BENTUK DAN JENIS FORMULIR PELAPORAN PELANGGARAN

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Model A-1 KWK
PENERIMAAN LAPORAN

Nomor Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan

: ...............................
: ………………….…….
: …………………….….
: ………………….…….
: ………………….…….
: ………………….…….

1. Pelapor
a. Nama
:...............................................................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM): ………………………………...................
c. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................
d. Jenis Kelamin
:...............................................................
e. Pekerjaan
:...............................................................
f. Kewarganegaraan
:...............................................................
g. Alamat
:...............................................................
h. No.Telp/HP
:...............................................................
i. Fax
: ..............................................................
j. E-Mail
:...............................................................
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian
d. Siapa: 1) Terlapor
2) Korban*
e. Alamat Terlapor**

:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
4. Barang Bukti :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................

. Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari / Tgl : Penerima : ............. Pelapor. Dilaporkan di : Hari/Tgl/Jam : Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.....5.. Penerima Laporan. …………………..... ……………………………………………………………………………………. .... ……………………………………………………………………………………..... Uraian singkat kejadian : …………………………………………………………………………………….....

Telp/Hp Hari/Tanggal Waktu : : : : : : . .Model A-2 KWK TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN No. Diterima oleh.* /PemiluKada/Bulan/Tahun Telah diterima dari Nama/Organisasi Alamat No. Penerima Laporan Pelapor Keterangan: * Sesuai dengan nomor laporan Catatan : Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel sekretariat.

........ Setuju untuk diteruskan Kepada ……………………...................................... : ..................................... : ................... II........... : ………………………………………………….... TanggalPeristiwa 7...……………………………………………………....... : ……………........................................ Tujuan Laporan 8............................... Tanggal Laporan 6............................... Terlapor 5.... : ......................................................................................... Pembahasan/Kajian : : ............................................................................................................................................................. : ......... ……………………........ IV.......................... : …………….................................. Kajian/Pembahasan 1............................... Kesimpulan : ……………………………………………………... ....................... Nasional Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan : ……………................... : ....... ……………………………………………………...................................................................................... Alamat 4.......... : ……………............................................ D a t a : 1............................................... Pokok Masalah : …………………………………………………….... : ....... Pelapor 2................................ V.............................. : ....... ………………………................ .................................... Fakta dan keterangan 3....................................................Model A-3 KWK KAJIAN LAPORAN *Nomor: ...... Dasar Hukum 2......... : ............ : ... *Catatan: Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan form A2 .......................... Bukti : .................................. I............................................... Rekomendasi : ……………………………………………………... III.... Pekerjaan 3.............

bersama ini kami Bawaslu/ Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan* mengundang Sdr. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. b. . Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008. Klarifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/ tanggal/ jam : …………………………. Tempat : …………………………. Bertemu dengan : …………………………. di . c.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. PENGAWAS PEMILU KETUA..………………………………. 1. untuk dilaksanakan klarifikasi. Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. 2. Demikian untuk menjadi maklum.. Berdasarkan laporan Nomor …………………. *Coret yang tidak perlu. 4. ………………………………………. 3. ……………………………….…………………….Model A-4 KWK KOP PENGAWAS PEMILU Nomor Hal : ……………………… : Undangan klarifikasi Kepada Yth.

maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Tembusan: 1..……………………. Yth. Dasar: a.. c. Ketua Bawaslu 2. Yth. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.Model A-5 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : …………………….. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. .. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan. 3.. Pengawas Pemilu. 1. …………………. Ketua. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota* di . Ketua KPU 3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu/Panwaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008... maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan Nomor Laporan ……………(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu selanjutnya diteruskan kepada Ketua KPU/KPU Propinsi/KPU Kabupaten/Kota untuk ditindaklajuti dan diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yth. 2. Ketua KPU Provinsi (Jika surat ditujukan kepada KPU Kabupaten/Kota) *Coret yang tidak perlu. : Penerusan Laporan Pelanggaran Administrasi Pemilu Kepada Yth. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan. d.

d. 3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dasar : a. Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pengesahan. Ketua. Kapolda/Kapolwil/Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* di ……………………. c. …………………………. 1. 2. Yth. Pengawas Pemilu……. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang. Yth.Model A-6 KWK KOP PANWASLU Nomor Hal : …………………… : Penerusan Laporan Pelanggaran Pidana Pemilu Kepada Yth. . Kapolri (Jika surat ditujukan kepada Kapolda) 2. maka kasus yang dilaporkan oleh ………………… dengan No. Demikian untuk menjadi maklum. b. Laporan ……………(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana Pemilu untuk ditindaklanjuti. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan. Tembusan: 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.. Kapolda (Jika surat ditujukan kepada Kapolwil) *Coret yang tidak perlu. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu.

Pengawas Pemilu. Laporan yang diberikan tidak jelas.** b. NAMA PELAPOR* DAN TERLAPOR NOMOR LAPORAN STATUS LAPORAN INSTANSI TUJUAN/ ALASAN Keterangan: 1. * Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan. b. Diumumkan pada: . 2. Alasan tidak ditindaklanjuti. karena: a. Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur pelanggaran Pemilu. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang. c.** c.Model A-7 KWK KOP PANWASLU PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan yang masuk dan hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan sebagai berikut: No.. d. Penyidik di Mabes Polri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/ Polsek/ Polsekta. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan: a. Laporan yang diberikan kurang lengkap. . Instansi lain. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota. …………………………. ** Coret yang tidak perlu.

Demikian sumpah saya. saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut.... bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya. saya bersedia/tidak bersedia ………….a KWK KOP PANWASLU KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah sumpah? Jawaban: Ya. . Saya yang bersumpah.Model A-8.* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ ……………. yakni agama …………….bulan ……. dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. --------..)*. terkait dengan ………………………….Pada hari ini …… Tanggal …. …………………………. sekitar pukul ………WIB.. (Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah. (bagi beragama ……………….

sekitar pukul ………WIB. (Nama dan tandatangan) * Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.)*. Saya yang bersumpah..* Demi Allah (bagi beragama Islam)/ ……………. 19 . saya -------------------------: : ---------------------------------Bersedia bersumpah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut. dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut..Model A-8.Pada hari ini …… Tanggal ….bulan ……. Demikian sumpah saya.. saya bersedia/tidak bersedia ………….. --------. terkait dengan …………………………. yakni agama ……………. ………………………….b KWK KOP PANWASLU KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah? Jawaban: Ya. bahwa saya akan memberi keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya.. (bagi beragama ……………….

............... saya -------------------------: : -----------------------------------------Anggota Panitia Pengawas Pemilu Kada. semua keterangan atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum? ----............ dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu …………)..... ………………………………… (Jawaban) 02... ………………………………… (Jawaban) Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)* 04............. sekitar pukul ………WIB. Apakah menurut Saudara.Pada hari ini …… Tanggal …..................... tanggal ….Model A-9 KWK KOP PANWASLU BERITA ACARA KLARIFIKASI --------...... pada tanggal ………………………….. telah meminta keterangan dari seorang yang bernama ---------------------------------: : -----------------------------------------Dilahirkan di ………….................01..02..... Mengertikah Saudara mengapa diperiksa seperti saat ini? Jelaskan...... ………………………………………………………………………………………* ----....... tempat tinggal di ……………………..... maka ………………………(nama pemberi keterangan) menyampaikan keterangan atau jawaban berdasarkan beberapa pertanyaan sebagai berikut: PERTANYAAN: Pertanyaan Pembuka 01..... Agama: …………… Kewarganegaraan: Indonesia..... selaku Anggota Pengawas Pemilu Kada... bulan.... umur …..... Bulan …... terkait dengan …………………………………..03...... dan tahun tersebut di atas)...... Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk diperiksa dan memberi keterangan atau jawaban terkait dengan laporaan di atas? ----... ----.. Tahun.05....bulan ……. dan memberikan keterangan atas nama ………………......... ………………………………… (Jawaban) 03. Dia didengar keterangannya sebagai …………………………....04. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal. 19…..... ………………………………… (Jawaban) 05.... pekerjaan ………........... Atas pertanyaan saya............ ………………………………… (Jawaban) 20 ... bersedia diperiksa untuk memberi keterangan atau jawaban terkait dengan adanya ……………? ----....

Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara sampaikan? ----..seperti di bawah ini. (……………………………………) ---------.6.Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.----------------------------------------------------------------------------------------- YANG MEMINTA KETERANGAN.07. kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta. ………………………………… (Jawaban) 07..06. ………………………………… (Jawaban) ------Setelah keterangan diberikan/disampaikan. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Bawaslu. pada hari …….. ( ……………………………….) *Panitia Pengawas Pemilu Kada dapat menambah daftar pertanyaan dengan substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus 21 ..06.000. tahun 20…. hasilnya dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. tanggal ….---------------------------------------------YANG MEMBERI KETERANGAN. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain? ----.. pemberi keterangan membubuhkan tanda tangan di atas meterai Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful