P. 1
Form Panwaslu

Form Panwaslu

|Views: 2,380|Likes:
Dipublikasikan oleh Aant Asfihani

More info:

Published by: Aant Asfihani on Mar 07, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/16/2013

pdf

text

original

Nomor Nasional

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
: ...............................
: ………………….…….
: …………………….….
: ………………….…….
: ………………….…….
: ………………….…….
1. Pelapor
a. Nama :....................................
BENTUK DAN JENIS FORMULIR PELAPORAN PELANGGARAN
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Model A-1 KWK
PENERIMAAN LAPORAN
...........................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM: ………………………………...................
c. Tempat/T!l "ahir : ..............................................................
d. #enis Kelamin :...............................................................
e. Pe$er%aan :...............................................................
&. Ke'ar!ane!araan :...............................................................
!. (lamat :...............................................................
h. No.Telp/)P :...............................................................
i. *a+ : ..............................................................
%. ,-Mail :...............................................................
. Per!"#!$a %a&' d!lapor(a&
a. Peristi'a :...............................................................
b. Tempat Ke%adian :...............................................................
c. )ari/T!l/#am Ke%adian :...............................................................
d. Siapa: . Terlapor :...............................................................
/ Korban0 :...............................................................
e. (lamat Terlapor00 :...............................................................
). Sa("! * "a("!
.. Nama : .....................................................................
(lamat : .....................................................................
/. Nama : .....................................................................
(lamat : .....................................................................
1. Nama : .....................................................................
(lamat : .....................................................................
+. Bara&' B,(#! :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................
-. Ura!a& "!&'(a# (e.ad!a& /
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Dilapor$an di :
)ari/T!l/#am :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor0
…………………..
Pe&er!1a Lapora&0
.................................
D!#er,"(a& (e Pe&'a$a" Pe1!l,
)ari / T!l :
Penerima :
Model A- KWK
TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN
No.* /PemiluKada/Bulan/Tahun
Telah diterima dari :
Nama/2r!anisasi :
(lamat :
No.Telp/)p :
)ari/Tan!!al :
3a$tu :
4
Diterima oleh4
Penerima "aporan Pelapor
Keteran!an:
0 Sesuai den!an nomor laporan
5atatan :
Di tempat tanda tan!an penerima laporan diberi$an stempel se$retariat.
Model A-) KWK
KAJIAN LAPORAN
0Nomor: .....................
Nasional : ……………..
Provinsi : ……………..
Kabupaten/Kota : ……………..
Kecamatan : ……………..
Desa/Kelurahan : ....................
I. Po(o( Ma"ala2 : …………………………………………………….........................
…………………………………………………….........................................................
........................................................…………………………………………………….
II. D a # a :
.. Pelapor : ....................................................................................
/. Pe$er%aan : ....................................................................................
1. (lamat : ....................................................................................
6. Terlapor : ....................................................................................
7. Tan!!al "aporan : ....................................................................................
8. Tan!!alPeristi'a : ....................................................................................
9. Tu%uan "aporan : ....................................................................................
:. ;u$ti : ....................................................................................
III. Ka.!a&3Pe14a2a"a& :
.. Dasar )u$um : ....................................................................................
/. *a$ta dan $eteran!an : ....................................................................................
1. Pembahasan/Ka%ian : …………………………………………………................
I5. Ke"!1p,la& : ……………………………………………………............................
5. Re(o1e&da"! : ……………………………………………………..........................
4
Se#,., ,&#,( d!#er,"(a&
Kepada …………………….........
………………………...................
…………………….......................
05atatan:
Nomor sama den!an tanda penerimaan laporan &orm (/
Model A-+ KWK
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ………………………
)al : <ndan!an $lari&i$asi
Kepada =th.
……………………………………….
di - …………………….
.. Dasar :
a. <ndan!-<ndan! Nomor 1/ Tahun />>6 tentan! Pemerintahan Daerah
seba!aimana telah diubah tera$hir $ali den!an <ndan!-<ndan! Nomor
./ Tahun />>:.
b. <ndan!-<ndan! Nomor // Tahun />>9 tentan! Pen?elen!!ara Pemilihan
<mum.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun />>7 tentan! Pemilihan4
Pen!esahan Pen!an!$atan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan 3a$il
Kepala Daerah seba!aimana telah diubah tera$hir den!an Peraturan
Pemerintah Nomor 6@ Tahun />>:.
/. ;erdasar$an laporan Nomor …………………..4 bersama ini $ami ;a'aslu/
Pan'aslu Provinsi/Pan'aslu Kabupaten/Kota/Pan'aslu Kecamatan0
men!undan! Sdr.……………………………….. untu$ dila$sana$an $lari&i$asi.
1. Klari&i$asi a$an dila$sana$an pada :
)ari/ tan!!al/ %am : ………………………….
Tempat : ………………………….
;ertemu den!an : ………………………….
6. Demi$ian untu$ men%adi ma$lum.
P,NA(3(S P,MI"<
K,T<(4
……………………………….
05oret ?an! tida$ perlu.
Model A-- KWK
KOP PANWASLU
Nomor : …………………….
)al : Penerusan "aporan Pelan!!aran (dministrasi Pemilu
Kepada =th.
KP< Provinsi/KP< Kabupaten/Kota0
di - …………………….
.. Dasar:
a. <ndan!-<ndan! Nomor 1/ Tahun />>6 tentan! Pemerintahan Daerah
seba!aimana telah diubah tera$hir $ali den!an <ndan!-<ndan! Nomor
./ Tahun />>:.
b. <ndan!-<ndan! Nomor // Tahun />>9 tentan! Pen?elen!!ara Pemilihan
<mum.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun />>7 tentan! Pemilihan4
Pen!esahan Pen!an!$atan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan 3a$il
Kepala Daerah seba!aimana telah diubah tera$hir den!an Peraturan
Pemerintah Bepubli$ Indonesia Nomor /7 Tahun />>9 tentan! Perubahan
Kedua (tas Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun />>7 tentan!
Pen!esahan4 Pen!an!$atan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan
3a$il Kepala Daerah.
d. ;erdasar$an hasil pemeri$saan do$umen/sa$si dan mus?a'arah Ketua
dan (n!!ota ;a'aslu/Pan'aslu Provinsi/Pan'aslu
Kabupaten/Kota/Pan'aslu Kecamatan4 ma$a $asus ?an! dilapor$an oleh
………………… den!an Nomor "aporan ……………(terlampir merupa$an
pelan!!aran administrasi Pemilu selan%utn?a diterus$an $epada Ketua
KP</KP< Propinsi/KP< Kabupaten/Kota untu$ ditinda$la%uti dan
diselesai$an menurut peraturan perundan!-undan!an ?an! berla$u.
/. ;erdasar$an hasil pemeri$saan do$umen/sa$si dan mus?a'arah Ketua dan
(n!!ota ;a'aslu/Pan'aslu Provinsi/Pan'aslu Kabupaten/Kota/Pan'aslu
Kecamatan4 ma$a $asus ?an! dilapor$an oleh ………………… den!an
Nomor "aporan ……………(terlampir merupa$an pelan!!aran administrasi
Pemilu selan%utn?a diterus$an $epada Ketua KP</KP< Propinsi/KP<
Kabupaten/Kota untu$ ditinda$la%uti dan diselesai$an menurut peraturan
perundan!-undan!an ?an! berla$u.
1. Demi$ian atas perhatiann?a diucap$an terima $asih.
Pen!a'as Pemilu.........
Ketua4
6666666..
Tembusan:
.. =th. Ketua ;a'aslu
/. =th. Ketua KP<
1. =th. Ketua KP< Provinsi (#i$a surat ditu%u$an $epada KP< Kabupaten/Kota
05oret ?an! tida$ perlu.
Model A-7 KWK
KOP PANWASLU
Nomor : ……………………
)al : Penerusan "aporan Pelan!!aran Pidana Pemilu
Kepada =th.
Kapolda/Kapol'il/Kapol'iltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolse$/Metro/Kapolse$ta0
di -
…………………….
.. Dasar :
a. <ndan!-<ndan! Nomor / Tahun />>/ tentan! Kepolisian Ne!ara Bepubli$
Indonesia.
b. <ndan!-<ndan! Nomor 1/ Tahun />>6 tentan! Pemerintahan
Daerah seba!aimana telah diubah tera$hir $ali den!an <ndan!- <ndan!
Nomor ./
Tahun />>:.
c. <ndan!-<ndan! Nomor // Tahun />>9 tentan! Pen?elen!!ara Pemilihan
<mum.
d. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun />>7 tentan! Pemilihan4
Pen!esahan Pen!an!$atan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan 3a$il
Kepala Daerah seba!aimana telah diubah tera$hir den!an Peraturan
Pemerintah Bepubli$ Indonesia Nomor /7 Tahun />>9 tentan! Perubahan
Kedua (tas Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun />>7 tentan!
Pen!esahan4 Pen!an!$atan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan 3a$il
Kepala Daerah.
/. ;erdasar$an hasil pemeri$saan do$umen/sa$si dan mus?a'arah Ketua dan
(n!!ota Pen!a'as Pemilu4 ma$a $asus ?an! dilapor$an oleh …………………
den!an No. "aporan ……………(terlampir didu!a memenuhi unsur-unsur
pelan!!aran tinda$ pidana Pemilu untu$ ditinda$lan%uti.
1. Demi$ian untu$ men%adi ma$lum.
Pen!a'as Pemilu……..
Ketua4
6666666666.
Tembusan:
.. =th. Kapolri (#i$a surat ditu%u$an $epada Kapolda
/. =th. Kapolda (#i$a surat ditu%u$an $epada Kapol'il
05oret ?an! tida$ perlu.
Model A-8 KWK
KOP PANWASLU
PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN
;erdasar$an hasil penelitian dan pemeri$saan terhadap laporan ?an! masu$ dan
hasil $a%ian Pen!a'as Pemilu ma$a diberitahu$an status laporan seba!ai
beri$ut:
No. N(M( P,"(P2B0
D(N T,B"(P2B
N2M2B
"(P2B(N
ST(T<S
"(P2B(N
INST(NSI T<#<(N/
("(S(N
K e #e r a &' a & /
.. Ditinda$lan%uti $e instansi tu%uan:
a. KP</KP< Provinsi/KP< Kabupaten/Kota.00
b. Pen?idi$ di Mabes Polri/ Polda/ Pol'il/ Pol'iltabes/ Polres/ Metro/
Polse$/ Polse$ta.00
c. Instansi lain.
/. (lasan tida$ ditinda$lan%uti4 $arena:
a. "aporan ?an! diberi$an $uran! len!$ap.
b. "aporan ?an! diberi$an tida$ %elas.
c. "aporan ?an! diberi$an tida$ memenuhi unsur-unsur pelan!!aran
Pemilu.
d. Melebihi batas 'a$tu ?an! telah ditentu$an <ndan!-<ndan!.
Diumum$an pada:
4
Pe&'a$a" Pe1!l,0
…………………………..
* Nama Pelapor boleh tida$ dicantum$an %i$a Pelapor meminta naman?a
dirahasia$an ter$ait den!an si&at laporan.
00 5oret ?an! tida$ perlu.
Model A-9.a KWK
KOP PANWASLU KETERANGAN3KLARIFIKASI DI
BAWAH SUMPAH
Per#a&%aa&/
Apa(a2 Sa,dara 4er"ed!a 1e14er!(a& (e#era&'a&3(lar!:!(a"! d!4a$a2
",1pa2;
Ja$a4a&/
<a0 "a%a 4er"ed!a3#!da( 4er"ed!a 6666..
--------- Pada hari ini …… Tan!!al ….bulan …….4 se$itar pu$ul ………3I;4 sa?a
-------------------------: : ----------------------------------
;ersedia bersumpah sesuai den!an a!ama dan $eperca?aan ?an! sa?a anut4
?a$ni a!ama ……………. ter$ait den!an …………………………..0
Demi (llah (ba!i bera!ama Islam/ …………….. (ba!i bera!ama
………………..04 bah'a sa?a a$an memberi $eteran!an/$lari&i$asi ?an!
sebenarn?a dan tida$ lain daripada ?an! sebenarn?a.
Demi$ian sumpah sa?a4 dan a$an sa?a pertan!!un!%a'ab$an sesuai tuntunan
a!ama dan $eperca?aan ?an! sa?a anut.
Sa?a ?an! bersumpah4
………………………….
(Nama dan tandatan!an
0 Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
19
Model A-9.4 KWK
KOP PANWASLU KETERANGAN AHLI DI
BAWAH SUMPAH
Per#a&%aa&/
Apa(a2 Sa,dara 4er"ed!a 1e14er!(a& (e#era&'a& d!4a$a2 ",1pa2;
Ja$a4a&/
<a0 "a%a 4er"ed!a3#!da( 4er"ed!a 6666..
--------- Pada hari ini …… Tan!!al ….bulan …….4 se$itar pu$ul ………3I;4 sa?a
-------------------------: : ----------------------------------
;ersedia bersumpah sesuai den!an a!ama dan $eperca?aan ?an! sa?a anut4
?a$ni a!ama ……………. ter$ait den!an …………………………..0
Demi (llah (ba!i bera!ama Islam/ …………….. (ba!i bera!ama
………………..04 bah'a sa?a a$an memberi $eteran!an ?an! sebai$-bai$n?a
dan ?an! sebenarn?a menurut pen!etahuan dalam bidan! $eahliann?a.
Demi$ian sumpah sa?a4 dan a$an sa?a pertan!!un!%a'ab$an sesuai tuntunan
a!ama dan $eperca?aan ?an! sa?a anut.
Sa?a ?an! bersumpah4
………………………….
(Nama dan tandatan!an
0 Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
20
Model A-= KWK
KOP PANWASLU BERITA
A>ARA KLARIFIKASI
--------- Pada hari ini …… Tan!!al ….bulan …….4 se$itar pu$ul ………3I;4 sa?a
-------------------------: : ------------------------------------------
(n!!ota Panitia Pen!a'as Pemilu Kada4 dan bertinda$ atas nama lemba!a
(Pan'aslu …………4 telah meminta $eteran!an dari seoran! ?an! bernama
---------------------------------: : ------------------------------------------
Dilahir$an di …………..4 tan!!al …. ;ulan ….. .@…4 umur …. Tahun4 pe$er%aan
……….4 (!ama: …………… Ke'ar!ane!araan: Indonesia4 tempat tin!!al di
……………………....................................................................................................
Dia diden!ar $eteran!ann?a seba!ai ………………………….4 dan memberi$an
$eteran!an atas nama ………………. ter$ait den!an
…………………………………..................................................................................
pada tan!!al ………………………….
(tas pertan?aan sa?a4 sela$u (n!!ota Pen!a'as Pemilu Kada4 ma$a
………………………(nama pemberi $eteran!an men?ampai$an $eteran!an atau
%a'aban berdasar$an beberapa pertan?aan seba!ai beri$ut:
PERTAN<AAN/
Per#a&%aa& Pe14,(a
?1. (pa$ah pada hari ini (sesuai tan!!al4 bulan4 dan tahun tersebut di atas4
bersedia diperi$sa untu$ memberi $eteran!an atau %a'aban ter$ait den!an
adan?a ……………C
----- >.. ………………………………… (#a'aban
?. (pa$ah Saudara pada hari ini berada dalam $ondisi sehat %asmani dan
rohani untu$ diperi$sa dan memberi $eteran!an atau %a'aban ter$ait
den!an laporaan di atasC
----- >/. ………………………………… (#a'aban
?). Men!erti$ah Saudara men!apa diperi$sa seperti saat iniC #elas$an.
----- >1. ………………………………… (#a'aban
Per#a&%aa& I"! @Ber(a!#a& de&'a& Ka","AB
?+. ………………………………………………………………………………………0
----- >6. ………………………………… (#a'aban
?-. (pa$ah menurut Saudara4 semua $eteran!an atau %a'aban ?an! Saudara
sampai$an sudah benar dan dapat dipertan!!un! %a'ab$an di depan
hu$umC
----- >7. ………………………………… (#a'aban
21
?7. (pa$ah masih ada $eteran!an lain atau $eteran!an tambahan ?an! in!in
Saudara sampai$anC
----- >8. ………………………………… (#a'aban
?8. (pa$ah Saudara dalam memberi $eteran!an atau %a'aban merasa terte$an
atau terpa$sa $arena te$anan oleh pemeri$sa atau piha$ lainC
----- >9. ………………………………… (#a'aban
------Setelah $eteran!an diberi$an/disampai$an4 hasiln?a dibaca$an $embali
$epada piha$ ?an! memberi $eteran!an/%a'aban den!an bahasa ?an! %elas dan
mudah dimen!erti. Setelah dia$ui $ebenaran atas $eteran!an/%a'aban ?an!
disampai$an $epada ;a'aslu4 pemberi $eteran!an membubuh$an tanda tan!an
di atas meterai Bp.8.>>>4- seperti di ba'ah ini.----------------------------------------------
=(NA M,M;,BI K,T,B(NA(N4
(……………………………………
---------- Demi$ian berita acara $lari&i$asi ini dibuat den!an sebenar-benarn?a4
$emudian ditutup dan ditanda tan!ani di #a$arta4 pada hari ……. tan!!al ….
tahun />…...- -----------------------------------------------------------------------------------------
=(NA M,MINT( K,T,B(NA(N4
( ………………………………..
BPanitia Pengawas Pemilu Kada dapat menambah datar pertanyaan dengan
substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus

...5.. Penerima Laporan.. Pelapor. Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari / Tgl : Penerima : .... ……………………………………………………………………………………..... Uraian singkat kejadian : …………………………………………………………………………………….... Dilaporkan di : Hari/Tgl/Jam : Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum......... …………………...... .. …………………………………………………………………………………….....

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->