ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU PS UMUR 20 TAHUN G1P0000 UK 38 MINGGU 6 HARI PRESKEP U PUKI T/H INTRA UTERI + PK I FASE

AKTIF DI UPT PUSKESMAS MENGWI I TANGGAL 15 FEBRUARI 2012

A. DATA SUBJEKTIF (tanggal 15 Februari 2012, pukul 16.10 Wita) 1. Identitas

ibu : : : : : : Ibu PS 20 tahun Hindu Bali, Indonesia SMU IRT

suami Bp. MD 22 tahun Hindu Bali, Indonesia SMU Pegawai Kontrak

Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan

Alamat Rumah : Telepon/Hp :

Br. Sedahan Gulingan, Mengwi 085 739 533 912

2. Alasan Berkunjung dan Keluhan Utama

Ibu datang ke puskesmas Mengwi pada tanggal 15 Februari 2012 pukul 16.10 Wita, mengeluh sakit perut hilang timbul tanggal 16 Februari 2012 pukul 02.00 Wita dan tidak ada pengeluaran air dari vagina.

3. Riwayat Persalinan Ini Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir bercampur darah pada tanggal 15 Februari 2012 pukul 15.30 Wita, tidak terdapat pengeluaran air dari vagina dan gerakan janin masih dirasakan aktif.

4. Riwayat Kebidanan yang Lalu

Kehamilan keIni Tanggal Lahir/ Umur anak UK Jenis Persalinan Penolong BB Bayi PB Komplikasi Ibu Bayi Laktasi Keterangan

JK

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT = 19 Mei 2011

( TP = 26 Februari 2012)

b. Pemeriksaan Sebelumnya Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali di puskesmas dengan hasil normal. Ibu sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali pada tanggal 14-09-2011 dan 19-10-2011. Ibu sudah merasakan gerakan janin sejak 4 bulan yang lalu dan sampai saat ini masih dirasakan aktif. c. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan TW I, TW II, TW III, seperti mual muntah berlebihan, perdarahan, tensi tinggi, pusing, pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, dan gerakan janin tidak dirasakan.
d. Ibu mengatakan pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 2 kali di

dokter SpOG pada tanggal 8 Nopember 2011 dan 9 Februari 2012, dengan hasil : TP USG pada tanggal 21 Februari 2012 Plasenta di fundus anterior Air ketuban normal JK :

6. Riwayat Kesehatan Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti penyakit jantung, tekanan darah tinggi, sesak, dan kejang. Ibu juga tidak memiliki riwayat

penyakit menular seperti batuk berdarah dan penyakit menular seksual. Dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti sesak, tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jiwa, kejang, alergi, riwayat hamil kembar dan tidak ada riwayat penyakit menular seksual.

7. Riwayat Menstruasi dan KB

Ibu mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun. Siklus haid teratur 28 hari. Lama haid 3-5 hari, ibu ganti pembalut sebanyak 2-3 kali sehari, ibu tidak pernah mengalami nyeri perut pada saat haid. Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi jenis apapun. Ibu belum berencana menggunakan alat kontrasepsi apa setelah melahirkan.

8. Data Biologis, Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Biologis 1) Bernafas Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas. 2) Nutrisi Ibu terakhir makan pukul 13.30 Wita dengan nasi, lauk pauk dan sayur dalam porsi sedang dan ibu minum terakhir pukul 15.30 Wita jumlah 200 cc. 3) Istirahat Ibu mengatakan biasa tidur 8jam/hari dari jam 21.00 Wita sampai jam 05.00 Wita dan tidur siang 1 jam. Ibu mengatakan saat ini tidak bisa tidur karena sakit pada perutnya. 4) Eliminasi Ibu terakhir BAK pukul 15.50 Wita dan BAB pukul 06.00 Wita. Tidak ada keluhan saat BAB/ BAK.

b. Psikologis Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan mendapat dukungan dari semua pihak keluarganya dan ibu mengatakan siap untuk melahirkan. c. Social Status perkawinan sah, lamanya 1 tahun. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga harmonis, dalam mengambil keputusan diambil bersama yaitu suami dan ibu sendiri. Persiapan persalinan yang sudah disiapkan seperti biaya, perlengkapan ibu dan bayi, pendamping dan transportasi. d. Spiritual dan ritual Setiap sembahyang ibu selalu mendoakan kesehatan ibu dan proses persalinannya lancar.

