BENTUK DAN JENIS FORMULIR PELAPORAN PELANGGARAN

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Model A-1 KWK
PENERIMAAN LAPORAN

Nomor Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan

: ...............................
: ………………….…….
: …………………….….
: ………………….…….
: ………………….…….
: ………………….…….

1. Pelapor
a. Nama
:...............................................................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM): ………………………………...................
c. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................
d. Jenis Kelamin
:...............................................................
e. Pekerjaan
:...............................................................
f. Kewarganegaraan
:...............................................................
g. Alamat
:...............................................................
h. No.Telp/HP
:...............................................................
i. Fax
: ..............................................................
j. E-Mail
:...............................................................
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian
d. Siapa: 1) Terlapor
2) Korban*
e. Alamat Terlapor**

:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
4. Barang Bukti :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................

.. …………………………………………………………………………………….. Pelapor...... Penerima Laporan... ……………………………………………………………………………………. ………………….. Dilaporkan di : Hari/Tgl/Jam : Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum....... ........ Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari / Tgl : Penerima : .5.......... Uraian singkat kejadian : …………………………………………………………………………………….

Telp/Hp Hari/Tanggal Waktu : : : : : : . Penerima Laporan Pelapor Keterangan: * Sesuai dengan nomor laporan Catatan : Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel sekretariat. .* /PemiluKada/Bulan/Tahun Telah diterima dari Nama/Organisasi Alamat No. Diterima oleh.Model A-2 KWK TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN No.

......... : ……………................................. Pelapor 2.......... Dasar Hukum 2....... Kajian/Pembahasan 1................................................... : …………………………………………………................. : ......... Fakta dan keterangan 3. I................ II.. : ........................................................................................................... : ... Nasional Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan : …………….............................................................................. Rekomendasi : ……………………………………………………...... Alamat 4......................... Bukti : ................................................... V................ ……………………........................... Kesimpulan : ……………………………………………………................................................ : . Tanggal Laporan 6................................................... : ........................ III......... ............................................... TanggalPeristiwa 7............................................................ IV.. : ...............................……………………………………………………........................Model A-3 KWK KAJIAN LAPORAN *Nomor: ......................................... Pekerjaan 3............................ D a t a : 1.............. .. Setuju untuk diteruskan Kepada …………………….............................................. ……………………….......................................... : .. : .............................. : ……………............................ …………………………………………………….................. Terlapor 5..................................................... *Catatan: Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan form A2 .... Pokok Masalah : …………………………………………………….. : ............... Pembahasan/Kajian : : ................................................. Tujuan Laporan 8.................. : ……………..........

b. 2.Model A-4 KWK KOP PENGAWAS PEMILU Nomor Hal : ……………………… : Undangan klarifikasi Kepada Yth. untuk dilaksanakan klarifikasi. PENGAWAS PEMILU KETUA.……………………………….. bersama ini kami Bawaslu/ Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan* mengundang Sdr.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Bertemu dengan : …………………………. 1. *Coret yang tidak perlu. . Tempat : …………………………. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008. Demikian untuk menjadi maklum. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.……………………. di . ………………………………………. Dasar : a. 3. c. 4. Berdasarkan laporan Nomor ………………….. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. ………………………………. Klarifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/ tanggal/ jam : ………………………….

. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan.. Pengawas Pemilu. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Yth. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan. 3. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ketua KPU 3. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan.. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku... 1.. d.. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 2. Tembusan: 1. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. Ketua KPU Provinsi (Jika surat ditujukan kepada KPU Kabupaten/Kota) *Coret yang tidak perlu.Model A-5 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : ……………………. KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota* di .. Ketua. : Penerusan Laporan Pelanggaran Administrasi Pemilu Kepada Yth... Yth. ………………….……………………. b. Yth. c. Ketua Bawaslu 2. Dasar: a.

Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. 3. 2. Tembusan: 1. Kapolda/Kapolwil/Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* di ……………………. Kapolda (Jika surat ditujukan kepada Kapolwil) *Coret yang tidak perlu. Yth. b. 1. d. ………………………….Undang Nomor 12 Tahun 2008. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan No.. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan. Demikian untuk menjadi maklum. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. c. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu. Ketua. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.Model A-6 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : …………………… : Penerusan Laporan Pelanggaran Pidana Pemilu Kepada Yth. Kapolri (Jika surat ditujukan kepada Kapolda) 2. Pengawas Pemilu……. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang. Laporan ……………(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana Pemilu untuk ditindaklanjuti. Dasar : a. Yth. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. .

Ditindaklanjuti ke instansi tujuan: a. 2. karena: a. c. .Model A-7 KWK KOP PANWASLU PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan yang masuk dan hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan sebagai berikut: No. Instansi lain.. Alasan tidak ditindaklanjuti. Laporan yang diberikan tidak jelas. d.** b. NAMA PELAPOR* DAN TERLAPOR NOMOR LAPORAN STATUS LAPORAN INSTANSI TUJUAN/ ALASAN Keterangan: 1. b. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang. ** Coret yang tidak perlu. * Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan. Penyidik di Mabes Polri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/ Polsek/ Polsekta. Diumumkan pada: . Pengawas Pemilu.** c. Laporan yang diberikan kurang lengkap. …………………………. Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur pelanggaran Pemilu. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota.

. yakni agama ……………. sekitar pukul ………WIB..bulan ……. ………………………….a KWK KOP PANWASLU KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah sumpah? Jawaban: Ya.* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ …………….Pada hari ini …… Tanggal …. . dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya. saya bersedia/tidak bersedia …………. --------. Demikian sumpah saya.. saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut. Saya yang bersumpah.Model A-8.)*... terkait dengan …………………………. (bagi beragama ………………. (Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.

--------.. saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut. Demikian sumpah saya.b KWK KOP PANWASLU KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah? Jawaban: Ya. dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.Model A-8. (bagi beragama ………………. saya bersedia/tidak bersedia ………….)*. Saya yang bersumpah.bulan ……. …………………………. bahwa saya akan memberi keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya. (Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.. sekitar pukul ………WIB.* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ ……………. yakni agama ……………..Pada hari ini …… Tanggal …... 19 . terkait dengan ………………………….

... pekerjaan ………...Model A-9 KWK KOP PANWASLU BERITA ACARA KLARIFIKASI --------. semua keterangan atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum? ----.............. dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu …………). ………………………………… (Jawaban) Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)* 04........Pada hari ini …… Tanggal …... selaku Anggota Pengawas Pemilu Kada.............05...bulan ……........ sekitar pukul ………WIB.............. ………………………………… (Jawaban) 02.......... Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk diperiksa dan memberi keterangan atau jawaban terkait dengan laporaan di atas? ----. umur …. ----............02. 19….. bersedia diperiksa untuk memberi keterangan atau jawaban terkait dengan adanya ……………? ----.... Atas pertanyaan saya... Agama: …………… Kewarganegaraan: Indonesia......04. telah meminta keterangan dari seorang yang bernama ---------------------------------: : -----------------------------------------Dilahirkan di …………............. maka ………………………(nama pemberi keterangan) menyampaikan keterangan atau jawaban berdasarkan beberapa pertanyaan sebagai berikut: PERTANYAAN: Pertanyaan Pembuka 01. pada tanggal …………………………......... tanggal ….... Apakah pada hari ini (sesuai tanggal. Mengertikah Saudara mengapa diperiksa seperti saat ini? Jelaskan. dan memberikan keterangan atas nama ……………….....03...... ………………………………… (Jawaban) 20 .... terkait dengan …………………………………........01... Dia didengar keterangannya sebagai …………………………..... tempat tinggal di ……………………........... Bulan …... saya -------------------------: : -----------------------------------------Anggota Panitia Pengawas Pemilu Kada. Apakah menurut Saudara.. ………………………………………………………………………………………* ----..... bulan....... dan tahun tersebut di atas)....... ………………………………… (Jawaban) 03. ………………………………… (Jawaban) 05....... Tahun............

Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Bawaslu.. kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta.. pemberi keterangan membubuhkan tanda tangan di atas meterai Rp.Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. pada hari …….seperti di bawah ini. ………………………………… (Jawaban) ------Setelah keterangan diberikan/disampaikan.6.) *Panitia Pengawas Pemilu Kada dapat menambah daftar pertanyaan dengan substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus 21 .. (……………………………………) ---------. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara sampaikan? ----.06. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain? ----.. tanggal …. ( ……………………………….---------------------------------------------YANG MEMBERI KETERANGAN.----------------------------------------------------------------------------------------- YANG MEMINTA KETERANGAN. tahun 20…. hasilnya dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti.07.000. ………………………………… (Jawaban) 07..06.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful