Anda di halaman 1dari 17
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tim Pengajar DOKKEP 2011 Disampaikan pada kuliah DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKADEMI
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tim Pengajar DOKKEP 2011 Disampaikan pada kuliah DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKADEMI
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
STANDAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Tim Pengajar DOKKEP 2011

Disampaikan pada kuliah DOKUMENTASI KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN LUMAJANG

2011

• A N A American Nurses Association (ANA) is a professional organization to advance and
• A N A American Nurses Association (ANA) is a professional organization to advance and
•
A N A
A N A

American Nurses Association (ANA) is

a professional organization to advance and protect the profession of nursing.

It started in 1896 as the Nurses Associated

Alumnae and was renamed the American

Nurses Association in 1911.

It is based in Silver Spring, Maryland

and Karen Daley, MSN, RN, CNOR, is the

current Presiden

in 1911. • It is based in Silver Spring, Maryland and Karen Daley, MSN, RN, CNOR,
Primary Mission ANA  The Association is a professional or g anization representin g re
Primary Mission ANA  The Association is a professional or g anization representin g re
Primary Mission ANA  The Association is a professional or g anization representin g re
Primary Mission ANA
Primary Mission ANA

The Association is a professional

organization representing registered nurses (RNs) in the United States through its 54 constituent member

associations.

The ANA is involved in establishing standards of nursing practice, promoting

the rights of nurses in the workplace,

advancing the economic and general welfare of nurses.

STANDAR DOK KEP MENURUT ANA  ST I : PENGKAJIAN  ST II : DIAGNOSA
STANDAR DOK KEP MENURUT ANA  ST I : PENGKAJIAN  ST II : DIAGNOSA
STANDAR DOK KEP MENURUT ANA
STANDAR DOK KEP MENURUT
ANA

ST I : PENGKAJIAN

ST II : DIAGNOSA KEPEARAWATAN

ST III : INTERVENSI KEPERAWATAN

ST IV : IMPLEMENTASI

KEPEARAWATAN

ST V : EVALUASI KEPEARAWATAN

KEPEARAWATAN  ST V : EVALUASI KEPEARAWATAN  ST I :ASSESMENT  ST II : DIAGNOSA

ST I :ASSESMENT

ST II : DIAGNOSA

ST III : IDENTIFIKASI

HASIL

ST IV : PLANNING

ST V : IMPLEMENTASI

ST VI : EVALUASI

Menurut ANA Standar Praktek Keperawatan terdiri dari: • Standar I : Pengkajian Keperawatan – Perawat
Menurut ANA Standar Praktek Keperawatan terdiri dari: • Standar I : Pengkajian Keperawatan – Perawat
Menurut ANA Standar Praktek Keperawatan terdiri dari:
Menurut ANA Standar Praktek
Keperawatan terdiri dari:

Standar I : Pengkajian Keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan

berkesinambungan.

Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam proses keperawatan yang

bertujuan menetapkan data dasar tentang

tingkat kesehatan klien, yang digunakan untuk merumuskan masalah klien dan rencana tindakan.

5

data dasar tentang tingkat kesehatan klien, yang digunakan untuk merumuskan masalah klien dan rencana tindakan. 5
– Pengukuran Kriteria : a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi dan kebutuhan klien b.
– Pengukuran Kriteria : a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi dan kebutuhan klien b.
– Pengukuran Kriteria : a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi dan kebutuhan klien b.

Pengukuran Kriteria :

a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi dan kebutuhan klien

b. Data dikumpulkan menggunakan tehnik

pengkajian yang sesuai

c. Pengolah disediakan kumpulan data

melibatkan klien, orang lain dan team

kesehatan lain

d. Proses pengumpulan data sistematis dan

terus-menerus

e. Data didokumentasiakan dalam format

yang tersedia

Standar II : Diagnosis Keperawatan
Standar II : Diagnosis Keperawatan
Standar II : Diagnosis Keperawatan • Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi keperawatan, dalam rangka mencapai

peningkatan, pencegahan dan penyembuhan

penyakit serta pemulihan kesehatan klien.

• Pengukuran Kriteria : 1. Diagnosa berasal dari pengkajian data 2. Diagnosa telah divalidasi dengan
• Pengukuran Kriteria : 1. Diagnosa berasal dari pengkajian data 2. Diagnosa telah divalidasi dengan
• Pengukuran Kriteria : 1. Diagnosa berasal dari pengkajian data 2. Diagnosa telah divalidasi dengan
• Pengukuran Kriteria : 1. Diagnosa berasal dari pengkajian data 2. Diagnosa telah divalidasi dengan
• Pengukuran Kriteria : 1. Diagnosa berasal dari pengkajian data 2. Diagnosa telah divalidasi dengan

Pengukuran Kriteria :

1. Diagnosa berasal dari pengkajian data

2. Diagnosa telah divalidasi dengan

klien, pihak yang terkait dan team

kesehatan yang lain bila mungkin

3. Diagnosa diangkat berdasarkan NANDA

4. Diagnosis didokumentasikan

Standar 3 : Intervensi Keperawatan • Perawat mengembangkan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
Standar 3 : Intervensi Keperawatan • Perawat mengembangkan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
Standar 3 : Intervensi Keperawatan
Standar 3 : Intervensi Keperawatan

Perawat mengembangkan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi

masalah kesehtan dan meningkatkan kesehatan klien. Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan

masalah kesehtan dan meningkatkan kesehatan klien. • Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan 9
 Pengukuran kriteria: 1. Rencana bersifat individual sesuai dengan kondisi klien atau kebutuhan klien 2.
 Pengukuran kriteria: 1. Rencana bersifat individual sesuai dengan kondisi klien atau kebutuhan klien 2.
 Pengukuran kriteria: 1. Rencana bersifat individual sesuai dengan kondisi klien atau kebutuhan klien 2.

Pengukuran kriteria:

1. Rencana bersifat individual sesuai

dengan kondisi klien atau kebutuhan klien

2. Rencana merefleksikan praktek

keperawatan saat ini

3. Rencana memberikan perawatan

berkelanjutan

4. Rencana didokumentasikan

merefleksikan praktek keperawatan saat ini 3. Rencana memberikan perawatan berkelanjutan 4. Rencana didokumentasikan 10
Kriteria Hasil “SMART” 1. Hasil yang diinginkan berasal dari diagnosa 2. Hasil yang diinginkan didokumentasikan
Kriteria Hasil “SMART” 1. Hasil yang diinginkan berasal dari diagnosa 2. Hasil yang diinginkan didokumentasikan
Kriteria Hasil “SMART” 1. Hasil yang diinginkan berasal dari diagnosa 2. Hasil yang diinginkan didokumentasikan
Kriteria Hasil “SMART” 1. Hasil yang diinginkan berasal dari diagnosa
Kriteria Hasil “SMART”
1. Hasil yang diinginkan berasal dari diagnosa

2. Hasil yang diinginkan didokumentasikan sebagai tujuan

yang dapat diukur

3. Hasil yang diinginkan disusun bersama-sama klien dan pemberi pelayanan kesehatan, jika memungkinkan

4. Hasil yang diinginkan bersifat realistis dengan kemampuan dan kondisi klien saat ini

5.

Hasil mudah dicapai sehubungan dengan potensi sumber yang ada pada klien

6.

Hasil mencakup perkiraan waktu dalam mencapai

tujuan

7.

Hasil memberikan arahan dalam pemberian

keperawatan yang berkelanjutan

Standar IV : Implementasi Keperawatan  Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana
Standar IV : Implementasi Keperawatan  Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana
Standar IV : Implementasi Keperawatan  Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana
Standar IV : Implementasi Keperawatan
Standar IV : Implementasi Keperawatan

Perawat mengimplementasikan tindakan

yang telah diidentifikasi dalam rencana

asuhan keperawatan.

Perawat mengimplementasikan rencana

asuhan keperawatan untuk mencapai

tujuan yang telah ditetapkan dan pertisipasi klien dalam tindakan

keperawatan yang berpengaruh pada hasil

yang dicapai.

 Pengukuran kriteria: 1. Intervensi konsisten dengan rencana asuhan yang telah disusun 2. Intervensi diimplementasikan
 Pengukuran kriteria: 1. Intervensi konsisten dengan rencana asuhan yang telah disusun 2. Intervensi diimplementasikan
 Pengukuran kriteria: 1. Intervensi konsisten dengan rencana asuhan yang telah disusun 2. Intervensi diimplementasikan
 Pengukuran kriteria:
 Pengukuran kriteria:
 Pengukuran kriteria: 1. Intervensi konsisten dengan rencana asuhan yang telah disusun 2. Intervensi diimplementasikan

1. Intervensi konsisten dengan rencana asuhan yang telah disusun

2. Intervensi diimplementasikan dengan

pendekatan yang sesuai dan aman

3. Implementasi didokumentasikan

Standar V : Evaluasi Keperawatan • Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan dalam mencapai
Standar V : Evaluasi Keperawatan • Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan dalam mencapai
Standar V : Evaluasi Keperawatan • Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan dalam mencapai
Standar V : Evaluasi Keperawatan
Standar V : Evaluasi Keperawatan

Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan dalam

mencapai tujuan, sesuai rencana yang telah

ditetapkan dan merevisi data dasar dan perencanaan.

Praktek keperawatan merupakan suatu proses

yang dinamis yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis atau perencanaan yang telah dibuat sebelumnya.

Efektifitas asuhan keperawatan tergantung

pada pengkajian yang berulang-ulang.

Pengukuran Kriteria : 1 . Evaluasi bersifat sistematik dan berkelanjutan 2. Respons klien didokumentasikan 3.
Pengukuran Kriteria : 1 . Evaluasi bersifat sistematik dan berkelanjutan 2. Respons klien didokumentasikan 3.
Pengukuran Kriteria : 1 . Evaluasi bersifat sistematik dan berkelanjutan 2. Respons klien didokumentasikan 3.
Pengukuran Kriteria :
Pengukuran Kriteria :

1. Evaluasi bersifat sistematik dan berkelanjutan

2. Respons klien didokumentasikan

3. Efektifitas intervensi dievaluasi

dihubungkan dengan kriteria hasil

4. Hasil Pengkajian ulang dan berkelanjutan digunakan untuk merevisi diagnosa, hasil yang diinginkan(kriteria hasil) dan
4. Hasil Pengkajian ulang dan berkelanjutan digunakan untuk merevisi diagnosa, hasil yang diinginkan(kriteria hasil) dan
4. Hasil Pengkajian ulang dan berkelanjutan digunakan untuk merevisi diagnosa, hasil yang diinginkan(kriteria hasil) dan

4. Hasil Pengkajian ulang dan berkelanjutan

digunakan untuk merevisi diagnosa, hasil

yang diinginkan(kriteria hasil) dan rencana perawatan didokumentasikan

5. Klien, orang yang signifikan dan pemberi

pelayanan kesehatan terlibat dalam proses evaluasi

17
17