1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

000.500.800. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 690.00 690.500.00 560. tablet 7.00 4.00 3.400.300.500.00 575.00 600.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 460.00 700.00 480.00 700. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .00 550.00 550. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.00 470.470.390.814.00 550.00 580. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.00 8.00 19.00 470.00 460.00 560.200.00 4.00 4.00 4. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.00 565.00 500.00 560.1.5 ml ampul 4.00 695. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4.00 4.00 4.00 500.00 480. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.00 3.00 4. injeksi 15 mg/1.00 4.00 4.00 2.500.470.00 480.390.00 29.00 4.500.

00 2.1.00 100.00 15. pemberian maks 7 hr. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 230.00 215./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 60.00 7.00 16. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .00 105. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.00 2.800.00 220.00 7.200.800.00 110. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.3 SUB KELAS TERAPI.400.00 7.00 110. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 88./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 95.00 215. tablet 300 mg 30 tab./bln 2 Probenesid 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.820. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.00 105.600.00 90.00 15.00 70.200.00 2 .00 100.00 105.50 89.00 16.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 6.00 16.500.00 105.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.800.200.00 230.ANESTETIK 2.00 2. tablet 10 mg 30 tab.00 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.

10 mg/ml.00 560. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 2.(sbg.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 . tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 280. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap 800.000. injeksi 5 mg/ml.650.00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.00 19.1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.00 1.00 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 1. 25 %. injeksi 0.00 250.00 2.1.175.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. inj.00 260.00 305. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1.00 2 Difenhidramin 1. Natrium Fosfat). Natrium Fosfat).5 mg/ml amp @ 1 ml 2.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.780.00 682. @ 1 ml.750. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 2.00 Ca Gluconas Ethi 7.00 270.(sbg.820. injeksi 4 mg/ml.500. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.00 CTM CTM Glob Mari 16. inj.130. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk 180. amp @ 1 ml 3.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.00 2.00 300.00 Epinefrine Ethi 1. inj 100 mg/ml. 4 Klorfeniramin 1.200. Kaplet 10 mg 1 tab/hari. serbuk. inj.00 4 . 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 250.00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 Natrium Tiosulfat Aptk 1. tab 0.00 6 .

500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.200.00 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. rectal 10 mg/ml.00 14.5 ml 2 tube/hari.000.00 1.368. tube 2.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1.00 245. bila kejang 2 tube/hari. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 108.00 21. tube 2. lar.4 mg/ml. serb.000. inj.000.00 2. vial @ 10 ml.00 2. lar.000.000.00 21. inj 0.00 13. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 108. rectal 5 mg/ml. inj.5 ml 7 .600. tab. bila kejang 4.00 1.5 mg/ml Nokoba Prat 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.000. 500 mg/ml.000.00 4.00 4. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 40. Oral Solution 100 mg/ml .500. 400 mg.000.00 5 .300. inj 0. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 75.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.btl.00 2.2 SUB KELAS TERAPI.1.500. inj.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 13.tab 500 mg 2.400. amp 2 ml 6 Neostigmine 1. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.00 15.000.

00 2./bln 90 tab.00 6.00 2. btl 120 ml 5 Topiramate .000.000.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 26.00 3. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246. inj.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab. 1. tab.900.572.00 2. sir 250 mg / 5 ml.00 3 Fenobarbital 1.278.800.00 230.00 220.00 3.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 kap. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.400./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.200 mg Topamax John 2.589./bln 1./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 210./bln 5 btl.00 45.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na.000. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000.300.00 24. kapsul 300 mg 8 .00 5.00 3. tab 500 mg 3.00 72.00 2.823.00 3.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.000.1.00 24. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. kaps.844. tab 250 mg 60 tab.00 256.00 3.990.00 5. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 110. tab.000.00 4. tab 25 mg 5.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.

btl 60 ml 4. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 274.00 6.00 3.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 260.000.00 333.00 240.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.2 6. 125 mg (sebagai Pamoat) 2.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 333.00 Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk 275. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. sirup 125 mg/ 5 ml.327.00 400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.1. tab. kaps 250 mg Mebendazol Aptk 324.00 300.1. 500 mg 3 Pirantel 1.00 320.00 2.00 242. tab.00 3.ANTIINFEKSI 6.00 3. tab scored/kaplet 500 mg 3.00 8.00 300.100.100.00 400.450.1 6.00 2.000.000.00 242.00 3.00 260.2.600.00 2 Mebendazol 1.500.00 6.00 3.00 400. serb inj. tab. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 .00 Dietilkarbamazin Aptk 125.1. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.00 400.00 333.00 400.00 3.00 350.000 mg/vial 9 .

garam K) 2.00 3. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 242. serb.00 305. serb.00 415.000.00 145.00 148. btl 60 ml 3.000.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. inj. tab 125 mg.000. tab 250 mg.00 2.1.00 340.(sbg. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 130. tab 500 mg. serb.712.000. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Meij 6.U/vial.000.(sbg. inj. serb inj.2 jt IU/vial 20 ml 2.00 142.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. 1000 mg 10 .00 4.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. inj.(sbg. inj. 3 juta I.000. inj.00 185.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.00 2. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .00 2. 1.000.00 145.545.000.00 5 Benzatin Penisilin 1.garam K) 3.500. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Phap Phap 7. sirup 125 mg/5 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 350.00 185.00 234. 2.00 148.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .000.00 1.500.00 185.00 4 Prokain Benzil Penisilin 1.000.00 185.000.00 10.1.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 220.000.00 145. kaps.000.00 305.00 4.

susp.2. 1.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. inj.00 305.000. b.00 70. inj. tab. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 150. vial @ 10 ml. 1.00 310. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 4. inj.00 4.kaps. 3.600.325.00 3.00 3. 60 ml.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. 1000 mg/ml (sbg.00 3 Doksisiklin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 220.600. 500mg/ml. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 50.00 6.00 2. serb.500. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 7. sir btl.950.00 220. btl.Na.1.000.00 2.2.00 350. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 310. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Palmitat).00 3.00 164.600.2.00 7. 60 ml 11 .590. Suksinat).00 6.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 230. Sulfametoksazol 100 mg.00 39. kaps 100 mg (sbg.00 2 Oksitetrasiklin HCl.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.00 2.600. Trimetoprim 20 mg.125 mg/5 ml (sbg. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 16.00 6.

00 12 . b. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 1. 1. Trimetoprim 40 mg.250.00 1.00 2. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 250. b.00 160. Sulfametoksazol 200 mg.1.300.00 250.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.200.00 150. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 110. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 390. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. b. tab 500 mg 3.00 6.00 2. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. 60 ml.00 500.200. Sulfametoksazol 800 mg. tab. Trimetoprim 160 mg.250. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 2.00 2.00 155.750. Sulfametoksazol 400 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Etil Suksinat).00 285.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 145.750. sir 200 mg/5 ml (sbg.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. tab.00 2.500.150. Trimetoprim 80 mg.00 1. 1.00 690. 1.00 160. sir btl.00 7.00 160.600.00 6.00 285.00 285.00 280.2.00 2.

000. 40 mg/ml (sbg.187.950.397.5000 mg/vial sbg.212.00 Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 1. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 7.00 2.00 2. kaps.inj. 300 mg 4 Roxithromycin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 3.00 8.00 640.1. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.500.900.900. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 1.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 375.00 600.00 640.kaps 250 mg 2.00 2 Streptomisin 1.Sulfat) 2.00 375.2.00 380.00 600.00 9.1000 mg/vial (sbg.00 380.00 630.900.00 600.00 375.00 9.460.700.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. Sulfat).00 7.inj.300. serb.00 7.000.00 2. kaps.00 2.00 640.00 3.00 13 .00 2.00 2.400.00 4.00 10. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2.00 2. tab 500 mg 6.Sulfat) 3 Kanamisin 1.400.00 10.000. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 375. serb.000.000.

00 70.00 25.00 27.000.00 27.000.00 65. tab.2.00 300. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 250.00 27.00 2.500.00 600.00 265.00 70.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 24.00 625.000.00 72.00 625.00 27.000. Inj 250 mg.000.1.00 330.00 330. tab.00 265.000.500.900.00 26.00 71. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1. inf. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 575.000.500.000. 2 mg/ml.00 72.500.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.000.00 71.00 27.00 107.00 68.000.000.00 265.000.00 25.00 625.950.00 2.infus 500mg/100 ml 14 .00 2. 500 mg 3.00 25.500.000.00 27.00 300.000. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.00 330. vial 6. Inj 500 mg.00 100.

1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.00 400. serb. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.00 550. kulit.00 600.00 700.00 710.00 600.00 6. 500 mg /vial 2.000. saluran kemih.500. 10 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.000. inj. tab 400 mg 6. kap.600.00 7.500.00 5.000. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 5.00 5.500.600. dan ginekologi. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 400.2.00 550. prostat.00 4.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000.00 5.00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6.00 420.400.000.00 5.00 6.00 3 Seftriakson 1. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.00 2.00 25.serb.inj.00 5. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 4.inj.00 12.00 5. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 550.00 15 . serb.000.00 600.000.350.00 6. serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.00 2.000. inj.000.00 700.000.00 6.1.

inj.000. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 200.00 1. serb. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 1.00 435.000.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.2. tab. 250 mg 6. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.00 6. tab.00 2.00 435.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 50.N.000.00 2 Mesalazine Untuk: . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 139.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 315. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.00 2.00 435.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 400 mg 6.00 Rifampicin Infa 400.3.2.00 450.3 6.9 SUB KELAS TERAPI.00 92.00 2.950.00 435. inj.3.1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.00 16 .950.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.episode akut colitis ulcerativa . tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 220.00 3 Pirazinamid 1.00 315. tab 300 mg Isoniazid I.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 100 mg 2.000.

00 900.00 16.00 600. Pyrazinamide 400 mg d. 12 ml.00 2.00 450. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 330.00 290.000.100.00 650. btl. btl. tab 300 mg 2.00 470.1.700. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. tab 15 mg/kg BB.00 3. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. tab salut 500.00 475.00 345. susp.800.00 17 .00 500.00 400. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.00 460. 15 ml. krim 2%. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 400.800.00 880.00 6. 100. 100. Isoniazid 75 mg c. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 5. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 195. tab. 3.000 IU/ml.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 550.00 19.00 3. Rifampicin 150 mg b. susp. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. Ethambutol 275 mg 1.100.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.00 600.00 450.000 IU/ml. 4.00 475.00 880. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3. tab vagina 100.00 2.00 2.000 IU 2.

000.324. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 89.00 5.00 5. 125 mg/5 ml.00 170.00 170.00 8.00 2. 10 ml.5 6.00 118. btl. lar Infus 5 mg/ml. inj. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.700.000.000.000. btl 60 ml 4.00 8.00 170.00 2.000. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 4.00 90. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 18.00 4.700.000.900.5.00 90.000.00 110.00 20. ovula 500 mg 18 . supp.000.00 7.500.00 123.00 170.000.000.00 Boraks Gliserin Aptk 2.00 125. cairan 5%.990.1.000.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 500 mg 3. 6 Gentian Violet 1. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 90.000.000.00 1.00 Gentian Violet Aptk 1.00 6. sir.000.00 125. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.50 116.00 110.

tab 15 mg (sbg.700.100.2 SUB KELAS TERAPI.1.00 Primakuin Phap 110. tab.00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.00 390. tube 5 gram 4.5.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 473.00 345. Scored 400 mg 3. tab.6 6.00 275.67 Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 240.00 350. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk 350.00 275.00 350.00 275. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3.00 2.Pirimetamin 25mg b.100. krim 5%. Artemether 20 mg. inj.00 3.00 275. krim 5%. 80 mg 6.00 350.00 400. b.00 240.00 625.00 275.6. tab.00 390.975.00 1. tab 5 Artemether 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 2.00 Artem Mmbi 23.00 280. tube 10 gram 19 .466.00 2. Fosfat) 4 Kombinasi: a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 390.Sulfadoksin 500mg 1. 200 mg 3 Primakuin 1.

2 SUB KELAS TERAPI. (SE Direksi No. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.747. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. 2779/II.500.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 14.760.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch 1.00 20 .6.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.504 Copegus Roch dijamin PT Roche 1.000.00 Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 40.Untuk Genotip 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 40. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. Pegasys Roch 1. 2779/II. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 1.508 2. tab 100 mg 7 .Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . Prefilled Syringe 180 mcg. 4.00 1.00 80. Prefilled Syringe 135 mcg.724. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. (SE Direksi No. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. tab. F2.1. Ribavirin 1. 2779/II.(tartrat) 8 . 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. 1 mg.

inj. tab 0. tab 0.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 85.00 21 .1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.000. 1.350.500 mcg/ml.700.00 2. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.00 19.00 90 tab/bln Stalevo Nova 11.100.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. 1.00 1. tab 50 mcg Anemolat Phap 110.00 85.974. inj.00 2.450.00 2. Levodopa 100 mg b.00 2.1. Entecapone 200 mg 1.00 Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 15.000. 7H2O 1. Benzerasid 25 mg.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.375 mg 2.000.200.00 Ferrosus Sulphate Kifa 20.00 10 .350.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 9 . amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 76. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.750 mg 4 Kombinasi : a.000. b. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6. Levodopa 100 mg.00 19.00 800.00 3 Pramipexole HCl 1.800. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 1. Carbidopa 25 mg c.

amp 4.00 2.00 900. amp @ 1 ml.00 1.00 825.290.00 545.290.070.2 SUB KELAS TERAPI.00 4. kaps/tab.00 4.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 10.500.00 4. inj.070. 2 Heparin Natrium 1. kaps/tab. 22 . 10 mg/ml.00 825.00 3.000.00 4. amp.00 3. amp.150. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.00 1.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 3.00 825.150.150.00 800. inj.500 mg/ 5 ml.200.050. tab.00 600.00 4.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 650.00 2.00 4. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 65.290. 5.300. inj.00 1.00 4.250 mg/ 5 ml.00 3.290. scored 2 mg. inj. vial 5 ml.00 3.00 3.00 4.00 3. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 530.400.300.00 545.00 800. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 56.000. 5000 IU/ml. 500 mg 3.400.100 mg/ 5 ml. inj.00 825.

kaps 110 mg 60 tab. pasca operasi Xarelto Bayr 36.00 23 .500. inj. kaps 75 mg 2.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.00 79.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 292. injeksi syringe 0.00 1.000. inj.973.1. pasca operasi 60 tab.00 1.00 1.2 ml 2. syringe 20 mg/0.00 18.968.00 113.4 ml 3.4 ml 3.000.00 93.500. injeksi syringe 0.954.00 1.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. injeksi syringe 0.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. inj 2.000. syringe 60 mg/0.00 132.3 ml 2. syringe 40 mg/0. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 18.

1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.500.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.00 2.000.00 39. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 25.00 2.840. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1. tab 25 mg 4 Manitol 1.00 2.900.500. btl 60 ml 11.300.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 Alkohol Nufa 2.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 39. Lar Infus 20 %.500.000.650.00 2.00 3. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 . 0.00 24 .00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 1. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. 10 mg/ml 3.5 mg 2 Furosemid 1.00 4.00 Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 77. btl 100 ml Rivanol Ikap 3.00 2. tab 2.00 Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 1. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.430.00 12 .00 2.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.00 1.500.200.100. larutan 10 %.450. inj. inj. lar.300.00 39. btl 30 ml KODE PABRIK HARGA SATUAN Hidrogen Peroksida Aptk 3.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1.000. serb.00 91. cairan 3%. larutan 10 %.

tab 0.00 25 .5 mg Aptk 2. tab 1 mg 2. kapsul lunak 0. Thiabutazide 2.00 2.00 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. tab.00 500.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.00 2.200. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. tab.00 1. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.1.5 mg. tab. tab 0.00 350.550.00 9.500. 100 mg 6 Kombinasi : a.200. Spironolakton 25 mg b.00 500. tab.100.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab 2 mg 3 Dutasteride 1.00 5.4 mg 12.000.00 12.100. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab.00 1.00 2. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 345.00 1.050.00 Avodart Gski 8. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 2.2 mg 2. 4 Tamsulosine 1.050.00 1.5 mg 1.00 5.00 1.00 5.647.650. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.200.700.950. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1.000.000.950.

00 80. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .00 1.00 500.00 5 Glimepiride 1.HORMON.1 13.00 750.00 500.1.00 450.00 1.00 700.00 2 Gliclazide 1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.100. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 750.00 2.00 490.00 80.00 1. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 210.00 2. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 450. tab.400. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 56.00 750.00 750.00 500.00 485.00 700.1.00 1.00 605.00 310. OBAT ENDOKRIN LAIN.00 750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 80 mg.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 750.050. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 1.00 80. tab.00 310.00 310.00 500.150. 30 mg 3 Glipizide 1. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 60.00 310.00 725.

/ bln 13. / bln 13.200.1. tab 4 mg 30 tab/bln 13.300.000.000. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 112.00 2.00 130. 60 tab.00 1.00 300.00 6.1.000. 50 mg.200. 90 tab.00 4.00 1.2 BIGUANID 1 Metformin 1. tab.500.00 1. tab.00 2. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 1.600. 90 tab.700.00 135. 500 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 4.00 1. 850 mg 90 tab.00 147.00 135.190.450.900.100 mg.00 1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1.00 4.000.00 120.00 1.1.00 6.00 2.00 1.00 4.00 1.00 220.600.00 130. tab.00 1.150.000.1.000.00 1.00 121.00 220.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. tab.00 1. tab 30 mg 27 . / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 1.00 275.00 6.100.

