Anda di halaman 1dari 33

Analisa Jurnal

IMPLEMENTASI FAKTA KE DALAM PRAKTEK : PERKEMBANGAN SEBUAH SARANA UNTUK MENINGKATKAN PERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KASUS STROKE AKUT Bree McGilivray, RN, BN, GCertEmergNurs Julie Considine, RN, RM, BN, GDipNurs(AcuteCare), MNurs, PhD. FRCNA

BAB I PENDAHULUAN 2.1 Latar Belakang Stroke merupakan isu global yang meningkat yang menempati kasus terbanyak dalam masyarakat dan unit pelayanan kesehatan. Stroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir, stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Angka kejadian stroke semakin meningkat akibat dari peningkatan jumlah usia tua dan peningkatan harapan hidup. Data stroke dunia menunjukkan bahwa 15 juta orang mampu bertahan dari stroke setiap tahunnya, 5 juta orang meninggal dan 5 juta orang hidup dengan cacat permanen. Perkembangan penyakit ini di perkirakan meningkat dari 38 juta orang pada tahun 1990 menjadi 61 juta orang pada tahun 2020.Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai beberapa kecacatan; dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Penemuan dan penanganan sedini mungkin penderita / di rumah (pra-rumah sakit) maupun di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit sebagai suatu sistem organisasi manajemen stroke yang komprehensif sangat membutuhkan tindakan yang efektif dan efisien. Asuhan medik dan asuhan keperawatan secara umum, pencegahan komplikasi, dan fisioterapi lebih dini juga merupakan landasan utama manajemen stroke secara komprehensif. Bagian terpenting dari managemen stroke akut dan pengurangan stroke yang mengancam jiwa adalah untuk mencegah komplikasi yang ditimbulkan pada 24-48 jam pertama. Waktu yang dihabiskan cukup panjang selama berada di unit gawat darurat Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

mengindikasikan

bahwa banyak

aspek

dari managemen

stroke merupakan

tanggungjawab dari perawat emergensi. Kapasitas untuk merawat sroke iskemik akut lebih besar berada di rumah sakit katagori A (akses segera untuk CT scan, akses HDU dan bedah saraf yang siap sedia dan lokasi geografis unit stroke) . yang memiliki rasio 6% jika dibandingkan rumah sakit kategori B (akses cepat, CT scan, akses HDU, lokasi geografis unit stroke tetapi tanpa bedah saraf yang siap sedia) sebagai tambahan, manajemen dari tim spesialis multidisiplin merupakan faktor kunci dalam meningkatkan harapan hidup untuk pasien dengan stroke akut. Sebuah pedoman untuk manajemen perawatan emergency stroke pertama kali dikembangkan pada bulan juni tahun 2007 dan kemudian di revisi pada bulan januari 2009. Perkembangan awal pedoman dibuat sebagai respon dari 3 faktor utama yaitu : jumlah dari pasien dengan stroke akut semakin meningkat sehingga stroke akan menjadi kasus yang lebih banyak ditemukan di ugd, adanya berbagai observasi terhadap variabel manajemen stroke di UGD TNH dan manajemen perawatan emergency stroke akut yang berbasis fakta merupakan satu cara untuk menunjukkan beberapa keterbatasan dari perawatan stroke yang terorganisasi. 2.2 Tujuan Untuk mengetahui pedoman untuk perawatan emergency stroke akut sehingga dapat digunakan untuk menangani pasien dengan stroke akut. 1.2.2 Tujuan Khusus 1) Untuk mengetahui definisi stroke 2) Untuk mengetahui penyebab/faktor predisposisi stroke 3) Untuk mengetahui klasifikasi stroke 4) Untuk mengetahui gejala klinis stroke 5) Untuk mengetahui pemeriksaan fisik pada pasien stroke 6) Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik pada pasien stroke 7) Untuk mengetahui terapi atau tindakan penanganan stroke 8) Untuk mengetahui manajemen penanganan emergency stroke akut di ugd

1.2.1 Tujuan Umum

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

2.3

Manfaat Hasil analisis jurnal ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai sumber informasi bagi tim

1.3.1 Manfaat secara Praktis kesehatan kegawatdaruratan untuk melaksanakan manajemen penanganan emergency stroke akut dengan tepat. 1.3.2 Manfaat secara Teoritis Hasil analisis jurnal ini diharapkan dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang Ilmu Keperawatan Gawat Darurat khususnya dalam penatalaksanaan kegawatdaruratan pada pasien stroke akut di UGD.

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Stroke a. Stroke adalah disfungsi neurologis yang umum dan timbul secara mendadak sebagai akibat dari adanya gangguan suplai darah ke otak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah otak yang terganggu (WHO, 1989). b. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat terjadi akibat pembentukan trombus disuatu arteri serebrum akibat embolus yang mengalir keotak dan tempat lain ditubuh atau akibat perdarahan otak (Elizabeth J. Corwin, 2001). c. Stroke adalah disfungsi neurology yang mempunyai awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sehari sebagai akibat dari cedera cerebrovaskuler (Huddak and Gallo, 1996). d. e. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya supplay Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan neurologik darah kebagian otak (Brunner and Suddarth, 2001). mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak ( Sylvia A. Price, 2006 ) 2.2 Penyebab / Faktor Predisposisi a. Perdarahan serebri Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri. b. Pecahnya aneurisma Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995) c. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan). Trombosis sinus dura Diseksi arteri karotis atau vertebralis Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Vaskulitis sistem saraf pusat Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif) Kondisi hyperkoagulasi Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin) Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia) Miksoma atrium. Selain itu juga terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya stroke secara umum diantaranya : faktor usia Menurunnya elastisitas pembuluh darah dan atherosclerosis biasanya sering menyerang usia ini Faktor resiko medis Hipertensi Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) Kolesterol tinggi Obesitas Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) Penyalahgunaan obat ( kokain) Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002;2131).

Prilaku hidup tidak sehat antara lain : merokok baik aktif maupun pasif, makan makanan cepat saji, mengkonsumsi alcohol, kurang olahraga, narkoba dan obesitas. 2.3 Klasifikasi a. Stroke iskemik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub araknoid atau langsung ke jaringan otak. - Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. - Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

Gambar 1. Hemoragik intrakranium 2.4 Gejala klinis: Manifestasi klinis yang sering terjadi pada stroke hemoragik antara lain : sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Sembilan puluh persen menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke sistem ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005). Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005). Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Manifestasi klinisnya defisit neurologik stroke : No 1. Defisit neurologi Defisit lapang penglihatan a) Homonimus Hemlanopsia b) Kehilangan penglihatan perifer. c) Diplopia 2. Defisit Motorik a) Hemiparesis b) Hemiplegia c) Ataksia d) Disatria e) Disfagia Manifestasi a) Tidak menyadari orang atau objek, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak b) Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek. c) Penglihatan ganda a) Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama. b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama. c) Berjalan tidak mantap, tidak mampu menyatukan kaki. d) Kesulitan dalam membentuk kata 3. 4. Defisit sensori : Parastesia Defisit verbal a) Fasia ekspresif b) Fasia reseptif c) Afasia global e) Kesulitan dalam menelan. Kesemutan a) Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami b) Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu berbicara tapi tidak masuk akal c) Kombinasi 5. Defisit kognitif afasia reseptif dan ekspresif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, tidak mampu berkonsentrasi, dan 6. Defisit Emosional perubahan penilaian. Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan perasaan isolasi.

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Gambar 2. Gejala-gejala dari stroke 2.5 Pemeriksaan Fisik Setelah melakukan anmnesis ytang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem (B1 B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan keluhan dari klien. Keadaan umum Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimngerti kadang tidak bisa bicara dan pada tanda tanda vital : tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasi B1 (Breathing) Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien strok dengan penurunan tingkat kesadaran Koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil vremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. B2 (Blood) Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien strok. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah >200mmHg) B3 (Brain) Disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk menghasikan bicara). Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didpatkan Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Peningkatan B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya

Pengkajian tingkat kesadaran : Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator yang paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

Pengkajian fungsi serebral : Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer Ekspresi Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya ststus mental klien mengalami perubahan. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata

Kemapuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi fungsi serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian porterior dari girus temporallis superior ( area wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi danmungkin diperberat oleh respon alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masala psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, permusuhan, prustasi, dendam dan kurang kerjasama.

Hemisfer : strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan tersebut. Pada strok hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi.

Pengkajian saraf cranial : Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial I XII Saraf I (Oftaktorius) : biasanya pada klien stroke tidak ada kalinan pada fungsi penciuman Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Saraf II (Optikus) : disfungsi persepsi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan kortek fisual. Gangguan hubungan fisual- spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien denga hemiplegia kiri . klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan dalam menyocokkan pakaian ke bagian tubuh

Saraf

III (Okulomotori), IV (troklearis) dan VI (Abdusen) : jika akibat stroke

mengakibatkan paralilsis, pada satu sisi otot otot okularis didpatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit Saraf V (Trigeminus) : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus Saraf VII (fasialis) : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi Saraf IX (Glosofaringeal) dan X (vagus) : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut Saraf XI (asesorius) : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius Saraf XII (hipoglosus) : lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal. Pengkajian sistem motorik : Stroke adalah penyakit saraf motorik atas atau UMM dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik . oleh karena UMM bersilangan, gangguan control motor volunteer dapat menunjukkan kerusakan pada UMM di sisi yang berlawanan dari otak. Inspeksi umum didpatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Fasikulasi didapatkan pada oot otot ekstremitas Tonus otot didapatkan meningkat Kekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat Keseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami gangguan

kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat nol karena hemiparese dan hemiplegia. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Pengkajian reflek : Pemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek profunda dan pemeriksaan reflek patologis. Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau periosteum derajat reflek pada respon normal. Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflek patologis. Gerakan involunter tidak ditemukan adanya tremor, TIC dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder apabila areal fokal kortika yang peka. Pengkajian sistem sensori ; Dapat terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepesi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan kortek fisual. Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dengan area spasial ) sering terlihat pada klien hemiplagia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karene ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan sensori stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli fisuan, taktil dan audiotorius). B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi Yng berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. B6 (Bone) Stroke merupakan penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegic, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 2.6 Pemeriksaan Diagnostik a) Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid atau perdarahan intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi pemeriksaan darah rutin pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

b) Pemeriksaan radiology : Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur CT Scan : Menunjukkan secara spesifik letak dari edema hematoma, MRI (Magnetic Imaging Resonance) : menunjukkan daerah yang iskemia dan adanya infark. mengalami infark, hemoragic, mal formasi arteriovena (MAV) atau menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal sistem arteri karotis, arteriosklerotik) mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombisis serebral, klasifikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid. 2.7 Teraphy atau Tindakan Penanganan Terapy Farmakologi Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic, meskipun heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. HBMR ini masi dalam tahap percobaan, tetapi uji klinik sangat baik dan cukup memberi harapan. Heparinoids harus diberikan dalam 24 jam sejak awitan gejala-gejala dan diberikan secara intravena, seperti halnya pemberian heparin. Obat ini memberikan efek anti trombotik, namun menyebabkan perubahan yang tidak signifikan dalam masa protrombin pasien serta masa tromboplastin parsial. Intervensi Pembedahan Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan panyakit aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi calon yang akan mengalami Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

pembedahan. Endarterektomi dapat memberikan keuntungan pada pasien dengan penyempitan pembuluh. Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehungga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebra mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral fokal umilateral yang menunjukkan TIA. 2.8 Manajemen Emergency Stroke Akut di UGD Tindakan Medis Di Instalasi Gawat Darurat Perbaikan jalan nafas, proteksi terhadap risiko gagal nafas, oksigenasi, serta perbaikan fungsi sirkulasi harus sudah diberikan pada penanganan pra-rumah sakit baik oleh dokter maupun paramedis yang menanganinya pertama kali. Antitrombotik atau antikoagulan antikoagulan tidak boleh diberikan sebelum pemeriksaan CT Scan atau MRI kepala untuk memastikan diagnosis patologis strokenya. Obat-obat anti hipertensi hanya diberikan jika tekanan darah lebih dari 220/120 mmHg, khususnya pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda gagal jantung atau iskemia miokard. Triase, Stabilisasi Dan Evaluasi Di UGD, evaluasi harus segera dilakukan secara simultan oleh dokter spesialis saraf dan dokter instalasi gawat darurat. Assessment tersebut meliputi fungsi neurologis dan fungsi vital yang dilaksanakan bersama tindakan kedaruratan sesuai kondisi pasien saat itu sebagai basic life support. Manajemen kedaruratan pasien stroke akut meliputi tiga proses secara paralel, yaitu; 1) 2) dan Kelompok E2 PSIK FK UNUD Manajemen terhadap kondisi mengancam yang dapat menyebabkan Evaluasi medik maupun neurologik dengan peralatan pencitraan terkini, perburukan maupun komplikasi pada fase akut,

Analisa Jurnal

3)

Manajemen terhadap strokenya dengan pemberian terapi primer.

Pemeriksaan awal yang harus dilakukan di ruang gawat darurat adalah pemeriksaan fungsi pernafasan, tekanan darah, fungsi jantung, dan analisis gas darah. Secara simultan dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin, kimia darah, pemeriksaan koagulasi darah serta fungsi hematologi lain; bersamaan dengan tindakan tersebut dipasang jalur intravena dengan cairan elektrolit standar hingga diganti dengan cairan lainnya sesuai hasil pemeriksaan kimia darah; selanjutnya dilakukan pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG). Segera dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI untuk memastikan diagnosis patologisnya. Pemberian antitrombotik dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa fungsi koagulasi, jika akan diberi antikoagulan oral, harus didahului pemeriksaan International Normalized Ratio (INR).

BAB III PEMBAHASAN 3.1 Ringkasan Jurnal Latar belakang: Stroke merupakan isu global yang meningkat yang menempati kasus terbanyak dalam masyarakat dan unit pelayanan kesehatan. Bagian terpenting dari managemen stroke akut dan pengurangan stroke yang mengancam jiwa adalah untuk mencegah komplikasi yang ditimbulkan pada 24-48 jam pertama. Waktu yang dihabiskan cukup panjang selama berada di unit gawat darurat mengindikasikan bahwa banyak aspek dari managemen stroke merupakan tanggungjawab dari perawat emergensi. Tujuan: Tujuan dari makalah ini adalah untuk: 1) menguji fakta-fakta yang berkaitan dalam perawatan stroke akut, 2) mengidentifikasi elemen berbasis fakta dalam perawatan kegawatdaruratan stroke, 3) menggunakan perawatan kegawatdaruratan stroke berbasis Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

bukti yang direkomendasikan untuk mengembangkan suatu pedoman untuk managemen perawatan kegawatdaruratan stroke akut. Hasil: pemberian perawatan pada stroke akut haruslah berfokus pada pengambilan keputusan triage yang optimal, surveilans fisiologi, managemen cairan dan perujukan cepat ke spesialis. Simpulan: Pedoman dalam perawatan kegawatdaruratan pasien dengan stroke akut akan meningkat, dan sangatlah penting agar perawat emergensi melaksanakan perawatan berbasis fakta dengan tujuan untuk meningkatkan harapan pasien. Pedoman dan alat pendukung keputusan untuk digunakan dalam perawatan emergensi haruslah dilaksanakan dan memiliki perlengkapan klinis level tinggi untuk hasil yang maksimum dalam lingkungan klinis yang sibuk. Pendahuluan : Stroke merupakan isu global yang meningkat yang menempati kasus terbanyak dalam masyarakat dan unit pelayanan kesehatan. Angka kejadian stroke semakin meningkat akibat dari peningkatan jumlah usia tua dan peningkatan harapan hidup. Data stroke dunia menunjukkan bahwa 15 juta orang mampu bertahan dari stroke setiap tahunnya, 5 juta orang meninggal dan 5 juta orang hidup dengan cacat permanen. Perkembangan penyakit ini di perkirakan meningkat dari 38 juta orang pada tahun 1990 menjadi 61 juta orang pada tahun 2020 Setiap tahun, 48 ribu penduduk Australia mengalami stroke dan 9 ribu lainnya meninggal dalam kurun waktu 1 bulan setelah stroke. Disamping itu sepertiga pasien dengan stroke meninggal dalam kurun waktu 12 bulan dan pada 10 tahun berikutnya lebih dari setengah juta orang di Australia akan terkena stroke, di mana 70% akan mengalami serangan pertama stroke dan 30% akan mengalami serangan stroke lainnya dalam waktu 1 tahun sebagai tambahan, stroke merupakan penyebab utama dari kecacatan dan masalah kesehatan di Australia. Pemberian trombolisis akan bermanfaat pada pasien dengan stroke iskemik akut ketika digunakan dalam kurun waktu 3 jam dari awitan gejala dan penelitian terbaru menyarankan agar digunakan dalam kurun waktu 4,5 jam setelah awitan gejala. Kapasitas untuk merawat sroke iskemik akut lebih besar berada di rumah sakit katagori A (akses segera untuk CT scan, akses HDU dan bedah saraf yang siap sedia dan Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

lokasi geografis unit stroke) . yang memiliki rasio 6% jika dibandingkan rumah sakit kategori B( akses cepat, CT scan, akses HDU, lokasi geografis unit stroke tetapi tanpa bedah saraf yang siap sedia) sebagai tambahan, manajemen dari tim spesialis multidisiplin merupakan faktor kunci dalam meningkatkan harapan hidup untuk pasien dengan stroke akut. Meskipun demikian, telah diketahui bahwa pasien yang mendapatkan perawatan di unit stroke memiliki tingkat mortalitas yang lebih rendah dan sebagian besar hidup tanpa perlu bantuan, 41% dari rumah sakit yang telah di survey tidak memliki unti stroke khusus Di UGD pasien akan mengalami kesulitan dan keterlambatan untuk mendapatkan izin rawat inap dan lamanya perawatan di UGD merupakan kunci yang mempengaruhi lamanya pasien untuk dilakukan rawat inap Bagian yang terpenting dari manajemen stroke akut dan pengurangan kematian akibat stroke adalah mencegah komplikasi yang timbul selama 24-48 jam. Sebuah pedoman untuk manajemen perawatan emergency stroke pertama kali dikembangkan pada bulan juni tahun 2007 dan kemudian di revisi pada bulan januari 2009. Perkembangan awal pedoman di buat sebagai respon dari 3 faktor utama i) jumlah dari pasien dengan stroke akut semakin meningkat sehingga stroke akan menjadi kasus yang lebih banyak ditemukan di ugd, ii) adanya berbagai observasi terhadap variabel manajemen stroke di UGD TNH dan iii) manajemen perawatan emergency stroke akut yang berbasis fakta merupakan satu cara untuk menunjukkan beberapa keterbatasan dari perawatan stroke yang terorganisasi. KONTEKS LOKAL Di Northen health perawatan stroke akut dilayani di The Northen Hospital

