Anda di halaman 1dari 8

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Islam :Jl. Kabut jebres surakarta : Tn.

S : 38 tahun : S1 : Swasta

Tanggal dan jam pengka jian : 13 oktober 2009, jam : 19.30 Diagnosa medis 2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Alamat Hubungan dengan klien : Ny. W : 37 tahun : Jl. Kabut jebres surakarta : Istri : Cedera kepala berat

3. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : Klien tidak sadar (Kecelakaan Lalu Lintas). b. Riwayat penyakit sekarang : Klien merupakan pasien rujukan dari RSUD Pandan Arang Boyolali, klien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari sepeda motor pada tanggal 13 oktober 2009 jam 14.30. Klien tidak sadar sejak jatuh dari sepeda motor hingga berada di rumah sakit RSUD Pandan Arang Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Surakarta, klien tiba di RS PKU Muhammadiyah Surakarta jam 19.20. Terdapat luka lecet-lecet pada sekitar dahi, maxilla, dagu, kedua tangan klien dan jari kaki klien. Terdapat lebam pada kedua mata serta terdapat darah di sekitar lubang hidung. Bibir atas klien tampak bengkak dan pada bagian dalam bibir atas sedikit robek serta rahang bawah klien agak masuk kedalam. Terapi yang sudah diberikan dari RSUD Pandan Arang Boyolali adalah cefataxime 1 gr, neurotam 1 gr, Antrain dan kalnex.

c. Riwayat keluarga :
11

Menurut keluarga tidak ada keluarga memiliki penyakit serupa klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau penyakit menurun. 4. Primary Survey a. Airway : Jalan nafas kurang paten, terdapat sedikit gumpalan darah di sekitar lubang hidung dan di sekitar rongga mulut, lidah tidak tergigit, terdapat sedikit sputum di rongga mulut, terdengar suara wheezing. b. Breathing : Tidak terdapat retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada tidak simestris, RR : 20 x /menit. c. Circulasi : Klien tidak tampak pucat, terjadi pedarahan pada hidung dan sekitar rongga mulut tetapi sudah terhenti, nadi : 77 x/menit teraba kuat, suhu : 36,5C, capillary refill < 2 detik dan tekanan darah : 130/90 mmHg. d. Disability : Klien tidak sadar (somnolen) dengan GCS (E3, M4, V1). e. Exposure : Rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematom, terdapat lebam pada kedua mata, pupil isokor dengan reaksi lambat, konjungtiva tidak anemis, terdapat luka lecet-lecet pada sekitar dahi, maxilla, dagu, serta terdapat darah di sekitar lubang hidung. Bibir atas klien tampak bengkak dan pada bagian dalam bibir atas sedikit robek serta rahang bawah klien agak masuk kedalam. Terdapat luka lecet pada kedua tangan klien dan jari kaki.

5. Secondary Survay a. AMPLE Alergi : Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi, terhadap obat dan makanan serta minuman tertentu. Medicasi : Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pastillnes :

Menurut keluarga sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti yang dialami sekarang dan klien belum pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Lastmeal : Keluarga mengatakan terakhir klien makan nasi dengan sayur dan lauk-pauk seperti biasanya. Environment : Keluarga mengatakan tidak ada lingkungan yang mengganggu disekitar klien.

b. Pemeriksaan head to toe 1. Kesadaran : somnolen (E3, M4, V1) 2. Tanda - tanda Vital : Tekanan Darah Suhu Nadi Respirasi rate 3. Kepala : Rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematom, terdapat lebam pada kedua mata, pupil isokor dengan reaksi lambat, konjungtiva tidak anemis, terdapat luka lecet-lecet pada sekitar dahi, maxilla, dagu, serta terdapat darah di sekitar lubang hidung. Bibir atas klien tampak bengkak dan pada bagian dalam bibir atas sedikit robek serta rahang bawah klien agak masuk kedalam, terdapat sedikit sputum dirongga mulut. 4. Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, tidak terdapat luka pada leher 5. Thorax : a. Paru Inspeksi Perkusi Auskultasi b. Jantung
13

: 130 /90 mmHg : 36,50 C : 77 x / menit : 20 x /menit

: Pergerakan dada tidak simetris, terdapat jejas pada dada kanan, terdapat fraktur klavikula dekstra. : Sonor : Vesikuler

Perkusi Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 7. Ekstremitas

: Suara peka : tidak terdengar suara jantung tambahan

: perut datar, tidak terdapat luka : peristaltic (+), 7x /menit : tympanic : hepar dan limfa tidak teraba

Atas : terdapat luka lecet pada kedua tangan klien, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien, kedua tangan klien di restrain. Bawah : terdapat luka lecet pada jari kaki klien, kedua kaki klien di restrain. 8. Genetalia Terpasang DC pada genetalia klien. B. DATA FOKUS 1. Data subyektif (-) 2. Data obyektif -klien tidak sadar (somnolen) dengan GCS (E3, M4, V1) -terdapat gumpalan darah pada sekitar lubang hidung dan mulut. -terdapat sedikit sputum di rongga mulut -suara nafas wheezing -pupil isokor dengan reaksi lambat -kedua tangan dan keki bergerak tanpa kendali di bawah kesadaran -klien diam saja ketika diajak bicara -terdapat luka lecet-lecet pada sekitar dahi, maxilla, dagu, kedua tangan dan kedua kaki. - pada bagian dalam bibir atas tampak sedikit robek. C. ANALISA DATA NO Data Fokus Etiologi Problem

1.

DS : DO : -klien tidak sadar (somnolen) dengan GCS (E3, M4, V1) -terdapat gumpalan darah pada sekitar lubang hidung dan mulut. -terdapat sedikit sputum di rongga mulut -suara nafas nggrog-grog

Adanya gumpalan darah Bersihan jalan napas tidak dan sputum dijalan nafas efektif

2.

DS : DO : -klien tidak sadar (somnolen) dengan GCS (E3, M4, V1) -pupil isokor dengan reaksi lambat -kedua tangan dan keki bergerak tanpa kendali di bawah kesadaran -klien diam saja ketika diajak bicara

Trauma atau cedera

Gangguan jaringan cerebral

perfusi

3.

DS : DO : - klien tidak sadar (somnolen) dengan GCS (E3, M4, V1) -terdapat luka lecet-lecet pada sekitar dahi, maxilla, dagu, kedua tangan dan kedua kaki. - pada bagian dalam bibir atas tampak sedikit robek.

Port the entry

Resiko infeksi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya gumpalan darah dan sputum dijalan nafas 2. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d Trauma atau cedera 3. Resiko infeksi b.d Port the entry E. NURSING CARE PLAN
No.dx Tujuan / KH Perencanaan Rasional

15

1.

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan, jalan napas paten dengan KH : -suara nafas bersih -tidak terjadi sianosis -RR dalam batas normal

-Kaji dengan ketat kelancaran jalan napas.

-ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. -Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

-valuasi pergerakan dada dan auskultasi dada

-Lakukan pengisapan lendir -Pengisapan lendir tidak selalu dengan waktu <15 detik bila rutin dan waktu harus dibatasi sputum banyak. untuk mencegah hipoksia. -Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. nerologis

-Lakukan fisioterapi dada

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tingkat kesadaran fungsi motorik dapat dipertahankan dengan KH : -tanda-tanda vital dalam batas normal -klien aman

-Monitor dan catat status -mengetahui status neurologis menggunakan GCS pasien saat ini

- Monitor tanda-tanda vital

-mengetahui tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

- Pertahankan posisi kepala yang -mengurangi tekanan intrakranial. sejajar dan tidak menekan.

-Observasi kejang dan lindungi -Kejang terjadi akibat iritasi otak, pasien dari cedera akibat kejang. hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. - Berikan oksigen sesuai dengan -Dapat kondisi pasien. otak. - Pasang pengaman tempat tidur Kolaborasi : - Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan - Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia

menurunkan

hipoksia

-menghindari resiko jatuh

benar. - Lakukan pemeriksaan lab, CT - Mengetahui kondisi umum klien scan, EKG. 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak terjadi infeksi dengan KH : -luka bersih -tidak terjadi peningkatan suhu tubuh - Berikan perawatan dengan - mengurangi resiko infeksi teknik steril - Observasi daerah yang mengalami luka, adanya - mengetahui kondisi luka peradangan. - Berikan obat antibiotik sesuai - menekan proses infeksi program - Monitor suhu tubuh secara - suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi teratur

F. CATATAN PERKEMBANGAN DAN KEPERAWATAN No.dx 1. Tgl dan jam 13 0ktober09 Jam : 19.30 Implementasi -mengkaji nafas. kelancaran jalan S: O: -suara nafas bersih Evaluasi TTD

-mengevaluasi pergerakan dada -tidak terjadi sianosis dan auskultasi dada. -membersihkan sputum yang -pergerakan dada asimetris ada di rongga mulut dan -RR : 20 x/menit gumpalan darah yang terdapat pada ronga hidung. A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi Evaluasi tanggal 13 oktober09, jam : 20.00

2.

S:-mengkaji status neurologist menggunakan GCS O :-klien tidak sadar (somnolen) -mengkaji tanda-tanda vital -nilai GCS: (E3, M4, V1) -mengkaji adanya PTIK -terpasang oksigen 2 lpm -memposisikan kepala sejajar lewat nasal kanul dengan dan tidak menekan posisi kepala ekstensi -memberikan oksigen 2 lpm -terpasang restrain pada lewat nasal kanul kedua tangan dan kaki -melakukan restrain pada kedua
17

tangan dan kedua kaki

-memasang pengaman tempat tidur -Tanda-tanda vital : Kolaborasi : TD :130/90 mmhg

-pengaman terpasang

tempat

tidur

-melakukan pemeriksaan lab, N : 80 x/menit EKG dan CT scan. RR : 20 x/menit S : 36,8C A : -masalah sebagian teratasi

P : -lanjutkan intervensi -berikan obat-obat sesuai indikasi (kolaborasi). Evaluasi tanggal oktober09, jam 20.00 3. 13

-mengobservasi keadaan luka -membersihkan teknik aseptik luka

S:-

dengan O :-luka bersih -suhu tubuh : 36,8C A :masalah teratasi P : pertahankan intervensi Evaluasi : tanggal oktober09, jam 20.00 13

-mengukur suhu tubuh klien