00 89.00 84.00 2. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 214.00 Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 117.3. inj.000. 100 IU / ml.00 214.00 214.000.00 214. 100 IU / ml.000. inj. inj.3 13. b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 13.5 mg 30 tab.000. 100 IU / ml.000.00 84.500.00 28 .00 13.000. 3.000. c.00 Apidra Solostar Pen Humalog KwikPen Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 100. Rapid Insulin Analog 1. Cartridge Humulin R.000. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Solostar Pen @ 3 ml 2.00 84. Mix Insulin Analog 1. cartridge 3 ml.00 214.000.00 89. 100 IU / ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.000. inj.00 102.000.00 117.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1.00 102.000.1.2 SUB KELAS TERAPI.000. inj.00 214. inj. inj. 3. penfill 3 ml.00 84. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 2. 10 ml. inj.000. / bln Bromocriptine Aptk 12. Solostar Pen @ 3 ml 2.000. inj.000.00 89. Basal Insulin Analog 1.000. inj.000. Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110.00 110.000. 2. 100 IU / ml.00 214.00 84.000.000. tab.

tab 0.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab.40 35. pendarahan uterus abnormal.00 55.1.00 346.00 320.750.00 120 tab/bln Thyrozol Merc 689. tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 5 mg 13.00 70.100. tab 0. / bln Lynoral Sche 1. tab 100 mg 4 Karbimazol 1.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.00 70.00 13.3.00 320. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 Larutan Lugol Aptk 23.00 3. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 300.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.40 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350.1 mg 3 Propiltiourasil 1.00 Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 26. endometriosis.00 54.00 2 Metil Prednisolon 1.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 320.00 300. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.00 2.100.00 320. 1 Noretisteron 1.00 320.00 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760.360. tab.00 2 Medroxyprogesterone 1.00 60 tab/bln Euthyrox Merc 895. tab 5 mg 13.50 29 .950.00 335.00 320.650.00 320.

8 mg 3.00 55.00 350. tab sublingual 10 mg 3.00 1. tab.00 190.00 2.00 80.00 50. inj.00 26.00 128. tab. 16 mg 4. tab 2.5 mg 2.500. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 30 .370.000.000.00 14 . 10 mg/10 ml.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.00 600.750.00 129.00 2.00 82. tab.00 1.000.00 1.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 460.00 143.00 32.00 30.100.330.125 mg/2ml. tab.00 2. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 70. vial 3 Prednison 1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 125.00 350.000. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.00 200.100.00 990. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 47. inj. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 350.00 55. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1.328.1.00 57.00 50.00 56.

00 100.3 14.00 2. tab. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Epinefrine Ethi 1.475. 0.00 14.00 1.00 65. tab. 2.00 3 Amiodaron HCl.00 90.00 90. tab.00 80. HCl/bitartrat) amp. 200 mg.00 135.00 100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.1% (sbg.00 975.00 16.00 90.00 100.00 121.00 90. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 550.1. scored 25 mg.00 550.00 595.00 2.750. inj. tab. @ 1 ml.500.00 980.00 80.00 145. Untuk kasus rawat inap 1. tab.500.050.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 64. 90 tab/bln 3.00 165. tab. 2 Propranolol HCl. tab.00 20.000.400.00 17.3.000.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 1.00 100. 1. scored 12.00 935. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 1.00 Propranolol Farmadral Dexa Prat 57. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. 10 mg 30 tab/bln 31 .2 SUB KELAS TERAPI.00 80.00 66. inj.

00 82.400.00 539. tab 5 mg 14. tab. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 2.700.100.1.000. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. 40 mg 2 Atenolol 1.00 2.00 1.650.00 440.00 1.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.200.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.189.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.000.650.00 3. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 429.100. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 3.00 121.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 1.00 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. 1.00 1.3. tab 5 mg 30 tab/bln 4. tab.700.00 2.25 mg 2.00 4.090.189.00 539.00 2.00 1.00 1.00 1.600.00 Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 57.00 1.200.070.00 2. tab.00 1. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.750. tab 1.650.00 2.800.000. tab 5 mg 2. tab 2.00 3.00 1.00 32 .375. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 440.

00 1.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 900. tab 10 mg 4 Verapamil 1.00 100.00 3.00 1.00 100.00 900.00 1.100.3.550.00 875.550.200.00 1.200.100.00 33 .00 880.200.00 790.00 1.550. oros 2 Amlodipin Besylat 1.650. tab 20 mg.100.00 900.550.00 2.00 1.050.00 2.500.00 90 tab/bln Verapamil Kifa 352.00 500.250.1. oros 4.550.800. tab 30 mg.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 500.00 850.3 SUB KELAS TERAPI.550. tab 5 mg 2.000.00 500. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 100. tab 20 mg. slow release 3.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 450.00 500.00 500.00 1.00 750.00 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.00 3.00 500.00 1.

00 14.500.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.000.1. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.700.100.00 3.V Bayr Dank Bayr 5.800.00 2.00 4. 10 mg.650.000. kap 200 mg 3.100. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.00 2. tab 30 mg 2.00 3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 1. kap 100 mg 2.00 54.00 2.380.500. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.000.100.215.00 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.00 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 136.000.000.00 3.00 1. inj.00 197. infus inj.00 2.200. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 138. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.00 195.500.00 3. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.300. Inj.500. tab 80 mg 2.00 4.00 34 .3.00 1.

tab 2.00 2 Bisoprolol 1. tab 0.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 90.00 Reserpin Infa 88.050.550.00 35 .100. tab 1 mg 2.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. tab 1 mg 2. 250 mg 3 Reserpin 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.15 mg/ml.00 124.2 nomor 1) Dorner Aste 4.000. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 3. 6. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 195.000.00 3 Carvedilol 1. tab 0. tab.00 6.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta 1.00 2.800. tab 2 mg 14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.750. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 1.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 33.00 121.050.15 mg 2.00 1.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.00 2.600.00 1.050. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab 16 mg 14.00 1. kap. tab 0. 0. inj.00 1. tab 8 mg 2.

100.850.00 7.431. 1.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.00 6.000. tab 2.000. inj. tab 1.500.000.00 6. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.3.00 7.00 150.00 86.00 86.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 7.5 mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 14. tab 5 mg 4.000. tab 75 mg 30 tab.200.00 7. tab 10 mg 14.00 1.00 6.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 6.300.1.200.00 36 . tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel . tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 156. serb.00 145.00 192.25 mg 2.00 8.900.000.00 7.500.500.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.500.500.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 7.00 7.

