Anda di halaman 1dari 7

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat Suku No. MR : Ny. WS : 27 tahun

Pendidikan : Tamat SLTA : Ibu Rumah Tangga : Seberang Padang : Minang : 774324

ANAMNESIS Seorang pasien perempuan usia 27 tahun datang ke KB IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 20 Februari 2012 pukul 11.35 WIB kiriman poli kebidanan dengan diagnosis G2P1A0H1gravid aterm 37-38 minggu + suspek Pertumbuhan Janin Terganggu + bekas SC+ anemia (Hb 7,3 gr/dl) + janin hidup tunggal intrauterin letak sungsang. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kontrol kehamilan ke poliklinik kebidanan, setelah pemeriksaan darah, dikatakan pasien harus dirawat karena anemia. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada. Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu HPHT : 5-6-2011 TP : 12-3-2012

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat Hamil Muda : Mual (+), muntah (+), tidak mengganggu aktivitas, dan perdarahan tidak ada. Kontrol kehamilan ke bidan setiap bulan. Riwayat Hamil Tua : Mual, muntah, dan perdarahan tidak ada.

12

Riwayat menstruasi : Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 1x28 hari bulan, lama 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri haid tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi. Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mederita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan. Riwayat kebiasaan: merokok (-), minum alkohol (-), narkoba (-) Pola makan: hamil 3 bulan makan sedikit- sedikit, lebih sering makan biskuit dan susu ( jarang makan nasi) hamil 4 bulan sekarang makan nasi 3x sehari lauk ikan setiap hari, makan sayur kurang, makan daging semingg 2-3x, tidak suka telur. Riwayat perkawinan : 1x tahun 2008 Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 2/0/1 1. Tahun 2009, perempuan, 2500 gram, SC antas indikasi sungsang, RSUD, hidup 2. sekarang Riwayat kontrasepsi : suntik /3 bulan ( 5x, tahun 2009-2010) Riwayat Imunisasi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Edem Mata Leher : Sedang : CMC : 120/70 mmHg : 82 x/menit : 21 x / menit : 37 0 C : tidak ada LILA : 20,5 cm Berat badan BB sebelum hamil TB BMI : kg

: 47 kg :152 cm : 20,34

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cmH2O. Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Telinga, hidung, dan tenggorokan : tidak ada kelainan


13

Torak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama sinus, teratur, bising tidak ada

Abdomen dan Genitalia : status obstetrikus Ekstremitas : Oedem (-), Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

STATUS OBSTRETIKUS : Muka : Cloasma Gravidarum (+)

Mammae : Membesar, areola dan papila mammae hiperpigmentasi, kelenjar montgomery membesar, colostrum (+) Abdomen : Inspeksi : Tampak Palpasi : o LI : FUT 3 jari di bawah prosesus xypoideus , teraba massa bulat, keras, membuncit sesuai kehamilan aterm, Linea mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (+) bekas SC

melenting o LII : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri. o LIII : Teraba massa besar, lunak, nodular, tidak terfiksir. o LIV : tidak dilakukan TFU : 30 cm Perkusi : timpani DJJ : Baseline 146x/menit TBA : 2635 gram His : -

Auskultasi : BU (+) N,

Genitalia

inspeksi : v/u tenang, PPV (-)


14

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Hitung jenis Eritrosit : 7,3 gr/dl : 6900/mm3 : 26 % : 316.000/mm3 : 0/0/0/78/9/3 : 4,4 x106/mm3

USG

: janin hidup tunggal intra uterin letak sungsang Aktivitas gerak janin baik Biometri BPD FL 64 AFI 14,6 SDAu 2,3 Plasenta tertanam di corpus depan Kesan : gravid sesuai biometri 32-33 minggu, janin hidup 81 HL 57 AC

CTG

: Kesan reaktif

DIAGNOSIS : G2P1A0H1 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC+ Suspek Pertumbuhan Janin Terganggu+ anemia berat ( Hb 7,3 gr/dl) Janin hidup tunggal intrauterine letak bokong

Sikap

: - Kontrol KU, Vital sign, DJJ -Cek ulang darah - Investigasi anemia -siapkan darah

TH/

: Ekspektatif

FOLLOW UP : Pukul 20 .00 WIB A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Gerak anak (+)

15

PF/ KU Sdg

Kes CMC

TD 110/70

Nadi 88x/mnt

Nafas 24x/mnt

T 36,7

Abdomen : DJJ : baseline 148 x/ menit His : -

Setelah cek ulang, 20 -2-2012 pukul 19.58 WIB : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit : 6,6 gr/dl : 8000/mm3 : 24 % : 315.000/mm : 4x106/mm3
3

MCH MCV MCHC Retikulosit

: 16,4 pg : 59 fl : 27,6 % :13

Pukul 00.00 WIB A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Gerak anak (+) PF/ KU Sdg Kes CMC TD 110/70 Nadi 88x/mnt Nafas 24x/mnt T 36,7

Abdomen : DJJ : baseline 148 x/ menit His : -

Pukul 04.00 WIB A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Gerak anak (+) PF/ KU Sdg Kes CMC TD 110/70 Nadi 88x/mnt Nafas 24x/mnt T 36,7

Abdomen : DJJ : baseline 150 x/ menit His : -

21-02-2012 A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Gerak anak (+) PF/ KU Sdg Kes CMC TD 110/70 Nadi 88x/mnt Nafas 24x/mnt T 36,7

16

Abdomen : DJJ : baseline 150 x/ menit His : -

Konsul IPD D/ Anjuran : Anemia sedang mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi : o Cek SI, TIBC o Bila akan dilakukan tindakan , sebaiknya HB>/ 10 gr/dl

Pemeriksaan laboratorium TIBC SI : 451 mg/dl : 16

22-02-2012 A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Gerak anak (+) PF/ KU Sdg Kes CMC TD 110/80 Nadi 80x/mnt Nafas 24x/mnt T 36,7

Abdomen : DJJ : baseline 145 x/ menit His : -

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit

: 9,6 gr/dl : 10.100/mm3 : 33 % : 330.000/mm3 : 4,9 x106/mm3

Diagnosis :
G2P1A0H1 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC+ Suspek Pertumbuhan Janin Terganggu+ anemia ringan dalam perbaikan ( Hb 9,6 gr/dl )

Janin hidup tunggal intrauterine letak bokong

17

Sikap

: - Kontrol KU, Vital sign, DJJ -Cek ulang darah

TH/

: Ekspektatif

18