CASE REPORT SESSION GANGGUAN SOMATISASI

Disusun oleh : KELOMPOK XXXV-A (C2) RESI GUNAWAN 4151101016 ANISSA DEWI A 4151101017 WANDA TARI N 4151101018 DELILA ROLA 4151101019

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UNJANI/RS DUSTIRA CIMAHI 2012

DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI............................................................................................................1 PENDAHULUAN....................................................................................................2 TINJAUAN PUSTAKA A. Gangguan Somatisasi.............................................................................4 B. Gangguan Konversi..............................................................................14 C. Hipokondriasis......................................................................................25 D. Gangguan Dismorfik Tubuh................................................................29 E. Gangguan Nyeri....................................................................................32 DAFTAR PUSTAKA

PENDAHULUAN

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) dimana tidak ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatofor, adalah tidak disebabkam oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi keempat (DSMIV) mempertahankan sebagian besar diagnosis yang dituliskan didalam edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R). Lima gangguan somatoform spesifik adalah dikenali: (1) Gangguan somatisasi yang ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ, (2) Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis, (3) Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan daripada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu, (4) Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi berlebihan-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat, (5) Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna

dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform: (1) Gangguan somatoform yang tidak dibedakan (undiferentiated) termasuk gangguan somatoform, yang tidak dijelaskan lain, yang ada selama enam bulan atau lebih. (2) Gangguan somatoform yang tidak ditentukan (NOS; not otherwise specified) adalah kategori untuk gejala somatoform yang tidak memenuhi diagnosis gangguan somatoform yang sebelumnya disebutkan.

TINJAUAN PUSTAKA

A.

GANGGUAN SOMATISASI Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak gejala somatik yang tidak dapat

dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkan sistem organ yang multipel (sebagai contohnya, gastrointestinal dan neurologis). Gangguan ini adalah kronis (dengan gejala ditemukan selama beberapa tahun dan dimulai sebelum usia 30 tahun) dan disertai dengan penderitaan psikologis yang bermakna, gangguan fungsi sosial dan pekerjaan, dan perilaku mencari bentuan medis yang berlebihan. Gangguan somatisasi telah dikenal sejak zaman Mesir kuno. Nama awal untuk gangguan somatisasi adalah hysteria, suatu keadaan yang secara tidak tepat diperkirakan hanya mengenai wanita. (Kata hysteria didapatkan dari kata bahasa Yunani untuk rahim, hysteria). Pada abad ke-17 Thomas Syndenham menemukan bahwa faktor psikologis, yang dinamakannya penderitaan yang mendahukui (antecendent sorrow), adalah terlibat dalam patogenesis gejala. Di tahun 1859 Paul Briquetseorang dokter Oerancis, mengamati banyaknya gejala dan sistem organ yang terlibat dan perjalanan penyakit yang biasanya kronis. Karena pengamatan klinis yang tajam tersebut, gangguan ini dinamakan sindroma Briquet selama

periode waktu tertentu, walaupun istilah gangguan somatisasi menjadi standar di Amerika Serikat saat diperkenalkan DSM edisi ketiga (DSM-III) di tahun 1980.

Epidemiologi Prevalensi seumur hidup menderita gangguan pada populasi umum diperkirakan adalah 0,1 sampai 0,2 persen, walaupun beberapa kelopmok penelitian percaya bahwa angka sesungguhnya mungkin mendekati 0,5 persen. Wanita dengan gangguan somatisasi melebihi jumlah laki-laki sebesar 5 sampai 20 kali, walaupun perkiraan tertinggi mungkin karena kecenderungan awal yang tidak mendiagnosis gangguan somatisasi pada laki-laki. Namun demikian, dengan rasio wanita berbanding laki-laki adalah 5 berbanding 1, prevalensi seumur hidup gangguan somatisasi pada wanita di populasi umum adalah 1 atau 2 persen; gangguan ini bukan gangguan yang jarang ditemukan. Di antara pasien yang datang ke tempat praktek dokter umum dan dokter keluarga, sebanyak 5 sampai 10 persen pasien memenuhi criteria diagnostik untuk gangguan somatisasi. Gangguan berhubungan terbalik dengan posisi sosial, terjadi paling sering pada pasien dengan pendidikan rendah dan miskin. Gangguan somatisasi didefinisikan sebagai dimulai sebelum usia 30 tahun; tetapi seringkali mulai selama usia belasan tahun. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa gangguan somatisasi seringkali bersama-sama dengan gangguan mental lainnya. Kira-kira duapertiga dari semua pasien dengan gangguan somatisasi memliki gejala psikiatrik yang dapat diidentifikasi, dam sebanyak separuh pasien dengan gangguan somatsasi memiliki gangguan mental lainnya. Sifat kepribadian atau gangguan kepribadian yang

seringkali meyertai adalah yang ditandai oleh cirri penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri, dan obsesif-kompulsif. Dua gangguan yang tidak lebih sering ditemukan pada pasien dengan gangguan somatisasi dibandingkan dengan populasi umum adalah gangguan bipolar dan penyalahgunaan zat.

Etiologi Faktor psikososial. Penyebab gangguan somatisasi adalah tidak diketahui. Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban (sebagai contohnya, mengerjakan ke pekerjaan yang tidak disukai),

mengekspresikan emosi (sebagai contohnya, kemarahan pada pasangan), atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan (sebagai contohnya, nyeri pada usus seseroang). Interpretasi psikoanalitik yang ketat tentang gejala terletak pada hipotesis bahwa gejala adalah substitusi untuk impuls instinctual yang direpresi. Pandangan perilaku pada gangguan somatisasi menekankan bahwa

pengakaran parnteral, contoh parental, dan etika moral mungkin mengajarkan anakanak untuk lebih bersomatisasi dibandingkan anak lain. Di samping itu, beberapa pasien dengan gangguan somatisasi berasal dari rumah yang tidak stabil dan telah mengalami penyiksaan fisik. Faktor sosial, cultural, dan etnik mungkin juga terlibat di dalam perkembangan gejala gangguan somatisasi. Faktor biologis. Beberapa penelitian mengarah pada dasar neuropsikologis untuk gangguan somatisasi. Penelitian tersebut mengajukan bahwa pasien memiliki gangguan perhatian dan kognitif karakteristik yang dapat menyebabkan persepsi

dan penilaian yang salah terhadap masuka (input) somatosensorik. Gangguan yang dilaporkan adalah distraktibilitas yang berlebihan, ketidakmampuan untuk membiasakan terhadap stimulus yang berulang, pengelompokan konstruksi kognitif atas dasar impresionistik, asosiasi parsia; dan sirkumstansial, dan tidak adanya selektivitas, seperti yang dinyatakan oleh beberapa penelitian potensial cetusan. Sejumlah terbata penelitian pencitraan otak telah melaporkam penurunan metabolisme di lobus frontalis dan hemisfer nondominan. Data genetika menyatakan bahwa, sekurang-kurangnya pada beberapa keluarga, transmisi gangguan somatisasi memiliki suatu komponen genetika. Data menyatakan bahwa gangguan somatisasi cenderung berjalan di dalam keluarga, terjadi pada 10 sampai 20 persen sanak saudara wanita derajat pertama dari pasien dengan gangguan somatisasi. Di dalam keluarga tersebut, sanak saudara laki-laki derajat pertama adalah rentan terhadap penyalahgunaan zat dan gangguan kepribaian antisocial. Suatu penelitian juga melaporkan angka kesesuaian pada 29 persen kembar monozigotik dan 10 persen kembar dizigotik, jadi menyatakan suatu efek genetika. Satu bidang riset neuroilmiah dasar yang sangat relevan dengan gangguan somatisasi dan gangguan somatiform lainnya nempermaslahkan sitokin (cytokines). Sitokin adalah molekukl pembawa pesan (messanger molecules) yang digunakan oleh sistem kekebalan untuk berkomunikasi dalam dirinya sendiri dan berkomunikasi dengan sistem saraf, termasuk otak. Contoh sitokin adalah interleukin, faktor nekrosis tumor, dan interferon. Beberapa percobaan awal menyatakan bahwa sitokin dapat membantu penyebabkan suatu gejala nonspesifik

dari penyakit, khususnya infeksi, seperti hipersomnia, anoreskia, kelelahan, dan depresi. Walaupun data belum mendukung hipotesis, regulasi abnormal sistem sitokin mungkin menyebabkan beberapa gejala yang ditemukan pada gangguan somatoform.

Diagnosis DSM-IV menyederhanaka criteria diagnostik yang diajukan di dalam DSMIII-R. Untuk diagnostik gangguan somatoform, DSM-IV mengharuskan onset usia sebelum usia 30 tahun Selama perjalanan penyakit, pasien harus telah

mengeluhkan sekurangnya empat gejala nyeri, dua gejala gastrointestinal, satu gejala seksual, dan satu gejala neurologis semu, yang semuanya tidak ada yang dapat dijelaskan sepenuhnya melalui pemeriksaan fisik atau laboratorium.

Gambaran Klinis Pasien dengan gangguan somatisasi mungkin memiliki banyak keluhan somatik dan riwayat medis yang lama dan sulit. Mual dan muntah (selain selama kehamilan), kesulitan menelan, nyeri di lengan dan tungkai, nafas pendek yang tidak berhubungan dengan aktivitas, amnesia dan komplikasi kehamilan dan menstruasi adalah gejala yang paling sering. Keyakinan bahwa seseorang telah sakit pada sebagian besar kehidupannya juga sering. Penderitaan psikologis dan masalah interpersonal adalah menonjol: kecemasan dan depresi adalah kondisi psikiatrik yang menonjol. Ancaman bunuh diri adalah sering ditemukan, tetapi bunuh diri memang jarang terjadi, maka

seringkali disertai dengan penya;ahgunaan zat. Riwayat medis pasien seringkali sepintas, samar-samar, tidak jelas, tidak konsisten, dan tidak tersusun. Pasien biasanya tetapi tidak selalu menggambarkan keluhannya dalam cara yang dramatik, emosional, dan berlebih-lebihan, dengan bahasa yang gambling dan bermacammacam. Paien tersebut mungkin mengacaukan akibat temporal dan tidak dapat membedakan dengan jelas gejala sekarang dari gejala lampau. Pasien wanita dengan gangguan somatisasi mungkin berpakaian dalam cara yang eksibisionistik. Pasien mungkin dirasakan sebagai tergantung, perpusat pada diri sendiri, haus akan pujian atau sanjungan, dan manipulatif. Gangguan somatisasi seringkali disertai oleh gangguan mental lainnya, termasuk gangguan depresif berat, gangguan kepribadian, gangguan berhubungan zat, gangguan kecemasan umum, dan fobia. Kombinasi gangguan-gangguan tersebut dan gejala kronis meyebabkan peningkatan insidensi masalah perkawinan, pekerjaan, dan sosial.

Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan menyebabkan terapi yang dicari atau gangguan bermakna dalam fungsi sosisalm pekerjaanm atau fungsi penting lain. B. Tiap criteria berikut ini arus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

10

(1) empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhunbungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya, kepala, perut, pumggumg, sendi, anggota gerak, dada, rectum, selama selama hubungan seksual, atau selama miksi).

menstruasi,

(2) dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya, mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intolerans terhadap beberapa jenis makanan. (3) satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya, indiferensi seksual, disfungsu erektil atau ejakulasi, menstruasi yang teratur, perdarahan menstruasi yang berlebihan, munath sepanjang kehamilan. (4) satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbata (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau

pada nyeri

keseimbangan, paralisis atau

kelemahan setempat, sulit menelan atau

benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi sentuh atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketukian, kejang; gejala

disosiatif seperti amnesia, atau kesadaran selain pingsan. C. Salah satu (1) atau (2): (1) Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam criteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang

11

dikenal atau

efek langsung dari suatu zat (misalnya, efek cedera, alcohol)

medikasi, obat atau

(2) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbukkannya adalah melebihi apa yang riwayat penyakut, pemeriksaan fisik, atau temuan

diperkirakan dari laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (spereti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Diagnosis Banding Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis nonpsikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Sejumlah gangguan medis seringkali tampak dengan kelainan yang nonspesifik dan sementara dalam kelompok usia yang sama. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multipel, miastenia gravis, lupus eritomatous sistemik, sindroma imunodefisisensi didapat (AIDS), porfiria intermiten akut, hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, dan infeksi sistemik kronis. Onset gejala somatic multipel pada seseorang pasien yang berusia lebih dari 40 tahun harus dianggap disebabkan oleh kondisi medis nonpsikiatrik sampai pemeriksaan medis yang luas telah dilakukan. Banyak gangguan mentak yang dipertimbangkan dalam diagnosis banding, yang dipersulit oleh pemgamatan bahwa sekurangnya 50 persen pasien dengan ganggguan somatisasi menderita gangguan medis yang meyertai. Gangguan depresif berat, gangguan kecemasan umum, dan skizofrenia semuanya dapat tapak

