Anda di halaman 1dari 1

Surat pernyataan keterangan berdomosili

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : Elbi annas : Pulaukijang,16 April 1993 : Laki-laki : Islam : Jalan Merpati Sakti Gang Nuri RT 01 / RW 04

Menyatakan bahwa saya berdomisili di RT 01 /RW 04 Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya Mengetahui Ketua RT 01 / RW 04 Pembuat pernyataan