9. Pengetahuan Ibu -

Ibu sudah mengetahui tanda tanda persalinan. Ibu belum mengetahui teknik mengedan yang benar.

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum Keadaan umum ibu : baik Kesadaran Keadaan emosi Keadaan psikologi Antropometri : compos mentis : stabil : tenang : BB= 62 kg , BB sebelumnya (tanggal 13-2-2012) = 61,5 kg, TB=160cm

Tanda-tanda vital

: TD = 120/80 mmHg, N =80 x/menit, R = 20 x/menit, Suhu = 36,30C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah

: tidak ada kelainan, tidak tampak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak tampak odema.

b. Mata

: simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih

c. Mulut dan gigi : mukosa lembab, bibir segar, tidak ada karies d. Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis

e. Dada

: payudara simetris, tidak tampak retraksi dada, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi areola, kolostrum sudah keluar dan tidak ada kelainan

f. Abdomen 1) Inspeksi

: : pembesaran perut sesuai UK dengan arah memanjang, tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi.

2) Palpasi Leopold : Leopold I

: TFU pertengahan pusat - px, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak dan tidak melenting.

Leopold II

: disebelah kiri teraba keras, memanjang dan ada tahanan, disebelah kanan teraba bagian kecil janin.

Leopold III : pada bagian terbawah ibu teraba bagian bulat, keras,

tidak melenting dan tidak bisa digoyangkan.

Leopold IV : posisi tangan divergen.

g. Genetalia dan anus 1) Genetalia

Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada sikatrik,

tampak pengeluaran lendir bercampur darah.

VT

: tanggal 15 Februari 2012, pukul 16.15 Wita oleh bidan. Vulva vagina normal, portio tidak teraba, dilatasi 8 cm, eff 80%, ketuban (+), teraba kepala, denominator UUK depan, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge II(+), tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat berdenyut, kesan panggul normal.

2)

Anus : tidak ada haemoroid.

h. Ekstremitas
1) Tangan : tidak ada oedema, kuku jari bersih, tidak pucat, berwarna merah

muda.
2) Kaki

: simetris, tidak ada oedema dan varices, kuku jari bersih, tidak pucat dan berwarna merah muda.

3. Pemeriksaan Penunjang Tidak Dilakukan

C. ASESSMENT G1P0000 UK 38 MINGGU 6 HARI PRESKEP U PUKI T/H INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

D. PLANNING

1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami. 2. Lakukan inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan. 3. Ajari ibu teknik relaksasi dan tidur dengan posisi miring ke kiri. 4. Penuhi nutrisi ibu disela-sela his. 5. Sarankan suami untuk menemani ibu saat bersalin. 6. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya bila penuh. 7. Lakukan massage pada punggung ibu saat his datang. 8. Observasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit dan kemajuan persalinan setiap 4 jam sesuai partograf WHO. 9. Siapkan partus set, heacting set, pakaian ibu dan bayi.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama Umur

: Ibu PS : 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

TANGGAL / JAM 15 Februari 2012

CATATAN PERKEMBANGAN S : ibu mengeluh sakit perut hilang timbul

PARAF

16.15 WITA

O : KU baik, kesadaran CM, TD = 120/80 mmHg, N = 80 x/menit, R = 20 x/menit, Suhu = 36,30C, DJJ = 136 x/menit, his = 4 x 10 lamanya 45 VT = v/v normal, portio lunak, 8 cm, eff 80%, ketuban (+), teraba kepala, denominator UUK kiri depan, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge II(+), tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat berdenyut, kesan panggul normal. A : G1P0000 uk 38 minggu 6 hari preskep U puki t/h intra uteri + pk I fase aktif P : - Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien - Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

15 Februari 2012 17.15 WITA

S : ibu mengeluh keluar air dari vagina O : DJJ = 140 x/menit, his = 4 x 10 lamanya 45 VT = v/v normal, portio tidak teraba, lengkap, eff 100%, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK depan, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge III(+), tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat berdenyut, kesan panggul normal. A : G1P0000 uk 38 minggu 6 hari preskep U puki t/h intra uteri + pk II P: - Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien Penuhi nutrisi ibu disela-sela his Pimpin persalinan sesuai dengan langkah APN

16 Februari 2012 17.35 WITA

S : ibu senang karena bayi lahir dengan selamat O : Bayi lahir segera menangis, kulit kemerahan, gerak aktif, JK = , BBL : 2900gram, PB : 52cm, LK: 33cm,

LD: 32cm, anus (+), kel (-), A-S : 8-9 A : G1P0000 P spt B vigerous baby + PK III P : - informasikan hasil pemeriksaan.
- Lakukan Manajemen Aktif Kalam III (oksi, PTT,

masase). - Lakukan IMD. 15 Februari 2012 17.45 WITA S : : ibu mengatakan sakit pada perutnya O : KU baik, plasenta lahir spontan, kontraksi uterus baik, berat 500gram, panjang tali pusat 50cm, kotiledon lengkap, selaput utuh, kalsifikasi (-), insersi sentralis, terdapat robekan jalan lahir di mukosa vagina, kulit perineum dan otot perineum. A : P2002 P SPT B + PK IV + vigerous baby dengan laserasi grade II P : - informasikan hasil pemeriksaan. - Lakukan heacting.
- Bersihkan ibu dan rapikan alat

- Lakukan perawatan bayi baru lahir normal.

- Lakukan observasi 2 jam PP seperti tanda-tanda

vital, TFU, kontraksi uterus, perdarahan, kandung kemih. 15 Februari 2012 19.45 WITA S : ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD = 110/70 mmHg, N = 80 x/menit, R = 20 x/menit, Suhu = 360C, kontraksi uterus baik,TFU 3jari bawah pusat, kandung kemih kosong dan tidak teraba, tidak ada perdarahan aktif, jaritan perineum utuh.

KU bayi baik, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, reflek menyusui (+), reflek menelan (+), reflek menghisap (+), S = 370C, mekonium (+), BAK (-). A : P1001 P SPT B 2 jam postpartum + vigerous baby dalam masa adaptasi P : - informasikan hasil pemeriksaan.
- Ajarkan ibu untuk mobilisasi dini - Ajari ibu cara menyusui yang benar

- Berikan terapi: Amoxicillin (3 x 500mg)

Asam Mefenamat (3 x 500mg) SF (1 x 200mg)

Metil Ergometrin (3 x 0,125mg) VitA (2 x 200.000 IU) ( 2jam, 24jam)

- Pindahkan ibu ke ruang nifas

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTATIONS NOTE Nama Umur Alamat : Ibu PS : 20 tahun : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi

Tgl/Jam 15-02-2012 16.15 WITA

Tindakan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisinya dan janinnya dalam keadaan sehat. 2. Melakukan informed consent untuk tindakan yang akan dilakukan.

Tgl/Jam 15-02-2012 16.17 wita

Evaluasi 1. Ibu sudah memamhami dan merasa senang dengan kondisi bayinya yang sehat. 2. Ibu dan suami setuju dengan tindakan yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan. 3. Ibu bersedia tidur dalam posisi miring ke kiri dan bisa melakukan teknik relaksasi dengan benar serta ibu sudah merasa nyaman.

Paraf/Nama

15-02-2012 16.18 wita

15-02-2012 16.20 wita

15-02-2012 16.21 wita

3. Mengajari ibu cara 15-02-2012 mengatasi teknik relaksasi seperti menarik 16.25 wita nafas panjang dari hidung dan menghembuskan melalui mulut, menyarankan kepada ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri agar bayi cepat masuk PAP dan massage pada punggung ibu saat his datang supaya ibu merasa nyaman. 4. Menganjurkan kepada 15-02-2012 ibu untuk tetap memenuhi nutrisi disela- 16.28 wita sela his.

15-02-2012 16.26 wita

4. Ibu bersedia minum air putih 200 cc dan biskuit

15-02-2012 16.29 wita

5. Menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan. 6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya bila penuh. 7. Mengobservasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit sesuai partograf WHO. 8. Melakukan pemeriksaan dalam atas indikasi ketuban pecah.

15-02-2012 16.32 wita

5. Suami bersedia untuk menemani ibu selama proses persalinan. 6. Ibu mau BAK dibantu oleh suaminya dengan menggunakan pispot 7. Hasil observasi keadaan ibu dan janin sudah dicatat dipartograf WHO. 8. VT = v/v normal, portio tidak teraba, lengkap,eff 100%, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK depan, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge III, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat berdenyut, kesan panggul normal.

15-02-2012 16.33 wita

15-02-2012 16.37 wita

15-02-2012 16.40 wita

15-02-2012 16.45 wita

15-02-2012 17.12 wita

15-02-2012 17.15 wita

15-02-2012 17.15 wita

9. Memimpin Persalinan Sesuai langkah APN Membantu ibu untuk memilih posisi untuk meneran saat ada his dan memenuhi kebutuhan nutrisi ibu saat tidak ada his, kemudian karena pada perineum ibu terlihat kaku, lakukan episiotomy dengan cara memasukkan 2 jari ke dalam vagina diantara

15-02-2012 17.35 wita

9. Ibu meneran 20 menit. Bayi lahir spontan belakang kepala pada pukul 17.35 WITA,segera menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, JK : , A-S: 8-9, BBL : 2900 gram, PB : 52cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm, anus (+), kel (-)

kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberi sedikit tekanan lembut kearah luar perineum. Hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga memudahkan di episiotomi, tempatkan gunting ditengah-tengah fourcette posterior dan gunting mengarah ke sudut untuk melakukan episiotomi mediolateralis lalu gunting perineum 3-4 cm dengan arah mediolateralis dengan satu guntingan yang mantap. Setelah kepala bayi croning 5-6 cm di depan vulva, melakukan stenden dengan tangan kanan dan tangan kiri menahan kepala agar tidak terlalu defleksi yang dapat menyebabkan klitoris robek, setelah itu melahirkan dahi, mata, muka, hidung, mulut dan memeriksa belitan tali pusat dan kemudian menunggu putaran paksi luar. Setelah itu, memposisikan tangan biparietal untuk melahirkan bahu depan dan belakang, untuk melahirkan bahu depan menarik kepala turun ke bawah dan kemudian

keatas untuk melahirkan bahu belakang, setelah bahu lahir tangan kanan menyangga badan bayi dan tangan kiri meyusuri dada, punggung sampai bertemu dimata kaki bayi, kemudian melahirkan seluruh badan bayi selanjutnya mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering kecuali pada telapak tangan. 15-02-2012 17.35 wita 10. Melakukan Manajemen Aktif Kala III Melakukan palpasi untuk memastikan janin tunggal, informasikan pada ibu akan disuntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha atas, menjepit tali pusat dengan umbilical cord berjarak 3 cm dari pusat bayi dan menjepit klem berikutnya dengan jarak 2 cm dari klem I. Memotong tali pusat kemudian memberikan bayi pada ibu untuk segera disusui. Kemudian melakukan PTT sambil memindahkan klem 510 cm dari vulva. Setelah ada tanda-tanda plasenta lepas seperti semburan darah tiba tiba, tali pusat bertambah panjang dan fundus teraba bulat 15-02-2012 17.45 wita 10. Plasenta lahir lengkap pukul 17.45 wita, berat 500 gram, tebal 2,5cm, diameter 20 cm, tali pusat 50 cm, kotiledon lengkap, tidak ada bagian yang terkelupas, kalsifikasi (-), selaput utuh, insersi sentralis.

keras kemudian melahirkan plasenta dengan menariknya kearah bawah kemudian ke atas. Saat plasenta terlihat di depan vulva, tangan kiri berada di bawah untuk menyangga dan tangan kanan melipat, kemudian memutar plasenta perlahan-lahan searah jarum jam sampai semua lahir kemudian periksa selaput plasenta dan massage fundus agar kontraksi baik. 15-02-2012 17.46 wita 15-02-2012 18.00 wita 11. Melakukan heacting dengan teknik jelujur dan subcutis 12. Melakukan observasi pada kala IV seperti TTV, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, perdarahan. 15-02-2012 17.59 wita 15-02-2012 18.05 wita 11. Heacting sudah dilakukan, jahitan rapi. 12. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 360C, R : 20x/menit, kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan tidak aktif. 13. Ibu sudah merasa lega dan sudah tampak bersih.

15-02-2012 18.06 wita

13. Membersihkan ibu dan membereskan alat

15-02-2012 18.15 wita

15-02-2012 18.12 wita

14. Melakukan perawatan bayi baru lahir seperti membersihkan bayi dari darah dan lendir, memakaikan baju hangat, injeksi vit K dan

15-02-2012 18.15 wita

14. Bayi sudah dibersihkan, dipakaikan baju, injeksi vit K dipaha kiri dan sudah mendapat salep mata.

memberikan salep mata erytromicin. 15-02-2012 19.45 wita 15. Melakukan observasi lanjut 2 jam post partum sesuai partograf WHO. 15-02-2012 19.50 wita 15. KU ibu baik, kesadaran CM, TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 360 C, R : 20x/menit, kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan tidak aktif. KU bayi sehat, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, reflek menelan (+). Reflek (+), reflek menghisap (+), S : 370 C, BAK (+), meconium (+) 16. Ibu mengerti dan sudah bisa miring kiri-kanan,duduk serta berjalan disekitar tempat tidur. 17. Ibu mengerti dan sudah bisa melakukannya. 18. Ibu mengerti dan sudah meminum obatnya.

15-02-2012 19.51 wita

16. Menganjurkn kepada 15-02-2012 ibu untuk melakukan 19.55 wita mobilisasi dini.

15-02-2012 19.56 wita 15-02-2012 20.02 wita

17. Mengajarkan ibu tentang cara menyusui yang benar. 18. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :
Amoxicillin

15-02-2012 20.00 wita 15-02-2012 20.05 wita

(3x500 mg) Asam mefenamat

(3x500mg) SF (1x200mg) Metil Ergometrin (3x0,125mg) Vit A (2x200.000 IU) (2x24 jam) serta memberikan KIE kepada ibu tentang cara minum obat. 15-02-2012 20.06 wita 19. Memindahkan ibu ke ruang nifas. 15-02-2012 20.10 wita 19. Ibu sudah dipindahkan ke ruang nifas.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama

: Ibu PS

Umur

: 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

Tanggal / Jam 15 Februari 2012 23.45 WITA

Catatan Perkembangan S : ibu mengeluh ASI yang keluar sedikit O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD = 110/70 mmHG, N = 80 x/menit, S = 36,80C, R = 22 x/menit, kolostrum (+), kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, tidak ada perdarahan aktif, jaritan perineum utuh. Ku bayi baik, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, S = 36,90C, menyusu (+), BAB / BAK = (+/+), A : P1001 P SPT B, 6 jam PP + vigerous baby P : - Observasi tanda-tanda vital ibu dan bayi - Observasi Trias Nifas - Observasi keadaan bayi - Berikan KIE tentang ASI ekslusif dan ASI on demand - Ajarkan ibu tentang cara memeriksa kontraksi uterus dan cara massage uterus yang benar - Berikan KIE tentang tanda bahaya nifas hari I

Paraf

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTATIONS NOTE Nama Umur Alamat : Ibu PS : 20 tahun : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi

Tgl/Jam 15-02-2012 23.45 wita

Tindakan 1. Melakukan informed consent kepada ibu dan suami. 2. Melakukan pemeriksaan kepada ibu dan bayi. 3. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami

Tgl/Jam 15-02-2012 23.48 wita

Evaluasi 1. Ibu dan suami setuju dengan tindakan yang akan dilakukan. 2. Pemeriksaan sudah dilakukan. 3. Ibu dan suami mengerti bahwa ibu dalam keadaan baik. 4. Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali tentang ASI eksklusif dan ASI on demand.

Paraf/Nama

15-02-2012 23.49 wita 15-02-2012 23.51 wita

15-02-2012 23.50 wita 15-02-2012 23.55 wita

15-02-2012 23.56 wita

4. Memberikan KIE 15-02-2012 kepada ibu tentang 00.00 wita ASI eksklusif yaitu memberikan ASI tanpa makanan tambahan selama 6 bulan dan memberikan ASI secara on demand yaitu tidak terjadwal. 5. Mengajari ibu cara memeriksa kontraksi 15-02-2012

15-02-2012

5. Ibu mengerti dan dapat mengulang

00.01 wita

uterus yaitu bila kontraksi baik fundus teraba bulat keras dan kontraksi kurang apabila fundus teraba lembek dan mengajari ibu cara massage uterus yang benar yaitu massage searah dengan jarum jam. 6. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya nifas hari I yaitu demam, perdarahan, kontraksi uterus yang lembek.

00.05 wita

kembali tentang cara memeriksa kontraksi uterus dan ibu dapat melakukan massage dengan benar.

15-02-2012 00.06 wita

15-02-2012 00.10 wita

6. Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali tentang tanda bahaya nifas hari I.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama Umur

: Ibu PS : 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

Tanggal / Jam 16 Februari 2012 08.00 wita

Catatan Perkembangan S : ibu mengeluh ASI yang keluar sedikit O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD = 120/70 mmHG, N = 76 x/menit, S = 36,90C, R = 20 x/menit, kolostrum (+), kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, tidak ada perdarahan

Paraf

aktif, jaritan perineum utuh. Ku bayi baik, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, S = 36,60C, menyusu (+), BAB / BAK = (+/+), A : P1001 P SPT B, 1 hari PP + vigerous baby P : - Observasi tanda-tanda vital ibu dan bayi - Observasi Trias Nifas - Observasi keadaan bayi - Lakukan perawatan payudara - Berikan KIE tentang gizi ibu nifas dan menyusui - Berikan KIE tentang cara perawatan tali pusat - Ingatkan ibu tentang ASI eksklusif dan ASI on demand

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTATIONS NOTE Nama Umur Alamat : Ibu PS : 20 tahun : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi

Tgl/Jam

Tindakan

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf/Nama

16 Februari 2012 08.00 wita

1.Melakukan informed consent kepada ibu dan suami. 2. Melakukan pemeriksaan kepada ibu dan bayi. 3. Menginformasika n hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami. 4. Melakukan perawatan payudara yaitu membersihkan puting menggunakan kapas yang diisi minyak kelapa selama 5 menit, kemudian kompres air hangat dibagian atas puting selama 5 menit selanjutnya kompres air dingin selama 5 menit. Pijat payudara secara sirkular dari dalam keluar. 5. Memberikan KIE kepada ibu tentang gizi ibu nifas dan menyusui seperti

16 Februari 2012 08.03 wita

1. Ibu dan suami setuju dengan tindakan yang akan dilakukan. 2. Pemeriksaan sudah dilakukan.

16 Februari 2012 08.04 wita

16 Februari 2012 08.05 wita

16 Februari 2012 08.06 wita

16 Februari 2012 08.10 wita

3. Ibu dan suami mengerti bahwa ibu dalam keadaan baik.

16 Februari 2012 08.11 wita

16 Februari 2012 08.35 wita

4. Ibu merasa nyaman setelah dilakukan perawatan payudara.

16 Februari 2012 08.36 wita

16 Februari 2012 08.40 wita

5. Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali tentang gizi ibu nifas dan

sayur yang berwarna hijau, kacang-kacangan dan minum banyak air putih. 16 Februari 2012 08.41 wita 6. Memberikan KIE kepada ibu tentang cara perawatan tali pusat dengan gaas steril tanpa di isi ramuan. 7. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI tanpa makanan tambahan selama 6 bulan dan memberikan ASI secara on demand. 16 Februari 2012 08.45 wita

menyusui.

6. Ibu mengerti dan dapat melakukan sendiri cara merawat tali pusat.

16 Februari 2012 08.46wita

16 Februari 2012 08.50 wita

7. Ibu sudah paham tentang ASI eksklusif dan ASI on demand.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama Umur

: Ibu PS : 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

Tanggal / Jam 17 Februari 2012 14.30 wita

Catatan Perkembangan S : ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD = 100/70 mmHG, N = 78 x/menit, S = 36,10C, R = 20 x/menit, kolostrum (+), kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, tidak ada perdarahan aktif, jaritan perineum utuh. Ku bayi baik, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, S = 36,70C, menyusu (+), BAB / BAK = (+/+), A : P1001 P SPT B, 2 hari PP + vigerous baby P : - Observasi tanda-tanda vital ibu dan bayi - Observasi Trias Nifas - Observasi keadaan bayi
- Berikan KIE tentang :

Paraf

Cara perawatan perineum Tanda bahaya nifas 2-6 hari Tanda bahaya pada bayi

- Ingatkan kembali tentang : Cara perawatan payudara Cara perawatan tali pusat

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTATIONS NOTE Nama Umur Alamat : Ibu PS : 20 tahun : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi

Tgl/Jam

Tindakan

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf/Nama

17 Februari 2012 1. Melakukan informed consent 14.30 wita kepada ibu dan suami. 17 Februari 2012 2. Melakukan pemeriksaan kepada 14.33 wita ibu. 17 Februari 2012 3. Menginformasikan 14.36 wita hasil pemeriksaan kepada ibu. 17 Februari 2012 4. Memberikan KIE kepada ibu tentang 14.38 wita cara perawatan perineum yaitu :
- Cebok dari

17 Februari 2012 1. Ibu dan suami setuju dengan 14.32 wita tindakan yang akan dilakukan 17 Februari 2012 2. Pemeriksaan sudah dilakukan. 14.35 wita 17 Februari 2012 3. Pemeriksaan sudah dilakukan. 14.37 wita

depan ke belakang - Basuh dengan air biasa tanpa menggunakan sabun. - Jaga agar selalu dalam keadaan kering.

17 Februari 2012 4. Ibu mengerti dan dapat 14.40 wita mengulang kembali tentang cara perawatan perineumnya.

- Ganti pembalut 3- 4 kali sehari. 17 Februari 2012 5. Memberikan KIE kepada ibu tentang 14.41 wita tanda bahay nifas 26 hari seperti perdarahan, demam, infeksi pada luka jahitan dan lochea berbau. 17 Februari 2012 6. Memberikan KIE kepada ibu tentang 14.46 wita tanda bahaya pada bayi yaitu bayi tampak kuning, demam, pernafasan tidak teratur dan tidak mau menyusu. 17 Februari 2012 7. Mengingatkan kembali kepada ibu 14.51 wita tentang perawatan payudara yaitu membersihkan puting menggunakan kapas yang diisi minyak kelapa selama 5 menit, kemudian kompres air hangat dibagian ata puting selama 5 menit. Selanjutnya kompres dengan air dingin selama 5 menit. Pijat payudara secara sirkular dari dalam keluar. 17 Februari 2012 8. Mengingatkan kembali kepada ibu 17 Februari 2012 5. Ibu mengerti dan dapat 14.45 wita mengulang kembali tentang tanda bahaya nifas 2-6 hari.

17 Februari 2012 6. Ibu mengerti dan dapat 14.50 wita mengulang kembali tentang tanda bahaya pada bayi.

17 Februari 2012 7. Ibu sudah paham tentang 14.55 wita cara perawatan payudara.

17 Februari 2012 8. Ibu sudah paham tentang

14.56 wita

tentang cara perawatan tali pusat.

14.58 wita

cara perawatan tali pusat.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama Umur

: Ibu PS : 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

Tanggal / Jam 18 Februari 2012 11.30 wita

Catatan Perkembangan S : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD = 100/70 mmHG, N = 81 x/menit, S = 360C, R = 20 x/menit, ASI (+), kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, tidak ada perdarahan aktif, jaritan perineum utuh. Ku bayi baik, tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, S = 36,80C, menyusu (+), BAB / BAK = (-/-), A : P1001 P SPT B, 3 hari PP + vigerous baby P : - Observasi tanda-tanda vital ibu dan bayi - Observasi Trias Nifas - Observasi keadaan bayi - Ingatkan kembali tentang :

Paraf

Cara perawatan perineum Tanda bahaya nifas 2-6 hari Tanda bahaya pada bayi

- Ingatkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi dan melakukan kunjungan imunisasi untuk bayinya.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTES

Nama Umur

: Ibu PS : 20 tahun

Alamat : Br. Sedahan Gulingan, Mengwi.

Tgl/Jam 18 Februari 2012 11.30 wita

Tindakan 1. Melakukan informed consent kepada ibu dan suami.

Tgl/Jam 18 Februari 2012 11.32 wita

Evaluasi 1. Ibu dan suami setuju dengan tindakan yang akan dilakukan. 2. Pemeriksaan sudah dilakukan 3. Ibu dan suami mengerti bahwa ibu

Paraf/Nama

18 Februari 2012 11.33 wita

2. Melakukan pemeriksaan kepada ibu dan bayi. 3. Menginformasik an hasil pemeriksaan

18 Februari 2012 11.34 wita

18 Februari 2012 11.35 wita

18 Februari 2012 11.36 wita

kepada ibu dan suami. 18 Februari 2012 11.37 wita 4. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang cara perawatan perineum yaitu : - Cebok dari depan ke belakang - Basuh dengan air biasa tanpa menggunak an sabun. - Jaga agar selalu dalam keadaan kering. Ganti pembalut 3- 4 kali sehari. 18 Februari 2012 11.43 wita 5. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda bahaya nifas 2-6 hari seperti perdarahan, demam, infeksi pada luka jahitan dan lochea berbau. 6. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda bahaya pada bayi yaitu bayi tampak kuning, 18 Februari 2012 11.45 wita 18 Februari 2012 11.42 wita

dalam keadaan baik. 4. Ibu sudah paham tentang cara merawat perineum.

5. Ibu sudah paham tentang tanda bahaya nifas 2-6 hari.

18 Februari 2012 11.46 wita

18 Februari 2012 11.48 wita

6. Ibu sudah paham tentang tanda bahaya pada bayi.

demam, pernafasan tidak teratur dan tidak mau menyusu. 18 Februari 2012 11.49 wita 7. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi dan untuk melakukan kunjungan imunisasi untuk bayinya. 18 Februari 2012 11.50 wita 7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi dan akan selalu melakukan kunjungan imunisasi untuk bayinya.