Anda di halaman 1dari 13

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSAL MINTOHARDJO Dokter Pembimbing : Nama Mahasiswa NIM I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : An.W : 3 tahun 5 bulan Suku Bangsa : Sunda Agama Pendidikan : Islam :: Putri Cindiyastuti : 030.06.196 Tanda tangan :

Jenis Kelamin : Perempuan

: Jl.P.Temiang III No.27 Komp. AL, Jakarta Utara

ORANG TUA/ WALI AYAH Nama Suku Bangsa Alamat Gaji IBU Nama Umur : Ny. N : 30 tahun Agama Pendidikan : : Islam : SMA Ibu Rumah Tangga : Tn. S : Sunda : Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA : TNI AL-KLS Tgl lahir (Umur): 29 tahun

: Jl.P.Temiang III No.27 Komp. AL, Jakarta Utara

Suku bangsa : BetawiPekerjaan

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2011 jam 07.00 WIB perawatan hari pertama KELUHAN UTAMA Kejang 3 jam yang lalu SMRS KELUHAN TAMBAHAN Demam, sakit tenggorokan RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang dengan keluhan kejang 3 jam yang lalu SMRS, berlangsung selama 10 menit, kejang seluruh badan dan kaku dengan mata mendelik keatas dan mulut berbusa, terjadi 1 kali, saat kejang dan setelah kejang pasien sadar. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi sejak 5 jam SMRS diukur dengan termometer 39oC, tidak menggigil. Kejang saat ini adalah yang pertama kali, tidak ada riwayat kejang tanpa demam dan riwayat trauma kepala disangkal. Sudah 2 hari sakit tenggorokan, pasien memiliki riwayat sering sakit tenggorokan, batuk dan pilek, mempunyai kebiasaan minum es. Keluhan lain tidak ada.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal Penyakit Kehamilan KELAHIRAN Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi Riwayat kelahiran RSAL Mintohardjo Dokter Spontan pervaginam Cukup Bulan Berat Badan : 3100 gram Panjang Badan Lahir : 50 centimeter Lingkar kepala : 33 centimeter Langsung menangis/tidak langsung menangis APGAR score : Kelainan bawaan : tidak ada RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan tulis Perkembangan pubertas Gangguan Perkembangan : 5 bulan : 8 bulan : 12 bulan : 13 bulan : 12 bulan : : belum ada : tidak ada : 10 bulan Rutin kontrol ke dokter kandungan Tidak ada

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Kesan Perkembangan : perkembangan motorik dan kognitif sesuai dengan usia

RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur) BCG 1 bln DPT/ DT 2 bln 4 bln 6 bln Polio 0 bln 2 bln 4 bln 6 bln Campak 9 bln Hepatitis B Saat lahir 1 bln 3 bln MMR TIPA Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster tidak dilakukan karena ibu tidak tahu

RIWAYAT MAKANAN Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

02 ASI 24 ASI 46 ASI 68 Bebelac 8-10 Bebelac 10-12 Bebelac Kesan : Pasien mendapatkan asi eksklusif diberikan sesuai usia.

sampai usia 6 bulan dan makanan pendamping

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA Nasi/ pengganti 3x/hari Sayur 3x/hari Daging 3-4x/minggu Telur 3x/hari Ikan 2x/hari Tahu 1x/2hari Tempe 1x/2hari Susu (merek/ takaran) Susu bendera 4x/hari Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri UMUR 1 tahun PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Herpes di ketiak KETERANGAN

RIWAYAT KELUARGA Corak Produksi Tgl Lahir (Umur) 7 thn 3 thn 5 bln 2006 Sex P P Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan Sehat Pasien Abortus

DATA KELUARGA Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ AYAH/ WALI 1 21 Sehat IBU/ WALI 1 22 Asma

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

penyakit bila ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak terdapat riwayat hipertensi, DM, maupun alergi dalam keluarga Paman pasien pernah mengalami kejang demam saat berumur 1 tahun

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah Saat ini tidak ada anggota keluarga yang sakit ataupun mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah: milik sendiri Keadaan rumah: Rumah berukuran 8x6 m2 dengan 1 lantai, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi disertai WC dan 1 dapur. Sirkulasi udara baik dan cahaya matahari masuk ke dalam rumah. Air minum menggunakan air mineral galon, air rumah tangga menggunakan air sumur, jarak dari septic tank ke sumber air >10meter Keadaan lingkungan: Rumah berada di dalam kompleks, jarak antar rumah tidak dempet. Aliran got didepan rumah lancar dan tertutup, tempat sampah berada didepan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan. Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan cukup baik

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pukul : 24 Oktober 2011 (perawatan hari 1) : 07.00

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : Nadi : 98x/menit Suhu : 39,30C RR Data Antropometri Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas Status Gizi : BB : 50cm : 70cm : 25cm : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan : 40x/menit : 28 kg TB : 99cm Tekanan darah : 120/80 mmHg

PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala Mata : Normocephali : Warna rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut : Palpebra tidak oedem, konjungtiva tidak pucat, sklera putih, pupil isokor, RCL +/+ RCTL +/+, Sklera tidak ikterus konjingtiva merah muda Telinga Hidung Bibir Mulut Gigi-geligi Lidah Tonsil Faring LEHER : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+ : Normosepti, sekret -/-, tidak ada deviasi septum : Tidak kering, sianosis + : Kebersihan mulut kurang : : bersih : T3-T3 , tidak hiperemis : Hiperemis, arcus faring letak tengah : Trakea lurus ditengah, KGB leher tidak teraba, kaku kuduk -

THORAKS

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Dinding thoraks I : Simetris statis & dinamis, tidak ada retraksi sela iga PARU I : Gerak dada saat bernafas simetris P : Vocal premitus simetris, tidak teraba massa P: Sonor diseluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V peranjakan 1 ICS Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI A: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

JANTUNG I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS II Batas kiri jantung pada ictus cordis Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur -/-, gallop -/ABDOMEN I : Perut datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak pelebaran vena A : Bising usus + normal P : Lemas, hepar & lien tidak teraba, turgor kulit baik P: Timpani pada seluru kuadran abdomen ANUS Tidak ada kelainan GENITAL Jenis kelamin perempuan ANGGOTA GERAK Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas KULIT

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, sepanjang m. Sternocleidomastoideus, submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, axilla dan inguinal PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/- , chadock -/Tanda rangsang meningeal -

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi Leukosit 17.300/mm3 Hb Ht 13,5 g/dL 37 %

Trombosit 303.000/mm3 Eritrosit 4.71 juta/mm3 Hitung jenis : Basofil - % Eosinofil - % Batang - % Segmen 85% Limfosit 10% Monosit 5% Air seni -

Tinja

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Lain-lain -

V.

RINGKASAN Pasien Perempuan usia 3 tahun 5 bulan datang dengan keluhan kejang 3 jam yang lalu SMRS, berlangsung selama 10 menit, kejang seluruh badan dan kaku dengan mata mendelik keatas dan mulut berbusa, kejang 1 kali, saat dan setelah kejang pasien sadar, sebelum kejang pasien demam tinggi sejak 5 jam SMRS, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Sudah 2 hari pasien sakit tenggorokan. Paman pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 1 tahun. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu 39,30C, nadi 98 x/menit, RR 40 x/menit, TD 120/80 mmHg, status gizi obesitas, bibir sianosis +, tonsil T3T3 tidak hiperemis, faring hiperemis. Hasil pemeriksaan laboratorium darah terjadi peningkatan leukosit.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

VI.

DIAGNOSIS KERJA Kejang demam sederhana e.c faringitis akut

VII. DIAGNOSIS BANDING -

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : IVFD KAEN 2A 10 tpm Paracetamol 100 mg 3x1 Diazepam 0,4 mg 3x1 Ceftriaxon 2x1 gr i.v

Non Medikamentosa :

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Diit seperti biasa Kurangi minum es dan jajan sembarangan Menjaga kebersihan diri dan lingkungan Bila demam tinggi segera bawa ke dokter

XI. RESUME TINDAK LANJUT Pasien anak perempuan usia 3 tahun 5 bulan, BB 28 kg dirawat karena kejang demam sederhana e.c faringitis akut. Pada hari pertama perawatan diberikan terapi IVFD KAEN 2A, antibiotik, antipiretik dan antikonvulsan. Pasien dirawat dan difollow up selama 3 hari dan perawatan hari ke 2 dan 3 sudah tidak kejang dan demam.

ANALISA KASUS Pasien didiagnosa kejang demam sederhana berdasarkan : kejang 1 kali saat 3 jam SMRS, kejang seluruh tubuh dan kaku, kejang tidak berulang dalam 24 jam, durasi kejang kurang dari 15 menit, didahului oleh demam dengan suhu 390C, terdapat juga faktor resiko adanya riwayat kejang demam dalam keluarga yaitu pamannya. Kejang pada pasien disebabkan oleh faringitis akut, berdasarkan : adanya sakit tenggorokan, kebiasaan minum es dan riwayat sakit tenggorokan berulang, tonsil T3-T3 tidak hiperemis, faring hiperemis dan terdapat leukositosis. Setelah diobservasi selama 3 hari, keadaan pasien mengalami perbaikan dan diperbolehkan pulang, pasien disarankan untuk kontrol ke poli anak dan THT. Jika terjadi demam tinggi lagi segera obati dengan obat penurun panas atau bawa ke dokter.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP Tanggal Perawatan 24/10/2011 Kejang (-), demam (+), pusing (+), tenggorokan S sakit (+) TD:120/80mmHg, S:390C, N:110x/mnt, RR:30x/mnt, O T3 tidak hiperemis, faring hiperemis Kejang demam sederhana A e.c faringitis akut IVFD KAEN 2A 10 tpm Paracetamol 100 mg 3x1 P jika perlu Ceftriaxon 2x1 gr i.v TD:120/80mmHg, S:370C, N:90x/mnt, RR:28x/mnt, T3 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Kejang demam sederhana e.c faringitis akut IVFD KAEN 3B 20 tpm Paracetamol 100 mg 3x1 jika perlu Ceftriaxon 2x1 gr i.v TD:120/80mmHg, S:36,20C, N:90x/mnt, RR:24x/mnt, bibir:sianosis (-), tonsil T3-T3 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Kejang demam sederhana e.c faringitis akut IVFD KAEN 3B 20 tpm Paracetamol 100 mg 3x1 jika perlu Diazepam 0,4 mg 3x1 jika perlu 25/10/2011 Kejang (-), demam (-), pusing (+) 26/10/2011 Tidak ada keluhan

bibir:sianosis (+), tonsil T3- bibir:sianosis (-), tonsil T3-

Diazepam 0,4 mg 3x1 Diazepam 0,4 mg 3x1