SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

..........................................................................................

Nomor KTP/ Surat Ket.

..........................................................................................

Agama

..........................................................................................

Alamat

..........................................................................................
..........................................................................................

No. Telp/ HP

..........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :

1. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya;

2. Tidak pernah terlibat tindakan kriminal;
3. Belum menikah dan sanggup untuk tidak menikah selama mengikuti Diklat Pra Jabatan;
4. Tidak sedang dalam ikatan kerja dengan institusi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

.........................., ..................... 2012

Yang Membuat Pernyataan

(...................................................)