk sindrom nefrotik.00 2. inj.000.00 414. 100 ml.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1.00 2.untuk sindrom nefrotik. inj.1. dan/atau . inj iv 500 IU 29.000.000. .600 IU 3. 66 . dan/atau .00 2. dan/atau .340 IU 2. 20 ml.330. 20%.00 900.00 900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .000.575.000. serb. 50 ml.00 414.000. 25%. 230 .00 900. 100 cc / hari 3. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414.untuk kasus perioperatif.000.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. inj iv 250 IU 4.00 1. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000.00 900. dan/atau .000.000. inj.

000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.250. 4%. lar.500. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. 6%.00 52.00 67 . Inf 6%.857.00 52. Inf 5%.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1.000. 5%. 250 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.500.000. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. Inf. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. lar. 6%.250.00 52. inj.000. lar.000. lar.00 52.800. lar. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. 5%. 50 ml.00 5. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.000.1.698.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80.00 52.00 4 Koloid HES BM 130. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. Inf. inj.000.00 1.250. serb.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.00 52.00 30 .00 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.00 1. Inf.00 5 Koloid HES BM 40.000. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

750.B. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.00 21. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.U Polivalen Biof 347.750. inj. 0. inj.320.00 68 . A.00 1 vial/kasus A.500 I.manifestasi tetanus secara klinis 1.000. Inj.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1. inj.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .600.000.000. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.1.T.00 40. Biof Biof 95.000 I.00 539.00 39.00 21.20.T.U/amp.S.5 ml/syringe 31. Inj.00 2.00 1.250 IU/amp. inj.1.000.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .S.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.U /amp. inj.I) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. amp @ 1 ml 2.000.S.000.T.000. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 . 10 mg/ml amp @ 2.00 40. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.00 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful