Anda di halaman 1dari 10

KUESIONER

RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU TENTANG SEKS PRANIKAH TERHADAP PEMANFAATAN PIK-RR PADA REMAJA DI KOTA PALANGKA RAYA

MINAT KESEHATAN IBU DAN ANAK KESEHATAN REPRODUKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya, dengan mengisi jawaban, angka (kode) pada kotak yang tersedia di samping kalimat pertanyaan I.IDENTITAS RESPONDEN 1. No ID (di isi petugas)

2 3.

Nama .............................................................................................. Umur (diisi dalam tahun berdasarkan ulang tahun terakhir) Jenis kelamin Apakan Anda pernah mendapatkan informasi tentang seks pra nikah Jika Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Laki-laki 2. Perempuan

4 5

1.Ya 2.Tidak pernah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Majalah /Koran Televisi Radio Petugas kesehatan Internet Poster Teman sebaya Guru Orang tua

stop

1 2

KETERANGAN PENCACAHAN Pewawancara __________________ Tanggal Kunjungan ____/____/_______ Editor ______________________ Operator: ______________________ Tgl Editing ______/_______/________ Tgl memasukkan data ___/___/____

I. PENGETAHUAN REMAJA Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia di sebelah kanan yang Anda anggap paling benar dengan membubuhkan tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang benar. 1 Yang dimaksud dengan seks pranikah adalah a b c Melakukan hubungan seksual sebelum menikah Melakukan hubungan seksual tanpa ada ikatan pernikahan Hubungan seksual yang dilakukan tanpa melalui proses pernikahan resmi menurut hukum maupun agama Hubungan seksual diluar pernikahan Remaja dengan prestasi tinggi yang memungkinkan rasa keinginantahuan yang tinggi tentang seksual Adaya komunikasi terbuka antara orang tua dengan remaja seputar masalah seksual Remaja yang mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan nilai-nilai yang dianutnya Pengaruh teman sebaya yang dikaitkan dengan norma kelompok sebaya Keluarga berfungsi optimal membantu remaja meyalurkan dorongan seksual dengan norma yang berlaku Remaja mempunyai nilai yang kuat mengenai agama Kurangnya pengalaman mendengar, melihat stimulasi, mendorong munculnya perilaku seksual Remaja memiliki pengalaman yang kurang tentang kesehatan reproduksi Oral seks (seks dengan mulut) tidak berisiko menularkan penyakit. Onani merupakan alternatif terbaik untuk mencegah seks pranikah

d 2 Faktor-faktor yang mempengaruhi munculnya perilaku seksual remaja adalah a

Perilaku seks beresiko pada remaja bisa terjadi karena

Manakah pernyataan berikut tentang dampak perilaku seks pranikah yang anda anggap paling tepat

Perangsangan organ seks (masturbasi) pada perempuan tidak mengandung risiko kesehatan Ciuman bibir dapat memudahkan penularan penyakit yang ditularkan melalui mulut membaca buku mengikuti program konseling remaja Mengadakan eksperimen dalam bentuk perilaku seksual Melalui penjelasan guru Melakukan hubungan seksual Merangsang alat kelamin sendiri sehingga mendatangkan kenikmatan Memegang alat kelamin Berkencan Keterpaksaan menikah akibat kehamilan diluar nikah. Kehamilan mengandung risiko kematian akibat perdarahan. Rasa takut terhadap masalah sosial setelah kehamilan diketahui masarakat Ada rasa bangga karena berfngsinya organ reproduksinya Menggugurkan kandungan karena belum cukup umur dan berbahaya bagi kesehatan Menikah dan meneruskan kehamilan Meneruskan kehamilan serta mengasuh anaknya sendiri Menggurkan kandungan dan melanjutkan sekolah Terkena infeksi menular seksual. Kehamilan yang tidak diinginkan. Aborsi yang berakibat pada perdarahan. Stres, rasa berdosa yang terus menerus .

Berikut cara yang bisa dilakukan oleh remaja untuk mendapat informasi mengenai seks pranikah, kecuali :

a b c

d 6 Menurut saudara apakah maturbasi/onani? a b

c d 7 Berikut ini merupakan dampak kehamilan remaja,kecuali a

Alternatif terbaik untuk memecahkan masalah kehamilan pranikah adalah :

b c

Dampak psikologis akibat melakukan seks pranikah

a b c d

10

Diantara peryataan berikut mana yang paling tepat

Kehamilan dapat dicegah dengan menggunakan kondom saat hubungan seksual Kehamilan tidak akan terjadi kalau hubungan seks hanya dilakukan sekali Hubungan seks usia muda dapat memicu kanker rahim Penyakit menular seksual tidak akan menular hanya dengan ciuman bibir

11

Berikut akibat/dampak perilaku seks pranikah, kecuali

a. Bisa terkena sangsi berupa hukuman penjara b. mendapat sangsi moral dan agama c. menambah pengalaman d. merusak nama baik pribadi dan keluarga

12

Berikut ini dampak infeksi Menular Seksual(IMS)akibat hubungan seksual pranikah pada laki-laki,kecuali

a. Gangguan buang air kecil/kencing b. Kemandulan c. Lebih tahan terhadap infeksi HIV d. Gangguan hubungan seksual setelah menikah

13

Beberapa upaya untuk mencegah hubungan seksual pranikah adalah

a. Memilih tempat-tempat yang menimbulkan fantasi atau rangangan seksual. b. Meminimalkan keterlibatan teman saat pacaran c. Menghindari frekuensi pertemuan dengan pacar d. Sering membahas dan melihat gambar porno dengan pacar

III. SIKAP REMAJA Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia di sebelah kanan yang sesuai dengan sikap, pendapat, dan pengalaman anda dengan membubuhkan tanda centang () pada salah satu kolom berikut: SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju JAWABAN S TS

No 1 2

PERNYATAAN Saya tahu cara untuk mencegah kehamilan remaja adalah dengan kontrasepsi Apabila ada teman yang pernah melakukan aktivitas seksual ada rasa ingin melakukannya juga. Saya akan marah apabila ada yang berbuat tidak senonoh dengan saya Saya sangat sedih sekali apa bila ada teman saya hamil diluar nikah Saya tahu bahwa penyakit menular seksual hanya akan menular bila melakukan hubungan seksual dengan pekerja seks komersial (PSK) Saya mau melakukan hubungan seks setelah resmi menikah. Saya berpendapat bahwa kehamilan merupakan alasan yang bisa ditempuh agar hubungan direstui orang tua. Saya tahu dengan mendalami ilmu agama dapat mencegah perilaku seks pranikah . Saya tahu bahwa dampak kehamilan remaja bisa meyebabkan kematian akibat perdarahan. Sebagai seorang remaja putri menjaga keperawanannya sangatlah penting.. Saya senang bila pacar mengungkap kan kasih sayang melalui aktifitas seksual Saya tahu kehamilan tidak akan terjadi bila hubungan seksual hanya dilakukan sekali Saya tidak akan melihat tayangan yang berbau fornografi Seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi cinta yang tulus untuk pacar Saya tahu hanya dengan ciuman bibir kita tidak akan tertular penyakit menular melalui mulut (TBC,hepatitisB,Infeksi tenggorokan)

SS

ST S

3 4 5

6 7

9 10 11 12 13 14 15

C.PERILAKU TERHADAP SEKS PRANIKAH


Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita ingin mengetahui apakah orang muda seusia Anda aktif secara seksual. Informasi yang Anda berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. No 1 PERNYATAAN dan SARINGAN Apakah Anda pernah punya pacar?
1. YA 2. TIDAK

KODE

Berapa umur Anda ketika pertama kali punya pacar?

UMUR DALAM TAHUN

Apakah Anda sekarang mempunyai pacar?

1. YA 2.TIDAK

Dalam berpacaran pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya) untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekedar mencoba ataupun ingin tahu apakah Anda pernah: 4 PEGANGAN TANGAN
1. YA 2. TIDAK

MERABA

BAGIAN

TUBUH

SENSITIF

SEPERTI:

1. YA 2. TIDAK 1. YA 2. TIDAK

SEKITAR ALAT KELAMIN,PAYUDARA,PAHA 6 CIUM PIPI

CIUM BIBIR

1. YA 2. TIDAK

PETTING (saling menempelkan alat kelamin)

1. YA 2. TIDAK

ORAL SEKS (mulut/alat kelamin)

1. YA 2. TIDAK

10

ANAL SEKS

1. YA 2. TIDAK

11

HUBUNGAN SEKSUAL

1. YA 2.TIDAK

D. PEMANFAATAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA DI SEKOLAH

Untuk pertanyaan ini anda memilih salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dengan memberi tanda centang () pada kolom yang sesuai di sebelah kanan. Keterangan:
No Pertanyaan Ya Tidak

1.

Apakah anda pernah mengunjungi pusat informasi dan konsultasi kesehatan reproduksi remaja (PIK Remaja) di sekolah? Berapa kali Anda mengunjungi PIK Remaja dalam satu tahun terakhir ?
a. 1 3 K a l i b. 4 6 K a l i c . > 6 k al i

2.

3. 4 5. 6.

Apakah anda membutuhkan pelayanan PIK-KRR di sekolah ketika anda mempunyai masalah ? Apakah untuk mendapatkan konseling membutuhkan waktu cukup lama? Apakah anda yakin ada jaminan kerahasiaan ketika meyampaikan masalah seksual remaja kepada guru maupun konselor sebaya ? Apakah pelayanan kesehatan reproduksi di sekolah sangat membantu guna mendapatkan informasi yang benar dan tepat tentang perilaku seks pranikah ? Apakah pelayanan PIK-KRR di sekolah mempunyai petugas yang ramah? Apakah petugas pelayanan PIK-KRR di disekolah penuh perhatian dalam mendengarkan masalah-masalah yang disampaikan oleh remaja? Apakah anda pernah mendengar tentang adanya keberadaan PIK-KRR? Apakah menurut anda akses ke PIK-KRR tidak terjangkau? Apakah anda merasa takut ketika anda berkunjung ke ruangan PIK-KRR di sekolah ?

7. 8. 9 10. 11..

12. 13. 14. 15.

Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang adanya pelayanan PIK-KRR terutama tentang perilaku seks pranikah? Apakah pelayanan PIK-KRR di sekolah hanya untuk remaja yang bermasalah tentang Kesehatan reproduksi Apakah anda mengiginkan tempat pelayanan PIK-KRR selain di sekolah? Apakah anda mengiginkan pelayanan Kesehatan reproduksi remaja mempunyai gedung atau bangunan sendiri bagi remaja?

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM PENGETAHUAN,SIKAP DAN PERILAKU TENTANG SEKS PRANIKAH TERHADAP PEMANFAATAN PUSAT INFORMASI KONSELING KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (PIK-KRR) PADA REMAJA DI KOTA PALANGKA RAYA HALAMAN JUL Tanggal wawancara : Tempat wawancara Waktu wawancara Pewawancara : A. Penjelasan a. Meminta kesedian waktu dari informan untuk melakukan wawancara b. Memberikan informasi kepada responden tentang maksud dan tujuan melaksanakan wawancara serta jaminan kerahasiaan informasi responden. c. Informasi yang akan diberikan informan sangat berarti dalam mencapai tujuan penelitian ini dan semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian. d. Semua bentuk informasi dari responden adalah benar. : : Jam .s/d ..

B. Identitas Informan Nomor ID Umur Alamat Pertanyaan : : : :

1. Apakah anda tahu adanya pelayanan PIK -KRR di sekolah ? 2. Coba ceritakan mengapa saudara tidak memanfaatkan atau berkunjung ke PIK -KRR? 3. Masalah apa saja yang anda konsultasikan ketika mengujungi PIK-KRR 4. Apa pendapat saudara tentang program PIK -KRR tersebut?

a. W aktu berkunjung b. Sikap konselor(Guru,teman) petugas medis c. Metode konseling yang diberikan d. Pasilitas ruang PIK -KRR 5. Apa saran dan harapan saudara terhadap keberlangsungan program PIK -KRR?