Anda di halaman 1dari 8

Hematologis gangguan dan transfusi darah

Di Inggris baik spesialisasi medis dan bedah membuat tuntutan besar pada bank darah dan pelayanan transfusi. Para dokter yang paling sering bertanggung jawab untuk mengelola transfusi darah dan produk darah dalam pengaturan bedah anestesi. Oleh karena itu, anestesi membutuhkan pengetahuan menyeluruh mengenai gangguan hematologis dan penyakit perdarahan bersama-sama dengan pengetahuan tentang praktek transfusi yang baik.

Secara historis, darah telah menjadi sumber daya tersedia, dan tingkat risiko yang terkait dengan transfusi telah dianggap masih rendah. Posisi ini berubah dengan cepat. Transfusi mungkin lebih aman saat ini daripada sebelumnya, tetapi ada kesadaran yang jauh lebih besar dari bahaya yang tidak sedikit dari transfusi. Selain itu, darah dan produk darah yang cepat menjadi sumber daya yang langka di Inggris dan negara-negara Barat lainnya. Sumber daya ini harus digunakan dengan hati-hati dan dalam kerangka kerja profesional yang sesuai (lihat praktek Transfusi, di bawah).

Sumsum tulang dan konstituen darah.


Hemopoesis Pada janin, situs utama untuk haemopoiesis adalah karung kuning telur sampai 6 minggu kehamilan. Setelah itu hati dan limpa adalah situs utama sampai sekitar 7 bulan. Sekitar ini, sumsum tulang panggung menjadi situs utama dari produksi sel darah, meskipun hati dan limpa terus memproduksi sel darah merah pada individu normal sampai 2 minggu setelah lahir. Dalam situasi ekstrim hati dapat mempertahankan potensi haemopoietik sampai lama kemudian.

Pada bayi, tulang adalah yang paling terlibat dalam haemopoiesis. Dengan kehidupan dewasa, ini hanya terbatas pada tulang belakang, tulang rusuk, sternum, sacrum, panggul, tulang paha proksimal dan tengkorak. Pada umumnya sebuah sel induk pluripotential adalah nenek moyang dari sel-sel dari sirkulasi. Stem sel pluripotential berdiferensiasi menjadi sel-sel progenitor yang spesifik untuk tiga jenis utama sumsum tulang sel: sel erythropoietic, sel granulocytic (termasuk monosit) dan sel megakaryocytic. Sel progenitor dapat menanggapi beberapa rangsangan untuk menghasilkan peningkatan jumlah sel pada garis sel mereka.

Sel darah merah timbul dari pronormoblast. Pembelahan sel menghasilkan normoblasts lebih kecil dengan setiap generasi yang memiliki kadar hemoglobin lebih tinggi. Adanya kehilangan progresif RNA dari sitoplasma, dan akhirnya inti sel diekstrusi dari late normoblast, menghasilkan retikulosit. Retikulosit awal dalam sumsum tulang memiliki tingkat rendah sitoplasma RNA tapi masih mampu mensintesis hemoglobin. Pada saat sel memasuki sirkulasi sebagai eritrosit dewasa, kemampuan untuk mensintesis hemoglobin telah hilang. Sel merah matang adalah disk cekung ganda dengan tidak berinti. Memiliki diameter 8 um dan rentang umur sekitar 120 hari. Sel ini sangat fleksibel dan mudah dibentuk kembali, sehingga dapat melewati pembuluh darah pada mikrosirkulasi yang berdiameter lebih kecil dari sel, turun menjadi 3,5 um. Enzim reduktase methaemoglobin berhubungan dengan membran sel darah merah. Enzim ini penting untuk menjaga besi dalam hemoglobin ferro (Fe
2+

) oksidatif besi.

Oksidasi ke bentuk ferri (Fe) menghasilkan konversi hemoglobin menjadi methaemoglobin, yang tidak efektif sebagai pembawa oksigen. Produksi sumsum sel darah merah diatur terutama oleh hormon eritropoietin. Hipoksemia relatif dalam ginjal merangsang ekspresi dari sebuah inti faktor transkripsi. Hal ini pada gilirannya menimbulkan peningkatan ekspresi gen erythropoietin. Erythropoietin dilepaskan, dan ini memiliki efek pada sumsum tulang. Ini meningkatkan jumlah sel induk berkomitmen untuk produksi sel darah merah. Prekursor diperlukan untuk proses ini meliputi hematin, vitamin kelompok B, vitamin C dan E, dan sejumlah logam esensial (besi, mangan, kobalt) bersamasama dengan asam amino esensial. Kekurangan hematin dapat mengakibatkan baik anemia mikrositik (biasanya terkait dengan defisiensi zat besi), atau anemia makrositik (biasanya terkait dengan kekurangan vitamin B12 atau asam folat). Anemia juga dapat terjadi dengan kekurangan asam amino atau kekurangan androgen. Sejumlah anemia penyakit kronis dapat termasuk dalam kategori ini.

Hemoglobin Hemoglobin adalah protein sel darah merah bertanggung jawab untuk transportasi oksigen dan karbondioksida. Hemoglobin Ini terdiri dari empat rantai polipeptida, dua rantai alpa dan dua rantai beta. Masing-masing dikaitkan dengan kelompok heme. Selain itu, darah dewasa mengandung jejak-jejak hemoglobin janin (hemoglobin F) dan hemoglobin A2. Hemoglobin tersebut mengandung rantai alpa yang normal tetapi rantai beta diganti dengan rantai gama

dalam kasus hemoglobin janin dan rantai delta dalam kasus hemoglobin A2. Setiap rantai hemoglobin memiliki berat molekul 68 000. Sintesis heme terjadi terutama di mitokondria. Prosesnya dimulai dengan kondensasi glisin dengan suksinil KoA, menghasilkan cincin protoporfirin. Penggabungkan ini dengan besi akan membentuk heme. Pada defisiensi besi fungsional, besi dapat diganti dengan seng (Zn2 +) ion. Produksi yang dihasilkan dari seng protoporfirin dapat digunakan sebagai indeks defisiensi besi fungsional. Setiap molekul heme berikatan dengan rantai globin. Akhirnya terbentuk sebuah tetramer, terdiri dari dua rantai alpa dan dua rantai beta, masing-masing dengan cincin hemenya.

Sel darah putih Ada pembagian yang menjadi dua kategori besar: fagosit dan limfosit. Kelompok fagosit termasuk polimorf neutrofil, eosinofil, basofil dan rnonosit. Neutrofil sedikit lebih besar dari sel darah merah, memiliki diameter 12-15 um. Mereka memiliki karakteristik inti multilobular dan sitoplasma diisi dengan granula halus. Granula Primer mengandung mieloperoxide dan asam fosfatase, dan granula sekunder mengandung alkaline phosphatase dan lisosim. Pada saat sepsis dan stres, ada peningkatan jumlah neutrofil yang belum matang dalam sirkulasi (dikenal sebagai bentuk 'band atau' juvenile). Limfosit adalah sel kecil (diameter 7-15 um). Terbagi menjadi limfosit T dan B. Populasi limfosit meningkatkan Stimulasi antigenik berikut.

Trombosit Trombosit berasal dari stem cell pluripotential, yang membagi untuk memproduksi megakariyocytes. Masing-masing mampu replikasi cepat nukleus tanpa pembelahan sel. Sebuah sel dengan sedikit peningkatan dalam sitoplasma dan ukuran sel yang dihasilkan, memiliki hingga delapan inti. Pada tahap ini sitoplasma menjadi granular dan menghasilkan mikrovesikle Para mikrovesikle menyatu menghasilkan membran demarkasi trombosit. Fragmen

megakaryocyte melepaskan hingga 4000 trombosit. Trombosit belum matur menghabiskan 24 jam di limpa sebelum akhirnya memasuki sirkulasi, di mana mereka memiliki umur 2 minggu.

Plasma Sel darah tersuspensi dan diangkut dalam plasma, yang merupakan larutan elektrolit dan protein, termasuk albumin, globulin, protein pembawa dan faktor pembekuan. Selain itu, lipid dan lipoprotein diangkut didalam plasma. Plasma merupakan kendaraan yang penting untuk mendukung sirkulasi, koagulasi, fungsi kekebalan tubuh dan transportasi nutrisi penting.

GENETIKA KELAINAN HEMOGLOBIN Ada kelainan genetik yang sangat banyak dari sintesis hemoglobin. Ini timbul dari berbagai macam mutasi gen. Tidak semua yang kompatibel dengan kelangsungan hidup. Mereka dapat diklasifikasikan ke dalam cacat genetik yang menyebabkan gangguan produksi rantai globin yang normal (thalasemia), dan mereka yang mengakibatkan sintesis dari hemoglobin abnormal (hemoglobinopati)

Thalasemia Pada thalassaemias ditandai oleh cacat kuantitatif. Adanya produksi yang berkurang (atau tidak ada produksi jika ekstrim) dari rantai globin yang terkena. Produksi rantai lainnya adalah kuantitatif dan kualitatif normal.

Pada thalassemia alpa ada kegagalan produksi dari rantai alpa. Bentuk homozigot menghasilkan kematian janin. Dalam bentuk heterozigot ada spektrum keparahan, yang parah sedikit yang menghasilkan anemia hipokromik ringan. Pasien dengan tiga dari empat a-rantai dihapus menderita penyakit hemoglobin H. Ini adalah keparahan menengah dan mungkin memerlukan transfusi berselang.

Pada thalasemia beta, produksi rantai beta berkurang. Ada tiga bentuk klinis. Yang paling parah dari ini dikenal sebagai thalasemia beta carrier atau thalasemia minor. Ini hasil dari penyakit heterozigot dan klinis relatif tidak signifikan. Kondisi ini dapat hadir sebagai anemia mikrositik ringan, sering terdeteksi selama kehamilan heterozigot. Double homozigot dengan mutasi kurang parah mungkin menderita thalassemia intermedia. Ini memiliki anemia lebih nyata dari sifat talasemia, dan mungkin memerlukan transfusi. Homozigot yang mewarisi parah rantai beta mutasi akan sangat mengurangi b-rantai produksi, atau tidak adanya. Hal ini menyebabkan

talasemia mayor, ditandai dengan anemia berat. Kondisi ini memerlukan transfusi sering, dan tidak diobati biasanya berakibat fatal di masa kecil. Harapan hidup berkurang karena risiko kelebihan zat besi.

Penyakit Sel Sabit

Lebih dari seratus varian dari kondisi ini telah dijelaskan. Yang paling signifikan dari klinis adalah hemoglobin S. Dalam kondisi ini, rantai beta secara kualitatif berbeda dari hemoglobin normal rantai beta. Kondisi ini ditemukan di Afrika dan beberapa negara Mediterania dan juga di beberapa bagian benua India. Sepuluh persen dari subyek ekstraksi Afrika membawa gen untuk hemoglobin S. Valin digantikan dengan glutamin pada posisi enam rantai beta. dan hidrasi yang cukup terawat dengan baik. Namun Pada heterozigot dapat menghasilkan anemia ringan dari signifikansi klinis kecil, asalkan oksigenasi, pada homozigot, hemoglobin menjadi tidak larut pada tekanan parsial oksigen dalam kisaran vena (sekitar 5,5 kPa). Hal ini menghasilkan konversi ke bentuk kristal, yang menyebabkan deformasi dan kekakuan yang meningkat dari sel darah merah. Hal ini pada gilirannya mengurangi ability dari sel darah merah untuk transit melalui kapiler, dan menyebabkan oklusi dan dalam kasus infark jaringan yang parah. Episode ini dikenal sebagai krisis, dan dapat dipresipitasi dengan pembedahan, anestesi, hipoksia, dehidrasi, infeksi kambuhan atau penyakit ringan, dan bahkan mungkin timbul secara spontan. Kondisi ini disertai dengan anemia, akibat dari kelangsungan hidup sel berkurang merah. Pergantian sel meningkat juga dapat mengakibatkan penyakit kuning.

Pasien dengan hemoglobinopati yang menarik bagi dokter anestesi, karena mereka membawa substantsial meningkatnya risiko perioperatif. Diagnosa dibuat dengan elektroforesis hemoglobin, dan hal ini harus dilakukan sebagai tes skrining pada semua pasien dianggap beresiko. Manajemen Intraoperatif harus didiskusikan dengan para hematologi. Pertimbangan harus diberikan untuk pretransfusion dari homozigot elektif, atau transfusi tukar. Tujuan transfusi atau pertukaran transfusi adalah untuk meningkatkan persentase hemoglobin A dibandingkan dengan hemoglobin S untuk sekitar 40%. Transfusi sederhana dapat mencapai HbA 35%, sedangkan transfusi tukar dapat mencapai hingga 50% HbA. Insiden keseluruhan komplikasi pada pasien penyakit sel sabit menjalani operasi kecil adalah sekitar 18%. Mereka

menjalani operasi besar memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi (hingga 35% dalam satu studi baru-baru), sedangkan ini dapat dikurangi ke tingkat yang sangat rendah dengan transfusi tukar pra operasi.

THROMBOSIS DAN HEMOSTASIS Koagulasi adalah fungsi hemostatik utama yang bertanggung jawab untuk pencegahan dan penghentian perdarahan pada cedera. Ini merupakan interaksi dinamis antara dinding pembuluh darah dan faktor-faktor pembekuan dalam sirkulasi dan platelet. Proses koagulasi yang dikontrol ketat oleh kedua loop umpan balik positif dan negatif, tetapi didominasi oleh proses amplifikasi. Sistem koagulasi diimbangi oleh sistem fibrinolitik. Ini bertanggung jawab untuk memecah fibrin dan fibrinogen dan pencegahan trombus berlebih. Pandangan tradisional dari sistem koagulasi membagi proses tersebut menjadi jalur ekstrinsik dan intrinsik (Gambar 22.1). Jalur ini tetap berguna untuk memahami tes in vitro dari pembekuan, tetapi tidak berhubungan berguna untuk interaksi kompleks yang terjadi secara in vivo. Hal ini lebih baik diringkas oleh skema digambarkan pada Gambar 22.2. Ada loop umpan balik siklus dengan generasi trombin terjadi sebagai konsekuensinya. Protein matriks ekstraseluler, seperti kolagen pada dinding pembuluh dan jaringan subendotel, adalah penting untuk inisiasi pembentukan pembekuan. Adhesi trombosit terjadi pada lokasi cedera pembuluh darah. Selanjutnya, sel endotel memiliki pengaruh besar melalui sintesis faktor von Willebrand, prostasiklin, antitrombin, protein S. thrombomodulin dan aktivator plasminogen jaringan.

Fungsi Trombosit Trombosit membentuk sumbat mekanik selama hemostasis. Untuk melakukan hal ini mereka menunjukkan sejumlah fungsi: adhesi, degranulasi (release), agregasi, fusi dan aktivitas prokoagulan trombosit. Tingkat adhesi trombosit pada kolagen subendothelial terkena tergantung pada keberadaan dan fungsi dari membran glikoprotein permukaan trombosit. Paparan kolagen pada titik cedera pembuluh darah, atau paparan aktif trombin (lihat Gambar. 22,2), menginduksi degranulasi trombosit. Granul mengandung adenosin difosfat (ADP), serotonin, fibrinogen, faktor menetralkan heparin dan lysosyme. Proses pelepasan tergantung pada sintesis prostaglandin. Ini adalah fungsi dari membran trombosit dalam kondisi peroksidasi. Tromboksan

A2 mengurangi adenosin monofosfat siklik (cAMP) dan memulai peningkatan reaksi. Tromboksan A4 mempromosikan agregasi platelet dan vasokonstriksi. Proses ini seimbang dengan efek vasodilator prostaglandin disintesis oleh endotelium vaskular. Setelah agregasi trombosit, ADP memicu pembengkakan trombosit dan adhesi pada membran platelet yang berdekatan. Hal ini pada gilirannya mendorong umpan balik positif dengan peningkatan lebih lanjut dari ADP dan tromboksan A2 sehingga menimbulkan agregasi trombosit sekunder. Proses ini sudah cukup dalam dirinya sendiri untuk menghasilkan sebuah plug trombosit cukup besar untuk menutup nafas dalam endotelium vaskular.

Trombosit memiliki aktivitas prokoagulan; selama pembentukan sumbat trombosit suatu fosfolipid membran, faktor trombosit 3 (PF3), terkena. PF3 menyediakan template untuk orientasi dan interaksi protein dari kaskade koagulasi. Tidak aktif glikoprotein IIb / IIIa reseptor pada permukaan membran platelet diaktifkan dan tersedia untuk mengikat faktor Willebrand fibrinogen dan von. Hal ini menyebabkan cross-linking dan stabilisasi sumbat trombosit. Akhirnya, pembentukan fibrin memperkuat stabilitas sumbat trombosit, yang mengalami retraksi bekuan dan stabilisasi.