Dekompensasi kordis akut .480.300.00 13.500.980. amp 8ml 37 .00 12.00 2.300. 40 mg/ml.000.00 69.00 33. inj 4 mg/4ml. inj.00 34. inj.000.00 3 Norepinepherine 1.OBAT UNTUK SYOK 15.00 36.945.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .00 37.613. inj 8 mg/8ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.320.700. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 15 .Syok kardiogenik . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.Infark Myocard akut .Dekompensasi kordis akut 1.00 129.000.00 33.1. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 32.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.

00 310.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.400. tab 20 mg 30 tab.00 325.00 2. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 600. 20 mg 30 tab.00 325.00 267.00 3 Gemfibrosil 1. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. atau .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.00 2. Pemberian selama 6 bln.00 225.1. tab.00 260. atau .00 225.500./bln 30 tab.00 260.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.00 225. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 260.00 38 .00 225.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: .00 475.00 500.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. cairan. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.00 475.00 2.00 480.400./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 215. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI. tab scored 10 mg 30 tab.00 225.00 17 ./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.00 230.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 500. tab 10 mg 2. NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 .

00 2. salep.00 7. 17. valerat).000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.450.00 1. krim 1 %.1.00 2.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. Asam Benzoat 6 % b. tube 5 gram 2.00 2.5 %.550. krim 0.00 5.630. 2.400. krim 0.00 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.148. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.590.00 297.998. krim / salep 2 % (Nitrat).990.00 2. 500 gr.500.00 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Miconazol Mari 3. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.128.00 2. salep 20 mg/gr. Asam Salisilat 3% 1.00 2. tube 5 gr 2.00 7. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2. valerat).00 10.790. krim 2.00 2.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. krim 1%. 10 gr 17. 5 gr 2 tube/kasus Kifa 3.400.315.05% (sbg.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 20 mg/gr. 35 gr.924.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1.00 2.00 7.00 2 Mikonazol 1.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 1.1% (sbg.2 SUB KELAS TERAPI.500.400.000.00 2.860. krim 1%.315.450.00 39 .

00 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 300. 100 gr/ sachet utk. 10 gr 17. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. Asam Salisilat 2 % b.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. 2 %. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 10. serb.00 1 pot/kasus Salep 2 . krim 10%.70 gr b.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1.30 gr c.300.00 17. Kalium Klorida 0. pot 30 gr 2 Permethrin 1.00 40 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. 17.00 310.LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 10 ml LAIN . tube 10 gr.630. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. salep.00 2.4 Mari 3. Natrium Klorid 0.25 %. pot 30 gr 18 . ktk 50 gr 2 Levertran 1.00 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.000.25 %. cairan. krim 5 %. krim 0.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. krim 0.1%.00 10. Belerang Endap 4 % 1.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.00 17.000.000.800.4 Kombinasi : a.1.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.450. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.00 440.000.8 Bedak Salisil Aptk 5.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.800.00 15.000.58 gr d. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. salep 10%. salep berlemak 0.

00 1. Operasi Buli-buli. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 1.00 1. btl 500 ml 3 btl/hari 3.00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5.150.9 %.952.00 19.00 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . sir 10 mg/ml. siap larut 600 mg 3 K.850. 7.500.900.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 7. Aspartate 1.L. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. lar infus 0.00 7.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. tab.900. Operasi Buli-buli.46% Otsu 1.700. btl 100 ml 18.500.00 5. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 90 tab.00 41 .00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750.00 4.00 5.500. sachet 5 gr 6 sachet per hari. inj. Dehidrasi Sod.00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1.KCl.00 4.00 5.Chlorida (NaCl) 0. Dehidrasi Sod.00 2. DHF.850. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. lar infus 0.00 3 btl.800. infus 40 %.Chlorida (NaCl) 0.1.850.000.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 4. btl 500 ml Otsu .9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. infus 5 %. tab 20 mg 2. / bln KSR Merc 1.040.280.017. btl 1000 ml 3 btl. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. DHF. infus 10 %.9 %.600.

NaCl 2.250. lar infus. Glukosa 2.650.00 42 .00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. 1/2 NS Wida Otsu 6. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.800. KCl 1. KCl 0.00 10.560.45 % 1. Natrium Klorida 0.200. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1.75 gr c. lar.75 gr b.00 5 Kombinasi : a. botol 500 ml Meylon Otsu 6.5.00 7. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl. Natrium Klorida 0.00 10.00 7 Kombinasi : infus per L a.00 5.34 gr b.00 6 Kombinasi : infus per L a.45% NaCl Otsu-D2.45 % 1.00 6. Dextrosa 5 % b. infus.1. kecuali pada pasien DHF.800.24 gr d. botol 500 ml 3 btl/hari 2.250. lar. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.00 5.000. infus. infus. btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.735. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.00 7. lar infus. kecuali pada pasien DHF.00 7.5 gr c. lar.00 8 Natrium Bikarbonat 1.5% Glukosa + 0.180. Infus.250.00 2. Na Laktat2. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Natrium Klorida 0. lar.250.800. btl 1000 ml 3 btl.00 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7. inj. Na Laktat 2. NaCl 1.000.700.24 gr d.750. Glukosa 5 % b. btl.180. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.9 % 1.00 10. 8.5 % b.4%. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6. Infus.

Sorbitol 100 gr/L c.000. lar.00 13 Kombinasi : a.225 % 1. infus. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Cl 90 m EQ. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu 57. Mineral 1.500. Fruktosa 60 gr b. 15 Kombinasi : infus per L a.560.00 44.00 14 Kombinasi : infus per L a. infus.000. K 18 m EQ b. Xylitol 30 gr 1. Mineral 1. 0. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Piridoksin HCl. btl.00 72. Asam Askorbat (Vitamin C).000. Nikotinamida (Niasinamida).5 mg/ml. Infus.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Xylitol c. 100 m EQ. Asam Amino Essensial 18 gr b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 72.00 7.4 gr/L d. lar. Infus. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 44. 4 m EQ.000. Asam Amino b.00 44.06gr/L f. 500 ml.00 Triofusin 500 Kalb 48. btl.04 gr/L g.00 39. 250 ml.200. Histidin 69 gr 1. 500 ml.000. Mg 6 m EQ c. D. Asam Amino 50 gr/L b. lar.000. Vitamin d.1.4 gr/L i. Asetat 38 m EQ d. lar. Na. Sorbitol 50 gr 1. Inositol 0. 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.650.500. Glukosa 5 % b. Glucosa 33 gr c. Natrium Klorida 0. Rutosid (Rutin) 0. h. (Vitamin B6).00 72. btl.00 43 .5 gr/L e.00 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 39. Ca.500. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7.

Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Elektrolit + Zn 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.000. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.72% b.5% b.00 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.00 56. Asam Amino 40 g b. Asam Amino 2. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.000.000.500. Nitrogen 15.250.1. 2 m EQ d. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Lar.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi 211.00 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 39. lar. Na.00 Aminofluid Otsu 56. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.00 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 100 mg b.750. lar. Lar.000. Asam Amino 3% b. lar.250. infus 20%. Lar.00 39. Glukosa 7. Infus Dual Chamber Bag 1. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 56. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Aminofusin Hepar Kalb 81.00 211.750.00 44 .00 96. Sorbitol 15%. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a.00 Aminofluid Otsu 110. Na.00 96.250. Asetat 120 m EQ 1.7 mg c.Cl (tidak ada tirosin) 1.250.200. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1.00 19 Kombinasi a.

Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. K4 meq c.2.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 41.665.mata 15% (Natrium).00 24. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.5% Cend 12.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3. tube 3. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.00 2.00 45 .2 19.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. tube 3. tts.2. btl.500.470.000. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.150. 1. salep mata 1 %. 5 ml. tts mata 50 mg/0.00 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 3.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.5 gr 4 Sulfasetamid 1.900.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.5 gr 2 Gentamisin 1. tts mata 0.3 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.5%.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 1.00 3.OBAT MATA 19.500.00 11. Ca 3 meq e.00 1.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.960. Cl 109 meq d.00 1. Lar. salep mata 0.500.1 1 btl/kasus Pantocain 0.800.500. tts mata 0.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. Na 140 meq b.00 19.445.00 19.250. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 10.00 19 .00 11. tts. mata 0.5%.00 2.

800.6 mlx5 tube 19.2.25% (Maleat).00 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. tts.5ml.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. mata 2 %. Neomisin Sulfat 5 mg c. btl.00 2. btl.00 14. Polimiksina Sulfat 6. mata 2 % (HCl / Nitrat). Deksametason Na fosfat 1.500.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.000 IU b.3 mg 1. tts.2. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.400.00 46 .100.000 IU b. Deksametason 0. Neomisin Sulfat 3. mata 1 %.25% Prat Glob 12.400. tts mata.800.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1.000. tts.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.5% Cend 12.5 g 2 Kombinasi : a. tts mata 10 mg/0. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. Polimiksina Sulfat 6.00 1 btl/kasus Sofradex Aven 24. Gramicidine 0.800. tts mata.700. btl. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.500.2. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. Framisetin Sulfat 5 mg b.00 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts mata.5 mg 1.5 %. tts.000. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.3 SUB KELAS TERAPI.00 24. btl 5 ml 19. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. mata 2 % . btl. mata 0.05 mg c.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. btl 5 ml 2 Timolol 1. 3.5 mg c.00 7.00 11.000.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .000. salep mata.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16. tts.mata 0. Deksametason Na fosfat 1 mg 1.25% Opthil 0. tts.1.700. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.

lar. Polimiksina B Sulfat 10.00 127. tts mata 0.5ml. btl 10 ml 20.00 47 .2.00 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.350./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.00 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 16.000.mata 0. tts mata 0.00 10. Fludrokortison Asetat 1 mg 1.C.00 23. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina BSO4 10.500.000.M.05 %. btl 5 ml 1 strip/15 hari 1 btl.000.300.00 15.00 1 btl/kasus EDTA Cend 42.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.100.000.01%/0. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.5% Prat Glob Cend 12.6 LAIN .2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.000. 2.5% (Maleat).600.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata.00 16. tts mata 0.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.00 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. Nipagin 1% 1. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. 2 %. btl 15 ml 20 .00 3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1. Natrium Klorida 8.OBAT TELINGA. tts.000.005%. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.00 6.5% Opthil 0. telinga 3 %.664 mg b.6 mlx5 tube 2. btl.5% Triatimol 0.35 % . Lidokain HCl 40 mg d. Neomisina SO4 5 mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. tts.000 IU b.250.000 IU c.1.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.500.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. Kalium Klorida 1.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1. Benzokain 1% d.000.5 ml 19. btl 5 ml 4 Kombinasi : a.32 mg 1.600. tts mata 0.250. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. Prat Cend 8.

00 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 3.00 3.10 I.450.00 1. tts hidung 0.200 mg/ml.000.00 48 . tab salut 0.700. 20 % amp 20 ml 2.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tts hidung 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.025%. btl 120 semprot 20.646.00 1.00 6.125 mg ( Maleat ) 2. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 112. btl 15 ml 21 .500.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.00 21.00 28. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.000.00 6.00 Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.00 3.00 1.500.500.00 Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi 330.00 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.500. inj.200.U/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.1. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1.050%.000.3 LAIN . inj.00 2.LAIN 1 Karbogliserin 1. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 2.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.000. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 6.194. btl 10 ml 2. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.755.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 26.200. inj 0. intranasal spray.700. inj.

PSIKOFARMAKA 22.00 500. 1. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 350. tab.00 825.00 2.000.00 2.00 500.1.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. 3 Maprotilin HCl. tab 2 mg 22.00 820.500.550.000.800.00 350.00 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.00 750. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.00 350.300. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 880.00 900.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 2.00 1.00 6.00 900.00 5.00 5.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22 . tab. sal.00 360.5 mg.000. tab.600. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. 25 mg.00 2 Alprazolam 1.000.00 360. 1. 0.00 1.00 750. 50 mg.00 500.00 950.500. 30 tab/bln 49 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.

Gangguan obsessive compulsive .00 600.00 500. tab sal 25 mg (HCl) 2.00 109.200.00 690.600. 1. tab 25 mg ( HCl ) 22.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 7.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: .00 82.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.00 225. inj.00 60.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. @ 1 ml.00 700. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22. Untuk agitasi akut 5. narcolepsy . 5 mg 60 tab / bln 4.00 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 59.00 670.Depresi mayor . 0. tab. 5 mg/ml.00 700. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 27.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 2 Klorpromazin 1.00 50 .00 612. sal.00 122.00 81. tab.1.Cataplexy yang berhubungan .00 121. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .5 mg 90 tab / bln 3.00 670. tab.00 9.Gangguan obsessive compulsive .00 670. amp.00 700.455. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 649.00 205.00 2.

tab 10 mg Prohiper Mers 2. tab.00 1.800. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 10.00 480.00 1.400.00 1.00 2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1.540.00 1.00 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 475.900.00 1.00 3.700.00 3.743.00 500.450.00 1.000. kaplet salut 10 mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 5 mg.00 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. inj. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 1.500.00 2.000 1.00 7.1. inj.400. tab. tab 200 mg 22.000.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 60.690. kaplet salut 5 mg 2.00 2.00 4 Risperidone 1.00 2.200. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.450.900. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Cepezet Mers 2.850.870. 25 mg/ml. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. tab.00 97.00 17.900.00 2.570.00 51 .00 1.5 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200.00 2.875.

00 115.00 145.00 170. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .00 5.00 1. inj 50 mg / 2ml.750.700. tab. kunyah Kombinasi : a.500.900.00 2.00 2.500.000. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 140. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. susp.300.00 120.900.00 1.00 1.00 145. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2.00 140. tab.00 140.00 1.200.900.00 85.00 1.00 2.000.900.625.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23 .00 5. Aluminium Hidroksida 200 mg b. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla 32. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Aluminium Hidroksida b.00 2.1.500.00 145. susp.00 2.00 2.00 170. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.400.00 120. Mg.00 170.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. tab. Hidroksida 1.OBAT SALURAN CERNA 23.00 Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 110.00 160.00 2. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 2. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.00 2.00 2.000.

000.000.00 400.00 350.00 880. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1.00 668.500.00 880.00 375.00 700.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 350.00 71.00 750. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 24. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 325.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 665.00 85.00 53 .00 2. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 84.00 840.00 650.00 24.00 350. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 600.00 668. susp. kap.00 650. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 25.000.000. injeksi 40 mg 23. Inj.00 650.000.50 125.00 400.00 85. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.00 2.00 530.500.00 2. tab.1.00 85.000.00 86.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid
1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin
5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

0.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 7. tab.00 4 Terbutalin Sulfat 1.430.900. i. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 3.1. 2. amp.00 118.400. 300 mg.00 1.h 200 mcg/puff. 150 mg. inj. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 265.650. 100 dosis 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. sir 1.00 112. sirop 100 ml 4.400. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 110.00 4.00 1. turbu 0. i.h 100 mcg/puff.700.00 5.5 mg 2.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78. i.00 57 .850. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 185.500.h 200 mcg/puff.00 1.125.5 mg/ml.5 mg/5ml.50 mg. nebules.00 5 Teofilin 1. tab.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. i.h 100 mcg/puff.00 73. Salbutamol 2.5 mg b. vial @2.00 10.150.000. tab. @ 1 ml 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 200 dosis 8 Kombinasi: a.500.nebules.500. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Salbutamol Ventolin Infa Glax 4.00 7. btl 60 ml 3. 2.00 1. Ipratropium Br 0.00 4. 2.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. tab salut 15 mg 30 tab/bln Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 80. inh 100 mcg/puff.000. cap 18 mcg. 80/4. nebules 0. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148. inh 50 mcg/puff.1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.5 mcg.00 58 . Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.500. inh 500 mcg/puff.000.000. inh 250 mcg/puff. 60 dosis 2.5 mg. Salmeterol Xinafoate 25 mcg.00 196. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 120 dosis 2.00 83.2 PPOK 1 Tiotropium 1.300.00 1.00 89.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. inh.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15. 160/4.00 2. 60 dosis 4.00 1. 60 dosis 24.000. refill 24. 1. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 141. inh.00 1.580. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.00 14.100.00 1 x setahun Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 445.000. amp 2 ml 11 Budesonide .00 1. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107. cap 18 mcg.00 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 3.5 mcg. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 88.

2.400. btl 100 ml 1 btl/kasus O. tab 20 mg 24.B.22 968.00 1.00 3.400.00 Colfin Colfin Nufa Nufa 370.00 2.00 2.00 1.B.) 1.5 mg c.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.400. sir.650.sir. tab 15 mg 3.B.800.B. kaplet 2. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern 4. Acetaminophen 500 mg b.00 1.H O.00 59 . Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.00 33.00 2. Amonium klorida 131. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 1.05 741.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 435. Dextromethorphan HBr 10 mg c.600. Mentol 1 mg e. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.200.1.800.H O.00 2.B. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. 10 mg 2.00 2. botol 60 ml 2.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 10 mg/5 ml.sir.00 3.00 2.000.H O. Alkohol 5% 1.B.H.00 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Difenhidramin HCl 13.13 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. sir.750. Na-sitrat 55 mg d. sir. sir.00 4.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 1. CTM 1 mg d.00 2 Obat Batuk Hitam (O.5 mg b.650.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.H O.600.

00 85. tab Vitamin .00 800.20 6 Kombinasi : a. inj 25 mg/ml.00 49.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. (Vitamin B6) 1.00 Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap 26. Fursultiamin .B Complex 1.00 48. 25 mg / 10 ml. inj. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 26. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12. vial 8 mL 25 . inj. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.00 Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 47.80 650.000.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.832.00 24. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab 50 mg 2.5 SUB KELAS TERAPI.HCl 25 mg/ml b.738.00 30.00 60 .B Complex Vitamin .00 16. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. inj 100 mg/ml. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt 3.00 2.00 49. (Vitamin B1) 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.00 2.00 30. ampul @ 1 ml 5 Vitamin .B Complex Kifa Mari 22.50 3 Piridoksin HCl.

