BLEACHING

BAB I PENDAHULUAN Perubahan warna gigi terutama gigi anterior dapat menimbulkan suatu problema estetika yang mempunyai dampak psikologi yang cukup besar bagi penderitanya. Pada saat ini, perkembangan cosmetic dentistry sangat menonjol dalam menanggulangi hal tersebut yaitu dengan cara restoratif misalnya pelapisan mahkota atau dengan cara bleaching, yaitu suatu cara pemulihan kembali gigi yang berubah warna, sampai mendekati warna gig asli dengan proses perbaikan secara kimiawi dan tujuannya mengembalikan faktor estetik penderita. Tehnik bleaching ini memiliki beberapa keuntungan, antara lain lebih baik dari segi estetik karena tidak mengambil jaringan keras gigi dan tehnik perawatan relatif lebih mudah dibandingkan dengan pembuatan suatu mahkota tiruan. Bleaching dapat dilakukan pad gigi vital maupun gigi non vital yang mengalami perubahan warna (Tarigan, 1994). BAB II ETIOLOGI PERUBAHAN WARNA GIGI 2.1 Perubahan Warna menurut Grossman Menurut Grossman (1995), perubahan warna gigi dapat diklasifikasikan sebagai ekstrinsik atau intrinsik. 2.1.1 Perubahan Warna Ekstrinsik Perubahan warna eksrinsik ditemukan pada permukaan luar gigi dan biasanya berasal lokal, misalnya noda tembakau yang menyebabkan warna gigi menjadi cokelat kekuning-kuningan sampai hitam, pewarnaan karena makanan dan minuman menyebabkan gigi menjadi berwarna gelap, pewarnaan karena noda logam nitrat perak, bercak kehijauan yang dihubungkan dengan membran Nasmyth pada anak-anak.

2.1.2 Perubahan Warna Intrinsik Perubahan warna imtrinsik adalah pewarnaan gigi yang diakibatkan oleh noda yang terdapat di dalam email dan dentin, penyebabnya adalah penumpukan atau penggabungan bahanbahan di dalam struktur gigi misalnya stain tetrasiklin, yang bila masuk ke dalam dentin akan terlihat dari luar karena transluensi email. Perubahan warna gigi dapat dihubungkan dengan periode perkembangan gigi misalnya pada dentiogenesis imperfekta atau setelah selesai perkembangan gigi yang disebabkan oleh pulpa nekrosis. 2.2 Penyebab Perubahan Warna Gigi menurut Walton Menurut Walton dan Torabinejab (1996) perubahn warna dapat terjadi pada saat atau setelah terbentuknya email dan dentin. Penyebab perubahan warna gigi dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu karena noda alamiah dan pewarnaan iatrogenik. 2.2.1 Penyebab Noda Alamiah Perubahan warna gigi disebabkan oleh sejumlah noda pada permukaan gigi setelah gigi erupsi. Noda alamiah mungkin berada pada permukaan atau berikatan di dalam struktur gigi, kadang-kadang diakibatkan defek email atau karena cedera trauma. Contoh penyebab noda alamiah adalah sebagai berikut : 1. Pulpa nekrosis Produk kerusakan jaringan yang dilepaskan masuk kedalam tulubus dentin dan mewarnai dentin di sekitarnya. 2. Perdarahan intrapulpa Disebabkan oleh trauma pada gigi dan akan menyebabkan perdarahan dan lisis eritrosit. Produk disintegrasi darah diduga sebagai ion sulfida, masuk ke dalam tulubus dentin sehingga menyebabkan perubahan warna gigi yang makin lama makin meningkat. 3. Metamorfosis kalsium

Pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif di dalam kamar pulpa atau pada dinding saluran akar menyebabkan translusensi mahkota gigi berkurang atau warna gigi berubah menjadi kekuningan atau kuning kecoklatan. Pada pasien yang sudah tua,perubahan warna gigi terjadi secara fisiologis sebagai akibat aposisi dentin secara berlebihan disamping karena penipisan dan perubahan optik dalam email. 4. Defek perkembangan Perubahan warna dapat terjadi karena kerusakan pada saat perkembangan gigi. 1) Fluorosis endemik Masuknya sejumlah flour saat pembentukan gigi menyebabkan kerusakan struktur yang mengalami mineralisasi dan mengakibatkan terjadinya hipoplasia. Permukaan gigi menjadi porus dan akan menyerap warna di dalam rongga mulut. 2) Obat-obatan sistemik Masuknya obat-obatan atau bahan kimia pada saat pembentukan gigi dapat menyebabkan perubahan warna gigi. Pada umumnya obat yang menyebabkan perubahan warna gigi paling berat adalah tetrasiklin, menyebabkan gigi berwarna kuning kecoklatan sampai abu-abu tua. Hal ini tergantung kepada jumlah, frekwensi, jenis tetrasiklin dan umur pasien saat meminum obat. 3) Defek dalam pembentukan gigi Kerusakan dalam pembentukan gigi terjadi sebatas email berupa hipoplasia atau hipokalsifikasi,terlihat warna gigi kecoklatan. 4) Kelainan darah dan faktor-faktor lain (1) Kondisi sistemik mengakibatkan lisis eritrosit secara luas. Produk kerusakan darah dapat bergabung ke dalam dentin dan mewarnai gigi. (2) Suhu tubuh yang tinggi saat pembentukan gigi menyebabkan perubahan warna beebentuk pita pada email. (3) Porfiria penyakit metabolisme menyebabkan menyebabkan gigi susu atau

gigi permanen berubah warna menjadi kemerahan atau kecoklatan. (4) Penyakit sistemik dan masuknya bahan obat-obatan, merupakan kejadian yang jarang dan tidak dapat diidentifikasi. 2.2.2 Penyebab Perubahan Warna Iatrogenik Perubahan warna sebagai akibat prosedur perawatan gigi atau dapat disebabkan oleh berbagai bahan kimia dan bahan yang dipakai di bidang kedokteran gigi. 2.2.2.1 Perubahan Warna Gigi karena Perawatan Endodontik Perubahan warna gigi akibat perawatan endodontik dapat disebabkan oleh beberapa hal tersebut dibawah ini (Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Bahan obturasi Bahan obturasi yang dapat menyebabkan perubahan warna gigi adalah semen saluran akar dari jenis seng oksida eugenol atau semen saluran akar dengan komponen logam. 2. Sisa-sisa jaringan pulpa Fragmen jaringan pulpa yang tertinggal di dalam mahkota, biasanya dalam tanduk pulpa, dapat mengakibatkan perubahan warna secara perlahan. 3. Obat-obatan intra kanal Kebanyakan obat-obatan dapat menyebabkan perubahan warna gigi, misalnya obat intrakanal golongan fenol berkontak langsung dengan dentin, dalam waktu yang lama memungkinkan obat berpenetrasi ke dalam dentin sehingga akan menyebabkan perubahan warna gigi. 2.2.2.2 Perubahan Warna Gigi karena Restorasi Korona Restorasi yang dipakai biasanya ada dua tipe, yaitu (Walton & Torabinejab, 1996): 1. Restorasi logam Amalgam merupakan penyebab paling hebat karena elemen warna gelap dapat mengubah warna dentin menjadi abu-abu gelap. 2. Restorasi komposit

Kebocoran mikro tumpatan komposit dapat menyebabkan perubahan warna gigi. Tepi tumpatan yang terbuka merupakan tempat masuknya bahan kimia yang mewarnai dentin. BAB III BAHAN-BAHAN DAN MEKANISME BLEACHING 3.1 Bahan-bahan Bleaching Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor, kebanyakan preparat yang tersedia adalah oksidator. Macam-macam bahan-bahan pemutih gigi adalah sebagai berikut (Grossman, 1998; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Hidrogen peroksida Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol, perhidrol. Cairan ini merupakan cairan bening tidak berwarna dan tidak berbau. 2. Pirozon Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini bersifat kaustik, mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual pada pasien. 3. Natrium perborat Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan yang masih baru mengandung kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Bahan ini bersifat alkali, lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat. 4. Karbamid peroksida Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai pH 5-6,5% dan mengandung kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung gliserin atau propilen glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma. 5. Larutan Mc. Innes

Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen peroksida 30 % dan 1 bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda pada kasus fluorosis. 6. Natrium peroksiborat monohidrat Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak daripada natrium perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal. 3.2 Mekanisme Bleaching Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai kemampuan untuk menembus email mencapai email dan dentin yang terkena pewarnaan. Penembusan ini terjadi karena berat molekul hidrogen peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan denaturasi protein sehingga dapat meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi. Menurut beberapa peneliti, terjadinya pemutihan gigi ini disebabkan oleh adanya reaksi oksidasi. Noda-noda yang ada di email dan dentin akan dioksidasi oleh hidrogen peroksida yang bersifat sebagai oksidator kuat. Bahan oksidator ini mempunyai kemampuan untuk merusak molekul-molekul zat warna, melalui reaksinya dengan oksigen bebas yang dilepaskan, sehingga warna menjadi netral dan menyebabkan terjadinya efek pemutihan. Hidrogen peroksida merupakan suatu bahan yang dapat menghasilkan radikal bebas, HO2* + O* yang sangat reaktif. Pada proses pemutihan gigi, hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks organik email dan dentin. Radikal bebas bermuatan merupakan radikal yang tidak stabil dan akan bereaksi dengan molekul organik atau radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna di dalam gigi setelah zat warna dirusak sehingga terjadi efek pemutihan (Feinman, 1987; Goldstein and Garber, 1995). BAB IV TEHNIK BLEACHING (PEMUTIHAN) GIGI

Bleaching (pemutihan gigi) dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bleaching secara eksternal yang dilakukan pada gigi vital yang mengalami perubahan warna dan bleaching secara internal, dilakukan pada gigi non vital yang telah dirawat saluran akar dengan baik. 4.1 Tehnik Bleaching secara Eksternal Pewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial. 4.1.1 Tehnik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warna karena Tetrasiklin Bleaching secara eksternal dilakukan pada gigi vital yang berubah warna karena tetrasillin yang belum parah yaitu gigi berwarna kuning. Tehniknya bleaching secara eksternal, sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Bersihkan gigi, lindungi jaringan lunak dengan mengulaskan pasta pelindung mulut, pasang karet isolator (rubberdam), ikat dengan benang (dental floss) pada gigi yang akan dirawat. 2. Letakkan sepotong kapas yang telah dibasahi larutan hidrogen peroksida pada bagian labial dan palatinal gigi. 3. Pemanasan dilakukan dengan cara memakai lampu reostat controlled photoflood yang diletakan sekitar 30 cm dari gigi selama 10-30 menit atau dengan hand-held thermostatically controlled yaitu dengan menempelkan ujung alat ini pada permukaan gigi yang telah diberi gulungan kapas yang dibasahi dengan superoxol. 4. Pemutihan gigi dilakukan selama 30-60 detik. Ulangi prosedur ini sebanyak 3 kali. 5. Kapas dilepas, gigi dibilas dengan air hangat, buka ikatan dental floss, lepaskan karet isolator, bersihkan sisa pasta pelindung mulut. 6. Suruh pasien menyikat gigi kemudian lakukan pemolesan. 7. Pasien disuruh datang 1 minggu kemudian, bila belum memuaskan prosedur bleaching diulang

4.1.2 Bleaching Tehnik Mouthguard Tehnik ini biasanya dipakai pada perubahan yang ringan, dianjurkan sebagai tehnik pemutihan di rumah, biasa disebut juga tehnik pemutihan dengan matriks. Tehnik ini dapat dilakukan pada malam hari saat tidur disebut nightguard vital bleaching atau dipakai pada siang hari. Prosedur mouthguard bleaching adalah sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Pasien diberi penjelasan, lakukan profilaksis, dibuat foto permulaan dan selama perawatan. 2. Gigi dicetak, dibuat model lengkung rahang dari gips batu. Dua lapis relief die diulaskan pada bagian bukal cetakan gigi untuk membentuk reservoir bagi bahan pemutih. 3. Matriks plastik lunak setebal 2 mm dibuat dan dirapikan dengan gunting sampai 1 mm melewati tepi ginggiva. 4. Mouthguard dicoba pada mulut, lalu diangkat dan bahan pemutih dimasukkan ke dalam ruangan dari setiap gigi yang akan diputihkan. Kemudian mouthguard dipasang atas gigi dalam mulut dan kelebihan bahan pemutih gigi dibuang. 5. Pasien harus dibiasakan menggunakan prosedur ini, biasanya 3-4 jam sehari dan bahan pemutih diisi kembali setiap 30-60 menit. 6. Perawatan dilanjutkan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2 minggu. 4.1.3 Tehnik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warng karena Fluorosis Untuk memperbaiki pewarnaan karena fluorosis ini, cara yang lebih efektif adalah tehnik asam hidroklorik-pumis yang terkontrol atau disebut tehnik pumis asam. Sebetulnya cara ini bukan cara pemutihan gigi murni (oksidasi), melainkan suatu tehnik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang berubah warna (Walton & Torabinejab, 1996). 4.2 Tehnik Bleaching secara Internal (Intrakoronal)

Pemutihan gigi secara intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat endodontik dengan baik. Metode bleaching yang umum dilakukan untuk gigi ini adalah tehnik walking bleach, termokatalitik dan kombinasi. 4.2.1 Tehnik Walking Bleach Tehnik ini memakai campuaran superoxol dan natrium perborat, prosedurnya adalah sebagai berikut (Grossman, 1998; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Jaringan sekitar gigi yang akan dirawat dilindungi dengan vaselin. 2. Isolasi gigi dengan karet isolator (rubberdam). 3. Kamar pulpa dan tanduk pulpa dibersihkan, kemudian dentin bagian labial dalam kamar pulpa dikurangi 0,5 mm dengan bor kecepatan rendah. 4. Kurangi gutaperca dengan plugger panas sebanyak 2 mm ke arah apikal. 5. Daerah orifis ditutup dengan semen seng oksida eugenol setebal 1 mm. 6. Bersihkan kamar pulpa dengan xylene atau isopropil alkohol 70 %, kemudian keringkan dengan aliran udara. Menurut Hyess (1986) dapat juga dipakai asam fosfat 37 % yang dioleskan dalam kamar pulpa selama 1 menit, kemudian bilas dengan air dan keringkan. 7. Letakkan pasta campuran natrium perborat dengan superoxol di dalam kamar pulpa, tekan dengan kapas ke arah dinding labial kemudian tutup dengan tumpatan sementara seng oksida eugenol. 8. Kujungan berikutnya dilakukan 3-7 hari kemudian. Bila pemutihan gigi belum berhasil, ulangi prosedur di atas, tetapi bila sudah berhasil, bersihkan gigi kemudian lakukan tumpatan tetap dengan resin komposit. 4.2.2 Tehnik Termokatalitik Tehnik ini mengunakan panas untuk mempercepat proses oksidasi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah rheostat controlled photoflood, lihgt activited atau instrumen Woodson.

Prosedur tehnik termokatalitik adalah sebagai berikut (Grossman,1998; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. 1.Isolasi gigi yang akan dirawat dengan karet isolator. Lindungi jaringan lunak dengan petrolium jelly atau cocoabutter. 2. Buang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm ke apikal dibawah gusi. 3. Buang dentin dibagian labial kamar pulpa dengan bor bulat yang berputar secara perlahan. 4. Bersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian keringkan dengan hembusan udara. 5. Lindungi jaringan lunak dan gigi tetangga dari panas yang berasal dari sumber panas. Letakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah karet isolator untuk menutup bibir dan jaringan lunak. 6. Letakkan sebuah kapas dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida 30-35 %, tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang telah dibasahi bahan pemutih. Arahkan sumber panas pada gigi yang telah disiapkan. 7. Basahi lagi kapas dengan hidrogen peroksida segar. Ulangi langkah ini 4-5 kali. 8. Evaluasi efek pemutihan,bila belum berhasil pertemuan berikutnya dilakukan seminggu kemudian setelah kavitas ditutup tumpatan sementara. 9. Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan kloroform xylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan semen yang berwarna putih sebelum dilakukan tumpatan tetap dengan resin komposit. 4.2.3 Tehnik Kombinasi Tehnik kombinasi ialah cara bleaching yang menggabungkan tehnik walking bleach dengan tehnik termokatalitik secara bergantian,sehingga hasilnya lebih cepat dan memuaskan. Prosedur tehnik kombinasi adalah langkah pertama sama dengan tehnik termokatalitik, setelah dilakukan pemanasan, kapas yang telah dibasahi hidrogen peroksida dalam kamar

pulpa dikeluarkan lalu gigi dikeringkan. Kemudian pasta hasil pencampuran superoxol dengan bubuk natrium perborat diletakkan dalam kamar pulpa. Tindakan selanjutnya seperti tehnik walking bleach (Walton & Torabinejab, 1996). 4.2.4 Tehnik Foto Oksidasi Ultra Violet Lampu ultraviolet diletakkan pada permukaan labial gigi yang akan diputihkan. Cairan hidrogen peroksida 30-35 % diletakkan di dalam kamar pulpa dengan kapas, lalu disinari dengan lampu ultraviolet selama 2 menit. Diduga hal ini mengakibatkan penglepasan oksigen sama dengan pemutihan tehnik termokatalitik. Cara ini kurang efektif dibandingkan dengan tehnik walking bleach serta memerlukan waktu yang lebih banyak (Walton & Torabinejab, 1996). BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 KESIMPULAN Proses bleaching (pemutihan) gigi, merupakan suatu tindakan yang cukup efektif dan sederhana dalam menanggulangi perubahan warna gigi, baik pada gigi vital maupun pada gigi non vital yang telah dirawat endodontik. 5.2 SARAN Sebaiknya dokter gigi mempertimbangkan cara bleaching yang mana yang akan dikerjakan untuk memutihkan gigi sesuai dengan indikasinya sehingga akan memberikan hasil yang memuaskan. DAFTAR PUSTAKA Feinman R.A. et all. 1987. Bleaching Teeth. Chicago, London, Berlin, Tokyo, Sao paulo Hongkong : Quintessence Publishing Co., Inc. Goldstein, R.E. and Garber D.A 1995. Complete Dental Bleaching. Chicago, Berlin, London, Sao Paulo, Moscow, Prague, Warsaw : Quintessence Publishing Co.,

Inc. Grossman, L.I. et all, 1998. Endodontic Practice. Eleventh Edition. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A : Lea & Febiger. Tarigan, R. 1994. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Cetakan I. Jakarta : Widya Medika. Walton, R. & Torabinejab, M. 1996. Principles and Practice of Endodontics. Second Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Co.