FORMULIR PENDAFTARAN

Tahun Pelajaran : ……………………..
No. Urut :…………..
A. Keterangan Murid
1. Nama Murid (Nama Panggilan)
2. Jenis Kelamin
3. Kelahiran
4.
5.
6.
7.
8.
9.

: ..................................................................................
: Laki-laki / Perempuan
: a. Tempat : ...............................................................
b. Tanggal/bln/thn :..................................................
Agama
: ..................................................................................
Suku Bangsa
: ..................................................................................
Anak Ke
: ..................................................................................
Jumlah Saudara kandung / tiri/ angkat : ………………………../
/
/
Alamat dan No Telepon
: ..................................................................................
....................................................................................
Bertempat Tinggal Pada
: Orang tua/ Nenek/ Saudara/ ...................................

B. Keterangan Orang Tua / Wali Murid
1. Nama ORang Tua Kandun
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Alamat / No. Tlp

:a. Ayah
b. Ibu
:a. Ayah
b. Ibu
:a. Ayah
b. Ibu
:a. Ayah
b. Ibu
:a. Ayah
b. Ibu
:a. Ayah
b. Ibu

: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................

C. Keadaan Murid pada Umumnya
1. Berat Badan / Tinggi Badan
: …………………………………….. Kg / …………………………Cm
2. Penyakit yang Pernah Diderita
: ………………………………………………………………………………
3. Kecelakaan yang Pernah Dialami : ………………………………………………………………………………
4. Kelainan Khusus dalam Berperilaku : ……………………………………………………………………………..
D. 1. Diterima Tanggal
2. Keluar Tanggal

: ……………………………………………………..
: ……………………........... Alasan :……………………………………………………..

Ketua,

Depok, ..........................201....
Orang Tua Murid

....................

........................................

*) Coret yang tidak perlu

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful