No Tel :
Alamat : ____________________________
R/P:__________________
HP:___________________
Produk Jualan
____________________________
1)__________________________
____________________________
2)__________________________
3)__________________________
Saya juga berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat dan peraturan-peraturan yang telah di tetapkan
oleh pihak penganjur
Tanda tangan
: ________________
Nama Pemohon
:_________________
No KP
:_________________
Tarikh
:_________________
..
Untuk Kegunaan Pejabat
Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan.
No Lot Perniagaan : __________
Bayaran : Sewa (RM 50.00)
Deposit (RM 20.00)
Nama : ______________
Tarikh : ______________
Nama
Perniagaan
Alamat
No telefon
Catatan