dengan fasilitas 300 tempat tidur dengan rumah sakit katagori B. Ini berarti The Northen Hospital (TNH) memilliki akses cepat untuk CT SCAN, akses HDU, lokasi geografis unit stroke tetapi tanpa bedah saraf yang siap sedia Dewasa ini pemberian trombolisis tidak dianjurkan sebagai pengobatan stroke iskemik akut karena keterbatasan infrastruktur organisasi, keterbatasan kemampuan neuro-imaging spesialis, keterbatasan fasilitas yang diberikan oleh unit keperawatan kritis, rendahnya kemampuan dalam unit perawatan stroke dan tidak adanya perawat spesialis yang menangani stroke. REVIEW PEDOMAN TERKINI Terdapat berbagai macam pedoman yang digunakan dalam manajemen stroke akut. Kebanyakan keperawatan stroke akut diarahkan pada UGD khususnya neuroKelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

imaging dan pengkajian untuk diberikan trombolisis namun demikian sangat diperlukan manajemen untuk perawatan stroke akut secara langsung yang sesuai diterapkan diruangan UGD harus didiskuasikan lebih lanjut. Panduan tersebut meliputi evaluasi kembali berdasarkan fakta-fakta yang dilakukan sekurangnya 10 tahun TRIAGE Triage adalah titik di mana perawatan darurat dimulai dan keputusan triage adalah kunci determinan lintasan perawatan untuk pasien dengan stroke akut aktual atau potensial. Prioritas utama triage UGD adalah untuk memfasilitasi penilaian cepat dan identifikasi pasien yang mungkin memenuhi untuk trombolisis atau transfer trombolisis. Tidak ada rekomendasi khusus tentang triage UGD pasien dengan stroke akut aktual atau potensial. Asosiasi jantung Amerika/ Pedoman Asosiasi Stroke Amerika (2007) merekomendasikan bahwa pasien dengan stroke akut dicurigai harus ditriage dengan prioritas yang sama seperti pasien dengan infark miokard akut atau trauma serius, terlepas dari defisit tingkat keparahan.

EVALUASI SEGERA Royal College dari physicians menyatakan pencitraan harus dilaksanakan dalam waktu 24 jam dari gejala awal tapi harus segera dilaksanakan jika pasien: i) mengalami antikoagulasi atau memiliki kecenderungan pendarahan yang diketahui, ii) memiliki penurunan tingkat kesadaran, iii) memiliki variabel atau, gejala progresif leher pegal, demam atau sakit kepala parah atau iv) jika trombolisis atau anticoagulasi awal adalah pilihan pengobatan. Pengamatan praktek yang biasa dilakukan di TNH menyarankan agar dilakukan CT scan segera saat perawatan di UGD bagi mayoritas pasien dengan stroke. PENGKAJIAN AWAL Perawat emergency memainkan peran yang sangat penting dalam menurunkan kematian akibat stroke dengan cara mencegah komplikasi pertama 24-48 jam setelah terjadi serangan stroke. Pada initial assement di semua UGD pasien datang dengan mengutamakan pemeriksaaan dari ABCD. Pengkajian pada pernafasaan sangat khas meliputi pengkajian pada respirasi, kemampuan bernafas, saturasi oksigen, auskultasi nada. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Pengkajian pada sirkulasi meliputi pengkajian nadi, tekanan darah, ritme jantung menggunakan monitor jantung dan ECG. ECG abnormal memperlihatkan diatas 60% menderita serebral infack dan 50% pasien menderita intra cerebral haemoragic. Perubahan ECG seperti inverse gelombang T dapat terjadi pada 75% pasien dengan akut stroke dan aritmia jantung dapat terjadi karena peningkatan respon simpatis ,penurunan respon parasimpatis, dan pengeluaran katekolamin. Hipertermi pada fase awal stroke akut meningkatkan kematian dan luas infark sehingga pemantauan temperature dan menejemen secara aktif hipertermi yang terjadi sangat penting dalam perawatan gawat darurat stroke. Pengontrolan gliserin merupakan aspek penting dalam manajeman penyakit yang serius. Kadar glukosa darah menunjukan aktual atau stroke potensial. Pertama, hal yang sangat penting dalam mengatasi hipoglikemi adalah penanganan yang lebih mudah mengetahui gejala dan tanda terjadi stroke. Kedua, diabetes merupakan factor signifikan yang dapat meningkatkan terjadinya stroke dan beberapa pasien dengan diabetes tipe II sulit untuk terdiagnosa. Ketiga hiperglikemi menyebabkan peningkatan meluasnya infark cerebral dan memperburuk keadaan pasien. Kadar gula darah yang melebihi 8 mmol/L diprediksikan sebagai pendukung kematian pada stroke, selain dipengaruhi oleh usia, keperahan stroke dan jenis troke yang dialami. Stroke yang disertai hiperglikemi menyebabkan penurunan fungsi sehingga pemantauan glukosa darah dan menejemen aktif hiperglikemi di UGD memberikan hasil yang signifikan. PENGKAJIAN UNIT STROKE Faktor kunci dalam manajemen UGD. Stroke akut adalah rujukan pasien ke unit stroke dan staf kesehatan. Perawatan stroke akut harus disediakan oleh unit stroke yang dipimpin oleh seorang dokter dan didukung oleh sebuah tim. Terdapat bukti yang sangat kuat yaitu perawatan stroke dalam sebuah unit stroke yang terorganisasi meningkatkan hasil yang baik pada pasien. Bagaimanapun juga tantangan untuk UGD adalah untuk mereplikasi perawatan pasien ini ketika ada keterbatasan dalam menangani pasien di RS. Rujukan staf kesehatan untuk penilaian kemampuan menelan, hidrasi dan nutrisi dan mobilitas penting dalam 24-48 jam pertama stroke akut. Dysphagia terjadi pada lebih dari 50% pasien dengan stroke akut dan berhubungan dengan komplikasi seperti aspirasi, pneumonia, dehidrasi dan malnutrisi. Pengawasan dysphagia oleh staf terlatih pada 24 jam pertama harus dilakukan sebelum pasien diberikan makanan atau cairan. Pasien yang Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

gagal harus dirujuk ke pathologist untuk penanganan yang komperehensif, jadi rujukan UGD ke pathologist adalah komponen kunci dalam perawatan stroke pada pasien yang mengalami keterlambatan transfer pada unit stroke. Penilaian ahli gizi pada hidrasi dan malnutrisi adalah komponen penting pada perawatan stroke akut. Dehidrasi sangat umum setelah stroke dikarenakan nihilnya status oral sampai penilaian menelan selesai, kelainan menelan dan kurangnya status nutrisional pada pasien stroke berkaitan erat dengan naiknya angka kematian. Dehidrasi dan malnutrisi berhubungan dengan buruknya outcome pasien dengan stroke akut. Semua pasien stroke akut diawasi status nutrisii dan pasien dengan resiko malnutrisi (termasuk dysphagia) harus ditangani oleh ahli gizi dalam 48 jam untuk perencanaan manajemen. Walaupun jarang beberapa pasien dalam UGD selama 48 jam jadi rujukan ahli gizi mungkin menjadi bagian dari kedaruratan keperawatan. Lebih dalam lagi mungkin juga diperlukan prioritas bagi pasien dengan resiko tinggi dehidrasi atau malnutrisi dan juga rujukan lebih awal pada ahli gizi pasien dengan dysphagia atau masalah nutrisi. Rujukan staf kesehatan dari UGD sebagai bagian dari implementasi petunjuk stroke, sebuah rujukan sistem elektronik diaktifkan pada semua komputer UGD dan staf perawat diberikan petunjuk cara menggunakan. Kebanyakan pasien dengan sindrom akut menghabiskan banyak waktu di tempat tidur dan kebenaran ini juga berlaku di UGD. Di atas 50% pasien meninggal pada 30 hari pertama setelah terjadi stroke iskemik yang merupakan komplikasi selama imobilisasi dan lebih dari 62% komplikasi terjadi pada minggu pertama. Mobilisasi segera (kurang dari 24 jam) dapat mencegah komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas (thrombosis vena, kontraktur dan trauma tekan) sehingga menjadi peran UGD untuk mengkonsultasikan pasien dengan fisioterapi untuk pasien dengan keterlambatan transfer menuju stroke unit. Mobilisasi dini dapat memberikan hasil kesehatan yang positif pada pasien dengan stroke akut. Dalam hal ini dapat memberikan fungsi yang menguntungkan, mobilisasi dini menurunkan resiko komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas seperti pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli paru dan ulkus. Selain itu imobilisasi dini setelah stroke menurunkan angka kematian dan angka kesakitan yang berhubungan dengan stroke dan memperbaiki pemulihan psikologi dengan penurunan angka depresi dan kecemasan.

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Meskipun panduan stroke diserahkan secara tepat pada fisiotherapi, namun keefektifan mobilisasi pada pasien yang terserang stroke akut di UGD masih belum diketahui secara pasti. Hasil dari studi multi centre, rehabilisasi dini pada stroke dapat menunjukkan praktek mobilisasi di ruang UGD. Inkontinensia urine atau fekal dapat terjadi pada stroke yang menyebabkan kondisi yang buruk seperti kelemahan, kerusakan kognitif dan penurunan mobilitas. Inkontinensia berhubungan dengan komplikasi stroke seperti depresi, dapat menjadi fraktor pencetus yang merugikan seperti terjatuh, atau dapat memperpanjang proses kesembuhan. Pengkajian yang akurat pada penyebab inkontinensia adalah memastikan target vital yang mengalami kerusakan dan intervensi yang tepat. Walaupun pengkajian sangat terbatas di UGD, penting untuk menghindari penggunaan kateter indwelling pada pasien inkontinensia. 63% penggunaan cateter urin tidak tepat dilakukan di UGD karena menyebabkan infeksi nosokomial dan sepsis. Perawat emergency memerlukan pengertian yang tepat untuk mengganti pengguanaan kateter urin dan kesesuaian intervensi. PENCEGAHAN KOMPLIKASI Pasien yang terserang stroke akut didukung oleh jumlah komplikasi dan pencegahan komplikasi sebagai dasar penyembuhan stroke. Pada minggu pertama serangan stroke akut merupakan pasien yang berisiko dengan thrombosis vena dalam dan emboli pulmonal.resiko thrombosis vena dalam terjadi pada stroke sekitar 25-50% dan pada emboli paru umumnya merupakan penyebab kematian ke 3 setelah stroke. Factor resiko vena tromboemboli meliputi penurunan angka kesakitan, keparahan stroke,umur,dehidrasi dan keterlambatan prophylaxis vena tromboemboli. Strategi penjegahan vena tromboemboli terjadinya stroke meliputi mobilisasi dini,hidrasi yang adekuat, penggunaan antitrombotic, dan pasien dengan stroke iskemic,, terapi anti platelet dan beberapa organisasi mempunyai pengkajian resiko vena tromboemboli dan program prophilaxis yang harus dilaksanakan di UGD untuk pasien dengan stroke akut

Manajemen Keperawatan Gawat Darurat Pada Stroke Akut Definisi Gejala-gejala neurologist yg berlangsung lebih lama dari 24jam, baik karena penyumbatan arteri otak atau pendarahan ke dalam atau disekitar otak. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Triage 1. Stroke merupakan keadaan darurat medis 2. Pasien yang diduga atau stroke sebenarnya harus ATS triage untuk kategori 2 3. Menggunakan kriteria FAST untuk mengidentifikasi stroke. Fascial weakness/ kelemahan wajah (apakah pasien bisa tersenyum), Arm weakness/ kelemahan lengan (apakah pasien dapat mengangkat kedua tangan), Speech difficulty/ kesulitan bicara (apakah pasien dapat berbicara dengan jelas & mengerti apa yang Anda katakan) , Time to act/ waktu untuk bertindak (harus dilihat <10 menit). 4. Pasien dengan gejala TIA berkepanjangan (> 60 menit) harus triage sebagai stroke. 5. Menggunakan ABCD stratifikasi risiko untuk mengidentifikasi pasien dengan TIA pada stroke risiko tinggi. Age/ Usia (> 60 yrs), Blood pressure/ tekanan darah (SBP> 140 mmHg dan / atau DBP> 90 mmHg), Clinical Hx/ klinis HX (sepihak kelemahan, pidato keterlibatan, Duration/ durasi (> 10 menit) / diabetes. Pengkajian Awal Airway/ Jalan Nafas : Tingkat kesadaran Tanpa ada cairan

Breathing/ Pernafasan Frekuensi pernafasan Upaya pernafasan Oksigen tambahan jika SpO2 <92%. Auskultasi dada

Circulation/ Sirkulasi Denyut jantung Tekanan darah, 12 lead ECG, mempertimbangkan pemantauan jika aritmia jantung /

EKG kelainan, Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

IV kanula, mempertimbangkan jika tanda-tanda klinis dehidrasi /

pemeliharaan cairan jika nil secara lisan (mendiskusikan dengan staf medis) Disability/ Ketidakmampuan Pengamatan neurologis (GCS & pupils). Kadar gula darah.

Lain-lain Temperatur Parameter Airway/Breathing Stridor/jalan nafas terganggu. RR < 8 atau >30. SpO2 < 90% dengan O2 > 10 ltr/menit.

Circulation HR < 40 atau > 150. Tekanan sistolik > 210 mmHg/<90 mmHg. Tekanan diastolik > 120 mmHg.

Disability GCS < 13 atau penurunan GCS > 2 poin. Kejang. BSL > 8 mmol/L Temperatur > 37,80C. Perawatan Berkelanjutan Disarankan: Tanda-tanda vital (RR, HR, bp, sp02, suhu) semua observasi per jam selama 4 jam dan 2 jam jika normal, laporan kelainan (lihat halaman 1), terus tanda-tanda vital Rasional: Hipoksia meningkatkan cedera otak, stroke akut hypertermia dalam meningkatkan risiko hasil yang buruk, kematian dan infark ukuran, mengidentifikasi dan memperlakukan couses Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

setiap jam jika normal Observasi Neurology jam untuk 2 jam pertama setiap jamnya untuk 2 jam berikut empat jam selama 24 jam jika terjadi penurunan GCS , observasi neurologi dilakukan jam dan memberitahukan staf medis Tingkat gula darah 4 jam jika tidak ada diabetes Laporkan jika ada ketidaknormalan Manajemen cairan Mempertahankan cairan IV jika tidak ada asupan oral Penanganan dehidrasi jika ada tanda klinis bertujuan untuk mempertahankan normovolaemia dan tidak terlalu terbebani mempertahankan keseimbangan cairan Vena- thrombosis- prophilaxis emboli Kebijakan UGD/TNH Pengkajian tekanan dan prophilaxis Kebijakan UGD/TNH Tanpa asupan oral Pengkajian menelan Perawatan ekstremitas mencegah subluksasi Bahu ( tidak menarik bahu / mempertimbangkan kerah dan manset )

lain dari hipertension (nyeri, muntah, kemih rentention)

Hiperglikemia berhubungan dengan peningkatan kematian dan penurunan penurunan fungsi Tingkat glukosa darah > 8 mmol/L diketahui sebagai pencetus kematian Kerusakan haemokonsentrasi mengganggu aliran darah otak sehingga cairan yang adekuat diperlukan untuk mencegah dehidrasi

risiko DVT stroke 25-50% Risiko daerah tekanan meningkat akibat imobilisasi Gangguan menelan dihubungkan dengan peningkatan kematian akibat stroke Perawatan ekstremitas minimal dapat mengakibatkan subuxation sendi, nyeri bahu, penurunan fungsional

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

CT scan kepala Memeriksa CT scan kepala sebelum meninggalkan UGD Aspirin 300mg oral/ NGT tanpa perdarahan Mempertimbangkan clopidogrel jika alergi Aspirin <48 jam setelah stroke akut mengurangi kematian dini dan stroke berulang

dengan aspirin Pasien dengan stroke akut memiliki risiko signifikan ulkus tekan karena meningkatnya usia, imobilitas, inkontinensia, status gizi yang buruk, kerusakan kognitif dan diabetes. pencegahan ulkus tekan adalah komponen fundamental dari perawatan, dan penilaian risiko ulkus tekan, pengawasan kulit, perubahan posisi yang sering, dan penggunaan perangkat seperti kasur alternatif harus sudah menjadi bagian dari praktik keperawatan darurat untuk pasien dengan gangguan mobilitas dan faktor-faktor risiko lain. Pasien dengan stroke akut akan meningkatkan risiko jatuh karena masalah spasial, gangguan mobilitas, kerusakan kognitif, inkontinensia dan dehidrasi. Perawatan ekstremitas yang kurang pada pasien dengan stroke akut dapat mengakibatkan subluksasi sendi, nyeri bahu, penurunan fungsional. PERKEMBANGAN ALAT Dalam rangka meningkatkan manajemen perawatan darurat stroke, rekomendasi yang diuraikan dalam makalah ini dimasukkan ke dalam satu halaman (double sided) ringkasan dokumen yang berjudul 'manajemen perawatan darurat akut stroke'. pedoman ini dikembangkan pada Juni 2007 dan direvisi pada Januari 2009 dalam terang buktibukti baru dan tambahan referensi. Meskipun elemen dari pedoman stroke mungkin tampak mencerminkan praktik keperawatan darurat biasa, penting untuk mengenali tingkat tinggi sementara staf (kasual staf perawat, perawat dan mahasiswa pascasarjana) yang menyediakan perawatan untuk pasien dengan stroke akut dan bahwa pasien dengan stroke akut saat ini membuat sebagian kecil dari total sensus pasien. Pedoman stroke ini ditujukan untuk membantu semua tingkat staf untuk memberikan perawatan yang optimal untuk pasien dengan stroke akut. Pedoman tersebut digunakan sebagai bukti legal dan bukti terbaik yang tersedia untuk memandu pengambilan keputusan diruang triage. Rekomendasi tentang penilaian awal didasarkan pada pendekatan survey primer dengan rekomendasi spesifik yang berhubungan dengan parameter. Rekomendasi untuk perawatan berkelanjutan

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

difokuskan pada pemantauan fisiologis (tanda-tanda vital, observasi neurologis dan kontrol gylcaemic), manajemen cairan, manajemen risiko (VTE, tekanan borok, menelan aman dan perawatan anggota tubuh). Penerapan setempat. Dalam pedoman ini prosem semua staf waktu di didukung oleh tutorial yang dilakukan periode

selama perawatan di-waktu pelayanan pendidikan dan dipromosikan oleh pemimpin pemberian pendidikan diulangi selama Para 3 minggu sampai menghabiskan perawat telah menghadiri. peneliti juga

staf bidangklinis mengingatkan tentang pedoman

dan pedoman itu dimuat ke Pedoman Klinis ED intranet. Evaluasi efek dari panduan ini dijelaskan di tempat lain.

KESIMPULAN Peran perawat emergensi dalam perawatan stroke akan meningkat dan ini penting bahwa perawatan darurat stroke berbasis fakta memberikan perawatan dalam rangka untuk mengoptimalkan hasil pasien. Perawatan darurat pasien dengan stroke akut adalah penting terlepas dari apakah pasien memenuhi syarat untuk trombolisis dan berfungsi untuk memberi kekuasaan efek pengobatan rt-PA pada pasien yang memenuhi kriteria inklusi tetapi juga akan mengoptimalkan hasil bagi pasien yang tidak calon trombolisis. Pedoman dan alat-alat pendukung keputusan yang digunakan dalam perawatan darurat harus praktis dan memiliki tingkat utilitas klinis untuk penyerapan maksimal dalam lingkungan klinis yang sibuk.

3.2

Analisis Jurnal Jurnal ini membahas mengenai pedoman dalam perawatan kegawatdaruratan pasien dengan stroke akut berdasarkan fakta yang ada, dimana penelitian ini dilakukan 2 tempat yaitu di Northen hospital (TNH) dan Northern Health Clinical , pinggiran kota Melbourne, hal tersebut dirasakan sesuai sebab Northen Health memiliki kapasitas 613 bed yang sesuai untuk perawatan penyakit akut, sub akut, dan rumah sakit ini tergolong rumah sakit katagori B oleh National Stoke Audit. Selain itu juga memiliki fasilitas CT scan yang cepat danlokasi yang strategis. Dalam jurnal sangat jelas dipaparkan bagaimana pedoman yang digunakan dalam memberikan tindakan darurat pada pasien stroke akut yang secara terperinci setiap

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

bagian dari pedoman tersebut dijelaskan pada setiap paragraf jurnal. Namun, dari cara penyajian tampak kurang optimal karena jurnal kurang menarik bila ditampilkan dalam bentuk narasi Kelebihan jurnal ini adalah mampu memberikan gambaran tentang segala tindakan yang dilakukan bila menghadapi pasien dengan stroke akut dari pre hospital hingga sampai di rumah sakit Ada tujuh tahapan terapi stroke akut, tahapan tersebut meliputi: pengenalan gejala dan tanda-tanda stroke oleh penderita, keluarga atau orang di sekitar penderita, sistem komunikasi yang baik antara masyarakat dan rumah sakit dan fasilitas pengiriman penderita ke rumah sakit. Berdasarkan hasil penelitian dinyatakan bahwa pelayanan ambulans darurat merupakan komponen paling signifikan yang berhubungan dengan kecepatan penderita stroke tiba di rumah sakit. Yang tidak kalah pentingnya adalah bagian triage dari instalasi rawat darurat, yang harus segera melakukan evaluasi penderita, termasuk pemeriksaan CT-scan kepala, penentuan diagnosis dan rencana penanganan, dan pengobatan umum termasuk tindakan bedah bila diperlukan. Pernyataan tersebut sesuai dengan pedoman implementasi penangan stroke di kanada yang berjudul A Resource for Implementation of Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care yang menyatakan penanganan stroke paling efektif dalam waktu 24-48 jam pertama selain itu juga diuraikan bahwa penemuan dan penanganan sedini mungkin penderita di rumah (pra-rumah sakit) maupun di ruang gawat darurat rumah sakit sebagai suatu sistem organisasi manajemen stroke yang komprehensif sangat membutuhkan tindakan yang efektif dan efisien. Penegakan diagnosis jenis patologis stroke dengan segera saat ini sangat mungkin karena adanya dokter spesialis saraf maupun tersedianya layanan CT Scan, sehingga manajemennya akan lebih cepat sesuai dengan jenis patologisnya, dan menghasilkan outcome yang lebih baik. Asuhan medik dan asuhan keperawatan secara umum, pencegahan komplikasi, dan fisioterapi lebih dini juga merupakan landasan utama manajemen stroke secara komprehensif (The Canadian Stroke Stategy: 2009). Pernyataan serupa diungkapkan oleh Setyopranoto, 2010 tentang Manajemen umum Stroke di ruang rawat darurat dijelaskan bahwa perbaikan jalan nafas, proteksi terhadap risiko gagal nafas, oksigenasi, serta perbaikan fungsi sirkulasi harus sudah diberikan pada penanganan pra-rumah sakit baik oleh dokter maupun paramedis yang menanganinya pertama kali. Antitrombotik atau antikoagulan tidak boleh diberikan sebelum pemeriksaan CT Scan atau MRI kepala untuk memastikan diagnosis patologis strokenya. Obat-obat anti hipertensi hanya diberikan jika tekanan darah lebih dari Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

220/120 mmHg, khususnya pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda gagal jantung atau iskemia miokard Dalam jurnal dipaparkan mengenai metode TRIAGE yang dilakukan sebelum pengkajian awal, dengan menggunakan criteria FAST yaitu: Facial weakness, Arm Weakness, Speech Dificulity, Time to Act dan menggunakan ABCD stratifikasi risiko untuk mengidentifikasi pasien dengan TIA ( Age, Blood Pressure, Clinical Hx, Duration ). Sementara berdasarkan hasil observasi dilapangan dalam pengkajian pasien stroke menggunakan pengkajian awal yaitu ABCD ( Airway, Bhreating, Circulating. and Disability), hal ini dirasakan tidak sejalan dengan yang dipaparkan pada jurnal. Selain itu dilapangan juga ditemukan semua tindakan yang ada dilakukan secara simultan dengan tindakan yang mengancam nyawa sebagai prioritas. Selain itu dalam jurnal juga disebutkan bahwa penanganan yang harus diperhatikan pada pasien dengan stroke akut meliputi balance cairan, pemantauan kadar glukosa darah, serta pemberian antitrombotik. Sedangkan di lapangan tidak bisa diberikan secara optimal karena banyaknya jumlah pasien yang ada pada triage. Hal ini kemungkinan disebabkan karena Rumah Sakit Sanglah merupakan rumah sakit rujukan di seluruh Bali. Selain itu 3.3 Implikasi Keperawatan Implikasi keperawatan yang dapat diambil dalam jurnal ini adalah diharapkan dalam menangani pasien selama fase akut stoke di UGD, perawat emergency harus mengetahui manajemen penanganan stroke akut dengan benar, sehingga dapat memberikan perawatan dan penanganan awal yang optimal kepada pasien. Manajemen tersebut meliputi kemampuan untuk mengidentifikasi triage dengan menggunakan metode FAST ( Facial weaknes, Arm weakness, Speech Difficulity, Time to act ), melakukan initial assessment ABCD, perawatan berkelanjutan sperti TTV, observasi neurology, pemantauan gula darah, manajemen cairan secara berkala. Selain itu perawat juga diharapkan mampu menanggulangi factor risiko yang akan memperburuk kondisi pasien seperti DVT ataupun luka tekan. Manajemen tersebut harus dikuasai oleh perawat yang dilaksanakan secara simultan, komprehensif dan terintegrasi, sehingga diharapkan menurunkan angka kecacatan, morbiditas, dan mortalitas serta meningkatkan kemadirian pasien jika pulang Perawat memikili andil yang besar dalam pencegahan komplikasi dari stroke akut. Adapun pemeriksaan umum selama fase akut dan deteksi klinis yang efektif sebelum dirujuk ke rumah sakit akan memperbaiki prognosis pasien stroke akut. Manajemen di Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

tingkat pra rumah sakit, ruang rawat darurat dan pemberian terapi secara dini mempunyai kontribusi besar terhadap keselamatan pasien. Saat ini sebagian besar komplikasi stroke akut dapat segera diterapi karena kesiapan deteksi dan pencegahannya; hal tersebut dapat terlaksana karena dedikasi dan profesionalisme sumber daya manusia di semua tingkat pelayanan baik di masyarakat maupun rumah sakit. Oleh karena itu sangat penting untuk perawat melakukan implementasi berdasarkan fakta yang ada di lapangan, hal ini disebabkan oleh manajemen penenganan stroke masing-masing pasien berbeda-beda tergantung dari kondisi ketika pertama kali ditemukan. BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan 1) Stroke adalah disfungsi neurologis yang memiliki awitan mendadak sebagai akibat dari adanya gangguan suplai darah ke otak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah otak yang terganggu. 2) Penyebab stroke antara lain perdarahan serebri, pecahnya aneurisma dan penyebab lain yang dapat menimbulkan infark/perdarahan). Selain itu ada beberapa faktor risiko stroke yaitu usia, faktor resiko medis (hipertensi, penyakit kardiovaskuler, kolesterol 3) tinggi, obesitas, peningkatan hematokrit, diabetes melitus, penyalahgunaan obat serta konsumsi alkohol. Klasifikasi stroke yaitu stroke iskemik (terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum) dan stroke hemoragik (apabila lesi vascular intra sereberum mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub araknoid atau langsung ke jaringan otak). 4) 5) Gejala klinis stroke berupa defisit neurologik meliputi defisit lapang penglihatan, defisit motorik, defisit sensori, defisit verbal, defisit kognitif dan defisit emosional. Pemeriksaan fisik pada pasien stroke dimulai dari keadaan umum hingga pemeriksaan per sistem (B1/Breathing, B2/Blood, B3/Brain, B4/Bladder, B5/Bowel dan B6/Bone. 6) 7) Pemeriksaan diagnostik pada pasien stroke meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiology. Teraphy atau Tindakan Penanganan pada pasien stroke berupa terappi farmakologis dan intervensi pembedahan. Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

8)

Manajemen penanganan stroke akut dengan benar harus bener-bener di kuasai, sehingga dapat memberikan perawatan dan penanganan awal yang optimal kepada pasien. Manajemen tersebut meliputi kemampuan untuk mengidentifikasi triage dengan menggunakan metode FAST ( Facial weaknes, Arm weakness, Speech Difficulity, Time to act ), melakukan initial assessment ABCD, perawatan berkelanjutan sperti TTV, observasi neurology, pemantauan gula darah, manajemen cairan secara berkala. Selain itu perawat juga diharapkan mampu menanggulangi factor risiko yang akan memperburuk kondisi pasien seperti DVT ataupun luka tekan.Peran perawat emergensi dalam perawatan stroke akan meningkat dan ini penting bahwa perawatan darurat stroke berbasis fakta memberikan perawatan dalam rangka untuk mengoptimalkan hasil pasien. Perawatan darurat pasien dengan stroke akut adalah penting terlepas dari apakah pasien memenuhi syarat untuk trombolisis dan berfungsi untuk memberi kekuasaan efek pengobatan rt-PA pada pasien yang memenuhi kriteria inklusi tetapi juga akan mengoptimalkan hasil bagi pasien yang tidak calon trombolisis. Pedoman dan alat-alat pendukung keputusan yang digunakan dalam perawatan darurat harus praktis dan memiliki tingkat utilitas klinis untuk penyerapan maksimal dalam lingkungan klinis yang sibuk. Selain itu, deteksi dini dan tindakan cepat terhadap komplikasi neurologik merupakan salah satu faktor yang akan meningkatkan survival pasien stroke. Tindakan tersebut membutuhkan sarana prasarana medis yang lengkap, sumber daya manusia yang terlatih, serta monitoring kondisi neurologik secara kontinyu baik di unit stroke, maupun di ruang neurointensif.

4.2

Saran 1) Perawat hendaknya berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk memberikan penanganan emergency pada pasien stroke akut dengan tepat sehingga meningkatkan harapan hidup pasien. 2) 3) Instalasi Gawat Darurat hendaknya dapat melakukan manajemen emergency yang tepat sesuai pedoman dalam menangani pasien dengan stroke akut. Rumah sakit hendaknya mampu menyediakan fasilitas yang memadai sebagai alat dalam melakukan pemeriksaan penunjang yang penting bagi perawatan pasien stroke.

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

DAFTAR PUSTAKA Ritarwan, Kiking. 2003. Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke yang Dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. Available online http://library.usu.ac.id/download/fk/penysaraf-kiking.pdf akses : 13 Februari 2012. Setyopranoto, Ismail. 2010. Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM / Unit Stroke RSUP Dr Sardjito. Available online http://clinicalupdates2010.files.wordpress.com/2010/03/microsoft-word-materi-drismail.pdf akses : 13 Februari 2012. McGillivray et all. Implementation of evidence into practice: Development of a tool to improve emergency nursing care of acute stroke. Australasian Emergency Nursing Journal (2009) 12, 110119. The Canadian Stroke Strategy. 2009. A Guide to the Implementation of Stroke Unit Care. Available online (http://strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2010/11/CSSStroke-Unit-Resource_EN-Final2-for-print.pdf). Akses: 12 februari 2012 Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996 Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993 Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996 Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002 Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996 Emergency Nurses Association. 2005. Emergency Care. USA. Elsevier

Kelompok E2 PSIK FK UNUD

Analisa Jurnal

Kelompok E2 PSIK FK UNUD