Kalium Iodida 12 mg s. tab. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit E 15 IU n. Vit B12 5 mcg g. Niacinamide 20 mg i.3 mg l. Vit B6 HCl 1 mg d. Lisine-HCl 50 mg o. Ca-laktat 250 mg k.00 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 295. Vit B1 10 mg d. Seng Sulfat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.5 mg r. Fe 15 mg k. Vit B6 5 mg f.00 61 . Vit B12 2 mcg e. Folic Acid 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit C 200 mg j. Vit D 400 IU c. MgCO2 15 mg 1. Liver ekstrak powder 15 mg j. Asam folat 600 mcg m. Vit C 25 mg f. Ca Pantotenate 3 mg h.00 340. Vit B2 15 mg e.1.2 mg g. Tembaga 0. Nikotinamide 50 mg h. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Kupri Sulfat 0.3 mg p. Vit A asetat 5000 IU b. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B2 2 mg c. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Viliron Otto 200. 8 Kombinasi : a. Ca-pantotenat 20 mg i. tab. Mangan Sulfat 1 mg q.

Vit D3 400 IU h. Folic Acid 2 mg f. inj.00 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 450. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B12 15 mg g.00 12 Kombinasi : a.8 mg 1.00 200.500.00 462.5 mg q. tab. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.00 200. Copper 1 mg k. tab.1. C Panthotenate 5 mg o. Vit C 75 mg g. Vit B6 100 mg c.00 3. Cooper Sulphate 0. Intrinsic factor 25 mg 1.00 800. Vit B1 3mg c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Mangan 0. Nicotinamide 20 mg l. tab. Fe Fumarat 135 mg b. Vit A 5000 IU i. Asam Folat 0.00 200. Vit C 100 mg e. Zinc 1.5 mg p.4 mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B12 250 mcg 1. Vit B6 200 mg c. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 800. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 185. C Jodida 0. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Manganese Sulphate 0. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425.2 mg n. tab.5 mg e.00 220.00 11 Kombinasi : a. Vit B12 5000 mcg 1. Vit B2 3mg d. Vit B6 2. 3 ml 62 . Vit B12 6 mcg f. C Phospat 200 mg m. 10 Kombinasi : a. Vit E 30 mg j.4 mg d.00 2.

tab. Vit E. B1 2 mg d.00 a. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 775.000. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit.00 450.000.000.00 800.00 45. B6 2 mg g.01 g 1. Vit. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.00 800. Nikotinamida 6 mg f.00 800.00 620. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 26 .00 8.200. Pantotenat 3 mg h.1 mg i.00 5 Air untuk irigasi 1. inj.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Vit B12.67 mg k. Vit B2 2 mg e.000. Docusat Sodium 0. 2 Glucosamin 1. tab 500 mg 90 tab. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1.600. Biotin 0.00 800. / bln 4 Air untuk injeksi 1. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.00 63 .00 2.1. Asam Folat 0.4 mg j. 3 mg 1. Sorbitol 13.00 550.00 1.00 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 500. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 55.00 500.00 600. Metionin 100 mg b.40 g b. 0.

tab.400.00 31.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.00 2. 10 mg 60 tab.00 23. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 . 0.69 15.00 30.1. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. tab 0.000./bln 64 .00 1.00 1. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.00 1.800.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 1. 15 mg 60 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 57.750. kaps lunak 25 mg 2.ANTINEOPLASTIK. tab 0.00 28 .5 mg 2.750.620.500.350.25 mg 2. kap.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. tab. kap.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.500.

amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 13. inj. (sbg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 Coditam Kifa 2.28 1.00 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.(Sulfat). patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 29.00 65 . (sbg. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 41.431. Parasetamol 500 mg 1.00 1.0. Sitrat) amp @ 10 ml 3. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). inj. inj.05 mg/ml. tab.640.912.000.00 186.00 105. tab 10 vial/kasus Sufenta John 108. Sitrat) amp @ 2 ml 2. patch 25 mcg/Jam 5.433.0.1.900. patch 12.05 mg/ml.000. inj.00 5 amp/kasus Fentanil John 110.700. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3. 30 mg 4.500. Kodein 30 mg b.10 mg/ml.00 11.5 mcg/Jam 4. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.600. 50 mg/ml (HCl).52 1.

100 cc / hari 3.00 414. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.057. 480 . inj.000. dan/atau .00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .000.00 414. dan/atau .000.000.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal . dan/atau . inj iv 250 IU 4.000. inj. serb.00 900. 66 . inj.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien) 1.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 20 ml.00 414.000.00 2.575.290.000.00 900.000.00 338. dan/atau .000.330. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.000.000.Kadar albumin kurang dari 3g/dl.untuk kasus perioperatif.00 2.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl.340 IU 2.1.600 IU 3.000.00 900. inj. 230 . dan/atau .000. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 414. 20%.untuk kasus perioperatif. 100 ml. dan/atau . 50 ml. .untuk sindrom nefrotik.00 414. inj iv 500 IU 29.000.000. 20%. serb.00 2.00 900. 25%.000.00 414.untuk sindrom nefrotik.00 900. Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1.00 300 cc / minggu 1. inj.

250 ml. serb.250. lar. lar. lar. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.00 52.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 52. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4.698.000. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88. 5%. Inf 6%.00 1. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. inj. inj. 5%. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. inj. Inf.00 52.00 4 Koloid HES BM 130.500. 4%. 6%. Inf 5%.000. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.00 67 .000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 80.000. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. lar. 50 ml.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.857.250.00 52.00 1.000.1. Inf. 6%. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.00 30 .000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.500. Inf.000.00 5. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.800.000.00 5 Koloid HES BM 40.250.00 52.00 52.00 52.

000. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.00 40.000.00 40.I) 1. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.1.00 21. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 . amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.manifestasi tetanus secara klinis 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.00 539.00 68 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 1.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: . 0.S.000. Inj.S.00 1 vial/kasus A.00 1.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 20.700.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.320.750.500 I.20.1. inj.000.00 2.750. 10 mg/ml amp @ 2.600. Inj.250 IU/amp.S.00 39.T. amp @ 1 ml 2.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap . Biof Biof 95. inj.00 21.U Polivalen Biof 347. inj.000. inj.000 I.B. inj.T.T.U /amp. A.U/amp.5 ml/syringe 31.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful