Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi berak lebih dari tiga kali dalam sehari1,2. Diare terjadi akibat penyerapan air dan garam isi usus kecil terganggu karena adanya peradangan di selaput lendir. Maka peristaltik atau gerakan usus pun bertambah kuat sehingga tinja yang masih banyak mengandung cairan dikeluarkan lebih cepat. Berdasarkan waktu terjadinya, diare dibagi menjadi diare akut, diare kronik dan diare persisten3. Sejak tahun 1992 secara umum penyakit menular merupakan sebab dari 37,2% kematian, diantaranya 9,8% tuberkulosa, 9,2% infeksi saluran napas atas dan 7,5% diare, namun untuk kelompok usia 1 4 tahun, diare merupakan penyebab kematian tertinggi4. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang5,6. WHO memperkirakan 4 milliar kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2 juta diantaranya meninggal, sebagian anak anak dibawah umur 5 tahun6. Di indonesia, walau diare sudah dapat dikendalikan dengan adanya pemberantasan penyakit diare oleh pemerintah tetapi masih sering menimbulkan keresahan bagi masyarakat terutama bila terjadi kejadian luar biasa6,7. Tercatat telah terjadi kejadian luar biasa di 15 propinsi Indonesia pada tahun 2008 dengan jumlah penderita 8443 orang8. Penyebab diare bersifat multifaktorial, disamping adanya agen penyebab, unsur kerentanan dan perilaku pejamu serta faktor lingkungan sangat berpengaruh8. Penyebab diare antara lain infeksi (bakteri, virus, protozoa dan parasit), alergi, malabsorbsi, keracunan bahan makanan, obat dan defisiensi imun2. Diare merupakan balada pisau bermata dua. Di satu sisi merupakan mekanisme pertahanan tubuh di mana dengan adanya diare, cairan yang tercurah ke lumen saluran cerna akan membersihkan saluran cerna dari bahan bahan patogen. Bila bahan patogen ini hilang dari saluran cerna, maka diare akan sembuh. Namun disisi lain diare menyebabkan kehilangan cairan (air, elektrolit dan basa) dan bahan makanan dari tubuh7. Komplikasi yang paling sering ditimbulkan oleh diare adalah

dehidrasi yang dapat mengakibatkan kematian bila diare tidak tertangani dengan baik. Secara umum penanggulangan diare pada anak ditujukan untuk mencegah dan menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati dari kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare pada anak secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional4. Latar belakang penulisan sari pustaka ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis diare pada anak.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI Diare atau penyakit diare (diarheal disease) berasal dari bahsa Yunani yaitu diarroi yang berarti mengalir terus merupakan keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen1. Terdapat bebrapa pendapat tentang definisi diare. Menurut WHO diare adalah kejadian buang air besar dengan konsistensi lebih cair dari biasanya dengan frekuensi 3 atau lebih kali dalam 24 jam. Definisi lebih menitik beratkan pada konsistensi tinja daripada menghitung frekuensi berak1,2,8,9,10. Sedangkan menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia diare atau penyakit diare adalah keadaan apabila tinja mengandung lebih banyak air dari normal1. Berak yang sering dengan konsistensi tinja seperti biasa dengan sebelumnya bukanlah diare, seperti yang terjadi pada bayi yang mendapatkan ASI yang sering berak dengan konsistensi yang lunak atau seperti pasta2,10. Ibu biasanya mengetahui kapan anak mereka terkena diare dan dapat menjadi sumber diagnosis kerja yang penting10. II.2 EPIDEMIOLOGI Diare merupakan penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme meliputi bakteri, virus, parasit, protozoa, dan cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui : (1). Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, (2). Kontak langsung tangan dengan penderita atau barang barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. Diare dapat mengenai semua kelompok umur dan berbagai golongan sosial, baik di negara maju maupun di negara berkembang, dan erat hubunganya dengan kewmiskinan serta lingkungan yang tidak higienis11. Diseluruh dunia, diare merupakan salah satu penyebab utama kematian pada anak anak kurang dari 5 tahun. Sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang5. Sedangkan di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang masih tinggi11.
3

Berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2007 prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang 4,2% - 18,9%) tertinggi di propinsi NAD (18,9%) dan terendah di DI Yogyakarta (4,2%). Berbagai propinsi yang memiliki prevalensi diatas 9,0% (NAD, Sumatera Barat, jawa Barat, Jawa tengah, nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, kalimantan Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Papua Barat dan Papua)11,12. Bila dilihat perkelompok umur, diare tersebar disemua kelompok umur dengan prevalensi tertinggi terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun) yaitu 16,7%. Sedangkan menurut jenis kelamin prevalensi laki laki dan perempuan hampir sama, yaitu 8,9% pada laki laki dan 9,1% pada perempuan11. Berdasarkan pola penyebab kematian semua umur, diare merupakan penyebab kematian peringkat ke 13 dengan proporsi 3,5 %. Sedangkan berdasarkan pernyakit menular diare merupakan penyebab kematian peringkat ke 3 setelah TB dan pneumonia11. Juga di dapatkan bahwa penyebab kematian bayi (usia 29 hari 11 bulan) yang terbanyak adalah diare (31,4%) dan pneumonia (23,8%). Demikian pula penyebab kematian anak balita (usia 12 59 bulan) terbanyak adalah diare (25,26%) dan pneumonia (15,5%)11. WHO melaporkan bahwa penyebab utama kematian pada balita adalah diare (post neonatal) 14 % dan pneumonia (post neonatal) 14 % dan kemudian malaria 8%, penyakit tidak menular (post neonatal) 4%, injury(post neonatal) 3% dan HIVAIDS 2%12. Dari data data di atas dapat disimpulkan bahwa diare masih menjadi masalah kesehatan dunia baik di negara maju maupun di negara berkembang. II.3. ETIOLOGI Secara klinis diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan1. Untuk mengenal penyebab diare yang dikelompokkan sebagai berikut : 1. Infeksi : Virus, bakteri dan parasit1,9 a. Bakteri ( shigella, salmonella, E.colli, golongan vibrio, bacillus cerreus, clostridium perfringens, staphilococ usaurfus, camfylobacter, aeromonas) b. Virus ( rotavirus, norwalk + norwalk like agent, adenovirus)
4

c. Parasit c.1. c.2. c.3. protozoa (entamoeba histolytica, giardia lambia, balantidum colli, srypto sparidium) cacing perut (ascaris, trichuris, strongyloides, blastississistis Huminis) jamur (candida spp) Epidemiologi patogen diare bervariasi sesuai dengan lokasi geografis. Anak anak di negara berkembang banyak yang terinfeksi oleh bakteri patogen dan parasit, sementara di negara maju lebih banyak terinfeksi oleh rotavirus2. Pada penelitian di bangsal gastroenterologi anak RSCM di dapatkan prevalensi rotavirus (30,4%), E.coli patogen (45,9%), E.coli toksigenik (14,3%), Salmonella (22,2%), Shigella (1,2%), Campylobacter dan V.cholera (1,2%)2. Selain infeksi internal, diare juga dapat disebabkan dari infeksi parenteral, infeksi parenteral adalah infeksi yang berasal dari luar alat pencernaan seperti otitis media, tonsilitis, bronkopneumoni, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada anak berumur dibawah 2 tahun. 2. Malabsorbsi : Karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak terutama trigliserida rantai panjang, atau protein seperti beta-laktoglobulin, monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa)
1,9

. Pada bayi dan anak yang terpenting dan

tersering intoleransi laktosa. Malabsorbsi lemak, dan malabsorbsi protein. 3. Makanan : Makanan basi, makanan beracun. Diare karena keracunan

makanan terjadi akibat dua hal, yaitu makanan mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, antara lain clostridium perfringens, staphyloccocu1,9. 4. Alergi terhadap makanan : terutama disebebkan oleh cows milk protein sensitiv enteropathy (CMPSE), dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainya1,. 5. Imunodefisiensi : diare akibat imunodefisensi ini sering terjadi pada penderita AIDS. Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara, misalnya sesudah infeksi virus (seperti campak) atau mungkin berlangsung lama seperti pada
5

penderita AIDS. Pada anak immunosupressi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak patogen. 6. sebab sebab lain Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui faecal oral antara lain melalui makanan dan minuman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Berikut faktor faktor yang dapat menjadi sebab lain diare. Faktor perilaku1,13 : 1. Tidak memberikan ASI (air susu ibu) secara penuh 4 6 bulan pada pertama kehidupan. Pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menderita diare lebih besar dari pada bayi yang diberi ASI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar. 2. Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini memudahkan pencemaran oleh kuman, karena botol susah dibersihkan. 3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak 4. Menggunakan air minum yang tercemar. Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau pada saat disimpan dirumah. Pencemaran dirumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan. 5. Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja atau sebelum makan dan menyuapi anak. 6. Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar. Sering beranggapan bahwa tinja bayi tidaklah berbahaya padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar. Faktor Lingkungan Salah satu penyebab diare adalah faktor lingkungan dimana terdapatnya air dan makanan yang tidak sehat sehingga menimbulkan diare. Sumber utama dari pencemaran air biasanya kotoran dalam air bekas cucian atau bekas mandi atau kurang nya kakus yang baik. Air dari lingkungan rumah sendiri, misalnya air sumur

yang mudah tercemar. Pola pengasuhan yang salah memungkinkan balita bermain di daerah yang terkontaminasi oleh tinja hewan dan manusia. Faktor Host Beberapa faktor yang berhubungan dengan susceptibility terhadap meningkatnya kejadian, berat atau lemahnya diare salah satunya adalah faktor umum. Umumnya episode diare sering terjadi satu dua tahun pertama kehidupan. Pola ini disebabkan karena pengaruh antibodi dalam ASI yang mulai menurun. Makanan dalam masa ini memungkinkan terkontaminasi bakteri fekal, serta kontak langsung dengan tinja manusia atau hewan ketika anak mulai merangkak. Patogen enteric biasanya menstimulasi sistem imunitas pada infeksi berulang, sehingga kejadian penyakit menurun pada anak yang lebih tua dan dewasa. Faktor Musim Pola kejadian berbeda-beda menurut wilayah geografisnya di iklim sedang, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas sedangkan diare karena virus khusunya rotavirus terjadi sepanjang tahun dan meningkat di musim kemarau, sementara diare karena bakteri mencapai puncak di musim penghujan. II.4. KLASIFIKASI Klasifikasi diare berdasarkan lama waktu diare dibagi menjadi diare akut, diare persisten dan diare kronik. Diare akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari 5,9,14. Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih5. Diare persisten dapat dibagi lagi menjadi diare persisten ringan dan diare persisten berat. Pasien dikatakan mengalami diare persisten ringan jika pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih dan tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi5. Sedangkan pasien dikatakan mengalami diare persisten berat jika pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih dan terdapat tanda tanda dehidrasi5. Diare kronik adalah diare yang berlangsung paling sedikit
7

2 minggu atau lebih15. Diare kronik dibagi menjadi 2 kriteria yaitu diare diare yang berhenti jika pemberian makanan (atau obat-obatan) dihentikan disebut diare osmotik, sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik. Menurut Sri Maryani (2003). Diare kronik dapat di klasifikasikan menjadi kriteria berdasarkan penyebab, yaitu : proses inflamasi, osmotik (malabsorbsi), sekretori dan dismotilitas. Diare juga dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat dehidrasi, yaitu diare dengan dehidrasi ringan, diare dengan dehidrasi sedang, dan diare dengan dehidrasi berat. Pembagian derajat diare berdasarkan derajat dehidrasi sangat penting, karena komplikasi tersering dari keadaan diare adalah dehidrasi. II.5. PATOFISIOLOGI Fungsi utama dari sistem pencerna adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien (setelah memodifikasinya), air dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh, pembatasan sekresi empedu dari hepar dan pengeluaran sisa-sisa makanan yang tidak dicerna1,16. Fungsi tadi memerlukan berbagai proses fisiologi pencernaan yang majemuk, aktivitas pencernaan itu dapat berupa17 : 1. Proses masuknya makanan dari mulut kedalam usus. 2. Proses pengunyahan (mastication): menghaluskan makanan secara mengunyah dan mencampur.dengan enzim-enzim di rongga mulut(saliva). 3. Proses penelanan makanan (diglution): gerakan makanan dari mulut ke gaster 4. Pencernaan (digestion): penghancuran makanan secara mekanik, percampuran dan hidrolisa bahan makanan dengan enzim-enzim 5. Penyerapan makanan (absorption): perjalanan molekul makanan melalui selaput lendir usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe. 6. Peristaltik: gerakan dinding usus secara ritmik berupa gelombang kontraksi sehingga makanan bergerak dari lambung ke distal. 7. Berak (defecation) : pembuangan sisa makanan yang berupa tinja. Dalam keadaan normal dimana saluran pencernaan berfungsi efektif akan menghasilkan ampas tinja sebanyak 50-100 gr sehari dan mengandung air sebanyak 60-80%. Dalam saluran gastrointestinal cairan mengikuti secara pasif gerakan
8

bidireksional transmukosal atau longitudinal intraluminal bersama elektrolit dan zat zat padat lainnya yang memiliki sifat aktif osmotik1,16. Cairan yang berada dalam saluran gastrointestinal terdiri dari cairan yang masuk secara per oral, saliva, sekresi lambung, empedu, sekresi pankreas serta sekresi usus halus. Cairan tersebut diserap usus halus, dan selanjutnya usus besar menyerap kembali cairan intestinal, sehingga tersisa kurang lebih 50-100 gr sebagai tinja1,16. Penyerapan cairan berlangsung dalam proses motilitas. Motilitas usus halus mempunyai fungsi untuk16: 1) Menggerakan secara teratur bolus makanan dari lambung ke sekum. 2) Mencampur khim dengan enzim pankreas dan empedu. 3) Mencegah bakteri untuk berkembang biak. Faktor-faktor fisiologi yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu dengan lainnya. Misalnya bertambahnya cairan pada intraluminal akan menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis, sehingga meningkatkan gerakan peristaltik usus dan akan mempercepat waktu lintas khim dalam usus. Keadaan ini akan memperpendek waktu sentuhan khim dengan selaput lendir usus, sehingga penyerapan air, elektrolit dan zat lain akan mengalami gangguan1. Berdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran cerna dan macam penyebab dari diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam 3 macam kelainan pokok yang berupa1,16: 1. Kelainan gerakan transmukosal air dan elektrolit (karena toksin)1.
Gangguan reabsorpsi pada sebagian kecil usus halus sudah dapat

menyebabkan diare, misalnya pada kejadian infeksi.


Faktor lain yang juga cukup penting dalam diare adalah empedu. Ada 4

macam garam empedu yang terdapat di dalam cairan empedu yang keluar dari kandung empedu. Dehidroksilasi asam dioksikholik akan menyebabkan sekresi cairan di jejunum dan kolon, serta akan menghambat absorpsi cairan di dalam kolon. Ini terjadi karena adanya sentuhan asam dioksikholik secara langsung pada permukaan mukosa usus. Diduga bakteri mikroflora usus turut memegang peranan dalam pembentukan asam dioksi kholik tersebut.

Hormon-hormon saluran cerna diduga juga dapat mempengaruhi absorpsi air

pada mukosa. usus manusia, antara lain adalah: gastrin, sekretin, kholesistokinin dan glukogen.
Suatu perubahan PH cairan usus juga. dapat menyebabkan terjadinya diare,

seperti terjadi pada Sindroma Zollinger Ellison atau pada Jejunitis. 2. Kelainan cepat laju bolus makanan didalam lumen usus (invasive diarrhea)1. Suatu proses absorpsi dapat berlangsung sempurna dan normal bila bolus makanan tercampur baik dengan enzim-enzim saluran cerna dan berada dalam keadaan yang cukup tercerna. Juga. waktu sentuhan yang adekuat antara khim dan permukaan mukosa usus halus diperlukan untuk absorpsi yang normal. Permukaan mukosa usus halus kemampuannya berfungsi sangat kompensatif, ini terbukti pada penderita yang masih dapat hidup setelah reseksi usus, walaupun waktu lintas menjadi sangat singkat. Motilitas usus merupakan faktor yang berperanan penting dalam ketahanan lokal mukosa usus. Hipomotilitas dan stasis dapat menyebabkan mikroorganisme berkembang biak secara berlebihan (tumbuh lampau atau overgrowth) yang kemudian dapat merusak mukosa usus, menimbulkan gangguan digesti dan absorpsi, yang kemudian menimbulkan diare. Hipermotilitas dapat terjadi karena rangsangan hormon prostaglandin, gastrin, pankreosimin; dalam hal ini dapat memberikan efek langsung sebagai diare. Selain itu hipermotilitas juga dapat terjadi karena pengaruh enterotoksin staphilococcus maupun kholera atau karena ulkus mikro yang invasif oleh Shigella atau Salmonella. Selain uraian di atas haruslah diingat bahwa hubungan antara aktivitas otot polos usus, gerakan isi lumen usus dan absorpsi mukosa usus merupakan suatu mekanisme yang sangat kompleks. 3. Kelainan tekanan osmotik dalam lumen usus (virus)1. Dalam beberapa keadaan tertentu setiap pembebanan usus yang melebihi kapasitas dari pencernaan dan absorpsinya akan menimbulkan diare. Adanya malabsorpsi dari hidrat arang, lemak dan zat putih telur akan menimbulkan kenaikan daya tekanan osmotik intra luminal, sehingga akan dapat menimbulkan
10

gangguan absorpsi air. Malabsorpsi hidrat arang pada umumnya sebagai malabsorpsi laktosa yang terjadi karena defesiensi enzim laktase. Dalam hal ini laktosa yang terdapat dalam susu tidak sempurna mengalami hidrolisis dan kurang di absorpsi oleh usus halus. Kemudian bakteri-bakteri dalam usus besar memecah laktosa menjadi monosakharida dan fermentasi seterusnya menjadi gugusan asam organik dengan rantai atom karbon yang lebih pendek yang terdiri atas 2-4 atom karbon. Molekul-molekul inilah yang secara aktif dapat menahan air dalam lumen kolon hingga terjadi diare. Defisiensi laktase sekunder atau dalam pengertian yang lebih luas sebagai defisiensi disakharidase (meliputi sukrase, maltase, isomaltase dan trehalase) dapat terjadi pada setiap kelainan pada mukosa usus halus. Hal tersebut dapat terjadi karena enzim-enzim tadi terdapat pada brush border epitel mukosa usus. Asam-asam lemak berantai panjang tidak dapat menyebabkan tingginya tekanan osmotik dalam lumen usus karena asam ini tidak larut dalam air1. Sebagai akibat diare baik yang akut maupun khronis, maka akan terjadi1 : 1) Kehilangan air dan elektrolit sehingga timbul dehidrasi dan keseimbangan asam basa. Kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi) serta gangguan keseimbangan asam basa disebabkan oleh : A. Pengeluaran usus yang berlebihan1 1. Sekresi yang berlebihan dari selaput lendir usus (Secretoric diarrhea) karena, gangguan fungsi selaput lendir usus, (Cholera E. coli). 2. Berkurangnya penyerapan selaput lendir usus, yang disebabkan oleh berkurangnya kontak makanan dengan dinding usus, karena adanya hipermotilitas dinding usus maupun kerusakan mukosa usus. 3. Difusi cairan tubuh kedalam lumen usus karena penyerapan oleh tekanan cairan dalam lumen usus yang hiperosmotik; keadaan ini disebabkan karena adanya substansi reduksi dari fermentasi laktosa yang tidak tercerna enzim laktase (diare karena virus Rota) B. Masukan cairan yang kurang karena : Anoreksia, muntah, pembatasan makan (minuman) dan keluaran yang berlebihan (panas tinggi, sesak nafas)1. 2) Gangguan gizi sebagai "kelaparan" (masukan kurang dan keluaran berlebihan)
11

Gangguan gizi pada penderita diare dapat terjadi karena1: A. Masukan makanan berkurang karena adanya anoreksia (sebagai gejala penyakit) atau dihentikannya beberapa macam makanan o1eh orang tua, karena ketidaktahuan. Muntah juga merupakan salah satu penyebab dari berkurangnya masukan makanan. B. Gangguan absorpsi. Pada diare akut sering terjadi malabsorpsi dari nutrien mikro maupun makro. Malabsorpsi karbohidrat (laktosa, glukosa dan fruktosa) dan lemak yang kemudian dapat berkembang menjadi malabsorpsi asarn amino dan protein. Juga kadang-kadang akan terjadi malabsorpsi vitamin baik yang larut dalam air maupun yang larut dalam lemak (vitamin B12, asam folat dan vitamin A) dan mineral trace (Mg dan Zn). Gangguan absorpsi ini terjadi karena: 1. Kerusakan permukaan epitel (brush border) sehingga timbul deplisit enzim laktase. 2. Bakteri tumbuh lampau, menimbulkan: i. Fermentasi karbohidrat ii. Dekonjugasi empedu. iii. Kerusakan mukosa usus, dimana akan terjadi perubahan struktur mukosa usus dan kemudian terjadi pemendekan villi dan pendangkalan kripta yang menyebabkan berkurangnya permukaan mukosa usus. C. Katabolisme1 Pada umumnya infeksi sistemik akan mempengaruhi metabolisme dan fungsi endokrin, pada penderita infeksi sistemik terjadi kenaikan panas badan. Akan memberikan dampak peningkatan glikogenesis, glikolisis, peningkatan sekresi glukagon, serta aldosteron, hormon anti diuretik (ADH) dan hormon tiroid. Dalam darah akan terjadi peningkatan jumlah kholesterol, trigliserida dan lipoprotein. Proses tersebut dapat memberi peningkatan kebutuhan energi dari penderita dan akan selalu disertai kehilangan nitrogen dan elektrolit intrasel melalui ekskresi urine, peluh dan tinja.
12

D. Kehilangan langsung1 Kehilangan protein selama diare melalui saluran cerna sebagai Protein loosing enteropathy dapat terjadi pada penderita campak dengan diare, penderita kolera dan diare karena E. coli. Melihat berbagai argumentasi di atas dapat disimpulkan bahwa diare mempunyai dampak negatif terhadap status gizi penderita. 3) Perubahan ekologik dalam lumen usus dan mekanisme ketahanan isi usus1 Kejadian diare akut pada umumnya disertai dengan kerusakan mukosa usus keadaan ini dapat diikuti dengan gangguan pencernaan karena deplesi enzim. Akibat lebih lanjut adalah timbulnya hidrolisis nutrien yang kurang tercerna sehingga dapat menimbulkan peningkatan hasil metabolit yang berupa substansi karbohidrat dan asam hidrolisatnya. Keadaan ini akan merubah ekologi kimiawi isi lumen usus, yang dapat menimbulkan keadaan bakteri tumbuh lampau, yang berarti merubah ekologi mikroba isi usus. Bakteri tumbuh lampau akan memberi kemungkinan terjadinya dekonjugasi garam empedu sehingga terjadi peningkatan asam empedu yang dapat menimbulkan kerusakan mukosa usus lebih lanjut. Keadaan tersebut dapat pula disertai dengan gangguan mekanisme ketahanan lokal pada usus, baik yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus maupun perubaban ekologi isi usus1. Berdasarkan patmekanisme diare, terdapat 2 prinsip terjadinya diare yaitu : 1. Sekretorik, 2. Osmotik. Infeksi usus dapat menyebabkan diare melalui ke 2
mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering terjadi dan keduanya dapat terjadi pada satu penderita8.

1. Diare sekretorik Diare sekretorik disebabkan sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus2,3,8. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat2,8. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Kripte melakukan sekresi aktif klorida dan menghambat absorbsi natrium, klorida dan HCO3- yang dirangsang oleh siklik AMP, siklik GMP dan Ca2+. Pada diare

13

karena infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri atau virus seperti dalam tabel.
Tabel 1. Patomekanisme diare karena infeksi
Kenaikan cAMP Vibrio cholerae Esherichia coli LT Salmonella spp Aeromonas spp Campylobacter jejuni Shigella dysentriae Kenaikan cGMP Escherichia coli ST Yersinia enterocolitica Klebsiella pneumonia
8

Ca-Kalmodulin Clostridium difficile Efek mediasi dari peningkatan cAMP dan cGMP

sitotoksik Enterotoksin Clostridium difficile Clostridium perfringens Bacilus cereus Aeromonas spp Shigella spp

2. Diare osmotik Diare osmotik disebabkan meningkatnya osmolaritas intra luminal, misalnya absorbsi larutan dalam lumen kolon yang buruk2,8. Diare osmotic dapat dicegah secara sempurna melalui puasa dengan mengeliminasi intake larutan yang menyebabkan diare3. Sebagai contoh adalah defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder pada anak yang menderita malnutrisi atau diare yang disebabkan Rotavirus akan menyebabkan gangguan pemecahan karbohidrat golongan disakarida karena kerusakan mikrovili. Adanya karbohidrat yang tidak dapat diabsorbsi, setelah mencapai usus besar akan difermentasi bakteri menjadi asam organik sehingga menyebabkan suasana hiperosmolar yang kemudian dapat mengakibatkan sekresi air ke dalam lumen usus. Diare osmotik dapat juga terjadi pada pemberian laktulose, oralit ataupun bahan-bahan lain yang bersifat hiperosmolar8. II.6. MANIFESTASI KLINIS Diare dapat menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit, terutama natrium dan kalium dan sering disertai dengan asidosis metabolik7. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan serum elektrolit. Setiap kehilangan berat badan yang melampaui 1% dalam sehari merupakan hilangnya air dari tubuh. Kehidupan bayi jarang dapat dipertahankan apabila defisit melampaui 15%. Gejala diare atau mencret adalah tinja yang encer dengan frekuensi empat kali atau lebih dalam sehari, yang kadang disertai: muntah, badan lesu atau lemah,
14

panas, tidak nafsu makan, darah dan lendir dalam kotoran, rasa mual dan muntahmuntah dapat mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi virus14. Infeksi bisa secara tiba-tiba menyebabkan diare, muntah, tinja berdarah, demam, penurunan nafsu makan atau kelesuan. Selain itu, dapat pula mengalami sakit perut dan kejang perut, serta gejala- gejala lain seperti flu misalnya agak demam, nyeri otot atau kejang, dan sakit kepala. Gangguan bakteri dan parasit kadang-kadang menyebabkan tinja mengandung darah atau demam tinggi5.

15

Gejala diare yang sering ditemukan mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang, tinja mungkin disertai lendir atau darah, gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah diare. Bila penderita benyak kehilangan cairan dan elektrolit, gejala dehidrasi mulai nampak, yaitu berat badan menurun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering5,14. Dehidrasi merupakan gejala yang segera terjadi akibat pengeluaran cairan tinja yang berulang-ulang. Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan elektrolit yang melebihi pemasukannya. Kehilangan cairan akibat diare menyebabkan dehidrasi yang dapat bersifat ringan, sedang atau berat. II.7. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang14. Cara mendiagnosis pasien diare adalah dengan menentukan 3 hal berikut5 : Persistensinya Etiologi Derajat dehidrasi 1. Anmnesis Tanyakan pada orang tua pasien, sudah berapa lama pasien menderita diare. Apakah sudah lebih dari 14 hari atau belum, sehingga nantinya dapat menentukan apakah diare pada pasien termasuk diare akut, persisten atau kronik5. hal ini berkaitan dengan tatalaksana diare yang berkaitan dengan penyulit ataupun komplikasi dari diare tersebut. Pada anamnesis dapat ditanyakan juga keluhan muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran yang menurun, demam, sesak, kejang, kembung, buang air kecil terakhir, jumlah cairan yang masuk selama diare, jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi selama diare, penderita diare disekitar lingkungan nya, dan sumber air minum. 2. Pemeriksaan Fisik14 Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital

16

Tanda utama : keadaan umum gelisah atau cengeng atau lemah,letargi,koma, rasa haus, dan turgor kulit abdomen menurun
Tanda tambahan : ubun ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir,

mulut, dan lidah. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit seperti napas cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang(hipo atau hipernatremia). Penilaian derajat diare dengan dehidrasi : Tabel 2. Penilaian derajat dehidrasi A Kondisi Normal Mata Rasa Haus Turgor Kulit Normal Normal Normal B Iritabel Cekung Tampak Kehausan Kembali Lambat C Letargi Sangat Cekung Tidak dapat minum Kembali sangat lambat > 3 detik

Cap. Reffil < 2 detik 2-3 detik Sumber : UKK-Gastro-Hepatologi IDAI 2009 Status dehidrasi : a. tanpa dehidrasi b. dehidrasi sedang (>2 tanda pada kolum B) c. dehidrasi berat (>2 tanda pada kolum C) 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada diare9 :

1. Pemeriksaan tinja : makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuma penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten). 2. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. 4. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama diare kronik. II.8. PENATALAKSANAAN
17

Penatalaksanaan diare pada anak harus memperhatikan lima lintas tata laksana, yaitu : Rehidrasi, dukungan nutrisi, suplementasi zink, antibiotik selektif, dan edukasi bagi orang tua5. A. Rehidrasi Salah satu komplikasi diare yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan dengan merehidrasi, rehidrasi dapat dilakukan mulai dari memberikan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur atau air sup5. Cairan rehidrasi oral yang dianjurkan WHO dalam 3 dekade terakhir menggunakan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada diare, karena cairan rehidrasi kombinasi gula dan garam dapat meningkatkan penyerapan cairan di usus5. Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah4 : 1. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ). 2. Mengganti defisit yang terjadi. Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang akibat diare merupakan elemen yang sangat penting dalam keberhasilan pengobatan diare akut. 3. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung ( ongoing losses ). Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk diare tanpa dehidrasi sampai dehidrasi sedang, dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari ) atau muntah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat ( violent meteorism ) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi4. Berikut tatalaksana diare sesuai dengan derajat dehidrasi : 1. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare Tanpa Dehidrasi(Terapi A)5.

18

a. Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi5. Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak. (catatan :jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang). Berikan larutan rumah tangga/oralit sebanyak anak mau. Teruskan pemberian larutan hingga diare berhenti. b. Beri tablet Zink5 Dosis zink untuk anak-anak : - Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari - Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg(1 tablet) per hari Zink diberikan selama 10 14 hari berturut turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian zink Untuk bayi, tablet zink dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak anak besar, zink dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. c. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi5 Teruskan asi atau berikan susu yang biasa diberikan. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapatkan makanan padat :
- Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging atau ikan, dan tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi. - Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium - Berikan makanan yang segar, masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik. - Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari - Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu. d. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut5:
19

Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah e. Anak harus diberi oralit di rumah apabila5: Setelah mendapat rencana terapi B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas

merupakan kebijakan pemerintah. Jika akan diberikan larutan oralit di rumah, maka diperlukan oralit dengan formula baru5. Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut : Natrium Klorida : 75 mmol/L : 65 mmol/L

Glukosa,anhidrous : 75 mmol/L Kalium Sitrat : 20 mmol/L : 10 mmol/L

Total osmolaritas : 245 mmol/L Ketentuan Pemberian Oralit Formula Baru5: Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : - Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun : berikan 50 100 ml tiap kali buang air besar

20

- Untuk anak berumur lebih dari 2 tahun : berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang. Cara Memberikan Oralit5: Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak di bawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua.
Bila anak muntah, tunggulah 10 menit, kemudian berikan cairan lebih

lama (misalnya satu sendok tiap 2-3 menit). 2. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare dengan Dehidrasi tak berat(terapi B)5 Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di pojok upaya rehidrasi oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama. Tabel 3. Tabel kebutuhan cairan rehidrasi sesuai umur5 Umur > 4 bulan 4 12 bulan 12 bln 2 th Berat badan < 6 kg 6 -< 10 kg 10 - <12 kg Dalam ml 200 400 400-700 700-900 Sumber: UKK Gastro-Hepatologi IDAI 2009 Berikan minum sedikit demi seidkit Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan. Lanjutkan ASI kapanpun anak minta Setelah 4 jam : Nilai ulang derajat dehidrasi anak Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B5 Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam dirumah. 2 5 tahun 12 19 kg 900-1400

Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

21

Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana terapi A (jelaskan 4 cara rencana terapi A). 3. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare dengan Dehidrasi Berat(Terapi C)5 Berikan cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat (atau cairan normal salin atau ringer asetat), sebagai berikut : Tabel 4. Tabel pemberian cairan IV pada diare berat Pemberian pertama 30 Umur ml/kg dalam Bayi < 1 tahun 1 jam Anak 1-5 tahun 30 menit Sumber : UKK Gastro-Hepatologi IDAI 2009 Diulangi bila denyut masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat intravena Juga berikan oralit (5ml/kgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam(anak), nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilih rencana terapi A,B,C sesuai dengan keadaan pasien. Apabila tidak dapat menggunakan terapi IV, maka kirim penderita untuk terapi IV, sediakan oralit untuk diperjalanan, jika penderita masih bisa minum. Bila terapi IV tetap tidak bisa, maka siapkan pipa nasogastrik. Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. berikan 20,l/kg/jam selama 6 jam (total 120ml/kg) Nilai penderita tiap 1-2 jam Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih terapi A.B.C yang sesuai keadaan pasien. B. Mengobati Kausa Diare Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena
22

Kemudian dalam 5 jam 2 jam

70

ml/kg

penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis4. Suplementasi Zinc Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zink juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Dosis zinc untuk anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2tablet) per hari, sedangkan untuk anak di atas umur 6 bulan 20mg(1tablet)per hari5. Zinc berperan penting dalam hal struktur dan fungsi biomembran. Zinc menjadi komponen penting beberapa enzim yang mengatur sel pertumbuhan, sintesa protein dan DNA, metabolisme energi, pengaturan transkripsi gen, kadar hormon dan metabolisme faktor pertumbuhan18. Zinc berperan juga dalam fungsi kekebalan tubuh manusia. Bayi marasmus yang mendapat suplementasi zinc akan memperlihatkan peningkatan respon pertahanan tubuhnya. Anak anak di negara berkembang yang mendapatsuplementasi zinc menunjukkan penurunan insiden dan lama sakit diare baik akut maupun kronik18. Probiotik4 Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh
23

karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea). Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SigA). C. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang5. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik1. Pemberian kembali makanan atau minuman ( refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare4. Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu yang biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleansi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Penulis lain memberikan formula bebas laktosa atau formula soya untuk penderita intoleransi laktosa sekunder oleh karena gastroenteritis, malnutrisi protein-kalori dan lain penyebab dari kerusakan mukosa usus. Pada
24

keadaan ini ASI tetap diberikan, tidak perlu memberikan susu rendah laktosa / pengenceran susu pada anak dengan diare, khususnya untuk usia di atas 1 tahun atau yang sudah makan makanan padat. Sebagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus. Pada situasi yang memerlukan banyak enersi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik4. D. Menanggulangi Penyakit Penyerta4. Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyekit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain ( sepsis, campak ) , kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal.

II.9. PENCEGAHAN
Tujuan Pencegahan adalah untuk tercapainya penurunan angka kesakitan. Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum yakni: pencegahan tingkat pertama (Primary Prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (Secondary Prevention) yang meliputi diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary prevention) yang meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi . Pencegahan primer penyakit diare dapat ditujukan pada faktor penyebab, lingkungan dan faktor pejamu. Untuk faktor penyebab dilakukan berbagai upaya agar mikroorganisme penyebab diare dihilangkan. Peningkatan air bersih dan sanitasi lingkungan, perbaikan lingkungan biologis dilakukan untuk memodifikasi lingkungan. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh dari pejamu maka dapat dilakukan peningkatan status gizi dan pemberian imunisasi. Hasil penelitihan terakhir menunjukkan, bahwa cara pencegahan primer yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah13 :

25

- Memberikan ASI - Memperbaiki makanan pendamping ASI - Menggunakan air bersih yang cukup - Mencuci Tangan - Menggunakan Jamban - Membuang tinja bayi yang benar - Memberikan imunisasi campak a) Pemberian ASI Asi adalah makanan paling baik untuk bayi . komponen zat makanan tersedia dalam bentuk yang ideal dan seimbang untuk dicerna diserap secara optimal oleh bayi Asi saja sudah cukup untuk menjaga pertumbuhan sampai umur 4-6 bulan, tidak ada makanan lain yang dibutuhkan selama masa ini1,13. Asi steril, berbeda dengan sumber susu lain : susu formula atau cairan lain disiapkan dengan air atau bahan-bahan yang terkontaminasi dalam botol yang kotor. Pemberian Asi saja, tanpa cairan atau makanan lain dan tanpa menggunakan botol, menghindarkan anak dari bahaya bakteri dan organisme lain yang akan menyebabkan diare1. Keadaan seperti ini disebut disusui secara penuh. Bayi bayi harus disusui secara penuh sampai mereka berumur 4-6 bulan. Setelah 6 bulan dari kehidupnya, pemberian Asi harus diteruskan sambil ditambahkan dengan makanan lain (proses menyapih). Asi mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibidi dan zat-zat lain yang dikandungnya. Asi turut memberikan perlindungan terhadap diare Pada bayi yang baru lahir pemberian Asi secara penuh mempunyai daya lindung 4x lebih besar terhadap diare daripada pemberian Asi yang disertai dengan susu botol. Flora usus pada bayi-bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyabab diare. Pada bayi yang tidak diberi Asi secara penuh, pada 6 bulan pertama kehidupan, risiko mendapat diare adalah 30 x lebih besar. Pemberian susu formula merupakan cara lain dari menyusui Penggunaan botol untuk susu formula, biasanya menyebabkan risiko tinggi terkena diare sehingga mengakibatkan terjadinya gizi buruk1,13. b) Makanan Pendamping Asi
26

Pemberian makanan pendamping Asi adalah saat bayi secara bertahap mulai dibiasakan dengan makanan orang dewasa. Pada masa tersebut merupakan masa yang berbahaya bagi bayi sebab perilaku pemberian makanan pendamping Asi dapat menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya diare ataupun penyakit lain yang menyebabkan kematian. Perilaku pemberian makanan pendamping Asi yang baik meliputi perhatian kapan, apa dan bagaimana makanan pendaping Asi diberikan. Ada beberapa saran yang dapat meningkatkan bara pemberian makanan pendamping Asi yang lebih baik yaitu1,13 : - Perkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 4-6 bulan tetapi teruskan pemberian Asi. Tambahkan macam makanan sewaktu anak berumur 6 bulan atau lebih . Birikan makanan lebih sering (4x sehari) setelah anak berumur 1tahun , berikan semua makanan yang dimasak dengan baik 4-6x sehari teruskan pemberian Asi bila mungkin. - Tambahkan minyak, lemak dan gula kedalamnasi/bubur dan biji-bijian untuk energi. Tambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging. Kacangkacangan, buah-buahan dan sayuran berwarna hijau kedalam makanannya, Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan menyuapi anak. Suapi anak dengan sendok yang bersih. - Masak atau rebus makanan dengan benar, simpan sisanya pada tempat yang dingin dan panaskan dengan bener sebelum diberikan kepada anak. c) Menggunakan air bersih yang cukup. Sebagian besar kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur fekaloral mereka dapat ditularkan dengan memasukkan kedalam mulut, cairan atau benda yang tercemar dengan tinja misalnya air minum, jari-jari tangan, makanan yang disiapkan dalam panci yang dicuci dengan air tercemar. Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang bener-bener bersih mempunyai resiko menderita diare lebih kecil dibandingkan dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih. Masyarakat dapat mengurangi resiko terhadap serangan diare yaitu dengan menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari sumbernya sampai penyimpanan dirumah13. Yang harus diperhatikan oleh keluarga
27

- Ambil air dari sumber air yang bersih - Ambil dan simpan air dalam tempat yang bersih dantertutup serta gunakan gayung khusus untuk mengambil air - Pelihara atau jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak - Gunakan air yang direbus - Cuci semua peralatan masak dan makan dengan air yang bersih dan cukup d). Mencuci tangan Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makanan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare13. d). Menggunakan Jamban Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan jamban mempunyai dampak yang besar dalam penurunan resiko terhadap penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat, dan keluarga harus buang air besar di jamban13. Yang harus diperhatikan oleh keluarga : - Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga. - Bersihkan jamban secara teratur - Bila tidak ada jamban, jangan biarkan anak-anak pergi ke tempat buang air besar sendiri, buang air besar hendaknya jauh dari rumah, jalan setapak dan tempat anak-anak bermain serta lebih kurang 10 meter dari sumber air, hindari buang air besar tanpa alas kaki. e). Membuang tinja bayi yang benar

28

Banyak orang beranggapan bahwa tinja bayi itu tidak berbahaya , hal ini tidak benar karena tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan orang tuanya. Tinja bayi harus dibuang secara bersih dan benar13. Yang harus diperhatikan oleh keluarga : - Kumpulkan segera tinja bayi atau anak kecil dan buang ke jamban - Bantu anak-anak buang air besar di tempat yang bersih dan mudah dijangkau olehnya - Bila tidak ada jamban plih tempat untuk membuang tinja anak seperti didalam lubang atau di kebun kemudian ditimbun - Bersihkan dengan benar setelah buang air besar dan cuci tangan nya dengan sabun f). Pemberian Imunisasi Campak Diare sering timbul menyertai campak sehingga pemberian iimunisasi campak juga dapat mencegah diare oleh karena itu beri anak imunisasi campak segera setelah berumur 9 bulan13. Pencegahan Sekunder ditujukan kepada si anak yang telah menderita diare atau yang terancam akan menderita yaitu dengan menentukan diagnosa dini dan pengobatan yang cepat dan tepat, serta untuk mencegah terjadinya akibat samping dan komplikasi. Prinsip pengobatan diare adalah mencegah dehidrasi dengan pemberian oralit (rehidrasi) dan mengatasi penyebab diare. Diare dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti salah makan, bakteri, parasit, sampai radang. Pengobatan yang diberikan harus disesuaikan dengan klinis pasien. Obat diare dibagi menjadi tiga, pertama kemoterapeutika yang memberantas penyebab diare seperti bakteri atau parasit, obstipansia untuk menghilangkan gejala diare dan spasmolitik yang membantu menghilangkan kejang perut yang tidak menyenangkan. Sebaiknya jangan mengkonsumsi golongan kemoterapeutika tanpa resep dokter. Dokter akan menentukan obat yang disesuaikan dengan penyebab diarenya misal bakteri, parasit. Pemberian kemoterapeutika memiliki efek samping dan sebaiknya diminum sesuai petunjuk dokter.

29

Pencegahan tingkat ketiga adalah penderita diare jangan sampai mengalami kecatatan dan kematian akibat dehidrasi. Jadi pada tahap ini penderita diare diusahakan pengembalian fungsi fisik, psikologis semaksimal mungkin. Pada tingkat ini juga dilakukan usaha rehabilitasi untuk mencegah terjadinya akibat samping dari penyakit diare. Usaha yang dapat dilakukan yaitu dengan terus mengkonsumsi makanan bergizi dan menjaga keseimbangan cairan. Rehabilitasi juga dilakukan terhadap mental penderita dengan tetap memberikan kesempatan dan ikut memberikan dukungan secara mental kepada anak. Anak yang menderita diare selain diperhatikan kebutuhan fisik juga kebutuhan psikologis harus dipenuhi dan kebutuhan sosial dalam berinteraksi atau bermain dalam pergaulan dengan teman sepermainan. II.10. PROGNOSIS Baik di negara maju maupun di negara berkembang, dengan penanganan diare yang baik maka prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibat dari dehidrasi berat dan malnutrisi yang terjadi secara sekunder akibat diare itu sendiri. apabila terjadi dehidrasi yang berat maka perlu dilakukan pemberian cairan secara parenteral. Bila terjadi keadaan malnutrisi akibat gangguan absorbsi makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral pun perlu dilakukan karena bila terjadi gangguan dari absorbsi makanan 9malabsorbsi) maka untuk jatuh ke dalam keadaan yang lebih berat akan semakin besar.

Bab III
KESIMPULAN
30

Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (self-limited), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut. Komplikasi diare yang paling sering terjadi adalah dehidrasi, oleh karena itu sangat penting untuk menentukan derajat dehidrasi seorang anak penderita diare. Tatalaksana diare pada anak harus memperhatikan lima lintas tata laksana, yaitu : Rehidrasi, dukungan nutrisi, suplementasi zink, antibiotik selektif, dan edukasi bagi orang tua. Rehidrasi yang tepat sesuai dengan rencana terapi A,B,C sesuai dengan keadaan pasien. Dukungan nutrien yang dapat mencegah pasien dari kekurangan gizi, suplementasi zink sebagai penguat sistem imun, pemberian antibiotik sesuai kebutuhan, dan edukasi bagi orang tua.

DAFTAR PUSTAKA

31

1.

Murniawati sinta. Faktor-faktor risiko kejadian diare akut pada balita (studi kasus di kabupaten Semarang). Master Tesis : Universitas Dipenogoro. Semarang. 2006

2. 3. 4. 5. 6.

Ken Shinta. Pengaruh Probiotik Pada Diare Akut : Penelitian dengan Preparat 3 Probiotik. Master Tesis : Universitas Dipenogoro. Semarang. 2011 Maryani Sri. Diare Kronik. USU Digital Library. 2003 Subiyanto MS. Dkk. Manajemen Diare Pada Bayi dan Anak. Buletin diare anak FK UNAIR.2000 Jufrie M dan Nenny Sri Mulyani. Modul Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009. Adisasmito Wiku. Faktor Risiko diare pada bayi dan balita di Indonesia : systematic review penelitian akademik bidang kesehatan masyrakat. Makara Vol.11. Juni 2007:1-10.

7.

Sinuhaji Baas Atan. Asidosis Metabolik : Salah Satu Penyulit Diare Akut pada Anak yang Seharusnya Dapat di Cegah. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar. USU. 2007

8. 9.

Kurniawaty fenty. Pengaruh Suplementasi Seng dan Probiotik Terhadap Durasi Diare Akut cair Anak. Tesis. Universitas Dipenogoro. Semarang. 2010. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius FK UI: 2001.

10. Suparyati Soeharto Sri. Vaksin Rotavirus untuk Pencegahan Diare. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Situasi Diare di Indonesia. 2011 11. Kementrian Kesehatan RI. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Situasi diare di Indonesia. 2011. 12. Destri Agtiri Magdarina. Diare pada Balita Indonesia tahun 2000-2007. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Situasi Diare di Indonesia. 2011. 13. dinkes_sulsel.go.id 14. Pudjiadi H. Antonius Dkk. Pedoman Pelayan Medis. IDAI : 2010 15. Nelson E Waldo. Ilmu Kesehatan Anak. Vol III. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. 2000. 16. Sherwood Laurale. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006.
32

17. Ganong F William. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. Penerbit Buku Kedokteran. EGC : 2003. 18. Indriasari BRW. Pengaruh Suplementasi Seng Terhadap Insidensi Diare dan Tumbuh Kembang pada Anak Usia 24 35 bulan. Tesis. Universitas Dipenogoro. Semarang.2011.

33