DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

A. PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN EVALUASI KEPERAWATAN Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan efektivitas tindakan keperawatan untuk mencegah atau mengobati respon klien terhadap prosedur kesehatan yang telah diberikan. Evaluasi sudah mulai sejak tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan klien terhadap tujuan kriteria hasil. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. 2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau menghentikan tindakan keperawatan. 3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaa perawatan yang berdasarkan catatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan. 4. Standar dokumentasi untuk bab ini adalah terus mencatat pernyataan evaluasi asuhan keperawatan yang merefleksikan efektivitas dari asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana keperawatan. Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Pernyataan evaluasi pada

memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiriatau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. Diagnosa keperwatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. 2. Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah : a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. b. Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi haru ditingkatkan atau dikurangi.

c. Intervensi memerlukjan modifikasi. d. Tipe intervensi yang dberbeda diperlukan. e. Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. 3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan interfensi yang dipilih tidak memebantu klien terhadapa pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosis dan memodifikasi intervensi. Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu pencatatan data mengenai status klien saat itu dan pernyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawatan sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah-langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak didokumentasikan, maka hasil klinis yang diidentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosis, perencanaan, serta implementasinya tidak akan diketahui.

B. TIPE-TIPE PERNYATAAN EVALUASI Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua pernyataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari-hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang. 1. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon lansung pada intervensi keperawatan. Contoh, Berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak naas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan kesan terhadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu. 2. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis obaservasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan.

Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif , perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif.

Contoh pernyataan evaluasi : a. Formatif (Evaluasi respons klien saat itu) Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric distress. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah rosedur. b. Sumatif (Evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadapa pemnehuhan hasil yang diharapkan) Menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes. Kembali demonstrasi 1:1 teknik pemberian insulin. Walaupun gelisah ketika pertama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat tersebut pada hari kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari : rotasi tempat-tempat injesi, menggunakan teknik aseptik dan menghitung dosis insulin yang benar. c. Kombinasi Sumatif dan Formatif Transport dari Ruang Emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetasan lidocaine IV pada 4 mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai adanya atrial fibrilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3 mg diberikan IVV x 2- mengurangi sakit p MSO4 O2 per nasal canula @ 6LPM. HR 80 120 dengan occ. PVC (kurang dari 6/menit ). Resp. 20-24, T 100.20F, BP 180/92. d. Tinjauan Periodik Sumatif. Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam hari, memerlukan bantuan semua ADL ( aktifitas sehari-harias sehari-hari). Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri b.d terjadinya infeksi kandung kemih ulang. Antibiotik dua kali dalam 3 bulan terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan bantuan. Metamucil diberikan q.d(setiap hari). Hasil sulit, terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan memfungsikan ADL dan meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

Tipe-tipe Khusus dari Evaluasi Sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawt perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumntasi sumatif. Persyaratan persyaratan ini berivariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor dan peninjau. Secara Internasional dua dari persyaratan-persyaran ini, Joint Commission on Accreditation of Health care Agncies (JCAHO) dan Medicare (perencanaan asuransi negara federal), memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : a. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama. b. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain. c. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang. d. Meninggal.

Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan evaluasi 1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Data yang dimumpulkan untuk evaluasi ddicatat sebagai bagian dari evaluasi dafn biasanya sebelum pernyataan ringkasan. Contoh, ketika perawata mencatat suatu perubahan tekanan darah dari 180/110 ke 128/80 setelah klien menerima pengobatan antihipertensi, ini adalah infdormasi masalah subyektif yang dapat memberikan tantangan tertentu bagi perawat dalam kondisi klien seperti ini alat-alat untuk dokumentasin perubahan-perubahan tertentu belum ada. Oleh karena itu perawat akan tergantung pada kekuatan observasi personal untuk mendeteksi tanda-tanda sikap obyektif yang berubah dalam status klien. 2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin, yang terkadang, sumber-sumber yang diperlukan tidak ada. Dalam keadaan yang lain, variabel intervensi mengubah pandangan klien (seringkali merupakan kasus dengan proses penyakit). Perawat perlu membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. 3. Kesadaran faktor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi. Keluarga sering memberi informasi mengenai

penyesuaian klien terhadap lingkungan. Hal ini harus dimasukkan dengan pernyataan evaluasi.

C. METODE PENDOKUMENTASIAN EVALUASI Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan perkembangan. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respons klien terhadap suatu intervensi dan dicatat dengan dokumentasi intervensi. Contoh, pemasukan pernyataan yang menjelaskan foley catheter tanpa mengevaluasi respons klien berhubungan dengan kenyamanan klien dan hasilnya pun tidaklah tepat. Akibatnya abdomen bagian bawah kembung, tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan treknik steril, hasil yang didapat urine keruh, kuning. Catheter dipasang dengan sisterm steril dan diamankan dengan plester L dengan kuat. Urinary meatus membengkak dan memerah. (M. Bratton R.N.)

Intervensi pendidikan perlu untuk menunjukkan hasil pengetahuan, juga dperlukan sikap dan keterampilan ketika mendokumentasi evaluasi formatif. Evaluasi sumatif juga tampak naratif. Beberapa agen juga mengembangkan dalam bentuk chart untuk keadaan evaluasi sumatif khusus. Bentuk evaluasi khusus yang paling umum adalah Laporan Ringkasan Pelaksanaan. Katergori yang umum adalah alasan, status kondisi klien sebelum dan sesudah masuk ke RS, masalah perkembangan, dan perencanaan perawatan yang berlanjut. Catatan juga diperlukan untuk meringkas respons klien terhadap sesion pengajaran.

Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh : data pendukung ( untuk klien denga myocardinal infark) : Tidak ada dyspnea, ectopic beat, klien tampak nyaman. Penilaian perawatan : toleransi aktivitas meningkat atau status cardiac stabil. 2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya: mengantuk setelah minum obat. Klien beristirahat

dengan tenang ditempat tidur. tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder:300 ml urine jernih, kuning dan mengalir. 3. Menyatakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah kefasilitas lain, atau dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang. 4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diitentifikasi pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: bisaa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan padaa waktu pulang. Kemampuan untuk berjalan sepanjang koridor 12/15/89.Evaluasi somatif, dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu berjalan, atau bantuan dari perawat, dapat naik turun tangga 6 tangga tanpa dengan bantuan; menghindari lima sesion terapi fisik dalam minggu. 5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut: kontrol sakit yang tidak efektifsetelah medikasi- terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30menit, agak batuk dan nafas dalam. 6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan dan mendokumentasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : ketika status kesehatan klien memburuk, jam 09:00, mengeluh sakit di pusat seperti ditikam. Pada skala 1 (paling kecil) 10 (paling besar), tingkat sakit pada = 20. Pada jam 07:00 tingkat sakit klien = 5. Lperistaltik usus terdengar tidak ada. Dokter memberikan Nasogastric tube dengan 50 ml NSS.