12

dengan keluhan utama yang terpusat pada gejala somatik. Tetapi, pada semua gangguan tersebut, gejala depresi, kecemasan, atau psikosis akhirnya menonjol di atas keluhan somatik. Walaupun pasien dengan gangguan somatic mungkin mengeluh banyak gejala somatik yang berhubungan dengan serangan paniknya, pasien tersebut tidak terganggu oleh gejala somatic di antara serangan panik. Di antara gangguan somatoform lainnya, hipokondriasis, gangguan konversi, dan gangguan nyeri perlu dibedakan dari gangguan somatisasi. Hipokondriasis ditandai oleh keyakinan palsu bahwa sesorang menderita penyakit spesifik, berbeda dengan gangguan somatisasi, yang ditandai oleh permasalahan dengan banyak gejala. Gejala gangguan konversi terbata pasa satu atau dua gejala neurologis, bukannya berbagai gejala dai gangguan somatisasi. Gangguan nyeri adalah terbatas pada satu atau dua keluhan gejala nyeri.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis Gangguan somatisasi adalah suatu gangguan yang kronis dan sering meyebabkan ketidakmampuan. Menurut definisinya, gejala harus mulai ada sebelum usia 30 tahun dan ada selama beberpa tahun. Episode peningkatan keparahan diperkirakan berlangsung selama enam sampai Sembilan bulan dan dapat dipisahkan oleh periode yang kurang simptomatik yang berlangsung 9 sampai 12 bulan. Tetapi, jaranf seorang pasien dengan gangguan somatisasi berjalan lebih dari satu tahun tanpa menvari suatu perhatian medis. Seringkali terdapat hubungan antara periode peningkatan stress atau stress baru dan eksaserbasi gejala somatik. Terapi

13

Pasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka memiliki seorang dokter tunggsl sebagai perawat kesehatan utamanya. Jika terlibat lebih dari satu klinisi, pasien memiliki banyak kesempatab untuk mengaekspresikan keluhan somatik. Klinisi primer harus memeriksa pasien selama kunjungan terjadwal yang terartur, biasanya dengan interval satu bulan. Kunjungan harus relatif singkat, walaupun pemeriksaan fisik sebagian harus dilakukan sebagai respon terhadap masing-masing keluhan somatic yang baru, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik tambahan biasanya harus dihindari.Jika gangguan somatisasi telah didiagnosis, dokter yang mengobati pasien harus mendengarjan keluhan somatic sebagai ekspresi emosional, bukannya sebagai keluhan medis. Tetapi pasien dengan gangguan somatisasi, juga dapat meiliki penyakit fisik; dengan demikian dokter harus selalu menggunakan pertimbangan mengenai gejala mana yang perlu diperiksa dan sampai sejauh mana. Strategi luas yang baik bagi dokter perawatan primer adalah meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor psikologis terlibat di dalam gejala sampai pasien mau mengunjungi klinisi kesehatan mental, kemungkinan seorang dokter psikiatrik, secara teratur. Psikoterapi, baik individual dan kelompok, menurunkan biaya perwatan kesehatan penderita gangguan somatisasi sebesar 50 persen, sebagian besar karena penurunan jumlah perawatan di rumah sakit. Dalam lingkungan psikoterapik, pasien dibantu untuk mengatasi gejalanya, untuk mengekspresikan emosi yang mendasari, dan untuk mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka.

14

Memberikan medikasi psikotropik bilamana ganggguan somatisasi ada bersama-sama gangguan mood atau kecemasan adalah selalu memiliki risiko, tetapi pengobatan psikoterpaik, pada gangguan penyerta adalah diindikasikan. Medikasi harus dimonitor, karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya. Pada pasien tanpa ganggian mental pentera, sedikt dara yang menyatakan bahwa terapi farmakologis adalah efektif.

B.

GANGGUAN KONVERSI DSM-IV mendefinisikan gangguan konversi sebagai suatu gangguan yang

ditandai oleh adanya satu atau lebih gejala neurologis (sebagai contohnya paralisis, kenutaan, dan parestesia) yang tidak dapat dijelaskan oleh gangguan neurologis atau medis yang diketahui. Di samping itu, diagnosis mengharuskan bahwa faktor psikologis berhubungan dengan awal atau eksaserbasi gejala. Sindroma yang sekarang ini dikenal sebagai gangguan konversi awalnya dikombinasikan dengan sindroma yang sekarang dikenal sebagai gangguan somatisasi dan pada umumnya dinamakan hysteria, reaksi konversi, atau reaksi disosiatif. Briquet dan Jean-Martin Charcot berperan dalam mengembangkan konsep gangguan konversi dengan menyatakan pengaruh herediter pada gejala dan seringnya hubungan dengan peristitwa traumatik. Istilah konversi diperkenalkan oleh Sigmud Freud, yang menghipotesiskan, berdasarkan penelitiannya pada Anna O, bahwa gejala gangguan konversi mencerminkan konflik bawah sadar.

15

Epidemiologi Prevalensi beberapa gejala gangguan konversi yang tidak cukup parah untuk memerlukan diagnosis dapat terjadi pada sebanyak sepertiga populasi umum pada suatu waktu selama kehidupannya. Suatu survei masyarakat menemukan bahwa insidensi tahunan gangguan konversi adalah 22 per 100.000 orang. Di antara populasi spesifik, kejadian gangguan konversi menjadi gangguan somatoform yang paling sering ditemukan pada beberapa populasi. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa 5 sampai 15 persen konsultasi psikiatrik di suatu rumah sakit Veterans Affair melibatkan pasien dengan diagnosis gangguan konversi. Rasio wanita terhadapa laki-laki pada pasien dewasa adalah sekurangnya 2 berbanding 1 dab sebanyaknya 5 berbanding 1; anak-anak memiliki penonjolan pada perempuan yang bahkan lebih tinggi lagi. Laki-laki dengan gangguan konversi seringkali terlibat di dalam kecelakaan pekerjaan atau militer. Gangguan konversi dapat memiliki onset pada setiap usia, dari masa anak-anak sampai lanjut usia. Data menyatakan bahwa gangguan kardioversi paling sering di populasi pedesaan, orang yang berpendidikan rendah, dan anggota militer yang mengalami situasi peperangan. Gangguan konversi seringkali disertai dengan diagnosis komorbid gangguan depresif berat, gangguan kecemasan, dan skizofrenia.

Etiologi Faktor Psikoanalitik. Menurut teori psikoanalitik, gangguan konversi adalah disebabkan pleh represi konflik intrapsikis bawah sadar dan konversi kecemasan ke

16

dalam suatu gejala fisik. Konflik adalah antara impuls instinctual (sebagai contohnya, agresif atau seksual) dan penghalangan terhadap ekspresinya. Gejala memungkinkan ekspresi sebagai keinginan atau dorongna yang dilarang tetapi tersembunyi, sehingga pasien tidak peril secara sadar berhadapam dengan impuls mereka yang tidak dapat diterima; yaitu, geja;a gangguan konversi memiliki hubungan simbolik dengan konflik bawah sadar. Gejala gangguan konversi juga memungkinkan pasien mengkomunikasikan bahwa mereka membutuhkan perhatian khusus dan pengobatan khusus. Gejala tersebut sangat berfungsi sebagai cara nonverbal untuk mengendalikan atau memanipulasi orang lain. Faktor biologis. Semakin banyak dara yang melibatkan faktor biologis dan neuropsikologis dengan perkembangan gejala gangguan konversi. Penelitian pencitraan otak awal telah menemukan hipometabolisme di hemisfer nondominan dan telah melibatkan gangguan komunikasi hemisferik didalam penyebab gangguan konversi. Gejala mungkin disebabkan oleh kesadaran kortikal yang berlebihan yang mematikan loop umpan balik negatif anatar korteks serebral dan formasi retikularis batang otak. Peningkatan tingkat keluaran kortikofugal, sebaliknya menghambat kesadaran pasien akan sensai tubuh, dimana beberapa pasien gangguan konversi dapat menjelaskan defisit sensorik yang diamati. Pada beberapa pasien gangguan konversi, uji neuropsikologis menemukan gangguan serebral yang samar-samar dalam komunikasi verbal, daya ingat, kewaspadaan, ketidaksesuaian afek, dan perhatian.

Diagnosis

17

DSM-IV mempersempit satu criteria diagnosis untuk gangguan konversi yang sebelumnya berada di dalam DSM-III dan DSM-III-R kembali ke criteria diagnostik yang serupa dengan ditemukan dlama edisi kedua (DSM-III). Jelasnya DSM-IV membatasi diagnosis gangguan konversi pada gejala yang mempengaruhi fungsi motorik dan sensorik yang volunteer-yaitu, gejala neurologis. Pasien yang memenuhi criteria diagnostik tetapi yang memiliki gejala nonneurologis (sebagai contohnya, pseudokiesis) sekarang diklasifikasikan sebagai menderita gangguan somatoform yang tidak ditentukan, Dokter tidak dapat menjelaskan gejala neurologis semata-mata berdasarkan adanya kondisi neurologis yang diketahui. Diagnosis gangguan konversi mengharuskan bahwa klinisi menemukan suatu hubungan yang diperlukan dan penting antara penyebab gejala neurologis dan faktor biologis, walaupun gejala tidak boleh diakibatkan oleh berpura-pura atau gangguan buatan. Diagnosis gangguan konversi juga mengeluarkan gejala nyeri dan disfungsi seksual dan gejala yang terjadi hanya pada gangguan somatisasi. DSM-IV memungkinka untuk menyebutkan tipe gejala atau defisit yang terlihat pada gangguan konversi.

Kriteria Diagnostik Gangguan Konversi A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi mtork atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.

18

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhunbungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului konflik atau stressor lain. C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umumm, atau oleh efek langsung suatu zat atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara cultural. E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis, F. Gejala atau defisit tidak trebatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik pleh gangguan metal lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: dengan gejala atau defisit motorik dengan gejala atau defisit sensorik dengan kejang atau konvulsi dengan gambaran campuran

Gambaran Klinis Paralisis, kebutaan, dan mutisme adalah gejala gangguan konversi yang paling sering. Gangguan konversi mungkin paling sering berhubungan dengan

19

gangguan kepribadian pasif-agresif, dependen, antisocial, dan histrionik. Gejala gangguan depresif dan kecemasan seringkali dapat memyertai gejala gangguan konversi dan pasien yang terkena berada dalam risiko untuk bunuh diri. Gejala sensorik. Pada gangguan konversi, anesthesia dan parestesia adalah sering ditemukan, khususnya pada anggota gerak. Semua modalitas sensorik dapat terlibat, dan distribusi gangguan biasanya tidak konsisten dengan yang ditemukan pada penyakit neurologis sentral atau perifer. Jadi, dokter dapat menemukan anesthesia stocking-and-glove yang karakterisktik pada tangan atau kaki atau hemianestesia pada tubuh yang tepat dimulai di garis tengah. Gejala gangguan konversi mungkin melibatkan organ indera spesifik, yang menyebabkan ketulian, kebutaan, dan penglihatan terowongan (tunnel vison). Gejala tersebut mungkin unilateral atau bilateral. Tetapi, pemeriksaan neurologis menemukan jalur sensorik yang utuh. Pada kebutaan gangguan konversi, sebagai contohnya, pasien berjalan berkeliling tanpa bertabrakan atau mencederai diri sendiri, pupilnya bereaksi terhadap cahaya, dan demensial cetusan kortikal mereka adalah normal. Gejala motorik. Gejala motorik adalah kelainan pergerakan, cara berjalan, kelemahan, dan pareiform, tik dan sentakan-sentakan mungkin ditemukan. Pergerakan biasanya memburuk jika diberikan perhatian padanya. Satu gangguan gaya berjalan yang ditemukan pada gangguan konvers adalah astasia-abasia, yaitu gaya berjalam yang sangat ataksik dan sempoyongan yang disertai oleh gerakan batang tubuh yang meyentak, irregular, dan bergelombang. Paien dengan gejala jarang terjatuh; jika mereka terjatuh, mereka biasanya tidak mengalami cedera.

20

Gangguan motorik lain yang sering adalah paralisis dan paresis yang mengenai satu, dua, atau empat anggota gerak, walaupun distribusi otot yang terlibat tidak sesuai dengan jalur neural. Refleks tetap normal; pasien tidak memiliki fasikulasi atau atrofi otot (kecuali setelah paralisis konversi yang lama); temuan elektromiografi adalah normal. Gejala kejang. Kejang semu (pseudoseizure) adalah gejala lain pada ganggguan konversi. Klinisi mungkin akan merasa sulit dengan pengamatan saja untuk memebdakan kejang semu dari kejang yang sesungguhnya. Selain itu, kirakira sepertiga pasien yang memiliki kejang semu juga memiliki gangguan epileptik yang menyertai. Menggigit lidah, inkontienensia urin, dan cedera setelah terjatuh dapat terjadi pada kejang semu, walaupun gejala tersebut biasanya tidak ditemukan. Refleks pupil dan batuk adalah dipertahankan setelah kejang semu, dan pasien tidak memiliki peningkatan konsentrasi prolaktin pascakejang. Ciri penyerta lain. Beberapa gejala psikologis juga telag dihubungkan dengan gangguan konversi. TUJUAN PRIMER. Pasien mendapatkan tujuan primer dengan

memperhatikan konflik internal di luar kesadaran mereka. Gejala memliki nilai simbolik yang mewakili konflik psikologis bawah sadar. TUJUAN SEKUNDER. Pasien mendapatkan keuntungan yang nyata akibat mereka sakit, seperti dimaafkan dari kewajiban dan situasi kehidupan yang sukar, mendapatkan bantuan dan bantuan yang mungkin tidak didapatkannya pada keadaan lain, dan mengendalikan peilaku orang lain.

21

LA BELLE INDIFFERENCE. La belle indifference adalah sikap sombong pasien yang tidak sesuia terhadap gejala yang serius; yaitu, pasien tampaknya tidak memperhatikan apa yang tampaknya merupakan gangguan berat. Ketidakacuhan lunak tersebut mungkin tidak ditemukan pada beberapa pasien gangguan konversi; keadaan ini juga ditemukan pada beberapa pasien penyakit medis yang serius yang mengembangkan sikap pandai menahan sikap. Ada atau tidak adanya la belle indifference adalah tidak akurat untuk menentukan apadakah pasien menderita gangguan konversi. IDENTIFIKASI. Pasien gangguan konversi mungkin secara tidak disadari membentuk gejalanya pada seseorang yang penting bagi mereka. Sebagai contohnya, orang tua atau orang yang baru saja meninggal mungkin berperan sebagai model untuk gangguan konversi. Keadaan ini sering terjadi pada reaksi dukacita patologis di mana orang yang kehilangan memiliki gejala orang yang telah meninggal.

Diagnosis Banding Suatu permasalahan utama dalam membedakan gangguan konversi adalah kesulitannya untuk secara menyingkirkan gangguan medis. Gangguan medis nonpsikiatrik yang meyertai adalah sering ditemukan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gangguan konversi, dan bukti-bukti gangguan neurologis sekarang atau sebelumnya atau suatu gangguan medis nonpsikologis yang dapat menyebaban gejala awal mereka. Dengan demikian, pemeriksaan medis dan neurologis yang menyelurug adalah penting pada semua kasus. Jika gejala dapat

22

dihilangkan oleh sugesti, hipnosis, atau amobarbital (Amytal) atau lorazepa, (Ativan) parenteral, maka gejala kemungkinan merupakan akibat gangguan konversi. Gangguan neurologis (seperti demensia dan penyakit degeneratif lainnya), tumor otak, dan penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding. Sebagai contohnya, kelemahan dapat dikacaukan dengan miastenia gravis, polimositis, miopati didapat, atau sklerosis multipel. Neuritis optik mungkin keliru didiagnosis sebagai kebutaan gangguan konversi. Penyakit lain yang dapat menyebabkan gejala yang membingungkan adalah sindroam Guillain-Barre, penyakit Creutz-Jacob, paralisis periodik, dan manifestais neurologis awal dari AIDS. Gejala gangguan konversi ditemukan pada skizofrwnia, gangguan depresif, dan gangguan kecemasan; tetapi, gangguan lain tersebut adalah disertai oleh gejala jelas mereka sendiri yang akhirnya memungkingkan diagnosis banding. Gejala senosorimotorik juga terjadi pada gangguan somatisasi. Tetapi gangguan somatisasi adalah penyakit kronis yang mulai pada wal kehidupan dan memasukkan gejala banyak sistem organ lian. Pada hipokondriasi pasien tidak mengalami kehilangan atau distorsi fungsi yang sesungguhnya; keluhan somatik adalah kronis dan tidak terbatas pada gejala neurologis, dan sikap dan keyakinan hipokondriakal karakteristik ditemukan, Jika gejala pasien terbata pada rasa nyeri, gangguan nyeri dapat didiagnosis. Paien yang keluhannya adalah terbata pada disfungsi seksual diklasifikasian sebagai menderita disfungsi seksual, bukannya gangguan konversi.

23

Pada pura-pura dan gangguan buatan, gejala adalah di bawah kendali sadar dan vilunter. Riwayat orang yang berpura-pura biasanya lebih tidak konsisten dan tidak cocok dibandingkan dengan riwayat pasien gangguan konversi dan perilaku curang orang yang berpura-pura adalah jelas diarahkan untuk mencapai suatu tujuan.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis Sebagian besar pasien, kemungkinan 90 smapai 100 persen, dengan gangguan konversi mengalami pemulihan gejala pertamanya dalam beberapa hari atau kurang dari satu bulan. Dilaporkan 75 persen pasien mungkin tidak mengalami episode lain, tetapi 25 persen mungkin mengalami episode tambahan selama periode stress. Berhubungan dengan prognosis yang baik adalah onset yang tiba-tiba, stressor yang mudha dikenali, penyesuaian pramorbid yang baik, tidak ada gangguan psikiatrik atau medis komorbid, dan tidak ada tuntuan yang terus menerus. Semakin lama terdapat gejala gangguan konversi, semakin buru prognosisnya. Seperti yang dinyatakan diatas, 25 sampai 50 persen pasien mungkin selanjutnya menderita suatu ganggua neurologis atau kondisi medis nonpsikiatrik yang mempengaruhi sistem saraf pusat. Dengan demikian, paien dengan gangguan konversi harus mendapatkan pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap pada saat diagnosis.

Terapi Pemulihan gejala ganguan konversi biasanya spontan, walaupun pemulihan kemungkinan dipermudah oleh tepai suportif berorientasi-tilikan aau terapi

24

perilaku; cirri yang paling penting dari terapi adalah hubungan terapetik yang merawat dan menguasai. Pada pasien yang kebal terhadap ide psikoterapi, dokter dapat mengajurkan bahwa psikoterapi dipusatkan kepada masalah stress dan mengatasinya. Menceritakan pada pasien tersebut bahwa gejalanya adalah tidak nyata dapat menyebabkan gejala lebih memburuk, bukannya menjadi kebih baik. Hipnosis, ansiolitik, dan latihan relaksasi perilaku adalah efektif pada beberapa kasus. Amobarbital atau lorazepam parenteral mungkin membantu dalam mendapatkan informasi riwayat penyakit tambahan, khususnya jika baru saja dialami suatu peristiwa traumatic. Pendekatan psikodinamika adalah termasuk psikoanalisis dam psikoterapi berorientasi-tilikan, dimana pasien menggali konflik intrapsikis dan simbolisme dengan gejala gangguan koversi. Pasikoterapi jangan singkat bentuk langsung dan singkat juga telah digunakan untuk mengobati gangguan konversi. Semakin lama pasien gangguan konversi berada dalam peranan sakit dan semakin mereka tergegresi semakin sulit pengobatannya.

C.

HIPOKONDRIASIS

Definisi Hipokondriasis didefinisikan sebagai seseorang yang berpreokupasi dengan ketakutan atau keyakinan menderita penyakit yang serius dalam kurun waktu 6 bulan atau lebih. Pasien dengan hipokondriasis memiliki interpretasi yang tidak realistis maupun akurat terhadap gejala atau sensasi fisik, meskipun tidak

25

ditemukan penyebab medis. Preokupasi pasien ini menimbulkan penderitaan bagi dirinya dan mengganggu kemampuannya untuk berfungsi secara baik di bidang sosial, interpersonal dan pekerjaan.

Epidemiologi Sebuah studi melaporkan bahwa prevalensi hipokondriasis terjadi pada 4-6% populasi pasien medik umum dan yang tertinggi adalah 15%. Pada jenis kelamin wanita dan pria didapatkan rasio yang sama. Meskipun hipokondriasis dapat menyerang berbagai usia dalam onsetnya, kelainan ini paling banyak ditemui pada usia 20 sampai 30 tahun. Keluhan hipokondriasis juga terjadi pada 3% mahasiswa kedokteran pda 2 tahun pertama pendidikan, namun hanya bersifat sesaat.

Etiologi Pasien dengan hipokondriasis memiliki skema kognitif yang salah, mereka terfokus pada sensasi fisik dan salah menginterpretasikannya. Pasien dengan hipokondriasis menambah dan memperbesar sensasi somatik yang dialaminya, karena rasa tidak nyaman secara fisik, ambang sakit yang rendah dan toleransi rendah terhadap rasa sakitnya tersebut. Teori yang kedua mengatakan bahwa hipokondriasis dipandang dari sudut pembelajaran sosial. Gejala-gejala hipokondriasis dapat dilihat sebagai permintaan untuk mendapatkan peran sakit pada seseorang yang menghadapi masalah berat yang tak dapat diselesaikannya. Peran sakit ini memberikan peluang bagi seseorang untuk menghindari kewajiban berat, menunda tantangan yang tidak dikehendaki

26

dan mendapatkan permakluman untuk tidak memenuhi tugas dan tanggung jawabnya. Teori yang ketiga memandang bahwa hipokondriasis adalah bentuk dari gangguan mental lainnya, yang tersering adalah depresi dan cemas. Diperkirakan 80% pasien hipokondriasis juga memiliki gangguan depresi atau cemas bersamaan. Menurut teori psikodinamik, dorongan agresivitas dan permusuhan yang ditujukan kepada orang lain dipindahkan ke dalam keluhan-keluhan somatik lewat mekanisme represi dan displacement. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan terhadap rasa bersalah dan sebagai tanda dari kepedulian berlebihan terhadap diri sendiri.

Gambaran Klinis Pasien hipokondriasis yakin bahwa mereka menderita penyakit serius yang belum bisa dideteksi dan mereka sulit diyakinkan yang sebaliknya. Mereka mempertahankan bahwa dirinya mengidap suatu penyakit dan dengan berjalannya waktu keyakinannya beralih ke penyakit lain. Keyakinannya bertahan meskipun hasil laboratorium negatif, jinaknya perjalanan penyakit yang dicurigai dan penentraman dari dokter. Orang dengan hipokondriasis menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik, seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit rasa sakit serta nyeri. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik tersendiri, misalnya keringat berlebihan dan pusing, bahkan pingsan. Dengan demikian, sebuah lingkaran setan (vicious cycle) akan muncul. Orang dengan hipokondriasis dapat menjadi marah saat dokter

27

mengatakan betapa ketakutan mereka sendirilah yang menyebabkan simtomsimtom fisik tersebut. Mereka sering belanja dokter dengan harapan bahwa seorang dokter yang kompeten dan simpatik akan memperhatikan mereka sebelum terlambat. Hipokondriasis seringkali disertai dengan gejala depresi atau berkomorbid dengan gangguan depresi dan gangguan cemas.

Diagnosis DSM-IV-TR menyebutkan bahwa gangguan ini harus sudah berlangsung sekurangnya 6 bulan dengan tidak ditemukannya keadaan patologis pada uji medis dan tes neurologis. Gangguan hipokondriakal juga dapat terjadi sesaat saja karena ada tekanan yang berat misalnya kematian atau penyakit serius yang diderita seseorang yang bermakna bagi pasien. Keadaan ini yang berlangsung kurang dari 6 bulan harus didiagnosis sebagai Gangguan somatoform yang tak tergolongkan. Kondisi hipokondriasis sesaat sebagai respons terhadap tekanan biasanya hilang bila tak ada tekanan lagi, tetapi bisa menjadi kronis bila diperkuat oleh orang-orang dalam sistem sosial pasien atau oleh profesi kesehatan. Berdasarkan kriteria DSM-IV-TR, hipokondriasis adalah sebagai berikut: a. Preokupasi dengan ketakutan atau ide bahwa seseorang mempunyai penyakit serius berdasarkan interpretasi yang salah terhadap gejala-gejala tubuh. b. Preokupasi menetap meskipun telah dilakukan evaluasi medik dan penentraman.

28

c. Keyakinan pada kriteria A tidak mempunyai intensitas waham (seperti gangguan waham, jenis somatik) dan tak terbatas kepedulian tentang penampilan seperti pada body dysmorphic disorder. d. Preokupasi menimbulkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau hendaya di bidang sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya. e. Lamanya gangguan sekurangnya 6 bulan. f. Preokupasi bukan disebabkan karena gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik, episode depresif, cemas perpisahan atau gangguan somatoform lainnya.

Terapi Pasien hipokondriasis biasanya menolak terapi psikiatrik. Beberapa bersedia menerima terapi psikiatrik apabila dilakukan pada setting medis dan dengan fokus menurunkan stress serta edukasi untuk menghadapi penyakit kronik. Psikoterapi kelompok bermanfaat bagi pasien hipokondriasis karena memberikan dukungan sosial dan interaksi sosial sehingga menurunkan kecemasan. Bentuk psikoterapi lainnya yang bermanfaat adalah psikoterapi individual berorientasi tilikan, terapi perilaku, terapi kognitif dan hipnosis. Farmakoterapi diberikan pada pasien yang berkomorbiditas dengan gangguan lain seperti gangguan cemas dan gangguan depresi, atau apabila hipokondriasis merupakan kondisi sekunder terhadapp gangguan mental primer lainnya maka gangguan primer harus diatasi.

29

D.

GANGGUAN DISMORFIK TUBUH

Definisi Definisi gangguan ini adalah preokupasi dengan kecacatan tubuh yang tidak nyata, misalnya seseorang yang merasa hidungnya kurang mancung, atau keluhan yang berlebihan tentang kekurangan tubuh yang minimal atau kecil. Inti dari gangguan ini bahwa pasien berkeyakinan kuat atau takut dirinya tidak menarik atau bahkan menjijikkan. Ketakutan ini sulit diredakan dengan penentraman atau pujian, meskipun penampilan pasien ini sangat normal.

Epidemiologi Penelitian gangguan ini sangat minim karena pasien umumnya tidak pergi ke psikiater tetapi ke dermatologis, internis atau bedah plastik. Awitan umumnya terjadi pada usia antara 15 dan 30 tahun serta wanita lebih banyak daripada pria. Pasien dengan gangguan ini juga umumnya tidak menikah. Gangguan ini biasanya terjadi bersama gangguan mental lainnya. Suatu penelitian meyebutkan 90% pasien dengan gangguan ini pernah mengalami satu episode depresi berat dalam hidupnya, 70% mengalami gangguan cemas dan 30% mengalami gangguan psikotik.

Etiologi Penyebab gangguan dismorfik tubuh tidak diketahui. Gangguan ini berkomorbiditas tinggi dengan depresi. Pada beberapa pasien dilaporkan berespons baik dengan obat-obat yang bekerja pada serotonin, hal ini menunjukkan bahwa

30

patofisiologi gangguan ini kemungkinan melibatkan dengan gangguan mental lainnya.

serotonin dan berkaitan

Konsep stereotipik tentang kecantikan atau keindahan yang dianut dlam keluarga atau kultur tertentuakan berpengaruh besar pada pasien gangguan dismorfik tubuh. Menurut model psikodinamika, gangguan ini mencerminkan pemindahan (displacement) konflik seksual atau emosional kepada bagian tubuh lainnya yang tak terkait. Asosiasi ini terjadi melalui mekanisme defensi represi, disosiasi, distorsi, simbolisasi dan proyeksi.

Gambaran Klinis Bagian tubuh yang menjadi keprihatinan umumnya adalah cacat atau kekurangan pada wajah, khususnya bagian tertentu misalnya hidung. Bagian tubuh yang lain yang sering menjadi perhatian adalah rambut, buah dada dan genitalia. Varian lain terjadi pada pria adalah hasrat untuk membesarkan otot tubuhnya, yang usaha tersebut sampai mengganggu kehidupan sehari-hari, pekerjaan atau kesehatannya. Gejala-gejala lain terkait adalah ide atau waham rujukan tentang orang-orang yang memperhatikan cacat tubuhnya, sering bercermin dan adanya usaha untuk menyembunyikan bagian tubuh yang dianggap deformitas dengan pakaian atau riasan. Selain berkomorbid dengan gangguan depresif dan cemas, biasanya pasien-pasien ini juga memiliki ciri kepribadian obsesif-kompulsif, skizoid dan narsistik.

Diagnosis

31

Diagnosis menurut DSM-IV-TR: a. Preokupasi dengan cacat yang dikhayalkan. Bila terdapat anomali fisik ringan, keprihatinannya sangat berlebihan. b. Preokupasinya mengakibatkan penderitaan dan hendaya yang secara klinis bermakna di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. c. Preokupasinya bukan karena gangguan mental lainnya (misal:

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anoreksia nervosa)

Terapi Pengobatan pasien dengan gangguan dismorfik tubuh dengan prosedur medik pembedahan, dermatologis, kedokteran gigi dan lainnya, biasanya tidak berhasil mengatasi keluhannya. Obat-obatan yang bekerja pada serotonin misalnya klomipramin dan fluoksetin dapat mengurangi gejala yang dikeluhkan pasien minimal 50%. Pemberian antidepresan trisiklik, penghambat monoamin oksidase dan pimozide bermanfaat pada kasus individual. Apabila terdapat gangguan mental lain yang menyertai, seperti gangguan depresi atau cemas, maka harus diatasi dengan pemberian farmakoterapi dan psikoterapi yang memadai.

E.

GANGGUAN NYERI Definisi dari gangguan nyeri menurut DSM-IV-TR adalah gangguan nyeri

yang merupakan keluhan utama dan menjadi fokus perhatian klinis. Faktor psikologis sangat berperan pada gangguan ini. Gejala utama adalah nyeri pada satu

32

tempat atau lebih, yang tidak dapat dimasukan secara penuh sebagai kondisi medik ninspokiatrik maupun neurologik Gangguan ini berkaitan dengan penderitaan emosional dan hendaya dalam fungsi kehidupan. Gangguan ini disebut juga sebagai gangguan nyeri somatoform, gangguan nyeri psikogenik, gangguan nyeri idiopatik dan gangguan nyeri atipikal.

Epidemiologi Nyeri merupakan keluhan tersering dalam praktek kedokteran. Di Amerika diperkirakan sebanyak 7 juta orang menderita dan dan mengalami hendaya akibat nyeri pinggang bawah. Gangguan nyeri lebih banyak didiagnosis pada wanita dibanding pria. Puncak awitan pada usia empat-puluhan dan lima-puluhan, yang mungkin disebabkan toleransi terhadap rasa nyeri menurun sesuai peningkatan usia. Gangguan nyeri sering terjadi pada pekerja-pekerja kasar, mungkin karena berkaitan dengan tingginya kejadian trauma karena pekerjaan. Keturunan pertama dari pasien dengan gangguan nyeri mempunyai kesempatan yang lebih tinggi menderita gangguan yang sama; jadi warisan genetik atau mekanisme prilaku kemungkinan berperan dalam transmisi gangguan ini.

Etiologi Faktor psikodinamik Pasien yang mengalami sakit dan nyeri pada tubuh tanpa penyebab fisik yang dapat diidentifikasi mungkin mengekspredisikan konflik intrapsisik secara simbolik

33

melalui tubuh. Pasien yang menderita eleksitimia, yang tidak mampu mengartikulasikan perasaannya secara verbal akan mengekspresiakan diri lewat tubuh. Pasien lain secara tak disadari menganggap luka emosional sebagai suatu kelemahan dan tak diperbolehkan secara sosial sehingga dengan memindahkan (displacing) masalah pada tubuh, mereka merasa mempunyai cara yang sah untuk memenuhi kebutuhan akan ketergantungannya. Makna simbolik dari ganguan tubuh juga dapat berkaitan dengan penebusan terhadap rasa berdosa atau bersalah, atau merepresi agresi. Banyak pasien sulit dan tidak berespons terhadap pengobatan karena mereka yakin dirinya pantas untuk menderita. Nyeri dapat berfungsi sebagai cara untuk memperoleh cinta, hukuman terhadap kesalahan, penebus rasa bersalah serta perasaan bahwa dirinya jahat. Mekanisme defensi yang digunakan pasien dengan gangguan nyeri adalah pemindahan (displacement), subtitusi dan reprensi. Identifikas sampai taraf tertentu berperan apabila pasien mengambil-alih peran obyek cinta ambivalen (misalnya orangtua) yang juga menderita nyeri.

Faktor Perilaku Perilaku nyeri diperkuat apabila dihargai dan dihambat apabila diabaikan atau diberi hukuman. Misalnya keluhan nyeri sedang menjadi berat ketika orang lain mencemaskannya dan memberi perhatian, mendapat keuntungan financial, atau bila keluhan berhasil dipakai untuk menghindari aktivitas yang tak menyenangkan. Faktor Interpersonal

34

Nyeri yang sulit diobati telah diketahui sebagai sarana untuk memanipulasi memperoleh keuntungan dalam hubungan interpersonal, misalnya untuk

memastikan kesetiaan anggota keluarga atau untuk menjaga stabilitas perkawinan yang rapuh. Keuntungan sekunder merupakan hal terpenting dari pasien dengan gangguan nyeri. Faktor Biologis Korteks serebral dapat menghambat tersulutnya serabut aferen nyeri. Serotonin mungkin merupakan neurotransmiter utama dalam jaras penghambatan, dan endorfin berperan dalam memodulasi susunan saraf pusat untuk nyeri. Defisiesi endorfin berhubungan dengan peningkatan stimulus sensorik yang datang. Beberapa pasien yang menderita gangguan nyeri dan tidak gangguan mental lainnya, Karena abnormalitas stuktur limbik dan sensorik atau kimiawi yang menjadi faktor

predisposisi untuk mengalami nyeri.

Gambaran Klinis Pasien dengan gangguan nyeri merupakan sekumpulan orang yang bersifat heterogen dengan nyeri pinggang bawah, sakit kepala, nyeri faisal atipikal, nyeri pelvik kronik dan nyeri lainya. Nyeri mungkin terjadi setelah trauma, nueropatik, neurologik, iatrogenik atau muskulos keletal. Untuk menegakan diagnosis gangguan nyeri harus terdapat faktor psikolagis bermakna yang terlibat terjadinya keluhan nyeri.

35

Pasien dengan gangguan nyeri memiliki riwayat panjang perawatan medis dan pembedahan. Mereka mengunjungi banyak dokter, meminta banyak obat, bahkan medesak untuk melakukan pembedahan. Mereka berpreokupasi dengan rasa nyerinya dan menyalahkan hal itu sebagai sumber kesengsaraannya. Seringkali pasien menyangkal sumber lain sebagai emosi disforiknya dan meyakini hidupnya penuh kebahagiaan bila tidak didera nyeri. Gambaran klinis dapat bercampur

dengan gangguan akibat penggunaan zat, apabila pasien menggunakan alkohol atau zat lainnya sebagai upaya untuk mengurangi rasa nyeri. Gangguan depresi berat terjadi pada 25-50% pasien gangguan nyeri, dan 60100% menderita gangguan distimik atau gejala-gejala depresi. Ada pendapat yang meyakini bahwa nyeri kronik merupakan varian dan gangguan depresi, depresi terselubung atau depresi dengan gejala somatisasi. Gejala depresi yang menonjol pada pasien nyeri adalah anergia, anhedonia, penurunan libido, insomnia dan iritabel. Sedangkan variasi diurnal, penurunan berat badan dan retardasi psiko motor lebih jarang dialami Diagnosis Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR: A. Nyeri pada satu tempat anatomis atau lebih yang merupakan fokus utama dari manifestasi klinis dan cukup berat untuk dijadikan perhatian klinis. B. Nyeri menyebabkan penderitaan klinis bermakna atau hendaya di bidang sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya. C. Faktor psikologis berperan penting dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri.

36

D. Gejala atau defisit tidak dibuat dengan sengaja atau berpura-pura (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). E. Nyeri tidak dapat dijelaskan sebagai akibat gangguan suasana perasaan

(mood), cemas, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria untuk dipareunia. Beri kode sbb: Gangguan nyeri berasosiasi dengan faktor psikologis: faktor psikologis dinilai mempunyai peran dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri. (Bila terdapat kondisi medik umum, hal itu tidak berperan sebagai onset, keparahan, atau bertahannya nyeri). Jenis gangguan nyeri ini tidak didiagnosis bila kriterianya juga memenuhi untuk gangguan somatisasi. Golongkan: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronik: durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berasosiasi baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medik umum: baik faktor psikologik maupun kondisi medik umum dinilai berperan dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyerii. Kondisi medik umum yang terkait atau letak anatomis dan nyerii dikodekan pada aksis III. Golongkan: Akut: durasi kurang 6 bulan Kronik: durasi 6 bulan atau lebih. Catatan: Berikut ini tidak dimasukkan sebagai gangguan mental dan dimasukkan di sini untuk memfasilitasi diagnosis diferensial.

37

Gangguan nyeri berasosiasi dengan kondisi medik umum: kondisi medik umum berperan besar dalam awitan, keparahan, eksaserbasi atau bertahannya nyeri. (Bila terdapat faktor psikologis, hal itu tidak berperan besar dalam awitan, keparahan, eksaserbasi atau bertahannya nyeri). Kode diagnosis nyeri dipilih berdasarkan kondisi medik umum yang terkait bila sudah ditentukan atau pada lokasi anatomis nyeri, bila kondisi medik umum yang mendasari belum ditegakkan dengan jelasmisalnya pinggang bawah, skiatik, panggul, kepala, wajah, dada, sendi, tulang, perut, payudara, ginjal, telinga, mata, tenggorok dan saluran kemih.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis Nyeri pada gangguan nyeri umumnya muncul tiba-tiba dari derajat keparahan meningkat dalam beberapa minggu atau bulan. Prognosis bervariasi, namun biasanya menjadi kronik, menimbulkan penderitaan dan ketidak-berdayaan yang parah. Apabila faktor psikologis mendomonasi gangguan nyeri, nyerinya akan hilang bila penguat eksternal diobati atau dikurangi. Pasien dengan prognosis yang buruk, dengan atau tanpa pengobatan, mempunyai masalah yang menetap terutama menjadi pasif dan tak berdaya. Biasanya pasien terlibat dalam penyalahgunaan zat, dan memiliki riwayat panjang nyeri.

Terapi Pendekatan terapi harus menyertakan rehabilitasi, karena tidak mungkin mengurangi rasa nyerinya. Sejak awal pengobatan terapis sudah harus mendiskusikan tentang faktor psikologis yang merupakan faktor sangat penting

38

sebagai penyebab dan konsekuensi dan nyeni fisik maupun psikogenik. Jelaskan pula bagaimana berbagai sirkuit di dalam otak yang terlibat dengan emosi (misal nya sistem limbik) mempengaruhi jaras nyeri sensorik. Namun terapis harus memahami bahwa nyeri yang dialami pasien adalah sesuatu yang nyata.

Farmakoterapi Obat-obatan analgetik tidak membantu pasien. Hati-hati memberikan obat analgetik, sedattif dan anticemas karena selain tak bermanfaat, cenderung menimbulkan ketergantungan dan disalahgunakan. Antidepresan trisiklik dan penghambat ambilan serotonin spesifik (SSRT) paling efektif untuk gangguan nyeri. Keberhasilan SSRT mendukung hipotesis bahwa serotonin mempunyai peran penting dalam patofisiologi terjadinya gangguan ini. Amfetamin yang mempunyai efek analgesik dapat bermanfaat pada beberapa pasien, khususnya bila digunakan sebagai tambahan bersama SSRI, namun dosis harus dipantau.

Psikoterapi Psikoterapi sangat bermanfaat bagi pasien. Langkah awal psikoterapi adalah membangun aliansi terapeutik dengan pasien lewat empati. Jangan melakukan konfrontasi dengan pasien, karena nyeri yang dialami pasien nyata meskipun menyadari bahwa hal itu berasal intrapsikik. Terapi kognitif berguna untuk mengubah pikiran negatif dan mengembangkan sikap positif.

39

40