BENTUK DAN JENIS FORMULIR PELAPORAN PELANGGARAN

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Model A-1 KWK
PENERIMAAN LAPORAN

Nomor Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan

: ...............................
: ………………….…….
: …………………….….
: ………………….…….
: ………………….…….
: ………………….…….

1. Pelapor
a. Nama
:...............................................................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM): ………………………………...................
c. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................
d. Jenis Kelamin
:...............................................................
e. Pekerjaan
:...............................................................
f. Kewarganegaraan
:...............................................................
g. Alamat
:...............................................................
h. No.Telp/HP
:...............................................................
i. Fax
: ..............................................................
j. E-Mail
:...............................................................
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian
d. Siapa: 1) Terlapor
2) Korban*
e. Alamat Terlapor**

:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
4. Barang Bukti :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................

. Pelapor.. .......... …………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………. Dilaporkan di : Hari/Tgl/Jam : Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Penerima Laporan...5... ………………….. Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari / Tgl : Penerima : ..... Uraian singkat kejadian : …………………………………………………………………………………….....

Diterima oleh.Model A-2 KWK TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN No. Penerima Laporan Pelapor Keterangan: * Sesuai dengan nomor laporan Catatan : Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel sekretariat. .Telp/Hp Hari/Tanggal Waktu : : : : : : .* /PemiluKada/Bulan/Tahun Telah diterima dari Nama/Organisasi Alamat No.

........................................ II................................... : ……………............ : ........................... Pembahasan/Kajian : : ...........……………………………………………………. Dasar Hukum 2................................. *Catatan: Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan form A2 .................... ……………………………………………………........................................................ ……………………..................................... Nasional Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan : ……………............................... Fakta dan keterangan 3.................................... ............................................................................. Pelapor 2.............................................................. Bukti : ................................................................. : ......................................Model A-3 KWK KAJIAN LAPORAN *Nomor: ... D a t a : 1...... Tujuan Laporan 8... III.............................. : …………………………………………………. TanggalPeristiwa 7..... : …………….......................... : .. : .............................................. Kesimpulan : ……………………………………………………........................ Terlapor 5................................................................................................. : ... Pokok Masalah : ……………………………………………………..... Tanggal Laporan 6.................... Pekerjaan 3............................................. : ....... : ..... : ............ ................................. Setuju untuk diteruskan Kepada …………………….................................................... IV..................... I................................................. ………………………........... : .............................. Rekomendasi : ……………………………………………………... : …………….... Kajian/Pembahasan 1... Alamat 4......... V...............................

4. Dasar : a. . c. *Coret yang tidak perlu. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. Klarifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/ tanggal/ jam : …………………………. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Bertemu dengan : …………………………. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.……………………………….Model A-4 KWK KOP PENGAWAS PEMILU Nomor Hal : ……………………… : Undangan klarifikasi Kepada Yth. ………………………………. di . Demikian untuk menjadi maklum.. bersama ini kami Bawaslu/ Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan* mengundang Sdr. Tempat : …………………………. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008. b..……………………. 3. untuk dilaksanakan klarifikasi. 2. PENGAWAS PEMILU KETUA. ………………………………………. Berdasarkan laporan Nomor ………………….. 1.

3. 2. Tembusan: 1. d. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan. Yth. Ketua Bawaslu 2... c. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. : Penerusan Laporan Pelanggaran Administrasi Pemilu Kepada Yth.. .……………………. Ketua KPU Provinsi (Jika surat ditujukan kepada KPU Kabupaten/Kota) *Coret yang tidak perlu.. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Yth. Dasar: a.. Pengawas Pemilu.Model A-5 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : ……………………. Yth.. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan. ………………….. 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan. Ketua KPU 3. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ketua. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota* di .. b.

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu. Kapolri (Jika surat ditujukan kepada Kapolda) 2. Demikian untuk menjadi maklum. Dasar : a.Model A-6 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : …………………… : Penerusan Laporan Pelanggaran Pidana Pemilu Kepada Yth. Pengawas Pemilu……. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan No.Undang Nomor 12 Tahun 2008. Kapolda/Kapolwil/Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* di ……………………. …………………………. 3. c. Ketua. . Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. b.. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. d. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. Laporan ……………(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana Pemilu untuk ditindaklanjuti. Kapolda (Jika surat ditujukan kepada Kapolwil) *Coret yang tidak perlu. 1. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan. Tembusan: 1. 2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Yth. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang. Yth.

Diumumkan pada: .** b. Laporan yang diberikan tidak jelas. karena: a. d. Instansi lain. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota. * Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan. …………………………. Pengawas Pemilu. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang. Alasan tidak ditindaklanjuti. NAMA PELAPOR* DAN TERLAPOR NOMOR LAPORAN STATUS LAPORAN INSTANSI TUJUAN/ ALASAN Keterangan: 1. b. 2.. .Model A-7 KWK KOP PANWASLU PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan yang masuk dan hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan sebagai berikut: No. Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur pelanggaran Pemilu. ** Coret yang tidak perlu. Laporan yang diberikan kurang lengkap. Penyidik di Mabes Polri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/ Polsek/ Polsekta. c.** c. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan: a.

(Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.a KWK KOP PANWASLU KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah sumpah? Jawaban: Ya. (bagi beragama ……………….. Saya yang bersumpah.. --------.. saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut. …………………………. .* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ …………….Pada hari ini …… Tanggal ….)*..bulan …….Model A-8.. dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. sekitar pukul ………WIB. terkait dengan …………………………. Demikian sumpah saya. bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya. yakni agama ……………. saya bersedia/tidak bersedia ………….

yakni agama ……………. saya bersedia/tidak bersedia …………... Saya yang bersumpah. 19 . dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. …………………………. Demikian sumpah saya..Pada hari ini …… Tanggal …. --------.. bahwa saya akan memberi keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya.Model A-8.bulan …….b KWK KOP PANWASLU KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah? Jawaban: Ya. terkait dengan …………………………. (bagi beragama ……………….* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ ……………. (Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah. saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut.)*. sekitar pukul ………WIB..

. dan tahun tersebut di atas).. 19…...03...... pada tanggal ………………………….............. bulan.............. Dia didengar keterangannya sebagai ………………………….....02...Pada hari ini …… Tanggal …. Agama: …………… Kewarganegaraan: Indonesia...Model A-9 KWK KOP PANWASLU BERITA ACARA KLARIFIKASI --------...... Tahun.... maka ………………………(nama pemberi keterangan) menyampaikan keterangan atau jawaban berdasarkan beberapa pertanyaan sebagai berikut: PERTANYAAN: Pertanyaan Pembuka 01............ Apakah pada hari ini (sesuai tanggal........ terkait dengan ………………………………….. ………………………………………………………………………………………* ----... umur …. telah meminta keterangan dari seorang yang bernama ---------------------------------: : -----------------------------------------Dilahirkan di …………... dan memberikan keterangan atas nama ……………….. pekerjaan ………............... bersedia diperiksa untuk memberi keterangan atau jawaban terkait dengan adanya ……………? ----...... Mengertikah Saudara mengapa diperiksa seperti saat ini? Jelaskan.............bulan ……..... ----... saya -------------------------: : -----------------------------------------Anggota Panitia Pengawas Pemilu Kada........01... Atas pertanyaan saya.........05. Bulan …........ ………………………………… (Jawaban) 03.. selaku Anggota Pengawas Pemilu Kada... ………………………………… (Jawaban) Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)* 04.......... tanggal …...... dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu …………). semua keterangan atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum? ----. ………………………………… (Jawaban) 02.............. Apakah menurut Saudara.. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk diperiksa dan memberi keterangan atau jawaban terkait dengan laporaan di atas? ----......... tempat tinggal di ……………………....04........ sekitar pukul ………WIB. ………………………………… (Jawaban) 20 .. ………………………………… (Jawaban) 05.

kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta..07. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara sampaikan? ----.06.. ………………………………… (Jawaban) ------Setelah keterangan diberikan/disampaikan. pada hari …….) *Panitia Pengawas Pemilu Kada dapat menambah daftar pertanyaan dengan substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus 21 . ( ………………………………. tahun 20…. tanggal ….000.. ………………………………… (Jawaban) 07.6.---------------------------------------------YANG MEMBERI KETERANGAN. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain? ----. (……………………………………) ---------.seperti di bawah ini.Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Bawaslu. hasilnya dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti.----------------------------------------------------------------------------------------- YANG MEMINTA KETERANGAN.06.. pemberi keterangan membubuhkan tanda tangan di atas meterai Rp..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful