MANUAL DE NORMAS E CONDUTAS MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA

ESTADO DE ALAGOAS FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL) 2004

ESTADO DE ALAGOAS
FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL)

MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA MANUAL DE NORMAS E CONDUTAS

RONALDO AUGUSTO LESSA SANTOS Governador do Estado de Alagoas LVARO ANTNIO MELO MACHADO Secretrio Estadual de Sade TELMO HENRIQUE BARBOSA DE LIMA Presidente da UNCISAL MARIA LAURA DANTAS BRANDO SANTIAGO Diretora Geral da Maternidade Escola Santa Mnica JOS CARLOS SILVER Diretor Clnico da Maternidade Escola Santa Mnica ANDR FALCO PEDROSA Pr-Reitor de Ps-Graduao e Pesquisa da UNCISAL

1 edio - 2004

ESTADO DE ALAGOAS
FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL)

MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA MANUAL DE NORMAS E CONDUTAS

EDITORES ADJUNTOS

JOS ANTNIO MORAIS MARTINS Coordenador da COREME da UNCISAL

ELIANE DE ALBUQUERQUE MOURA Professora de Obstetrcia da UNCISAL

ALESSANDRA PLCIDO LIMA LEITE Professora de Ginecologia da UNCISAL

1 edio - 2004

ESTADO DE ALAGOAS
FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL)

MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA MANUAL DE NORMAS E CONDUTAS

COLABORADORES DO HOSPITAL MATERNIDADE LEONOR MENDES DE BARROS

Alexandre Guilherme V. Rossi lvaro Nabib Atallah Andra Cristina Riquetto da Silva Amlia Elisa Seidl Ana Lcia Puls Ana Paula Amarante Anglica Cristina Rodrigues Bettina B. Duque Figueira Ceclia Tieko Utida Csar Y. Hayashida Clarice Assaeda Morishita Cludia Medeiros de Castro Cludia Serafin Corntio Mariani Neto Cristio Fernando Rosas Edmundo Arlindo dson Jos Leo Elmo Arajo P. de Melo Felipe Lazer Jnior Iara Baldacini Jayme Adamo Jnior Jorge Amarante Jorge Duarte Ribeiro Jorge F. Kuhn dos Santos Jos Domingos Borges Jos Resende Neto Jos Tadeu Nunes Tamanini ESTADO Luiz Antnio Fernandes Larcio Brenna

Lus Henrique lvares Nucci Marcelo Giacobbe Mrcia Tereza Hulvany Patti Maria Cristina da Silva Maria Jos Guardia Mattar Maria Nieves Monterroso Maria Rita Souza Mesquita Maurcio J. B. Roquiques Neto Miriam Hadad Miriam Teixeira leite Moiss Kanas Roberto A. Almeida Prado Roberto Gustavo Tasseli Rogrio Gondo Romeu Abreu Neto Rosa Lcia Vilano Rosana Lcia Paiva Sandra Maria Russo Srgio Augusto Monteiro Srgio Dar Jnior Srgio Naufal Teixeira de Souza Srgio Yamamoto Solimar Ferreira Temstocles Pie de Lima Tenilson Amaral Oliveira Teodora Alves da Costa ALAGOAS DEValdir Tadini Walquiria A. Tamelini Wu Nan Kwang 4

FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL)

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COLABORADORES DA MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA

Alessandra Plcido Lima Leite Alexandre Jos Calado Barbosa Alexandre Luiz dos Santos Melo Alexandre Ferraz Soares Mariano Ana Aurlia Salles Campos Ana Christina Ferreira Cavalcanti Andra Morcef Wanderley Antnio Otvio Bento Vianna Arlete Perciano da Rocha Camerino Avelar Holanda Barbosa Jnior Ceclia Maria Bezerra Freitas Cludio Fernando Rodrigues Soriano Denise Peiser da Silva Mano Viana Eliane de Albuquerque Moura Eurides Maux de Carvalho Eugnia de Oliveira C. Costa Everaldo Mascarenhas Barbosa Fernando Antnio N. S. da Ressurreio Helder Torres Alves Jamille Wanderley de Lima Paiva Jos Humberto Belmino Chaves Jos Antnio MENSAGEM DA Morais Martins

Karine Tenrio de Lucena Karine Macedo Aderne Mancos Antnio Cintra Jnior Maria Alessandra Eugnia da Silva Maria Laura Dantas Brando Santiago Mychella Bianca Alvim de Lima Moacyr Clay Matos de Arajo Nilza Maria Martins Sobral Renata Perches Renise de Melo V. F. Cavalcante Rita de Cssia Dantas Monteiro Santana Rosa Virgnia Soares Cavalcante Sandra Helena Rios de Arajo Slvia Mara Gomes Melo Snia Aparecida Loureno Sueli Maria Leite Borges Telmo Henrique Barbosa de Lima Teresa Valria Barros Gomes Ubiracy Melo de Almeida Vanessa Cavalcante Waleska Lcio de Lima Arajo Waniza Martha DIREO DAGalvo Barros Leite

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APRESENTAO Prezados colegas e funcionrios da Maternidade Escola Santa Mnica:

Este Manual de Normas e Condutas fruto do compromisso e engajamento de todos para o aprimoramento da assistncia que prestamos s pacientes, para a melhoria das condies de trabalho e para o engrandecimento da Instituio em que trabalhamos e a qual nos dedicamos. Foi elaborado tendo como modelo o Manual de Residncia Mdica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, cuja edio foi coordenada pelo Prof. Dr. Corntio Mariani Neto e Prof. Dr. Valdir Tadini. Atualizamos e complementamos alguns captulos j existentes, adicionamos outros e adaptamos certas condutas nossa realizade. Aos profissionais desse Hospital, o nosso reconhecimento e agradecimento por esta valorosa contribuio no estabelecimento das nossas rotinas. Selecionamos os principais temas do nosso exerccio profissional com um esfoque prtico e objetivo, enfatizando o diagnstico e tratamento, para servir de orientao bsica aos profissionais que aqui trabalham. A todos que contriburam e incentivaram para o desenvolvimento deste manual e s pacientes, nosso objetivo maior, que, na nsia de soluo de suas enfermidades, enriquecem nosso aprendizado e nos trazem satisfao, a nossa gratido e respeito.
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Maria Laura Dantas Brando Diretora Geral da MESM

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Jos Carlos Siver Diretor Mdico da MESM

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Jos Antnio Morais Martins Coordenador da Comisso de Residncia Mdica da MESM NDICE CAPTULO 1: NORMAS INSTITUCIONAIS E ROTINAS ADMINISTRATIVAS REGIMENTO INTERNO DA RESIDNCIA MDICA EM OBSTETRCIA E GINECOLOGIA DA MATERNIDADE ESCOLA SANTA MNICA (13) 6

PRONTURIO MDICO (30) ASPECTOS PSICOLGICOS DA RELAO EQUIPE-PACIENTE (32) ASPECTOS PSICODINMICOS DA GESTAO (35) PRONTO ATENDIMENTO (40) ULTRA-SONOGRAFIA (42) HEMOTERAPIA (44) CONDUTA EM EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO (47)

CAPTULO 2: OBSTETRCIA NORMAS E ROTINAS GERAIS PR-NATAL DE GESTANTES NORMAIS (49) ENFERMARIA DE PATOLOGIA OBSTTRICA (51) CENTRO OBSTTRICO (53) CARDIOTOCOGRAFIA (60) ANESTESIA (62) ANTIBIOTICOTERAPIA (73) APRESENTAO PLVICA (75) ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO (78) ALOJAMENTO CONJUNTO (83) ALEITAMENTO MATERNO (90) AVALIAO DA MATURIDADE FETAL (97) VITALIDADE FETAL (101) RASTREAMENTO E CLCULO DE RISCOS PARA TRISSOMIAS FETAIS (105)

MALFORMAES FETAIS MAIS COMUNS E ASPCTOS LEGAIS PARA INTERRUPO (110)

CAPTULO 3: OBSTETRCIA TEMAS HIPEREMESE GRAVDICA (139) ABORTAMENTO (141) INCOMPETCNIA STIMO CERVICAL (144) ASFIXIA PERINATAL (145) ASMA (148) TUBERCULOSE E GRAVIDEZ (152) CNCER GENITAL E MAMRIO (155) CARDIOPATIAS (157) DERMATOPATIAS (161) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (164) DIABETES MELITO (167) DOENAS AUTO-IMUNES (176) DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ (178) DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (188) GEMELARIDADE (191) HEMOPATIAS (194) INFECO DO TRATO URINRIO (198) INFECES GERAIS (201) CHOQUE SPTICO (207) ISOIMUNIZAO Rh (214)

MOLSTIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (217) NEFROPATIAS (220) BITO FETAL (226) PARASITOSES (230) PATOLOGIAS VASCULARES (233) PLACENTA PRVIA (235) DISTRBIOS DO LQUIDO AMNITICO (240) GESTAO PROLONGADA (243) PREMATURIDADE (245) PRENHEZ ECTPICA (250) ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (253) SNDROMES EPILPTICAS (256) TIREOIDOPATIAS (258)

CAPTULO 4: GINECOLOGIA NORMAS E ROTINAS GERAIS SEMIOLOGIA GINECOLGICA (271) EXAMES PR-OPERATRIOS (275) PREPARO PARA CIRUSGIAS GINECOLGICAS (276) PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA NO PS-OPERATRIO (278) ENFERMARIA DE GINECOLOGIA ROTINAS (281) ENDOSCOPIA GINECOLGICA (285) PLANEJAMENTO FAMILIAR + ANTICONCEPO NO PUERPRIO (289) PROGRAMA DE ATENDIMENTO MULHER VITIMADA SEXUALMENTE (294)

CAPTULO 5: GINECOLOGIA TEMAS ALGIA PLVICA (299) CLIMATRIO (303) DISTOPIAS GENITAIS (308) DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA E SUBAGUDA (312) DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (317) FISTULAS ENTERO-GENITAIS (321) GINECOPATIAS INFANTO-PUBERAIS (324) HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (328) INFERTILIDADE CONJUGAL (332) LEUCORRIAS (336) MASTOPATIAS (340) MASTOLOGIA ROTINAS (343) MIOMA UTERINO (368) SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS (372) ONCOLOGIA GINECOLGICA E MAMRIA (374) ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS (374) CARCINOMA DE MAMA (378) CARCINOMA DE COLO UTERINO (384) CARCINOMA DE ENDOMTRIO (386) CARCINOMA DE OVRIO (388) QUIMIOTERAPIA (390)

PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR (392) 10

PATOLOGIA CERVICAL (392) PATOLOGIA VULVAR (395) URO-GINECOLOGIA (397) INCONTINNCIA URINRIA (397) FSTULAS UROGENITAIS (400) DERIVAES URINRIAS (403) APNDICES LISTA DE MEDICAMENTOS: NOMES COMERCIAIS DAS DROGAS CITADAS NESTE MANUAL (407) DIETAS DO SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA (428) LEITURAS SUPLEMENTARES (434)

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CAPTULO 1 NORMAS INSTITUCIONAIS E ROTINAS GERAIS

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ESTADO DE ALAGOAS FUNDAO UNIVERSITRIA DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS GOVERNADOR LAMENHA FILHO (UNCISAL) Transformada pela Lei n 6.145 de 13 de Janeiro de 2000 Rua Jorge de Lima no 113 Trapiche Macei Alagoas

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RESIDNCIA MDICA EM OBSTETRCIA E GINECOLOGIA REGIMENTO INTERNO Jos Antnio Morais Martins (MESM) A Residncia Mdica da Maternidade Santa Mnica, conforme a lei 6932, de 07 de julho de 1981, e a lei 7601 da Comisso Nacional de Residncia Mdica, constitui modalidade de ensino de Ps-Graduao, destinada a mdicos, sob a forma de Cursos de Especializao, caracterizada por treinamento em servio sob a orientao de profissionais mdicos vinculados maternidade, sob superviso da Comisso de Residncia Mdica, a qual vinculada ao Centro de Estudos dessa instituio. CAPTULO I Natureza, Finalidade, Constituio e Competncia da COREME Artigo 1 - A COREME um rgo de assessoramento da Diretoria da Maternidade Escola Santa Mnica e tem por finalidade planejar, organizar, coordenar, supervisionar e avaliar os Programas de Residncia Mdica (PRM) desenvolvidos na maternidade, bem como selecionar candidatos e avaliar o rendimento dos alunos dos vrios programas. Artigo 2 - A COREME constituda por: abcdefDiretor da Maternidade. Um Coordenador Geral ((Presidente da COREME). Coordenador da Ginecologia (Chefe de Servio). Coordenador da Obstetrcia (Chefe de Servio). Um residente representante de cada ano do Programa de Residncia Mdica. Dois representantes do corpo clnico do hospital portadores de certificado de Residncia Mdica ou docentes. g - Representante da Comisso de Educao Permanente.

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 1 O Coordenador Geral indicado pelo Diretor do hospital e referendado pela COREME. Artigo 3 - O Representante dos Residentes e seu suplente so eleitos, dentre seus pares, com mandato de um ano, renovvel por mais um ano, nos primeiros 30 (trinta) dias do incio do Programa de Residncia Mdica. Artigo 4 - Os membros da COREME, com exceo dos representantes dos residentes, tero mandato de 2 (dois) anos e podem ser reconduzidos. Artigo 5 - Compete ao Coordenador Geral: Convocar e presidir as reunies ordinrias e extraordinrias da COREME. b - Organizar e propor a pauta das reunies. c - Organizar e atualizar o acervo da COREME. d - Coordenar, orientar e supervisionar as atividades de apoio tcnicoadministrativo. e - Baixar normas e instrues aprovadas nas reunies. f - Exercer, nas reunies, o voto de qualidade. g - Cumprir e fazer cumprir este Regimento assim como os Regimentos das unidades de sade onde os programas so desenvolvidos. h - Propor, aps apurao, quando for o caso, penalidades a mdicos residentes faltosos. i - Pronunciar-se em nome da comisso. j - Propor mudanas neste Regimento. k - Representar a COREME junto Direo da Maternidade e Comisso Estadual e Nacional de Residncia Mdica. l - Zelar pelo cumprimento do PRM aprovado pela COREME. m - Elaborar e apresentar o regulamento do PRM. n - Elaborar e apresentar o calendrio de atividades cientficas do PRM. o - Participar irregularidades, deficincias e problemas que afetem o bom andamento do Programa s Chefias dos Servios. p - Apresentar relatrio anual do PRM.
a-

Artigo 6 - Compete aos Chefes de Servios: a - Zelar pelo cumprimento das atividades do PRM pelos mdicos residentes. b - Elaborar as escalas de atividades dos residentes sewgundo as normas e disponibilidade do servio e em concordncia com o PRM aprovado pela COREME. c - Supervisionar as atividades dos residentes, estabelecendo mdidas disciplinares quando do no cumprimento das mesmas e comunicar irregularidades COREME. d - Encaminhar COREME os resumos de freqncia e notificao de medidas disciplinares.

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Artigo 7 - A COREME reunir-se- pelo menos uma vez ao ms, ou extraordinariamente, em qualquer data, atravs de convocao do coordenador ou da metade mais um de seus membros, com antecedncia mnima de 48 (quarenta e oito) horas. 1 - A COREME reunir-se- com pelo menos 50% de seus membros em primeira convocao ou em qualquer nmero em segunda convocao, 30 minutos aps a primeira, quando decidir em votao, pelo sistema de maioria simples.

2 - Ser redigida ata correspondente a cada reunio, que ser lida, discutida e submetida aprovao na reunio seguinte. Artigo 8 - de exclusiva competncia da COREME:
ab-

cde-

fghijkl-

Zelar pela qualidade da Residncia Mdica da Maternidade Escola Santa Mnica (MESM). Rever, periodicamente, o Programa de Residncia Mdica da MESM, apreciar as alteraes existentes em novas propostas dos programas, sugerindo, se necessrio, modificaes para adequ-las aos padres de ensino da Instituio e legislao vigente. Extinguir programas considerados insatisfatrios. Solicitar credenciamento de programas junto Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Coordenar e supervisionar a execuo dos PRM. Fazer esforos, junto aos rgos competentes, para obteno de recursos necessrios execuo do PRM. Designar e desligar preceptores do PRM. Organizar, coordenar e supervisionar a seleo de candidatos aos PRM. Organizar a recepo e orientao aos novos residentes. Aplicar sanes disciplinares aos mdicos residentes, inclusive seu desligamento do PRM. Determinar, anualmente, o nmero de vagas para cada PRM. Notificar CNRM qualquer alterao ocorrida no programa.

CAPTULO II Definio, Objetivos, organizao e Manuteno dos Programas de Residncia Mdica. Artigo 9 - A Residncia Mdica constitui modalidade de ensino de ps-graduao, destinada a mdicos, sob a forma de Curso de Especializao, caracterizada por treinamento em servio, em regime de tempo integral e sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional. nico O Programa de Residncia Mdica funcionar sob aprovao oficial da Comisso Nacional de Residncia Mdica e sob controle administrativo da Maternidade Escola Santa Mnica e da Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao da UNCISAL.

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Artigo 10 O Programas de Residncia Mdica tm como objetivos:

abcdef-

Aprimorar habilidades tcnicas, o raciocnio clnico e a capacidade de tomar decises. Desenvolver atitude que permita valorizar a significao dos fatores somticos, psicolgicos e sociais que interferem na doena. Valorizar as aes de sade de carter preventivo. Promover a integrao do mdico em equipe multiprofissional para prestao de assistncia aos pacientes. Estimular a capacidade de aprendizagem independente e de participao em programas de educao continuada. Estimular a capacidade de crtica de atividade mdica, considerando-a em seus aspectos cientficos, ticos e sociais.

Artigo 11 - ESTGIOS, FRIAS E PLANTES O Programa de Residncia Mdica em Obstetrcia e Ginecologia da Maternidade Escola Santa Mnica ter incio no primeiro dia til do ms de fevereiro de cada ano e trmino no ltimo dia de janeiro. As atividades sero desenvolvidas nos seguintes estgios: GINECOLOGIA Enfermaria, ambulatrio e centro cirrgico. OBSTETRCIA Pronto atendimento. Centro obsttrico e pr-parto. Enfermarias (patologia e puerprio). Estgios obrigatrios determinados pela CNRM: Cirurgia geral. Mastologia. Neonatologia. Patologia cervical. Ultra-sonografia. 1 A carga horria ser igualmente dividida entre ginecologia e obstetrcia. 2 A escolha dos estgios ser feita pelos residentes, de comum acordo com a COREME, em reunio no primeiro dia, e obedecer a ordem de classificao do concurso de residncia ou ser determinada pela COREME e no poder ser alterada no transcorrer do ano. Ao escolher o estgio, o residente automaticamente estar escolhendo o ms de suas frias. 3 O horrio de entrada e sada ser determinado conforme as necessidades de cada estgio. Em mdia, a carga horria ser de 60 horas semanais, incluindo os plantes, conforme manda a lei que rege a residncia mdica.

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 4 Os plantes sero fixos de segunda a sexta-feira (perodo noturno) e finais de semana e feriados (diurno e noturno) e sero determinados pela COREME, em comum acordo com os Chefes de Servios, ou escolhidos, assim como os estgios, no primeiro dia. 5 O horrio dos plantes, durante a semana, ser das 19:00 s 07:00 h do dia seguinte. O nmero de residentes por planto ser determinado pela COREME. 6 Nos finais de semana e feriados, o planto ser de 24 h, com incio s 07:00 h e trmino s 07:00 h do dia seguinte e devero ser escolhidos pelos prprios residentes de comum acordo com os Chefes de Servios ou COREME, ou determinados por estes. A escala dever ser enviada para a COREME. Caso haja consenso, os plantes de finais de semana e feriados podero ser de 12 horas (diurno e noturno), porm, neste caso, o nmero de plantes aumentar para todos os residentes. 7 A passagem de planto obrigatria em todos os plantes, inclusive nos fins de semana e feriados. Artigo 12 - O PRM ter durao de 02 (dois) anos obrigatrios. Caso algum programa oferea ou venha a oferecer um terceiro ano opcional, a seleo dos candidatos ao terceiro ano ser feita levando-se em considerao o aproveitamento do residente em seus dois anos de estgio, alm do exame de avaliao de conhecimentos na especialidade. 1 - Os PRM tero 80 a 90% de sua carga horria dedicadas a treinamento em servio e o restante dedicadas a atividades terico-prticas. 2 - A carga horria dedicada a treinamento em servio ser distribuda, em cada programa, nos termos do Artigo 5 da Resoluo CNRM n 05/79. 3 - As atividades terico-prticas sero desenvolvidas conforme o disposto no pargrafo 2 do artigo 5 da Lei n 6.932/81 e no Artigo 6 da Resoluo citada no pargrafo anterior. Artigo 13 - Os PRM respeitaro o mximo de 60 (sessenta) horas semanais de atividades do residente, nelas includas, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas de planto. Artigo 14 - A Coordenao de cada PRM ser exercida por um preceptor indicado pela Direo da Maternidade e referendado pela COREME. As atividades do PRM sero realizadas sob a orientao de preceptores. Artigo 15 - A relao preceptor/residente ser de, no mnimo, um preceptor em regime de tempo integral para 06 (seis) residentes ou 02 (dois) preceptores em regime de 20 (vinte) horas para 03 (trs ) residentes. Artigo 16 - Os preceptores sero escolhidos dentre os profissionais do servio, mdicos ou docentes, com ttulo de especializao ou de ps-graduao na rea do programa.

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Artigo 17 - Os preceptores sero referendados pela COREME, por indicao dos Chefes de Servios e do Coordenador do Programa baseado-se nos seguintes critrios: a - Avaliao curricular. b - Disponibilidade de carga horria. nico - Os demais profissionais Mdicos do Servio podero ser considerados orientadores dos Residentes. Artigo 18 - Os PRM so mantidos com dotao da UNCISAL. CAPTULO III Do Mdico Residente: SEO I Seleo dos candidatos Residncia Mdica Artigo 19 mecanismos: A seleo dos candidatos Residncia Mdica seguir os seguintes

1 - A UNCISAL far publicar em Dirio Oficial ou jornal de grande circulao no Estado o Edital do Concurso Seletivo, at 15 (quinze) dias antes da data do incio da seleo, no qual devero constar: Os PRM oferecidos e os respectivos nmeros de vagas. b - Os critrios da seleo. c - Relao dos documentos exigidos para inscrio.
a-

2 - No ato da inscrio a um dos PRM o candidato dever apresentar: Requerimento COREME especificando o Programa que pretende cursar Diploma de mdico outorgado por instituio brasileira oficial ou reconhecida, ou por Instituio estrangeira desde que tenha sido validado no Brasil. Podero ser aceitas inscries de estudantes os quais estejam cursando o ltimo perodo do curso. c - Declarao de tempo disponvel para o exerccio da Residncia. d - Xerox autenticada de CPF, RG e comprovante de residncia. e - Nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina.
ab-

3 - No sero aceitas inscries de ex-residentes que tenham sofrido desligamento do Programa de Residncia Mdica por algum ato de indisciplina. 4 - A seleo dos candidatos se processar atravs de prova escrita (objetiva), prticooral e/ou entrevista, sendo a prova escrita eliminatria e a prtico-oral e/ou entrevista seletivas.

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 5 - Para as provas eliminatrias sero dadas notas de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 5 (cinco) a nota mnima para aprovao. Caso o nmero de aprovados seja insuficiente para o preenchimento do nmero de vagas do PRM, a COREME poder utilizar como nota mnima para aprovao, a nota que corresponda metade da nota mxima obtida pelo candidato melhor classificado. 6 - Para a realizao das provas seletivas sero constitudas Bancas Examinadoras compostas por 3 (trs) preceptores indicados pela COREME. 7 - A classificao final dos candidatos ser homologada pela COREME e o preenchimento das vagas seguir a ordem de classificao at o limite do nmero de vagas de Programa de Residncia Mdica. SEO II Admisso dos candidatos selecionados Artigo 20 - Os candidatos selecionados sero chamados para ocuparem as vagas existentes, por ordem decrescente de classificao em edital afixado no quadro de avisos da Secretaria da COREME. Artigo 21 - Os candidatos selecionados tero o prazo de 03 (trs) dias teis para fazerem sua inscrio e assinarem o contrato padro previsto no Artigo 3 da Lei n 6.932/81, com validade de 12 (doze) meses e que, de acordo com o aproveitamento, poder ser revalidado por mais um ano. 1 - Findo o prazo estipulado no captulo deste artigo, sero convocados os excedentes, pela ordem de classificao, at 60 (trinta) dias do incio do Programa. 2 - Quando houver um 3 ano opcional, as vagas sero preenchidas atravs de processo de seleo aberto aos mdicos que tenham concludo o 2 ano de Residncia de acordo com a Portaria 05/79 da CNRM/SESu/MEC. Artigo 22 - No ser permitida a transferncia de Mdicos Residentes entre diferentes Instituies, mesmo havendo uma nica mantenedora. Artigo 23 - No ser permitida a transferncia de Mdicos Residentes da mesma Instituio para outro Programa. Artigo 24 - Sero encaminhadas CNRM cpias de documentao referente ao processo seletivo e admisso dos residentes em at 15 (quinze) dias antes da data do incio dos PRM. SEO III Atribuies do Mdico Residente

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Artigo 25 - As atribuies dos Mdicos Residentes sero definidas e distribudas conforme o que compete a cada categoria de Residente (R1, R2 e R3) em regulamento do respectivo programa, segundo o que dispem os Artigos 12 e 13 deste Regimento. SEO IV Avaliao do Aproveitamento do Mdico Residente Artigo 26 - A avaliao de aproveitamento do Mdico Residente utilizar os seguintes mecanismos: 1 - Avaliao trimestral atravs de provas escritas e prtico-orais elaboradas pelos respectivos preceptores e coordenadores. Considera-se para aprovao a nota mnima de 7 (sete). 2 - Avaliao de desempenho pessoal por escala de atitudes, onde estejam includos assiduidade, pontualidade, comportamento tico, relacionamento com a equipe de sade e com o paciente, interesse no desempenho das atividades e capacidade de resoluo de problemas. Esta avaliao ser feita pelos preceptores ao trmino de cada estgio estabelecido nas escalas de atividades. 3 - Avaliao de monografias ou trabalhos cientficos apresentados no primeiro e segundo ano de residncia. obrigatrio apresentao de pelo menos uma monografia ou trabalho cientfico em cada ano de residncia mdica. 4 - O residente dever tomar conhecimento dos resultados de cada avaliao. 5 - A promoo para o 2 ano, assim como a obteno do certificado de concluso do Programa (CNRM) dependem de: a Cumprimento integral da carga horria prevista no Programa. b Aprovao na avaliao final do aproveitamento. c Desempenho profissional satisfatrio, medido para escala de atitudes. Artigo 27 - Caso o Mdico Residente no complete o PRM, no ter direito a nenhum tipo de certificado da COREME ou da Maternidade. SEO V Direitos e Deveres Artigo 28 - So direitos do Mdico Residente: I - Bolsa: uma bolsa de estudo nos termos do Artigo 4 da Lei n 6.932/81; valor a ser definido pela legislao competente. II - Frias: um dia de folga semanal e 30 (trinta) dias consecutivos de repouso por ano de atividade em poca a ser determinada pela COREME no primeiro dia de estgio, de acordo com as convenincias dos Servios. O perodo de frias no poder ser modificado sem o consentimento da COREME.

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III - Alojamento que lhe proporcione condies de conforto e descanso. IV - Alimentao e assistncia mdico-odontolgica nos servios da UNCISAL. V - Licena maternidade: mdica residente gestante ser assegurada a continuidade da bolsa de estudo por um perodo de 04 (quatro) meses e a prorrogao da mesma por igual perodo para complementar a carga horria que dever ser reposta no final da residncia., VI - Licena mdica dever ser apresentado atestado mdico e poder ser concedida aps aprovao pela COREME, at 15 (quinze) dias. A partir deste prazo, haver suspenso da bolsa e o residente dever requerer auxlio doena ao INSS. Tal perodo dever ser reposto em poca determinada pela COREME, sem remunerao. VII - Interromper o seu PRM, por motivo relevante, a critrio da COREME, com conseqente interrupo da bolsa de estudo, pelo perodo mximo de 15 (quinze) dias. O residente deve justificar os motivos do afastamneto na solicitao que fizer COREME. nico - Os afastamentos para tratamento de sade devero ser autorizados mediante parecer do servio mdico do pessoal da maternidade ou UNCISAL. VIII - Dispensas no haver dispensa oficial pela COREME para cursos, congressos, palestras e jornadas. O pedido de afastamento dever ser solicitado por escrito COREME, no mnimo com 30 (trinta) dias de antecedncia. Aps consulta ao chefe do estgio em que o residente estiver passando, o afastamento poder ou no ser aprovado, bem como a necessidade ou no de reposio do perodo de estgio no cumprido. IX - Representao os residentes elegero um representante para os R1 e outro para os R2 junto COREME. Os representantes tero acesso direto presidncia da COREME e tero direito a voz e voto nas reunies dessa comisso. So atribuies dos representantes dos residentes: a - Auxiliar a COREME nas tarefas e programas concernentes s atividades dos residentes. b - Auxiliar a superviso das atividades cientficas programadas pelo PRM. c - Comunicar ao Coordenador do PRM ocorrncias que julgar necessrias. d - Encaminhar COREME sugestes apresentadas pelos residentes para melhoria das condies de trabalho e de treinamento. f - Cumprir e fazer cumprir este Regimento e o Regulamento do PRM. X - Reclamaes todo residente tem o direito e o dever de apresentar suas reclamaes sempre que se julgar lesado em qualquer estgio, dentro do programa estabelecido pela COREME. Tais reclamaes, sempre em carter sigiloso, devero ser encaminhados por escrito diretamente a COREME, que tomar as providencias necessrias, dentro de sua competncia. XI - Superviso o direito inalienvel do residente requisitar a presena e superviso de um mdico do corpo clnico da maternidade (preceptor ouorinetador) em todo e qualquer procedimento mdico que realize, durante 21

as 24h do dia. No sendo atendido, o fato dever ser comunicado, COREME. Artigo 29 - So deveres do Mdico Residente: I - Cumprir este Regimento, o Regulamento do PRM e demais normas legais e regulamentares da Maternidade Escola Santa Mnica. II - Cumprir rigorosamente a carga horria determinada pela COREME e as escalas de atividades. A falta a qualquer atividade programada pela COREME ou pela direo do hospital dever ser justificada por escrito, no mximo, em 24h. A justificativa no aceita pela COREME implicar em falta grave, sujeita as sanes pertinentes. III - O residente dever assinar folha de freqncia, diariamente, na entrada e em todas as atividades consideradas obrigatrias pela COREME. Qualquer tipo de fraude nas assinaturas de freqncia ser considerado falta grave. IV - Exercer com zelo, dedicao e presteza as atribuies que lhe forem confiadas; V - A reposio de carga horria dever obedecer a distribuio da carga horria habitual do residente, no podendo ser paga previamente nem por meio de planto. VI - Observar o cdigo de tica mdica. VII - Tratar com cordialidade e educao os usurios, colegas, supervisores e demais profissionais da instituio e manter um bom relacionamento com as pacientes e com toda a equipe multiprofissional de sade. fundamental o respeito hierarquia prpria da instituio. VIII - Devero ser observados os princpios de tica social, higiene, asseio e decoro pertinentes ao ambiente hospitalar. XIX - O residente somente poder freqentar o ambiente hospitalar com roupa branca ou avental branco longo. O uso de crach de identificao obrigatrio em todas as dependncias do hospital. X - Zelar pela conservao de materiais da maternidade que lhe forem confiados. XI - Manter as condies de higiene e arrumao nas reas de uso comum aos residentes. XII - Observar silncio na rea da Residncia Mdica, aps s 22 (vinte e duas) horas. XIII - terminantemente proibido fumar em qualquer rea de uso comum e/ou transito de pacientes. XIV - O vesturio pertinente ao centro cirrgico e obsttrico de uso obrigatrio e restrito a estes locais, sendo proibido o seu uso nas demais dependncias do hospital. XV - obrigatrio nas consultas de pronto atendimento e ambulatrio, nas internaes, evolues, prescries de procedimentos e pedidos de exames, a identificao do residente, com carimbo legvel (contendo nome e CRM) e assinatura. XVI - Todo e qualquer procedimento dever ser minuciosamente descrito pelo residente no pronturio da paciente to logo tenha terminado de realiz-lo.

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XVII - O residente no poder assinar requisies de exames laboratoriais externos nem laudos periciais. Tais documentos devero ser preenchidos pelo residente e assinados por um mdico contratado. XVIII - O residente ser submetido a avaliaes peridicas a serem determinadas em poca oportuna pela COREME. O residente considerado reprovado por essas avaliaes no receber certificado de concluso da residncia mdica. O residente que abandonar o estgio antes de seu trmino no receber qualquer tipo de certificado ou declarao de estgio. XIX - Todos os residentes devem comparecer s reunies cientficas semanais determinadas pela COREME. Para tanto, esto liberados das demais atividades, com exceo das emergncias. XX - Ao final de cada ano de estgio, o residente dever apresentar monografia ou trabalho cientfico sobre tema previamente selecionado, elaborada individualmente, com orientao direta de um mdico preceptor ou orientador e sob superviso do grupo de desenvolvimento cientfico. SEO VI Proibies Artigo 30 - Ao Mdico Residente vedado: I - Ausentar-se do local onde esteja exercendo suas atividades sem autorizao do preceptor. II Retirar, sem prvia anuncia da autoridade competente, qualquer objeto ou documento da maternidade. III - Tomar medidas administrativas sem autorizao por escrito de seus superiores. IV Transferir a pessoa estranha maternidade o desempenho de atribuies que sejam de sua responsabilidade. V - Proceder de forma desidiosa no cumprimento de suas atribuies. VI - Prestar quaisquer informaes que no sejam as de suas especficas atribuies. VII - Utilizar instalaes e/ou materiais da maternidade para fins de lucro prprio. SEO VII Sanes Disciplinares 1 - A formao de eventuais comisses de sindicncia ser sugerida pela COREME e determinada pela Direo da Maternidade. Artigo 31 - O no cumprimento de qualquer das obrigaes citadas ser considerado falta, estando sujeita s seguintes sanes disciplinares: I - Advertncia verbal. II - Advertncia por escrito. III - Suspenso temporria do programa de residncia.

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III - Desligamento do PRM (Sempre atravs de processo). Artigo 32 - O julgamento da gravidade da falta e a determinao da penalidade sero feitos pela COREME. Quando necessrio, em casos mais graves, a direo da maternidade determinar e executar a penalidade, sempre assessorada pela COREME. Na aplicao das sanes disciplinares sero consideradas a natureza e a gravidade da infrao cometida, os danos que dela provierem, as circunstncias agravantes e atenuantes e os antecedentes funcionais do infrator. As faltas que ferirem o cdigo de tica mdica sero submetidas diretamente comisso de tica mdica da MEMS e, se necessrio, encaminhadas ao CRM. Artigo 33 - A advertncia ser aplicada por escrito nos casos de violao e proibio e de inobservncia de deveres que no justifiquem imposio de penalidades mais graves. Artigo 34 - A suspenso da bolsa no poder exceder de 30 (trinta) dias e ser aplicada em caso de reincidncia de faltas punidas com advertncia, de violao de proibies e inobservncia de deveres. Artigo 35 - Os desligamentos do PRM sero analisados por comisso de sindicncia e obedecero as leis maiores da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Podero ser aplicados nos seguintes casos: I - Reincidncia de falta previamente punida com a suspenso da bolsa II - Falta de assiduidade habitual. III - Inobservncia do Artigo 29, incisos V, VI e VII deste Regimento. IV - Violao das proibies contidas no Artigo 30, incisos II, IV, V e VII deste Regimento. Artigo 36 - Para fins deste Regimento considerado falta de assiduidade habitual, falta no justificada s atividades dirias programadas por 3 (trs) dias consecutivos ou 8 (oito) dias intercalados e a 2 (dois) plantes no perodo de 6 (seis) meses.
SEO VIII

Processo Disciplinar Artigo 37 - Qualquer irregularidade cometida pelo mdico residente ser comunicada ao Chefe de Servio que aps ouvir o infrator poder analisar de forma sumria e tomar as medidas punitivas que julgar conveniente. Os casos que julgar necessrio devero ser encaminhados COREME. Artigo 38 - A COREME promover a apurao da denncia mediante processo disciplinar, assegurada ao acusado ampla defesa. 1 - Quando o fato apurado no configurar evidente infrao disciplinar ou ilcito penal o processo ser arquivado. Caso contrrio a COREME poder sugerir direo do hospital a formao de comisses de sindicncia.

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 2 - Como medida cautelar, a COREME poder determinar o afastamento do acusado do exerccio de suas atividades pelo prazo de at 60 (sessenta) dias corridos, com prejuzo da bolsa, enquanto transcorrer o processo disciplinar. Artigo 39 - Processo disciplinar (= sindicncia), nos termos deste Regimento, o instrumento destinado a apurar infraes praticadas pelo Mdico Residente no exerccio de suas atribuies e no mbito da maternidade. 1 - O processo disciplinar poder ser julgado pela COREME. 2 - O Processo Disciplinar desenvolver-se- nas seguintes fases: a - De Instaurao e formulao do ato que constitui uma comisso. b - De Inqurito que compreende instruo, defesa de relatrio e durante o qual a COREME promover a tomada de depoimentos, investigaes e diligncias cabveis, objetivando a coleta de provas, recorrendo, quando necessrio, a tcnicos e peritos, de modo a permitir a completa elucidao dos fatos; c - De Julgamento que dever ser feito pela COREME. Artigo 40 - O Processo Disciplinar dever ser concludo durante a reunio da COREME e dele poder resultar: I - Arquivamento do processo II - Aplicao de penalidade. III - Instaurao de Inqurito Disciplinar. Artigo 41 - O Inqurito Disciplinar obedecer ao princpio do contraditrio e dever ser concludo no prazo de 60 (sessenta) dias. Artigo 42 - Os autos da sindicncia integraro o processo como pea informativa da instruo. Artigo 43 - As testemunhas sero intimadas a depor mediante mandato expedido pela COREME, devendo a 2 via, com o ciente do interessado, ser anexada aos autos. Artigo 44 - O depoimento ser prestado e reduzido a termo. 1 - As testemunhas sero inquiridas separadamente. 2 - Na hiptese de depoimentos contraditrios ou que se infirmem, proceder-se- acareao entre os depoentes. Artigo 45 - Concluda a inquisio das testemunhas, a COREME promover o interrogatrio do acusado, observados os procedimentos previstos nos Artigos 43 e 44 deste Regimento. nico - No caso de mais de um acusado e sempre que divergem em suas declaraes sobre fatos ou circunstncias, ser promovida a acareao entre eles.

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Artigo 46 - Tipificada a infrao disciplinar, ser formulada a indicao do acusado com a especificao dos fatos a ele imputados e das respectivas provas. 1 - O indiciado ser citado por mandado expedido pela COREME para apresentar defesa escrita, no prazo de 5 (cinco) dias, assegurando-lhe, ou a seu representante legal, vistas do processo, no recinto da COREME. 2 - Havendo 2 (dois) ou mais indicados, o prazo ser comum e de 8 (oito) dias. Artigo 47 - Considerar-se- revel o indiciado que, regularmente citado, no apresentar defesa no prazo legal. 1 - A revelia ser declarada por termo nos autos do processo. 2 - Para defender o indiciado revel, a COREME designar um de seus membros, preferencialmente mdico residente. Artigo 48 - Apreciada a defesa, a COREME elaborar relatrio, onde resumir as peas principais dos autos e mencionar as provas em que se baseou para formar sua convico. 1 - O relatrio ser sempre conclusivo quanto inocncia ou a responsabilidade do acusado. 2 - Reconhecida a responsabilidade do acusado, a Comisso indicar o dispositivo legal ou regulamentar transgredido, bem como as circunstncias agravantes ou atenuantes. 3 - Nos casos de inobservncia do inciso V do Artigo 29 deste Regimento, dever a COREME encaminhar uma cpia do processo ao Conselho Regional de Medicina. Artigo 49 - Das decises da COREME cabe recurso ao Conselho Tcnico Administrativo da MESM.
CAPTULO IV

Disposies Gerais Artigo 50 - Os casos omissos neste Regimento sero resolvidos pela COREME. Artigo 51 - Este Regimento entrar em vigor aps aprovao pela COREME e homologao pelo Conselho Tcnico Administrativo da MESM. Artigo 52 - Este regimento obedece e submisso s leis Estaduais, Federais e Resolues da Comisso Nacional de Residncia Mdica. nico - Qualquer alterao neste Regimento s poder nele ser includa aps tramitao prevista no Artigo 51 deste Regimento.

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O presente Regimento foi aprovado em Assemblia da COORDENAO DE RESIDNCIA MDICA (COREME) do dia 09 de abril de 2004 e assinado pela Comisso abaixo:

Maria Laura Dantas Brando Diretora Geral da MESM e Membro da COREME Jos Antnio Morais Martins Coordenador da COREME da MESM Eliane de Albuquerque Moura Membro da COREME da MESM

Andr Flaco Pedrosa Pr-Reitor de Ensino e Pesquisa da UNCISAL Alessandra Plcido Lima Leite Membro da COREME da MESM Karine Tenrio de Lucena Representante dos Residentes de Obstetrcia e Ginecologia na COREME da MESM Moacyr Clay Matos de Arajo Representante dos Residentes de Obstetrcia e Ginecologia na COREME da MESM

Avelar Holanda Barbosa Jnior Membro da COREME da MESM

Mychella Bianca Alvim de Lima Maria Rejane Calheiros da Virgem Membro da Comisso de Educao Membro do Conselho Tcnico Administrativo Permanente e membro da COREME da da MESM MESM

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LEI N 6.932, de 07 de julho de 1981. Dispe sobre as atividades do mdico residente e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA. Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei : Fao saber que o Congresso

Art. 1 - A Residncia Mdica constitui modalidade de ensino de psgraduao, destinada a mdicos, sob a forma de cursos de especializao, caracterizada por treinamento em servio, funcionando sob a responsabilidade de instituies de sade, universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional. 1 - As instituies de sade de que trata este artigo somente podero oferecer Programas de Residncia Mdica depois de credenciadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. 2 - vedado o uso da expresso residncia mdica para designar qualquer programa de treinamento mdico que no tenha sido aprovado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 2 - Para a sua admisso em qualquer curso de Residncia Mdica o candidato dever submeter-se ao processo de seleo estabelecido pelo programa aprovado pela Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 3 - O mdico residente admitido no programa ter anotado no contrato padro de matrcula: a) A qualidade de mdico residente, com a caracterizao da especialidade que cursa. b) O nome da instituio responsvel pelo programa. c) A data de incio e a prevista para o trmino da residncia. d) O valor da bolsa paga pela instituio responsvel pelo programa. Art. 4 - Ao mdico residente ser assegurada bolsa de estudo de valor equivalente ao vencimento inicial da carreira de mdico, de 20 (vinte) horas semanais, do Departamento Administrativo do Servio Pblico DASP, paga pela instituio, acrescido de um adicional de 8% (oito por cento), a ttulo de compensao previdenciria, incidente na classe da escala de salrio-base a que fica obrigado por fora de sua vinculao, como autnomo, ao regime da Previdncia Social. 1 - As instituies de sade responsveis por programas de residncia mdica oferecero aos residentes alimentao e alojamento no decorrer do perodo da residncia. 2 - Ao mdico residente, inscrito na Previdncia Social na forma deste artigo, sero assegurados todos os direitos previstos na Lei n 3.807, de 26 de agosto de 1960, bem como os decorrentes do seguro de acidentes do trabalho.

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 3 - mdica residente ser assegurada a continuidade da bolsa de estudo durante o perodo de 4 (quatro) meses, quando gestante, devendo, porm, o perodo da bolsa ser prorrogado por igual tempo para fins de cumprimento das exigncias constantes do art. 7 desta Lei. Art. 5 - Os programas dos cursos de Residncia Mdica respeitaro o mximo de 60 (sessenta) horas semanais, nelas includas um mximo de 24 (vinte e quatro) horas de planto. 1 - O mdico residente far jus a um dia de folga semanal e a 30 (trinta) dias consecutivos de repouso, por ano de atividade. 2 - Os programas dos cursos de Residncia Mdica compreendero, num mnimo de 10% (dez por cento) num mximo de 20% (vinte por cento) de sua carga horria, atividades terico-prticas, sob a forma de sesses atualizadas, seminrios, correlaes clnico-patolgicas ou outras, de acordo com os programas pr-estabelecidos. Art. 6 - Os programas de Residncia Mdica credenciados na forma desta Lei conferiro ttulos de especialistas em favor dos mdicos residentes neles habilitados, os quais constituiro comprovante hbil para fins legais junto ao sistema federal de ensino e ao Conselho Federal de Medicina. Art. 7 - A interrupo do programa de Residncia Mdica por parte do mdico residente, seja qual for a causa, justificada ou no, no o exime da obrigao de, posteriormente, completar a carga horria total de atividade prevista para o aprendizado, a fim de obter o comprovante referido no artigo anterior, respeitadas as condies iniciais de sua admisso. Art. 8 - A partir da publicao desta Lei, as instituies de sade que mantenham programas de Residncia Mdica tero um prazo mximo de 6 (seis) meses para submet-los aprovao da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 9 - Esta Lei ser regulamentada no prazo de 90 (noventa) dias contados de sua publicao . Art. 10 - Esta Lei entrar em vigor na data de sua publicao. Art. 11 - Revogam-se as disposies em contrrio. Braslia, em 07 de julho de 1981; 160 da Independncia e 93 da Repblica. JOO FIGUEIREDO Rubem Ludwig Murilo Macdo Waldir Mendes Arcoverde Jair Soares (Publicada no Dirio Oficial da Unio de 09/07/81) 29

PRONTURIO MDICO Cristiano Fernando Rosas (HMLMB) Cdigo de tica Mdica Captulo V Relao com pacientes e familiares Artigo 69: vedado ao mdico: deixar de elaborar pronturiomdico para cada paciente Deixar de elaborar pronturio mdico constitui infrao ao cdigo de tica mdica. Embora inscrito no artigo 69 do CEM e em vrias normatizaes dos conselhos de medicina como uma obrigao tica dos mdicos, ainda uma das mais freqentes infraes tica mdica. Entende-se por pronturio mdico o conjunto de documentos padronizados e ordenados cronologicamente, que contenha anamnese, o raciocnio clnico, os exames laboratoriais, as hipteses de diagnsticos, a conduta teraputica e demais relatrios e anotaes clinicas, podendo ser tambm uma srie de fichas clinicas de atendimento a um paciente. Deve ser realado que o pronturio mdico um instrumento precioso para o ensino, a pesquisa, a elaborao de sensos e propostas de assistncia sade publica, bem como para avaliao da qualidade da assistncia mdica prestada. Infelizmente, alguns colegas mdicos se esquecem que o pronturio mdico tambm uma valiosa pea de defesa legal. Inmeras vezes a ausncia de pronturios ou o seu preenchimento incompleto parcial como por exemplo, a inadequada descrio cirrgica ou a falta de anotaes relevantes nas folhas de observao clinica que justifique determinadas condutas mdicas, colocam muitas vezes o profissional em situao de precria defesa perante os tribunais. No so raros os pronturios que, alm de incompletos, so manuscritos com letras e at assinaturas ilegveis, o que tambm se constitui em grave infrao tica. O artigo 39 do Capitulo III, sobre a responsabilidade profissional, do nosso diploma legal dispe: vedado ao mdico: receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturio, laudo, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. relevante salientar que o pronturio mdico pertence ao paciente e que, por delegao deste, pode ter acesso ao mesmo mdico assistente. Devero sempre se resguardadas todas as informaes nele contidas por fora do sigilo mdico que alcana alm do mdico, todos os seus auxiliares e pessoas afim que, por dever de ofcio, tenham acesso s informaes confidenciais constantes no pronturio. Somente ao paciente facultado o poder de lanar mo deste segredo, liberando sua obrigao. importante lembrar ainda que obrigatrio constar no pronturio mdico: a identificao do paciente, anamnese, exame fsico, exames complementares e seus respectivos resultados, hipteses de diagnstico, diagnstico definitivo e tratamento efetuado; a obrigatoriedade da letra legvel do profissional que atendeu ao paciente, bem como de assinatura e carimbo ou nome legvel do mdico e respectiva inscrio no CREMESP; com tambm do registro dirio da evoluo clinica do 30

paciente, bem como a prescrio mdica consignando data e hora e o tipo de alta hospitalar. bom lembrar que o pronturio mdico um documento de manuteno permanente pelos estabelecimentos de sade. Assim sendo, compete ao mdico em seu consultrio e aos diretores clnicos e/ou diretores tcnicos, nos estabelecimentos de sade, a responsabilidade pela guarda destes documentos.

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ASPECTOS PSICOLGICOS DA RELAO EQUIPE-PACIENTE Cludia Medeiros de Castro (HMLMB) Solimar Ferrari (HMLMB) Denise P. da S. Mano Viana (MESM) Na prtica clnica deste servio, constatamos algumas situaes que dificultam a relao entre usurios e equipe de sade. Destacamos que utilizamos o termo usurio para designar todos aqueles que freqentam o servio, seja na qualidade de paciente ou de acompanhante, incluindo-se neste ltimo grupo familiares, marido, namorado, amigos, vizinhos, pessoas com quem acabamos por nos relacionar durante o tratamento dos que compem o primeiro grupo. Como ao paciente que dirigimos nossos esforos para que venha se beneficiar o melhor possvel do atendimento oferecido, neste texto pretendemos abordar alguns dos elementos presentes na relao entre a equipe e a paciente. A CONSULTA Em nossa cultura, a procura de atendimento em um servio de sade poucas vezes uma busca de alguma ao preventiva. Na maioria das vezes, a pessoa que vai a alguma unidade de sade encontra-se doente ou acreditando-se doente, ou ainda em uma situao que considera predispor ao desenvolvimento de alguma doena, como no caso das gestantes que muitas vezes consideram a gestao como um estado que traz riscos para si prpria ou para o beb. Alm disso, chega em um ambiente estranho, s vezes sozinha, para ser atendida por um desconhecido. Assim, na primeira consulta medica, a paciente chega insegura, ansiosa, desconfiada e com medo do diagnstico e dos exames fsicos, o que faz com que retardem a procura de um medico. Quando a consulta ginecolgica, estes sentimentos se exacerbam, pois alem de ter que abordar sua sexualidade (tema que para muitos ainda um tabu, inclusive para o profissional medico) ter que se desnudar e ser tocada nas suas reas mais intimas. Para algumas mulheres o temor em relao ao exame ginecolgico pode ser acompanhado de fantasias negativas (assdio sexual ou violao, por exemplo), gerando a recusa em ser examinada; para outras, as fantasias sexuais podem gerar um comportamento de seduo (caso o profissional seja homem). neste contexto que alguns comportamentos como agressividade, passividade, dificuldades em entender as informaes e no adeso ao tratamento se manifestam. Assim, fundamental que o profissional busque estabelecer a comunicao com a paciente, procurando oferecer informaes claras, em linguagem acessvel e que se encontre disponvel para ouvir, pois ouvindo que poder entender as dvidas e esclarec-las, diminuindo a ansiedade da paciente e estabelecendo uma relao de confiana. Ao tocoginecologista fundamental consagrar um tempo paciente, isto da a ela o sentimento de sua importncia o que sempre tem um efeito benfico. muito comum na consulta mdica, a paciente no perguntar sobre seu estado ou sobre a conduta mdica e, se no perguntam, no porque no querem saber, muito pelo contrrio, a falta do estabelecimento de um canal de comunicao por parte do mdico inibe a paciente e a desencoraja de perguntar sobre sua sade e sua sexualidade.

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Nas consultas obsttricas, alm de alguns fatores j citados, o profissional da sade deve considerar que a gestante no s uma futura purpera, tambm uma futura me, membro e formadora de uma famlia e que faz parte de uma sociedade, deve ainda levar em considerao que a gestao uma situao de crise de carter adaptativo (reorganizador) que gera ambivalncia afetiva, alterao da imagem corporal e da sexualidade, ansiedade, angustia, fantasias negativas que trazem o medo de mal formao fetal, temor do parto e da possibilidade da sua prpria morte e de seu beb, medo este que se torna mais concreto quando se trata de uma gravidez de alto risco. O obstetra precisa ter um conhecimento prvio da psicodinmica da gravidez para, a partir da relao medico paciente, perceber e avaliar seu estado emocional e se necessrio encaminhar para um tratamento mais adequado, tendo assim uma atuao psicoprofiltica, pois como sabemos o estado emocional interfere no desenvolvimento psicomotor da criana e pode desencadear vrias intercorrncias clinico-obstetricas (hiperemese gravitica, DHEG, prematuridade, depresso ou psicose puerperal). este cuidar que possibilita ao medico realmente exercer a obstetrcia (palavra originada do latim que significa estar ao lado de). preciso conceituar a obstetrcia como a arte e a cincia de amparar biopsicosocialmente grvida, seu filho e ao novo pai. O PROFISSIONAL DE SADE No s a paciente apresenta reaes emocionais durante a consulta, mas o profissional de sade tambm, muitas vezes como reao ao comportamento da mesma, em uma atitude que chamamos de contra-transferencial e que depende das caractersticas de personalidade do profissional. Este pode sentir-se incomodado, irritado, arredio, tratando a paciente com rispidez, grosseria ou mesmo com agressividade. O que indica a necessidade, no apenas dos mdicos, mas tambm dos demais profissionais que compem a equipe de sade, de refletirem sobre suas atitudes com as pacientes e sobre as repercusses destas no tratamento. O psiclogo pode e deve participar dessa reflexo, atuando neste processo de conscientizao da contra transferncia, favorecendo a integrao da equipe e facilitando a relao medico-paciente. O paciente que no estabelece uma relao de confiana com o profissional, poder omitir informaes, abandonar o tratamento ou aceitar parcialmente as orientaes recebidas. Quando estabelece uma comunicao adequada e uma relao de confiana, o paciente passa a sentir-se responsvel por suas condutas assim como por seu tratamento. A HOSPITALIZAO A pessoa hospitalizada encontra-se afastada de sua casa, de sua famlia, de seus objetos pessoais, em um ambiente estranho, com roupas que no so as suas, muitas vezes tem seu corpo exposto e inadequadamente conhecida no por seu nome, mas pelo nmero do pronturio, do leito, da doena, ou de parte do corpo, ou seja, tem sua identidade desconsiderada. Quando paciente cirrgica, pode sentir-se ameaada em sua integridade corporal apresentando fantasias de morte e/ou de mutilao. Quando tem um diagnstico 33

oncolgico ou de alguma doena carregada de fortes representaes sociais negativas, como a AIDS, tem de lidar com a ameaa de morte, da perda de papis sociais e da discriminao. Neste contexto, a hospitalizao deixa a paciente fragilizada emocionalmente, muitas vezes ansiosa, angustiada ou deprimida. comum que manifestaes que trazem algum mal-estar equipe aconteam, como choros freqentes, recusa de dieta, recusa em cooperar, hostilidade, dificuldades em entender as informaes. Outras atitudes como extrema passividade, aceitao de todos os procedimentos, idealizao de algum membro da equipe, tambm so comuns, todas remetendo a um estado de busca de ajuste psquico a esta nova situao. Novamente importante que a equipe busque estabelecer uma comunicao adequada, transmitindo as informaes em linguagem acessvel, no mentindo, evitando estabelecer alianas com familiares que impossibilitem o paciente de opinar/conhecer sobre seu prprio tratamento. COMO LIDAR COM AS MS NOTCIAS Sabemos que alguns diagnsticos so difceis de serem transmitidos, porm responsabilidade do profissional mdico buscar os meios e momentos adequados para fazlo, respeitando os limites do paciente e em alguns casos as informaes devero ser transmitidas gradualmente. Destacamos que poder ser necessrio repetir a informao at que pacientes e familiares possam se apropriar das mesmas. Nos casos de bito, importante transmitir as informaes a paciente e aos familiares, buscando localiz-los logo aps a constatao. Durante a notcia recomendamos que o profissional garanta a privacidade, esteja disponvel a esclarecer as dvidas, que seja continente ao choro e a manifestaes de hostilidade que possam ocorrer. Recomendamos ainda que se informe sobre a possibilidade de acompanhamento psicolgico em nosso servio, nos casos em que se verifique a necessidade ou at solicite a presena de um psiclogo durante o atendimento. O ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO Neste servio temos uma equipe de psicologia que poder esclarecer dvidas diagnosticas dos profissionais, atravez de discusso de casos clnicos ou de avaliao e emisso de parecer psicolgico e estar junto em situaes de transmisso de diagnsticos mais difceis. Esta interconsulta fundamental no s para uma melhor avaliao da paciente, mas tambm que a equipe de sade veja a mesma na sua integralidade. H ainda acompanhamento psicolgico no ambulatrio com a realizao de avaliao, psicoterapia individual, grupos psicoterpicos e informativos. H tambm a participao deste profissional em equipes multiprofissionais nos seguintes projetos: *Gestante adolescente *Gestante de alto risco *Planejamento familiar *Violncia sexual *Triagem neonatal 34

ASPECTOS PSICODINMICOS DAGRAVIDEZ Denise P. da S. Mano Viana (MESM) A gravidez uma situao de crise (no sentido adaptativo, reorganizador), um perodo crtico vital de carter regressivo que propicia possibilidades de modificaes tanto no nvel pessoal, quanto familiar e social. A gestante no s uma futura parturiente, tambm uma futura me, membro e formadora de uma famlia e faz parte de uma sociedade. A gravidez no doena, mas produz grandes alteraes no aspecto orgnico e psicolgico da mulher. um perodo que gera angstia, introverso, passividade, ambivalncia afetiva, oscilao de humor, tendncias a fantasias, alterao da imagem corporal e da sexualidade; um processo de muitas transformaes e grande fragilidade psicoafetiva. As emoes evocadas durante a gestao so profundas e s vezes contraditrias; alm dos conflitos, emerge a cobrana da me perfeita. A adaptao da gestante a estas mudanas psicolgicas pode ser conceituada como a aquisio das condies necessrias para completar tarefas ou estgios especficos, tais como: - Aceitao da realidade da gravidez; - Desenvolvimento da ligao afetiva com o feto - Aceitao e resoluo da sua relao com a figura materna - Percepo e aceitao do feto como um ser independente - Elaborao do luto do filho ideal e aceitao do filho real - Desenvolvimento da funo materna. O estado emocional da me tem repercusso na gravidez e pode interferir no desenvolvimento fetal bem como desencadear intercorrncias clnico-obsttricas, como nos casos de hiperemese gravdica, DHEG, aborto recorrente, prematuridade, depresso e psicose puerperal. O ciclo gravdico-puerperal reativa conflitos com as figuras parentais, principalmente com a figura materna; a atividade hormonal tambm influencia na variao emocional. O obstetra precisa ter um conhecimento prvio da psicodinmica da gravidez para perceber e avaliar o mundo mental da gestante, tendo assim uma atuao psicoprofiltica, uma vez que ter condies de providenciar, precocemente, o tratamento mais adequado, cuidando para que a gestao e o parto se desenvolvam com tranqilidade. importante que ele possa acolher a grvida, ser o canal que drena suas angstias e ansiedades; indicar, explicar, orientar, ser afvel; um gesto de carinho e conforto, em alguns momentos, vale tanto quanto as explicaes tcnicas. O obstetra no necessita conhecer os meandros do inconsciente de suas pacientes e, mesmo sem psicanlise, h de saber ouvir e se interessar verdadeiramente pela pessoa de suas clientes (Prof. Danilo Perestrello)

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O estudo da psicodinmica da gravidez iniciou aps 1950 a partir de estudos desenvolvidos por Deustch, Bibring, Racamier, Benedek, Colman & Colman, Soifer, entre outros. Comeou-se a perceber caractersticas comuns a cada trimestre gestacional como veremos a seguir: 1 TRIMESTRE - A partir da percepo ou confirmao da gravidez que inicia a formao da relao materno-filial; surge a ambivalncia afetiva, o querer x o no querer (no existe gravidez totalmente aceita ou totalmente rejeitada); desejo x incertezas; amor x incapacidade. Nesta fase se inicia a perda da identidade social (deixa-se de ser filha para ficar em um estado intermedirio entre o status de mulher e o de me); ocorre uma regresso natural, uma identificao com o feto. A elaborao deste processo, de maneira positiva ou negativa, e o significado do papel social a ser assumido vo depender de sua capacidade de adaptao, da maturidade (que ser tanto mais equilibrado quanto mais amadurecido for o casal) e das relaes parentais, principalmente com a figura materna. - A sonolncia, do ponto de vista psicolgico, corresponde a regresso, tem origem na percepo das mudanas orgnicas e nas incgnitas; diante do conflito suscitado, a mulher adota a soluo de afastar os estmulos, internos e externos, por via do repouso (mecanismo de defesa). - Oscilao de humor, vulnerabilidade, aumento da sensibilidade e da irritabilidade so resultantes da influncia hormonal e de fatores pessoais. - A diminuio do desejo sexual ocorre em funo do medo, da insegurana, do risco de aborto e do desconforto fsico (nuseas e vmitos). - As nuseas e vmitos coincidem com a ansiedade da incerteza da gravidez e serve tambm para evidenci-la. 2 TRIMESTRE - o mais tranqilo, sente-se o feto; a relao afetiva com o beb mais palpvel. Do ponto de vista emocional, o perodo mais estvel. - A interpretao dos movimentos fetais pode ser caracterizada afetiva ou agressivamente, em funo das fantasias suscitadas, aceitao ou rejeio da gravidez. - Comeam a surgir fantasias sobre o futuro filho (filho ideal) que no necessariamente so as mesmas para o casal. - O desejo pode surgir como uma maneira de reafirmar o amor que o companheiro sente por ela ou como expresso de insegurana. - Perda da identidade corporal; a grvida sente-se estranha em seu prprio corpo, no sendo mais capaz de control-lo como anteriormente, fica confusa a percepo de seus limites. - A gestante perde a dimenso de seu espao e do seu tempo. - Surge sentimento de feira, base de muitas depresses e fantasias ciumentas a respeito do marido e de possvel afastamento numa relao extra conjugal.

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- O amor paternal aparece e/ou se desenvolve a partir da percepo e explicao dos movimentos fetais ( a maternidade um fato, a paternidade um simples pressuposto). Pode acontecer sentimento de inveja que se exprime atravs da hostilidade, indiferena, rejeio sexual e aventuras extra conjugais. - O homem reativa o conflito da dissociao da figura feminina, mulher x me, Eva x Maria. 3 TRIMESTRE - Sentimentos contraditrios aparecem: vontade de ter logo o filho x prolongar a gestao, a ateno e as adaptaes que se fazem necessrias. - Sonolncia, irritabilidade, dores nas costas podem surgir. - Ansiedade com a proximidade do parto e o medo da criana no ser normal (fantasia de no produzir bons frutos). - Medo da dor, do parto, da morte, do descontrole e de no ser uma boa me. - A dor do parto costuma provocar um acesso de angstia que leva a paciente (no preparada) a adotar condutas inadequadas, difundindo a ansiedade no meio familiar e na equipe de sade. fundamental o enfoque psicolgico para aliviar a crise, favorecendo a participao colaborativa. 4 TRIMESTRE - Comea com o parto e vai at a aceitao e a integrao do novo ser ao esquema do casal. O parto s um momento, muito mais importante o pr e o ps parto que representam reconstruo de vida. - O parto a separao de dois organismos que at ento viviam em simbiose. A partir da expulso, o beb adquire vida prpria roubando o foco das atenes, o qu, muitas vezes, gera na me dificuldades de aceitao desta nova realidade. A dificuldade na elaborao deste conflito, perda x ganho, e na elaborao do luto do filho ideal, podem desencadear o babyblues e at a depresso puerperal. - A chegada de um filho pode ou no formar um vnculo afetivo saudvel entre o casal, pode ou no modificar vnculos familiares e pode ou no propiciar algo bastante afetivo entre me e filho. O recm nascido o detonador de modificaes de vnculos e de papis, o que gera angstia e ansiedade. - importante o desenvolvimento da funo materna para que a me tenha condies psquicas para assumir e suprir os cuidados e necessidades bsicas do beb.

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GRAVIDEZ E SEXUALIDADE Durante a gestao, na maioria das vezes, ocorre uma diminuio do desejo sexual, excitao e orgasmo, o que mais freqente no 1 e 3 trimestres gestacionais. Algumas alteraes anatmicas e funcionais podem modificar a resposta sexual. O aumento das mamas pode alterar sua sensibilidade a dor, deixando assim de funcionar como rea ergena; edema e congesto da parede vaginal, bem como o aumento do tero, pode gerar desconforto penetrao do pnis. No entanto, estas alteraes no impedem o exerccio normal da sexualidade, mesmo assim se observa uma modificao no comportamento sexual no s da mulher como tambm do homem, que s vezes passa a ver a companheira como me e, portanto, intocvel; justificativas como medo de machucar o beb, medo de romper a bolsa e pecado so usadas pelo casal que passa ater como nico objetivo o filho. Podemos observar que: - No 1 trimestre h um bloqueio do desejo sexual, principalmente por causa da insegurana, medo de aborto, nuseas e vmitos. A libido da mulher se volta para a o processo de mudanas. - No 2 trimestre a percepo real da gravidez e a ausncia de vmitos, propiciam o aumento do erotismo e da qualidade orgstica. - No 3 trimestre o volume do ventre dificulta o sexo, que tende a diminuir de freqncia. - No ps-parto, observa-se uma diminuio do interesse sexual e uma secura vaginal devido a queda das taxas hormonais. Aproximadamente um ano aps o parto, o casal deve voltar ao ritmo anterior gestao. Infelizmente, fatores emocionais negativos associados a dificuldade do casal em administrar crise, acaba provocando ou mantendo a inadequao sexual, tornando-se um distrbio sexual conjugal. ATUAO DO PSICLOGO - Ao psicoprofiltica, a nvel ambulatorial, atuando nas manifestaes psquicas, inerentes a gestao, durante o pr-natal, sob o enfoque da psicoterapia breve. - Realizar avaliao psicolgica, atendimento individual ou grupal, dependendo da demanda, e quando solicitado, emitir parecer psicolgico. - Trabalhar a elaborao das dicotomias: vida x morte, desejo x medo, filho ideal x filho real, bem como no processo de adaptao a mudana dos papis sociais. - Na hospitalizao, identificar e amenizar as ansiedades, angstias e fantasias negativas inerentes ao quadro clnico, atravs de tcnicas de aconselhamento, clarificao, apoio psicolgico, orientao, relaxamento e acolhimento, sob o enfoque da psicoterapia breve. - Atuar nas situaes especiais: prematuridade, m formao, bito fetal, rejeio da gravidez ou do R.N., estupro, pseudociese, gravidez na adolescncia, depresso e psicose puerperal, intercorrncias clnico-obsttricas e hospitalizao prolongada.

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- Favorecer a adaptao da realidade clnico-hospitalar, fortalecendo a estrutura egica da paciente, afim de que ela coopere com o tratamento. - Processar a humanizao no momento do parto, propiciando a participao colaborativa da paciente. - Orientar, favorecer e estimular a formao do vnculo afetivo me-beb, o aleitamento materno e o planejamento familiar. - Acompanhar o mdico durante a notcia do bito, trabalhar as angstias, a perda, favorecendo o processo de elaborao do luto, tanto da me, do marido, como dos familiares. - Atuar como agente interlocutor, como facilitador da relao equipe-pacientefamlia. - Promover a integrao e humanizao da equipe de sade. - Participar dos projetos da maternidade e ambulatrio, como membro das equipes interprofissionais. - Realizar interconsultas com a equipe de sade e discusses de casos clnicos.

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PRONTO ATENDIMENTO Mrcia Maria A. Aquino (HMLMB) Corintio Mariani Neto (HMLMB) Jos Antnio Morais Martins (MESM) 1. O pronto Atendimento (PA) ser realizado pelos mdicos plantonistas (12-7h) e residentes escalados para o PA. Os acadmicos acompanharo este atendimento, no podendo jamais faz-lo desacompanhados. 2. Aps a realizao da histria e do exame fsico completos, preencher claramente a Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA), fazendo constar inclusive os exames complementares eventualmente realizados, o diagnstico e o destino dado paciente. obrigatrio a identificao do residente com carimbo legvel (com nome e CRM) e assinatura do residente e mdico orientador ou preceptor que indicar a conduta. 3. Aps o atendimento, a paciente ter um dos seguintes destinos, decidido e sob a responsabilidade do mdico e do residente: Dispensada com orientao e/ou receita. Colocada na observao do Pronto Atendimento para administrao de medicamentos, aguardar resultado de exames, melhor observao, etc. Ateno: Esta paciente dever ser reavaliada com freqncia e, aps estabelecimento do diagnstico e reavaliao do quadro clnico, ser decidido a conduta e o destino da paciente. Todas as avaliaes e dados devem estar rigorosamente detalhados nas fichas de atendimento. Internada no pr-parto ou em uma enfermaria. Neste caso solicitar os exames de rotina para todas as pacientes que internarem na maternidade, que so: Hemograma, VDRL, teste rpido para HIV, tipagem sangnea e fator RH (verificar se a paciente no j apresenta estes exames do pr-natal). Encaminhada para outro hospital (sempre aps constato com o hospital para onde a paciente ser encaminhada ou atravs do Central de Regulao de Leitos, caso exista). 4. Quando da internao, a ficha obsttrica dever ser preenchida integralmente no PA, alm da FAA. Para procedimentos cirrgicos, o laudo para emisso de AIH dever ser preenchido pelo mdico que realizar o procedimento, no momento deste. Para tratamento clnico, o laudo para emisso de AIH dever ser preenchido pelo mdico que assinar a alta da paciente, no momento desta. Caso a paciente tenha feito o pr-natal no Hospital, solicitar o pronturio junto ao SAME. Sempre que possvel, anexar o carto do pr-natal papeleta de internao. 5. As pacientes encaminhadas do ambulatrio de internao da ginecologia para procedimentos eletivos devero ter sua ficha ginecolgica, prescrio e exames de rotina preenchidos no ambulatrio. 6. As pacientes internadas para tratamento ginecolgico de urgncia pela equipe do Centro Obsttrico devero ter sua ficha de exame ginecolgico preenchido na ntegra no PA e complementados, caso necessrio, pela equipe da ginecologia da enfermaria. 7. Toda paciente internada pelo PA ser encaminhada para a sala de higienizao e da ao seu destino.

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8. Toda observao ou dado anotado no pronturio dever ser datado, com horrio, assinado e carimbado. Deve-se procurar manter o pronturio em ordem, atualizado e fazer as anotaes corretas. 9. Aps a internao, a paciente dever ser reavaliada para que seja adotada a conduta pertinente, devendo este procedimento ser devidamente documentado na papeleta de evoluo. 10. Toda conduta adotada que discorde deste Manual dever ter justificativa assinada no pronturio. 11. Os exames que podem ser pedidos no PA so: - Cardiotocografia - Tipagem ABO e Rh - Hemograma - Ultra-som - Glicemia - VHS - Urina tipo I - Teste rpido Anti-HIV - Pregnosticon - RX simples Observao: os pedidos de urgncia devero ser indicados e assinados pelo chefe mdico de planto.

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ULTRA-SONOGRAFIA Marcelo Giacobbe (HMLMB) Wu Nan Kwang (HMLMB) Avelar Holanda Barbosa Jnior (MESM) EXAMES REALIZADOS PELO SETOR US obsttrico. US morfolgico. US plvico ginecolgico (via abdominal e endovaginal): solicitar o exame desta forma e deixar a via de exame a critrio do mdico ultra-sonografista. US mamrio. US abdome total. US hipocdrio direito. US abdome superior. US rins e vias urinrias. US crnio. Perfil Biofsico Fetal. Dopplervelocimetria obsttrica. Dopplervelocimetria de massas ovarianas e endometrial. Dopplervelocimetria mamria. Ecodopplercardiografia fetal. Histerosonografia (com e sem contraste): para avaliao da cavidade uterina, plipos endometriais, miomas submucosos e verificao da permeabilidade tubria. PROCEDIMENTOS ASSISTIDOS PELO SETOR Amniocentese para propedutica mnica. Puno de ndulos e cistos mamrios. Puno de cistos ovarianos. Derivao urinria em pacientes oncolgicos. ROTINA PARA A MARCAO DE EXAMES 1. Ambulatrio Preencher a solicitao de SADT em uma via incluindo: Identificao do paciente. Resumo clnico. Tipo de ultra-som (especificar). Assinatura e carimbo. 2. Pronto Atendimento (PA) As pacientes originrias do PA tero prioridade em atendimento de urgncia somente se for devidamente prenchido o impresso de solicitao de exame de urgncia. No sero aceitas solicitaes de exames de urgncia sem: Carimbo e assinatura do diarista ou plantonista. Justificativa clnica para a necessidade de realizao do exame dentro do prazo solicitado. Os pedidos que no estiverem preenchidos desta forma sero agendados da mesma forma que os exames de rotina do ambulatrio. 42

3. Centro Obsttrico e Enfermarias Solicitar o exame da mesma forma que item A. Obrigatoriamente, o profissional administrativo ou de enfermagem do setor dever entregar em mos a solicitao ao Setor de Ultra-som, que se encarregar da realizao do exame assim que possvel. RESULTADOS DE EXAME As pacientes encaminhadas do ambulatrio e do PA recebero o laudo aps o trmino do exame. As internadas e as que realizarem ultra-sonografia mamria tero seu laudo anexado ao pronturio. PREPARO PARA A REALIZAO DO EXAME US ginecolgico: ingesto de 6 copos de gua duas horas antes do exame. Bexiga cheia. US obsttrico no primeiro trimestre da gestao: ingesto de 6 copos de gua duas horas antes do exame. Bexiga cheia. US obsttrico: necessita de bexiga cheia somente quando a suspeita diagnstica for placenta prvia e insuficincia istmo-cervical. US de abdome total: jejum de 6 horas e ingesto de 6 copos de gua duas horas antes do exame. Administrao de Luftal e leo mineral na vspera do exame. Bexiga cheia. Os demais exames no requerem preparo prvio. OBSERVAO Sempre que possvel, recomenda-se que o residente responsvel pelo caso acompanhante a realizao do exame ecogrfico. Esta atitude, no s denota maior interesse pelo diagnstico, como facilita a troca de informaes clnicas com o mdico ultra-sonografista, em benefcio da prpria paciente.

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HEMOTERAPIA Elmo Arajo P. de Melo (HMLMB) Maria Alessandra Eugnia da Silva (MESM) INTRODUO Algum j comentou que a transfuso mais segura, aquela que foi cancelada e no se realizou Hoje, as tcnicas imunohematolgicas usadas na preparao dos componentes do sangue so sofisticadas, o que leva a uma margem de erro praticamente nula, aliada tecnologia usada na fabricao de bolsas de coleta, equipos de transfuso, filtros e a realizao de testes sensveis e especficos. Estes so mltiplos para cada doena pesquisada e reduziram, ao mnimo, as doenas transmissveis por transfuso de sangue. Contudo, os exames acima so realizados por seres humanos passveis de erros. Alm dos chamados erros clricos, existem os erros burocrticos, como por exemplo, a identificao equivocada de solicitaes e amostras de sangue, muitas vezes causando o bito da paciente. O ideal que haja o diagnstico correto e precoce da condio mrbida, tentando trat-la com medicao menos agressiva e a identificao e mensurao do componente sangneo deficiente antes de indicar uma transfuso. Essa conduta contribui para uma melhora da segurana e da qualidade da transfuso e para a manuteno dos estoques de hemocomponentes e hemoderivados. INDICAES DE TRANFUSO DE ROTINA EM GINECOLOGIA 1- Glbulos vermelhos ou concentrado de glbulos ou papa de hemcias Hemoglobina <9g/dl ou Ht<27% Quadro clnico e PA sistlica <100mmHg, pulso <100bpm Sangramento >500ml em uma nica ocasio Aumento de 1g/dl na Hb ou 3% no Ht por unidade de concentrado transfundida. 2. Plasma fresco congelado Sangramento em presena de deficincia de algum fator de coagulao Alongamento do TP e TTPA e fibrinognio <150mg/dl, na vigncia de sangramento. Pacientes com PTT O plasma fresco congelado contm fibrinognio, fatores II, V,VII, VIII,IX, X ,XI, XIII e Von Willebrand. O que possui menor meia-vida o fator VII(6 horas). A administrao de 10-20ml/kg de PFC aumenta os nveis de protenas da coagulao em 20 a 30%. 3. Crioprecipitado Fibrinognio <150mg/dl Doena de Von Vilebrand Deficincia do fator XIII

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Regra emprica - Administrar 1 unidade de crioprecipitado para cada 5 kg de peso do paciente. Fibrinognio- meia-vida de 4 a 6 dias com recuperao transfusional de 50%. 4. Concentrado de plaquetas Plaquetas <30.000/mm3, mesmo sem sangramento, at atingir este nmero. Hemorragia por plaquetopenia. Utilizar tantos concentrados de plaquetas quantos forem necessrios, respeitando-se a volemia, at parar o sangramento. Utilizando-se a frmula abaixo, pode-se corrigir as plaquetas para um nvel mnimo de segurana de 30.000/mm3. N CP= Pf Pi x Scm2 10.000 N CP: nmero de concentrados de plaquetas a transfundir Pf: nmero de plaquetas desejvel Pi: nmero de plaquetas presentes antes da transfuso Scm2: superfcie corprea em m2 5. Albumina humana Pacientes com intensa albuminria. Induo da diurese quando o paciente estiver com sobrecarga de volume associada ao uso de diurticos. Pacientes com hipertenso aps paracentese. Obs.: atualmente e quando houver disponibilidade de albumina humana, preferir a mesma ao invs de plasma, nos pacientes com hipoalbumina. INDICAES DE TRANFUSO DE ROTINA EM OBSTETRCIA 1- Glbulos vermelhos ou concentrado de glbulos ou papa de hemceas Paciente anmica, com quadro clnico de astenia intensa, tontura, escurecimento de viso, ou sem quadro clnico mas com PA sistlica <100mmHg e pulso >100bpm. Hemoglobina <10g/dl ou Ht <30%, mesmo sem quadro clnico. Sangramento >500 ml em nica ocasio (hemorragia aguda). 2. Plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas, albumina humana A mesma conduta utilizada na rotina de transfuso citada em ginecologia Obs.: nas pacientes com anemia falciforme forma homozigota (SS), tranfundir concentrado de glbulos (AA) at atingir nveis de 12g ou 13g/dl, a fim de transformar a gestante em heterozigota (AS). Nas pacientes com anemia falciforme, deve-se evitar as seguintes situaes: Stress cidos Infeco Desidratao Anxia

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INDICAES DE TRANFUSO DE ROTINA EM CIRURGIAS GINECOLGICAS E OBSTTRICAS 1- Plasma fresco congelado Para recompor a volemia, em choque hipovolmico. Aps obter a normovolemia, solicitar o Ht e outros exames. 2- Concentrado de glbulos vermelhos Indicado quando Ht <30% em paciente normovolmico, usando-se de preferncia glbulos, no mximo, com 7 dias de estocagem. 3- Crioprecipitado e concentrado de plaquetas Utilizar na CIVD, alm dos itens 1 e 2. neste casos as plaquetas finais, aps a parada do sangramento, ficaro em torno de 60.000/mm3 (utilizar a frmula). Caso necessrio, utilizar glbulos vermelhos, no mximo, com 7 dias de geladeira. Controle laboratorial (coagulograma) intra e ps cirurgia. Observaes: As quantidades utilizadas dos componentes sanguneos variam de acordo com o peso do paciente e valores encontrados no coagulograma. Lembre-se que a transfuso de componentes sanguneos uma teraputica de alto risco, portanto, a sua indicao deve ser bem ponderada e analisada com critrio.

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CONDUTA EM EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO Renata Perches (MESM) FERIMENTO COM PRFURO-CORTANTES CONTATO COM SANGUE OU OUTROS FLUIDOS 1) Atitudes do profissional acidentado Lavar o ferimento com gua e sabo e ou s gua se mucosas. Procurar a enfermeira e o mdico do setor imediatamente. Procurar o servio de medicina do trabalho dentro de 24 h (como ainda no dispomos, encaminhar-se ao setor de RH ou CCIH para preenchimento de ficha de notificao). Realizar acompanhamento clnico-sorolgico quando indicado.

2) Atitude da enfermeira do setor Fazer uma avaliao inicial do acidente. Verificar o paciente fonte, colher sua histria clnica e epidemiolgica e realizar aconselhamento para realizao do teste do HIV, VHB, VHC quando indicado. Solicitar ao paciente fonte ou responsvel assinar a autorizao para realizao das sorologias. Comunicar a CCIH dentro de 24 horas.

3) Atitude do mdico plantonista do setor Realizar o atendimento inicial ao profissional acidentado, avaliando o risco da exposio e sua imunidade relacionada ao VHB e ttano. Solicitar teste rpido anti HIV, HbsAg e anti HCV de paciente fonte conhecido com sorologia desconhecida. Encaminhar o acidentado para o HEHA (Hospital Escola Hlvio Auto / HDT).

Obs: O funcionrio deve iniciar as medicaes, caso indicadas, preferencialmente at 2 horas aps o acidente e evitar demora no encaminhamento ao HEHA. *Solicitar sorologia anti- HCV, HbsAg e anti- HIV. *Para prescrio e entrega dos medicamentos anti-retrovirais, vacinas e ou imunoglobulina anti hepatite B e ttano. 4) Atitude da CCIH Orientar e supervisionar o protocolo. Consolidar os dados dos acidentes de trabalho a cada 3 meses.

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CAPTULO 2 OBSTETRCIA NORMAS E ROTINAS GERAIS

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PR-NATAL DE GESTANTES NORMAIS Lus Antnio Fernandes (HMLMB) Corntio Mariani Neto (HMLMB) Ana Aurlia Sales (MESM) PRIMEIRA CONSULTA 1. Seguir rigorosamente o roteiro e exame fsico da ficha do pr-natal. 2. No esquecer o exame das mamas (propedutica completa), toque vaginal e a anamnese sobre aleitamento. 3. No final, destacar: idade gestacional provvel, condies mrbidas detectadas (clnicas e obsttricas) e risco gestacional (baixo, mdio, alto). 4. Solicitar os exames complementares de rotina: Tipagem ABO + Rh. Hemograma. Glicemia de jejum. Urina tipo I. Protoparasitolgico de fezes. Anti HIV I e II (informar a gestante). Sorologia para toxoplasmose. Sorologia para hepatite B e C. Sorologia para sfilis (repetir no 2 e 3 trimestre). Sorologia para rubola. Colpocitologia oncolgica (vide captulo Cncer genital e mamrio) na primeira consulta a depender da aceitabiliade da gestante. Ultra-som gestacional endovaginal (se possvel mensurar Translucncia Nucal). Quando necessrio: TOTG-S (teste oral de tolerncia glicose simplificado). Urocultura + antibiograma. Cultura de secreo vaginal + antibiograma. 5. Em casos de condies patolgicas especficas como diabetes, hipertenso, cardiopatias, etc. (vide captulo especfico). RETORNOS Em 30/30 dias at a 32 semana. A partir da 32 semana: retornos quinzenais. A partir da 36 semana: retornos semanais (at o parto). Retorno ajustado pelas condies clnicas Em todos os retornos, atualizar a idade gestacional, avaliar o risco gestacional, verificar cuidadosamente as queixas da gestante, bem como, realizar exame fsico geral e obsttrico. Prestar muita ateno ao ganho ponderal, presso arterial, ao crescimento uterino, freqncia cardaca fetal e presena de edema. Diante de qualquer alterao, no hesitar em solicitar exames complementares direcionados para resoluo do problema.

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Anotar os dados de interesse no carto de pr-natal, na ficha de registro do pronturio e um relato da conduta adota e novos exames solicitados. Registrar os resultados dos exames, orientar quanto conduta e prescrever quando necessrio. Os resultados dos exames sero apresentados em captulos especficos. Durante acompanhamento dever ser solicitada nova rotina laboratorial com hemograma, VDRL, EAS e se necessrio HIV I e II. Ultra-sonografia gestacional, cardiotocografia e Dopplervelocimetria obstrica. Ateno: No existe alta do pr-natal. A gestante s deixar de ser acompanhada no ambulatrio se for internada em trabalho de parto ou por alguma intercorrncia ou aps consulta puerperal.

ORIENTAES: Orientao diettica (dentro do possvel: dieta normoprotica, hipoglicdica e hipogordurosa). Observar ganho ponderal: em mdia, 1,5kg ao ms (total 10-12kg). Diante de gestante com ganho ponderal elevado ou IMC(ndice de massa corprea) acima do esperado encaminh-la para nutrio. Encaminhar para vacinao anti-tetnica. Incentivo ao aleitamento materno. Preparo para o parto com estmulo via vaginal. No prescrever de rotina polivitamnicos e sais minerais no 1 trimestre. A partir do 2 trimestre, prescrever sulfato ferroso 200mg VO ao dia, antes do almoo ou jantar. Medicao sintomtica: evitar medicao desnecessria, particularmente no 1 trimestre. Procurar corrigir distrbios digestivos com orientao alimentar (dietas leves, dietas com resduos, etc) Analgsicos: de preferncia paracetamol. Antiespasmdicos: hioscina simples ou associada dipirona. Dar preferncia via retal. Antihelmnticos (vide captulo parasitoses intestinais durante a gestao).

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ENFERMARIA DE PATOLOGIA OBSTTRICA Edson Jos Leo (HMLMB) Slvia Melo (HMLMB) Jos Antnio Morais Martins (MESM) INTERNAO Ao ser admitida na enfermaria de patologia obsttrica, a paciente pode ter duas origens: 1. Ambulatrio de pr-natal da MESM. 2. Pronto Atendimento (paciente externa). O procedimento apresentar algumas diferenas, dependendo da origem.

1. Pacientes do pr-natal da MESM Pr-natal normal Fazer a FICHA DE INTERNAO pelo Pronto Atendimento. Solicitar junto ao SAME a ficha do Pr-natal. Na ENFERMARIA DE PATOLOGIA OBSTTRICA fazer o PRONTURIO PADRO. Solicitar sempre os EXAMES DE ROTINA (desde que no constem na ficha anterior). DEPENDENDO DA PATOLOGIA, instituir a ROTINA propedutica e teraputica do servio. Pr-natal de alto risco Idem ao item anterior. 2. Pacientes externas Internar sempre via Pronto Atendimento. Ficha de internao no Pronto Atendimento. Solicitao dos exames de rotina pelo Pronto Atendimento. Fazer pronturio padro pela Patologia. Dependendo da patologia, instituir a rotina propedutica do servio. REINTERNAES O registro de internao ser feito pelo Pronto Atendimento (no fazer nova ficha, encaminhar direto para a Enfermaria de Patologia Obsttrica). Na enfermaria: no fazer nova ficha. Pedir a ficha anterior no ato de entrada. Registrar a re-internao e dar seqncia ao atendimento. Acrescentar no pronturio preexistente novas folhas para registro dos novos procedimentos. No fazer novos exames subsidirios sem saber o que j contm o pronturio. PROCEDIMENTOS Seguir as rotinas do Servio.

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RESOLUES DOS CASOS Sempre que possvel, os casos devero ser resolvidos pela equipe da Patologia. Na impossibilidade disto ocorrer, o caso deve ser passado equipe de planto pelo(s) mdico(os) que estiverem acompanhando a paciente. Nos casos de indicao de resoluo eletiva, os residentes da enfermaria de patologia obsttrica devero, na medida do possvel, programar-se para participarem do(s) procedimento(s) cirrgico(s) indicado(s) para os casos que estiverem acompanhando. Quando no for possvel a resoluo dos casos pela equipe da Patologia, sero resolvidos pelo planto, aps passagem do caso pelo(s) mdico(s) que estiver(em) acompanhando o caso, respeitando-se sempre a orientao da chefia do Planto. Quando os plantonistas forem chamados para atender casos na Enfermaria de Patologia Obsttrica, o procedimento adotado ser de responsabilidade dos mesmos e dever ser registrado nas folhas de evoluo do pronturio, respeitando-se sempre a orientao da chefia do Planto. EXAMES SUBSIDIRIOS Rotina a ser pedida para todas as pacientes: 1. Laboratrio: Tipagem sangnea ABO + Rh. Hemograma (sries vermelha e branca). Urina tipo I. Sorologia para sfilis: VDRL (se + e 1:8, pedir FTA ABS). 2. Avaliao da vitalidade fetal Cardiotocografia (a partir da 30 semana com intervalos a depender da enfermidade e sua gravidade). Ultra-som obsttrico (Com mensurao do volume do lquido amnitico - ILA ou maior bolso). Dopplervelocimetria obsttrica (somente em casos especficos).

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CENTRO OBSTTRICO (CO) Moiss Kanas (HMLMB) Corintio Mariani Neto (HMLMB) Jorge Francisco Kuhn dos Santos (HMLMB) Jos Antnio Morais Martins (MESM) ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO 1. Toda parturiente internada dever ter como prescrio bsica inicial: Dieta lquida (sucos e gua) para pacientes de baixo risco com prognstico favorvel para evoluo para parto normal. Jejum para pacientes de alto risco ou com possibilidade de evoluo para parto cesrea. Obs.: Tricotomia e enteroclisma no devero ser prescritos de rotina. 2. Aps a internao, a equipe de planto no Centro Obsttrico dever adotar a conduta conforme o item 9 das normas para o Pronto Atendimento. 3. Em caso de extrema urgncia encaminhado ao Centro Obsttrico ou Centro Cirrgico, preencher os dados do pronturio por completo aps o encerramento do ato praticado. 4. A parturiente poder deambular ou permanecer sentada ou em decbito lateral, preferencialmente esquerdo, e os controles devero ser feitos com rigor e anotado no pronturio, obedecendo-se os seguintes critrios: Dinmica uterina com intervalo mximo 1 hora. Freqncia cardaca fetal com intervalo mximo 1 hora. Toques vaginais com intervalos de acordo com a evoluo de cada caso. Amniotomia: No praticar amniotomia de rotina, salvo em situaes especficas. Sempre que possvel, monitorar o trabalho de parto com o cardiotocgrafo. Obs.: Em casos especficos, como por exemplo pacientes de alto risco, presena de mecnio, inibio de trabalho de parto prematuro, etc., o intervalo para verificao da dinmica uterina e da freqncia cardaca fetal poder ser reduzido. 5. Indicar liberalmente a analgesia de conduo (peridural contnua) durante o perodo de dilatao, particularmente para as primiparturientes. 6. Qualquer mudana de conduta e/ou controles dever ser realizada pela chefia do planto e devidamente documentada no pronturio da paciente. 7. A transferncia de uma paciente do CO para uma enfermaria ser de responsabilidade da chefia do planto, com prvia consulta ao responsvel pelo setor de destino. O encaminhamento dever ser feito com histria clnica, diagnstico provisrio e prescrio mdica. 8. Induo, conduo e inibio de trabalho de parto, bem como analgesia durante a dilatao, devero seguir rigorosamente os protocolos de conduta estabelecidos e devero ser indicadas pela chefia do planto. A conduo do trabalho de parto dever levar em considerao o partograma e a prescrio de ocitcito dever ser de acordo com a avaliao do obstetra. ASSITNCIA AO PERODO EXPULSIVO 1. Aps a entrada da perturiente na sala de parto, instalar carter para infuso intravenosa somente nos casos em que for realizada a anestesia de conduo. 2. Controlar a FCF com intervalos mximos de 10 minutos.

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3. Os partos normais podero ser realizados por plantonistas, residentes ou acadmicos, sendo que estes ltimos sempre sob superviso de um residente. Nos partos de risco materno e/ou fetal obrigatria a presena de um plantonista na sala de parto. 4. Para as pacientes que no receberam analgesia de conduo durante a dilatao, indicar liberalmente a raquianestesia para o perodo expulsivo, mesmo para os partos normais. Lembrar que ela deve ser realizada exclusivamente pelos mdicos anestesistas ou sob superviso direta destes. 5. Realizar a episiotomia somente quando indicada (vide normas). A perioneotomia (perneo >3 cm) deve ser indicada pelo chefe do planto. 6. Aguardar parto espontneo quando estiver evoluindo normalmente. Quando necessrio, utilizar o frcipe ou o vcuo extrator para abreviao do perodo expulsivo (vide normas para vcuo extrao). Ateno: absolutamente proibida a aplicao de frcipe com bloqueio bilateral dos nervos pudentos, salvo indicao especfica assinada pelo chefe do planto. 7. Laquear o cordo aps os primeiros movimentos respiratrios do RN. Solicitar sempre a presena do neonatologista na sala de parto. Sempre colher sangue do cordo umbilical para exames. ROTINEIRAMENTE, O RN DEVER SER COLOCADO EM CONTATO COM A ME. 8. Aguardar a dequitao espontnea. Realizar a reviso da placenta e dos anexos ovulares. 9. Fazer a reviso do canal de parto, sistematicamente, em todas as pacientes, sob anestesia de conduo. Suturar as laceraes, bem como realizar os pontos profilticos na comissuras labiais com categut 0 simples. 10. Episiorrafia por planos com categut 0 simples. 11. Realizar toque retal sistemtico. 12. Preencher minuciosamente o pronturio na parte correspondente ao perodo expulsivo e dequitao. 13. Prescrever de acordo com a rotina do protocolo de conduta. Lembrar que no h indicao de manuteno de soro e/ou sonda nos partos vaginais, a no ser nos casos de exceo. 14. Manter a paciente em observao na sala de recuperao durante uma hora aps o parto. Aps este perodo, a purpera poder ser liberada para enfermaria pelo mdico de planto com carimbo e assinatura legveis, aps completa reviso de toda a ficha obsttrica e descrio do procedimento realizado, efetuando as eventuais correes necessrias. A responsabilidade da ficha ser do residente que realizou o procedimento e do mdico do planto que autorizou a transferncia da paciente para a enfermaria. NORMAS PARA EPISIOTOMIA E EPISIORRAGIA As evidncias cientficas mostram que a episiotomia, em casos selecionados, mais benfica do que a episiotomia rotineira (menor risco de complicaes febris, dor e leses severas vaginais ou perineais). Seguem-se abaixo as indicaes de episiotomia seletiva.

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Atente-se par ao fato de que primiparturiente no deve ser considerada como indicao rotineira (vide Bibliografia). 1. Indicaes principais Primiparturiente (seletiva). Apresentao plvica. Feto prematuro ou de baixo peso. Utilizao de frcipe. 2. Tcnica Dar preferncia episiotomia mdio-lateral direita com bisturi. A perineotomia somente poder ser feita quando a altura do perneo (distncia entre a frcula vaginal e o nus) for maior que 3 cm e indicada pela chefia do planto. 3. Tcnica de sutura Usar sempre fio de categut 0 simples. Mucosa: pontos contnuos ancorados desde o ngulo da inciso at as carnculas himenais. Musculatura: aproximao das camadas profunda e superficial separadamente e com pontos simples separados. Pele: pontos simples ou de Donatti. 4. Terminada a sutura, realizar sistematicamente: Palpao abdominal: verificao do globo de segurana de Pinard. Toque vaginal, procura de corpo estranho (gaze). Toque retal, para verificar presena de laceraes ou transfixao do reto. ROTEIRO BSICO PARA APLICAO DE FRCIPE procedimento tocrgico destinado a extrair o feto atravs de um frcipe aplicado no plo ceflico. Tem funo de preenso, rotao e trao do plo ceflico. Os partos com frcipe sero realizados pelos residentes, sempre sob superviso de um mdico do planto. O tipo de frcipe e a tcnica a ser empregada sero orientados pelo plantonista responsvel. 1. Paciente em posio ginecolgica sob anestesia (raqui ou peridual). 2. Anti-sepsia e colocao de campos. 3. Sondagem vesical de alvio. 4. Confirmao da variedade de posio e altura da apresentao. 5. Apresentao espacial do frcipe. 6. Introduo das colheres de acordo com a tcnica indicada. 7. Articulao das colheres e verificao da pega. 8. Trao de prova, precedida pela rotao quando necessrio. 9. Episiotomia. 10. Trao do plo ceflico at o posicionamento do hipomclio. 11. Desarticulao e retirada das colheres em ordem inversa introduo. 12. Ultimao do parto.

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1. Indicaes: Abreviao do perodo expulsivo (profiltica, exausto materna, cardiopatas, pacientes com cesrea anterior, inrcia uterina). Sofrimento fetal agudo. Distcias de rotao. 2. Contra-indicaes: Desproporo cefalopvica, placenta prvia centro-total ou centro-parcial. Apresentao crmica. Apresentao ceflica defletida de 2 grau (fronte) e 3 grau (face). Feto morto h muito tempo (preenso e trao ineficientes). Prematuridade. Suspeita de macrossomia. Anomalias cranianas (hidrocefalia, etc.). Colo sem dilatao total. 3. Condies de aplicabilidade: colo com dilatao total, bexiga e reto vazios, cabea normal (nem grande nem pequena), feto no termo ou prximo de termo, feto vivo ou morto recentemente, cabea encaixada (+2 ou +3 do plano do Delee), bolsa das guas rota e proporo cefaloplvica. Descrever sempre minuciosamente a aplicao do frcipe, imediatamente aps seu trmino, anotando as condies maternas e fetais, a indicao do uso do frcipe, as eventuais intercorrncias ou acidentes e condies do RN. Assinar e carimbar sempre. ROTEIRO BSICO PARA VCUO-EXTRAO procedimento tocrgico destinado a extrair o feto atravs de dispositivo de vcuo aplicado ao couro cabeludo. 1. Indicaes: Abreviao do perodo expulsivo (profiltica, exausto materna, inrcia uterina). Sofrimento fetal agudo. 2. Contra-indicaes: Impossibilidade do parto vaginal (desproporo cefalopvica, placenta prvia centro-total ou centro-parcial). Apresentao crmica. Apresentao ceflica defletida de 2 grau (fronte) e 3 grau (face). Apresentao plvica. Feto morto h muito tempo (suco e trao ineficientes). Prematuridade. Suspeita de macrossomia. Anomalias cranianas (hidrocefalia, etc.).

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3. Condies: colo com dilatao total, bexiga e reto vazios, cabea normal (nem grande nem pequena), feto no termo ou prximo de termo, feto vivo ou morto recentemente, cabea encaixada (+2 ou +3 do plano do Delee), bolsa das guas rota e proporo cefaloplvica. 4. Tcnica: Os partos com vcuo sero realizados pelo residente sempre com superviso de um mdico plantonista. A escolha do tipo de campnula e a tcnica sero orientadas pelo plantonista responsvel. Tempos principais da aplicao do vcuo: 2. Paciente em posio de litotomia (anestesia no necessria). 3. Bexiga e reto vazios. 4. Anti-sepsia e colocao de campos. 5. Confirmao da variedade de posio e altura da apresentao. 6. Apresentao espacial do vcuo extrator. 7. Introduo da campnula o mais prximo possvel da fontanela lambdide. 8. Verificao da pega. 9. Realizao do vcuo at a presso de 10 cmHg e nova verificao da pega. 10. Realizao do vcuo at 55cm Hg, durante contrao uterina; nova verificao da pega. 11. Trao do plo ceflico obedecendo a linha de direo fetal, auxiliada pelos puxos. 12. Alvio da presso at 10 cm Hg, caso no tenha havido o nascimento; repetio dos tempos 9 e 10. Obs: no h necessidade de episiotomia/perineotomia de rotina. 13. Alvio total do vcuo e retirada da campnula. 14. Ultimao do parto. 15. Coleta de sangue da artria e veia umbilicais para pH e gasometria. 16. Reviso do anal de parto. Descrever minuciosamente a cirurgia, imediatamente aps o seu trmino, inclusive no tocante ao nmero de traes e de escapes, anotando as condies maternas e fetais, a indicao do uso do vcuo extrator, as eventuais intercorrncias ou acidentes e as condies do RN. Assinar e carimbar sempre. ROTEIRO BSICO PARA CESREA A cesrea dever ser indicada rigorosamente sob critrios obsttricos e sempre pela chefia do planto. Salvo casos especiais, muito bem selecionados pela chefia do planto, a tcnica de escolha ser a cesrea segmentar transversa transperitoneal. A abertura da parede poder ser longitudinal ou transversa (Pfannenstiel), dando-se preferncia a esta ltima. Tempos principais: 1. Inciso na pele e subcutneo com bisturi. Se houver cicatriz de laparotomia anterior, remov-la, incluindo pele e subcutneo. Hemostasia. 2. Inciso na aponeurose com bisturi e complementada com tesoura. 3. Deslocamento amplo da aponeurose nas incises de Pfannenstiel. 4. Divulso digital dos retos abdominais. 57

5. 6. 7. 8.

Inciso longitudinal com tesoura no peritnio parietal. Inciso arciforme com tesoura no peritnio visceral. Botoeira, com bisturi, no miomtrio. Histerotomia arciforme por divulso digital ou com tesoura (opo prefervel em caso de cesreas anteriores). A opo por histerotomia segmento-corporal ou corporal clssica dever ser de indicao e superviso da chefia do planto. 9. Extrao fetal manual ou com alavanca. Em casos de apresentao ceflica alta e mvel, deixar escora (ou aspirar) antes o lquido amnitico o suficiente para permitir sua descida e, assim, facilitar a sua extrao. 10. Aps a sada do plo ceflico, aspirar as cavidades oral e nasal do RN com sonda n 6 ou 8, principalmete se houver mecnio, coloc-lo em decbito lateral abaixo do nvel da placenta e clampear o cordo aps o 1 movimento respiratrio efetivo. Colher sangue do cordo para exames. 11. Auxiliar a dequitao com compresso fndica. 12. Reviso sistemtica da cavidade uterina. 13. Histerorrafia com catgut 1 cromado ou vicrio 0, pontos simples separados ou, excepcionalmente, contnuos ancorados. 14. Celiorrafia visceral com catgut 0 ou 00 simples, pontos simples contnuos. 15. Reviso dos anexos e da cavidade peritoneal. 16. Celiorrrafia parietal com catgut 0 ou 00 simples, pontos simples e contnuos. 17. Aproximao da musculatura com catgut 0 simples, pontos separados. 18. Reviso cuidadosa da hemostasia. 19. Sutura da aponeurose com algodo 0 ou 00 ou vircryl 0 ou cromado 1, pontos simples separados. 20. Aproximao do subcutneo com catgut 0 ou 00 simples, pontos simples ou de Donatti. 21. Curativo compressivo sistemtico. Descrever minuciosamente a cirurgia, imediatamente aps o seu trmino. Sempre devero constar da descrio: as condies maternas e fetais, os diagnsticos pr e ps-operatrios, as intercorrncias e as condies do RN. Assinar e carimbar sempre. ASSISTNCIA AO 4 PERODO (DE GREENBERG) 1. Aps o parto, a purpera dever permanecer em observao na sala de recuperao (puerprio imediato), no mnimo, por uma hora. 2. Neste perodo, devero ser observados atentamente: Mucosas. Pulso e presso arterial. Contrao uterina (globo de segurana de Pinard). Ferida operatria (se necessrio, remover o curativo). Loquiao. 3. Todos os dados acima devero ser descritos no pronturio, com horrio, assinados e carimbados. 4. Aps este perodo de observao, a paciente poder ser encaminhada enfermaria, de acordo com item 14 (assistncia ao perodo expulsivo).

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PRESCRIO PS-PARTO Vide prescrio de rotina (PO imediato) no captulo Normas para o Alojamento Conjunto. Competncia dos residentes no CO 1. A principio, os partos absolutamente normais podem ser realizados por acadmicos, com a presena de um residente no campo. 2. Todo ato operatrio deve contar com a presena do mdico responsvel na sala. 3. A permisso para o acadmico ou residente realizar qualquer procedimento que no seja de sua competncia de inteira responsabilidade da chefia do planto. Tal autorizao deve ser anotada no pronturio da paciente. 4. Compete ao chefe do planto, bem como aos demais plantonistas, realizar partos, cirurgias ou qualquer procedimento mdico que seja atribuio do residente, sempre que julgar necessrio, assim como determinar quem deve entrar no campo operatrio para auxili-lo. Compete ao R1: 1. Frcipe de alvio. 2. Frcipe baixo em ceflica fletida anterior (abreviao de perodo expulsivo). 3. Primeira cesrea, desde que no seja de urgncia, ou seja, desde que ausentes: sofrimento fetal agudo, hemorragia, eclmpsia, acidente de cordo, etc. 4. Curetagem uterina por abortamento incompleto. 5. Salpingectomia por prenhez ectpica. 6. Laqueadura tubrea ps-parto (somente quando tiver indicao precisa). 7. AMIU. Compete ao R2 5. Frcipe em ceflica fletida transversa ou posterior (distcia de rotao). 6. Frcipe em bregmticas. 7. Cesreas de mdio ou alto risco: uma ou mais cesrea anteriores, apresentaes anmalas, sofrimento fetal agudo, hemorragias, eclmpsia, cesrea segmento corporal, etc. 8. Curetagem uterina por abortamento retido, molstia trofoblstica e puerperal. 9. Parto plvico. 10. Verso e extrao plvica em segundo gemelar. 11. Histerectomia puerperal. 12. Vcuo extrao.

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CARDIOTOCOGRAFIA Maria Laura Dantas Brando Santiago (MESM) ROTINAS PARA REALIZAO DO EXAME: AMBULATRIO, PRONTO ATENDIMENTO E ENFERMARIA DE PATOLOGIA OBSTTRICA O agendamento dos exames de rotina solicitados pelo PA ou ambulatrio dever ser feito na prpria sala de cardiotocografia com a funcionria do setor e, na ausncia desta, com a funcionria do setor de Ultra-sonografia. Os exames solicitados pela enfermaria de patologia obsttrica ou de urgncia solicitados pelo PA ou ambulatrio devero ser realizados pelos profissionais designados para tal (residentes, mdicos, tcnicos de enfermagem treinados). Todos os traados devero ser analisados e o laudo emitido de imediato pelo mdico e/ou residente escalado para tal ou pelo mdico ou residente que est acompanhando a paciente. Na ausncia destes profissionais, o laudo dever ser dado pelo residente do pronto atendimento, sempre com o aval do mdico plantonista. Em caso de pacientes externas, o laudo, devidamente assinado, dever ser entregue paciente. J nos casos de pacientes internadas, o laudo, tambm devidamente assinado, dever ser encaminhado ao pronturio da paciente. Ateno: Caso o mdico ou residente que analisar o traado encontre alteraes significantes, que possam sugerir o comprometimento da vitalidade fetal, dever tomar providncias no sentido de orientar a paciente a procurar assistncia, comunicar o mdico assistente e/ou prestar assistncia paciente. ASPECTOS TCNICOS E SISTEMATIZAO DO EXAME Gestante acima de 30 semanas com algum fator que possa interferir na vitalidade fetal. O exame pode ser realizado em qualquer horrio desde que a paciente no esteja em jejum prolongado. Verificar a presso arterial antes de iniciar o exame e sempre que surgirem alteraes na FCF. Realizar as manobras de Leopold para identificao correta da apresentao e Posio fetal. Colocar a paciente em posio de semi-Fowler ou em decbito lateral oposto ao dorso fetal, colocar os transdutores (Cardiotransdutor e tocotransdutor), entregar a paciente o marcador de eventos; Iniciar o registro apenas quando houver boa captao do sinal cardaco fetal e sempre na velocidade de 1cm / mim. melhor perder alguns minutos 60

a procura do foco que interromper o exame varias vezes devido m qualidade do traado. De um modo geral o intervalo entre os exames varia de um a sete dias de acordo com a enfermidade da paciente. O exame ter durao de 10 minutos se ocorrer a presena de pelo menos uma acelerao transitria. Caso isto no ocorra, a realizao do estmulo snico dever ser efetuada.

PADRONIZAO
Linha de base normal aquela cujo valor se encontra entre 120 a 160 bpm. Variabilidade normal considerada com valores entre 6 a 25 bpm. Acelerao transitrias (AT) so ascensos transitrios da FCF, com amplitude de pelo menos 15 segundos.

Espicas so quedas rpidas e pouco amplas da FCF relacionadas ou no com o movimento fetal e no apresentam significado clnico. Desaceleraes prolongadas so caracterizadas por quedas de natureza rpida ou lenta, de amplitude varivel, porm superior a 15 bpm, com durao de 2 a 3 minutos e retorno lento a linha de base. Freqentemente so associados a hipotenso materna e/ou a hipertonia. Desacelerao umbilical segundo o NIH a queda superior ou igual a 15 bpm com durao superior ou igual a 15 segundos e durao superior a 2 minutos. DIP I ou desacelerao precoce a queda gradual da FCF coincidente com a contrao uterina com decalagem, termo que se d ao intervalo entre o nadir da desacelerao (ponto mais baixo) e o pice da contrao, menor que 18 segundos. CLASSIFICAO Utilizamos a classificao da FIGO 1987. DIP II ou desacelerao tardia - Caracteriza-se pela queda gradual da FCF e retorno lento a linha de base, com decalagem superior a 18 a 20 segundos, sempre aps contraes uterinas.

Resultado
Parmetro Linha de base Variabilidade Acelerao transitria Normal 110 a 150 bpm 10 a 25 bpm > ou = 2 Suspeito 100-110 ou 150-170 5-10 (>40mim) ou >25 Ausentes (>40 mim) Patolgico <100 ou > 170 <5 (>40mim) ou sinusoidal Ausentes

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Desacelerao Ausentes ANESTESIA

Ocasionais ou pequenas Recidivantes ou grandes , prolongadas ou tardias. Arlete Perciano da Rocha Camerino (MESM)

INTRODUO Estamos vivenciando uma poca em que imprescindvel ter nos hospitais normas tcnicas profissionais e educativas para promover o bem estar dos nossos pacientes. Pensando nisso, o Servio de Anestesiologia da Maternidade Escola Santa Mnica idealizou este protocolo e rotinas para que a gestante, ao chegar esta maternidade esteja preparada fsica e psicologicamente para o enfrentamento perante o trabalho de parto e suas conseqncias. OBJETIVOS Trabalhar com condutas definidas nicas. Bem estar do paciente. Evitar centralizao da dor e problemas futuros. Permanncia hospitalar curta. Diminuir os custos hospitalares. Melhorar a qualidade do servio. Diminuir a morbimortalidade. Melhorar a evoluo clnica. Diminuir a incidncia de complicaes no ps-operatrio. Alta hospitalar precoce e, assim, maior disponibilidade de leitos. Pronturios melhores documentados em casos de questes processuais.

PR-OPERATRIO 1.1 - AMBULATRIO DE ANESTESIA: Importante para evitar o stress pr-operatrio, pois sabemos que, se no tomarmos condutas preventivas, o stress desencadear liberao de substncias levando a alteraes hemodinmicas que vo repercutir durante a cirurgia e no ps-operatrio.

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No ambulatrio, atravs da anamnese, exame fsico e averiguao dos exames, poderemos conhecer nossa paciente pesquisando uso de drogas, alergias, doenas associadas, orientar como vai ser a anestesia e esclarecer a paciente a respeito dos riscos anestsicos cirrgicos. Se necessrio, sero solicitados mais exames para maior segurana da equipe e escolha da melhor tcnica anestsica. A paciente ser orientada sobre o jejum pr-operatrio e a prescrio e utilizao de medicao pr-anestsica. Dever funcionar junto com os obstetras e ginecologistas em regime ambulatorial. Pacientes alvo - Gestantes em regime ambulatorial. - Pacientes do servio de ginecologia. Para melhor documentao quanto a eventuais processos, a paciente dever assinar consentimento informado sobre o procedimento a que ser submetida. 1.2 - PACIENTES INTERNADAS Visita pr-anestsica Deve constar anamnese e exame fsico criterioso, com pesquisa de fatores de risco para complicaes anestsicas e ps-operatrias, assim como grupo de risco anestsico. Deve-se pesquisar a ltima ingesto de alimentos e esclarecer e tranqilizar a paciente sobre qual vai ser o procedimento anestsico ideal para a mesma e, se necessrio, prescrever medicao pr-anestsica de acordo com cada caso. Obs.: Deve-se escrever tudo no pronturio, na folha especfica para tal. ANESTESIA Abortamento incompleto (Tcnica anestsica) Anestesia de conduo (raque ou peridural) para pacientes de estmago cheio. Anestesia geral para pacientes com tempo de jejum adequado (6 horas para lquidos e 8 horas para slidos). Durante o trabalho de parto Analgesia de parto Consiste em amenizar ou abolir a dor do trabalho de parto. Antigamente, o uso de drogas que relaxavam muito a musculatura, tanto uterina como as da pelve, prolongavam o trabalho de parto. O surgimento de procedimentos menos invasivos, como o TENS e acupuntura, possibilitou o alvio das dores, principalmente no incio do trabalho de parto. Antigamente, para maior segurana materno-fetal, preconizavam-se os centmetros de dilao para incio da analgesia. Hoje, com o advento de drogas opiides analgsicas potentes, em uso no espao peridural e raquidiano, no se usa mais este fator (o da dilatao) e sim o da solicitao e necessidade da paciente, pois sabemos que o limiar de dor difere em grau para cada ser humano. Basta ter uma boa dinmica uterina. Analgesia no prolonga, mas sim diminui o tempo do trabalho de parto.

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MTODOS Naturais sem drogas a) Hipnose Tcnica muito boa porque acalma, sem drogas, no interferindo com o trabalho de parto e com o feto, mas necessrio o bom conhecimento desta tcnica para utiliz-la e a paciente ser facilmente hipnotizvel. b) Acupuntura - Tambm como a anterior, necessita de profissional habilitado. Importante no primeiro estgio do trabalho de parto. c) TENS (estimulao eltrica nervosa transcutnea) - Consiste na colocao de eletrodos perto da raiz nervosa a ser estimulada. No nosso caso de T10 a L1 e de S2 a S4 . Esta tcnica ajuda bastante a parturiente, sendo necessrio ter aparelhagem apropriada e que o grupo de anestesia seja orientado para o uso. Com utilizao de frmacos Dependendo da experincia de cada profissional e do estagio do trabalho de parto, temos as seguintes tcnicas: 1 - Intramuscular, geralmente usada pelo obstetra. 2 - Inalatria, que, em nosso meio, no est bem difundida. 3- Bloqueios regionais: anestesia peridural com puno nica ou com cateter, raque anestesia ou raque peridural combinada. 4- Bloqueio de nervos perifrico (pudendo): Uso em perodo expulsivo. No boa para o que nos propomos (analgesia durante o trabalho de parto). Restrito para o perodo expulsivo. Cesarianas a) Paciente inconscincia por eclmpsia grave ou choque hipovolmico Proceder de acordo com o estado geral da paciente. Tcnica anestsica - Anestesia geral com induo rpida, pensando no uso de drogas que passem menos pela placenta e que no altere o relaxamento uterino. b) Paciente consciente Tcnica anestsica Anestesia geral - Indicada em cardiopatias descompensadas com IC grave, edema agudo de pulmo, estenose mitral , asmtica em crise, uso de anticoagulantes, plaquetopenia, infeco no local de puno, colunas com difcil acesso aos espaos e recusa absoluta da paciente. Anestesia condutiva Pacientes hgidas, cardiopatias compensadas, uso de anticoagulantes de curta durao (clexane) e com doenas pr-existente compensadas. Obs.: Durante o procedimento cirrgico o anestesista dever iniciar a analgesia ps-operatria. 64

Sala de recuperao ps-anestsica Todas as pacientes devero, de rotina, ser encaminhadas para uma assistncia imediata na sala de recuperao ps-anestsica. A alta deve seguir os critrios de Aldrete e Kroulik, devidamente checados pelo anestesiologista responsvel pelo planto, sempre documentando no pronturio. Obs.: Para todas as condutas anestsicas, a instituio dever ter, de rotina, todas as drogas e aparelhagem em fcil acesso para reanimao cardiorespiratria e difenidramina no carro de emergncia para casos de pacientes extremamente alrgicos. O anestesiologista tem o dever de averiguar todo o equipamento bsico para um bom padro anestsico cirrgico. PADRONIZAAO DE DROGAS E CONDUTAS Parto normal 1 Inalatria Tcnica no utilizada em nossa meio, a droga de escolha o xido nitroso(N2O). 2 Acupuntura ou TENS - Utilizar estas tcnicas no primeiro estgio e no perodo expulsivo. Fazer raque anestesia em cela ou peridural lombar simples em L4/L5 com pouco volume. 3 Anestesia peridural contnua - Assim que a parturiente demonstrar necessidade de analgesia e a dinmica uterina permitir iniciar a analgesia com peridural continua. Tcnica a) Perodo de dilatao - Bloquear de T10 a L1 - bupivacana 0,25% ou 0,125% 6ml + fentanil 100ug (ampolas de 2ml 50ug/ml) ou sufentanila 10ug (ampolas de 2ml 5ug/ml) ou ropivacana 0,2mg por ml. Injetar 6ml associados ao fentanil 100ug ou sufenta na mesma dosagem acima, no incio do trabalho de parto, o que facilita a deambulao da paciente. Deve-se observar a evoluo do trabalho de parto junto com o obstetra e monitorar as contraes uterinas e a freqncia cardaca fetal com cardiotocogrfo ou sonar. a) Perodo expulsivo - Segunda dosagem - bupivacana a 0,5% c/ adrenalina ou xilocana a 2% c/ adrenalina - ambos 10ml.

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4 - Raque anestesia em cela - Pacientes em perodo expulsivo ou indicao de frceps. Droga utilizada - Xilocana pesada a 5% na dose de 50mg com a paciente sentada ou bupivacana pesada a 0,5% na dose de 5mg. 5 - Raque peridural combinada - Existem vrias tcnicas: a mais utilizada com agulha apropriada dupla puno. Primeiro instala-se a raque com bupivacana a 0,5% 0,5 ml associada a 2,5ug de sufentanila. Paciente sentada, neste intervalo, coloca-se o cateter de peridural. Aps solicitao de analgesia complementar pela paciente, utilizaremos, pelo cateter, a seguinte dosagem: bupivacana a 0,125% 6 a 8 ml. Cesariana Tcnicas 1 Peridural lombar simples Puno, geralmente em L2/L3, com agulha descartvel, usando, de acordo com o metmero a ser atingido, de 20 a 30 ml. Tcnica 1 - Bupivacana a 0,5% c/ adrenalina associado aos opiides fentanil 100ug(2ml) ou morfina de 1,5 a 2mg. Tcnica 2 - Xilocana a 2% c/ adrenalina associada aos mesmos opiides acima citados, durante a cirurgia, j pensando na analgesia ps-operatria. Aps o nascimento do recm-nascido: a) Tenoxicam 40mg IV ou diclofenaco 75mg no glteo ao trmino da cirurgia. b) Dipirona 1g IV diludo em gua destilada para 10cc na sala de cirurgia Obs.: Manter no ps- operatrio a dipirona 1g IV de horrio (6 / 6 h) ou paracetamol 500mg de 6/6 horas e o antiinflamatrio de escolha tambm de horrio. 2 Peridural contnua: Nas pacientes cardacas e pneumopatas que necessitem doses fracionadas para evitar bloqueios altos e queda brusca de presso arterial e pulso, a tcnica consiste em passar o cateter lombar e fazer doses fracionadas dos anestsicos locais escolhidos para que no haja modificaes bruscas de freqncia cardaca e hipotenso. Neste caso, o profissional dever fazer uma dose analgsica e no, trmino da cirurgia, retirar o cateter. Fazer os mesmos procedimentos de rotina de analgesia ps-operatria da peridural simples. 3- Raque anestesia hiperbrica - Puno geralmente em L3/L4 com agulha a mais fina possvel (27G). Drogas: Xilocana a 5% associada ou no a adrenalina na dosagem de 50 a 100mg ou bupivacana a 0,5% na dosagem de 10 a 20 mg. Usar os opiides em doses para o espao subaracnideo (morfina 60 a 80ug, fentanil 25ug ou sufentanil 2,5ug) associado ao anestsico. Para analgesia ps-operatria, fazer, tambm, de rotina, o anti-inflamatrio e o analgsico j preconizado na tcnica peridural. 4- Anestesia geral Objetivo : Hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio das respostas reflexas do organismo ao stress cirrgico sem prejudicar o feto. TCNICA 66

I) II) III)

Venosa Inalatria Balanceada

Em todas as tcnicas: a) Aps reviso do material de intubao, equipamentos, escolha das drogas, respeitando-se sempre a passagem tero placentria e monitorizaro adequadas. b) Instalar veia de grosso calibre jelco 20 ou 18. c) Comear a hipnose com um benzodiazepinico. d) Analgesia com analgsicos opiides. e) Relaxamento muscular. f) Intubar. g) E com o anestsico de escolha para cada caso instalar a anestesia para o bloqueio dos reflexos autonmicos. h) De acordo com o estado geral, pensar na analgesia ps-operatria da paciente com analgsicos e/ou anti-inflamatrios. DROGAS PADRONIZADAS PARA ANESTESIA GERAL EM OBSTETRICIA Anestsico endovenoso Thionenbutal, hypnomidate, ketamina, propofol. Anestsico Inalatrio Etrane, sevorane. Opioides Fentanil, alfentanil. Relaxantes musculares Quelicin, pancuron, tracrium. Neurolpticos Inoval. Benzodiazepinicos Diazepam, midazolan. Analgsicos anti-inflamatrios - Dipirona, diclofenaco sdico, paracetamol. Anticolinestersico Prostigmine. Antagonista dos piides Naloxona (narcan). PROTOCOLO E ROTINA DE VISITA PS-OPERATRIA PARA CONTROLE DE DOR E DAS COMPLICAES DEVIDO A DROGAS INJETADAS OU DO ATO ANESTSICO CIRRGICO. PS-ANESTSICO Visita ps-anestsica Para controle de dor ps-operatria e tratar complicaes do ato anestsico. Introduo: Quando o fator primordial da equipe analgesia ps-operatria e, conseqentemente, o bem estar da paciente, surge logo em nossa mente o controle do quinto sinal vital: a dor. Hoje vivemos crescentes mudanas nesta rea. A dor ps-operatria est sendo abolida em nossos hospitais. Como exemplo disto temos uma organizao norte americana independente sem fins lucrativos (Joint Comissionn on Acreditation of Healtcare Organizations-JCAHO) que definiu a dor como o quinto sinal vital. Segundo esta organizao, o paciente tem o direito de ter sua queixa de dor considerada e tratada de 67

forma efetiva e cabe s instituies a responsabilidade sobre a execuo destes direitos em todos seus aspectos. Quando programamos uma cirurgia ou sofremos um trauma agudo tipo acidental, este tipo de dor previsvel com fisiopatologia bastante conhecida, auto limitada no tempo se bem tratada. Entretanto, esta dor poder se cronificar caso no seja levado em considerao a queixa do paciente e seja mantida uma rotina para bloquear a cascata da dor em todos os sentidos. O que nos impede de melhorar a educao de todos da rea de sade no sentido de tirar o temor de usar opiides potentes. A m orientao dos nossos para-mdicos faz com que nos deparemos com a seguinte misso: dar conforto aos nossos pacientes com segurana. O bom entrosamento entre a equipe importante para melhor a qualidade de atendimento prestado. Por isto o planejamento da analgesia ps-operatria dever ser uma obrigao do anestesiologista inserido nesta equipe desde o ambulatrio de anestesia at o controle total da dor no ps-operatrio. Fazendo uma conceituao moderna, poderemos afirmar que a qualidade da anestesia cirrgica avaliada pela preocupao do profissional em dar uma boa analgesia aps o ato anestsico cirrgico. No comeo de nossa especialidade, no nos preocupvamos com a dor psoperatria, deixando com o cirurgio esta rotina. Hoje em dia, com o advento de novas drogas altamente eficazes e evoluo de conceitos, temos tambm que evoluir e atender nossos clientes com um ps-operatrio sem dor. Logo, obrigao do anestesiologista conhecer to bem o seu paciente quanto o cirurgio e juntos chegarmos melhor proposta analgsica para cada caso. No Brasil, apesar das diferenas scio-econmicas e culturais, temos visto que os colegas em todos os estados tm perseguido os mesmos objetivos. Na verdade, atualmente, temos vrias opes para impedir que o paciente saia da sala com dor, tanto tecnicamente, com tipos de anestesia e drogas potentes, como bombas de infuso. Falta apenas a utilizao destes recursos, o que s poder acontecer com uma melhor educao dos que trabalham nesta rea. Ns da Maternidade Escola Santa Mnica estamos nos engajados neste trabalho e juntos conseguiremos fazer um ps-operatrio digno e humano para nossos pacientes. Analgesia ps-operatria Feita pelo anestesiologista do ps-operatrio a) Avaliar a paciente nas primeiras 24 horas com escalas visual analgica ou numrica de dor. b) Prescrever a analgesia segundo a rotina j iniciada na sala de cirurgia. Complicaes ps-operatrias Prurido aps o uso de morfina Etapas Ao usar morfina, prescrever na papeleta: 1 - 1 amp. de fenergan (cloridrato de prometazina 2ml com 50mg) 1ml 25mg s/n (ao aparecer o prurido) IM. 2 - Dexametasona 0,1mg por kg de peso IV.

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Caso no regrida, chamar o anestesiologista para prescrever naloxona (narcan 0,02 mg/ml 2ml). 3 - Naloxona (narcan) 1 amp diluda em 5 ml de gua destilada, lentamente, em doses inicialmente de 1ml, espera-se 3 minutos e injetar a cada 3 minutos mais 1ml. Observar melhora do prurido, presso e respirao. Dose total uma ampola. Depresso respiratria, reteno urinria Naloxona na dosagem acima citada. Nos casos mais graves, indicar UTI. Sempre deixar em observao, pois as doses dos opiides ultrapassam o tempo da naloxona. Aps essa dosagem, se necessrio, completar uma hora depois com a mesma dosagem acima citada (dose total 2 ampolas). Ateno para as reaes adversas da naloxona: nuseas, vmitos, taquicardia, aumento da presso arterial, tremores, sudorese, excitao, hipotenso, taquicardia ventricular e edema agudo de pulmo. Nuseas e vmitos Primeiro prescrever anti-hemticos. Se no regredir, introduzir a mesma conduta da depresso respiratria. Cefalia ps-raque Imprescindvel uma boa avaliao clnica da paciente pelo anestesiologista, porque a conduta difere, dependendo do quadro clnico. Tratar a paciente inicialmente com hidratao oral e venosa, analgsicos e anti-inflamatrios sendo acompanhada pelo anestesiologista por 24 horas. Se no regredir, puno lombar com injeo de sangue autlogo. Em casos de cefalias graves, fazer a puno com injeo de sangue autlogo imediatamente. Tcnica Repouso no leito por 24 horas. Orientar para ingesto maior de gua via oral. Hidratao Soluo glicosada 5% 1000ml. Soluo fisiolgica 0,9% 1000ml. Ringer Lactato 1000ml. Prescrever Analgsicos dipirona 1g de 6/6 h IV no perodo da hidratao. Depois passar para oral, 500mg de 6/6h, ou paracetamol, 500,mg oral de 6/6h, - Anti-inflamatrios - Diclofenaco sdico oral, 1 comp. de 8/8h ou tenoxicam 20 mg oral de 12/12h. - Anti-emticos - Pacientes com nuseas, metoclopramida (plasil 10mg) 1amp IV diludo em gua destilada, 10ml lento no soro de 8/8h. OUTRAS COMPLICAES Parestesias, leso neurolgica, reaes adversas a drogas, choque anafilticos, coma e morte acidental

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Requerem uma boa integrao da equipe com a paciente e seus familiares. Se mantivermos no propsito de humanizao, um bom dilogo claro e eficiente e uma boa qualidade profissional e tcnica, conseguiremos, com certeza, administrar bem os nossos acidentes. Conduta: 1 - Entrar em contato com a paciente e familiares e esclarecer dvidas a respeito do acidente para maior segurana da equipe devido a questes legais. 2 - Orientar e acompanhar o quadro at a sua regresso e estabilidade. ROTINA DE CONTROLE PARA DOR AGUDA E CRNICA NO SERVIO DE GINECOLOGIA DA CASA MATERNAL SANTA MNICA Anestesiologista - Dra Arlete Perciano da Rocha Camerino JUSTIFICATIVA O mundo est numa corrida contra a dor. Todos os profissionais da rea de sade preocupados com o controle da mesma. Por isto, ns que fazemos parte do servio de ginecologia da Maternidade Escola Santa Mnica estamos elaborando esta rotina para que juntos possamos evitar este sintoma, hoje considerado o nosso quinto sinal vital e passvel de controle atravs de drogas potentes e mensurado atravs de tabelas apropriadas dia-adia, anexadas nas papeletas em nossos hospitais. OBJETIVOS 1 Controle eficaz da dor nos nossos pacientes. 2 Ps-operatrio tranqilo. 3 - Humanizao. 4 - Satisfao dos pacientes. 5 Economia com gastos no ps-operatrios. 6 Alta precoce. 7 Otimizao de leitos. ANALGESIA PS-OPERATRIA Para todas as drogas devemos respeitar as intolerncias, alergias e doenas associadas com uso de medicaes, que podero interagir com a medicao e intensificar a ao das drogas, causando sintomas e/ou aumentando os efeitos colaterais. 1 - Sala de cirurgia 70

a) Bloqueio analgsico com opiides feito pelo anestesiologista. Se necessrio, passar cateter de peridural para controle de analgesia ps-operatrio com opiides intra tecal. Checar com a equipe de anestesiologia o profissional responsvel pelo controle ps-operatrio. b) Analgesia com anti-inflamatrios no esterides tipo preventiva, respeitando a clnica do paciente. Escolher os anti-inflamatrios aps a histria clnica de alergia, gastrite, doena renal, etc. (Cetoprofeno, tenoxam, diclofenaco) - Primeira dose administrada na sala de cirurgia. Cetoprofeno 100mg dose venosa em 250ml de SG5% . Tenoxicam 40 mg dose venosa.. Diclofenaco 1 ampola IM glteo ao trmino da cirurgia. c) Analgesia com analgsico simples Dipirona 1g EV, anotar hora para controle ps-operatrio. Em pacientes alrgicos, administrar paracetamol oral 500mg 6/6 h (logo aps a liberao da dieta oral). 2 Enfermaria a) Analgsicos simples Dipirona 1g de 6/6h EV ou oral 500mg de 6/6h. Paracetamol oral 500mg 6/6h. b) Anti-inflamatrios Diclofenaco (voltaren) 1 ampola no glteo 12/12h, ou oral 1 comprimido de 8/8h Tenoxicam (tilatil) 20 mg endovenosa de 12/12h ou oral 1 comprimido de 12/12h. Cetoprofeno (profenid) 100mg em 250 de SG 5% de 12/12h endovenosa ou oral 1 comprimido de 8/8h. c) Opiides Tramal (tramadol) 200mg em 500ml, 100 ml por hora ou 100 mg, uma ampola de 8/8h, via subcutnea ou oral, 1 comprimido de 50mg de 6/6h. Codena 30 mg 6/6h oral. Dimorf (morfina) cateter de peridural 1,5 a 2 mg nas 24h. Nubaim (nalbufina) 1 ampola 10mg subcutnea de 8/8h. DORES INTENSAS PROVENIENTES DE TUMORES INOPERVEIS a) Enfermaria Iniciar com o primeiro degrau da dor (analgsicos, anti-inflamatrios e coadjuvantes). 71

No melhora - Segundo degrau da dor com drogas iguais s primeiras mais opiides fracos. No melhora - Terceiro degrau da dor com as drogas do primeiro degrau mais opiides fortes. No respondendo aos tratamentos anteriores, instalar cateter de peridural de demora e fazer analgesia com dimorf (morfina) 1,5 a 2mg ao dia, aumentando a dosagem de acordo com as necessidades da paciente. Usar paracetamol 500mg de 6/6h e amitriptilina 12,5mg oral 2 x ao dia. b) Acompanhamento ambulatorial e domiciliar pelo especialista em dor Prescrio 1) Opiides (dependendo da intensidade da dor). Comeando sempre com a melhor via de controle, a oral. Tramadol (tramal, sensitran)100mg de 6/6h Codena (codein) 30 mg 6/6h Morfina (dimorf) 30 mg 6/6h 2) Antidepressivo triclico Amitriptilina 12,5 a 75mg, dependendo da tolerncia e intensidade da dor. 3) Analgsicos simples Dipirona 500mg 6/6h oral. Paracetamol 500mg de 6/6h via oral. Obs.: Os pacientes que necessitam destas condutas so, na maioria, espoliados, desnutridos, anmicos, etc. Por isto, temos que ter bastante precauo ao administrar estas drogas, principalmente no incio, que o perodo de adaptao. Deve-se orientar o acompanhante ou a enfermagem quanto s reaes que podero surgir para que o tratamento seja iniciado o mais rpido possvel, assim que o especialista que prescreveu a droga seja comunicado. Sempre se deve solicitar o acompanhamento de um psiclogo em todos os casos.

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ANTIBIOTICOTERAPIA Jorge Amarante (HMLMB) A necessidade do uso de antibiticos, durante o perodo gestacional, traz tona questionamentos inevitveis a respeito da sua segurana para o binmio me-filho e dentro deste contexto que temos um rol de informaes que auxiliaro a decidir sobre o 1. Penicilinas e derivados (ampicilina, amoxilina, carbenicilina, piperacilina) uso de um ou outro antibitico durante o perodo gestacional e de aleitamento. Esta categoria de drogas pode ser usada com segurana para me e feto, lembrando que, principalmenteem relao ampicilina, as doses devem ser 30-50% mais elevadas que em mulheres no grvidas, porque durante a gestao, h eliminao mais acelerada deste antibitico. Atingem concentrao tecidual satisfatria para o tratamento de infeces maternas e tambm fetais. As penicilinas isoladamente, mas principalmente quando combinadas com inibidores de -lactamases (cido clavulnico, sulbactam ou tazobactam), podem tornar positivo o teste de Coombs. 2. Cefalosporinas gerao I = cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxil gerao II = cefoxitina, cefuroxima gerao III = ceftriaxona, cefataxima. Ceftazidima gerao IV = cefepima as cefaloscoporinas de todas as geraes acima listadasso de uso seeguro durante o perodo gestacional. Cruzam bastante bem a barreira placentria, mas a concentrao srica materna, poranto, evitar o uso durante a fase de amamentao. 3. Carbapenemas (imipenem, meropenem) So seguras para o uso durante a gestao e atingem concentraes fetais satisfatrias. A concentrao no leite igual concentrao srica materna, portanto, evitar o uso durante a fase de amamentao. 4. Monobactam (aztreonam) Seguro para o uso durante a gestao e atinge excelente concentrao materna e fetal.pode ser usada no perodo da amamentao. 5. Aminoglicosdeos (amicacina, gentamicina, tobramicina e netilmicina) Podem ser usados com segurana durante a gestao e puerprio (amamentao), mas a dose deve ser elevada ao redor de 20%, exceto nos casos de pr-eclampsia onde os nveis sricos devem ser monitorizados. A estreptomicina deve ser evitada durante a getao em razo do alto risco de ototoxicidade fetal.

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6. Macroldeos (eritromicina, azitromicina) As drogas acima so seguras para o uso durante a gestao, mas com a teicoplanina ainda no se tem experincia suficiente para concluses sobre sua segurana na gestao. 7. Glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina) O uso da vancomicina seguro durante a gestao, mas com a teicoplanina ainda no se tem experincia suficiente para concluses sobre sua segurana na gestao. 8.Quiolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina, levofloxacina, gatifloxacina) So medicamentos que no devem ser usados em obstetrcia em razo da potencial toxicidade cartilagem de crescimento fetal, alm do risco de aumentoda presso intracraniana em neonatos com o uso de cido nalidxico, antibitico este, precursor de todas as outras quinolonas. 1. Tetraciclinas Contra indicaes durante a gestao. 2. Clindamicina Pode ser usada com segurana durante a gestao e as concentraes amniticas e umbilicais so 30% e 46% menores que as concentraes maternas, respectivamente. A excreo no leite sofre variaes individuais e deve-se atentar para eventos adversos no lactente. 3. Metronizadol Seguro durante o 2o e o 3o trimestres da gestao, atinge excelentes concentraes fetais, com potencial teratognico discutvel no 1o trimestre da gravidez. 4. Sulfonamidas Evitar no 1o e o 3o trimestres da gestao em razo de potencial teratogenicidade e hiperbilirrubinemia indireta, respecttivamente. 5. Cloranfenicol Seguro para uso durante a gestao, mas recomendvel evit-lo prximo ao nascimento em razo da possibilidade da ocorrncia de gray-baby syndrome.

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APRESENTAO PLVICA Mrcia Maria A. de Aquino (HMLMB) INCIDNCIA: 3 a 5% dos partos em gestao de termo. TIPOS: PLVICA COMPLETA OU PELVIPODLICA PLVICA INCOMPLETA [MODO DE NDGAS OU AGRIPINA, MODO DE PS (UM OU AMBOS), MODO DE JOELHOS (UM OU AMBOS). CAUSAS: Vcios de conformao do tero. Mioma. Prenhez mltipla. Oligo ou polidrmnio. Malformao fetal (MF). Vcio plvico. Multiparidade. Placenta prvia; cornual/fndica. Prematuridade. DIAGNSTIO: 1. Clnico Palpao: escava incompletamente ocupada, plo mais volumoso, superfcie irregular, redutvel, ausncia de sulco cervical, rechao positivo no fundo uterino. Foco de escuta: acima da latitude umbilical. Toque (sulco interglteo). 2. Ultra-sonogrfico Diagnstico de apresentao. Volume da cabea. Deflexo da cabea. MF. 3. Radiolgico Diagnstico da apresentao. Volume da cabea. Deflexo da cabea. MF.

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PROFILAXIA: VERSO EXTERNA DURANTE A GESTAO 1. Condies para realizao: Feto facilmente mobilizvel. Paredes abdominal e uterina relaxadas. Bexiga vazia. Aps 32a semana de gestao. Toclise (apesar de opcional, seu uso sempre recomendado). 2. Contra-indicaes realizao da verso: CIUR. TPP ou histria anterior de RPM. Incompatibilidade Rh. Polidrmnio. Malformao fetal. Primigesta idosa. Hemorragia vaginal. 3. Complicaes da verso: Acidentes do cordo. RPM. Rotura uterina. Trauma fetal. Desencadeamento de TPP. 4. Segmento: Logo aps a verso realizar, sistematicamente, cardiotocografia e ultra-sonografia. MECANISMO DE PARTO: Desprendimento do plo plvico. Desprendimento das espduas. Desprendimento da cabea derradeira. ASSISTNCIA AO PARTO PLVICO 1. Obstetra experiente, presena de anestesista e neonatologista. 2. Maior freqncia de: bito fetal intraparto. Proplapso de cordo. Traumas. Baixos ndices de Apgar ao nascimento. Morte neonatal. 4.Incidncia de cesrea: 15 a 100%. 5.Seleo das parturientes: Paridade 76

 Bacia Atividade uterina + prensa abdominal adequadas. Avaliao do feto (peso, hiperextenso, hiperrotao, modo de ps). 6.Trabalho de parto monitorizado. 7.Postergar a rotura das menbranas (cuidado com prolapso de cordo). 8.Analgesia (peridural contnua). 9.Utilizar manobra de Bracht. 10.Ala de cordo. O conhecimento e domnio de manobras que possam auxiliar em caso de dificuldades. Falhando a manobra de Bracht, realizar as manobras de Rojas ou Deventer-Muller para liberao do bisacromial. Ocorrendo encravamento da cabea derradeira, aplicar o frcipe de Piper ou realizar manobra de Mauriceau. PRINCIPAIS CAUSAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE PERINATAL Anxia intraparto (por compresso ou procidncia de cordo). Trauma intraparto. Peso baixo ao nascer. Malformao fetal.

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ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO Bettina B. Duque Figueira (HMLMB) Asfixia ao nascimento uma emergncia mdica que requer interveno adequada e imediata. Constitui-se numa das 3 principais causas de mortalidade perinatal em nosso servio. A sobrevida e o bem-estar do recmnascido asfixiado dependem das medidas tomadas para assegurar as funes fisiolgicas nos primeiros minutos de vida. Os objetivos dos cuidados imediatos na sala de parto so monitorar e apoiar os sistemas respiratrio e circulatrio do recm-nascido, durante a transio da vida fetal para a vida extra-uterina. Utilizamos a sistemtica de reanimao neonatal proposta pela Academia Americana de Pediatria e Associao Americana de Cardiologia, a qual, aqui no Brasil, apoiada e difundida pela Sociedade Brasileira de Pediatria e suas filiadas. ESTAR PREPARADO PARA REANIMAR- Antecipao e preparao constituem-se no primeiro passo para uma reanimao bem sucedida. Portanto, uma histria perinatal completa deve ser sempre obtida antes de cada nascimento. Da mesma forma, devem estar sempre presentes e prontos para funcionar em todo nascimento: 1-uma fonte de calor radiante previamente aquecida, 2- todo o material de reanimao em perfeitas condies de uso e disponvel para utilizao imediata, 3- pelo menos uma pessoa capacitada a realizar TODOS os passos da reanimao e 4-pelo meos mais uma pessoa capacitada a iniciar as manobras de reanimao e auxiliar o primeiro indivduo. AVALIAO- DECISO- AO A reanimao eficiente obtida atravs de uma srie de avaliaes do recm-nascido seguidas por deciso da conduta necessria e ento implementao da ao. Cada passo posterior depender das condies do recm-nascido e da sua resposta ao anterior. A avaliao da necessidade de reanimao e dos passos sequenciais bseia-se em 3 sinais: 1Movimentos repiratrios, 2- Frequencia caardaca e 3-Cor. Realizam as avaliaes sempre nesta ordem, de modo que s se passa ao prximo item quando o anterior estiver normal ou, caso esteja alterado, j tiver sido tomada uma conduta corretiva. O A-B-C da reanimao- Os passos da reanimao do recm-nascido (RN) devem seguir o chamado ABC da reanimao: A- Manter as vias areas prvias (AIRWAY) Posicionar o recem-nascido Aspirar boca, narinas e, em algumas situaes, a traquia. Intubao traqueal quando necessrio. B- Iniciar a respirao (BRETHING) Estimulao ttil Ventilao com presso positiva quando necessrio (atravs de balo e mscara ou balo e cnula) C- Manter a circulao (CIRCULATION) 78

Atravs de massagem cardaca Medicaes PASSOS INICIAIS- Uma sequencia de aes deve ser realizada assim que uma criana nasce;

Prevenir a perda de calor

Colocar sob fonte de calor radiante, secar a pele e remover as compressas midas.

Manter as vias areas prvias

Posicionar adequadamente com o pescoo em leve extenso Aspirar a boca e depois as narinas.

Avaliao: A necessidade de passos adicionais na reanimao depende das condies do RN. Aavaliao deve seguir a sequencia anteriormente descrita: respirao- frequencia cardaca (FC) e cor. A realizao do spassos iniciais da reanimao leva menos de 20 segundos, na maioria das crianas. AVALIAO 1.Respirao: Se normal, espontnea, prosseguir com a avaliao da frequencia cardaca, caso contrrio, inicar ventilao com presso positiva. 2.Frequencia cardaca: Deve ser contada em 6 segundos o seu valor multiplicado por 10 para se obter o valor em 1minuto. Caso se encontre acima de 100bpm, prosseguir com a avaliao da cor, caso contrrio, iniciar ventilao com presso positiva. 3.Cor: Se houver cianose central (mucosas) oferecer oxignio inalatrio. Caso eseteja coroado ou apenas com cianose de extremidade, aquecer e observar. Situao especial: lquido amnitico meconial Requer atuao conjunta do obstetra e do pediatra que recepciona o RN Durante o parto aps a liberao da cabea e antes que se liberem as espduas: o obstetra aspira a boca, a faringe e o nariz do RN utilizando sonda traqueal de n 10 ou 12. Aps o nascimento: A conduta do pediatra ir depender das caractersticas do mecnio e das condies de vitalidade do RN. Mecnio espesso ou particulado Realizar aspirao traqueal sob visualizao direta, mediante intubo traqueal, logo aps o nascimento. Neste caso no realizar a secagem do RN antes da aspirao, uma vez que este procedimento pode estimular os movimentos respiratrios. OXIGNIO INALATRIO Mecnio fludo Deve ser fornecido atravsclnicas: catter de O2 com umade rotina, sem necessidadecujo 1-RN em boas condies de um medidas de reanimao concentrao de 100% de fluxmetro traqueal. ajustado a 5 litros/minuto. O catter deve ser colocado aspirao esteja 2- RN em ms condies clnicas: aspirar traquia sob visualizao direta, mediante intubao. 79

perpendicularmente face do RN, fixo, a uma distancia de aproximadamente 1,0cm entre o nariz e a boca. A mo do reanimador posta-se em torno do catter na forma de concha de modo a enriquecer a mistura de ar respirada pelo paciente. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (VPP) Est indicada nas seguintes ituaes: A criana apresenta apnia ou gasping A frequencia cardaca inferior a 100 bpm ou A cianose central persiste aps administrao de O2 inalatrio. Material: Balo auto-inflvel com capacidade de 240 a 750ml, dipositivo de segurana (vlvula de liberao de presso ou manmetro de presso) e reservatrio de oxignio. Mscara de tamanho adequado para a face do recm-nascido. Tcnica; Ajustar a mscara face do RN cobrindo a ponta do queixo, a boca e o nariz. Comprimir o balo de modo a obter expanso torcica de 0,5 a 1,0 cm. Procurar obter uma frequencia respiratria de 40 a 60 irpm, com uma relao de tempo insp./tempo exp. De 1:2. Assim deve-se mentalizar o seguinte ritmo, enquanto se ventila o recm-nascido: aperta-solta-solta Aps 2 minutos de ventilao com presso positiva, deve ser inserida uma sonda orogstrica para aliviar o estmago do paciente.

MASSAGEM CARDACA uma interveno que visa o C do ABCda reanimao. Indicaes: Deve-se iniciar a massagem cardaca quando, aps 15 a 30 segundos de VPP e O2 a 100% a FC est: abaixo de 60 bpm ou entre 60 e 80 bpm, mas no est aumentando. Quando interromper: No momento em que a FC for 80 bpm. Tcnica: existem duas tcnicas bsicas para a realizao da massagem cardaca no RN, as quais apresentam vrios pontos em comum: a. Posio do recm-nascido: Suporte rgido no dorso Pescoo levemente estendido b. Compresso torcica: Mesma localizao, profundidade e freqncia. Tcnica dos polegares: Com base nos poucos dados de literatura existentes, a tcnica preferencial. Nesta tcnica, os dois polegares so usados para comprimir o esterno. As mos envolvem o trax e os dedos do suporte ao dorso do recm-nascido. Tcnica dos dois dedos: Apesar de no ser a preferencial, esta tcnica apresenta como vantagem permitir a interveno de um 3 reanimador, quando a necessidade de obteno 80

de acesso venoso como cateter umbilical, por exemplo. Nesta tcnica, as pontas dos dedos mdios e indicador ou mdio e anular de uma das mos, so utilizados para comprimir o esterno. A outra mo serve como suporte ao dorso do paciente. Local de compresso: comum a ambas as tcnicas: tero inferior do esterno, evitando-se a compresso do apndice xifide. O tero inferior localiza-se abaixo da linha imaginria traada ligando os dois mamilos. Presso: Aquela suficiente para deprimir o esterno de 1 a 2 cm. Freqncia: Deve atingir 90 compresses por minuto. A massagem cardaca sempre acompanhada de VPP e estas devem ser intercaladas na proporo de 3 compresses para 1 ventilao (um-dois-tres-ventila). INTUBAO TRAQUEL Est indicada nas seguintes situaes: Ventilao com presso positiva pronlogada Ventilao com balo e mscara ineficaz Necessidade de aspirao traqueal (mecnio, sangue, etc.) Suspeita ou diagnstico de hrnia diafragmtica. Prematuros extremos (<1.000 g): Podem necessitar de intubao imediata pela necessidade de reposio de surfactante ou incapacidade de manter respirao regular e eficaz por perodo prolongado. O sucesso da intubao traqueal depende do preparo prvio do material adequado e da experincia do mdico que realiza o procedimento. Caso o indivduo que iniciou as manobras de reanimao do RN no esteja adequadamente treinado em intubao traqueal, conveniente manter a ventilao com balo e mscara enquanto se aguarda a chegada de outro profissional experiente. USO DE MEDICAES: Poucos recm-nascidos submetidos a manobras de reanimao eficazes, necessitam da utilizao de drogas. Estas esto indicadas quando: A FC permanece abaixo de 80 bpm apesar de VPP e O2 a 100% e da massagem cardaca por, no mnimo, 30 segundos. A FC igual a zero. Vias de administrao: Endotraqeual Algumas drogas como a adrenalina e o naloxone, podem ser administradas diretamente na rvore brnquica, atravs da cnula traqueal. Veia umbilical: a via vascular mais freqentemente utilizada na administrao de drogas na sala de parto. O cateter umbilical deve ser posicionado perifericamente, no primeiro ponto que permitia refluxo de sangue. Veia perifrica: As veias do couro cabeludo e das extremidades podem ser utilizada, porm so de acesso difcil durante a reanimao.

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As medicaes empregadas na reanimao neonatal so: adrenalina, expansores de volume, bicarbonato de sdio e naloxone. 1. Adrenalina: Est indicada quando: FC < 80 bpm 9aps 30 seg. de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca) ou FC igual a zero. Concentrao recomendada: 1:10.000. Como a drenalina disponvel comercialmente no Brasil tem concentrao de 1:1.000, necessrio dilu-la atravs da mistura de 1ml da soluo milesimal com 9 ml de gua destilada. Dose recomendada: 0,1 a 0,3 ml/kg infundida rapidamente por via IV ou endotraqueal. Pode ser repetida aps 3 a 5 minutos. 2. Expansores de volume: So indicados quando houver evidncia ou suspeita de sangramento agudo com sinais de hipovolemia. Tipos de expansores utilizados: sangue total (tipo O neg. com teste cruzado com sangue materno), albumina a 5%, soro fisiolgico e Ringer lactato. Na prtica, o expansor mais utilizado o soro fisiolgico. Dose recomendada: 10ml/kg por via intravenosa a uma velocidade de 5 a 10 minutos. Pode ser repetido caso persistam os sinais de hipovolemia. 3. Bicarbonato de sdio: Est indicado em paradas cardio-respiratrias prolongadas, sem resposta a outras medidas teraputicas. S dever ser utilizado aps o incio da ventilao eficaz. Concentrao recomenada: 4,2% (0,5 mEq/ml) ou 2,5% (0,3 mEq/ml). Dose: 2 mEq/kg por via intravenosa, lentamente, com velocidade mxima de 1 mEq/kg/min. 4. Cloridrato de Naloxone:Est indicado quando o recm-nascido apresenta depresso respiratria grave e a me tem histria de uso de opiides nas ltimas 4h antes do parto. Dose recomendada: 0,1 mg/kg ou 0,25 ml/kg da soluo a 0,4 mg/ml. Pode ser administrado por via endotraqueal ou intravenosa preferencialmente mas tambm so aceitas as vias IM e subcutnea. A velocidade de administrao rpida. O NALOXONE est contra-indicado em RN cuja me dependente de opiide (herona, morfina, etc.). A sua utilizao nestes casos pode levar ao surgimento de crises convulsivas de difcil controle. CONSIDERAES GERAIS Apesar da necessidade dos cuidados na preveno da asfixia perinatal, a ateno ao RN na sala de parto no deve se transformar num simples ato mecnico que vise apenas seguir um algoritmo de aes. A grande maioria dos recm-nascidos no necessita de manobras outras que no sejam aquelas descritas no item PASSOS INICIAIS. E estes bebs e suas mes, deve-se permitir um contato intimo e prolongado pele-a-pele durante os primeiros 30 a 60 minutos de vida, estimulando e promovendo sempre que possvel a amamentao precoce. A preveno da asfixia no deve em hiptese alguma servir de barreira humanizao do parto.

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ALOJAMENTO CONJUNTO (ROTINA PRESCRIO DAS PURPERAS)

DIRIA

PARA

EVOLUO

Everaldo Mascarenhas Barbosa (MESM) Karine Macedo Aderne (MESM) Rotina diria de evoluo e prescrio das purperas ANOTAO INICIAL: Paridade da paciente. Tipo de procedimento (Parto normal, operatrio (cesrea ou frcipe - informar indicao e intercorrncias). Uso de medicamentos (com suas dosagens e referncia ao nmero de dias j utilizados). Exemplos: - PPN (Ps-parto normal) - PPF (Ps-parto Frcipe) - POC (Ps-operatrio de cesrea) - 1 PPN Prematuro - 2 PPF Abrviao per. Expulsivo (APE) - 3 POC DPP

EXAMES LABORATORIAIS E CONTROLES DE ENFERMAGEM (CHECAR E ANOTAR) Tipagem sangunea da purpera da paciente Sinais vitais (P, PA e T) verificar no grfico de controle de enfermagem. Conferir se necessrio. Curva dos sinais vitais de 6/6 (em casos especiais, pode ser solicitado com intervalos menores). ANAMNESE E EXAME FSICO (Clnica do puerprio): Anamnese Sucinta: Queixas subjetivas. Amamentao e dificuldades com o aleitamento. Hbito intestinal e urinrio. Exame Fsico: Estado geral (Descrever mucosas, hidratao, etc.). Mamas: Turgescncia, tipo de mamilo, fissuras, sinais flogsticos, presena de colostro ou leite. Ateno: Uma das prioridades desta maternidade estimular o aleitamento materno. Faa a sua parte. Abdome: tero: Involuo, consistncia, sensibilidade. Cicatriz cirrgica: Aspecto, sinais inflamatrios, hematoma, secrees. Distenso e rudos hidroareos. Genitlia: Loquiao: Caracterstica (Colorao, odor, etc.) e quantidade dos lquios.

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Episiorrafia: Edema, hematomas, secrees ou laceraes na episiorrafia. Membros inferiores: Edema, varizes, sinais de TVP (Dor + espastamenteo).

CUIDADOS ESPECIAIS 1. Mamas: (vide captulo aleitamento materno) Ingurgitamento: Suspender as mamas (manter horizontalizadas) Ocitocina spray antes das mamadas Ragdias: Exposio das mamadas ao sol Blsamo do Peru a 12,5% ou lisozomia pomada S/N Inibio da lactao: Enfaixamento compressiva Restrio hdrica. Analgsica cido acetilsaliclico 500 mg VO 6/6h Se necessrio, prescrever bromocriptina 2,5 mg VO 2x/dia durante 14 dias.

2. Abdome: Distenso com leo paraltico Jejum Deambular Supositrio de glicerina Controle nasogtrica RX simples de abdome em p e deitada USG abdominal Distenso com leo dinmico: Afastar a possibilidade de smdrome de OGilvie. S prescrever antiflatulentos e laxativos com autorizao do precepitor. No prescrever de rotina vitaminas e sais minerais. No caso no sulfato ferroso prescrev-lo na alta hospitalar. 3. Loquiao ftida sem febre: Estimular higiene genital. Prescrever ergticos 1 cp Vo 8/8 horas por 24 a 48 horas 4. Puerprio com febre: investigar rigorosamente o foco de infeco. tero Cicatriz cirrgica (parede abdominal, episiorrafia). Trato urinrio. Orofaringe Sistema respiratrio. Corao (endocardite) 84

Sistema digestivo (apendicite) Sistema vascular (tromboflebite plvica) Mamas

5. Infeco com drenagem de secreo purulenta pela cicatriz cirrgica (parede abdominal ou episiorrafia): Colher material para cultura e antibiograma. 6. Dor na episiorrafia e sangramento vaginal: Fazer toque vaginal para excluir hematoma (abaulamento da mucosa vaginal) Na presena de hematoma: Drenagem cirrgica com hemostasia e ressutura Dreno de Penrose por 24 a 48 horas FATORES DE RISCO PARA INFECO PUERPERAL: Cesariana. Parto normal com uso de frceps ou vcuo extrao. Parto prolongado ( > 12 horas ). Amniorrexe ( > 6 horas ). Nmero excessivo de toques. Tempo cirrgico. Obesidade. Infeces pr-existentes. Corioamnionite. Baixo nvel scio-econmico. EXAME FSICO: Dependendo da sua forma clnica, podemos encontrar: Febre Alta (> 38 C), com estado geral decado, alm de mucosas hipocoradas. tero subinvoludo e/ou com dor mobilizao. Dor abdominal. Lquios de odor ftido. Hipotenso. Colo uterino prvio.

Nestes casos, deve-se, obrigatoriamente, solicitar: Hemograma, sumrio de urina, USG plvica. 85

No caso de infeco da F.O., comunicar, obrigatoriamente, a CCIH da maternidade para coleta de cultura e determinao dos cuidados locais a serem seguidos. Somente aps estes cuidados e de comum acordo com a CCIH, introduzir a antibioticoterapia. SISTEMATIZAO DE CONDUTAS NO PRPERIO. UTEROTNICOS (ERGTICOS) E OCITCICOS: Quando processada a dequitao com perda normal de sangue e boa contratilidade uterina, dispensamos os ergticos e os ocitcicos. Essas drogas sero usadas nas pacientes de alto risco para hemorragia ps-parto: Placenta prvia. Deslocamento prematuro de placenta. bito fetal. Perodos de dilatao e/ou expulso prolongados. Parto taquitcico. Parto induzindo ou conduzindo com ocitcico. Parto com verso. Multparas. Parturientes mais idosas. Parturientes anemiadas. Anestesia geral. Discrasias sangneas. Sutura de rotura uterina. Risco potencial de infeco. Hiperdisteno uterina (gemelar, macrossomia fetal, polidrmnio). Esquema 1: Ergometrina ou metilergonovina 1 amp. IM ou 1 cp VO 8/8 horas ( exceto nas hipertensas e cardiopatas). Esquema 2: Soroglicosado 5% 500 ml + ocitocina 10 UI IV 20 gotas/min (aumentar a velocidade de acordo com a necessidade do caso). ANTIBITICOS (uso teraputico e profiltico): Antibiticos (uso profiltico e teraputico): Se os antibiticos prevenissem todas as infeces e no apresentassem inconvenientes, certamente seriam administrados a todos os pacientes submetidos a interveno cirrgica. Entretanto, alm de destruir as bactrias, podem agir de maneira desfavorvel sobre os pacientes e o meio hospitalar.

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Por isso, devem ser selecionados os pacientes que realmente necessitam deste tipo de terapia, ou seja, aqueles com grande probabilidade de adquirir complicaes bacterianas ps-operatrias. Incidncia de infeco: Cirurgias limpas 1 a 3%. Cirurgias potencialmente contaminadas 7 a 10%. Cirurgias contaminadas 20 a 30%. Portanto, a antibioticoterapia profiltica ser reservada aos casos de cirurgias contaminadas. INDICAES DE ANTIBITICOPROFILAXIA: Cesrea de urgncia e/ou com tempo cirrgico prolongado. Trabalho de parto prolongado (>12horas). Mltiplos toques vaginais durante o TP (>5). Bolsa rota com mais de 6 horas. Parto com contaminao fecal. Laceraes do canal de parto. Extrao manual da placenta. Parto instrumental (Frceps ou vcuo extrao). Antissepsia insuficiente. Esquema de profilaxia: Cefalotina IV:1,0g logo aps a ligadura do cordo umbilical. INDICAES DE ANTIBITICOTERAPIA (Partos contaminados): Cirurgias infectadas: Infeco intra-uterina (Na vigncia de infeco matero-fetal (Corioamnionite) - Hipertermia em pacientes com RPM e/ou fisometria). Parto domiciliar. Presena de condiloma acuminado. Esquema teraputico: Cefalotina 1 g IV de 6/6 horas. Metronidazol 500 mg 1 FA IV de 8/8 horas. Casos especiais: Imunodeprimidas. Desnutridas. Obesas. Diabticas. Portadoras de doenas valvar reumtica. Portadoras de patologias associadas. Deve-se manter o esquema teraputico venoso por 48 horas, passando assim para oral caso o quadro clnico da paciente assim o permita.

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Quando se tratar de infeco exclusiva de F.O, deve-se apenas explor-la e manter curativo com SF e Povidine tpico 3 x ao dia, acrescentando acar ou cidos graxos. Tal conduta deve ser sempre discutida com a CCIH. Obs.: Em casos graves, como choque sptico, hemorragias purperais, embolia pulmonar e outra enfermidades graves associadas, deve-se encaminhar a paciente UTI materna, aps contato com intensivista do horrio. Prescries de Rotina (Sem intercorrncias) Parto Normal com ou sem episiotomia: 1. Dieta livre aps duas horas. 2. Analgsico : Dipirona 1 comp. VO at de 6/6 horas. 3. Sinais vitais de 6/6horas. 4. Estimular aleitamento materno. 5. Obsevar lquios. Parto Frcipe Dieta geral aps 6 horas Analgsico: por ex. diclofenaco 50mg VO ou VR ou 75mg IM 8/8 horas Dipirona 30 gotas VO s/n Antibitico e uterotnico (ou ocitcico):de acordo com os critrios j citados. Controles P, PA, T e sangramento via vaginal. Cesrea: 1. Jejum por 6 horas. Depois dieta leve at eliminao de gases. 2. Hidratao venosa: SF ou RL 500-1000ml + SG 1000-1500 ml (Individualizar hidratao conforme necessidades ). 3. Uso de anti-emticos em caso de nuseas ou vmitos (Plasil 01 amp diluda em ADSOS). 4. Uso de Analgsico injetvel: Dipirona 01 amp diluda em AD IV de 6/6, alm do diclofenaco sdico de 75 mg IM de 8/8 horas. 5. Uso de ocitcicos ou oterotnicos em casos indidualizados de acordo com os critrios citados (10U em 500 ml de SG a 5 % com 20gotas/min). 6. Controle de sinais vitais (P, PA, T) e sangramentos via vaginal de 6/6horas. 7. Estimular aleitamento materno. 8. Obsevar lquios. Atentar para anotar os resultados da T.S e VDRL, no esquecendo que se o fator RH materno for negativo, com fator DU negativo e coombs indireto negativo, e do RN positivo ou negativo com fator DU positivo, a mesma dever fazer uso da imunoglobulina anti-Rh, e se VDRL positivo, iniciar tratamento para sfilis com Penicilina Benzatina 2.400.000 U a cada 8 dias, por 3 semanas.

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Cuidados ps-raquianestesia: As pacientes submetidas a raquianestesia devero permanecer em DDH por 6 horas. Cefalia ps-raqui: Hidratao rpida com SF 2000 ml + dipirona 2 ml IV 40 gotas/min, exceto se houver contra-indicao de hidratao (cardiopatas). Solicitar sempre a presena de anestesista para conduta a seguir (vide Anestesia). Alta hospitalar (Em condies de normalidade): Parto normal (com ou sem uso de frceps): 24 horas. Cesrea: 48 horas.

Orientaes na Alta: Retorno ps-natal ao local da realizao do pr-natal. Consultar planejamento familiar. Prescrio de sulfato ferroso. Retorno ao bando de leite em caso de intercorrncias. Analgsico se necessrio.

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ALEITAMENTO MATERNO Maria Jos Guardia Mattar (HMLMB) Andra Morcef Wanderley (MESM) As vantagens da amamentao so bem conhecidas, porm no mundo todo observou-se um declnio acentuado desta prtica a partir do sculo XIX. Sabese do importante papel que os profissionais de sade desempenham no apoio,no incentivo e na proteo da amamentao e que o sucesso dela depende tambm destes fatores e do bem estar materno. quelas mulheres que, quando crianas tiveram a oportunidade de vivenciar o ato de amamentar no convvio familiar e na sua comunidade e observaram a tcnica, esta imagem acaba se tornando um processo natural aps o parto. Para aquelas que vivem em comunidades onde existe a cultura da mamadeira, o hbito de amamentar dever ser orientado e apoiado para que se consiga uma amamentao com xito:aleitamento materno exclusivo at 6 meses e complementar at o 2 ano de vida ou mais.

BENEFCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO 1. Atendimento pr-natal orientaes bsicas, aes educativas, estmulo ao aleitamento materno e tcnicas de amamentao. Durante o pr-natal so necessrias tanto as orientaes sobre a importncia da amamentao para a me,beb,famlia e sociedade, como orientaes de como produzido o leite humano, qual a tcnica ideal para que o beb consiga esvaziar totalmente a mama e mantenha a produo do leite para o sucesso da lactao.As orientaes podero ser em grupo facilitando as discusses e propiciando a troca de experincia entre mes,enfatizando-se habilidades na amamentao. Nos grupos de pr-natal so necessrias tanto as orientaes sobre a importncia da amamentao para me,beb,famlia e sociedade,como orientaes de como produzido o leite humano, qual a tcnica ideal para que o beb consiga esvaziar totalmente a mama e mantenha a produo do leite para o sucesso da lactao. As orientaes podero ser em grupo facilitando as discusses e propiciando a troca de experincia entre mes, enfatizando-se habilidades na amamentao. Nos grupos de pr-consulta, geralmente de 20 a 30 minutos, deve-se incluir os principais tpicos:cuidado com as mamas, vantagens da amamentao para o beb e para a me, benefcios do colostro, grupos e perigos da alimentao artificial, tcnica de amamentao,anatomia e fisiologia da glndula mamria,preveno de problemas na amamentao,alojamento conjunto e contato precoce me/ filho. Deve-se apoi-las, promovendo o aumento da autoconfiana para que amamentem com sucesso. A orientao individual tambm se faz necessria para conhecermos melhor cada caso. Deve-se perguntar: pensou em amamentar?, estimulando a gestante a falar de suas dvidas e temores, mostrando-se interessado nela como pessoa (estar atento, sensvel, delicado e compreensivo). Ouvir e aceitar o que ela diz com

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simpatia, elogi-la para aumentar sua autoconfiana e inform-la sobre dvidas de forma simples, sugerindo que faa da melhor forma. importante saber sobre sua experincia anterior com a amamentao. Se a experincia anterior foi boa, elogie-a para que ela continue com esta boa prtica. Se referir m experincia (fissuras, insegurana pelo choro, mitos e tabus, etc), orient-la como prevenir e ter sucesso desta vez. Esclarea-a sobre os mitos e tabus (LEITE FRACO, LEITE INSUFICIENTE). Se a experincia foi boa, porm, nesta atual gestao, a situao social outra, sugira alternativas para conciliar a amamentao com o trabalho, como conservar e estocar o leite. Salientar que se tiver alguma dificuldade a equipe do pr-natal ou do Banco de Leite Humano poder ajud-la a superar a situao e dar oportunidades para ela perguntar as dvidas e ansiedades que tiver. 2. Vantagens maternas: Diminui o tempo de sangramento ps-parto e, conseqentemente, a anemia. Ajuda a voltar mais rpido ao peso pr-gravdico. um mtodo natural de planejamento familiar. Pode reduzir a chance de cncer de ovrio e de mama. mais fcil e prtico para a me. H uma economia com a alimentao do beb, cujo dinheiro poder ser revertido em benefcios ou alimentos para toda famlia. A criana fica menos doente e economiza em medicamentos. Os gastos com consultas mdicas, medicamentos exames laboratoriais e hospitalizaes so reduzidos. As mes e os bebs ficam mais saudveis. Quanto maiores os ndices de aleitamento materno, tanto menores as taxas de mortalidade infantil. Diminui a poluio ambiental com a diminuio do lixo inorgnico como plsticos e borrachas (bicos e mamadeiras) e poluentes do ar pela diminuio dos transportes dos sucedneos do leite materno. Nutrizes tm elevada eficincia energtica. Podem produzir leite mesmo com uma ingesta calrica limitada. A depresso ps-parto reduzida. A recuperao fsica no ps-parto mais rpida. A ligao afetiva estimulada, resultando em menos abuso e negligncia de crianas. O aleitamento materno torna convenientes as mamadas noturnas e as viagens. O leite no estraga e no h preocupao com a falta de estoques.

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3. Vantagens para o beb: o alimento mais completo e especfico. Protege-o de infeces, especialmente diarrias e pneumonias. Protege-o de problemas alrgicos. Facilita a eliminao de mecnio, diminuindo o risco de ictercia e protegendo-o contra obstipao. Aumenta o lao afetivo me-filho, fazendo-o sentir-se amado e seguro. Fatores de crescimento presentes no leite acentuam o desenvolvimento do beb e a maturao de seu sistema imunolgico, sistema nervoso central e de rgos como a pele. Enzimas digestivas como a lactase e a lipase, alm de muitas outras enzimas importantes, protegem os bebs nascidos com sistemas enzimticos imaturos ou defeituosos. A lactose ajuda a prevenir o raquitismo e estimula a absoro do clcio e o desenvolvimento cerebral. Menor incidncia de morte sbita no bero ( sndrome da morte sbita de bebs ). Menor risco de diabetes, cncer e infeces nos ouvidos na infncia. Melhor resposta a vacinaes e capacidade de combater doenas mais rapidamente. Menos problemas ortodnticos e dentais ( ausncia de problemas dentrios associados ao uso da mamadeira ). Melhor desenvolvimento psicomotor, emocional e social. Associao com um coeficiente de inteligncia mais elevado. IMPORTNCIA DO ALOJAMENTO CONJUNTO. O contato precoce com o beb estabelece mais rapidamente a lactao e a me ter a oportunidade de sanar as dvidas da amamentao e dos cuidados dos recm-nascidos ainda no perodo de internao. PRTICA DA AMAMENTAO. importante orientar as gestantes sobre quais as modificaes que acontecero na gestao com sua mama, nos primeiros dias com a descida do leite e a importncia da suco do beb para a estimulao da produo do leite mesmo que nos primeiros dias as mamas aparentem estar vazias. Cuidados com as mamas durante a gestao. Deve-se orientar a exposio ao sol no horrio das 8 s 10 h ou aps as 16:00 h, com durao de 5 a 15 minutos, ou banho de luz com lmpada de 40 watts a cerca de 1 palmo de distncia. 92

Evitar o uso de sabes, cremes ou pomadas na arola e mamilos. Paciente dever ser orientada a usar suti fenestrado na altura do mamilo para aumentar a resistncia da pele. MANEJO CLNICO DA AMAMENTAO. 1. Como colocar o beb no peito Antes de colocar o beb para mamar a me dever amolecer a arola para facilitar a pega correta e a extrao do leite. Dever desprezar as primeiras gotas e, a seguir, fazer a higiene da arola com o prprio leite. Deve-se deixar que o prprio beb pegue o peito. A me o orienta estimulando o reflexo de busca. Para favorecer a pega, a me poder segurar a mama com a mo oposta em forma de C (mo de bailarina).

2. Como deve ser a posio da me para amamentar. A me para dar de mamar deve tentar ficar tranqila o mximo possvel, relaxada e no apressar o beb. Deve escolher a posio na qual se sinta mais confortvel, geralmente sentada ou deitada.

3. Posio correta para suco So sinais indicativos de posio correta para o beb mamar e de boa pega: Dever estar com o corpo encostado no da me A cabea e o corpo devem estar alinhados, apoiando-se o pescoo e o tronco com os braos e as ndegas com a mo. Com o rosto de frente para a mama de modo que o queixo possa tocar a mama. A boca deve estar bem aberta para poder abocanhar grande parte da arola. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro inferior da arola, enquanto a parte superior da arola a que pode aparecer mais. As bochechas esto arredondadas. Observa-se o beb tranqilo, engolindo em ritmo regular, devagar e em goles profundos. Expresso materna tranqila e no se queixa de dor. 4. Quando dar o peito Quando o beb e a me estiverem em condies, a amamentao dever se iniciar logo aps o parto, se possvel na primeira meia hora, independentemente do tipo de parto; neste momento a mama est flcida, favorece a pega e estimula a produo do leite. Deve-se amamentar toda a vez que o beb mostrar interesse (esboar reflexo de procura, movimentos de suco dos lbios). De dia ou noite 93

sob livre demanda, deixar que sugue o peito o tempo que desejar at largar. Em cada mamada oferecer um peito e depois o outro, se o beb aceitar, estimulando a produo do leite, evitando ingurgitamento mamrio e prevenindo fissuras.Na mamada seguinte, iniciar pelo peito que o beb mamou por ltimo na mamada anterior. Se o beb no aceitar o segundo peito importante que a me esteja orientada para extrao manual do leite para manter a produo do mesmo e evitar o ingurgitamento da mama. Neste caso,na mamada seguinte, iniciar pelo peito no sugado na mamada anterior.

PREVENO PARA MAMILOS DOLOROSOS E FISSURAS. Deve-se sempre observar se a posio para amamentar e a pega esto corretas. Amolecer a arola e mamilo antes das mamadas, para oferecerem uma boa pega. Higienizar a arola e o mamilo antes e aps as mamadas com leite materno. No usar sabonete,cremes,lcool ou qualquer outro produto nos mamilos e arola. Manter as mamas secas com banhos de sol pela manh e tarde por 15 minutos at s 10h ou aps as 16:00h ou banho de luz de 40 watts ou secador de cabelos a 30 cm de distncia por 5 minutos. Evitar mamas cheias, pois favorecem o ingurgitamento, dificulta a pega e favorece o aparecimento de fissuras. Se o beb adormecer ao peito e no estiver mais mamando ativamente mas mantiver a pega da arola, retire-o delicadamente do peito introduzindo o dedo mnimo no canto da boca do mesmo. Se o freio da lngua do beb for curto a ponto de impedir que ele a estique alm do lbio inferior, e os mamilos da me continuarem doloridos por duas ou trs semanas, considere a possibilidade de cortar o freio da lngua. Trate a monilase dos mamilos e da boca do beb. PREVENO DE MAMAS INGURGITADAS Amamentar com maior freqncia; Esvaziar o leite excedente aps a mamada com ordenha manual; Usar suti que sustente bem os mamilos; Se as mamas estiverem empedradas: amolecer as arolas com massagem circular com as pontas dos dedos e a mama com a palma da mo, fazendo movimentos circulares at amolecer os pontos dolorosos. Verificar o posicionamento, para garantir uma boa pega de arola.

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LISTA DOS CONSELHOS QUE A GESTANTE DEVE TER ANTES DO PARTO, DE PREFERNCIA NO PR-NATAL 1.Seu leite o melhor alimento para o seu filho. A qualidade dele ser a mesma, qualquer que seja sua dieta. 2.O tamanho e o formato da mama no importam, tanto mamas pequenas quanto grandes produzem leite adequado e em quantidade suficiente. 3. Amamentar no altera seu corpo. Ajuda a perder peso depois do nascimento do beb. A gravidez sempre altera as mamas independentemente de amamentar ou no. Podem ocorrer mudanas devido idade, porm se os peitos estiverem com boa sustentao durante a gestao e amamentao, aps o desmame as mamas retornam boa forma. 4. O aleitamento artificial perigoso para a sade do beb na parte nutritiva, infecciosa, imunolgica e afetiva. Caso sua famlia ou amigos insistam no uso da mamadeira explique que esta prtica no mais recomendada porque causa doenas. 5. importante que o beb mame logo aps o parto dentro de 1 hora, se possvel, para estabelecer uma boa pega. A suco precoce favorece a descida do leite. 6. Permanecer com a criana ao seu lado, deix-la sugar sob livre demanda desde o primeiro dia favorece o estabelecimento da lactao. 7. usar roupas confortveis que favoream a exposio da mama para favorecer a pega do beb. 8. Todas as mulheres ficam mais emotivas e sensveis que o habitual durante algumas semanas aps o parto. Estes sentimentos so normais e desaparecero aps este perodo. 9. O uso do lcool, tabaco, quantidades excessivas de cafena e outras drogas pode ser particularmente prejudicial durante a gestao e a lactao. de particular importncia demonstrar para a gestante, purpera ou nutriz que a Equipe de Sade do Pr-natal, Alojamento Conjunto e Banco de Leite Humano estar disposta e disponvel para ajud-la assim que fizer necessrio e quando ela precisar de ajuda; s assim, ela se sentir segura e poderemos contribuir para sucesso da lactao e o prolongamento da amamentao. Em 25/02/2000, esta instituio recebeu do UNICEF e da OMS, atravs do Ministrio da Sade, o ttulo de HOSPITAL AMIGO DA CRIANA, pelo trabalho aqui desenvolvido em promoo do aleitamento materno. importante que voc conhea os 10 passos exigidos e que cumprimos para receber este ttulo. 1. Ter uma norma escrita sobre o aleitamento materno, rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de sade. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira hora aps o nascimento. 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou lquido alm do leite materno, a no ser que haja indicao mdica. 7. Praticar o alojamento conjunto permitindo que a me e o beb permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. 95

9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encorajar a criao de grupos de apoio ao aleitamento materno e encaminhar as mes aos mesmos, por ocasio da alta do hospital ou ambulatrio.

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AVALIAO DA MATURIDADE FETAL Jorge F. Kuhn dos Santos (HMLMB) INTRODUO A prematuridade continua sendo, at hoje, o mais srio problema perinatal a desafiar obstetras e neonatologistas. O parto pr-termo causa significante morbiletalidade neonatal, decorrente da dificuldade em proporcionar oxignio suficiente para um sistema pulmonar imaturo. Apesar do impacto positivo da terapia corticosteride antenatal e da terapia surfactante neonatal, a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) continua sendo causa significante de morbidade e mortalidade para os bebs prematuros. * (vide nota no final) A constatao de maturidade pulmonar fetal tem sido considerada suficiente para a antecipao do parto em gestantes de alto risco, pois o sistema pulmonar um dos ltimos a se tomarem funcionalmente maduros na vida intra-uterina; todavia, a documentao apenas da maturidade do pulmo fetal no deveria ser utilizada como indicao isolada para o parto pr-termo. fundamental a confirmao da maturidade pulmonar fetal, antes do nascimento eletivo, quando a idade gestacional (IG) for interior a 39 semanas, a menos que um dos seguintes critrios esteja presente: 1.Documentao dos batimentos cardacos cardacos fetais (BCF) durante 20 semanas (estetoscpio de Pinard) ou 30 semanas (sonar Doppler); 2.Realizao, h 36 semanas, de teste srico ou urinrio de gravidez com resultado positivo para gonodotrofina corinica humana, desde que feito em laboratrio confivel; 3.Medida ultra-sonogrfica do comprimento cabea-ndega (CCN) realizada entre 6 e 11 semanas de gestao e que confirme uma IG 39 semanas; 4.Biometria fetal ultra-sonogrfica realizada entre 12 e 20 semanas de gestao e que confirme uma IG 39 semanas. CLASSIFICAO DOS TESTES DE MATURIDADE PULMONAR FETAL Testes Indiretos: no avaliam a funo pulmonar per si, e sim a IG e a biometria fetal; assim, a maturidade pode ser inferida e a funo respiratria neonatal prevista atravs dos seguintes: Clnica: atravs da anamnese e do exame fsico obsttrico realizados com esmero, poder o toclogo obter importantes dados para a estimativa clnica da IG; assim, tem-se os seguintes elementos: Data da ltima Menstruao (DUM): desde que os trs ltimos ciclos menstruais tenham sido regulares (durao habitual e intervalo em torno de 28 dias), e no tenha havido uso de contraceptivo hormonal prximo concepo; Incio da Percepo Materna dos Movimentos Corpreos Fetais: em torno de 18 semanas; Incio da Ausculta dos Batimentos Cardacos Fetais: 20 semanas (Pinard); 12 semanas (sonar Doppler); Mensurao da Altura Uterina (AU): seguida de consulta ao grfico AuxIG. Laboratrio: Teste de Gravidez Positivo: se realizado at duas semanas do atraso menstrual, confirma a IG obtida pela DUM.

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Radiologia: RX de Abdome em PA e Perfil, realizado no 3 trimestre da gestao, quando no disponvel o ultra-som, com a finalidade de detectar os Ncleos da Ossificao Epifisrios; 1.Distal do Fmur (Ncleo de Bclard): surge a partir de 36 semanas de gestao; 2.Proximal da Tbia (Ncleo de Told): surge a partir de 38 semanas de gestao. Ultra-sonografia 1.Identificao ou Mensurao do Dimetro mdio do Saco Gestacional; 2.Mensurao do CCN: recorre-se a tabelas ou grficos apropriados; 3.Mensurao do Dimetro Biparietal: quando 92 mm, sugere feto de termo; h muitos resultados falso-positivos (crescimento fetal restrito) e falso-negativos (diabetes melito); 4.Mensurao do Comprimento Femural: quando 73 mm, sugere feto de termo; h muitos resultados falso-positivos (idem) e falso-negativos (idem); 5. Ncleos de ossificao Epifisrios: h muitos resultados falso-positivos e falsonegativos: Distal do Fmur: surge a partir de 32 semanas de gestao Prxima da Tbia: surge a partir de 36 semanas de gestao; Proximal do mero: surge a partir de 38 semanas de gestao. 6.Graus de Maturidade Placentria (0,I, II e III): h muitos resultados falso-positivos e falso-negativos; 7.Visibilizao dos Grumos de Verniz Caseoso: de possibilidade e valor controversos. Amnioscopia: Visibilizao da Quantidade e Tamanho dos Grumos de Verniz Casesoso. Amniocentese: raramente est indicada a puno da cmara mnica para a obteno do lquido antes de 33 semanas, pois improvvel um teste positivo: alm disso, a confirmao de um pulmo maduro no afasta a necessidade de se considerar o risco de hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante, caso se opte pelo nascimento prematuro: 1.Visibilizao da Quantidade e Tamanho dos Grumos de Verniz Caseoso; 2. Sulfato de Azul de Nilo a 0,1%: avalia a maturidade da pele fetal; a proporo de Clulas Orangifilas no lquido amnitico crescente, com o evolver da gestao: 34 semanas: < 1%; 34-38 semanas: 1-10%: 38-42 semanas: 10-50%: 42 semanas: . 50%; 3.Papanicolaou: avalia a maturidade da pele fetal; as Clulas Parabasais e Intermedirias so substitudas pelas Escamosas Corneificadas e Pr-corneificadas entre 36-37 semanas; 4. Dosagem de Creatinina: avalia a maturidade renal e a massa muscular fetal; valores: <1,5 mg%: Imaturo; de 1,5 a 2 mg%: Limtrofe; >2 mg %: maduro. 5. Outros Testes: Dosagem de Glicose e Bilirrubina (maturidade heptica), Alfafetoprotena, Uria, etc.. Testes Diretos: Bioqumico: medem a concentrao de componentes do surfactante pulmonar (fosfolpides) no lquido amnitico;

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1. Relao lecitina/esfingomielina: Interpretao do Teste: Maduro: 2,0(em feto de me no diabtica); 3,0 9em feto de me diabtica). O polidrmnio no altera o teste, todavia, mecnio e sangue podem torn-lo falsamente maduro; 2. Fosfatidilglicerol: a simples deteco deste fosfolpede no lquido amnitico sinal de maturidade. Desvantagem: surgimento tardio na gravidez. Vantagem: no afetado pela presena de mecmio, sangue ou outros contaminantes do lquido mnico, o que torna factvel a utilizao de amostras do contedo vaginal em gestantes com rotura prematura pr-termo das membranas. Biofsicos: medem os efeitos surface-active desses fosfolpides no liquido amnitico; 1. Teste de Clements: Desvantagem: mecnio e sangue podem determinar teste falsamente maduro; o polidrmnio, teste falsamente imaturo. Realizao vide figura 1. Interpretao: presena de halo de espuma estvel na interface ar- lquido dos tubos de ensaio; Imaturo: em nenhum tubo ou somente no 1 tubo; Borderline: no 1 e 2 tubos: Maduro: nos trs tubos; Figura 1. Teste de Clements, modificado. TUBO MATERIAL LIQUIDO AMNIOTICO SOLUO FISIOLGICA 0,9% ETANOL 95% 1 1ml 1ml 2 0,75ml 0,25ml 1ml 3 0,5ml 0,5ml 1ml

2. Polarizao por flurescncia: medida por um analisador automatizado, reflete a reala surfactante/ albumina no lquido amnitico, valor que se correlaciona com a maturidade pulmonar fetal. tcnica simples, rpida, automatizada e promissora, mormente em diabticas; entretanto, mecnio e sangue podem interferir no resultado do teste: Interpretao: maduro: 55 mg de surfactante por grama de albumina (em feto de me no diabtica)2. 3. Perfil Pulmonar: o emprego de mltiplos testes para avaliar a maturidade pulmonar fetal em decorrncia dos excelentes valores preditivos de todos os testes diretos acima estudados; de uso questionvel. CONCLUSO Enfatiza-se que os testes avaliadores da maturidade pulmonar fetal so muito mais precisos na predio da maturidade (valores preditivos negativos acima de 95%) do que da imaturidade. Em outras palavras, se o resultado de qualquer um dos testes indica maturidade (teste negativo para a doena em questo, i.e., SDR), a probabilidade de diagnstico neonatal da SDR inferior a 5%, a probabilidade da prsena da SDR (valorse preditivos positivos entre 30 e 60%). Assim, perante teste de maturidade pulmonar fetal imaturo, deve-se utilizar os testes em cascata ou seqenciais, iniciando pelos mais simples (Teste de Clements), e se o resultado for imaturo, os testes mais complexos(Relao L/S, Fosfatidilglicerol).

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Lembrar que algumas condies podem antecipar ou retardar a maturidade pulmonar ftal. Assim, dentre as primeiras temos: Hipertenso Arterial, Hemoglobinopatias, Uso de Drogas Ilcitas, Crescimento Intra-uterino Restrito, Diabetes Melito com Vasculopatia, Rotura Prematura Pr-termo das Membranas Gestao Mltipla, Tabagismo, Hipertireoidismo, DPP Crnico e Uso de frmacos (Corticides, Tocolticos): Retardam a maturidade pulmonar fetal: Diabetes Melito sem Vasculopatia, Nefropatia sem Hipertenso Arterial, Insomunizao, Hidropisia Fetal. Finalizo lembrando: antes de pedir qualquer exame subsidirio, deve o toclogo responder s seguintes questes: 1) O exame subsidirio elucidar as dvidas que o exame clnico no conseguiu? 2) o resultado do exame subsidirio ter real valor na assistncia? 3) A eventual alterao encontrada no exame subsidirio poder ser tratada? 4) O exame subsidirio poder ser ofensivo para o binmio materno-fetal? 5) O exame subsidirio determinar reduo da morbimortalidade perinatal? *Nota dos editores: no HMLMB, a SDR a primeira causa de mortalidade neonatal

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VITALIDADE FETAL Corintio Mariani Neto (HMLMB) AVALIAO DA VITALIDADE FETAL QUANDO AVALIAR A avaliao da vitalidade fetal est indicada toda vez que houver risco de reduo no suprimento de oxignio do concepto. Estas situaes podem estar presentes durante a gestao, na chamada insuficincia placentria crnica e/ou durante o parto. As principais indicaes, durante a gestao, podem se divididas em 4 grupos: 1.Intercorrncias clnicas Hipertenso arterial crnica Endocrinopatias (diabete, hipertireodismo, etc.) Doenas autoimunes Nefropatias Cardiopatias cianticas Pneumopatias Hemopatias (anemias severas, coagulopatias, etc.) Neoplasias malgnas 2.Doenas prprias da gestao Doena hipertensiva especfica da gestao Gestao ps-termo Hemorragias do 3 trimestre (DPP, PP) Rotura prematura de membranas pr-termo Alteraes de volume do lquido mnico (oligomnio, polidrmnio) 3.Enfermidades fetais CIUR sem causa aprarente Isoimunizao RH Cardiopatias (arritmia, bloqueios, malformaes) Hidropisia fetal no imune Malformaes compatveis com a vida extra-uterina 4.Situaes especiais M histria obsttrica (perda perinatal anterior) Gestao mltipla (gmeos discrdantes) Diminuio dos movimentos fetais O incio da avaliao da vitalidade fetal est diretamente relacionado com a condies de sobrevida neonatal. Em nosso berrio, excepcional que isto ocorra antes de 28 semanas de gestao. Como regra geral, iniciamos a propedutica a partir da 30 semana e, para os casos mais graves, recomendamos iniciar quando o peso fetal estimado for, no mnimo 750g. Nunca demais lembrar, para estes casos, a corticoterapia pr-natal e o surfactante artificial aps o nascimento.

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A repetio dos exames ir depender de uma srie de fatores, como a idade gestacional, a gravidade da condio patolgica e o resultado da avaliao, podendo oscilar ente intervalos semanais at dirios ou, ainda, mais que uma vez por dia. COMO AVALIAR Atualmente, os mtodos mais utilizados so: Propedutica clnica Cardiotocografia Volume de lquido amnitico Dopplervelocimetria 1.Propedutica Clnica Contagem dos movimentos fetais H vrios esquemas. Recomendamos uma contagem diria durante 60 minutos, com a gestante alimentada e em repouso. Valoriza-se (sinal de alerta) quando o nmero de movimentos percebidos for inferior a seis, assim persistindo na hora seguinte. Medida de altura uterina Utilizando-se curvas de crescimento uterino (p.ex.: curva de Belizn) tcnica mensuratria rigorosa, possvel suspeitar-se fortemente da ocorrncia de CIUR, sempre que a medida estiver abaixo do 5 percentil, confirmando-se o diagnstico com propedutica mais apurada (ecografia). Testes de estimulao fetal Utilizados como complemento da cardiotocografia anteparto basal, tm grande utilidade para o uso clnico simplificado. Com o auxlio do sonar Doppler ou mesmo do estetoscpio de Pinard, possvel realizar estmulo mecnico ou vibratrio, com intuito de desencadear uma acelerao transitria (AT) da freqncia cardaca fetal. Do mesmo modo, podemos realizar um estmulo sonoro e observar a ocorrncia ou no de um aumento de, pelo menos, 20 bpm, que dure 3 minutos ou mais. Todos os mtodos clnicos so de faclima execuo, baixssimo custo e acessveis a todos, no ambulatrio e durante a internao. Devem ser aplicados como mtodos de triagem rotineiros, uma vez que aprsentam valor preditivo negativo e especificidade elevados (indicativos de bem-estar fetal). Quando alterados, est indicada propedutica mais sofisticada. 2.Cardicotografia Anteparto (vide captulo: Cardiotocografia) 3.Volume de Lquido Amnitico (VLA) A hipoxemia fetal crnica leva distribuio circulatria, com prejuzo, de vrios rgos, como os rins e os pulmes e, conseqentemente, reduo do VLA, sendo notvel a associao entre oligomnio severo e aumento das taxas de morbidade e mortalidade perinatais. O VLA associado CTGA constituem o chamado perfil biofsico fetal simplificado. As principais maneiras de determinar o VLA, atravs da ecografia, so a

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medida vertical do maior bolso e o ndice de lquido amnitico, com limites inferiores de normalidade de 2 a 8 cm, respectivamente. 4.Dopplervelocimetria O estudo da velocidade do fluxo sanguneo em diversos vasos permite uma avaliao precoce das condies circulatrias da placenta, do cordo umbilical e do organismo fetal, especialmente, do sistema nervoso central. Interessa-nos, em particular, o grau de resistncia placentria ao fluxo oriundo das artrias umbilicais e a constatao da existncia ou no de alteraes do fluxo cerebral, em funo da redistribuio circulatria decorrente da hipoxemia fetal. A presena de alteraes com ausncia de fluxo diastlico umbilical e dilataoda artria cerebral mdia (centralizao) associam-se, sem sombra de dvida, menor oferta de oxignio ao feto e, portanto, resultados perinatais adversos. Exatamente pela precocidade do diagnstico, estes maus resultados podem tambm estar associados prematuridade. Como os fetos apresentam capacidade distinta de adaptao s situaes de hipoxemia, preciso bom senso para que a interrupo teraputica da gestao no ocorra muito antes da evidencia de algum sinal indicativo de real perigo permanncia do produto conceptual dentro do tero. As principais anormalidades da dopplervelocimetria de interesse obsttrico so: Nas artrias uterinas (aps a 26 semana): Presena de incisura diastlica Relao sstole/distole (A/B) > 2,6 Nas artrias umbilicais: Relao A/B elevada (ponto de corte varivel entre 3,0 e 4,5) Ausncia de fluxo diastlico (distole zero) Fluxo diastlico reverso Na artria cerebral mdia: Centralizao (ndice de pulsatilidade umbilical superior ao cerebral)

Alm destas, so descritas alteraes do sistema venoso fetal de mau prognstico, como pulsao da veia umbilical, fluxo reverso na veia inferior e alteraes da velocidade de fluxo no ducto venoso. Recomendamos o seguinte roteiro para avaliao fetal nas gestaes de alto risco: Seguimento ambulatorial: mtodos clnicos e perfil biofsico fetal simplificado rotineiros, a partir da 30a. semana, com repetio entre um e sete dias, dependendo de cada caso; Pacientes internadas (casos mais graves): associamos a dopplervelocimetria umbilical e cerebral uma a duas vezes por semana. Para gestantes de termo ou prximas ao termo, a alterao de qualquer dos mtodos implica em resoluo do parto pela melhor via. Longe do termo, a situao mais comum alterao do Doppler, que acompanhada com CTG uma a duas vezes ao dia (tradicional ou computadorizada) e VLA cada 2-3 dias, junto com corticoterapia. Nestes casos,

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constatada reduo do VLA e/ou alterao cardiotocogrfica, a gestao deve ser interrompida, independentemente da idade gestacional. Com esta conduta, temos conseguido, para os casos francamente patolgicos, sobrevida neonatal em torno de 74%, com idade gestacional mdia de 34 semanas, por ocasio do nascimento. Ressalte-se, ainda, que, em nosso berrio, a taxa de sobrevida neonatal na faixa de 750 a 999g est em torno de 28%, enquanto que, de 1.000 a 1.249g, sobe para 62%.

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RASTREAMENTO E CLCULO DE RISCOS PARA TRISSOMIAS FETAIS Felipe Lazer Jnior (HMLMB) Toda mulher tem risco de seu feto/beb ter um defeito cromossmico. A fim de calcular o risco inidividual necessrio considerar e multiplicar este risco por uma srie de fatores que dependem de resultado dos testes de reatreamento realizados durante a gestao. Histria Prvia Se uma mulher teve um feto/beb anteriormente com trissomia do 21, 18 ou 13, o risco para trissomia na sua gestao atual 3 vezes o risco conhecido. O risco para muitas anomalias cromossmicas depende da idade materna. Sabe-se tambm, que os fetos com defeitos cromossmicos possuem em risco maior de evoluir para abortamento espontneo ou bito intra-utero. Portanto, o risco de cromossomopatia tambm depende da idade gestacional em que ela vai ser pesquisada. Tanto maior quanto maior a idade materna e mais precoce a idade gestacional (Tabela 1). Ultra-sonografia na 10a. 14a. semana de gestao A medida da translucncia nucal (TN) representa um fator de correo que ser multiplicado pelo risco conhecido para se calcular o novo risco. Quanto maior a medida da TN, maior o fator de multiplicao e portanto, maior o novo risco. Em contraste, quanto menor a medida da TN, menor o fator de multiplicao e menor o novo risco. Quanto maior a TN, maior o risco para trissomias. Bioqumica materna entre 10 e 14 semanas de gestao Os nveis de hCG no soro materno normalmente diminuem com a gestao. Quanto maior o valor da frao livre da B-hCG maior o risco para trissomia do 21. Novamente, para uma determinada idade gestacional cada valor de B-hCG representa um fator de correaoque multiplicado pelo risco conhecido para se calcular o novo risco. Os nveis de PAPP-A no sangue materno aumentam com a idade gestacional. Quanto mais baixos os nveis da PAPP-A, maior o risco de trissomia do 21. Portanto, para uma determinada idade gestacional cada valor da PAPP-A, representa um fator de correo que multiplicado pelo risco conhecido para se calcular o novo risco. Quanto maior a concentrao de B-hCG no soro materno maior o risco para trissomia do 21. Quanto menor a concentrao de PAPP-A no soro materno maior o risco para trissomia do 21. Bioqumica materna no segundo trimestre da gestao (16a. semana) As concentraes no soro materno da hCG, AFP e estriol no conugado (ou de alguns destes) so dosadas e, utilizando-se os valores das concentraes destas protenas e a idade materna, calculado o risco para trissomia do 21 ao nascimento. O resultado inclui o risco conhecido (idade materna), e o risco corrigido (idade materna e bioqumico). Dividindo-se um pelo outro pode-se calcular a probabilidade (likelihood ratio), ou fator de correo pelo qual voc multiplica o risco conhecido antes do prximo teste.

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Quanto maior a concentrao da hCG no soro materno maior o risco para trissomia do 21. Quanto menor a concentrao da AFP no soro materno maior o risco para trissomia do 21. Qaunto menor a concentrao de E3 no soro materno maior o risco para trissomia do 21.

Ultra-sonografia na 20a. semana (US Morfolgico) Ausncia de malformaes Em cerca de 50% dos fetos portadores de trissomia do cromossomo 21 pelo menos um dos seguintes marcadores deveriam ser identificados no exame ultra-sonogrfico entre 16-22 semanas de gestao: ventriculomegalia leve, edema nucal, defeitos do septo trioventricular, intestino hiperecognico, hidronefrose leve, encurtamento dos ossos, clinodactilia ou hipoplasia da falange mdia do quinto dedo. Conseqentemente, se no forem encontradas anormalidades, o risco para trissomia do 21 cerca de do risco conhecido. Pelo menos 80% dos fetos portadores de trissomia do cromossomo 18 e 13 deveriam apresentar um dos marcadores caractersticos destas sndromes. Caso no seja identificada nenhuma anomalia ao exame ultra-sonogrfico, o risco conhecido para estas trissomias fica reduzido em 5 vezes. Malformaes maiores Se ao US morfolgico for identificada uma ou mais malformaes maiores aconselhvel oferecer o caritico fetal mesmo que a malformao seja isolada. A prevalncia destas malformaes baixa e portanto os custos relacionados a este tipo de conduta so pequenos. Se a malformao do tipo letal ou est associada com deficincia mental grave, o caritipo fetal um dos meios para se investigar e determinar a provvel causa e, portanto, estabelecer o risco de recorrncia em uma futura gestao. Exemplos de tais condies incluem: hidrocefalia, noloprosencefalia, displasia renal multicstica e hidropisia grave. No caso de defeito aberto do tubo neural isolado ainda existe controvrsia sobre se o risco para anomalias cromossmicas est aumentado. Da mesma forma, para as displasias esquelticas, quando o diagnstico ultra-sonogrfico bvio, provavelmente o caritipo desnecessrio. Se a malformao pode ser corrigida atravs de cirurgia intra-tero ou ps-natal, de bom senso excluir uma anomalia cromossmica, principalmente, porque muitas destas condies esto associadas s trissomias dos cromossomos 18 e 13. exemplos destas condies incluem: fenda labial, hrnia diafragmtica, atresia esofgica, onfalocele e muitas das malformaes cardacas. Nos casos de gastrosquise isolada ou obstruo do intestino delgado no existe evidncia de risco aumentado para trissomias. Se forem encontradas malformaes graves, o risco para trissomias, principalmente do 18

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e 13, pode ser muito alto. Malformaes menores Se os defeitos forem menores, o risco para trissomia do cromossomo 21 calculado multiplicando-se o risco conhecido pelo fator de correo associado ao defeito especfico. Para cada uma das condies a seguir existem dados suficientes na literatura para se estimar os fatores de risco. Edema ou prega nucal maior do que 6mm. Esta a expresso da translucncia nucal no segundo trimestre. Este marcador encontrado em cerca de 0,5% dos fetos e pode no ter nenhum significado patolgico. Entretanto, algumas vezes, est associado com defeitos cromossmicos, anomalias cardacas, infeco congnita ou sndromes genticas. Na presena de edema nucal isolado o risco para trissomia do 21 cerca de 10 vezes o risco conhecido. Intestino hiperecognico. encontrado em cerca de 0,5% dos fetos e, na maioria das vezes, no tem nenhum significado patolgico. A causa mais comum sangramento intra-amnitico mas, ocasionalmente, ele pode ser um marcador de anomalias cromossmicas. Na presena de hiperecogenicidade intestinal isolada o risco para trissomia do 21 de 5.5 vezes o risco conhecido. Fmur curto. Se a medida do fmur se encontra abaixo do 5 o. percentil e o restante da biometria for normal mas pequeno. Raramente este um sinal de nanismo. Ocasionalmente, este pode ser um marcador de anomalias cromossmicas. Para o fmur curto isolado o risco de trissomia do 21 2,5 vezes o risco conhecido. Cistos do plexo coride (CPC). Eles so encontrados em cerca de 1-2%, e das gestantes e, normalmente, no tm um significado patolgico. Quando outros defeitos esto presentes, existe um alto risco para anomalias cromossmicas, mais freqentemente trissomia do 18 e, ocasionalmente, trissomia do 21. Na presena de CPC isolados o risco para trissomia do 18 e 21 5 vezes o risco conhecido. Hidronetrose discreta. Este achado encontrado em cerca de 1 a 2%, e no tem um significado patolgico. Quando outras anomalias esto presentes existe um alto risco para anomalias cromossmicas, mais freqentemente, a trissomia do 21. Para hidronefrose discreta isolada o risco de trissomia do 21 de 1,5 vezes o risco conhecido. INDICAES DO DIAGNSTICO PR-NATAL PARA CROMOSSOMOPATIAS Lquido amnitico e vilosidades corinicas 1. Idade materna > 35 anos 2. Idade paterna > 55 anos 3. Translucncia nucal maior que 2,5 mm (quando o ultra-som for feito entre 10 e 14 semanas, preferencialmente entre 12 e 13 semanas). 4. Malformao detectada pela ultra-sonografia (15-20% dos fetos com alguma malformao tm aberrao cromossmica). De um modo geral depende muito do cuidado e da experincia do ultra-sonografista. Mas este ter que documentar muito bem a alterao cromossmica como anencefalia, grande reduo de membros, cisto de plexo coride isolado, etc. Cada caso deve ser justificado. 5. PAPP-A e Beta hCG alterados (entre 11 e 14 semanas). Beta hCG, Estriol livre e Alfa-fetoprotena alterados (com mais de 15 semanas)

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Depender da margem de corte. 6. Drogas na gestao somente se a ingesto for de drogas clastrognicas, isto , causadoras de aberraes cromossmicas como a colchicina, citostticos, etc. Mesmo assim, acompanhadas de uma boa avaliao pelo ultra-som. 7. Radiao desde que seja abdominal, trs ou mais chapas e que seja no perodo periconcepcional. Neste caso, tambm o ultra-som deve ser minucionso pela ocasional microcefalia decorrente da radiao. 8. Casal com gestao anterior de feto com aberrao cromossmica vivel (geralmente, trissomias livres do tipo 13, 18 e 21, XXY, XXX, etc., mas no a sndrome de Turner e Triploidia que no apresentam aumento de recorrncia). 9. Casal com um dos genitores portador de translocao cromossmica equilibrada ou portador de mosaicismo celular. 10. Sndrome adreno-genital ou filho intersexo em gestao anterior. No est indicado o diagnstico pr-natal de cromossomopatias 1. Gestantes que ingeriram drogas no clastrognicas 2. Ansiedade dos pais 3. Algumas malformaes especficas, com o aval do geneticista 4. Abortamento habitual, em que o caritipo do casal seja normal 5. Radiao fora do perodo peri-concepcional 6. Consanginidade (como esses casais tem o risco aumentado para doenas gnicas, talvez pudesse ser indicado, mas o ultra-som morfolgico est obrigatoriamente indicado.

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TABELA 1. Trissomia do 21: riscos pela idade materna e IG Risco estimado (I/nmero dado na tabela). Idade Gestacional (semanas) Idade Materna 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 10 804 793 780 762 740 712 677 635 586 531 471 409 347 288 235 187 148 115 88 67 51 38 29 21 16 12 898 887 872 852 827 795 756 710 655 593 526 457 388 322 262 210 165 128 98 75 57 43 32 24 18 14 981 968 952 930 903 868 826 775 715 648 575 499 423 352 286 229 180 140 107 82 62 47 35 26 20 16 1053 1040 1022 999 969 933 887 832 768 695 617 536 455 378 307 246 193 150 115 88 67 50 38 28 21 18 1117 1103 1084 1060 1029 989 941 883 815 738 655 568 482 401 326 261 205 159 122 93 71 53 40 30 22 20 1175 1159 1140 1114 1081 1040 989 928 856 776 688 597 507 421 343 274 216 168 129 98 74 56 42 31 23 25 1294 1277 1256 1227 1191 1146 1090 1022 943 855 758 658 559 464 378 302 238 185 142 108 82 62 46 35 26 30 1388 1370 1347 1317 1278 1229 1169 1097 1012 917 813 706 599 498 405 324 255 198 152 116 88 66 50 37 28 35 1464 1445 1421 1389 1348 1297 1233 1157 1068 967 858 745 632 525 427 342 269 209 160 122 93 70 52 39 29 Nasc. 1527 1507 1482 1448 1406 1352 1286 1206 1113 1008 895 776 659 547 446 356 280 218 167 128 97 73 55 41 30

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MAL-FORMAES (MF) FETAIS MAIS COMUNS E CRITRIOS LEGAIS PARA INTERRUPO Ana Christina Ferreira Cavalcanti (MESM) 1 - Suspeita Clnica Antecedentes pessoais (AP) e familiares (AF) Altura do fundo uterino (AFU) incompatvel com data da ltima menstruao (DUM) = alteraes de lquido amnitico (LA), restrio de crescimento intrauterino (RCIU) Ultra-som (USG) de rotina sugestivo de MF Encaminhamento para medicina fetal 2 - Cd obsttrica USG morfolgico (intervalo depende das MF = semanal, 2/2 ou 3/3 sem) Pesquisa de etiologias indicadas por USG morfolgico Via de regra no se inibe e no se induz Para inibio avaliar risco/benefcio Corticoterapia < 34 sem = MF isolada, bom prognstico ou deciso do casal 3 - Medicina Fetal Etapas Bsicas em MF Confirmao ou retificao do diagnstico (preciso e completo) MF associadas Caritipo fetal Equipe multidisciplinar Atitude teraputica Assistncia neonatal Deciso do casal USG morfolgico seriado = 12/20/28/34 sem e termo USG patolgico seriado = diagnstico das MF, etiologia, classificao, MF e sndromes associadas, evoluo, prognstico, conduta (cd) e recorrncia Aconselhamento gentico (AG) = pr-concepcional, pr-natal e ps-natal Orientaes gerais (decises compartilhadas com casal e obstetra) Objetivo = medicina preventiva MF ocorrem no perodo embrionrio (DUM < 10 sem); posteriormente podem ocorrer anomalias de desenvolvimento IG da MF, IG de diagnstico USG, IG de resoluo Caritipo = para diagnstico de snd. cromossmicas Indicaes = idade materna avanada, presena de vrios marcadores menores ou MF (marcadores maiores), ansiedade do casal Se alterado = pior prognstico Ecocardiodopplergrafia fetal Indicaes = AF e AP, idade materna avanada, suspeita de cardiopatia ao USG, presena de vrios marcadores menores ou MF (marcadores maiores), ansiedade do casal, infeces congnitas, arritmias, suspeita de snd. cromossmicas, alteraes

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de LA, hidropsia, gemelaridade, teratgenos, DM descompensado periconcepcional, RCIU Procedimentos invasivos = diagnstico e tratamento fetal = medicamentoso, bipsia de vilo corial (BVC), amniocentese, cordocentese, amniodrenagem, amnioinfuso, punes e drenagens cavitrias e de cistos, derivaes, septostomia, exsangneotransfuso intra-uterina (EXTIU), reduo seletiva da gestao (RSG), cirurgia fetal percutnea e cu-aberto (alguns centros), IMG (interrupo mdica da gestao) Prognstico Fatores agravantes = MF associadas, snd. cromossmicas e prematuridade MF graves c/ caritipo alterado = IMG (se legalizada), considerar valorizao da gestao pelo casal Resoluo da gestao = orientao da idade gestacional (IG) e via de parto 4 - Resoluo da gestao IMG se legalizada Parto prematuro teraputico (PPT) = > 32/34 sem Parto no termo (PT) = 37 sem Parto preferencialmente via alta, principalmente nas MF com bom prognstico Parto normal em MF mltiplas, antes da viabilidade Parto em centro tercirio para adequada assistncia clnico-cirrgica ps-natal 5 - Atitudes Pr-natais Possveis MF corrigvel aps PT = USG seriado S/ danos p/ sistema acometido Evitar trabalho de parto prematuro (TPP) = se polidramnia encaminhar p/ amniodrenagem seriada Prognstico favorvel = via alta Atresias de esfago e duodeno, onfalocele ntegra pequena, EB ntegra e pequena, hidronefrose unilateral, MF de face e esquelticas, higroma cstico, teratoma sacrococcgeo pequeno MF letal = IMG MF letais ou graves e/ou incompatveis c/ vida ps-natal satisfatria IMG no legalizada = cd por indicao materna (considerar deciso do casal) Anencefalia, holoprosencefalia alobar, hidranencefalia, displasia esquelticas letais, trissomias 13 e 18, agenesia renal bilateral, doena renal policstica bilateral MF de evoluo progressiva = PPT Danos p/ sistema acometido = tratamento o mais rpido possvel Prematuridade = riscos X benefcios Onfalocele rota, gastrosquise, isquemia intestinal, hidrocefalia, RCIU, uropatias obstrutivas, arritmias, hidropsia, seqncia da banda amnitica MF c/ distocia = via alta MF que podem cursar c/ distocia ou necessitam de cirurgia ps-natal imediata Hidrocefalia acentuada (RN valorizado pelos pais), onfalocele gigante, EB gigante ou rota, higroma cstico extenso, teratoma sacrococcgeo, gmeos acolados MF que necessita de preveno = correo intra-tero P/ evitar danos fetais c/ prematuridade contra-indicando resoluo Derrame pleural, MACP, uropatias obstrutivas, HDC, hidrocefalia (?)

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Sistema Nervoso Central (SNC) Suspeita AP = risco emprico de 10 a 25%, toxoplasmose, CMV, DM descompensado periconcepcional, deficincia de cido flico (em DATN) AFU > IG se polidramnia associada Elevao de AFP no soro materno (2x > IG) em DATN DEFEITO ABERTO DO TUBO NEURAL (DATN) Anencefalia Ausncia de calota craniana e hemisfrios cerebrais (falha no fechamento rostral, na 2/3 sem de embriognese). Pode ser secundria exencefalia (formao de tecido cerebral s/ calota) DATN mais freqente, sexo feminino (4:1), multifatorial (deficincia de cido flico parece ser principal agente) USG (>10/12 sem) Incio da gestao = CCN < IG Ausncia de calota craniana Face proeminente (rbitas alargadas = face de batrquio) Polidramnia Prognstico = letal Cd obsttrica = IMG se legalizada Caso contrrio = PPT (avaliar polidramnia); via de parto = indicao obsttrica Espinha Bfida (EB) Disrrafia na linha mdia da vrtebra (falha de fechamento caudal), expondo canal neural (3/4 sem de embriognese) Maioria de localizao lombo-sacral (90%) Freqncia semelhante anencefalia, multifatorial (90%), 10% (medicamentos, snd. mendeliana ou cromossmica) Formas: aberta (85%), tumoral (coberta por pele) e oculta (assintomtica) USG (diag > 16 sem) Plano longitudinal da coluna = desvio do alinhamento das apfises espinhosas e perda da continuidade da pele; Plano transversal = deformidade em forma de U (visualizao dificultada em leso pequena e recoberta de pele) Plano transverso da calota craniana = sinal do limo (deformidade frontal) e cerebelo com sinal da banana ou ausente Polidramnia Meningocele = herniao apenas de meninges (imagem anecica arredondada delimitada por linha ecognica delgada) Mielomeningocele = herniao de meninges e tecido neural (heterognea) Raquisis = todo eixo vertebral aberto Craniorraquisis = raquisis + anencefalia

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Snd. de Arnold-Chiari II = herniao de vermis cerebelar pelo forame magno decorrente de EB e associada c/ hidrocefalia obstrutiva Prognstico = depende do nvel e extenso da leso e das MF associadas; geralmente cursa c/ retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e incontinncia de esfncteres Cd obsttrica = PT via alta; PPT se hidrocefalia acentuada e macrocrania MF associadas SNC, face, gnito-urinrias (GU), gastrointestinais (GI), cardacas, p torto Preveno cido flico 4mg/d (endofolin comp. de 2 e 5mg) de 2 meses pr-concepcional at final do 1 trimestre ALTERAES DOS VENTRCULOS CEREBRAIS Hidrocefalia Aumento de lquido cefalorraquidiano (LCR) por desequilbrio entre produo (ventrculos laterais VLs) e absoro (espao subaracnide) Maioria multifatorial; tambm em snd. mendelianas ou cromossmicas Obstrutiva = mais freqente; estenose do aqueduto (gentica, toxo, CMV) Comunicante = obstruo fora do sistema ventricular ou aps 4V USG Aumento da biometria ceflica Aumento de VLs (simtrico ou assimtrico; uni ou bilateral) e da relao VL/HC (> 50% at 20 sem, > 33% aps 20 sem) Leve (ventriculomegalia), moderada e acentuada Estenose do aqueduto de Sylvius (43%) = aumento VLs e 3V Comunicante = dilatao de VLs, 3 e 4V, espao subaracnide Snd. de Dandy-Walker = hidrocefalia + cisto de fossa posterior + agenesia de vermis cerebelar com dilatao do 4V MF associadas = SNC, GU, GI, face Prognstico = depende da etiologia, MF associadas, grau de hidrocefalia e extenso de parnquima cerebral restante (graus variveis de compresso do parnquima com aumento da presso intracraniana e retardo do DNPM) Cd obsttrica = pesquisa de infeces congnitas PPT = depende do grau e da polidramnia; via alta se macrocrania Cisto de Plexo Coride Imagem anecica arredondada localizada nos VLs nico ou mltiplos, uni ou bilaterais, tamanho variado (3 a 15mm); podem cursar c/ hidrocefalia Marcador fraco de snd. cromossmica se bilaterais, grandes e persistentes aps 26 sem

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HOLOPROSENCEFALIA Falha de clivagem do prosencfalo, c/ MF medianas em SNC e face (< 5 sem) Associao com trissomia do 13 USG (> 14/16 sem) H. alobar = ausncia de eco mdio, ventrculo nico, tlamos fundidos H. semilobar = hemisfrios cerebrais parcialmente divididos posteriormente H. lobar = hemisfrios cerebrais divididos, c/ certo grau de fuso das estruturas (VLs separados, exceto cornos frontais) Ciclopia = monoftalmia + arrinia c/ prosbocis Etmocefalia = hipotelorismo acentuado + arrinia c/ prosbocis Cebocefalia = hipotelorismo + narina nica Fenda mediana (palatina e labial) Prognstico = depende do tipo (alobar e semilobar: geralmente bito no 1 ano ou retardo mental (RM) severo; lobar: QI suficiente para sobrevida); graus severos de retardo DNPM Cd obsttrica = IMG se legalizada; via de parto = indicao obsttrica

OUTRAS Encefalocele = DATN c/ protuso de tecido intracraniano por defeito cranial (occipital, parietal ou frontal) Snd. de Arnold-Chiari III = herniao do cerebelo pela encefalocele Iniencefalia = lordose acentuada da coluna c/ hiperextenso da cabea, geralmente associada com encefalocele ou raquisis Hidranencefalia = ausncia de parnquima cerebral substitudo por LCR, causa vascular ou infecciosa Microcefalia = circunferncia ceflica (CC) < percentil adequado (3SD < IG), associada com anormalidades neurolgicas e retardo DNPM Snd. de Meckel-Gruber = encefalocele occipital + rins policsticos + polidactilia e/ou fenda palatina + MF cardacas FACE Suspeita AF, AP, MF SNC, alcoolismo, DM descompensado periconcepcional

Anomalias das rbitas Hipertelorismo = aumento da distncia interorbital (relao DIO/DBP aumentada)

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Hipotelorismo = diminuio da distncia interorbital (relao DIO/DBP diminuda); maioria com MF graves Microftalmia = diminuio do dimetro orbitrio (< percentil 5) Anoftalmia = ausncia ocular; associado com MF e sndromes

Anomalias do Nariz Arrinia = ausncia do nariz Prosbocis = apndice nasal associado com ausncia de nariz Ausncia de osso nasal = marcador de snd. cromossmica = associado idade materna e TN no screening de trissomia 21 entre 11 e 14 sem) Anomalias de Lbios e Palato Fenda Lbio-palatina (FLP) = soluo de continuidade linear lateral de lbio superior e/ou palato Freqente, multifatorial (gentico ou extrnseco), mais freqente no sexo feminino (2:1) e esquerda (2:1), bilateral em 25% dos casos MF associadas = cardacas, extremidades, SNC Fenda isolada = FLP acomete mais sexo masculino (2:1); FP sexo feminino (2:1); FLP mais comum unilateral e esquerda (3:1); FP mais freqente se bilateral Recorrncia = risco emprico de 3 a 4% se gestao anterior afetada; me afetada: risco diminudo; pai afetado: risco aumentado Fenda Mediana = MF mediana em lbio superior, palato e nariz; associada com hipotelorismo (na holoprosencefalia) e com hipertelorismo (displasia frontonasal) Outras Micrognatia = hipoplasia da mandbula Glossoptose = lngua protusa Macroglossia = aumento da lngua MF associadas = SNC, face, cardacas, esquelticas, snd. gnicas e cromossmicas Prognstico = depende de MF associadas. FLP isolada = cirurgia neonatal Cd obsttrica = MF isolada = PT e via obsttrica PESCOO Translucncia Nucal (TN) Acmulo de lquido em TCSC (sinal precoce de hidropsia) Plano do CCN, feto ocupando 75% da tela, medida do maior espao anecico entre pele fetal e tecido que circunda coluna, com cuidado de distinguir membrana amnitica Forte marcador no screening das anomalias cromossmicas (T13,18,21); tambm em MF cardacas c/ caritipo normal IG ideal = CCN de 45 a 84 mm Valor normal de acordo com medida do CCN ou considerar at < 2,5 mm

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Prega Nucal Espessura de tecidos moles em regio nucal > 5mm entre 15 e 20 sem (plano transverso do polo ceflico ao nvel de DBP c/ inclinao occipital) Marcador de trissomias, principalmente T21 Higroma Cstico Falha no desenvolvimento da comunicao entre sistema linftico e veia jugular (na 4/5 sem) seguida por obstruo e formao de mltiplos cistos USG (1 trimestre) Imagem anecica com septos (ligamento nucal) em regio occipitocervical, geralmente bilateral, s/ continuidade com plo ceflico e coluna Oligodramnia e RCIU Hidropsia no-imune MF associadas = snd. cromossmicas (principalmente snd. de Turner); se isolada pode ter padro autossmico recessivo; vrias MF (GU, cardacas e esquelticas) Prognstico = depende da hidropsia e MF associadas Cd obsttrica = depende do tamanho da leso e MF associadas PT se possvel, geralmente via alta se bom prognstico Teratoma Cervical Tu de clulas germinativas,espordico USG Geralmente unilateral, anterior, heterognio, tamanho variado Polidramnia Prognstico = maioria benigna e com exciso neonatal; grandes com obstruo de vias areas e bito neonatal Cd obsttrica = via alta pela distocia

CORAO Defeitos septais = CIA,CIV, canal atrioventricular (CAV), PCA Hipoplasia de ventrculo esquerdo Dextrocardia Tetralogia de Fallot = CIV + estenose pulmonar + dextroposio da aorta + hipertrofia de VD Transposio de grandes vasos Dupla via de sada de VD Arritmias e bloqueios trio-ventriculares Prognstico = depende da gravidade da cardiopatia e de MF associadas ou snd. cromossmicas ou gnicas

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TRAX Quilotrax Acmulo de lquido na cavidade pleural por aumento na produo ou diminuio na absoro (obstruo de drenagem ou MF sistema linftico) Se compresso = hipoplasia pulmonar Pode estar associado trissomia 21 USG Imagem anecica na periferia da cavidade torcica, unilateral, geralmente direita = suspeita; confirmar etiologia do derrame com citologia do lquido pleural (80% linfcitos) Desvio da rea cardaca, insuficincia cardaca e hidropsia Polidramnia Prognstico = depende da associao com T21 e hidropsia Cd obsttrica = PT se isolado e s/ hidropsia; PPT se hidropsia Malformao Adenomatosa Cstica do Pulmo (MACP) Hamartroma caracterizado por crescimento exagerado dos bronquolos terminais (< 5 sem) Classificao de Stocker Tipo I (50%) = bronquolos bem diferenciados (< 10 sem) = cistos maiores (3 a 7 cm) Tipo II (40%) = moderada diferenciao (> 31 dia) = mltiplos pequenos cistos (< 12 mm); associao com MF (60%) Tipo III = mnima diferenciao de bronquolos (< 26-28 dia) = imagem no cstica (microcistos), ecognica (mais grave) USG Imagens anecicas/hipoecognicas de tamanho varivel, nicas ou mltiplas, no pulsteis Quase sempre unilateral, geralmente lobo inferior Desvio do mediastino (compresso contralateral e insuficincia cardaca) Polidramnia (compresso do esfago) Derrame pleural (comprometimento da drenagem linftica) Hidropsia no-imune MF associadas = GU (agenesia renal, rim multicstico, displasia renal), cardacas, atresia intestinal, HDC Prognstico = depende da hipoplasia pulmonar e hidropsia Cd obsttrica = PT na ausncia de hidropsia (se isolada) Diag diferencial Seqestro Pulmonar = parte de parnquima pulmonar separada do pulmo normal (intralobar = mesma pleura que pulmo normal; extralobar = seqestro com pleura prpria) Cisto Broncognico = cisto delimitado pelo epitlio brnquico

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PAREDE ABDOMINAL / GASTROINTESTINAIS (GI) Marcadores Polidramnia = distrbio de deglutio RCIU Circunferncia abdominal (CA) alterada = diminuda (onfalocele, gastrosquise, HDC) ou aumentada (ascite, estenose intestinal) Ascite Artria umbilical nica (AUU) Elevao de AFP no soro materno Hrnia Diafragmtica Congnita (HDC) Defeito no fechamento do diafragma com protuso de rgos abdominais na cavidade torcica (8/10 sem) Espordica ou herana familiar USG (> 20 sem) Trade = desvio do mediastino + rgos abdominais na cavidade torcica (peristalse intestinal) + polidramnia Ausncia de bolha gstrica em abdome Desvio do trajeto intra-heptico de v. umbilical Hidropsia HDC esquerda (75 a 90%) = desvio do corao c/ imagens lquidas (estmago e alas) no mesmo plano do corao + ausncia de bolha gstrica em abdome + diminuio do dimetro abdominal transverso (DAT) HDC pequena = difcil deteco, bom prognstico MF associadas = SNC (anencefalia, hidrocefalia, EB), face, cardacas, GI (anomalias de fuso e rotao), GU, esquelticas, snd. cromossmicas (T18 e 21), RCIU Prognstico = grave; depende da hipoplasia pulmonar e de MF associadas Cd obsttrica = PT se isolada; caso hidropsia ou polidramnia importante = PPT; parto pode ser via baixa se HDC isolada Onfalocele Defeito de fechamento mediano da parede anterior do abdome com herniao de rgos abdominais (principalmente fgado), recoberta por membrana amnioperitoneal e com insero de cordo na base (10 sem) Maioria espordica Suspeita = elevao de AFP no soro materno USG (> 14 sem) Imagem adjacente parede anterior do abdome, na linha mdia, recoberta por membrana, com cordo umbilical inserido em sua base, tamanho varivel Fgado herniado = geralmente onfalocele isolada e c/ bom prognstico

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Diminuio do dimetro antero-posterior (DAT) Polidramnia Pentalogia de Cantrell = onfalocele epigstrica + fenda esternal + ausncia do pericrdio diafragmtico + deficincia do diafragma anterior + MF cardaca Sndrome da linha mdia inferior (celiostomia inferior) = onfalocele hipogstrica + fstula vesicointestinal + imperfurao anal ou extrofia vesical + anomalia de vrtebras + meningomielocele MF associadas = T18, 13 e 21, MF cardacas (CIA, CIV, T. de Fallot), GU, esquelticas, GI e SNC Prognstico = depende de MF associadas e snd. cromossmicas Cd obsttrica = preferencialmente PT (via alta)

Gastrosquise MF paraumbilical da parede anterior do abdome, direita do cordo, no recoberta por membrana com eviscerao de rgos abdominais Maioria espordica, por comprometimento vascular de v. umbilical ou a. onfalomesentrica Suspeita = elevao de AFP no soro materno USG (> 17 sem) Imagem adjacente parede anterior do abdome, direita da insero umbilical e no recoberta por membrana, c/ rgos livres em cavidade amnitica (principalmente alas) Fgado em topografia normal Aspecto das alas (obstruo vascular) = aumento do calibre espessura da parede, ecogenicidade Polidramnia MF associadas = GI (atresia intestinal) e RCIU Prognstico = depende de MF associadas, prematuridade, sepse e complicaes cirrgicas neonatais Cd obsttrica = PT (via alta) PPT se polidramnia, TP ou sinais de sofrimento de alas

Anomalia de Body-Stalk (snd. da ausncia do cordo umbilical) MF grave da formao da parede abdominal por ausncia de cordo umbilical com feto ligado placenta pelos rgos abdominais, com mau posicionamento e MF esquelticas (cifoescoliose). Letal

Extrofia Vesical

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MF na parte inferior da parede abdominal anterior com ausncia de parede anterior vesical, com protuso da parede vesical posterior

Atresia de Esfago Interrupo da luz do esfago, maioria c/ fstula Tipos = isolada, com fstula proximal, com fstula distal (85 a 90%), com dupla fstula, fstula traqueoesofgica sem atresia USG Bolha gstrica ausente ou diminuda em exames seriados Polidramnia Snd. de Vactrel = fstula traqueoesofgica + imperfurao anal + cardiopatia + hemivrtebras + MF renal + displasia de membros (aplasia de rdio) MF associadas = cardacas (CIV, CIA), T21, GI (atresia de duodeno), GU Prognstico = depende de MF associadas, prematuridade e complicaes respiratrias neonatais Cd obsttrica = PT (via de parto obsttrica); PPT se polidramnia e TP Atresia de Duodeno Falha na canalizao do intestino primitivo (11 sem) USG Sinal de dupla bolha no plano transverso abdominal, com conexo entre as duas imagens (mais volumosa esquerda = estmago) e dilatao montante Polidramnia Diag diferencial = cisto de ovrio (imagem cstica em feto feminino, sem comunicao com sistema renal ou GI) MF associadas = anomalias vertebrais, GI, cardacas, GU, trissomia 21 Prognstico = depende de prematuridade, MF associadas Cd obsttrica = idem atresia de esfago

Hepatoesplenomegalia Aumento da CA, geralmente de causa infecciosa Hepatomegalia = desvio para esquerda do trajeto intra-heptico de v. umbilical GNITOURINRIAS (GU)

Suspeita Antecedentes = doenas autossmicas dominante (AD) e recessiva (AR)

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DM AFU < IG = oligodramnia, RCIU

AGENESIA RENAL BILATERAL Ausncia renal por interrupo da formao embriolgica normal entre pronefro e metanefro Pode ser isolada (multifatorial) ou parte de sndrome (herana AR ou AD, cromossmica) Seqncia de Potter = oligodramnia + trax em sino (hipoplasia pulmonar) + fcies tpica + MF posicional de extremidades USG Ausncia de imagem vesical (> 10/12 sem) = em 30 ou exames seriados Ausncia bilateral de rins (12/14 sem) Oligodramnia = acentuada e precoce (incio 2 trimestre) MF associadas = GU, faciais, cardacas (CIV, CIA, T.de Fallot, hipoplasia de VE), esquelticas, SNC (hidrocefalia, microcefalia, EB, holoprosencefalia), GI (atresia de duodeno, imperfurao anal, onfalocele), RCIU Prognstico = letal Cd obsttrica = IMG se legalizada; via de parto = indicao obsttrica DOENA RENAL CSTICA Marcadores Renais (USG) Forma e contorno Tamanho Simetria Aspecto e ecogenicidade do parnquima N, localizao e dimetro dos cistos Doena Renal Policstica Infantil (Potter I) = doena policstica hepatorrenal Doena AR com aumento bilateral simtrico dos rins, com substituio de parnquima por microcistos (tbulos coletores dilatados) Variedades = perinatal (mais comum), neonatal, infantil e juvenil USG (> 20/24 sem) Aumento bilateral dos rins (relao rim/CA = 0,4 a 0,5), aspecto hiperecognico, contorno preservado Parnquima renal em favo de mel, c/ pequenos cistos de 1 a 3 mm de dimetro Oligodramnia Ausncia de bexiga MF associadas = cistos hepticos Prognstico = depende da variedade Perinatal = funo renal gravemente comprometida; bito fetal ou neonatal secundrio hipoplasia pulmonar

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 Cd obsttrica = IMG se legalizada. Via alta se volume renal acentuado (distocia) Doena Renal Policstica Adulta (Potter III) = doena policstica renal Doena AD com substituio do parnquima por mltiplos cistos de tamanho variado devido dilatao do sistema tubular USG (> 20/24 sem) Tamanho renal aumentado (pode estar normal ou diminudo), parnquima hiperecognico (no uniforme) e mltiplas imagens csticas (mm a cm) LA normal ou diminudo Obs.: realizar USG renal dos pais MF associadas = cistos no fgado e tambm em pncreas, bao, pulmes Prognstico = varivel, dados insuficientes para perodo neonatal. Assintomtica por muitos anos Cd obsttrica = expectante se funo renal preservada e PT; via de parto obsttrica, exceto se distocia pelo volume renal Doena Renal Multicstica (Potter II) MF renal, geralmente espordica, com dilatao primria de tbulos coletores com displasia USG Imagens csticas renais, redondas, mltiplas, perifricas, tamanho variado (mm a cm) e que no se comunicam Parnquima ausente Unilateral, mais freqente esquerda (geralmente assintomtico) ou bilateral ou segmentar Rins de tamanho aumentado (com aspecto lobulado), diminudo ou de normal Bexiga no visualizada (se bilateral) Oligodramnia (se bilateral) Diag diferencial com OJUP (obstruo da juno ureteroplvica) = cursa c/ hidronefrose = parnquima visvel, cistos no esfricos e c/ comunicao c/ pelve renal MF associadas Unilateral = rim contralateral com MF ou hidronefrose compensatria, SNC, cardacas, atresia de esfago Bilateral = cardacas, SNC (hidrocefalia, EB), HDC, faciais (FP, microftalmia), esquelticas (agenesia do rdio), GI (atresia de duodeno, imperfurao anal) Prognstico Bilateral = cursa com insuficincia renal (letal) Unilateral = pode desenvolver hipertenso; depende do rim contralateral Cd obsttrica = baseada na funo renal Bilateral = IMG se legalizada. Unilateral = depende de MF associadas, caritipo. Se isolada = PT (via alta se distocia); PPT se obstruo de rim contralateral

UROPATIAS OBSTRUTIVAS 122

Obstrues Nvel = alta, mdia, baixa Grau = parcial ou total Forma de acometimento = uni ou bilateral Funo renal = presente ou ausente = orienta prognstico Snd. cromossmica = 2 a 33% Risco > = quanto mais baixa a obstruo e se sexo feminino Dilatao pielocalicial isolada = > 4 mm < 33 sem e > 7 mm > 33 sem = marcador fraco Marcadores de Displasia Renal (alterao da funo renal) Parnquima = < 3mm, hiperecognico e com cistos Oligodramnia Funo renal Alterao grave bilateral = IMG X cd conservadora X deciso do casal Alterao moderada bilateral = PPT X derivao vesicoamnitica Alterao unilateral = cd ditada pelo rim normal Normal = PT Obstruo da Juno Ureteroplvica (OJUP) Obstruo do trato urinrio entre pelve e ureter Espordica, bilateral em 30%, unilateral mais freqente do lado esquerdo, sexo masculino 2:1 USG Dimetro ntero-posterior da pelve renal no plano transverso abdominal > 5mm Ectasia pilica = 5 a 10mm Hidronefrose = > 10 mm Imagens csticas com comunicao com pelve Parnquima visualizado = pior prognstico se < 3mm e ecognico

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Unilateral = LA e bexiga normais; se oligodramnia = agenesia ou rim multicstico contralateral Bilateral (10 a 40%) = LA e bexiga normais indicam obstruo recente ou incompleta Ascite urinosa = hidronefrose importante c/ ruptura total de parnquima e cpsula renal MF associadas = GU, cardacas, SNC, esquelticas, GI Prognstico = satisfatrio Depende se bilateral (oligodramnia e hipoplasia pulmonar), da prematuridade, MF associadas e da avaliao renal ps-natal Cd obsttrica PT a depender dos marcadores de displasia PPT se alteraes de funo renal bilateral Via alta se hidronefrose volumosa Obstruo da Juno Ureterovesical (OJUV) Megaureter Megaureter = dilatao do ureter (c/ ou s/ dilatao pielocalicial), pode ocorrer por obstruo, por refluxo vesicoureteral ou outra causa (DM, idioptico) OJUV = obstruo terminal do ureter dentro da poro intravesical 92% das obstrues urinrias cursam com megaureter; espordico, sexo masculino 3:1 Primrio = defeito no ureter; secundrio = compresso extrnseca ou OJUV Refluxo vesicoureteral (RVU) = primrio = OJUV; secundrio = bexiga neurognica, VUP USG Ureter normal = raramente visibilizado Megaureter = imagens hipoecognicas tubulares comunicando c/ pelve renal Bexiga de tamanho normal Pelve renal normal ou dilatada LA normal = sugestivo de funo renal satisfatria

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Polidramnia = se MF cardacas ou GI MF associadas = GU, cardacas, SNC, esquelticas, GI Prognstico = satisfatrio Depende da funo renal (aumento de presso no sistema urinrio) OJUV e/ou refluxo vesicoureteral requer tratamento cirrgico Cd obsttrica = PT se unilateral ou bilateral c/ LA normal (via obsttrica) Vlvula de Uretra Posterior (VUP) Obstruo urinria baixa causada por membrana na uretra posterior (tipo I desenvolvimento exagerado do folheto uretrovaginal ou tipo III - canalizao anormal da membrana urogenital) Usualmente espordica, multifatorial, sexo masculino USG Megabexiga = sinal da raquete (pode acarretar refluxo vesicoureteral, megaureter bilateral e hidronefrose) Espessamento da parede vesical > 2mm Parnquima hiperecognico c/ mltiplos cistos = displasia Sexo masculino Ascite (ruptura da bexiga) Oligodramnia Diag diferencial = snd. megabexiga-microcolon-hipoperistaltismo intestinal = sexo feminino + megabexiga + LA normal ou aumentado + estmago dilatado + hidronefrose bilateral MF associadas = megaureter , hidronefrose, dilatao uretral (conseqncias), criptorquidia, hipospdia, cardacas, HCD, imperfurao anal, esquelticas, cromossmicas Prognstico = depende de avaliao renal fetal (IG do incio e grau de obstruo), MF associadas, caritipo e prematuridade

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Refluxo unilateral neonatal (geralmente esquerda) = rim contralateral poupado (bom prognstico) Obstruo acentuada = hidronefrose + displasia, pior prognstico Oligodramnia e hipoplasia pulmonar = pior prognstico Cd obsttrica Se bom prognstico = PPT e acompanhamento a longo prazo Mau prognstico = IMG se legalizada ou PPT Sndrome de Prune-Belly Hipotonia da parede abdominal (distendida) + obstruo urinria (megabexiga e megaureter) + criptorquidia bilateral

DISPLASIAS ESQUELTICAS

Nomenclatura Amelia = ausncia de membro ou membros Hemimelia = ausncia de segmento do membro Focomelia = hipoplasia de membros, com mos e ps ligados ao ombro e quadril Encurtamento de membros Rizomelia = segmento proximal Mesomelia = segmento mdio Acromelia = segmento distal Micromelia = todo segmento Braquidactilia = ossos curtos em mos e ps

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Polidactilia = dedos extras (ps-axial = ulnar ou fibular e pr-axial = radial ou tibial); associada com MF e sndromes Sindactilia = tecidos moles ou fuso ssea adjacente aos dedos Clinodactilia = sobreposio dos dedos da mo Clubfoot = desvio medial e inverso do p Rocker-bottom foot (p em bota) = calcanhar proeminente c/ planta convexa Sirenomelia = fuso de membros inferiores Fraturas, encurvamento de ossos longos Crnio em folha de trevo = tamanho aumentado desproporcional Platispondilia = trax estreito c/ costelas curtas e corpos vertebrais achatados Circunferncia torcica (CT) e relao CT/CA = diminudas podem causar c/ hipoplasia pulmonar Desmineralizao ssea

Acondroplasia Heterozigtica Crescimento anmalo da cartilagem seguido de ossificao endocondral anormal = ano predominantemente rizomlico, membros arqueados, braquidactilia, dedos divergentes, lordose, cabea volumosa e depresso do osso nasal Herana AD (20%), penetrncia invarivel; 80% de pais no afetados (maioria) sugerindo mutao espontnea; considerar idade paterna avanada Recorrncia = pequena se 01 filho afetado; 01 pai afetado = 50%; ambos pais afetados = 50% afetado, 25% normal, 25% c/ acondroplasia homozigtica USG (3 trimestre) Rizomelia moderada = encurtamento dos ossos longos, principalmente fmur Hidrocefalia em alguns casos Macrocrania = relao DBP/CF aumentada Prognstico = compatvel com tempo de vida e desenvolvimento mental normal. Morbidade significativa = hidrocefalia, otites, cuidados ortodnticos, obesidade Cd obsttrica = PT via alta se macrocrania

Displasia Tanatofrica Defeito na ossificao endocondral com diminuio ou ausncia de maturao dos condrcitos; maioria espordica USG Rizomelia acentuada (18/20 sem) + ossos longos encurvados + platispondilia + crnio em folha de trevo (fechamento precoce das suturas e hidrocefalia) 127

Macrocrania Redundncia de partes moles Polidramnia Diag diferencial = acondroplasia homozigtica (herana AD letal) MF associadas = rim em ferradura, hidronefrose, CIA, nus imperfurado Prognstico = letal Cd obsttrica = IMG se legalizada; PPT depende da polidramnia; via alta por indicao materna ou macrocrania

Acondrognese Condrodistrofia AR c/ desorganizao da cartilagem c/ ausncia ou grave retardo na ossificao USG Micromelia acentuada + trax curto + crnio alargado + ossos longos encurvados Redundncia de partes moles Polidramnia Hidropsia Prognstico = letal Cd obsttrica = IMG se legalizada e com antecedente de acondrognese; PPT depende da polidramnia. Via alta por indicao materna OUTRAS

Teratoma Sacrococcgeo Tumor de clulas germinativas hipervascularizado, localizado na regio pr-sacral; maioria espordico, 80% sexo feminino Tipos

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I tumor predominante externo coberto por pele com mnimo componente pr-sacral (80% dos casos) II tumor predominante externo com significante componente pr-sacral III componente sacral predominante com extenso externa IV tumor pr-sacral sem componente externo USG Imagem na rea sacral, anecica (75%) ou heterognea (25%), tamanho varivel, com extenso perineal ou intrabdominal (coluna vertebral intacta) Polidramnia Hidropsia no-imune (hemorragia intra-tumoral extensa + anemia grave + insuficincia cardaca + derrames pleural e pericrdico) MF associadas = EB, uropatia obstrutiva, FL Prognstico = depende da histologia (malignidade > no tipo IV) e tamanho Cd obsttrica = USG seriado para avaliar crescimento do tumor e hidropsia PT via alta se isolado; PPT a depender do tamanho do tumor e hidropsia

Seqncia da Banda Amnitica Ruptura precoce do mnio com insero no feto, ocasionando amputaes, constrices e deformidades posturais secundrias imobilizao; espordica USG Banda amnitica = imagem linear ecognica livre no LA e em contato com feto Amputao de dedos, constrices de membros Encefalocele, anencefalia FLP

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Deformidades nasais Onfalocele, gastrosquise Prognstico e cd obsttrica = depende das MF

Artria Umbilical nica (AUU) USG = plano transverso do cordo com 02 vasos MF associadas = cardacas, parede abdominal, GI, faciais, SNC, GU, esquelticas, cromossomopatias, RCIU Prognstico = depende de MF associadas Cd obsttrica = USG (RCIU) e doppler seriado; resoluo depende das MF associadas

Hidropsia Fetal No-imune Edema de TCSC (> 5mm) associado a um ou mais derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite) Geralmente acompanhada por polidramnia e placentomegalia Etiologia = infecciosa, cardacas, hematolgica, pulmonar, SNC, GI, GU, metablicas, esquelticas, etc Prognstico = geralmente grave, alta mortalidade perinatal Cd obsttrica = USG seriado: p/ tratamento adequado e IG ideal p/ resoluo

Trissomias MF associadas T13 = snd. de Patau = cardacas (CIV, CIA), holoprosencefalia, hipotelorismo, fronte inclinada, FP, microftalmia, micrognatia, polidactilia, rins policsticos, onfalocele T18 = snd. de Edwards = cardacas, clinodactilia, p em bota, crnio em morango, RCIU c/ polidramnia, HDC, onfalocele, FP, micrognatia, CPC, AUU, EB T21 = snd. de Down = cardacas (CAV, CIV, CIA), atresia de duodeno, VLs levemente dilatados, dilatao pielocalicial, atresia de esfago

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INTERRUPO MDICA DA GESTAO (IMG)

IMG Interrupo seletiva da gestao nos casos com anomalias fetais, geralmente quando incompatveis com a vida extra-uterina Avanos tecnolgicos dos diagnsticos por imagem e correspondente comprovao de exames cromossmicos = possvel laudo com especificidades tcnicas capazes de sensibilizar a autoridade judicial responsvel c/ duas interpretaes da lei (justificando um parecer favorvel IMG) = constatao de que feto no ter chance de sobreviver fora do tero e de que a patologia fetal poder indiretamente comprometer a sade materna

Fatores Prognstico fetal X deciso do casal Opo por IMG em MF fetais graves = no deve ser rotina nos servios de Medicina Fetal, deciso cabe exclusivamente ao casal (autonomia) Especialista = exposio clara = diagnstico, perspectivas de tratamento, reabilitao e insero social

Aspectos Mdicos ticos Legais Psicolgicos

Aspectos Mdicos Medicina Fetal = identificao das causas que comprovadamente colocam em risco a sade fetal, nunca esquecendo da existncia do binmio me-feto Pilares = USG, gentica e anatomia patolgica Diagnstico de MF graves = realizado exclusivamente por USG em 50 % dos casos (Gollop, 2000) Frigrio (2000) = dificuldades em se discutir aborto iniciam-se pelos prprios mdicos (aspectos religiosos e legais)

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Gollop (1995) = mdicos omitem informaes a seus pacientes, temendo resultado desfavorvel de um exame; outros aps resultado desfavorvel encaminham pacientes a clnicas clandestinas MF fetal = explicada ao casal por mdicos que saibam separar opinies pessoais de fundamentos tico-profissionais Paradoxo = possvel previso de MF incompatveis c/ vida X impossibilidade de fornecer a opo de amenizar o sofrimento decorrente do diagnstico Primeiro mundo (Frana, Itlia e Inglaterra) = pais tm o direito de optar pela continuao ou no da gestao. Brasil = legislao vigente no permite tal medida, interrupo deve ser solicitada judicialmente Tcnicas de Esvaziamento Uterino Curetagem ou AMIU (< 12 sem) Misoprostol + macroinfuso de ocitocina (vide captulo sobre bito fetal) Injeo de KCL (cordocentese ou intra-cardaca) = bito no ventre materno seguido de um dos procedimentos anteriores Aspectos ticos tica Mdica = diretrizes e princpios gerais que possam orientar a prtica dos profissionais da medicina Evoluo da medicina = diagnstico, tratamento e preveno Conseqncias mdicas, sociais e legais Mdico = obrigao de informao e conduta especfica em MF Cdigo de Defesa do Consumidor (paciente) no Brasil = pouco questionamento sobre atendimento mdico, direitos do paciente sobre atendimento mdico competente e atualizado Medicina Fetal = relao mdico-paciente (trinmio) = mdico, gestante e feto Importantes questes ticas no manejo diagnstico e teraputico. Princpio da autonomia = dois pacientes a serem assistidos (gestante e feto) = tratados com mesmas obrigaes ticas (qual a autonomia fetal?) Brasil = nus do recm-nascido c/ MF recai sobre famlia e muitos planos de assistncia mdica e seguros-sade se desobrigam de fornecer cobertura AG = deciso do casal depende de informao adequada = evoluo, reabilitao, perspectivas p/ vida adulta e complicaes nas etapas da vida No h culpabilidade em face da inexistncia da reprovabilidade ou censurabilidade conduta da gestante, da equipe mdica e de todos os profissionais que participem do abortamento Benefcio de uma das partes (a gestante), sem danos outra (o feto sem perspectivas de sobrevida), que no teria mais vida a ser tutelada. Na viso jurdica, ao antecipar

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o sofrimento da me, permitindo-a realizar o aborto, no se estaria tirando a vida do feto; estar-se-ia, apenas, antecipando um fato j consumado (incisos I e II do artigo 128 do Cdigo Penal)

Aspectos Legais Diagnstico de anomalias fetais no Brasil = incio em 1979 1990 = reunio do Conselho Federal de Medicina = necessrio reconhecer desenvolvimento da Medicina Fetal e reformular postura da classe mdica p/ embasar uma reordenao jurdica Cdigo Penal no apresenta mais respostas para certas situaes = RSG, doao de gametas e IMG 1992 = Proposta de Reformulao do Cdigo Penal (art 128) = No constitui crime o aborto praticado por mdico: Se comprova, atravs de diagnstico pr-natal, que o nascituro venha a nascer com graves e irreversveis malformaes fsicas ou psquicas, desde que a interrupo da gravidez ocorra at a vigsima semana de gravidez e seja precedida do parecer de dois mdicos diversos daquele que, ou sob cuja direo, o aborto praticado 1991 = 1 alvar autorizando o aborto c/ 26 semanas = MF graves e incompatveis com a vida (Rio Verde-MT) 1992 = 2 alvar (em 9 dias) = IMG em anencefalia na 20 semana (Londrina-PR) 1993 = Instituto de Medicina Fetal e Gentica Humana de So Paulo = documentao no frum de So Paulo com objetivo de solicitar alvar de abortamento em acrania e onfalocele (deferida em 10 dias) Mdico = penoso poder diagnosticar MF incompatvel com a vida e, quando cabvel, no poder oferecer uma opo apropriada gestante ou casal Emisso de alvars p/ IMG em MF fetais incompatveis c/ vida = exemplo animador de exerccio de cidadania Cartrios da Justia Criminal de So Paulo e no Brasil = maioria no informatizados = acesso s sentenas c/ n do processo ou nome da paciente que solicitou alvar Agosto de 1996 a junho de 1999 = 263 processos (subestimativa), sendo 222 em So Paulo; nordeste = BA (01), CE (04), PE (02) Vara Criminal (93,9%); Frum da Infncia e Adolescncia (2,0%), Tribunal do Jri (3,1%) e Tribunais Criminais de Segunda Instncia (1,0%) = 250 deferidos (90%)= decises judiciais independentes do tipo de frum em 1 a 45 dias Argumentaes jurdicas nas sentenas dos juzes ou promotores = claro estarem cientes de que a vida da gestante no corre risco (maioria); algumas autorizaes fornecidas em funo do suposto risco de vida materno

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39,5% dos pedidos de alvar = anencefalia; outras = doenas do trato urinrio, anomalias cromossmicas e MF mltiplas Juzes = preocupao em desvincular aborto por MF do aborto eugnico = aborto por MF incompatvel com a vida no se procura a melhoria fsica-biolgica da raa, nem a criao de super-homens = intuito de abreviar angstia e sofrimento da me, quando o feto no tem condies de sobrevida extra-uterina, nem possibilidades de vida relacional Maioria das sentenas = juzes reconhecem que captulo pertinente ao aborto do Cdigo Penal est anacrnico em relao aos avanos cientficos Juiz Dr. Pris Pena, de Belo Horizonte (MG): Poder-se-ia dizer que deveria ter sido aplicada medida mais urgente, j que a sade da requerente estaria sob risco. No essa a hiptese de que se trata, pois isso no est declarado em nenhuma parte deste processo. Pelo contrrio, no mximo, nessa direo, se contm no laudo mdico acostado aos autos que a requerente esta sob os riscos habituais da gravidez... Juiz Dr. Jos Henrique Rodrigues Torres, de Campinas, em uma de suas sentenas: ... Assim, em situaes como a que neste caso trazida a juzo, as quais reclamam aplicao das normas penais, no se pode olvidar do atual avano cientfico e tecnolgico da medicina, o qual, inexoravelmente, acarreta profundas transformaes ticas e culturais na sociedade. Juiz Dr. Jucid Peixoto do Amaral da cidade de Fortaleza em sua sentena de Julho de 1994: Realmente, o diagnstico da malformao do feto, in casu, preciso, conclusivo, exato e atual diante do desenvolvimento cientfico e tecnolgico da Medicina. A posio da lei ultrapassada ante a falta da atualizao do legislador, no pode prejudicar a sociedade. O cidado necessita de ter confiana em sua justia. Julgar contra o entendimento popular e cientfico constitui-se em ato injusto, como a interpretao da lei distanciada da atualidade. A justia dos homens evolui segundo o ESTADO SOCIAL. O JUIZ deve constituir-se no intrprete de uma civilizao. Isto obriga estar atento NOVA POLTICA DE JULGAR o denominado DIREITO ALTERNATIVO Magistrado Geraldo Pinheiro Franco analisa a questo: O Cdigo Penal de 1940. Passaram-se cinqenta e um anos desde sua entrada em vigor. A cincia mdica evoluiu. Situaes antes imprevisveis, hoje podem ser antevistas. E refletem necessariamente a aplicao do Direito Desatualizao do Cdigo Penal = artigos 4 e 5 da Lei de Introduo do Cdigo Civil: Quando a lei for omissa, deve o juiz decidir segundo a analogia, os costumes e os princpios gerais do direito e, na aplicao da lei, atender aos fins sociais a que se dirige s exigncias do bem comum" Dr. Joo Guilherme Chaves Rosas Filho do Rio de Janeiro que, em sentena de Janeiro de 1996, enfatiza: O dano psicolgico a uma gestante, que obrigada a esperar o trmino da gestao, mesmo sabendo que o filho no vai viver, ser irreparvel e certamente a vulnerar emocionalmente de modo a impedir que tente ser me novamente

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Dr. Joo Guilherme Chaves Rosas Filho do Rio de Janeiro que, em sentena de Juza Dr Jurema Brasil Marins, Belo Horizonte (1996): De tal contexto probatrio, resulta clara a inexistncia de qualquer justificativa a que se obrigue a apelante a levar a termo uma gravidez em que absolutamente invivel a sobrevivncia do nascituro, em detrimento de sua sanidade psicolgica, e at mesmo fsica, sendo certa a inexistncia de vida humana na espcie, eis que se est... ... No entanto, mister reconhecer que no cabe ao ordenamento jurdico de um Estado Social democrtico opor, em desfavor da sade psquica da gestante, direitos de um ser cuja inviabilidade de sobrevivncia fora do ventre materno indiscutvel Judicirio, ou pelo menos parte dele, sensvel aos avanos da cincia e s necessidades do casal demonstrando rapidez quando deciso requer urgncia

Aspectos Psicolgicos Fases de adaptao (Klaus et al, 2000) Choque Descrena (Negao) Tristeza, Raiva e Ansiedade Equilbrio Reorganizao Orientao bsica para solicitar um alvar judicial para IMG Declarao da gestante/casal = esclarecer que houve compreenso do diagnstico firmado e prognstico e que o desejo interromper a gestao (solicitar ao juiz permisso para o procedimento em carta assinada com firma reconhecida) Pareceres mdicos elaborados por trs mdicos de equipes distintas. Tambm constar descrio das MF encontradas (o mais explicito possvel), exames realizados p/ estabelecer diagnstico e apoio da equipe mdica deciso da gestante/casal Parecer psicolgico ou psiquitrico. Nos casos pertinentes, deve constar que a continuidade da gestao pode gerar impacto emocional negativo, abalando a estabilidade do casal Bibliografia anexada sobre a MF, especialmente em patologias raras Pedido do alvar, de preferncia redigido por advogado, dever ser encaminhado a Vara Criminal (alternativa: encaminhar OAB) Anexar trs ou mais sentenas judiciais que j contemplaram a IMG Pedido indeferido = acompanhar conforme o caso Pedido deferido = encaminhar p/ hospital de referncia ou conforme vontade da paciente Observao (Artigo publicado originalmente em 30/07/2004 no site Espao Vital) Incio de julho/2004 = em ao movida pela Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade, o ministro do Supremo Tribunal Federal (STF), Marco Aurlio Mello, decidiu que todas as gestantes cujo feto no possui crebro ostentam 135

o direito de interromper a gravidez. Juridicamente ainda uma deciso liminar , ou seja, de carter provisrio. Mas j suficiente para autorizar a antecipao do parto sem o risco de se enquadrar quem o cometeu em crime de aborto. Alm disso, a referida deciso se torna apta a suspender quaisquer processos judiciais em curso contra mes, mdicos e enfermeiros que j participaram desse tipo de aborto sem o respaldo de uma sentena judicial. Em agosto, o Supremo decidir o mrito da causa, dando-lhe carter definitivo.

Modelo de laudo: Solicitao da Interrupo

DECLARAO Ns abaixo-assinados, Sra............................, RG n....., profisso....................., nacionalidade..............,residente...................................................e Sr............................, RG n....., profisso..................., nacionalidade...............,residente..............................., recebemos todas as informaes sobre a malformao que compromete esta gestao, que atualmente conta com ..... semanas e o feto portador de ....................................................... Entendemos que esta anomalia fetal grave, incurvel e as medidas teraputicas so inexistentes, alm de permitir prever que no haver condies de sobrevida extra-uterina, caso o feto viesse a atingir o termo. Solicitamos autorizao judicial para interrupo da gestao, uma vez que esse o nosso desejo. Local e data ----------------------------------------------Assinatura autenticada da gestante ------------------------------------------------Assinatura autenticada do conjugue

Modelo de laudo: Relatrio Mdico Local e data Atestamos para os devidos fins que examinamos a gestao da Sra............................. dentro dos critrios da Medicina Fetal, atravs de Ultra-sonografia Gentico-Fetal e constatamos, dentro de um trabalho de equipe mdica da qual participaram: Mdico................................CRM............., Mdico............................... CRM............., Mdico..............................................CRM....................e Psicloga............................CRP........................., que o feto possui idade gestacional de.......semanas e apresenta a seguinte patologia:...........................................................Os defeitos acima citados so seguramente incompatveis com a vida extra-uterina. Caso a

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gestao venha a prosseguir, todos os dados da literatura mdica apontam para morte da recm-nascido aps o parto. A paciente encontra-se extremamente angustiada devido essa situao sem prognstico, mas mantm sua capacidade de crtica e deciso. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Assinatura dos profissionais envolvidos no caso, autenticada em cartrio

Bibliografia Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies Roberto Romero, Gianluigi Pilu, Philippe Jeanty, Alessandro Ghidini, John C. Robbins Ed. Appleton & Lange, 1988 Medicina Fetal Diagnstico Pr-natal e Conduta Eduardo V. Isfer, Rita de C. Sanchez, Maurcio Saito Ed. Revinter, 1996 Aborto por Anomalia Fetal Thomaz R. Gollop Biotica 2: 67-72, 1994 Interrupo Mdica Gestacional por Anomalias Fetais Incompatveis com a Vida Extra-uterina Aspectos Mdicos, ticos, Psicolgicos e Legais no Brasil Roberto R. Rombaldi Neto Monografia de Concluso Fetus So Paulo/2000 Aspectos Bioticos e Jurdicos do Abortamento Seletivo no Brasil Marcos V. Frigrio, Ivan Salzo, Slvia Pimentel, Thomaz R. Gollop Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Fetal Vol. 07 abril/2001

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CAPTULO 3 OBSTETRCIA TEMAS

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HIPERMESE GRAVDICA Alexandre Luiz dos Santos Melo (MESM) Conceito: a ocorrncia de nuseas e vmitos de forma incoercveis, com sua incidncia restrita ao primeiro trimestre levando desidratao e desnutrio, podendo chegar ao descesso do binmio materno-fetal. Ocorrendo fora deste perodo devem-se pesquisar outras patologias. Incidncia: Acomete cerca de 0,8 a 0,9 das gestantes. Verifica-se um aumento em sua freqncia em situaes onde a massa placentria maior que a habitual (p. ex: gemeralidade, neoplasia trofoblstica gestacional). Etiologia: Verifica-se uma coexistncia com diversos fatores: Endocrinolgicos; Gonadotrofia corinica humana; Hormnios tireoidianos; Progesterona; Fatores imunolgicos (produo de antgenos pelo ovo) e Fatores psicossomticos (gravidez indesejada, imaturidade psicolgica, medo de assumir compromissos e responsabilidade). Quadro Clnico: Geralmente classificada em dois grupos a depender do grau de sintomatologia: Moderado: Tem durao limitada a dois a quatro semanas sem necessidade de permanncia hospitalar. O dficit de gua e eletrlitos no produz repercusso no estado nutricional, com perda de peso no excedendo 4% e pulso menor que 100bpm. Grave: Vmitos persistentes levando a leses dismetablicas com necessidade de internao hospitalar por ocorrncia de desidratao, choque, hipotenso, extremidades frias. Pulso rpido acima de 100bpm. Oligria decorrente de insuficincia renal aguda, escorbuto (deficincia de vitamina C) e polineurite (deficincia de vitamina B). At manifestaes do sistema nervoso central, (Sndrome de Wernicke-Korsakoff: diminuio do nvel de conscincia e memria, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e vertical, ataxia). Diagnstico: Eminentemente clnico. Os exames laboratoriais determinam os efeitos deletrios da desidratao e desnutrio e ajudam na excluso de outras causas de vmitos: infeco urinria, hepatite, colescistite, parecreatite, apendicite, hrnia hiatal, lcera gstrica, obstruo intestinal e tumores cerebrais. Exames Laboratoriais: Sdio; Potssio; Glicemia; Enzimas hepticas; Bilirrubinas; Protenas totais e fraes; Uria e Creatinina. Casos mais graves ou com hematnese se faz necessrio o exame endoscpico do esfago, estmago e duodeno.

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Conduta teraputica: Hospitalizao. Pesar a paciente. Dieta zero at cessar nuseas e vmitos. Hidratao e reposio de eletrlitos: Perdas fisiolgicas dirias com soluo glicofisiologica 2500 a 4000ml em 24 horas. Anti-hemeticos: Metoclopromida (Plasil comprimido 10mg VO e ampola 10mg IM ou IV, dose habitual 30mg/dia); Bromoprida (Plamet, comprimido e soluo 10mg VO, ampola 10mg IM ou IV, dose habitual 30mg/dia); Dimenidrato (Dramin B6 comprimido 100mg, ampola 1ml IM dose habitual 01 comp ou amp a cada 6 horas). Sedativos: Levopromazina (Neozine comprimidos 25 e 100mg e soluo oral a 4%, ampolas 25mg) Clorpromazina (Amplictil comprimidos 25 e 100mg e soluo oral a 4%, ampolas 25mg) ou Prometazina (Fenergan comprimido 25mg, ampola 50mg dose habitual 100mg/dia). Ansiolticos: Benzodiazepnicos Diazepan (Diempax; Valium comprimidos cinco e 10mg, ampola 10mg IM ou IV, dose habitual 20mg/dia). Psicoterapia. Acupuntura.

Aspectos dietticos Assim que possvel iniciar dieta fracionada evitando espaamento entre as refeies (a cada dois ou 3 horas). Evitar lquidos e alimentos gordurosos. Dar preferncia aos alimentos ricos em carboidratos.

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ABORTAMENTO Corintio Mariani Neto (HMLMB) Eliane de Albuquerque Moura (MESM) Considera-se abortamento a interrupo da gestao at a 22a semana completas e/ou produto da concepo pesando menos que 500 gramas(OMS). FORMAS CLNICAS: Ameaa de abortamento Abortamento inevitvel. Abortamento incompleto. Abortamento completo. Abortamento retido. Abortamento infectado. Abortamento habitual. ABORTAMENTO EVITVEL (AMEAA DE ABORTAMENTO) Diagnstico Sangramento de pequena a moderada intensidade, clicas discretas, volume uterino normal, colo uterino imprvio (orifcio interno), sinais de gestao normal ao ultrasom. Tratamento Repouso relativo (em geral, domiciliar) Abstinncia sexual Antiespasmdicos: supositrios retais de hioscina (escopolamina). ABORTAMENTO INEVITVEL (ABORTAMENTO EM CURSO) Diagnstico Sangramento genital, clicas, colo uterino dilatado e, por vezes, membranas rotas. Tratamento At 14 semanas: curetagem uterina. > 14 semanas: antes da curetagem, utilizar anlogos da prostaglandina (misoprostol 25 a 50 mcg via vaginal 8/8 horas ou infundir ocitocina 20 UI em 500 ml de SG 5% IV 20-40 gotas/min, no sentido de ocorrer expulso, ao menos parcial, do contedo uterino, seguida de curetagem uterina para retirada de eventuais restos. Enviar sempre material para estudo histopatolgico. PO: ergticos e/ou manter o ocitcico IV. Imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-Rh(D) em pacientes com fator Rh negativo e Teste de Coombs indireto negativo at 72 horas ps-parto. Alta em 12-24 horas, conforme as condies clnicas. ABORTAMENTO INCOMPLETO Diagnstico Idem ao inevitvel + presena de restos ovulares. 141

Tratamento Correo do estado geral Demais conduta semelhante ao inevitvel. ABORTAMENTO COMPLETO Eliminao dos produtos da concepo com diminuio significativa ou parada das clicas ou sangramento. Ocorrem geralmente em gestaes com menos de oito semanas. Em caso de dvida entre aborto completo e incompleto a ultra-sonografia poder auxiliar no diagnstico diferencial.

Tratamento Confirmado o diagnstico a conduta apenas a orientao. Imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-Rh(D) em pacientes com fator Rh negativo e Teste de Coombs indireto negativo at 72 horas ps-parto..

ABORTAMENTO RETIDO Diagnstico Sangramento genital escuro e discreto, colo fechado. Ultra-som: ausncia de sinais de vitalidade ou presena de ovo anembrionado (ovo cego). Tratamento Expectante at quatro semanas (distrbios da coagulo no ocorrem antes desse perodo e a maioria das pacientes entra em processo de expulso fetal), respeitando o desejo da paciente OU Dilatao e curetagem para teros at 12 cm teros maiores: induo com misoprostol (200 mcg de 4/4 horas). Vantagem: quando no se obtm a expulso do concepto, consegue-se o amolecimento cervical, que facilita muito a dilatao instrumental. Imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-Rh(D) em pacientes com fator Rh negativo e Teste de Coombs indireto negativo at 72 horas ps-parto.

ABORTAMENTO INFECTADO Diagnstico Todo abortamento acompanhado de sinais de infeco: hipertermia, secreo ftida e/ou purulenta saindo pelo orifcio cervical, etc. Sempre colher material para cultura (aerbios e anaerbios).

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Tratamento O objetivo principal evitar que o caso evolua para o choque sptico. Antibioticoterapia imediata: - Penicilina cristalina 10 milhes UI EV de ataque e 5 milhes de 4/4 horas. + Metronidazol - 500mg EV 8/8 horas. - Em casos mais graves (Ultrapassou os limites do tero) o esquema anterior + Gentamicina ( 60 a 80 mg EV 8/8 horas). Restabelecimento das condies vitais com solutos ou sangue total conforme as necessidades. Controle rigoroso de diurese, pulso, PA e temperatura. Exames subsidirios: Hb + Ht, plaquetas, uria + creatinina. Curetagem uterina aps as medidas anteriores, no mximo em 6 horas, independente da remisso do quadro febril e de preferncia por aspirao mecnica. Manter infuso ocitcica durante o procedimento. Cuidado com perfurao uterina, pois estes teros costumam estar extremamente frivel. Enviar material obtido na curetagem para cultura para cultura (aerbios e anaerbios). Lembrar que no ps-operatrio podem ocorrer choque bactermico e formao de abscessos plvicos, quando presente fazer a drenagem por colpotomia ou laparotomia. A evoluo clnica e alguns achados laboratoriais podero indicar a necessidade de histerectomia, tais como oligria ou anria , plaquetopenia < 50.0000, hiperbilirrubinemia, hipotermia e outros. Imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-Rh(D) em pacientes com fator Rh negativo e Teste de Coombs indireto negativo at 72 horas ps-parto.

ABORTAMENTO HABITUAL Diagnstico Histria de trs ou mais abortamentos consecutivos diagnosticados antes da 22. semana e que de acordo com os dados da anamnese, tais como diabetes, hipotireoidismo, irregularidade menstrual sugestiva de insuficincia ltea , manobras abortivas e abortos prvios tardios e sem sangramento, com ruptura de membranas, de evoluo rpida e com concepto vivo, que possam indicar incompetncia istmo-cervical, poder indicar a melhor investigao a seguir. Tratamento Estar na dependncia da etiologia

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INCOMPETNCIA ISTMO CERVICAL Eliane de Albuquerque Moura (MESM) uma entidade onde o tero incapaz de reter o produto da concepo at o final da gestao por falncia em seu sistema oclusivo, determinando abortos tardios recorrentes ou partos prematuros. O concepto nasce vivo e morfologicamente normal. DIAGNSTICO Fora da gravidez: teste da vela 8 positivo, realizado na fase ltea do ciclo ou colo em barrilou imagem de chama de vela histerografia. Ao ultrasom: visualizao do orifcio interno dilatado. Gravidez atual: dilatao cervical precoce, indolor, s vezes com protruso do plo inferior do ovo, o que agrava sobremaneira o prognstico. O acompanhamento do comprimento e esvaecimento do colo podem auxiliar no seu diagnstico precoce, permitindo tratamento em poca ideal.

TRATAMENTO Fora da gravidez Cirurgia de Lasch pregueamento da zona anterior do istmo em duas a trs camada de sutura. Durante a gravidez Procedimento de Mac Donald sutura em bolsa ao nvel da juno cervicovaginal com fio inabsorvvel (mersilene n 3). O momento ideal para o procedimento em torno de 14 semanas, colo no completamente apagado e dilatao inferior a 3 cm. Realizar o tratamento e profilaxia das infeces vaginais antes e aps a interveno. A tendncia atual realizar o tratamento da incompetncia istmocervical no decurso da gestao.

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ASFIXIA PERINATAL Srgio Dar Jnior (HMLMB) O enfoque dado neste captulo o de uma atualizao no diagnstico da asfixia perinatal e suas controvrsias. Vrias terminologias tm sido usadas ao longo do tempo para definir certas situaes que correspondam a alteraes feitas durante o trabalho de parto. Sofrimento fetal e asfixia de parto so duas delas. Ocorre que, aps vrias discusses entre especialistas internacionais e publicaes feitas, foi desaconselhado o uso destes dois termos. O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda a substituio de sofrimento fetal (fetal distress) por estado fetal no tranqilizador, devendo ser descrito o sinal clnico ou o teste que levou a esta concluso desaceleraes variveis repetitivas, bradicardia fetal, por ex.). Sofrimento fetal implica em um feto doente, enquanto que estado fetal no tranqilizador corresponde a uma descrio da interpretao mdica com respeito ao estado do feto, baseado em dados clnicos ou testes efetuados. A asfixia intraparto implica em hipercardia fetal e hipoxemia que, se prolongadas, resultaro em acidemia metablica. A Academia Americana de Pediatria (AAP) cita que o termo asfixia impreciso e tem conotao geral, referindo que o termo asfixia, num contexto clnico, deva ser reservado para descrever uma combinao de acidemia lesiva, hipxia e acidose metablica. O termo asfixia perinatal acaba por ser utilizado quando no se consegue determinar em que momento ou perodo ocorreram os eventos. Sempre que possvel, entretanto, deve-se procurar localiza-lo, classificando-o em fetal ou anteparto, intraparto e neonatal. O conceito tradicional de que a maioria dos casos de paralisia cerebral comea no parto tem sido questionado. Os estudos clnico-epidemiolgicos tm mostrado que os eventos que desencadeiam esta doena neurolgica ocorrem no feto antes do trabalho de parto ou no recm-nascido, aps o parto. H vrias causas de paralisia cerebral: Anomalias no desenvolvimento Distrbios metablicos Distrbios de coagulao e autoimunes Infeces Trauma Hipxia (asfixia) no feto ou recm-nascido O bem-estar fetal avaliado por medidas clnicas indiretas e, geralmente, inadequadas para avaliar a funo cerebral do feto, sendo muito difcil estabelecer quais fatores contriburam para uma evoluo neurolgica desfavorvel. Sinais como eliminao de mecnio e baixas notas de Apgar no so especficos para a determinao de distrbios neurolgicos agudos. Pode ter havido compromisso neurolgico

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crnico, ao longo da gestao e, devido s leses no sistema nervoso autnomo, o controle da respirao e dos batimentos cardacos fetais pode estar afetado. A escala de Apgar, idealizada por Virgnia Apgar e publicada em 1953, um mtodo prtico de avaliao das condies do recm-nascido (RN) e da sua vitalidade, bem como da eficcia dos esforos para a sua ressuscitao. Os parmetros utilizados esto no quadro 1. Quadro 1: Escala de Apgar 0 Freqncia cardaca ausente Esforo respiratrio ausente Tnus muscular flcido Irritabilidade reflexa sem resposta Cor azul ou plido 1 <100 choro fraco alguma flexo careta cianose extremidades 2 >100 choro forte ativo chora, tosse, espirra, retira de rosado

Os parmetros freqncia cardaca, esforo respiratrio, tnus muscular, irritabilidade reflexa e cor so utilizados, atribuindo-se a cada um deles, no primeiro e quinto minutos de vida, valores que, somados variam de 0 a 10. A avaliao deve ser continuada a cada cinco minutos se as notas iniciais forem baixas. Ocorre que estes valores tm sido associados asfixia de parto, termo incorreto. Expresses como asfixia leve, moderada ou grave baseadas nas notas de Apgar tm sido utilizadas. Isto pode gerar angstias desnecessrias entre os pais dos RN, os obstetras e os pediatras, uma vez que as notas baixas de Apgar, por si s no constituem evidncia de que tenha havido asfixia. Outras condies como prematuridade, infeces, distrbios crdio-respiratrios e uso de medicaes na me podem baixar as notas, tambm. A nota de Apgar descrever as condies do nascimento do RN e valores baixos indicam apenas uma condio anormal, mas no so especficos para uma determinada etiologia. Em 1998, foi publicada uma recomendao da Sociedade de Pediatria de So Paulo, por meio de seu Departamento de Neonatologia, referindo que a escala de Apgar no seja inadequadamente utilizada como sinnimo de asfixia, como por exemplo, anotar-se nos resumos ou nos cartes de alta das maternidades os termos asfixia, como por exemplo, anotar-se nos resumos ou nos cartes de alta das maternidades os termos asfixia leve, moderada ou grave baseados na escala, reconhecendo, porm, que a escala de Apgar tem grande utilidade na avaliao das condies clnicas e da vitalidade da criana ao nascer. A literatura mdica mundial tem sentido muita dificuldade em definir o que asfixia e a relao entre os eventos do parto e o futuro neurolgico da criana. A opinio da AAP em 1996, endossada pelo comit do ACOG em 1998, de que: um neonato que tenha tido asfixia prxima ao parto que seja grave o suficiente para resultar em leso neurolgica aguda deve demonstrar todos os seguintes:

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Acidemia metablica ou mista profundas (PH < 7,00) numa amostra de sangue arterial de cordo umbilical. Uma nota de Apgar de 0-3 por mais que 5 minutos. Manifestaes neurolgicas neonatais, por ex.: convulses, coma ou hipotonia. Disfuno multisist6emica de rgos, por ex.: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematolgico, pulmonar ou renal.

Em outubro de 1999 foi publicado um Conselho internacional e o Quadro 2 mostra os critrios utilizados para definir um evento hipxico agudo. Ressalte-se que estes critrios apresentam algumas diferenas em relao aos 4 critrios citados acima, alm de haver mais itens. Embora tenha sido publicado como um consenso, o teor dos comentrios das cartas eletrnicas enviadas ao peridico aps a publicao do artigo demonstram o contrrio. Definir asfixia, portanto, difcil, assim como o determinar o momento de sua ocorrncia e as possveis conseqncias a longo prazo. Ainda necessitamos de mais elementos para um diagnstico e conduta precisos dentro da rea da obstetrcia e neonatologia. Quadro 2 Critrios para definir um evento hipxico intraparto agudo Critrios essenciais Evidncia de uma acidose metablica em amostras de sangue fetal intraparto, artria de cordo umbilical ou neonatal bem precoce (PH < 7,00 ou dficit de base 12 mmol/I) Incio precoce de encefalopatia neonatal moderada ou grave em crianas 34 semanas de idade gestacional Paralisia cerebral do tipo quadriplegia espstica ou discintica. Critrios que juntos sugerem uma ocorrncia intraparto (intrapartum timing) mas que por si s no so especficas Um evento sentinela (sinal) hipxico que ocorra imediatamente antes ou durante o parto Uma deteriorao sbita, rpida e mantida do padro de freqncia cardaca fetal, usualmente aps o evento hipxico onde o padro era previamente normal Notas de Apgar de 0-6 por mais que 5 minutos Evidncias precoces de anormalidades cerebrais s imagens

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ASMA NA GRAVIDEZ Ubiracy Mello de Almeida (MESM) I- INTRODUO: A asma a doena pulmonar mais comuns encontrada durante a gravidez, que se deve ao fato de ser uma das doenas mais influenciada pelas modificaes fisiolgicas da gestao. A elevao da protaglandina F2X , que ..........., respirao bucal pela congesto dos cornetos nasais, maior suscentibilidade a infeces virais, refluxo gastroesofsico, favorecem ao desencadeamento da asma na gestante. Dados sugerem que asmticos graves tendem a Ter recm- nascido de peso menor e h maior frequncia de partos prematuros e relao entre asma e hipertenso induzida pela gravidez. O manejo da asma na gravidez no defere de mes no asmtica.

II- Conceito: Asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas e manistando-se por obstruo ao fluxo areo , .......espontaneamente ou pelo tratamento , com episdios recorrentes de sidilncia, dispineia , aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao acordar.

III-

FISIOPATOGNIA: A inflamao ...... resultante de interaoes complexas entre clulas inflamatrias, mediadores e clulas estruturais das vias area. A resposta inflamatria que ocorre pela liberao de vrios mediadores a partir de .........,.........., neutrfilos, clulas epiteliais ainda pela ativao de linfcitos TH2, ocorre alteraes no controle neural autonmico do tono da via area, na permeabilidade vascular e hipersecreo de muco. DIAGNSTICO:

IV-

Dispineia, tosse crnica, ............., aperto no peito particularmente noite ou nas 1 s horas da manh; Sintomas episticos; Alergias ( eczemas, rinite ) associadas ; Melhora espontnea ou com bronco dilatadores .

VDIAGNSTICO DIFERENCIAL: - Embolia pulmonar......................., .........................., insuficincia cardaca, descinsia de laringe, aspirao de corpo estranho. VI TRATAMENTO 148

Fases: a) Quadros agudos ( asma aguda ) b) Manuteno a) ASMA AGUDA Oxignio deve ser ofertado com altos fluxos ( manter saturao de O2 > 95% ) Beta 2 agonistas: Considerados medicaes de primeira linha. Devem ser utilizados pela via inalatria e a freqncia de seu uso determinada pela resposta da paciente. As doses devem ser mais altas nas crises graves: - FENOTEROL ou SABUTAMOL 2.5 a 5mg ( 10 20 gotas ) + 5ml de sal. Repetir a cada 15 min observando a freqncia cardaca, presena de arritmias e tremores de extremidades. Pode manter o esquema a cada 2-3h -BROMETO DE IPATRPIO: Indicado se a resposta do brocodilatador for inadequada ou ausente aps 3 doses: 0.5mg (40 gotas ) - AMINOFILINA: No medicao de escolha no tratamento inicial Dose de ataque: 6 mg/Kg em 20min ( se no usou nas ultinas 12h. Reduzir para a metade se usou! ). Manuteno: 0.5mg/Kg - CORTICSTERIDES: Reduzem a inflamao da parede Brnquica, a produo de secreo e melhoram a resposta ao broncodilatador. - HIDROCORTISONA: edipripolona 40 a 80mg E.V. A 1 EXAMES COMPLEMENTARES: GASOMETRIA ARTERIAL: indicada se a saturao de O2 se mantm < 93%. Se a PaCO2 estiver normal ou elevada encaminhar a UTI. RADIOGRAFIA TORCICA: Se houver suspeita de Pneumotorx ou Pneumonia. ELTROLITOS: Em cardiopatas ou em uso de diurtico. Uso de B 2 agonistas em altas doses cursam com hipocalonia HEMOGRAMA: suspeita de infeco

A 2 No h resposta com sinais de gravidade e indicao de UTI: Freqncia respiratria superior a 40 respiraes por minuto Pulso paradoxal ascendente ou em queda Sensao ou exausto 149

Alterao sensorial: confuso mental e sonolncia Saturao de O2 a oximetria de pulso menor que 90% ou PaO2 menor que 60mmHg em ar ambiente e PaCO2 normal ou elevado

A 3 Boa resposta a abordagem inicial Manter B2 agonista de demanda ( nebulimetro dosimetrado 2 proffs a cada 6h ou NB2 com 8F 5ml + 5 gotas de Fenoterol ( 1,25mg ) a cada 6h.

CORTICOSTERIDE: PREDINISONA 20 a 40mg ao dia dividida em 2 vezes Tratar infeces ( rinossinusite ou pneumonia ( amoxicilina ou cefalosporina de 2 gerao Encaminhar ao especialista para acompanhamento

A 4 Terapia de Manuteno Requer cooperao entre o obstetra e o especialista envolvido no tratamento da asma OBJETIVOS Manuteno da gravidade de asma Controle ambiental dos fatores desencadeantes Terapia farmacolgica adequada Educao da paciente sobre a doena, preveno e aspectos relacionados a gestao CUIDADOS DE ROTINA Visitas pr-natais mensais ( obstetra e pneumologista ) Avaliao mensal da funo pulmonar Orientar a gestante asmtica a evitar o estresse e o esforo fsico intenso. A 5 TRATAMENTO DE ACORDO COM A GRAVIDADE SINTOMAS LEVE Falta de ar, aperto 1 vez/ semana no peito, chiado e tosse Sintomas noturnos Raros 2 vezes/ms Crises TRATAMENTO: Ocasionais sem ida a emergncia MODERADA > 1 vez/semana ou dirios no contnuo Ocasional > 1 vez/semana > 2 vezes/ms Algumas idas a emergncia GRAVE Dirio contnuo . 2 vezes/ semana dirio Freqentes

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Leve B2 agonista inalatrio quando necessrio ( spray 100mcg 2 jatos cada 6h FENOTEROL ou SABUTAMOL Moderada: - B2- Curta durao ( FENOTEROL ou SALBUTAMOL 100mcg 2 jatos cada 6h se necessrio. B2 longa durao: FORMOTEROL ou SALMETEROL ( 12-50mg divididos em 2 vezes/dia. CORTICOSTERIDE ENALATRIO EQUIVALENTE < 800mcg/dia ( Beclomelasona budessonide ou fluicasona ou VO 20 a 40mg de PREDINISONA ao dia. Grave: CORTICOSTERIDE INALATRIO > 800mcg/dia + CORTICOSTERIDE VO + TEOFILINA DE AO LENTA ( 600mg/dia ); 1200mg de BAMIFILINA

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TUBERCULOSE NA GESTAO Ubiracy Mello de Almeida (MESM) I-INTRODUO: A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, que se propaga atravs do ar por meio de gotculas contendo o Microbacterium tuberculoses ( bacilo de Koch ) expedidas por um doente bacilfero, ao tossir, espirrar ou falar e que, ao serem .................., provocam a infeco e o risco de desenvolver a doena. Considera-se as manifestaes clnico-radiolgicas e o prognstico, semelhantes aos das mulheres no gestantes. II- PATOGENIA: Depois de penetrar no organismo atravs da via respitatria, o M.tuberculoses, pode disseminar-se p[ara stios extrapulmonares, vencidas as defesas imunolgicas do hospedeiro, como glnglios, rins, supra-renal, adrenal, ssea, meningoenceflica, pericrdica, peritoneal, intertinal e urinria. A transmisso congnita pode ocorrer por via hematognica, a partir da placenta infectada ou aspirao do neonato do lquido aminitico infectado disseminando facilmente para fgado,medula ssea, ossos, trato gastrointestinal, supra-renal, bao, rins, linfonados, abdominal e pele, levando ao bito , o que refora a necessidade do giagnsticos precoce e interveno imediata. III- DIAGNSTICA: Em mulheres gestantes deve seguir os mesmos critrios gerais. a) Histria clnica: sinais e sintomas de curso geralmente crnico com febre ( moderada e vespertina ) astenia, anorexia, perda de peso, irritabilidade, tosse crnica ( mais de 4 semanas ) com ou sem expectorao que pode evoluir hemoptise, sudorese noturna, dor torcica e dispineia. Nas formas extra-pulmonares o quadro clnico varia conforme a localizao do quadro; b) Baciloscopia direita do escarro: 2 amostras colhidas pela manh em jejum; c) Teste tuberculnico (PPD), pode se tornar negativo, mesmo na vigncia de infeco devido energia transitria prpria da gestao. No permiti destinguir infeo da doena.

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d) Telerradiografia de trax: est indicado em casos suspeitos , com a adequada proteo abdominal. e) Cultura: deve ser realizado nos casos suspeitos em tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; formas extrapulmonares; resistncia bacteriana s drogas e suspeita de infeco por microbacterias no tuberculosa. Resultado s possvel aps um perodo de 4 semanas IV- TRATAMENTO: O tratamento padro ( Esquema I ) da gestante portadora de tuberculose no sofre alterao ( quadro I ) , para tratamento pulmonar e extra-pulmonar. Nos casos de abandono ou recidiva aps cura usar o esquema I reforado pelo ETAMBUTOL ( quadro II ) . A Hidrazida pode causar crises convulsivas no neonato, as quais podem ser previnidas com a utilizao , por parte da gestante, de 50mg di;arias de preidoxina ( Vit. B6) . FASES DO TRAMENTO ESQUEMA I 2RHZ/ 4RH QUADRO I DROGAS At 20kg 20-35 kg >35 at 45kg Mg/kg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 H 10 200 300 Z 35 1000 1500 R H 10 10 300 200 450 300

>45 kg mg/dia 600 400 2000 600 400

1 Fase ( 2 mesesRH2) 2 Fase (4 mesesRH)

SIGLAS: RIFAMPICINA= ; ISONIAZIDA = H; PIRAZINAMIDA = Z A Rifampicina pode causar lipopro..........., espinha ......e osteomalcia porm, no deve ser suspensa, salvo em casos extremos. Nos casos de tuberculose meningoendeflica utilizar Esquema II- 2RHZ/ ZRH ou outras formas graves, um profissional treinado dever ser consultado. ESQUEMA IR 2 RHZE / 4 RHE QUADRO II Fases do tratamento DROGAS At 20kg Mg/kg /dia > 20 kg at 35 kg mg/dia > 35 kg at 45 kg mg/dia >45 kg mg/dia

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1 fase 2 meses RHZE 2 Fase 4 meses RHE

R H Z E R H E

10 10 35 25 10 10 25

300 200 1000 600 300 200 600

450 300 1500 800 450 300 800

600 400 2000 1200 600 400 1200

SIGLAS: RIFAMPICINA = R; ISONIAZIDA = H ; PIRAZINAMIDA= Z; ETAMBUTOL = E. V- QUIMIOPROFAXIA : deve ser feita com izoniazida em neonatos de mes portadoras de tuberculose ativa, pelo menos, trs meses, se, findo este prazo, a baciloscopia materna estiver negativa. Casos contrrio a profilxia deve ser extendida enquanto o exame acusar positividade. VI- O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO: Paciente com diagnstico de tuberculose, dever ser encaminhada a unidade bsica de sade para notificao compulsria e acompanhamento por profissional treinado para avaliao peridica da evoluo da doena e a utilizao correta dos medicamentos.

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CNCER GENITAL E MAMRIO Sylvia M. F. Brenna (HMLMB) DIAGNSTICO Carcinoma de colo uterino e de vulva, podem ser diagnosticados atravs da colposcopia ou da vulvoscopia com bipsia. Carcinoma de mama pode ser investigado pelo USG e exame clnico, mamografia se necessrio, e bipsia Carcinoma de endomtrio raro na menacme, por isso, quando ocorre na gestao dificulta seu diagnstico. Carcinoma de ovrio, quando de pequenas propores, achado de USG obsttrica ou durante cesariana. Quando de pequenas propores ocupa a cavidade abdominal competindo em espao com o tero, podendo complicar com rotura ou toro. TRATAMENTO 1. Mama: Estdio I: 1o. trimestre: quadrantectomia + linfadenectomia axilar 2o. e 3o. trimestre: quadrantectomia + linfadenectomia axilar + RT ps-parto Estdio II: 1o. trimestre: mastectomia radical 2o. e 3o. trimestre: mastectomia radical + QT + RT ps-parto Estdio III e IV: QT neoadjuvante aps o 2o. trimestre + cirurgia +RT ps-parto no 1o. trimestre: propor interrupo da gestao para QT neoadjuvante ou manter a gestao e iniciar o tratamento no 2o. trimestre. 2. Colo de tero Estdio 0: parto normal + conizao ps-puerprio Gestao < 20 semanas: tratamento igual da paciente no grvida por estdio Gestao 20 semanas: aguardar (acelerar) maturidade fetal + cesrea + tratamento por estdio 3. Ovrio Se o tumor apresenta pequenas propores mas h imagens caractersticas na USG, que levam suspeita de doena maligna, pode-se proceder a laparotomia exploradora com fins diagnsticos e teraputicos. 155

Se o tumor apresenta grandes propores, sempre deve-se realizar a laparotomia exploradora pois h risco de ruptura e/ou toro Quando o carcinoma de ovrio diagnosticado, h consenso na literatura de que a quimioterapia incompatvel com o bem-estar fetal, por isso o tratamento deve ser individualizado, discutindo-se com a paciente, frente ao estadiamento e ao diagnstico histolgico (se for possvel, obt-lo antes da teraputica definitiva).

4. Vulva Gestao < 32 semanas: tratamento igual da paciente no grvida Gestao 32 semanas: acelerar maturidade fetal + cesrea + tratamento por estdio 5. Endomtrio Gestao de 1o. e 2o. trimestres: tratamento igual da paciente no grvida Gestao de 3o. trimestre: acelerar maturidade fetal + cesrea + tratamento por estdio

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CARDIOATIAS Tenilson do Amaral Oliveira (HMLMB) NORMAS PROPEDUTICAS Todas as gestantes cardiopatas devero ser encaminhadas ao pr-natal especializado. Os casos suspeitos devero ser inicialmente encaminhados ao cardiologista para avaliao Casos suspeitos Dispnia capaz de limitar as atividades habituais Dispnia paroxstica noturna Ortopnia Dor torcica que alivia com repouso Sncope durante ou aps exerccio fsico Alteraes prprias da gravidez Edema: ocorre em 80% das gestantes normais Sopros funcionais, geralmente mesosistlicos, na ponta ou em rea pulmonar, costumam surgir entre 12 e 30 semanas. 3o. bulha na ponta ou desdobramento da 1a. ou da 2a. bulha. Sinais que merecem investigao Sopro diastlico Sopro sistlico spero associado a frmito Arritmias Estestores creptantes em bases pulmonares PROCEDIMENTOS NO AMBULATRIO ESPECIALIZADO Todas as pacientes sero avaliadas pelo cardiologistas do hospital e, quando necessrio, sero encaminhandas ao Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia ou ao Instituto do Corao para exames mais especializados. Controles Cianose Restrio da atividade fsica Diminuio do medo e da ansiedade Uso de meias elsticas Restrio salina (2 g/dia) Critrios de internao Sistematicamente na 39a. semana Classe funcional III e IV Hipertermia Congesto pulmonar 157

Realizao de procedimentos cirrgicos

PROFILAXIAS 1. Anemia Ferro elementar (60 mg VO/dia) cido flico (0,2-0,4 mg VO/dia) 2. Endocardite infecciosa Uroculturas mensais Tratamento precoce das infeces Tratamento dentrio e procedimento cirurgia das vias superiores: Penicilina V 2g VO, 30-60 min antes da interveno + 0,5g VO 6/6 h (total: 8 doses) Alternativa: eritromicina 1g VO 2h antes da interveno + 0,5 VO 6/6 h (total 7 doses) Para o parto: ampicilina 2g + gentamicina 1,5 mg/kg IV 30 minutos antes e 8 horas aps o parto. 3. Cardiopatia congnita Solicitar ecocardiografia fetal a todas as portadoras de cardiopatia congnita (risco de transmisso hereditria varia de 3 a 7 %). 4. Febre reumtica Penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias. 5. Tromboembolismo Indicaes de anticoagulao: Portadores de prteses metlicas. Fibrilao atrial e trio esquerdo 60 Cardiopatias congnitas cianticas (aps 24a. semana). Hipertenso pulmonar primria ou secundria sndrome de Eisenmenger. Esquema de anticoagulao: 1o. trimestre: heparina 2o. trimestre: anticoagulante oral (warfarin) 36a. semana: substituir o warfarin por heparina Suspender a heparina 6 horas antes do parto e reiniciar aps o parto Portadoras de prteses metlicas: acrescentar anticoagulante oral no 2o. PO. Controle do uso do anticoagulante oral: Manter tempo de protrombina (TP) 20-30% abaixo do normal Parto prematuro: infundir plasma fresco para antagonizar os efeitos do warfarin. Obs.: a vitamina K reverte os efeitos do warfarin em 24 horas. Controle do uso de heparina:

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Manter o tempo de protoblastina parcial ativada (TTPA) uma vez e meia o valor normal. Antagostina de heparina: cloridrato de protamina.

Tratamento das arritmias (drogas utilizadas) Digitlico: 0,25 a 1mg/dia Propanolol: 10 a 80mg/dia Disopiramida: at 600mg/dia Quinidina: at 800mg/dia Verapamil: at 240mg/dia Lidacana em bolo ou IV gota a gota Propafenona at 800mg/dia. Obs.: a cardioverso eltrica pode ser feita em qualquer idade gestacional. Normas para estenose mitral Solicitar EGC e ecocardiograma para avaliar grau funcional, rea valvar e presena ou no de hipertenso pulmonar Teraputica: digitlico, diurtico de ala, betabloqueador Se houver indicao de reduo da FC e do DC, usar propranolol 20 g VO 2-3 vezes/dia. INDICAES DE ABORTAMENTO TERAPUTICO Tratam-se enfermidades cuja mortalidade materna oscila entre 10 e 72%: Estenose mitral em classe funcional III ou IV e/ou fibrilao atrial Hipertenso pulmonar primria Sndrome de Eisenmenger Estenose artica com gradiente transvalar >50mmHg Tetralogia de Fallot no corrigida Sndrome de Marfan com dilatao da aorta (dimetro >40mm) Coarctao da aorta com hipertenso arterial Ateno: o abortamento teraputico somente poder ser realizado aps parecer da Comisso de tica Mdica e autorizao do Diretor da Diviso Mdica ou do Diretor do Hospital. NORMAS PARA O PARTO O parto dever ser por via vaginal, utilizando-se o frcipe para abreviao do perodo expulsivo. A realizao de cesrea estar restrita s indicaes obsttricas. Deve ser evitada hipotenso, principalmente em cardiopatias congnitas com shunt direito-esquerdo Usar preferencialmente vasoconstritores Restringir lquidos Aliviar a dor e a ansiedade atravs de analgesia com bloqueio peridural contnuo Evitar ocitcicos 159

Profilaxia da endocardite infecciosa Suspender heparina no incio do trabalho de parto Manter a parturiente em decbito elevado e lateral durante a dilatao e elevado nos 2o. e 3o. perodos. Monitorizao cardaca materna Cardiotocografia intraparto Nunca usar beta-adrenrgicos para bloquear o TPP. O uso de cordicides para acelerar maturidade pulmonar fetal ser excepcional.

NORMAS PARA O PUERPRIO Exerccios respiratrios Movimentao dos membros inferiores Uso de meias elsticas Incentivar o aleitamento materno, exceto em classe funcionais III e IV No prescrever ergticos Alta hospitalar somente aps avaliao pelo cardiologista

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DERMATOPATIAS Rosa Lcia Villano (HMLMB) Mychella Bianca Alvim de Lima (MESM)

A gestao um perodo onde alteraes endcrinas e um homoenxerto so tolerados de forma nica e peculiar, durante tempo limitado. Porm, o grau de tolerncia incompleto e a pele sofre efeitos adversos. acompanhada por mudanas fisiolgicas que podem ocasionar hiperpigmentao, hisurtismo, alteraes do tecido conjuntivo e alteraes vasculares. Existem tambm dermatopatias tpicas da gestao que podem afetar tanto a sade materna quanto a do concepto. ALTERAES FISIOLGICAS : a) Hiperpigmentao - ocorre em 90% das gestantes, sendo as pardas mais suceptveis que as brancas. Mais comum nos mamilos , arolas, umbigo, vulva, regio perianal , linha alba . Na face demoninada melasma ou cloasma gravidico. Parece que os nveis elevados de estrognio e progesterona so capazes de estimular a melanogenese. Constuma regredir aps o parto. Pode persistir em at 30% das mulheres, sendo tratadas com filtro de proteo solar (fator 15) e aplicao tpica de hidroquinona 2% a 5%. b) Estrias - decorrem da distenso da pele e da ao de fatores hormonais (estrognios e adrenocorticides). No h tratamento. c) Distrbios da Pigmentao - * hisurtismo: acomete um grande nmero de mulheres, especialmente na face. Regridem at o 6 (sexto) ms de ps-parto; * eflvio telgeno: queda dos cabelos no ps-parto, com intensidade varivel, decorrente da variao endcrina que leva os plos da fase de crescimento para a fase de queda. Geralmente os cabelos voltam ao normal em 06 a 15 meses aps o parto, podendo torna-se mais finos. d) Distrbios vasculares - resultam dos altos nveis de estrgenos circulantes, ocasionando aumento da permeabilidade e proliferao vasculares. Podem manifestar-se como aranhas vasculares, eritema palmar, edema e hemangiomas. O granuloma piognico da gravidez um tumor benigno de proliferao vascular, mais comum nas gengivas, lbios e dedos, sendo uma leso nica, com menos de 1 cm, vermelha e que sangra facilmente. Involui espontameamente aps o parto, mas pode se fazer eletrocoagulao ou laserterapia.

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DOENAS ESPECIFICAMENTE ASSOCIADAS GRAVIDEZ: Herpes gestacional: Cursa com eritema, ppulas, vesculas e bolhas, intensamente pruriginosas, podendo ocorrer na gravidez e puerprio. Leses mucosas so raras. Embora os estudos sejam controversos, parece haver aumento da incidncia de prematuridade, natimortalidade, abortamento, RCIU e presena de leses transitrias na pele do recmnascido. O tratamento pode ser a base de anti-histaminicos e corticosterides tpicos. Nas formas severas: prednisona oral de 10 a 100 mg/dia. Pode recorrer em gestaes futuras. Rara. Impetigo herpetiforme: idntica a psorase pustulosa, distinguindo-se por ser precipitada pela gravidez e por ser recorrente em gestaes posteriores. Febre, calafrios, nuseas, diarria, leucocitose, aparecimento de pstulas estreis na periferia de placas eritmatoedematosa coalescentes, raramente pruriginosas. Tratamento: prednisona 40 a 80 mg/dia. Riscos: mortalidade materna e fetal altas, devido a insuficincia placentria. Rara. Dermatite papulosa da gravidez: intensamente prurignosa, ppulas eritmato pedunculadas, generalizadas. Tratamento: prednisona 40 a 200 mg/dia.. Riscos: mortalidade fetal em 30% dos casos, controverso entre os autores. Rara. Prurido gestacional de Besnier: pruriginosa, papulosa, ocorre em 2% das gestaes. Ppulas agrupadas com escoriaes e crostas. Tratamento: antipruriginosos tpicos. Sem complicaes maternofetais. Rach toxmico: muito pruriginosa. Ocorre no fim da gravidez em 1:120 gestaes. Leses eritemato-edematoses com ppulas e crostas. Tratamento: progesterona. Prurido anular: intensamente pruriginosa. Anis descamativos, acastanhados, com margem papulosas, mal definidas. Tratamento: sintomtico. Sem complicaes materno fetais. Pruridos gravdicos: ocorre em 17% das gestaes, podem estar associados dermatose pregressa ou ser especfico e ocorrer no final de gestaes sucessivas. Variante da colestase recorrente da gravidez. No h leses primrias, exceto as escoriaes do ato de coar. Riscos: h aumento da incidncia de prematuridade, sofrimento fetal intra-patro, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal. Quanto a gestante, h aumento de hemorragias no ps-parto. Tratamento: colestiramina, creme de mentol tpico e anti-histamnicos.

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FARMOCOTERAPIA: 1- Drogas possivelmente teratognicas: methotrexate, ciclofosfamlia, azatioprina, hidroxiuria, sufonamidas, trimetropina + sufametoxasol, rifanpicina, etionamida, griseofulvina, cloroquina, metronisadol. 2- Drogas que afetam a funo fetal e do recm-nascido: benzodiazepnicos, tetraciclinas, sulfonamidas, cloranfenicol, estreptomicina, isoniazida, anticoagulantes horais, cloratina, diurticos tiazdicos e podofilina. 3- Corticosterides: parece que a fenda palatina efeito teratognico humano dessa droga, quando administrada antes da 12a. semana da gestao.

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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA Maria Laura Dantas Brando Santiago (MESM) Moiss Kanas (HMLMB) Maria Rita Souza Mesquita (HMLMB) Conceito: Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separao abrupta da placenta, normalmente inserida, em gestao de 20 semanas ou mais. Diagnstico: O diagnstico do DPP baseado eminentemente na anamnese e no

exame fsico (geral e obsttrico). A ultra-sonografia tem utilidade limitada no diagnstico do DPP uma vez que achados negativos no excluem o diagnstico.

Dor: Um dos sintomas mais proeminentes no DPP a dor repentina, que de incio localizada em geral no fundo uterino;

Hemorragia: A hemorragia vaginal, presente em 80% dos casos em geral constituda de sangue vermelho escuro semelhante ao menstrual, que de incio pode ser de pequena monta, podendo se tornar abundante sendo capaz de levar ao choque hipovolmico;

Hipertonia uterina com dor palpao: O exame do abdome mostra aumento da sensibilidade uterina. Freqentemente notase hipertonia uterina, que quando intensa dificulta ou impede a percepo das metrossstoles e de partes fetais atravs da palpao;

Ausculta dos BCF: A ausculta dos BCF freqentemente ir identificar sinais de sofrimento ou, quando negativa a morte do concepto;

Parto em avalanche: Em alguns casos de DPP o trabalho de parto costuma evoluir muito rapidamente, sendo caracterstico a

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expulso abrupta do feto e placenta constituindo o parto em avalanche;

Discrasias sangneas: Observados nos casos graves, sinais de discrasias como sufuses hemorrgicas, sangramentos gengivais e pelos pontos de puno;

Conduta O melhor prognstico para a me e para o feto depende da precisa avaliao do caso, da rpida instituio tanto do tratamento clnico quanto obsttrico:

Conduta clnica a) Cateterizao de uma veia calibrosa; b) Sondagem vesical de demora; c) Monitorizao cardaca contnua; d) Controle dos sinais vitais; e) Ausculta dos bcf; f) Reposio de volumes A reposio de volumes para a correo do choque poder ser feita base de concentrado de hemcias associado ao soro fisiolgico. Em situaes excepcionais , na ausncia absoluta de sangue e derivada, usar expansores do plasma; g) Avaliao laboratorial extensa com a realizao de tipagem sangnea, hemograma com plaquetas, avaliao da funo renal, coagulograma, dosagem de fibrinognio, produtos de degradao da fibrina, fator VIII; h) Correo da coagulopatia atravs de transfuso de plasma fresco congelado (contm praticamente todos os componentes da coagulao) e de crioprecipitado (contm o fator VII e fibrinognio) e de plaquetas;

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Conduta obsttrica

A conduta obsttrica nos casos de DPP sempre a resoluo do parto. A escolha da via de parto depender da vitalidade materna e fetal. Na situao de feto vivo o parto vaginal s admitido se for iminente, caso contrrio, deve-se fazer cesrea. Em caso de feto morto, com boas condies maternas, o parto vaginal pode ser considerado, desde que as condies cervicais indiquem boa evoluo.

Tcnica da cesrea

A anestesia de escolha a geral., para os casos com hemodinmica comprometida. A peridural fica reservada aos casos em que o estado geral da paciente for satisfatrio;

A inciso abdominal dever ser preferencialmente a longitudinal infraumbilical, principalmente quando presentes sinais de coagulopatia;

Aps a retirada do concepto, a laqueadura do cordo deve ser imediata; A sutura do miomtrio dever ser com sutura contnua e pontos separados;

Usar ocitocina para manter o tero contrado;

Conduta no puerprio

Independente da via de parto, a ocitocina venosa dever ser mantida por 24hs, na dose de 20u/ 500ml soro glicosado;

As medidas gerais tomadas na admisso devero ser mantidas; A paciente dever ser mantida sob rigoroso controle de enfermagem Reavaliar laboratorialmente em 6 horas;

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) DIABETES MELLITUS NA GESTAO Eliane de Albuquerque Moura (MESM)

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Jamille Wanderley de Lima Paiva (MESM) Tenilson Amaral Oliveira (HMLMB) SISTEMATIZAO PARA O RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL Primeira consulta pr-natal: glicemia de jejum e avaliar fatores de risco em todas as gestantes. Pacientes com diagnostico de DMG, devem ser encaminhadas ao endocrinologista e nutricionista para acompanhamento durante a gestao em concomitncia com o obstetra.

FATORES DE RISCO: Idade superior a 35 anos; Antecedente pessoal de diabetes gestacional. Antecedentes familiares (parentes de 1 grau); Antecedentes obsttricos: Aborto de repetio Macrossomia (Recm-nato > 4Kg). Polidrmnio. Morte fetal (inexplicada) ou neonatal. Mal-formaes fetal (Sndrome de regresso caudal, cardiopatias, as esquelticas e musculares). Restrio do crescimento fetal. Na gestao atual: Presena de hipertenso arterial ou DHEG. Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual. Macrossomia ou polidrmnio na gravidez atual. Espessamento placentrio em exame ecogrfico.

RASTREAMENTO E DETECO DO DIABETES NA GESTAO 1) Glicemia de jejum 126mg/dl. Duas amostras = Diabetes. 2) Glicemia ao acaso 200mg/dl. Detecta diabetes. 3) Glicemia de jejum >85mg/dl. TOTG com 75g. Diabetes: Jejum: > 126 e 2h: >140 (Intolerncia a glicose) > 200 (Diabetes gestacional).

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OBS: A intolerncia glicose e o diabetes gestacional sero conduzidos como diabetes gestacional, pois mesmo as intolerncias glicose apresenta pior prognstico perinatal, proporcional ao nvel da glicemia de duas horas. (OSullivan et al.,1972). 4) Glicemia de jejum < 85mg/dl com dois ou mais fatores de risco. Repetir glicemia e se necessrio TOTG -75g na 24 a 28 sem. e/ou 32 sem.

OBS: TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE (TOTG-75 gramas) O TOTG -75g deve ser realizado com jejum de 8 14 horas. Especificar no pedido que ser realizado a glicemia de jejum e a de duas horas aps ingesto de 75 gramas de dextrosol ou glicose anidra.

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FLUXOGRAMA DO RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DMG

GLICEMIA DE JEJUM (GJ) 1 CONSULTA - TODAS E FATORES DE RISCO

< 85

85

DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO

RASTREAMENTO POSITIVO

NO

SIM

85-125

126 (duas amostras)

ENCERRA GLICEMIA DE JEJUM APARTIE DE 24 A 28 SEM. TOTG- 75G < 140 <85 85 ENCERRA ENCERRA TOTG-75 DMG 140 DMG PR-NATAL DE ALTO RISCO

OBS: Baseado nos critrios da OMS .

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL:

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1)PRIMEIRO TRIMESTRE: Risco aumentado de aborto espontneo quando mal controlada. 1* Procedimento rotineiros do pr-natal normal.
*Avaliao clnica do diabetes (durao, idade do aparecimento, uso de hipoglicemiantes, avaliao diettica inicial). *Suspenso imediata do hipoglicemiante oral e substituio pela insulina (ser realizada pelo endocrinologista). *Solicitar hemoglobina glicosilada e urocultura com os exames de rotina do pr-natal.

*Suplemento de folatos em especial antes da gestao e at a 9 semana. * Desencorajar o tabagismo e a ingesto de lcool. * Orientao para consultas obsttricas quinzenais at 32 semanas e a seguir semanal at o termo. *Ultra-som (entre 11 e 14 semanas) Avaliar idade gestacional e translucncia nucal.
*Encaminhar para Nutricionista (avaliao e acompanhamento) *Encaminhar para Endocrinologia que seguir a normatizao abaixo:

* Monitorizao da glicose sangunea no ambulatrio: * PERFIL SIMPLIFICADO (jejum e 2 h ps-prandial); semanalmente at a normalizao, e a seguir quinzenalmente. * Educao; * Otimizao da terapia insulnica; * Verificao da hemoglobina glicosilada (na impossibilidade de realizar a HbA1c). * Rastreamento de infeco urinria (urocultura mensal). *Avaliar cetonria se necessrio parcial de urina, * Avaliao da funo tireoidiana T4 livre e TSH. # Objetivos: Glicemia de jejum: < 90mg/dl. Glicemia ps-prandial: < 130mg/dl. Hemoglobina glicosilada ou HbA1c: faixa normal. 2- Rastreio quanto s complicaes: (em gestantes com diabetes pr-gestacional ou diagnosticada no primeiro trimestre) * Nefropatia: Proteinria, creatinina srica; * Retinopatia: Acuidade visual, fundoscopia -.A PACIENTE DEVE SER ENCAMINHADA AO OFTALMOLOGISTA. * Doena vascular: Monitorizao dos nveis tencionais e eletrocardiograma (ECG). * CASO DIAGNOSTICADO ALGUMA ALTERAO, ENCAMINHAR PARA AMBULATRIO ESPECIALIZADO. 2) SEGUNDO TRIMESTRE:

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*Solicitao dos exames de rotina do 2 trimestre. *Urocultura cada 30 a 45 dias. *Ultra-sonografia obsttrica a cada 30 a 45 dias. Ultra-sonografia 18 a 24 semanas avaliar morfologia fetal. 26 semanas avaliao do crescimento e do volume do lquido amnitico. *Ecocardiograma fetal entre 20 a 24 semanas, em especial nas pacientes descompensadas no 1 trimestre (Hg glicosilada alterada) * Monitorizao da glicose sangunea no ambulatrio: perfil quinzenal. * Hemoglobina glicosilada.(Pela falta da frutosamina) * Dose usual de insulina aumentada, conforme perfil. 1) Monitorizar e tratar as complicaes: (no diabetes pr-gestacional ou diagnosticado no primeiro trimestre) * Hipertenso: metildopa. (encaminhar ao ambulatrio da especialidade) * Retinopatia: fotocoagulao.CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA.

3) TERCEIRO TRIMESTRE. 1)Monitorizao do controle glicmico: * A dose de insulina aumenta com 34 a 36 semanas, estabiliza e declina um pouco. 2) Rastreamento mensal de infeco urinria. 3) Monitorizao do crescimento fetal: * Ultra-sonografias cada 30 a 45 dias para avaliar macrossomia e volume do lquido amnitico. 4) Rastrear complicaes maternas: * Pr-eclmpsia. * Parto prematuro. * Nefropatia e retinopatia em diabetes pr-gestacional ou diagnosticada no 1 trimestre.

ORIENTAO DIETTICA - Orientao diettica inicial fornecida pelo obstetra ou endocrinologista na 1 consulta. - Encaminhar para nutricionista na 1 consulta, que realizar o acompanhamento durante . a gestao. 171

INSULINOTERAPIA A insulina est indicada: Diabticas pr-gestacionais em uso prvio de insulina ou de hipoglicemiante oral e na falha do controle glicmico com dieta e exerccios. A dose da insulina depender dos nveis glicmicos. O objetivo manter glicemia de jejum < 90mg/dl e ps-prandial < 130mg/dl. Insulina Humana NPH pico de ao em 6 a 14h, durao de 18 a 28h. Insulina Regular ou simples R pico de ao em 1 a 3h, durao de 5 a 7h. Iniciar NPH com a menor dose (10U) e geralmente 1 x dia e reajustar a dose a cada 2 dias (internada) e semanalmente ( ambulatrio). As doses so modificadas de acordo com o perfil glicmico. Acima de 20U, dividir a dose de NPH em 2 tomadas. ( 2/3 pela manh e 1/3 noite) Considerar fatores de descompensao como infeces, hipertenso, dieta irregular, ganho de peso. Paciente internada, caso no utilize insulina deve ser feito no primeiro dia o perfil glicmico para iniciar a insulina. Perfil glicmico: jejum, 2h ps-caf, antes almoo, 2h aps almoo, antes jantar e 2h aps jantar. Esquema de insulina regular conforme glicemia capilar: * Glicemia capilar antes e 2 h aps as 3 principais refeies. * Insulina regular: (de acordo com a glicemia pr-prandial) <140mg/dl ---- No fazer. 141 160-------2U 161- 180-------4U 181- 200-------6U >200-----------8U.

# Ajuste da NPH: soma das unidades de insulina regular das 24h anteriores e acrescentar metade do valor a dose da NPH. INTERNAO HOSPITALAR INDICAO PARA INTERNAO: 1) Dificuldade de controle ambulatorial dos nveis glicmicos (glicemias > 200mg/dl ou < 50 mg/dl) 2) Intercorrncias clnicas ou obsttricas: Polidrmnio, oligodrmnio, descompensao do diabetes, pr-eclmpsia, pielonefrites, agravamento do quadro hipertensivo. 3) Internar as pacientes insulino-dependentes com 37 semanas. 4) Internar as que no necessitam de insulina entre 38 e 40 semanas. NA ENFERMARIA:

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1) 2) 3) 4)

Orientao diettica. Perfil glicmico 1 x por semana, se necessrio. Insulinoterapia : como orientado anteriormente. Ultra-som, urocultura, avaliao da funo renal e cardiovascular dependendo de cada caso. 5) Controle dirio da glicemia capilar pr-prandial, com esquema de insulina regular. ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO NA ENFERMARIA: # AVALIAO OBSTTRICA: rastrear complicaes: * Pr-eclmpsia, * Polidrmnio, * Infeces do trato urinrio, * Candidase vaginal, * Sndrome do tnel carpal. # AVALIAO DA VITALIDADE FETAL: 1) Contagem dos movimentos fetais ( mobilograma) : apesar de no existirem valores de referncia. Toda queda igual ou superior a 50% da mdia dos dois dias anteriores merece anlise mais detalhada. 2) Cardiotocografia : a partir da 30 semana. O intervalo depender de cada caso. 3) Ultra-som: intervalo de dois a trs dias. 4) Dopplervelocimetria em especial quando houver comprometimento vascular. # AVALIAO DA MATURIDADE FETAL: 1) Amniocentese: entre 37 e 38 semanas, nas pacientes controladas e insulinodependente, para programar antecipao. 2) Nos casos mais graves realizada mais precocemente, porm no antes de 35 semanas. 3) Exames de rotina: Teste de Clements. 4) Exames excepcionais: relao L/E e fosfatidilglicerol. (No realizados no momento no laboratrio). O PARTO A poca do parto no rgida, depende de vrios fatores, como estado metablico da paciente, passado obsttrico, maturidade e vitalidades fetais, enfermidades associadas (hipertenso), repercusses sobre a me e o feto.

173

Geralmente o parto antecipado uma vez atingida a maturidade fetal. Excepcionalmente, na presena confirmada do sofrimento fetal agudo, o parto ser realizado sem estudo prvio do lquido amnitico. Apesar de no obrigatria, a cesrea via preferencial , por vrios motivos, como a prpria antecipao, as condies cervicais, e fetais ( apresentao fetal, desproporo) Nos casos sem comprometimento vascular, deve-se aguardar o termo e o parto espontneo. Jamais permitida a ocorrncia de ps-datismo em diabticas. Se as condies clnicas e obsttricas permitirem, faz-se induo monitorizada do parto.

# MANUSEIO DA GLICEMIA NO PARTO: 1) PARTO PROGRAMADO (Cesrea ou induzido) Deve ser realizado pela manh. Rotina normal na noite anterior e omisso da insulina matinal e do caf da manh. Infundir SG5% - 100ml/h. Monitorar glicemia horria, mantendo entre 70 a 110mg/dl. Insulinoterapia com insulina regular conforme esquema abaixo.

2) PARTO EMERGENCIAL (Cesrea ou espontneo) Caso tenha recebido a dose habitual de insulina do dia, administrar SG5%- 200300ml/h. Checar glicemia horria e manter entre 70 a 110mg/dl.

Ou esquema de insulina regular conforme glicemia capilar: - at 180 ---------------no fazer. - 181-200---------------04u - 201 -250---------------06u - 251-300----------------08u -> 300--------------------10u CONTROLE PUERPERAL. Diabtica pr - gestacional insulino-dependentes: usar dose pr-gestacional. Diabtica tipo 2: dietoterapia e insulina se necessrio. Diabtica gestacional: dietoterapia e insulina regular se necessrio, conforme glicemia capilar. Programar TOTG entre a 6 e 12 semanas de ps-parto. 174

Esquema de insulina regular conforme esquema de glicemia capilar : - at 180 ---------------no fazer. - 181-200---------------04u - 201 -250---------------06u - 251-300----------------08u -> 300--------------------10u.

# AS DROGAS ANTIDIABTICAS ORAIS TODAS SO CONTRAINDICADAS NA GESTAO E NA AMAMENTAO #

DOENAS AUTO-IMUNES Ana Lcia Puls (HMLMB)

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ARTRITE REUMATIDE Doena inflamatria sistmica que se caracteriza pelo comprimento das articulaes. Incidncia: sexo feminino (35-65 anos) Quadro Clnico: Artralgia Rigidez matinal Aumento do volume articular sem hiperemia; Ndulos reumatides cutneos. Exames: No existem exames especficos (diagnstico baseado na clnica) Hemograma: anemia normocrnica, eosinofilia, plaquetose: VHS: elevado. PCR: elevado. Mucoprotena: elevada Gamaglobulina: elevada. Fibrinognio: elevado. Fator Reumatide: + (60 a 80%). Critrio de Classificao: (4 a 7 critrios selam o diagnstico) Rigidez matinal. Artrite de 3 ou mais articulaes. Artrite das articulaes das mos. Artrite simtrica. Ndulos reumatides. Fator reumatides. Fator reumatide srico positivo. Alteraes radiolgicas (evitar a realizao em gestantes). Tratamento: Aliviar a dor Corticostterides: alvio da dor e diminuio das manifestaes extra-articulares ( 10mg de prednisona VO/dia) Fisioterapia e rabilitao LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Incidncia: sexo feminino (15-40 anos) Quadro Clnico: Febre, adinamia, fadiga, emagrecimento; Alteraes dermatolgicas: exantema em vespertilho, erupes maculo-papulosas, fotossensibilidade, alopecia; Artralgia (90%), mialgia; Alteraes renais: edema, HAS, proteinria, oligria; Alteraes hematolgicas: anemia, leucopenia, linfopenia, linfopenia, plaquetopenia; 176

Alteraes vasculares: fenmeno de Raynaud; Alteraes cardiolgicas: miocardite (freqente), pericardite (rara); insuficincia mitral ps-endocardite Hepatomegalia; Poliadenomegalia.

Exames: Clulas LE (80%) Anticorpos Anti-nucleares (95%); Anticorpo Anti-DNA (50%); Complemento Srico Total CH(50) (diminudo) Fator reumatide (20%)] Hemograma; anemia, neutropenia, linfopenia, plaquetopenia; VHS (elevado0. Bipsia de pele: sela diagnstico. Bipsia renal: glomerulonefrite. Tratamento: Corticosterides: VO e tpico Obs: A doena piora nas 12 semanas iniciais: a gravidez agrava a nefropatia lpica e cardiopatia. Todas as drogas para o tratamento de doenas autoimunes esto contraindicadas durante a gravidez. Podero ser usados corticosterides com moderao, se a paciente apresentar clnica e sintomas muito intensos. Antiinflamatrios no hormonais: usar com moderao aps a 20 semana de gestao. Importante orientar a contracepo para pacientes portadoras de doenas autoimunes.

DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG) Francisco Edson de Lucena Feitosa 177

Telmo Henrique Barbosa de Lima (MESM)

CRITRIOS DIAGNSTICOs

1. HIPERTENSO

PAs 140mmHg PAd 90mmHg PA mdia: 2 T 90mmHg 3 T 105mmHg O aumento de 30 mmHg ou mais na PAs e de 15 mmHg ou mais na PAd no mais considerado como diagnstico de hipertenso na gestao, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG.

2. EDEMA

Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal sbito ( 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.

3. PROTEINRIA

> 300 mg/l/24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferies ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada
FORMA CLNICA

1. DHEG LEVE

Definida pela presena da trade hipertenso, edema, proteinria e/ou hiperuricemia, ausentes sinais e/ou sintomas caractersticos de DHEG grave

2. DHEG GRAVE

Definida pela ocorrncia, em pacientes com DHEG, de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas.

178

o o o o o

o o o

PA 160 x 110mmHg (persistindo aps repouso de 30 min em DLE). Proteinria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix. Oligria (diurese < 400ml/24h) Creatinina srica 1,3mg% Manifestaes cerebrais e visuais: cefalia, torpor, obnubilao, turvao visual, escotomas, diplopia, amaurose. Edema agudo de pulmo ou cianose. Dor epigstrica ou em hipocndrio direito. Achados caractersticos de Sndrome HELLP.

3. SNDROME HELLP Hemlise: o o o

Esfregao perifrico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg% LDH > 600 U/l

Elevao das enzimas hepticas; o o

TGO > 70 U/l LDH > 600 U/l

Plaquetopenia o Plaquetas < 150.000/mm3.

4. ECLMPSIA Crise convulsiva do tipo tnico-clnica, generalizada, em pacientes com diagnstico de DHEG.

5. ROTEIRO DE CONDUTA

179

180

DHEG LEVE

1. AVALIAO MATERNA

Monitorizao semanal da PA Propedutica laboratorial semanal: hemograma completo, ur, cr, cido rico, bilirrubinas, transaminases.

2. AVALIAO FETAL

Ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de lquido amnitico. Mobilograma CTG semanal Dopplerfluxometria das artrias umbilicais e cerebral mdia quinzenal.

3. INDICAES PARA INTERRRUPO DA GESTAO

Evoluo para DHEG grave Maturidade pulmonar presente CIUR/oligohidramnia Sndrome HELLP/ trombocitopenia materna Sofrimento fetal

4. VIA DE PARTO

Parto vaginal:
o o o

Feto hgido Colo favorvel TP desencadeado

Cesrea:
o o o

Bishop desfavorvel Sofrimento fetal Oligohidramnia

181

PROPEDUTICA COMPLEMENTAR (EMERGNCIA)

Hemograma com contagem de plaquetas. Funo heptica (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH). Funo renal (Ur, creatinina, cido rico). Observar critrios da Sd. HELLP ou de gravidade.

182

VITALIDADE FETAL

CTG basal. PBF. Dopplerfluxometria.

HIDRATAO

No exceder 150ml/h.
PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE

Sulfato de Mg: 50% - amp 10ml o Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min. o Manuteno 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. Manter sulfatoterapia por 24h aps o parto ou aps a ltima convulso. Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequncia respiratria. Suspender se dos reflexos patelares ou diurese 30ml/h ou FR 16ipm).
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA (AGUDA)

Hidralazina o Amp 20mg 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min. o Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg. o Fazer no mximo 4 doses. Nifedipina o Cpsula 10mg. o Fazer 3 a 5 gts SL, at de 15 em 15min, mximo de 4 doses.
CONDUTA CONSERVADORA DHEG GRAVE

Conduta de exceo quando a IG no permitir a resoluo. Avaliao Laboratorial (1o andar) o Hemograma com contagem de plaquetas. o Funo heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH). 183

Funo renal (uria, creatinina, cido rico, proteinria 24h).

Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critrios de gravidade e Sd. HELLP.

Vitalidade fetal o CTG basal diria. o PBF. o Dopplerfluxometria.

Obs.: Ver protocolo de vitalidade.

Terapia antihipertensiva de manuteno: o Nifedipina 30 a 120mg/dia o Alfametildopa 1 a 3g/dia o Pindolol 10 a 30mg/dia o Hidralazina 200mg/dia VO no fazer isoladamente, somente associada a -bloqueador ou alfametildopa. Resoluo da gestao conforme protocolo inicial. Orientaes gerais o Dieta normosdica com at 2g/dia o Repouso em DLE o PA 4/4h o Balano hdrico rigoroso o Peso dirio em jejum Conduta ps-parto o Sulfato de Mg 24h ps-parto ou aps a ltima convulso. o Manter sulfato se paciente se mantiver sintomtica. o Iniciar hipotensor de manuteno se PAS 160 ou PAD 110 aps 48 a 72h de ps-parto para evitar complicaes maternas. o Rastreamento de complicaes hematolgicas e hepticas. o Evitar antiinflamatrios. o Evitar uso de bromoergocriptina. o No contra-indicar amamentao. o Planejamento familiar.
ECLMPSIA ESTABILIZAO DA PACIENTE E MEDIDAS DE SUPORTE

184

Utilizar cnula de guedel, para evitar queda da lngua com obstruo. Oxigenao O2 5l/min atravs de catter nasal. Dificuldade na oxigenao pode ocorrer em pacientes com convulses repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulses. Evitar trauma materno. Minimizar risco de aspirao. Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante. o No levar ao CC antes de 2h do ltimo episdio convulsivo. Sonda vesical de demora.
TERAPIA ANTICONVULSIONANTE

Sulfato de Mg++ 50% o 4 a 6g Ataque o 1 a 3g hora manuteno Ataque Diluir em 100ml de SG 5%, fazer EV em 20 a 30 min. Ter sempre a mo 01 amp. de gliconato de clcio, para o caso de reao grave ao Sulfato de Mg++. Manuteno Fazer a dose em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infuso de 28 gts/min ou 84ml/h. No h necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulso eclmptica com benzodiazepnicos, pois alm da convulso ser autolimitada, ns perdemos o controle clnico aps o uso desta medicao, no que concerne ao grau de conscincia da paciente, como tambm aumentamos o risco de depresso respiratria materna e fetal e de parada respiratria materna. Episdio convulsivo aps Sulfato de Mg++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manuteno. Se houver manuteno do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitona conforme esquema: 50-70kg 1g (04 amp.) 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas prximas 2h. < 50kg 750mg (03 amp.) 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas prximas 2h. > 70kg 1,5g 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.) em SF, nas prximas 2h. A Fenitona no pode ser diluda em SG pois precipita. 185

Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitona, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no ps-parto.
CONTROLE DA PA

Tratar pico hipertensivo PA 160 x 110mmHg o Hidralazina Diluir 01 FA em 19ml ABD, fazendo 5ml da soluo a cada 15 min, no mximo 4 doses. o Nifedipina 3 a 5 gotas SL, a cada 15 min, no mximo 4 doses.
CONDUTA OBSTTRICA

Via de parto o Parto vaginal TP ativo Bishop > 7 Sem contra-indicao para parto vaginal o Parto abdominal Ausncia de TP Bishop < 7 Contra-indicao para parto vaginal Anestesia o Bloqueio de conduo se no apresentar distrbio de coagulao. o Anestesia geral coagulopatia presente ou suspeita. Ps-parto o Manter Sultato de Mg++ por 24h aps a resoluo da gestao, independente do no de doses anteparto. o Tratar picos hipertensivos. o Rastrear complicaes como Sd. HELLP, IRA; o Iniciar antihipertensivo de manuteno se picos hipertensivos aps 48 a 72 h da resoluo. Alfametildopa 750mg a 3g/dia. Nifedipina 20 a 60mg/dia. Pindolol 30 a 60mg/dia. Captopril 25 a 100mg/dia. Evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactao. No h contra-indicao a qualquer mtodo contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

186

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (obstetrcia) Avelar Holanda Barbosa Jnior (MESM) Jorge Amarante (HMLMB) ESTE UM QUADRO-RESUMO QUE INCLUI OS TRATAMENTOS DE ESCOLHA E ALTERNATIVO. NA GRAVIDEZ, ESCOLHER O ANTIBITICO QUE PODE SER

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UTILIZADO DURANTE ESTE PERODO. LEMBRAR QUE TETRACICLINAS E SLFAS SO CONTRAINDICADAS NA GESTAO.

DOENA Bartolinite (ginococo, Ureaplasma, Chlamydia, enterobactrias) Cancride (HaemoPHilus ducreyi) Cancro Mole Granuloma Inguinal (Donovanose)

DIAGNSTICO

TRATAMENTO ESCOLHA

DE TRATAMENTO ALTERNATIVO

Abcesso com sada de Ceftriaxona 250mg IM Eritromicina(estearato) pus expresso dose nica(d.u) + 500mg VO 6/6h 14 Clindamicina 300mg dias 2x dia 14d Ulceras genitais Ceftriaxona 250mg IM Eritromicina 500mg dolorosas, mltiplas e d.u. 4x dia/ 7dias sujas linfadenopatia. Azitromicina 1 gr VO Testar HIV IF ou d.u Gram da secreo Eritromicina 500mg 4x Tianfenicol 500mg VO dia /3 sem. 3x dia / 3 sem. (1 trimestre no)

Calymmatobacterium granulomatis Ulceras indolores, progressivas e sem linfadenomegalia Bipsia com corpsculos de Donovan Herpes simples Ulcera genital+ (primeiro adenopatia episdio) Cultivo viral. Pesquisa Ag Na presena de leso ativa no momento do parto, indicar cesareana. Herpes simples Iniciar no prdromo (tratamento do ou at 1 dia aps episdio aparecimento da leso recorrente)

Aciclovir 400mg 3x/dia 7-10d Aciclovir 200mg 5x/dia 7-10d Famciclovir 250mg 3x/dia 7-10d Velaciclovir 1g 2x/dia 7-10d Aciclovir 400mg 3x/dia 5d Aciclovir 200mg 5x/dia 5d Aciclovir 800mg 2x/dia 5d Famciclovir 125mg 2x/dia 5d Valaciclovir 500mg 2x/dia 5d

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Linfogranuloma Venreo (chlamidia trachomatis) Papilomatose (Condiloma) HPV6, HPV11

Linfadenopatia regional Sorologia especfica C. trachomatis Inspeo PCR Southem Blot, Dot Blot Sfilis primria lcera genital indolor (Treponema e limpa. pallidum) Campo escuro VDRL ou RPR positivos 70% FTA Abs ou MHATP + 85% Sfilis secundria Leses cutneas VDRL ou RPR+ em 99% FTA-Abs ou MHA-TP + 100% Sfilis latente Reatividade freqente precoce (menos dos teste de 1 ano) treponmicos. (MHA ou FTA com sensibilidade de 98%)

Eritromicina 500mg 4x Tianfenicol 500mg VO 21 dias 3x dia / 3 sem. (1 trimestre no) cido tricloractico 80% ou eletrocauterizao Penicilina Benzatina na Durante gestao, dose de 2.400.000 U, controles mensais com IM em dose nica VDRL Alergia: eritromicina 500mg 4x dia /14 dias Penicilina G. Benzatina Idem acima na dose de 2.400.000 U, IM semanal / 2 semanas Alergia: eritromicina 500mg 4x dia /28 dias Penicilina G. Benzatina Idem acima na dose de 2.400.000 U, 1x/ semana/ 2 semanas Alergia: eritromicina 500mg 4x dia /28 dias

Sfilis latente Reatividade varivel tardia ou dos tetes sorolgicos desconhecida (mais de 1 ano)

Penicilina G benzatina na dose de 2.400.000U, 1x/sem por 4 semanas( 9.600.000 UI) Alergia: eritromicina 500mg 4x dia /28 dias

Assumir todo caso com durao desconhecida de doena como sendo a forma latente tardia

Uretrite/ Cervicite gonoccica (gonococo) Uretrite

Disria (73-88%) Ceftriaxona 250mg IM Penicilina G procana Secreo uretral d.u. 4.800.000UI IM d.u. purulenta (75%) Gram c/ diplococos (95%) Cultura positiva (95%) no Disria (53-75%) Eritromicina 500mg 4x Amoxiciclina 500mg

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gonoccica (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)

Vulvovaginite (Cndida)

Vulvovaginite (Trichomonas) (vaginose bacteriana)

Secreo uretral 7d Purulenta (11-33%) Gram sem diplococos (985) Cultura secreo uretral/cervical -Clulas, Ac. Fluorescen. Direto (DFA) 70-90% PCR ou LCR (ligase chain reaction) Anlise da secreo Isoconazol(gyno vaginal Icaden) 7 dias Clotrimazol 100mg vulos por 1-2 semanas Fenticonazol(fentizol) 7 dias Anlise da secreo Metronizadol 500mg vaginal V.O 12/12h 7 dias

VO 3x 7-10d Tianfenicol 500mg 3x dia 7 dias (exceto 1 trimestre)

Nistatina (em caso de ser nica opo)

Metranizadol creme vaginal 7 dias(vb) Clindamicina 300mg 12/12h 7 dias(vb)

LEGENDA: du= dose nica DFA= Fluorescncia direta IF= Imunofluorescncia

GEMELARIDADE Ana Aurlia Salles Campos (MESM) Maria Cristina da Silva (HMLMB) 1. Definio Presena simultnea de dois ou mais produtos da concepo dentro ou fora da cavidade uterina.

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2.Tipos Dizigticas resulta da fecundao de dois ou mais vulos por dois ou mais espermatozides, dando origem aos gmeos fraternos. Correlaciona-se a herana familiar, fator racial, idade, paridade e uso de medicamentos para induo da ovulao. Monozigticas aquela que resulta da fecundao de um vulo por um espermatozide que, na sua trajetria at a implantao na cavidade uterina ou aps esta, sofre divises seguindo alguns perodos crticos,originando gmeos idnticos. Dependendo da fase em que esta diviso ocorre, pode determinar malformaes importantes tais como monstruosidades duplas e gmeos acolados. 3. Diagnstico Anamnese: Histria familiar, raa, paridade, aumento da intensidade das queixas mais comuns relacionadas gestao. Exame fsico: Altura uterina discordante da idade gestacional, sinais especficos como os de Pinard, Mauriceau entre outros.(diagnstico tardio postergando conduta adequada do seguimento pr-natal) Ultra-sonografia: constitui no diagnstico de certeza de prenhez mltipla, podendo visualizar-se dois ou mais sacos gestacionais a partir da quinta semana de gestao. 1. Assistncia pr-natal As condies de pr-natal devem ser marcadas semanalmente ou quinzenalmente quando necessrio a fim de prevenir e/ou identificar precocemente as complicaes relacionadas gemelidade tais como malformaes fetais, sndrome transfusor-transfundido, infeces urinrias e vaginoses que podem levar ao trabalho de parto prematuro e rotura prematura das membranas. Controle rigoroso do ganho de peso devido maior associao com diabetes gestacional e doena hipertensiva especfica da gestao. Exames laboratoriais: devem ser solicitados os exames de rotina e mensalmente o exame de urina tipo I, urocultura e antibiograma, visando o diagnstico precoce das infeces do trato urinrio, devendo ser tratadas tambm as bacteririas assintomticas. . Pesquisar vaginites e cervicites, tratando-as de forma adequada. O controle hematolgico dever ser solicitado mensalmente atravs dos exames de hemoglobina e hematcritos. Ultra-sonografia: dever ser solicitada logo no incio da gestao (durante o primeiro trimestre) para o diagnstico da corionicidade e datao da gestao. Realiza-se o exame mensalmente quando possvel, a fim de avaliar-se o crescimento de todos os fetos e detectar precocemente diferenas de crescimento. A sndrome transfusor-transfundido poder ser detectada atravs da diferena de peso superior a 20% entre os gemelares. O ultra-som morfolgico deve ser solicitado entre 18 e 20 semanas de gestao. Vitalidade dos fetos: deve ser pesquisada a partir da 28 semana de gestao utilizando-se a cardiotocografia, dopplervelocimetria obsttrica (a partir da 25 semana).

191

Preveno da prematuridade: a vigilncia dever ser intensificada a partir da 30 semana de gestao. Avalia-se a reatividade uterina atravs da anamnese, palpao e monitorao da contratilidade uterina, alm das modificaes do colo uterino, observando-se quinzenalmente sua posio, esvaecimento e dilatao. Devemos ficar sempre atentos s infeces do trato urinrio, vaginites, vaginoses e cervivites, tratando-as adequadamente. Intercorrncias: sempre que ocorra alguma intercorrncia que ponha em risco a continuidade da gestao, deveremos tomar as seguintes providncias: Repouso Antiespamdicos (hioscina) Uterolticos (quando necessrio) vulos vaginais de progesterona natural na dose de 25mg duas vezes ao dia. Corticoterapia em casos de trabalho de parto prematuro entre 26 e 34 semanas de gestao. Segue as mesmas orientaes da assistncia pr-natal.

2. Via de parto Gestao de termo (37 semanas ou mais): Primeiro gemelar ceflico: parto vaginal. Primeiro gemelar no ceflico: a cesrea A cesrea est indicada nas seguintes situaes: Cesrea anterior Intercorrncia obsttricas tais como sofrimento fetal, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, entre outros. Quando o primeiro gemelar for menor que o segundo, com a diferena de peso igual ou superior a 500g. Gestao pr-termo ou fetos viveis menores que 1.500g. Presena de mais de dois fetos viveis. Primeiro gemelar plvico ou crmico.

3. Assistncia ao parto: Durante o trabalho de parto, devido a hiperdistenso da fibra uterina, o parto dever ser conduzido com acesso venoso se necessrio com auxlio de ocitcico intravenoso, a fim de coordenar a contratilidade uterina. Vigilncia da vitalidade fetal atravs cardiotocografia contnua. Nascido o primeiro gemelar, procede-se ao clampeamento do cordo, a amniotomia da segunda bolsa, quando presente, e observa-se ativamente a evoluo por um prazo mximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuao e boa evoluo neste prazo, procede-se assistncia ao parto vaginal como no primeiro gemelar. No ocorrendo insinuao esperada ou se a apresentao do segundo gemelar for crmica, procede-se verso interna e extrao plvica antes que ocorra o enluvamento fetal pelo tero contrado. Nas situaes em que este evento for inevitvel, a fim de se evitar uma operao cesariana no segundo gemelar, deve-se lanar mo dos anestsicos

192

inalatrios (tipo halotano), que promovem o relaxamento uterino, permitindo as manobras obsttricas. 6. Assistncia ao puerprio Ateno para o 4 perodo do trabalho de parto Observao da involuo uterina com o uso de ocitcitos sistematicamente (vide Normas de Alojamento Conjunto)

HEMOPATIAS Ana Paula Amarante (HMLMB) Maria Alessandra Eugnia da Silva (MESM)

193

A gestao leva a grandes mudanas no sangue a fim de preparar mo e feto para o nascimento. Mudanas como o aumento das protenas da coagulao para facilitar a hemostasia no momento do parto, pode algumas vezes predispor a tromboses. Para desenvolver a sua eritropoese, o feto retira do sangue materno os substratos necessrios, muitas vezes, gerando anemia. ANEMIA DURANTE A GESTAO Anemia complicao comum na gestao, podendo estar presente em 20-80% das gestantes, dependendo do nvel scio-econmico da populao avaliada. Uma queda de 1 a 2 g/dl dos nveis normais pode ocorrer devido hemodiluio (aumento do volume plasmtico em 30% a despeito do aumento das clulas vermelhas (20%) e da produo de eritropoetina) no sendo considerado patolgico.A anemia tem sido associada com prematuridade, baixo peso, abortos e bitos fetais. Uma associao direta observada com nveis de Hb< ou = 6 mg/dl. O menor ndice aceitvel de hemoglobina de 10,4g/dl na gestao (na no gestante o menor ndice da hemoglobina de 12g/dl). Uma vez confirmada a anemia, a causa dever ser defendida. Diagnstico de anemia Atravs da histria, onde h queixas de cansao e indisposio e do exame fsico onde pode haver palidez cutnea, iniciar investigao com o hemograma. Na presena de microcitose (VCM<75fl) devemos pensar em deficincia de ferro e talassemia. Nas macrocitoses (VCM>100 fl) devemos pensar em deficincia de fol ato. H muitas excees para esta regra e algumas vezes a anemia pode ser normoctica.

Algoritmo para anemias mais comuns da gestao ANEMIA (Hb<10,4 g/dl)

194

VCM<75 RT baixo Ferritina e Saturao siderofilina Diminudas Normais

VCM normal e RT elevado Investigar anemias hemolticas Normal Eletroforese de Hb Coombs Haptoglobina bilirrunas

VCM>100 RT normal

Dosagem srica de vit. B12 e cido flico

diminuda

Reposio de ferro Teraputica de acordo com o diagnstico

Eletroforese de Hb

Mielograma

Reposio B12 ou folato

A reduo no hemtcrito e na concentrao de hemoglobina evidente apartir da 6 semana de gestao e progride at a vigsima semana quando um novo equilbrio estabelecido. Tratamento A organizao Mundial de Sade recomenda, como medida preventiva, a suplementao de ferro a partir do segundo trimestre da gestao na dose de 30mg dirios de ferro elementar. Em caso de anemia propriamente dita, iniciar reposio com 60mg de ferro elementar e chegar a 120mg dirios at atingir nveis desejveis de hemoglobina e de saturao da transferrina. A transfuso de sangue deve ser evitada na deficincia d ferro confirmada, j que a paciente ter condies de responder ao tratamento de reposio, evitando assim riscos transfusionais desnecessrios. Na reposio de cido flico usa-se 5mg dirios at a normalizao dos ndices. ALTERAES DA COAGULAO NA GESTAO 195

Os fatores da coagulao aumentam durante a gestao. Este amento inicia-se no 2 e 3 ms, atingindo a concentrao mxima no termo e retomando ao nvel normal 2 a 6 semanas aps o parto. Esta adaptao toda prepara a gestante para o momento doparto, do ponto de vista de hemostasia, porm, deixa-a em um estado de hipercoagulabilidade, tornando os eventos trombticos mais freqentes durante a gestao. HELLP SNDROME A sndrome onde h hemlise (H), aumento das enzimas hepticas (EL), plaquetopenia (LP) e dor epigstrica associada hipertenso induzida pela gravidez durante o 3 trimestre da gestao chamada HELLP sndrome. Achados e bipsia hepticas como depsito de fibrina em vasos sanguneos e exames laboratoriais consistentes com CIVD (coagulao intravascular disseminada), levantaram a possibilidade de associao entre a CIVD e a patognese desta sndrome. O que desencadearia a CIVD no conhecido. Esta situao poderia levar a danos em vrios rgos, aumentado o ndice de mortalidade materna em 24 a 60%. O tratamento para a HELLP sndrome controverso, alguns autores advogam a induo do parto. Correo da trombocitopenia severa com transfuses de plaquetas importante. Nota: 1. Trombose venosa profunda ver em Preveno de tromboembolias psoperatrias. 1.2. Resoluo do parto to logo as condies clnicas o permitam e pela via mais rpida. CONDUTA(SH) Avaliao laboratorial - deve ser repetida a cada 6/12h de acordo com a gravidade. Hemograma Funo heptica DHL Funo renal Avaliao por imagem USG de abdome -pesquisa de hematoma subcapsular heptico. USG obsttrica com Doppler- avaliar condies fetais. Estabilizao materna Correo de coagulopatias- transfundir plaquetas se estiver abaixo de 20.000/mm3 independente da via de parto e da presena de sangramento, ou abaixo de 50.000 em parto cirrgico. Na presena de CIVD utilizar plasma fresco, crioprecipitado para correo de hipofibrinogenemia, concentrado de hemcias em caso de choque hipovolmico e concentrado de antitrombina III Profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnsio que deve ser feito independentemente dos nveis tensionais mantendo at 24h aps o parto Tratamento da hipertenso Dar preferncia ao uso de hidralazina 5mg IV a cada 20 minutos at a queda da PA 10 a 20% dos valores iniciais. Dose mxima de 20mg 196

Tratamento das complicaes associadas- hematoma subcapsular ntegroconduta conservadora, contra-indicao de parto vaginal, vigilncia clnicolaboratorial e de imagem. Hematoma subcapsular roto- emergncia, resoluo cirrgica imediata. Sndrome antifosfolpide catastrfica terapia de suporte da sndrome hellp, imunoglobulina IV(1g/Kg/dia) por 5 dias, plasmafreses repetidas, prognstico reservado.

Estratgias para acelerar a recuperao ps-partoDexametasona 10mg IV de 12/12h at estabilizao clnico-laboratorial( pelo menos duas dosagens com queda de transaminases e DHL e elevao de plaquetas acima de 100.000/mm3). Esse esquema em pacientes que no tem indicao do uso de corticide para amadurecimento fetal(acima de 34 semanas) deve ser iniciado antes do parto e permanecer no ps-parto. Indicaes de conduta conservadora na sndrome Hellp Obs.: O objetivo apenas postergar o parto por 24-48h para a administrao de corticide para amadurecimento fetal. A monitorizao deve ser rigorosa e a conduta obsttrica imediata ao surgimento de complicaes. Pacientes assintomticos- apenas com alteraes laboratoriais Quadro clnico materno estvel Imaturidade pulmonar fetal

INFECO DO TRATO URINRIO Larcio Brenna (HMLMB) Fernando Antnio N. S. da Ressurreio (MESM) Patognese Disposio anatmica predispe colonizao por patgenos da flora fecal Uretra feminina curta

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Efeito mecnico do tero sobre os ureteres associado ao efeito da progesterona levando a dilatao e estase. Hipotnica e hipocinesia pielo-ureteral. Principais patgenos por ordem de freqncia: E. coli, Estafilococos saproftico,K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterococos, Pseudonomas, Citrobacter

BACTERIRIA ASSINTOMTICA 2% a 7% das grvidas maior freqncia em pacientes com anemia falciforme, baixo nvel scio-econmico, diabetes melito e alteraes anatmicas urinrias 30% das pacientes no tratadas evoluem para pielonefrite aguda Pode levar prematuridade, baixo peso fetal e anemia materna Diagnstico Somente pela cultura urinria acima de 100.000 colnias. Se a cultura for positiva para mais de um patgeno ocorreu, provvel contaminao de coleta. O exame deve ser repetido. Tratamento Nitrofurantona 100mg VO noite durante 10 dias Ampicilina 250mg VO 4 vezes ao dia durante 10 dias Amoxacilina 250mg VO 4 vezes ao dia durante 10 dias Cefalosporinas 250mg VO 4 vezes ao dia durante 10 dias Observaes 30% apresentaro recorrncia (deve-se monitorar a paciente com cultura de urina a cada 1 ou 2 meses). Nesse caso proceder o retratamento com as mesmas drogas acima por 10 dias Se ocorrer recorrncia-nitrofurantona 100mg em dose nica diria at o final da gravidez. prudente o tratamento mesmo com culturas abaixo de 100.000 se a bactria for uma das citadas inicialmente pois pode ocorrer evoluo para pielonefrite mesmo cm 20.000 a 50.000 colnias.

CISTITE BACTERIANA Incidncia: 1% a 2% das grvidas Diagnstico Sintomas disria, polaciria e dor supra-pblica Sinais hematria Laboratrio cultura de urina positiva para somente um patgeno

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Tratamento Mesmo esquema anterior. Observaes Devem ser seguidas como na bacteriria assintomtica No se sabe qual risco de evoluo para pielonefrite aguda Se ocorrer recorrncia, tratar novamente segundo o mesmo esquema e considerar possibilidade de profilaxia com nitrofurantona na dose de 100mg em dose nica diria at o final da gravidez. PIELONEFRITE Incidncia: 1% a 2% - principalmente na segunda metade da gravidez e principalmente em rim direito Diagnstico Sintoma dor no flanco, calafrios, nuseas, vmitos, disria e polaciria Sinais febre, sensibilidade em ngulo costo-vertebral e taquicardia. Laboratrio cultura positiva para um patgeno Leucocitose no diagnstico definitivo porque ocorre aumento de leuccitos no sangue principalmente em perodo pr-parto Creatina pode ocorrer aumento durante o processo infeccioso. Observao Deve ser realizado diagnstico diferencial com apendicite, corioamniote, pneumonia, clica renal por calculose e abscesso renal. Complicaes Insuficincia respiratria Sndrome do sofrimento respiratrio no adulto Anemia Disfuno renal transitria Abscesso renal Choque sptico Trabalho de parto prematuro Tratamento Hospitalizao Solicitar hemograma completo, eletrlitos sanguneos, creatinina srica e cultura de urina Rx de trax blindado e gases sanguneos arteriais se desconforto respiratrio importante Ultra-som de vias urinrias se suspeita de calculose ou abscesso renal Iniciar com hidratao intravenosa com ringer lactato e/ou soluo fisiolgica

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Introduzir analgsicos e evitar antiinflamatrios Iniciar antibioticoterapia (vrios regimes)

1. ampicilina 500 mg a 2g IV em 4 doses dirias associada a dose de atqque de gentamicina de 1,5 a 2,0mg/kg e depois manuteno de dose de 1 a 1,5 mg/kg manter esquema por 7 a 10 dias. (A dose de gentamicina deve ser corrigida de existir alterao nos nveis de creatinina) 2. cefazolina 1g a 2g IV em 3 tomadas dirias por 7 a 10 dias 3. Cefoxitina 1g a 2g IV em 4 tomadas por 7 a 10 dias Observao Deve ser realizado controle de urina ps-tratamento mensalmente Se necessrio, realizar profilaxia com nitrofurantona 100mg por dia at o final da gravidez

INFECES GERAIS Jorge Amarante (HMLMB) Helder Torres Alves (MESM) 1. Corioamniote 200

A corioamniote definida como a infeco do sco gestaional e est fortemente realcionada ao abortamento ou ao trabalho prematuro de parto. A corioamnionite foi documentada em 95% dos nascimentos com menos de 25 semanas de gestao, em 35-40% com 25-32 semanas e 5% dos nasciemntos de termo. Em 25% destes casos o feto estava tambm envolvido e as bactrias mais freqentemente isoladas foram estafilococos, estreptococos do grupo B e D, H.influenzae, E.coli, cocos Gram positivos anaerbios e Bacterides sp. Outros agentes envolvidos podem ser Salmonella sp, Campylobacter sp, Eikenella corrodens, Gardnerella vaginalis, Cndida albicans, micoplasmas e lactobacilos. Na placenta, a freqncia de isolamento d agentes infecciosos aoscila entre 3-61%. A via de contaminao ascendente quando existe rotura de membranas e corresponde a 96% dos casos de corioamnionite, enquanto 4% ocorre com membranas integras e o mecanismo implicado a disseminao hematognica. Uma vez atingido o saco gestacional, as bactrias produzem fosfolipase A2, enzima ativadora da cascata prostaglandinas e estas as responsveis bioqumicas pelo trabalho de parto. Trabalho de parto induzido ps-corioamnionite particularmente resistente a tocolticos, assim como a sepsis neonatal mais freqente nos recmnascidos de mes com corioamnionite, onde os ndices desta complicao aproximadamente 4 vezes maior. Os sinais e sintomas maternos compreendem hipertemia maior ou igual a 38C com dor uterina e freqentemente se acompanha de taquicardia fetal. O diagnstico no simples de ser realizado, mas a presena de bactrias no exame bacterioscpico pelo Gram, baixas concentraes de glicose no lquido amnitico e leucocitose so evidenciadas indiretas de infeco do contedo uterino. Cultura positiva e glicose menor ou igual a 16mg/dl indicam invaso da cavidade amnitica. O tratamento desta condio realizado com o uso de ampicilina +amnoglicosdeo, podendo ou no, serem associados a uma droga com atividade contra anaerbios. As cefalosporinas de segunda e terceira geraes e assim como os novos betalactmicos (piperacilina/ tazobactam, imipenem e meropenem) tambm cobrem adequadamente o espectro de patgenos causadores das coriooamnionites. O tratamento deve ter durao mnima de 15-21 dias. Em estudo duplo-cego e controlado, usaram eritromicina em pacientes com rotura prematura de membranas, na dose de 333mg trs vezes ao dia, o que evitou o trabalho de parto por mais tempo.

2. Pnemonias As pneumonias podem ser definidas como definidas como doenas de inicio precoce ou de inicio tardio. A pneumonia de inicio precoce aquela que ocorre nos primeiros 3 dias de hospitalizao ou aquela que se apresenta com a paciente por ocasio da procura do mdico. Os agentes mais freqentes so o S.pneumoniae, a 201

Moraxella catarrhalis, o H.influenzae, a Clamidia pneumoniae e o Micoplasma pneumoniae. As pneumonias de inicio tardio ocorrem aps 3 dias da internao e esto mais freqentemente associados a Klesiella pneumoniae, Enterobacter spp, Serrratia spp, P. aeruginosa, ou S.aureus. O tratamneto das pneumonias de inicio precoce se faz principalmente com a ampicilina ou eritromicina ou com uma cefalosporina de primeira gerao. Nos casos graves, iniciar ceftriaxona 1g IV 2x/dia, combinado com azitromicina 500mg a 1g VO 1x/dia. As peneumonias de inicio tardio devem ser tratadas com antibiticos de maior espectro de atividade contra os bacilos Gram negativos. Pode ser usada uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao combinada a um amnoglicosdeo ou cefalosporina com atividade contra Pseudomonas, associadaa um aminoglicosdeo. Quando as culturas mostrarem a presena de Staphylococcus aureus devemos associar a oxacilina ou a vancomicina ao esquema acima. O esquema inicial para um caso de pneumonia hospitalar moderada ou grave o uso de oxicilina 2,5mg IV 4x/dia combinado com ceftazidima 1 a 2g IV 3x/dia.

3. Abortamento Sptico Abortamento sptico ocorre aps a contaminao da cavidade uterina pela introduo de um corpo estranho no tero, com a inteno de interromper a gravidez. A microflora responsvel pela contaminao a residente na vagina e no colo e meuito superponvel flora das endometrites puerperais, mas existe uma maior freqncia de isolamento do ENTEROcoco e uma mairo patogenicidade dos agentes causadores do abortamento sptico, podendo ocorrer bacteriamias em at 60% e choque sptico em at 20% dos casos. O tratamento desta condio infecciosa semelhante ao das endometrites. Nota: Em ambos os casos, a piora clnica a despeito do tratamento clnico descrito implica em remoo cirrgica do foco, isto , histerectomia (sempre total).

4. Endometrite Puerperal A endometrite o resultado da penetrao bacteriana na camada basal residual do endomtrio e se define com o isolamento de um microorganismo do endomtrio ou a drenagem purulenta do tero que se acompanha de febre maior que 38c, dor abdominal ou dor uterina. A endometrite geralmente se evidencia no primeiro ou segundo dia do purpio e est mais claramente relacionada a partos cesreas realizados na presena de outra rotura de membranas, independentemente da durao de tempo em que exista esta rotura. Os fatores de risco bem documentados para a gnese de endometrite ps-cesrea so a rotura de membranas, trabalho de parto, nvel scio-economico baixo e toques vaginais freqentes, enquanto que os fatores de risco do parto vaginal so anemia, rotura prolongada das membranas, parto com frcipe e traumatismo dos tecidos moles maternos. 202

Como regra, esta infeco polimicrobiana e envolve bactrias aerbias e anaerbias encontradas no colo e na vagina, sendo elas cocos Gram + anaerbios (peptococos, peptoestreptococos, e Gaffkia), lactobacilos e Bacterides sp; os aerbios mais freqentes so peptoestreptococos hemolticos e no hemolticos, S.epidermidis, G.vaginalis, E.coli, Klebsiella sp, Proteus sp e Enterobacter sp, sendo os trs ltimos menos freqentes. O agente classicamente envolvido o estreptococo beta hemoltico do grupo A e B. Diagnstico baseado nos achados clnicos como loquio purulenta com ou sem odor, febre, dor abdominal, mal estar geral e em exames hematolgicos que mostram leucocitose e aumento das provas de atividade inflamatria (VHS, protena C reativa e glicoprotena cida). Se no tratada, esta condio pode se disseminar por via linftica para paramtrios e levar a peritonite, bacteremia e choque sptico. Quando culturas do contedo vaginal revelarem isolamento de estreptococo beta hemoltico do grupo B, devem ser tomados os cuidados necessrios com o RN, de modo alertar para a ocorrncia de sepse estreptoccica neonatal. Antes de iniciarmos o tratamento, devemos colher hemoculturas, urocultura e cultura do contedo uterino, seguindo-se tcnica adequada para a coleta destes tipos de materiais. O tratamento se faz classicamente com o uso de penicilina ou ampicilina, associadas a um aminoglicosdeo e, se aps 48-72 horas no houver melhora clnica significativa, devemos associar droga com atividade contra anaerbios (metronidazol ou cloranfenicol). O uso isolado de cefalosporinas de segunda gerao com atividade anaerobicida (cefoxitina), tem ndice de cura inferior a associao clindamicina e gentamicina (62% versus 88%), alm de ser um importantssimo desrepressor de gens de resistncia bacteriana.

5. Mastites A infeco aguda da mama pode ocorrer no puerprio e geralmente entre a segunda e terceira semanas de lactao. Caracteriza-se pela presena de febre, dor e edema da(s) mama(s) envolvida(s). Os patgenos mais freqentes responsveis so S.aureus ou estafilococo coagulase negativo, presena habitual na nasofaringe do lactente. Thomsen dividiu as mastites de acordo com os achados citolicos e bacteriolgicos do leite: 1. Estase Lctea: <106 leuccitos/ml de leite 2. Inflamao sem infecoinstalada: >106 leuccitos/ml de leite e < 103 bactrias/ml de leite. 3. Mastite aguda: >106 leuccitos/ml e >103 bactrias/ml de leite. As duas primeiras situaes tm boa resposta ao esvaziamento da mama a cada 6 horas e a continuidade da suco pelo lactente. Na mastite instalada necessrio associar o uso de antimicrobianos com atividade principalmente antiestafiloccica, ex: oxacilina, amoxicilina/ cido clavulcnico, clindamicina ou cefalosporina de 1 gerao. No se deve interromper a amamentao em nenhuma das trs situaes. PREVENO DA TRANSMISSO PERINATAL DO VRUS B DA HEPATITE

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TODAS AS MULHERES DEVEM REALIZAR O HbsAg EM VISITA INICIAL DE P-NATAL OS TESTES POSITIVOS DEVEM SER REPETIDOS E CONFIRMADOS NO NECESSRIO REPETIR O TESTE NO FINAL DA GESTAO SE O HbsAg MATERNO FOR POSITIVO, ADMINISTRAR HBIG (imunoglobina especfica para vrus da hepatite B) + VACINA DO RECEM-NASCIDO o HBIG: 0,5ml IM, dose nica, preferivelmente nas primeiras 12 a 24 horas de nascimento o VACINA: iniciar no mximo na primeira semana do nascimento o 3 DOSES (01 MS, 6 MESES)

PREVENO DA DOENA ESTREPTOCCICA DO GRUPO B NO RECM NASCIDO

O estreptococo hemoltico do grupo B (SGB) foi inicialmente descrito como causador de mastite em gado Existem 3 tipos (carbohidratos imunoespecficos): tipo I (la,lb, lc); tipo II (doena agudssima aps nascimento, com ou sem menigite); tipo III (hemoculturas + em RNs com mais de 10 dias de nascimento) O habitat o intestino e coloniza vagina e vias urinrias ndices de colonizao:20-25% das gestantes so colonizadas na vagina Fonte no materna em 36% das crianas forada UTI e em 9% nas internadas e UTI Staff portador comum (6-50%) em UTI neonatal) 88% no swab perianal e 12% farngeo ou combinado

INFECES NEONATAIS E PUERPERAIS 8,6% das bacteramias hospitalares 5,3% das pneumoniashopitalares 1,1% das bacteremias no RN no foram de aquisio materna

Sndromes infecciosas no RN Infeco de incio sbito (primeiros dias de vida) com meningite ou pneumonia e freqentemente com bacteremia Alta taxa de mortalidade/seqelas srias (20-50%) 25% ocorre em prematuros parto prematuro e rotura prolongada de bols Infeco de incio mais tardio (3-4 semanas aps) Baixa moralidade Meniginte comum, assim como seqelas 90% so causados pelo tipo III

PREVENO DA INFECO NEONATAL 204

Avaliao da colonizao materna: swab de vagina e reto na 35 - 37 semana de gestao Avaliar presena de fatores de risco para colonizao pelo SGB A criana nascida em parto anterior e que tenha apresentado SGB Bacteriria materna durante a gestao atual Parto com menos de 37 semanas de gestao Rotura de membranas >18h T > 38C intraparto Conduta para descolonizao materna (culturas + ou qualquer fator de risco presente) Penicilina G cristalina, 5 milhes U/inicial e 2,5 milhes U 4/4hs, at o nascimento da criana ou Ampicilina, 2g 4/4, at o nascimento da criana Nas alergias penicilina Clindamicina, 900mg IV 6/6h

RECOMENDAES PARA REDUO DA TRANSMISSO PERINATAL DO HIV 1. Gestao; AZT VO 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia iniciado entre 14-34 semanas e continuado por toda a gestao. 2.Parto: AZT EV dose de ataque de 2mg/kg, em 1hora, seguido de infuso contnua de 1mg/kg/hora, at o nascimento da criana 3.RN: AZT VO para o RN (Xarope na dose de 2mg/kg/dose a cada 6 horas) por 6 semanas,iniciando-se 8 a 12 horas aps o nascimento. Prematuros nascidos com <34 semanas: 1,5mg/kg VO ou IV 2x/dia por 2 semanas,e quando com >2 semanas: 2mg/kg, 3x/dia por mais de 4 semanas. se a gestante HIV + j estiver em uso de esquema combinado de drogas antiretrovirais prescrito antes ou durante a gestao (coquetel),no suspender as drogas, exceto o efavirenz se estiver sendo usado, pois se mostra claramente teratognico. Resultados do ACT (AIDS Clinical Triais Group) Protocol 076 Avaliao com 18 meses de idade Infeco pelo HIV no grupo placebo = 25,5% Infeco pelo HIV no grupo tratado = 8,3% (p=0,00006) Toxidade mnima Peso mdio de nascimento = 3.160g Toxidade no Rn leucopenia leve, com diferena de 1g de hemoglobina em relao ao grupo placebo e foi mxima com 3 semanas de vida 205

Com 12 semanas de vida, os Rn tratados com AZT j tinham Hb igual aos Rn tratados com placebo.

Transmisso do HIV em mes tratadas e no tratadas com AZT Cesrea eletiva Mes no tratadas com AZT Mes tratadas com AZT 17,5% 0,8% (p=0,002) Cesrea emergncia 15,6% 11,4% Parto vaginal 17,5% 6,6%

Nota: infeco urinria ver em ITU na gestao

CHOQUE DISTRIBUTIVO, CHOQUE SPTICO, SEPSE, SIRS E DMOS. Helder Torres Alves (MESM)

INTRODUO: A incidncia de choque sptico tem aumentado progressivamente nas ltimas dcadas em virtude de diversos fatores, dentre os quais se destacam: o
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aumento na realizao de procedimentos invasivos, maior emprego de terapia imunossupressora, e o aumento na populao de faixa etria elevada. Em que pesem os avanos no entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos da sepse, desenvolvimento de novos recursos diagnsticos, monitorizao hemodinmica e metablica, e nos progressos teraputicos, a mortalidade do choque sptico mantm-se elevada, acima de 40%, sendo atualmente uma das principais causas de mortalidade na maioria das UTIs. CONCEITOS: Uma conferncia de consenso, realizada em 1991, uniformizou os conceitos, passando-se a utilizar uma nova terminologia. O termo sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) atualmente empregado para designar a resposta orgnica a uma srie de agresses, e se caracteriza por, pelo menos, duas das manifestaes que se seguem: modificao na temperatura corporal acima de 38 ou abaixo de 36 graus Celsius, aumento na freqncia cardaca acima de 90 bpm, aumento na freqncia respiratria acima de 20 irp, alterao na leucometria acima de 12.000 ou abaixo de 4.000 leuccitos/mm3, ou presena de mais de 10% de formas jovens de leuccitos no sangue perifrico. A SIRS no obrigatoriamente conseqncia de um processo infeccioso. Sepse a presena da sndrome da resposta inflamatria (SIRS) associada evidncia de infeco. Essa evidncia pode surgir com bases clnicas, ou por intermdio de hemocultura positiva. Sepse grave a associao da sepse com perfuso orgnica alterada, evidenciada por hipoxemia (relao pO2/FiO2 abaixo de 280), oligria (diurese abaixo de 0,5 ml/Kg/h), e alteraes no sensrio. Choque sptico a associao da sepse grave hipotenso arterial, definida com uma presso arterial sistlica inferior a 90 mmHg, ou a uma queda na presso arterial mdia maior que 40 mmHg, em pacientes previamente hipertensos. Choque sptico refratrio ocorre na presena de hipotenso arterial prolongada (superior 01 hora), resistente infuso de lquidos e drogas vasoativas. Sndrome de disfuno de mltiplos rgos (DMOS) o evento comum aos pacientes que no respondem as medidas teraputicas institudas, e pode ser diagnosticada na presena de funo orgnica alterada em paciente agudo, cuja homeostase s pode ser mantida com emprego de intervenes de suporte (ventilatrio, circulatrio, e/ou tcnicas de substituio renal).

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FISIOPATOLOGIA A endotoxina bacteriana um componente da membrana celular de bactrias gram negativas, composta por accares polimerizados, complexos de cidos graxos e protenas. A estrutura lipopolissacardea (LPS) a mesma independente de sua origem, e est diretamente relacionada ao desencadeamento dos processos fisiopatolgicos bsicos encontrados no choque sptico. Na composio da molcula do LPS, a poro mais externa, de natureza polissacride, a responsvel pelas caractersticas antignicas, induzindo o organismo na produo de anticorpos especficos. A poro mais interna da molcula de natureza lipdica (lipdeo A) e, quando ativada, a responsvel pelos efeitos sistmicos. Estudos mais recentes demonstraram que o LPS age de forma indireta, ligando-se a receptores especficos, localizados na superfcie de clulas hematopoiticas, principalmente macrfagos, e induzindo a sntese e liberao de diversos mediadores (citocinas). As citocinas so os principais responsveis pelo desencadeamento dos fenmenos metablicos e hemodinmicos observados no choque sptico. As trs citocinas mais importantes na sepse so a interleucina 1, o fator de necrose tumoral alfa e o interferon gama. Essas citocinas, atuando associadas, so responsveis pela maioria das seqncias de eventos encontrados na sepse, dentre os quais: febre, variaes na resistncia e permeabilidade vascular, depresso miocrdica, ativao da medula ssea, produo das protenas de fase aguda, extravasamento de lquido intravascular, e sintomas como sonolncia e anorexia. O fator de necrose tumoral e a interleucina 1 estimulam a sntese e liberao de outras citocinas, que induzem recrutamento e ativao de leuccitos polimorfonucleares, agravando o dano tecidual e a disfuno orgnica. Ao mesmo tempo, como num processo de feedback negativo, a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral podem ativar outras citocinas com potencial inflamatrio, que inibem sua sntese e liberao. Outra clulas sangneas, como os linfcitos T e B, so tambm ativadas na sepse, e desempenham papel importante na mediao dos mecanismos de reconhecimento de antgenos e reao imune frente ao agente agressor, alm de tambm contriburem na produo e liberao de citocinas. Outro mediador importante envolvido na sepse o fator ativador plaquetrio (PAF). O PAF liberado pelas membranas celulares por ao da fosfolipase A2 e promove o aumento na adeso e ativao das clulas endoteliais, com efeito cataltico, que potencializa o fenmeno inflamatrio. As principais aes sistmicas do PAF so: cardiodepresso, extravasamento

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de lquido na microcirculao, hipotenso, broncoconstrico e agregao plaquetria. O cido araquidnico um cido graxo abundante na maioria das membranas celulares. Trs grupos enzimticos atuam sobre o cido araquidnico: as cicloxigenases, lipoxigenases e o citocromo P 450. Essas enzimas so responsveis pela produo de diversos mediadores qumicos envolvidos em muito dos processos associados sepse. Atravs da ao da cicloxigenase, so produzidas prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxane. A ao da lipoxigenase responsvel pela formao de leucotrienos. A via citocromo P 450 promove a sntese de diversos compostos no fgado, endotlio e rins, cuja ao no choque sptico ainda no est bem determinada. As prostaglandinas e prostaciclinas tm ao predominantemente vasodilatadora e antiagregante plaquetria, ao passo que o tromboxane A 2, fabricado em plaquetas, moncitos e nos pulmes, um potente agente vasoconstrictor e brococonstrictor, e induz agregao plaquetria, reduzindo a quimiotaxia dos moncitos. Os leucotrienos so sintetizados por leuccitos e macrfagos, ativam a quimiotaxia e tm papel no desenvolvimento de sndrome de desconforto respiratrio agudo associado sepse. Chama-se radical livre toda substncia que contenha um eltron no pareado na sua ltima camada. Essa configurao molecular confere a substncia uma grande reatividade e possibilidade de produzir leso oxidativa. Todos os processos metablicos que envolvem oxignio so capazes de gerar radicais txicos, principalmente na presena de metais de transio, como ferro. Os principais radicais txicos de oxignio so o superxido, o perxido de hidrognio e o radical hidroxila. No choque, dois dos mecanismos principais esto envolvidos na produo de radicais livres: o processo de isquemia/reperfuso e o papel catalizador de ferro. Durante a isquemia, h consumo intenso de adenina dinucleotdeo, que se transforma em inosina e hipoxatina. Com a reperfuso, o oxignio atua sobre a hipoxantina, gerando os radicais txicos de oxignio. O ferro, presente nos tecidos sob a forma de ferritina, sofre a ao dos radicais livres, produzindo a forma mais nociva de superxido: o radical hidroxila. Os efeitos txicos dos radicais livres de oxignio so decorrentes da peroxidao dos lipdeos constituintes das membranas celulares, alterando sua estrutura e funo estabilizadora, favorecendo a lise celular. O xido ntrico sintetizado a partir do aminocido arginina, atravs de uma enzima, a xido ntrico sintetase. Sua sntese pode ser inibida por alguns anlogos da L-arginina, atravs de mecanismo competitivo. A ao do xido ntrico resulta em vasodilatao, antiagregao e antiadeso plaquetria. Em concentraes elevadas inibe enzimas mitocondriais, altera a estrutura do
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DNA, e produz radicais superxidos. Existem evidncias da participao do xido ntrico nas alteraes hemodinmicas associadas ao choque sptico. HEMODINMICA DA SEPSE: As alteraes hemodinmicas observadas no choque sptico so marcadores do real determinante do prognstico que o quadro metablico produzido pelos mediadores da resposta inflamatria. A hipovolemia uma complicao freqente nas fases iniciais do choque sptico, e diversos fatores contribuem para sua instalao, dentre eles: o aumento na capacitncia venosa, aumento na permeabilidade vascular e a desidratao induzida por vmitos, diarria, febre, taquipnia e poliria. Outros fatores contribuintes so o seqestro de lquidos nos territrios esplncnicos, e o aumento generalizado na permeabilidade vascular sistmica e pulmonar. O desvio na sntese protica no sentido da produo das protenas de fase aguda promove queda na produo de albumina, que reduz a presso onctica plasmtica, agravando a hipovolemia. A magnitude da perda hdrica nas fases iniciais do choque sptico pode ser acentuada e atingir volumes equivalentes a 1 a 2 litros de colides, ou 4 a 8 litros de cristalides. O dbito cardaco na sepse tipicamente normal ou elevado. A resistncia vascular sistmica baixa, com tendncia a aumento da resistncia vascular pulmonar. Esse padro hiperdinmico, caracterstico da sepse, s no observado quando ocorre hipovolemia acentuada, ou quando h limitao no desempenho cardaco. Diversos fatores podem contribuir para disfuno miocrdica na sepse, dentre os quais destacam-se: as alteraes na dinmica do clcio intracelular, o decrscimo na atividade da ATPase miofibrilar e a presena de fatores circulantes com atividade cardiodepressora. Um desequilbrio entre a demanda e a oferta de oxignio caracterstico no choque sptico. Na presena de hipermetabolismo, a demanda de oxignio encontra-se bastante aumentada, sendo necessrio um aumento na oferta ou na extrao de O2 para manter o consumo equilibrado. Por ao das citocinas e do fator depressor do miocrdio, ocorre limitao na capacidade de adequao entre a oferta e o consumo de O2, o que vai se refletir em isquemia tecidual e elevao do lactato. Nos perodos iniciais da sepse, a persistncia de um quadro hiperdinmico, com dbito e freqncia cardaca elevados por mais de 24 horas, associa-se a um pior prognstico. Os pacientes que, superada a fase inicial, conseguem manter um consumo de O2 adequado, com normalizao do lactato, so os que tm melhor prognstico. Nas fases iniciais da sepse, os principais substratos energticos so representados pelos carboidratos glicose, glicerol e lactato, os aminocidos de
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cadeias ramificadas provenientes da musculatura esqueltica, e os cidos graxos de cadeia mdia e curta. Nessa fase, h intensa liberao heptica de glicose por causa do aumento da gliconeognese e glicogenlise, induzida pelos mediadores inflamatrios. Com o evoluir da sepse, a liplise aumentada, h reduo na atividade da lpase lipoprotica, surgindo um perfil lipdico semelhante ao encontrado na insuficincia heptica. Com o aumento do catabolismo protico, h perda de massa muscular e consumo aumentado de aminocidos de cadeia ramificada, que leva a um aumento na excreo de nitrognio urinrio. Esse estado de catabolismo acelerado estimulado pelos mediadores inflamatrios; uma vez interrompida sua atividade, restabelece-se o balano nitrogenado. COMPROMETIMENTO DE ORGOS NA SEPSE: O pulmo bastante atingido na sepse. Os achados clssicos da sndrome do desconforto respiratrio do adulto(SDRA) caracterizam-se por aumentos na presso arterial pulmonar e na resistncia e permeabilidade da membrana capilar, que, juntos promovem edema pulmonar, reduo na complacncia pulmonar e na capacidade residual funcional, e, conseqentemente, hipoxia. Essas respostas so desencadeadas pelos mediadores inflamatrios e sua ao nas clulas pulmonares. Os principais compostos envolvidos na SRDA so os derivados do cido araquidnico (prostaglandinas, tromboxane e leucotrienos), o fator ativador plaquetrio(PAF), e o fator de necrose tumoral. A frao de ejeo est diminuda na sepse, mesmo na presena de dbito cardaco elevado, caracterstico do quadro hiperdinmico. A ao sinrgica da interleucina 1 e do fator de necrose tumoral parece ser a principal responsvel pela depresso miocrdica observada na sepse. Na presena de isquemia esplncnica, bastante freqente na choque sptico, ocorre tambm liberao pelas clulas pancreticas de um glicopeptdeo com ao depressora do miocrdio. O trato gastrintestinal a principal fonte endgena de lipolissacardeo. Durante o choque sptico, possvel documentar a existncia de isquemia intestinal, mesmo na vigncia de dbito cardaco normal ou elevado. A mucosa intestinal apresenta metabolismo e ritmo elevado de renovao de suas clulas, o que demanda grandes quantidades de nutrientes e a predispe ao dano isqumico, quando h incapacidade de atendimento de suas demandas metablicas. O fenmeno da translocao bacteriana ocorre devido perda da integridade estrutural e funcional da mucosa intestinal provocada pelo choque sptico, e agravado na presena de endotoxemia.
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O fluxo sanguneo renal reduzido na presena de choque sptico, sendo a medula renal o setor mais predisposto leso isqumica. Nestas circunstncias, ocorre perda da capacidade de concentrao urinria, que se expressa clinicamente atravs de poliria. O desenvolvimento de insuficincia renal aguda associada sepse determina um prognstico reservado, com taxas de mortalidade em torno de 80%. As citocinas, principalmente as interleucinas 1 e 2, quando presentes em quantidades elevadas, alteram o sensrio, ocasionando sonolncia e confuso mental. As disfunes renais e hepticas encontradas na sepse promovem acmulo metablico, o que tambm contribui para o aparecimento de alteraes no nvel de conscincia. PRINCPIOS TERAPUTICOS NO CHOQUE SPTICO: O principal objetivo teraputico no manejo de pacientes em choque sptico a manuteno de uma adequada oxigenao em todos os rgos. A reposio volmica o primeiro passo a ser dado no sentido de se atingir esse objetivo. Tanto os colides como os cristalides tm-se demonstrado eficazes neste intento, sendo que os cristalides apresentam efeitos mais passageiros, pelo extravasamento para o espao extravascular, necessitando de volumes maiores de infuso em relao aos colides. A melhor maneira de se guiar a reposio volmica a partir da monitorizao das presses de enchimento ventricular. Em pacientes instveis, com risco de comprometimento na funo cardaca, indicado o emprego de monitorizao hemodinmica, procurando-se manter a presso de capilar pulmonar em valores entre 12 e 15 mmHg. Os agentes inotrpicos esto indicados quando no se consegue restabelecer a estabilidade hemodinmica aps reposio volmica adequada. O objetivo inicial, com o emprego de vasopressores, atingir uma presso arterial sistlica entre 90 e 100 mmHg. A dopamina a droga mais estudada, e, quando empregada inicialmente deve ser utilizada em doses elevadas, com efeito vasopressor, reduzindo-se progressivamente a dosagem de acordo com a evoluo. Na impossibilidade de uma resposta satisfatria com a dopamina, a noradrenalina a opo seguinte. O efeito vasoconstrictor da noradrenalina superior ao da dopamina, com a vantagem de elevar menos a freqncia cardaca, e ser menos arritmognica. A dobutamina o agente mais eficaz na elevao do dbito cardaco e na oferta de oxignio, e est indicada em condies em que o nvel de lactato srico e tonometria gastrintestinal sugiram isquemia mesentrica. A dobutamina no deve ser utilizada isoladamente,

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devido a sua ao sobre os receptores beta-adrenrgicos, promovendo vasodilatao sistmica. O tratamento baseia-se tambm, na erradicao do foco infeccioso e no emprego de antibiticos apropriados. A monitorizao de parmetros que avaliam a oxigenao tissular extremamente til no controle hemodinmico e metablico do paciente com choque sptico. A dosagem do pH gstrico(tonometria) e do lactato srico tm-se destacado como importante guia teraputico, e tambm como marcador prognstico. A presena de um pH intramucoso persistentemente abaixo de 7,32 apesar de adequado suporte hemodinmico, indica isquemia com risco de translocao bacteriana, e est associada a alta de mortalidade. O desenvolvimento de acidose ltica tambm indicador de transporte inadequado de O2 e isquemia tissular, e correlaciona-se com mortalidade elevada. As causas e processos fisiopatolgicos envolvidos no desenvolvimento da SDMOS no esto bem esclarecidos: a maioria dos pesquisadores acredita que ela ocorre em conseqncia de uma resposta inflamatria orgnica descontrolada, promovida por mltiplos mediadores, liberados na presena de diversos estmulos. A hipoperfuso visceral parece ser o mecanismo desencadeador. A isquemia da mucosa intestinal aumenta sua permeabilidade, alterando a funo imune e favorecendo a translocao bacteriana. As toxinas bacterianas penetram na circulao sistmica, favorecidas pela reduo na capacidade heptica de depura-las, promovendo injria e disfuno orgnica. A liberao de citocinas pelos macrfagos ativados atua associadamente, promovendo hipxia tissular, que resulta em disfuno e morte celular. O choque sptico e a sndrome de disfuno de mltiplos rgos so as principais causas de mortalidade tardia nas UTIs atualmente, e sua prevalncia vem aumentando progressivamente na ltimas dcadas. Apesar dos avanos teraputicos, no se tm demonstrado sinais de regresso dessa mortalidade em curto prazo.

ISOIMUNIZAO Rh Romeu Abreu Neto (HMLMB) CorintioMariani Neto (HMLMB) Eliane de Albuquerque Moura (MESM) TRIAGEM Tipagem ABO + Rh na primeira consulta do pr-natal Gestante Rh (+) ou Rh (-) com Du (+): pr-natal normal. 213

Gestante Rh (+) Du (-): solicitar teste de Coombs indireto (Cl) Se CI (-): acompanhar no pr-natal normal. Repetir CI cada 4 semanas a partir da 18 a 20 semana.. Se CI (+): encaminhar ao pr-natal especializado (Isoimnnizao Rh)

NORMAS DO PR-NATAL 1. Toda paciente sensibilizada aos antgenos eritrocitrios, cujo ttulo de anticorpos seja >1/8, dever ser submetida a estudo analtico do lquido amnitico. 2. Inicio dos procedimentos (amniocentese ou cordocentese) 18 semana (antecedentes mais graves, como neo ou natimortalidade, exsanguneotransfuses).- amniocentese. 26 semana (pacientes com bom passado obsttrico). amniocentese e/ou cordocentese. 3. As punes sero feitas preferencialmente em nvel ambulatorial e sempre sob viso ultra-sonogrfica direta. 4. Todos os parmetros ultra-sonogrficos devero ser avaliados e, por vezes, podero indicar cordocentese, independentemente dos valores da espectrofotometria, como: Polidrmnio ou oligomnio (o hemtologista deve ser avisado para correo da espectrofotometria). Ascite fetal Edema pericraniano Aumento da rea cardaca Aumento da espessura placentria Hepatoesplenomegalia Aumento da velocidade do fluxo sanguneo na aorta torcica descendente e/ou na cartida comum, aumento do fluxo venoso umbilical (dopplervelocimetria), bem como pelo aumento da velocidade sistlica na artria cerebral mdia.. 5. Sero analisados no lquido amnitico: Espectrofotometria (diferena de densidade ptica [DDO] a 450 milimicra DO450). Provas de maturidade fetal (IG > 30 semanas). 2. Os valores das espectrometrias sero projetados no grfico prognstico-teraputico de Liley (intervalo mnimo de uma semana entre 2 amostras): valores mantidos ou ascendentes sugerem aumento de hemlise; valores descendentes geralmente significam prognstico favorvel.

INTERPRETAO DO GRFICO DE LILEY Zona I: O feto Rh negativo ou o comprometimento mnimo. O acompanhamento dever ser mensal e o parto no termo. Zona II:

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Risco moderado ou intenso, conforme o valor se aproxima da zona III. O parto dever ser antecipado A poca apropriada para interrupo da gravidez depender: 1. Da pontuao da DO (amniocenteses semanais ou quinzenais) 2. Das condies fetais pelo ultra-som e pela dopplervelocimetria 3. Da maturidade pulmonar fetal Valores prximos zona III constituem indicao de cordocentese, para determinao da hemoglobina fetal. Se < 10g%, procede-se transfuso intrauterina (TIU) em IG < que 33 semanas.. Zona III: Comprometimento fetal intenso. Se IG < 33 semanas: TIU preferencialmente intravascular nos fetos hidrpicos, cuja absoro peritonial est prejudicada. Se IG > 33 semanas: interrupo da gestao. Ateno: Zonas II e III Utilizar corticide para acelerao da maturidade pulmonar entre 26 e 34 semanas. Consultas pr-natais com intervalo mximo de 15 dias. CUIDADOS NO PARTO A via preferencial dever ser: Via baixa nos casos de: Fetos em apresentao ceflica. Ausncia de comprometimento da vitalidade fetal (hemoglobina provavelmente > 13g%). Comprometimento da vitalidade fetal (hemoglobina provavelmente < 13g%). Indicao da antecipao do parto antes da 34 semana em gestantes que no entrataram em trabalho de parto. Paciente com cicatrizes uterinas anteriores

Via alta nos casos de:

Deve-se procurar evitar: Verses fetais (internas ou externas) ou manobra de Kristeller Ordenha retrgrada de cordo umbilical Deslocamento manual de placenta Contato do sangue do cordo umbilical com a ferida cirrgica. E O uso alargado de frmacos ocitcitos . PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO

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[pacientes Rh (-) no sensibilizadas: CI negativo]

Cada 20 microgramas (g) de imunoglobina anti-Rh (ou anti-D) neutralizam 1ml de papa de hemcias ou 2 ml de sangue total Rh positivo. (Uma amp. de 300g neutraliza 30 ml de sangue total ou 15ml de concentrado de hemcias). Atravs do teste de Kleihauer-Betke, possvel calcular a quantidade de hemorragia feto materna. Entretanto, tal mtodo reservado para casos especiais de suspeita de macrotransfuso.

Por no existir disponvel no Brasil na dose de 50mcg, a imunoglobina deve ser prescrita na dose de 300 mcg nas seguintes situaes: Na 28 semana da gestao, quando o pai Rh negativo ou desconhecido. Abortamento Prenhez ectpica. Mola hidatiforme. Feto morto. Procedimentos invasivos: bipsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese. Placenta prvia sangrante (no evolutiva). DPP de evoluo crnica. At 72 horas ps-parto RN Rh (+), Coombs direto (-) [e sem suspeita de macrotransfuso]. Perdendo-se esse prazo a ministrao ainda pode ser feita dentro de 21 dias do puerprio, mas com resultados inconsistentes. Aps transfuso de sangue Rh positivo. OBS: Apesar de controversa, a Ig anti-D no dever ser prescrita em casos de: Pacientes Rh (-) Du (fracamente positivo)

MOLSTIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL Temstocles Pie de Lima (HMLMB) CONSIDERAES GERAIS A hiptese de molstia trofoblstica gestacional (MTG) deve ser considerada em todas as pacientes com hemorragia genital no 1 e, principalmente, no 2 trimestre da gestao. Com este cuidado, deve-se procurar, dentro do possvel, confirmar o diagnstico atravs do ultra-som e instituir a teraputica mais adequada para cada caso.

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Diviso genrica das pacientes com gestao molar para fins de estabelecimento de conduta: 1.Grupo I: prole no constituda (manuteno do tero fundamental) 2.Grupo II: prole constituda (especialmente com idade superior a 35 anos) Princpio bsico (para ambos os grupos): mola diagnstica mola tratada, isto , uma vez estabelecido o diagnstico e, to logo a paciente se encontre em condies adequadas, o tratamento de escolha deve ser implantado.

PERODO DE PREPARO Internar a paciente Exames subsidirios: RX de trax Hb + Ht Na e K -HCG quantitativo Tipagem ABO + Rh Eventuais: ECG, glicemia, TS/TC, etc. (casos selecionados). Qualquer anomalia detectada nos exames dever ser corrigida antes de qualquer procedimento cirrgico. No havendo anormalidades ou aps eventual correo, a paciente ser encaminhada ao centro cirrgico o mais breve possvel

TRATAMENTO Grupo I (prole no constituda)

Conduta: curetagem uterina (esvaziamento molar), de preferncia com cureta de aspirao e, na falta desta, com curetas puerperais. Tomar muito cuidado durante a curetagem, pois o risco de perfurao uterina considervel. Infundir ocitocina 20 UI em 500 ml de SG 5% IV 20 gotas/min (40 mUI/min). Manter at 6 horas aps o esvaziamento. Ateno: comear o gotejamento ocitcico s depois do incio da curetagem, a fim de evitar a embolia pulmonar que, apesar de rara, pode ser fatal. Aps o esvaziamento, se necessrio, aplicar 1 ampola IM de metilergonovina ou ergometrina, conforme o sangramento e a contratura uterina. Antibioticoterapia: apenas nos casos de alto risco para infeco (hemorragia excessiva, pacientes desnutridas, imunodeprimidas, etc.) Conduta na perfurao uterina: laparotomia exploradora (mesmose as condies clnicasno piorarem). Justificativa: facilita o esvaziamento completo do tero e permite o inventrio da cavidade peitoneal em busca de implantaes molares extra-uterinos. Tal achado modificar a conduta psoperatria. 217

Alta hospitalar no 2 PO. Neste momento, a paciente deve ser informada sobre a suspeita giagnstica (aguardando confirmao histolgica) e, ainda, sobre a necessidade de freqentar rigorosamente o ambulatrio para o seguimento psmolar. O 1 retorno ser em 15 dias aps a alta. Anticoncepo: iniciada j na alta, com contraceptivos orais combinados. Se houver contra-indicao, o esquema de contracepo ser analisado individualmente, com preferncia aos mtodos mais eficazes. A paciente deve ser instruda sobre o fato de no poder engravidar durante todo o perodo de seguimento ps-molar.

Grupo 2 (prole constituda) Conduta: histerectomia total abdominal com o tero cheio, Isto , sem esvaziamento prvio. Exceo: teros com volume superior ao correspondente a 22 semanas de gestao. Mesmo assim, o responsvel pelo setor dever avaliar a necessidade de esvaziamento em cada caso. obrigatria a reserva de sangue face s grandes perdas sanguneas nestas cirurgias. Durante o ato respiratrio, no dever ser extirpada qualquer tumorao ovariana por ventura encontrada, salvo se houver forte suspeita de processo neoplsico. As pacientes deste grupo que forem submetidas a esvaziamento molar devero ser encaminhadas posteriormente para histerectomia total abdominal, mesmo se o esvaziamento for considerado satisfatrio. As normas para antibioticoterapia e alta hospitalar so iguais s demais histerectomias. No momento da alta hospitalar, a paciente receber as mesmas instrues que as submetidas a esvaziamento, excluindo-se, obviamente, o aspecto da contracepo. Observao: no norma deste servio a profilaxia anti-Rh aps gestao molar.

SEGUIMENTO PS-MOLAR

Este seguimento ser realizado no ambulatrio de oncologia ginecolgica. Consultas cada 2-3 semanas Tempos obrigatrios em cada consulta: exame especular, toque vaginal e dosagem srica de -HCG. A partir da normalizao do -HCG, os retornos sero mensais, at completar 1 ano. Se, durante o seguimento, forem observados 3 valores iguais ou 2 ascendentes de HCG, devero ser feitos exames de rastreamento de metstases: inicair sempre pelo ultra-som plvico. Aps a realizao deste e afastada a possibilidade de uma gestao tpica normal, sero feitos exames: ultra-som abdominal, arteriografia plvica, tomografia computadorizada, etc., de acordo com a avaliao de cada caso pelo responsvel pelo setor. Na presena de metstases,a paciente ser submetida a tratamento quimioterpico, cujo esquema ser determinado pelo grau de risco. A quimioterapia ser aplicada em ciclos, com intervalos os mais breves possveis, conforme as alteraes sistmicas decorrentes das drogas antiblsticas, at negativao dos nveis sricos de -HCG. Mesmo aps esta negativao, sero 218

aplicados mais de 1 a 3 ciclos (de reforo), para ento voltar ao seguimento ambulatorial mensal, sem poder engravidar por pelo menos mais um ano. Pacientes com gestaes ps-molares devero ser acompanhadas no pr-natal normal, sempre aps uma avaliao ultra-sonogrfica precoce.

NEFROPATIAS lvaro Nagib Atallah (HMLMB) Fernando Antnio N. S. da Ressurreio (MESM) FUNAO RENAL NA GESTAO A gestao pode facilitar o surgimento de complicaes que acometem a funo renal, como, por exemplo, a pr-eclampsia, a insuficincia renal aguda isqumica e a necrose cortical, assim como facilitar a ocorrncia de infeces e pielonefrites agudas. Por outro lado, nefropatias preexistentes ou intercorrentes podem afetar a evoluo da gravidez, como no caso das glomerulonefrites crnicas, nefropatias crnicas, rins plicsticos etc.

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Nos casos de lpus eritematoso sistmico, discute-se se a gestao exacerbada ou no a doena. As evidncias mais convincentes sugerem que aquelas pacientes que engravidam aps perodo de remisso de pelo menos seis meses da ltima atividade lpica tm melhor prognstico, ou seja, menor probabilidade de exacerbao da doena. A maioria dos autores aumenta a dose dos corticides no ps-parto imediato. importante, nesses casos, pesquisar a presena de anticoagulante lpico, que anticorpo antifosfolpede. Este, por estar presente na parede plaquetria, sofre leso pelo anticorpo, ocorrendo agregao plaquetria e infarto placentrio com conseqente perda fetal. O anticorpo pode ser detectado tambm por pesquisa de anticorpo pelo teste anticardiolipina. Quando o teste positivo o uso de anticoagulantes orais pode aumentar as possibilidades de gestao bem sucedida. Este assunto requer que sejam realizados ensaios clnicos com desenho e tamanho amostral adequados. GLOMERULONEFRITE AGUDA Diagnstico Caracteriza-se por aumento abrupto de proteinria e hemtria, acompanhadas por variados graus de insuficincia renal, levando reteno de sal e gua, causando edema, hipertenso e cogesto circulatria. Tratamento O tratamento, em geral, no difere daquele em mulher no-grvida. Deve-se restringir o sal e os lquidos. Para a infeco estreptcica administra-se penicilina G benzatina, na dose de 1.200.000UI, por via IM, por dois dias consecutivos. Diurticos tero indicao na dependncia do grau de edema, dos nveis pressricos e de insuficincia cardaca. Como a hipertenso volume dependente, o uso de diurticos tem precedncia sobre vasodilatadores, embora estes ltimos no sejam contra-indicados. importante ressaltar que os bloqueadores de enzima de converso da angiotensina e os bloqueadores de AII esto formalmente contra-indicados na gestao. O tratamento obsttrico fica na dependncia das eventuais complicaes prprias da gravidez.

GLOMERULONEFRITE CRONICA Diagnstico A glomerulonefrite crnica pode ser detectada de vrias formas. Alguma pacientes podem permanecer assintomticas por muitos anos e a presena de proteinria ou sedimento urinrio anormal, ou ambos, podem ser indicativos da doena. Pode ser descoberta durante a investigao de uma hipertenso crnica ou pode ser a primeira manifestao de sndrome nefrtica. Por vezes, exacerbada-se e manifesta-se com glomerulonefrite aguda. A falncia renal pode ser sua primeira manifestao, assim como pode ser diagnosticada durante a investigao de sndrome hipertensiva na gestao. SINDROME NEFRTICA Diagnstico 220

A sndrome nefrtica tem etilogia variada. Caracteriza-se por proteinria excessiva (3 a 4g por dia), hipoalbuminemia, hiperlipidemia e dema generalizado. A maioria das pacientes apresenta leso renal microscopia ptica e, em muitas, tem-se acompanhado algumas evidencias de disfuno renal. Os defeitos na barreira da parede capilar glomelular, com excessiva perda das protenas plasmticas, podem advir da causa imunolgica, injria txica, doena metablica, doena vascular e, comumente, de leso glomerular primria. Formas no-proliferativas, como a leso membranosa, a glomeruloesclerose segmentar e focal e as leses mnimas, so causas freqentes da sndrome nefrtica. Forma rara d nefrose a sndrome nefrotica transitria da gravidez, em que a proteinria desenvolve-se durante a gestao. Desaparece aps o parto e recidiva em, gestaes subseqentes. Tratamento O tratamento e o prognstico materno-fetal dependem da causa da doena e do grau de insuficincia renal. Em reviso da literatura, weisman e cols. (1973) observaram que as pacientes que no se tornaram hipertensas e no apresentavam insuficincia renal grave, geralmente tiveram sucesso na gravidez, o mesmo no acontecendo com os casos que apresentam hipertenso ou perda da funo renal. Indicaes para bipsia renal Em virtude dos riscos serem, em geral, maiores que os benefcios, so cada vez mais raras as realizaes de bipsia renal durante a gestao. No nosso entendimento, apenas quando h perda progressiva da funo renal, acompanhada de sinais que surgerem glomerulonefrite crescntica (rapidamente progressiva) a bipsia etria indicada. Nos demais casos, deve-se controlar os nveis pressricos, manter dieta hipossdica e com protenas de alto valor biolgico (leite, carne, ovo), protelando-se a bipsia para perodo aps parto.

PERFIL DA NEFROPATA D MENOR RISCO GESTACIONAL A paciente nefropata cuja gestao tema sa melhores probabilidades prognsticas aquela cuja nefropatia intersticial (melhor que a glomerular), presso arterial normal ou de fcil controle, nvel srico de creatinina inferior a 1,5mg% e exame de fundo de olho sem evidncias de espasmos arteriolares ou cruzamentos patolgicos. A abordagem desses casos sempre multidisciplinar e incluindo obstetra, nefrologista e neonatologista experientes. O acompanhamento pr-natal, o parto e o atendimento neonatal devem ser realizados em centro de assistncia terciria. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NA GESTANTE Est associada a: 221

Primeiro trimestre: choque hemorrgico ou sptico, devido a abortamento. Final d gravidez: PP e DPP. Outras associaes: DNDA Pr-natais: hiperemese, diarrias, ICC e choque, hemorragias. Renais: pr-eclampsia, eclampsia e sndrome HELP. Ps-natais: litase (raa), ligada de ureter (uni ou bilateral), na cesrea ou histerectomias puerperais. INSUFICIENCIA RENAL IDIOPTICA PS-PARTO Insuficincia renal aguda pod tambm se manifestar aps o parto na forma de insuficincia renal idioptica ps-parto, uma forma rapidamente progressiv. Ela j foi referida como nefroesclerose maligna ps-parto e tambm como coagulao intravascular ps-parto. Ocorre logo aps a gestao ou algumas semanas aps em gestantes aparentemente normais. O quedro clnico inicial lembra um processo viral: oligria progressiva, insuficincia renal e anria. A presso arterial sobe lentamente, evoluindo para formas graves de hipertenso. Estas pacientes desenvolvem insuficincia cardaca, anemia himoltica e insuficincia renal. Raramente h sinais de CIVD.

INDICAO DE DILISE NA INSUFICINCIA RENAL AGUDA NA GESTAO. A indicao de tratamento dialtico deve ser particularmente mais precoce durante a gesao. sabido que o feto est sob alto risco de morte sempre que os nveis de uria esto acima de 6omg%. Portanto, nos casos em que o feto ainda invivel, o tratamento dialtico visa proteg-lo e deve ser programado antes do parto, como nos casos de insuficincia renal aguda por pielonefrite, causas pr-renais e por drogas. Quando a insuficincia renal tem causa associada gestao, como na pr-eclampsia, na sndrome Hellp e na esteatose heptica aguda, a realizao doparto o melhor tratamento e a indicao da dilise dever ser avaliada, como na mulher no-grvida. 222

Ns costumamos indicar dilise quando a creatinina est acima de 3mg% no havendo indcios de melhora a curto prazo. O tipo de dilise pode ser peritoneal intermitente ou dilise peritoneal do tipo ambulatorial contnuo, com colocao cirrgica do carter, sob viso direta. A hemodilise pode ser tambm realizada, de preferncia sem uso de heparina, com uso de banhos de bicabornato de sdio, para preveno de fenmenos hipotensivos, com cuidados na preveno de distrbios eletrolticos. O tratamento dialtico ser suspenso quando a creatina plasmtica baixar e se estabilizar abaixo de 3mg%. Quadro 1 I.R.A. NA GESTAO TIPOS Pr-renais CAUSAS Perdas sanguneas (DPP Placenta Prvia, Atonia Uterina) Hiperemese gravdica Insuficincia cardaca Choque Hipofluxo renal prolongado Pr-eclampsia/ Eclampsia DPP Sndrome Hellp Esteatose heptica aguda das gestao Abortamento sptico Sndrome hemoltico urmico Colagenoses GNDA Drogas: - aminoglicosdeos, antiflamatrios Ligadura ureteral Clculo ureteral de rim nico.

Renais

Ps-renais Atallah, AN., 1997 DPP Deslocamento Prematuro de Placenta GNDA Glomerulonefrite Difusa Aguda

Quadro 2 Diagnstico diferencial entre pr-eclampsia grave, sndrome Hellp, esteatose heptica aguda da gestao e hepatite fulminante. Note que a dor epigstrica ou no hipocndrio direito est presente em todas as situaes. Atallah, AN., 1998. Pr-eclampsia/ clampsia + + + Sndrome hellp + + + + Esteatose Heptica Aguda da gestao + + + + Hepatite fulminante + -

Dor epigstrica Proteinria Plaqueotopenia

223

Leucocitose Transaminases elevadas Bilirrubinas elevadas Anemia microangioptic a Hipoglicemia e amilases altas Encefalopatia heptica Bilirubinas e fosfatase alcalina elevada Rara + + + + + + + + + + + + + + +

HIDRONEFROSE NA GESTAO Fernando Antnio N. S. da Ressurreio (MESM) ETIOLOGIA - fisiolgica em decorrncia de alteraes anatmicas decorrentes do crescimento do tero e modificaes hormonais Obstrutiva-clculo renal tumores genitais m-formao do trato urinrio

224

DIAGNSTICO ultrassonografia exame radiolgico urografia excretora pielografia ascendente tomografia computadorizada TRATAMENTO clnico na grande maioria dos casos cirrgico-situaes de risco para a gestante

LITASE RENAL Fernando Antnio N. S. da Ressurreio (MESM) ETIOLOGIA- hipercalciria , hiper-excreo de acido rico , infeco urinria de repetio, acidose tubular renal, hipocitratria , hiperoxalria , cistinria , hiperparatireoidismo QUADRO CLNICO-dor lombar em clica normalmente unilateral com irradiao para regio genital acompanhada de nuseas e vmitos.Usualmente sem posio antlgica e no relacionada a movimentos de coluna lombo-sacra.Hematria pode estar presente= CLICA
NEFRTICA

dor lombar contnua e surda no relacionada a movimentos da coluna acompanhada ou no de hematria macroscpica DIAGNSTICO-quadro clnico sumrio de urina-hematria ultrasonografia exames radiolgicos COMPLICAES-obstrutivas Infecciosas TRATAMENTO- analgesia tratamento das complicaes BITO FETAL (OF) Corintio Mariani Neto (HMLMB) Ana Christina Ferreira Cavalcanti (MESM)
CONCEITO CLNICO OMS = aquele que ocorre antes que o concepto seja expulso ou extrado completamente do organismo materno, independente da durao da gestao Classificao OF precoce = < 20 sem OF intermedirio = 20 a 28 sem

225

OF tardio = > 28 sem Brasil Abortamento = < 500g (no necessrio atestado de bito) > 500g = natimorto (necessrio atestado de bito e sepultamento)

DIAGNSTICO Suspeita Cessao dos movimentos fetais (MF) Parada de crescimento uterino e posterior regresso da altura do fundo uterino (AFU) Palpao = diminuio de lquido amnitico (LA) Ausncia de batimentos cardacos fetais (BCF) e ausncia de sopros funiculares ou placentrios Regresso dos sinais e sintomas secundrios da gestao Surgimento de galactorria Amnioscopia = LA hemtico ou achocolatado Sinais radiolgicos (interesse acadmico) = superposio dos parietais (sinal de SpaldingHorner), duplo contorno do plo ceflico (sinal de Duel), hiperflexo da coluna (sinal de Hartley) Certeza Ultra-som (USG) (obrigatrio por motivos assistenciais e legais) = ausncia de BCF Rx = presena de ar na circulao fetal (sinal de Roberts); sinal radiolgico mais precoce e patognomnico realizar Rx apenas quando USG no disponvel CONDUTA Investigar causas (orientao da prxima gestao) Infeces congnitas = sfilis, toxo, CMV, parvovrus B19 (sorologias) Pesquisa de anticorpos irregulares (coombs indireto) se gestante Rh negativa Patologias maternas que cursam c/ insuficincia placentria = DHEG, gestao prolongada, LES e SAAF (pesquisa do FAN, anticoagulante lpico e anticardiolipina) Distrbios metablicos = DM (glicemia de jejum e TOTG simplificado 50g ou 75g) e tireoidopatias (perfil hormonal) MF fetais, sndromes genticas Exame anatomopatolgico da placenta e autpsia do natimorto Comunicao clara ao casal + apoio psicolgico + opo conjunta pela conduta Fatores Avaliao do colo uterino = ndice de Bishop1 Condies psicolgicas maternas Condies hematolgicas maternas Presena de sinais de infeco Esvaziamento imediato = distrbio da coagulao, infeco, hemorragia Fatores obsttricos = RPM, DPP, PP centro-total, incises uterinas prvias recentes Expectante < 4 sem aps bito (apenas se falta vagas na enfermaria ou se existir contra-indicao p/ induo do parto) Considerar em gestantes cardiopatas Ativa (preferencial) Internao + hemograma completo e coagulograma

226

Colo favorvel + sangramento ou bolsa rota = induo do TP2 Colo desfavorvel = cd expectante por at 4 sem Coagulograma (1x/sem) = tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), dosagem de fibrinognio, contagem de plaquetas alterado se TP e TTPA aumentados e plaquetas < 100.000/ml Avaliao semanal do colo Via de parto preferencial = vaginal c/ analgesia Induo do parto Condio = colo desfavorvel Misoprostol 200 cg via vaginal (preferncia no canal cervical) Repetir 100 cg via vaginal 4/4 h at dilatao de 5 cm Aps dilatao de 5 cm = interromper administrao do misoprostol e manter a conduo do parto com ocitocina EV (10-20mUI/min) Ateno = suspender misoprostol se taquisistolia, hipersistolia ou hipertonia (risco de ruptura uterina) Controle da dinmica uterina Clnico = 30/30 min durante 10 min Tocogrfico = registro contnuo (1cm/min) se TP franco Analgesia = meperidina 50-100mg IM, livre prescrio Efeitos colaterais e complicaes (conduta) Nuseas e vmitos = metoclopramida 10mg IM ou EV diludo, lentamente Hipertonia uterina = laparotomia imediata Observaes Vigilncia constante da dinmica uterina = comum taquisistolia com misoprostol Colo favorvel = substituir misoprostol por ocitocina EV (iniciar com 10 mUI/min) Induo > 24 h = reavaliao cuidadosa

Parto via alta = exceo Indicaes absolutas = PP centro-total ou c/ hemorragia acentuada, DPP s/ evoluo (> 4/6h), obstrues de trajeto, > 02 partos cesarianos prvios (ltimo < 2 anos), cicatriz uterina corporal Relativas = nica cesariana prvia, DCP, feto transverso em TP prolongado, falha de induo, grande tumorao fetal, desejo do casal (?) CUIDADOS NO PARTO Uso liberal de analgesia e de anestesia Evitar episiotomia Contra-indicado frcipe Reviso cuidadosa do canal de parto = restos placentrios e laceraes Preservar ao mximo tecidos maternos = fetotomia no termo (realizada por obstetra experiente) = cranioclasia ou craniotomia nas apresentaes ceflicas e degola nas apresentaes crmicas. Caso contrrio = episiotomia se feto grande Exame macroscpico de feto e placenta e solicitar anatomopatolgico

CUIDADOS NO PS-PARTO

Puerprio no alojado Uterotnicos(metilergonovina) IM ou VO = prescrio de rotina (comum sangramento no 3 e 4 perodos)

227

Inibio de lactao logo aps parto = principalmente em OF tardio No estimular mamilos + enfaixamento mamrio precoce (manter 48-72 h) Bromocriptina 1,25 mg VO 8/8h por 15d

MEDICAMENTOS Misoprostol Cytotec = comprimidos com 200 cg Prostokos = comprimidos com 25 cg Ocitocina Syntocinon, orastina = ampolas de 1ml (5UI/ml) Meperidina Dolantina = ampolas de 50 e 100 mg (50mg/ml) Metoclopramida Plasil = ampolas de 10mg/2ml Metilergonovina Methergin = ampolas de 1ml (0,2mg/ml) e drgeas de 0,125mg Bromocriptina Parlodel = comprimidos com 2,5mg GESTAO MLTIPLA C/ BITO DE UM DOS FETOS Risco de bito do 2 > se gestao monocorinica = desvio da circulao do 1 p/ 2 feto Rara complicao com distrbios da coagulao Se presente = cd individualizada Opo por anticoagulante = heparina 7.500 UI IM 8/8h Gmeo sobrevivente dita cd fetal Termo = resoluo da gestao Imaturidade pulmonar + vitalidade fetal preservada = avaliao semanal da gestante e feto Vitalidade fetal comprometida = abordagem individualizada do caso
1,2

Vide captulo de induo do trabalho de parto

BIBLIOGRAFIA Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp / Escola Paulista de Medicina Obstetrcia Luiz Camano, Eduardo de Souza, Nelson Sass, Rosiane Mattar Ed. Manole / 2003 Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco Geraldo Duarte, Srgio P. Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio A. Nogueira, Aderson T. Berezowski, Reinaldo Rodrigues Ed. FUNPEC / 2003 Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica FMUSP Marcelo Zugaib, Roberto E. Bittar Ed. Atheneu / 1997

228

PARASITOSES Corintio Mariani Neto (HMLMB) Moacyr Clay Matos de Arajo (MESM) 1. Amebase Agente: Complicaes: poca: Entamoeba histolytica (protozorio) Disenteria grave, enterorragia, abscesso heptico, peritonite, septicemia. Tratar sempre, logo aps o diagnstico, pois pacientes infestadas por longo perodo, mesmo assintomticas, podem apresentar doena intestinal e heptica sbita, de evoluo grave, por vezes, fulminante.

229

Esquemas:

Etofamida 200 mg 8/8 horas (5 dias) classe B (FDA ) Metronidazol 800 mg 8/8 horas (5 dias), classe B (FDA )

2. Ancilostomase Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Ancilostoma duodenale e Necator americanus (helmintos) Infestao macia, anemia. Aps o 1 trimestre Pirantel 10 mg/kg (dose nica) classe C ( FDA )* Peperazina 65 mg/kg 12/12h (1dia), classe C (FDA )* Mebendazol 100 mg 12/12 h (3 dias),classe C ( FDA )*

3. Ascaridase Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Ascaris lumbricoides (hemilto) Eliminao de vermes, obstruo intestinal, obstruo biliar, ictercia. Aps o 1 trimestre Pirantel 10 mg/kg (dose nica) classe C ( FDA )* Peperazina 65 mg/kg 12/12h (1dia) classe C ( FDA )* Mebendazol 100 mg 12/12 h (3 dias) classe C ( FDA )*

4. Enterobase (oxiurase) Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Enterobius vermiculares (helmito). Nenhuma durante a gravidez (exceto prurido anal) Sempre aps o parto Pirantel 10 mg/kg (dose nica) classe C ( FDA )* Pirvnio 10 mg/kg (dose nica) classe C ( FDA )** Mebendazol 100 mg 12/12 h (3 dias).classe C ( FDA )*

5.Estrongiloidase Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Strongyloides stercoralis (helmito) Hiperinfestao, desinteria grave Preferencialmente aps parto. Havendo complicaes: aps o 1 trimestre Tiabendazol 500 mg 12/12 h (5dias) classe C ( FDA )* Albendazol 400 mg/kg 24/24 (3 dias) classe C ( FDA )* Cambendazol 5mg/kg, dose nica classe C ( FDA )*

6. Giardase Agente:

Giardia lamblia (protozorio) 230

Complicaes: poca: Esquemas:

Hiperemese, diarrias severa, sndrome de m absoro, anemia. Aps o 1 trimestre Metronizadol (250 mg 8/8 h (7 dias) classe B ( FDA ) Tinizadol 2g (dose nica) classe C ( FDA )

7. Tenase Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Taenia solium e Taenia saginata (helmintos) Eliminao de proglotes 9T. Saginata), cisticercose (T. Solium) Aps o 1 trimestre Praziquantel 10 mg/kg (dose nica) classe B ( FDA ) Niclosamida 2 g (dose nica ) classe B ( FDA )

8. Triquiurase (tricocefalase) Agente: Trichiuris trichiura (helminto) Complicaes: Proplapso retal, enterorragia poca: Preferencialmente aps o parto. Havendo complicaes: aps o 1 trimestre Esquemas: Mebendazol 100mg 12/12 h (3 dias) classe C ( FDA )* Albendazol 400mg (dose nica).classe C ( FDA )* 9. Himenolepsase Agente: Complicaes: poca: Esquemas: Himenolepes nana No encontrado na literatura Preferencialmente aps o parto. Niclosamida 2g ( dose nica ) classe B ( FDA )

10. Esquistosomose Agente: Complicaes: poca: Esquemas:

Schistosoma mansoni Hepatoesplenomegalia, ICC direita, cirrose peri portal, varizes de esfago , hemorragia digestiva, entre outras Preferencialmente aps o parto e aps aleitamento. Oxamniquina 12,5 a 15mg/kg ( dose nica ) classe D ( FDA ) Praziquantel 30mg/kg/dia, 2 tomadas, intervalo 4horas,durante 6 dias. Classe B ( FDA )

Observaes:

Sempre que possvel, evitar o uso de derivados imidazlicos,

231

 * Repetir em 15 dias.

oxamniquina durante a gravidez, mesmo aps o 1 trimestre, devido sua possvel ao teratognica e, mesmo que remota, tambm carcinognica. So derivados imidazlicos: mebendazol, metronidazol, tinidazol, albendazol.

** Repetir todo ms por 6 meses. NOMES COMERCIAIS: ETOFAMIDA: COMP. (500MG ), SUSP.( 200MG/10ML), KITNOS. METRONIDAZOL: COMP.(250MG, 400MG), SUSP. (40MG/ML),INJETVEL (500MG/100ML), FLAGIL E METONIDAZOL BASF. PIRANTEL:SUSP.( 250MG/15ML), COMP. (250MG), ASCARICAL. MEBENDAZOL: SUSP. (100MG/5ML), COMP. (100MG),ERAVERM, MEBEM, PANTELMIN. PIPERAZINA: SOLUO ORAL 500MG/5ML, PIPERCREAM. PIRVNIO: DRGEAS (100MG), LQUIDO 50MG/ML, PYR-PAM. ALBENDAZOL:COMP.MAST.(400MG),SUSP.(400MG/10ML),PARASIN,VERMIT AL, ZENTEL. CAMBENDAZOL: COMP.(180MG), SUSP. (6MG/ML),CAMBEM. TIABENDAZOL: COMP. (500MG), SUSP. (250MG/5ML),THIABEN. TINIDAZOL: COMP: (500MG), AMPLIUM. NICLOZAMIDA: COMP. MAST. ( 500MG), ATENASE. OXAMINIQUINE: CAPSULA (250MG), SUSP. (50MG/ML), MANSIL. PRAZIQUANTEL:COMP.500MG(CISTICID),150MG(CESTOX).

PATOLOGIAS VASCULARES Jos Resende Neto (HMLMB) TROMBOFLEBITE E TROMBOSE VENOSA INTRODUO Trombose da veia superficial, com evoluo benigna complicao freqente. ETIOPATOGENIA Associadas trade de Virchow 1) leso endotelial; 2) velocidade do fluxo (estase venosa) e 3) alteraes constituintes do sangue (viscosidade sangue). Embolia pulmonar pouco freqente, pode ocorrer se o trombo se estender proximalmente atingindo o sistema venoso profundo. 232

Varicoflebite: tromboflebites em veias varicosas, freqente, principalmente do sistema da safena interna abaixo do joelho; pode se desenvolver aps partos, ou doenas sistmicas.

QUADRO CLNICO Incio agudo, persistindo por 1 a 2 semanas. Sinais e sitomas: locais com dor de intensidade varivel e vermelhido em reas correspondentes a trajeto de veias superficiais, agrava a dor com a movimentao dos membros. Evoluo benigna, ocorrendo regresso da reao inflamatria de 7 a 18 dias, transformando a veia em um cordo duro e indolor, desaparecendo lentamente, na maioria das vezes em 2 a 3 meses, pela recanalizao. DIAGNSTICO Clnico, com base na histria e num cuidadoso exame fsico; dopplerfluxometria, ausncia de fluxo na veia e auxilia diagnstico eventual TVP. Diagnstico diferencial deve ser feito entre linfagite, leses nodulares da pele e subcutneo (eritema nodoso, vasculite nodular, sarcoidose e sarcoma de Kaposi). TRATAMENTO CLNICO Tromboflebites localizadas, pouco extensas e que no tenham atingidos as proximidades das croas: a-compresso elstica do membro auxilia alvio da dor. b-deambulao livre, com perodos de repouso com os membros elevados. c-Trendelemburg tromboflebites extensas. d-calor local compressas midas. e- antiinflamatrios e analgsicos. f- pomadas base de heparina e heparinides. g- anticoagulantes indicados excepcionalmente para flebites extensas e disseminadas, heparina de baixo peso molecular ou heparina SC h- antibioticos s se houver comprometimento infeccioso real. b) TRATAMENTO CIRRGICO: risco de TVOP, indicado quando a flebite atinge tero mdio e superior da coxa. Ligadura da croa de safena.

233

PLACENTA PRVIA Corintio Mariani Neto (HMLMB) Maria Laura Dantas Brando Santiago (MESM) Conceito: Conceitua-se placenta prvia (PP) aquela localizada sob o orifcio cervical interno ou muito prximo a ele, podendo estar ou no frente da apresentao. Classificao:

234

De acordo com a relao entre o orifcio cervical interno, podemos classificar placenta prvia em quatro graus ou modalidades: Placenta prvia total ou central: A placenta ocli totalmente o orifcio cervical interno; Placenta prvia parcial ou centro total: A placenta oclui parcialmente o orifcio cervical interno: Placenta prvia marginal: a placenta apenas encontra-se na borda do orifcio cervical interno; Placenta prvia lateral: a placenta est localizada no segmento inferior do tero, entretanto a borda placentria no alcana o orifcio cervical interno estando entretanto muito prximo a ele.

Diagnstico

O quadro clnico, com as caractersticas do sangramento anteriormente descrito, e com a presena de tono uterino normal, serve como suspeita diagnstica, entretanto a sua confirmao diagnstica raramente pode ser estabelecida, apenas pelo exame clnico, exceto se ao realizarmos o toque e dedo introduzido na crvice encontrar a placenta. Tal exame nunca permitido, exceto se a mulher estiver numa sala de cirurgia, com todo o preparo para cesariana imediata, porque mesmo um exame delicado pode aumentar a hemorragia;

Na atualidade a ultra-sonografia o exame indispensvel quando se suspeita de placenta prvia, principalmente a tcnica trans-vaginal, que tem taxas de sensibilidade e especificidade acima de 90%;

O exame especular til para afastar causa ginecolgica do sangramento; A Dopplerfluxometria surge na atualidade como mtodo auxiliar no diagnstico de PP, uma vez que permite o diagnstico presuntivo de acretismo placentrio, atravs da identificao de fluxo trofoblstico intra-miometrial;

Conduta 235

Diante de

toda a gestante com placenta prvia que sangra o procedimento

obrigatrio deve ser a internao imediata.; Devemos nos abster do toque em razo do sangramento que este procedimento provoca; A venoclise, para infuso de sangue ou solutos deve ser providenciada; Controle hematolgico, principalmente na realizao de hematcrito e hemoglobina. O grupo sangneo deve ser estabelecido e a reserva de sangue obrigatria; A conduta posterior ir depender sobretudo do volume da hemorragia. Quando intensa indicar medidas gerais prprias de choque hipovolmico e Interrupo da gestao, independente da maturidade fetal;

Conduta na paciente com hemorragia vultosa associada a choque hipovolmico: Nos casos de hemorragia vultosa comprometendo a vitalidade fetal materna as seguintes medidas devem ser tomadas:

a) Venoclise perifrica ou central se as veias perifricas colaborem; b) Infuso de solutos (soro glicosado, cristalides, soro

fisiolgico ou ringer lactato), enquanto se classifica e providencia sangue para hemotransfuso; c) Posio esquerdo; d) Hemotransfuso (concentrado de hemcias); e) Avaliao obsttrica sumria: idade, gesta/para, idade adequada: trendelemburg + decbito lateral

gestacional, avaliao do tono uterino; f) Interrupo da gestao aps estabilizao do quadro;

236

Conduta no sangramento leve a moderado Neste caso a conduta poder ser ou no expectante dependendo da idade gestacional:

1) Se a gestao encontra-se alm de 36 semanas, indica-se o parto; 2) Abaixo desta idade indica-se a conduta expectante, que neste caso visa repor as perdas sangneas , prevenir hemorragias graves e induzir a maturidade: Na conduta expectante devem ser consideradas as seguintes medidas: a) Paciente preferencialmente internada. Em alguns casos em que a hemorragia cessa e o feto permanece saudvel, a paciente poder receber alta, no entanto ela e a famlia devem ser conscientizadas para do quadro ao e estarem quando preparadas necessrio; b) c) d) e) Restrio das atividades fsicas; Proibir relao sexual; Manter boa higienizao vulvar; Apoio psicolgico imprescindvel, devido transporta-as hospital

hospitalizao e ao stress motivado pelos riscos inerentes propia doena; f) Dieta rica em ferro e cido flico realizar suplementao de ferro (preferir fumarato);

237

g)

Controle clnico e laboratorial das perdas sangneas como transfundir sangue sempre que a hemoglobina for inferior a 8g%. manter o hematcrito em 30%;

h)

A toclise deve ser indicada quando houver contraes uterinas, principalmente nos extremos da idade gestacional;

i)

Uso de corticoideterapia (betametasona ou dexametasona 12mg/dia por 24h) para estimular a maturidade em gestao entre 26 a 34 semanas;

j)

A realizao de ultra-sonografia seriada importante para confirmar a idade gestacional, determinar apresentao fetal e avaliar a possibilidade do fenmeno de migrao placentria

k)

controle

da

vitalidade

fetal

deve

ser

feito

por

mobilograma dirio, cardiotocografia 1 a 2 vezes por semana.

A realizao do parto Se far no termo ou na presena de vitalidade comprometida ou ainda caso o sangramento se torne mais intenso.

Vias de parto A via de parto para a placenta prvia em praticamente todos os casos a cesariana, aceita pela maioria dos autores. Ela obrigatria no entanto nos casos de placenta prvia total e parcial e nas placentas prvias de localizao posterior. Nas placentas prvias marginais e laterais , com dilatao acima de 5 cm e sem sangramento importante h quem indique a amniotomia e observao aguardando o parto normal, se exacerbar a hemorragia, realiza-se a cesrea. Quando o feto 238

estiver morto e o sangramento for discreto a via de parto preferencial deve ser o parto normal

Tcnica cirrgica da cesrea

a. A inciso da pele pode ser longitudinal mediana ou phanestiel; b. A inciso uterina na maioria dos casos poder ser a arciforme segmentar, no segmento inferior; c. Para a abordagem do feto quando a placenta localiza-se anteriormente, deve-se evitar transfixar a placenta, o que causar grande hemorragia fetal. Neste caso, dever ser deslocada manualmente a borda placentria entre a decdua e a face materna, no sentido do plo ceflico, at atingir as membranas; d. Na extrao fetal difcil (feto muito alto e mvel) optar pela verso interna e proceder extrao plvica; e. A ordenha do cordo dever ser feita no sentido de transfundir sangue para o RN; f. Proceder rpida extrao da placenta e; g. Fechamento inciso uterina com sutura contnua em pontos ancorados.

DISTRBIO DO LQUIDO AMNITICO Ana Aurlia Salles Campos (MESM) OLIGOGRAMNIO 1.Definio Reduo do volume do lquido amnitico.

239

2.Etiologia Amniorrexe prematura Insuficincia placentria(hipoxemia-hipxia) Gemelaridade (sndrome transfusor-transfundido) Patologia urinria fetal (anomalia de excreo urinria-agenesia urinria bilateral) 3. Diagnstico clnico: Altura uterino menor que esperado para idade gestacional Reconhecimento das partes fetais durante a manobra de Leopold. Sensibilidade uterina excessiva palpao 4. Diagnstico ultra-sonogrfico: Reduo de lquido amnitico-anlise subjetiva Reduo da interface feto-lquido amnitico Aconchego dos membros fetais Classificao, segundo Phelan e cols: Normal: 8-18 Oligo discreta: 7,9-5.0 Oligo importante: abaixo de 4,9 5. Conduta Relacionada a sua causa, idade gestacional e vitalidade fetal. - Feto maduro, vitalidade comprometida- interromper a gestao. - Feto maduro, vitalidade preservada- interromper a gestao (via de parto - avaliao obsttrica). - Feto prematuro, vitalidade preservada- expectante - Feto prematuro, vitalidade comprometida- acelerar maturidade e interromper a gestao.

POLIDRAMNIO 1.Definio Aumento do volume do lquido amnitico, apresentando-se superior a 2000ml. 2.Etiologia Diabetes gestacional Isoimunizao Rh Corioangioma e infeces intra-uterinas

240

Malformaes de tubo digestivo Malformaes de SNC Demais malformaes e alteraes cromossmicas Gemelaridade (sndrome transfusor-transfundido) Causas idiopticas 3. Diagnstico clnico: Altura uterino maior que esperado para idade gestacional No reconhecimento das partes fetais durante a manobra de Leopold. Sinal de piparote positivo Pele do abdome distendida, lisa e brilhante Sensao de hipertonia Realizar exames laboratoriais como coombs indireto, pesquisa das STORCH (infeces),rastreio de diabetes gestacional e caritipo fetal.. 4. Diagnstico ultra-sonogrfico: Aumento do lquido amnitico-anlise subjetiva Rastrear malformaes fetais e/ou outras causas Classificao, segundo Phelan e cols: Normal: 8-18 Polidrmnio acima do ILA-18 de acordo com a iade gestacional.

5. Conduta Tratamento especfico das doenas intercorrentes. Frente a possibilidade de antecipao do parto acelerar a maturidade fetal. Frente a desconfortos maternos importantes como dispnia acentuada, taquicardia realizar amniocentese redutora. Amniocentese com risco de trabalho de parto prematuro. Frente a procedimento invasivo avaliar a tipagem sangunea.

AMNIOCENTESE 1.Definio Coleta de lquido amnitico, via transabdominal, sob controle ultra-sonogrfico. Habitualmente, aps a 16 semana poca oportuna para cariotipagem. Retira-se em mdia 10% do volume de lquido amnitico em torno de 20 a 25 ml. Nessa fase existe maior nmero de clulas fetais descamadas e o ndice de perdas fetais menor em relao ao procedimento.

241

2. Indicaes grande variedade que alternam de acordo com a idade gestacional Estudo do caritipo fetal, por tcnica citogentica, para cromossomopatias. - Idade materna maior ou igual a 35 anos - Doena hereditria ligada ao X - Ansiedade materna - Histria familiar ou antecedente de anormalidades cromossmicas - Histria familiar ou antecedente de malformaes Anomalias fetais diagnsticas pelo ultra-som Infeces congnitas, pesquisa do agente pelo PCR. Avaliao da maturidade fetal 3. Risco do procedimento: Em torno de 0,5%. As complicaes possveis so infeco(corioamnionite), amniorrexe prematura, leso ou perda fetal e isoimunizao de gestante Rh negativo. 4. Cuidados Proscrio dos exerccios intensos e atividade sexual por 3 a 5 dias Profilaxia ao fator Rh, para gestantes negativas no sensibilizadas, aps a puno e a cada 12 semanas, at o termo. diagnstico de

GESTAO PROLONGADA (PS-TERMO) Conceito Tempo de amenorria > 294 dias ou 42 semanas completas a partir do 1 dia da data da ltima menstruao (DUM) Melhor parmetro = correlao DUM + ultra-som (USG) 1 trimestre

242

Diagnstico Clnico Anamnese = 1 dia da DUM (regularidade e caractersticas do ciclo menstrual) Exame obsttrico evolutivo = datas nica relao sexual Positividade do teste imunolgico de gravidez (TIG) Incio dos movimentos fetais (MF) = entre 16 e 20 sem 1 ausculta da freqncia cardaca fetal (FCF) Reduo da altura de fundo uterino (AFU) Diagnstico Subsidirio USG de 1 trimestre (caso no tenha sido realizado e DUM seja desconhecida, considerar USG at 20/24 sem) Diagnstico do Bem-estar Fetal > 40/41 sem (3/3 dias) avaliao conjunta Exame obsttrico = AFU Mobilograma (3x/dia) Amnioscopia = avaliao qualitativa do lquido amnitico (LA) observar mecnio Peso fetal estimado (PFE) Perfil biofsico fetal (PBF) = avaliao quantitativa de LA (> bolso > 2,0 cm) Cardiotocografia Doppler de a. umbilical Prognstico Perinatal > morbidade = anxia intra-uterina > mortalidade Oligodramnia Sndrome de aspirao de mecnio Macrossomia, distocia de bisacromial e tocotraumatismo Baixos ndices de Apgar Comprometimento neurolgico do RN

Prognstico Materno > morbidade materna = > indicao de parto via alta

Conduta > 41 sem = avaliao do bem-estar fetal > 42 sem = resoluo da gestao Via de parto = segundo critrios obsttricos (toque vaginal = condies do colo) Colo imprvio = cd obsttrica conforme vitalidade fetal Colo prvio c/ ndice de Bishop1 favorvel = amnioscopia LA claro = descolar membranas + induo de TP2 LA meconial = parto via alta

243

Colo prvio c/ ndice de Bishop desfavorvel = amnioscopia e avaliao quantitativa de LA LA normal e claro = descolar membranas + reavaliao em 2 dias Oligodramnia e/ou LA meconial = parto via alta PFE > 4500g = considerar resoluo via alta PFE < 4500g + ndice de Bishop favorvel = induo de TP PFE < 4500g + ndice de Bishop desfavorvel = considerar amadurecimento do colo3 seguido de induo Trabalho de parto monitorizado Amniotomia = maior compresso do cordo X diagnstico de lquido meconial LA meconial = aspirao de vias areas durante perodo expulsivo, antes da liberao das espduas
1,2,3

Vide captulo referente induo de TP

Bibliografia Induo do parto em gestaes ps-termo com 41 semanas Seizo Miyadahira, Rossana Pulcineli V. Francisco, Marcelo Zugaib Rev Assoc Med Bras vol 49 n 3 So Paulo jul/set/2003 Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp / Escola Paulista de Medicina Obstetrcia Luiz Camano, Eduardo de Souza, Nelson Sass, Rosiane Mattar Ed. Manole / 2003 Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco Geraldo Duarte, Srgio P. Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio A. Nogueira, Aderson T. Berezowski, Reinaldo Rodrigues Ed. FUNPEC / 2003 Conduta na Gestao Ps-Termo Renato Augusto M. de S, Laudelino M. Lopes, Hermgenes Chaves Neto FEMINA n 8, vol 28 set/2000 Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica FMUSP Marcelo Zugaib, Roberto E. Bittar Ed. Atheneu / 1997

PREMATURIDADE Edson Jos Leo (HMLMB) Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino (HMLMB) Eliane de Albuquerque Moura (MESM) 1. INTRODUO

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O parto pr-termo (TPP) definido pela OMS como o nascimento do concepto antes da 37 semana completas tem a preveno como ponto mais importante em seu manejo, j que sua inibio tem suas limitaes clnicas e srias contra-indicaes. 2. PREVENO 2.1. Identificao dos grupos de risco:

Parto pr-termo em gestaes anteriores. Infeces (urinria e/ou vaginal). Amniorrex prematura em gestaes anteriores. Primiparidade jovem e idosa. Patologias intercorrentes ou associadas gestao (hipertenso, diabetes, endocrinopatias, colagenosas entre outras). Insero baixa de placenta ou descolamento prematuro de placenta. Malformaes uterinas e leiomiomas. Exposio a substncias txicas (fumo, lcoll e outras por vcio ou profisso). Entre outras. Avaliao do comprimento do colo por via endovaginal entre 20 e 24 semanas (do orifcio interno ao externo) - < 25mm um preditor de prematuridade. Educao das gestantes quanto aos sinais e sintomas do TPP e a autopalpao. Repouso fsico e sexual. Utilizada entre 24 e 34 semanas de gestao. Betametasona 12mg IM e repetir com 24 horas. (Fazer um nico ciclo ou em prematuridade extrema repetir mais um ciclo).

2.2 Avaliao ecogrfica do colo uterino

2.3 Orientaes

2.4 Utilizao de corticosterides profilticos

3. DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO PR-TERMO Tentar estabelecer inicialmente a idade gestacional pela anamnese, exame fsico e se possvel pela ecografia de preferncia do 1 trimestre da gestao. Avaliar atividade uterina duas contraes de mdia a forte intensidade em 10 minutos ou quatro em 60.

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Modificaes do colo uterino (apagamento (50-75%) e dilatao (mnimo de 2cm) .

OBS: No caso de ameaa de parto prematuro hidratar a paciente em decbito lateral esquerdo (500ml de soro fisiolgico a 0,9%- 60gts/min) e reavaliar com 1 hora. 4. EXAMES PRVIOS INIBIO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Avaliar vitalidade fetal pela cardiotocografia. Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Urina tipo I. Urocultura. Detectar malformaes incompatveis com a vida. Avaliar a integridade das membranas corioamniticas. Avaliar sinais de maturidade fetal pela ecografia (ncleos de ossificao, ecogenicidade do pulmo, das alas intestinais e avaliao do peso fetal). Exames de bacterioscopia e cultura da secreo vaginal (no momento da internao ou na enfermaria). Avaliao especfica de acordo com o diagnstico clnico materno.

5. INIBIO DO TRABALHO DE PARTO PR-TERMO 5.1. Medidas gerais Repouso. Hidratao. Evitar toques vaginais. Tratamento das possveis doenas associadas.

5.2. Uso de drogas tocolticas O objetivo principal dessas drogas permitir que o feto prematuro seja amadurecido pela corticoterapia e, se necessrio, encaminhados para centro obsttrico tercirio. 5.2.1 Betamimticos (Aprovadas pelo FDA mais utilizado) (terbutalina ou salbutamol) Mecanismo de ao: Estimulam os receptores musculares , que elevam o AMPc, diminuindo a fosforilao da miosina e bloqueiam os canais de clcio.

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Efeitos colaterais : Taquicardia e hipotenso, menos comumente dispnia, edema agudo de pulmo, tremores de extremidades, insnia e elevao da glicemia. Dose 5 amp. (1amp.= 0,5mg) em 500ml de soro glicosado 5% - iniciar com 10gts/min e aumentar at 40 gts./min. de acordo com a FC (manter < 120bpm) e os nveis tensionais (evitar mais 20%). Contra-indicaes(relativas): Cardiopatas, diabticas, sndromes hemorrgicas ou hiperfuno da tireide. Manuteno manter a via endovenosa por 12 a 18 horas depois da parada das contraes. A via oral questionvel pela sua baixa absoro, devendo sempre que possvel liberar a alta sem tocolticos. Mecanismo de ao: Bloqueia a passagem do estmulo eletrofisiolgico na juno neuro-muscular. Funciona como um antagonista do clcio para entrada na clula. Indicao: Diabticas e hipertensas com TPP. Efeitos colaterais: Relacionado toxicidade - parada cardiorespiratria. Dose: 5,0 gramas 1 hora EV rpido e 2,0g/h seguir. Manuteno: Manter por 24 horas. Mecanismo de ao: Inibem o influxo de clcio para o interior da clula. Indicao: Diabticas com TPP. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e hipotenso. Dose: Nifedipina 10mg SL cada 20min na 1 hora 10mg VO de 6/6 h / 3dias.. Verapamil 120mg/dia. Deve ser evitada pelos efeitos colaterais para o feto (Canal arterial restritivo em 50% das mes que o utilizaram antes de 31 sem. e em 100% das mes que usaram aps 34 sem e outros efeitos como hemorragia craniana, enterocolite necrotizante, insuficincia renal e perfurao de leo.

5.2.2 Sulfato de magnsio

5.2.3 Bloqueadores dos canais de clcio (Nifedipina, verapamil)

5.2.4 Inibidores da sntese de prostaglandina

5.2.5 Outras opes:

Antagonista da ocitocina (Atosiban), liberado pelo FDA, mas no comercializado em nosso meio. A progesterona natural tem seu efeito

247

questionado para inibio do trabalho de parto, tem sido pouco utilizada para esse fim. 6. ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO PR-TERMO Controle do bem estar fetal e evoluo do trabalho de parto pela cardiotocografia e partograma respectivamente. Evitar drogas depressoras do feto e as distorcias. Uso parcimonioso da ocitocina quando necessrio Antibioticoterapia nos casos suspeitos de corioamnionite ou com cultura positiva vaginal ou cervical para Streptococcus do grupo B. A melhor anestesia para o feto pr-termo a raquianestesia. Considerar tambm a mais indicada para sua me.

7. VIA DE PARTO E ASSISTNCIA AO PARTO DO FETO PR-TERMO A via de parto nas apresentaes ceflicas preferencialmente vaginal. Nas apresentaes plvicas e em fetos com peso entre 750 e 2000 gramas a cesrea apresentar melhores resultados perinatais. Neonatologista em campo. Sala e campos com temperatura adequada. Episiotomia ampla. Frceps se necessrio. Evitar manobras traumticas. Clampeamento do cordo entre 50- 60 segundos e de imediato nos casos de neonatos deprimidos ou indicao obsttrica. A melhor inciso na parede a mediana e no tero sem segmento formado a segmento corporal, mas devem ser pesados o resultado esttico e a limitao da paridade. Os demais cuidados descritos para o parto normal.

7.1 Conduta no parto via vaginal

7.2 Conduta no parto cesrea

8. SEGUIMENTO AMBULATORIAL DAS GESTANTES QUE TIVERAM O TRABALHO DE PARTO PR-TERMO INIBIDO Acompanhar no pr-natal de alto risco com orientao para o repouso fsico e sexual.

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O intervalo dos retornos depender das doenas associadas. Exames laboratoriais dependero do diagnstico materno mas os exames de bacterioscopia e cultura da secreo vaginal, urina tipo I e urocultura devem ser repetidos trimestralmente ou mais amide de acordo com a indicao clnica. Controle da vitalidade fetal apartir da 28 semana com ecografia e cardiotocografia com intervalos dependentes das doenas concomitantes.

PRENHEZ ECTPICA Marcelo Giacobbe (HMLMB) Waniza Martha Galvo Barros Leite (MESM)

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CONCEITO: implantao da gestao fora da cavidade uterina VARIEDADES: Tubria (98,5%) o Istmica (52%) o Ampolar (45%) o Intersticial ou angular (1,5%) Ovariana ( 0,8%) Abdominal (0,6%) Cervical Formas excepcionais (<0,1%) QUADRO CLNICO Dor em baixo ventre Sangramento genital Atraso menstrual Alteraes hemodinmicas: Palidez cutneo-mucosa Hipotenso Choque hemorrgico Volume uterino menor que o esperado para o tempo de amnorria associado a tumor anexial Escapulalgia (sinal de Laffont) Arroxeamento periumbilical (sinal de Hofstatter-Cullen-Hellendal) Grito de Douglas (sinal de Proust) Hipertemia (pouco freqente e ocasional, na prenhez tubrea rota organizada) DIAGNOSTICO Anamnese e exame fsico HCG: a negatividade do teste no exclui o diagnstico Ultra-som plvico endovaginal Dopplervelocimetria Toque vaginal sob narcose Culdocentese (sangue com aspecto escurecido e no coagulvel) Laparoscopia Ultra-som endovaginal e HCG O diagnstico de prenhez ectpica por ultra-som plvico por via abdominal deixa a desejar, uma vez que este mtodo capaz de detectar o saco gestacional com nveis de -HCG em torno de 6.000 a 7.000 mUI/ ml (equivalentes a 30-33 dias de gestao) A dosagem do HCG quantitativo associado a USTV permite detectar 90% das gestaes ectpicas. CONDUTA

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Toda a paciente com suspeita clinica de gestao ectpica deve ser internada e prontamente providenciados os seguintes procedimentos: Catterizaco venosa Hb e Ht Tpagem ABO/ Rh HCG USTV TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROTOMIA EXPLORADORA VIDEOLAPAROSCOPIA Prenhez tubria: salpingectomia com recesso da poro intra-manual da tuba salpingotomia salpingostomia Prenhez intersticial: resseco do corno uterino ou histerectomia subtotal. Prenhez ovariana: ooforoplastia ou ooforectomia Prenhez cervical: cerclagem + injeo local de vasopressina Histerectomia: tcnica cirrgica s utilizada quando a falha da quimioterapia ou nos casos de emergncia. ou

TRATAMENTO SISTEMICO COM METOTREXATE (MTX) Com o objetivo de abordar a prenhez ectpica ntegra de maneira no invasiva e conservadora possvel que, em casos selecionados, seja indicada a teraputica medicamentosa sistmica com MTX na dose de 50 mg/m IM em dose nica. Entrtanto, apesar de ser inicialmente tentadora esta alternativa, a falha teraputica do tratamento medicamentoso da gravidez ectpica ntegra no mais permite a teraputica cirrgica conservadora. Para que se selecione os casos que provavelmente apresentaro uma boa resposta a este tipo de terapia algumas caractersticas clinico-laboratoriais podem ser avaliadas conforme o ndice de Elito-Camano: ORIENTACAO DO TRATAMENTO SISTEMICO COM DOSE UNICA DE MTX (50 MG/M) PARAMETROS HCG (mUI/ ml) Aspecto US Dimetro massa anexial Liquido livre Doppler em cores PONTUACAO 0 1 > 5000 1500 5000 Feto vivo Anel tubrio > 4 cm 3 4 cm Acentuado Moderado Alto risco Mdio risco 2 <1500 Hematossalpinge < 3 cm Discreto Baixo risco

MAIOR SUCESSO TERAPEUTICO COM INDICES > 5 ALTO FRACASSO TERAPEUTICO COM INDICES < 5 Cada parmetro recebe pontuao de 0 a 2. a nota zero significa elemento de mau prognostico, a nota dois indica parmetro favorvel a nota um, situao intermediria. O ndice de sucesso com dose nica de MTX de 70% e, para os casos com ndices >5, pode chegar at 90%.

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ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS Edson Jose Leo (HMLMB) Mrcia Maria A.de Aquino (HMLMB) Waniza Martha Galvo Barros Leite (MESM) 252

CONCEITO Rotura das membranas ovulares, sem atividade utrina, independentemente da idade gestacional. DIAGNOSTICO Anamnese: Paciente chega ao servco relatando perda de gua. Procurar diferenciar de leucorreia e perdas urinrias, muito comum em gestantes. Exame fsico + exames complementares: Paciente em posio ginecolgica. 1. Pedir paciente para fazer esforo (aumentando a presso intra-abdominal) e observar sada de liquido pela vagina: Se (+) diagnostico confirmado. 2. Se (-) fazer mobilizao do feto e repetir a manobra de esforo. Se (+) diagnostico confirmado 3. Se (-) fazer exame especular: colocar o especulo seco, sem nenhum lubrificante, enxugar bem a vagina com gaze seca e estril e repetir a manobra de esforo. Se (+) diagnostico confirmado. 4. Se (-) colocar outra gaze estril, retirando-a a seguir e fazer teste do fenol vermelho (Ateno: fazer o teste em outra gaze seca do mesmo pacote). Se (+) diagnostico confirmado. 5. Se (-) colocar outra gaze estril, retirar o especulo, pedir paciente para deambular por 5 a 10 minutos e repetir o teste do fenol vermelho. Se (+) diagnostico confirmado 6. Se (-) realizar outros testes: cristalizao e pesquisa de clulas fetais com sulfato de azul de Nilo. Evitar o toque vaginal, pois pouco contribui par o diagnostico e muito favorece a infeco. Somente internar a paciente com o diagnostico copnfirmado.

CONDUTA (paciente internada) Critrios bsicos: - Idade gestacional - Presena ou no de infeco - Presena ou no de inicio de atividade utrina - Higidez fetal Constatada infeco, em qualquer idade gestacional, interrupo da gestao mais antibitico teraputico: ampicilina 1g EV de 6 em 6 horas + metronidazol 500mg EV de 6 em 6 horas a) I.G. < 34 semanas, sem infeco, sem dinmica uterina, feto hgido Conduta expectante Manter a paciente em repouso relativo No tocar nem fazer qualquer procedimento vaginal Controlar temperatura e pulso cada 4 horas Verificar presena de fisometria trs vezes ao dia. 253

Avaliao diria das perdas vaginais, tnus e sensibilidade uterina. Acelerar maturidade pulmonar com uma dose de 12 mg IM de betametasona, repetido aps 24 horas ou dexametazona 6mg IM 12 em 12 horas por 48 horas No repetir mais esta medicao, mesmo que o parto no ocorra. Anticobioticoterapia profiltica ser discutida caso a caso (por 07 dias, com ampicilina ou cefalosporina + metronizadol) Exmes subsidirios (cada 2-3 dias). Hemograma (s. Vermelha e branca) e VHS (ou PCR). Cardiotocografia e ultra-sonografia Conduta obsttrica: expectante. Possibilidade de evoluo do caso: 1. Trabalho de parto: no bloquear; assistncia ao parto; antibioticoterapia. 2. infeco: resolver com induo ou cesrea; antibioticoterapia 3. sofrimento fetal: resolver com cesrea: antibioticoterapia 4. iniciar profilaxia de infeco para Streptococcos Beta-hemolitico - Via de Parto (depender das condies obsttricas): Apresentao plvica ou crmica: cesrea. Apresentao ceflica: via vaginal como primeira opo. Fetos com I.G. < 28 semanas e/ou peso estimado < 1 kg: a via de parto ser discutida em cada caso individualmente. Na realizao da cesrea, verificar bem as condies do segmento inferior; quando no trabalhado (situao mais comum): considerar a inciso segmento-corporal. Evitar a todo custo a hipxia intraparto b) I.G. 34 semanas, sem infeco, sem dinmica uterina, feto hgido. Resolver o caso, desde que no haja qualquer duvida sobre a idade gestacional. Sempre aguardar um perodo de latncia de 24 horas. Tomar todos os cuidados descritos acima para evitar hipxia na retirada do concepto. Fazer antibioticotrapia sistemtica. A via de parto depender das condies obsttricas (conforme j referido). ORIENTACOES GERAIS No bloquear o trabalho de parto com rotura prematura de membranas, salvo em casos excepcionais, com indicaes do proceptor. No administrar antibitico durante a fase de conduta expectante. Antibitico terapia quando indicada a interrupo da gestao, durante o trabalho de parto e purperio. Esquema de antibiticoterapia: Sem infeco 1g de cefalotina EV 6/6 horas, iniciada antes do parto e 1g EV aps clampeamento do cordo Com infeco 1g de cefalotina EV 6/6 horas, iniciada antes do parto e 1g EV aps clampeamento do cordo acrescentar metronidazol 500g EV 6/6 horas por 7 dias. Se a paciente entrar em T.P., instalar antibioticoterapia no inicio do mesmo.. Cesrea: iniciar antibioticoterapia 60 minutos antes do inicio da mesma. 254

Evitar anxia intraparto: ateno para a grande possibilidade de cesrea segmentocorporal quando o segmento no estiver bem formado. Em caso de infeco, a antibioticoterapia dever ser mais abrangente, visndo cobrir Gram (+), Gram (-) e anaerbios. Discutir cada caso com o obstetra e o clinico. Hiperidratao descartanto, obviamente, as cardiopatias e corioamnionite ILA < 5cm 3000 4000 ml EV de ringer lactado ou soro fisiolgico para correr 24 horas; ILA > ou = 6cm hiperidratao oral.

SINDROMES EPILEPTICAS Jayme Adamo Junior (HMLMB) Waniza Martha Galvo Barros Leite (MESM) INTRODUO

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 o distrbio neurolgico mais freqente na prtica obsttrica a eplepsia; estima-se que a incidncia seja de 0,3 a 0,6% de gestantes portadoras de epilepsia pode ser adquirida ou geneticamente determinada. Como estas pacientes esto expostas por tempo prolongado s drogas antiepilepticas, considera-se como gestantes de alto risco, devido possibilidade de maiores complicaes na gravidez, no parto e no puerprio. MECANISMOS BSICOS As crises epilpticas so resultantes de descargas anormais, assncronas e excessivas de grupos neuronais em resposta a um estmulo sinptico, isso se dar ao aumento do potssio do clcio no meio extracelular e do cloro no meio intracelular. EFEITO DA GRAVIDEZ NA EPILEPSIA Fatores responsveis pelo aumento das crises durante a gravidez Diminuio dos nveis sericos dos anticonvulsivantes devido a: - eliminao mais rpida - hemodiluio gravidica - auto-reduo uso irregular das drogas anticonvulsivantes - hipoalbuminemia Aumento dos nveis extrognicos. MALFORMAES FETAIS Uso crnico dos anticonvulsivantes aumenta em duas vezes o risco de mal formados em comparao com as mulheres no epilticas. O risco de defeito do tubo neural (1 a 2% com valproato e 0,5 1% com a carbamazepina) justifica o rastreamento ultra-sonografico de mau formaes no pr-natal e, se necessrio, dosagem de alfa-fetoproteina no lquido amnitico. A ingesto materna da femitoina isolada ou associada ao fenobarbital foi implicada na deficincia neonatal de fatores da coagulao K- dependentes II, VII, IX e X. DIAGNSTICO: Quadro clnico Exames neurolgicos AMAMENTAO A amamentao considerada segura em puerpras que utilizam drogas antiepilepticas; todas as drogas antiepilepticas so encontradas no leite materno. Os barbitricos e os benzodiazepnnicos podem levar o neonato sonolncia, irritao e ganho de peso insuficientes, portanto, em alguns casos, a me dever ser orientada a substituir o leite materno por mamadeira. A definio final relacionada amamentao individual, levando-se em conta as condies clnicas, neurolgicas, psicolgicas, a segurana do paciente, o tipo e o controle das crises epilpticas e as condies do recm-nascido.

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INDICAES DE CESAREA Indicaes de emergncia Crises tnico-clonicas durante o parto Risco de cooperao materna Indicaes seletivas Dficit mental ou neurolgico importante No cooperao no parto Crises muito freqentes no final da gestao (parciais complexas dirias ou tnicos clonicas semanais) Antecedem de crises desencadeadas por esforo fsico TRATAMENTO 1. A monoterapia o objetivo nas sndromes epilpticas, principalmente durante a gestao, entretanto em alguns casos, isto no possvel e devemos ento acompanhar com retornos ambulatoriais e nvel srico devido interao entre as drogas antiepilepticas. 2. Cada droga apresenta um perfil srico durante a gestao. A carbamazepina mostra diminuio das fraes total e livre n terceiro trimestre, o fenobarbital e fenitona no primeiro trimestre e valproato de sdio ao longo de toda a gravidez. 3. O principal fator levado em considerao para manuteno do tratamento controle dsa crises e no o nvel srico isolado. 4. Uma dieta adequada em folato ou suplementao com cido flico so importantes fatores coadjuvantes no tratamento das crises. Deve-se sempre enfatizar em conjunto com a famlia a importncia de seguir corretamente as orientaes fornecidas e estarmos sempre disposio para eventuais novas dvidas sobre o tratamento. 5. No ultimo ms de gestao, para evitar o risco de doena hemorrgica do recmnascido, devemos suplementar com vitamina K, 1 amp. IM/semana.

TIREOIDOPATIAS Ceclia Maria Bezerra Freitas (MSM) Jamille Wanderley de Lima Paiva (MESM) HIPOTIREOIDISMO MATERNO

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A associao entre o hipotireodismo e anovulao levou muitos pesquisadores a concluir que a gravidez na mulher hipotireoidiana era muito rara. Estudos posteriores, entretanto, documentaram que muitas mulheres podem conceber enquanto hipotireoidianas e esta gestao poder ter implicaes importantes tanto para a me como para o feto Etiologia do Hipotireoidismo: Doena auto-imune ( em reas de suficincia de iodo ) Secundria ao tratamento prvio do hipertireodismo com iodo radioativo ou cirurgia para doena de graves ou ps tireoidectomia por carcinoma ou bcio nodular benigna Saucoidose, amilaidose, hemocromatose, cistinose, tireoidite Riedel raras Drogas iodo, drogas anti-tireoideanas, ltio, amiodarona .

Diagnstico Clnico e Laboratorial O diagnstico clnico do hipotireoidismo na gestao difcil de ser estabelecido, a no ser quando os sintomas e sinais so muito bvios: cansao, queda de cabelos, ganho de peso, apesar do apetite diminudo constipao intestinal, intolerncia ao frio ( pouco usual na gestante normal ). Vinte a 30% so assintomticas. O bcio pode ou no estar presente ( vai depender da etiologia do hipotireoidismo). A freqncia cardaca pode estar diminuda da esperada para a gestante normal. Na histria poder constar a presena de irregularidades menstruais prvias a gestao, particularmente menorragia. O screening de hipotireodismo na gestante altamente recomendado em pacientes de alto risco: mulheres com terapia prvia para hipertireoidismo ou que sofreram irradiao cervical, tireoidite ps parto ( gestao anterior ) presena de bcio ou histria familiar de doena tireoidiana, tratamento com amiodarona, gestante com Diabetes Mellitus 1. O melhor teste diagnstico para o hipotireoidismo primrio a dosagem srica de TSH. Quando um valor de TSH elevado for encontrado, as dosagens de T4 livre anticorpos antitireoperoxidase devem sem determinadas.

Tratamento

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O tratamento de escolha do hipotireoidismo a levotiroxina ( L T4 ). As pacientes devero alcanar o eutireoidismo o mais rpidamente possvel e idealmente devero estar em eutireoidismo antes da concepo, quando possvel. O manuseio do hipotireoidismo durante a gravidez complexo, uma vez que as necessidades do hormnio tireoideano exgeno tipicamente aumentam em mais de 50% sobretudo durante a primeira metade da gestao. O TSH dever ser mensurado no 1 Trimestre e realizados os ajustes necessrios. As mulheres cujo diagnstico tiver sido estabelecido durante a gestao devero iniciar com a dose de LT4 2ug/Kg de peso atual/dia. As concentraes de TSH e T4 devero ser mensuradas a cada quatro semanas aps o incio do tratamento e os testes de funo tireoidiana ser normalizados o mais cedo possvel, uma vez que a meta manter as concentraes de TSH e T4 livre dentro da normalidade. Os reajustes necessrios devero ser feitos baseados nas concentraes de TSH. A recomendao tomar LT4 no incio da manh, em jejum. Porm, algumas mulheres, particularmente no 1 trimestre, podero no tolerar a medicao nesta hora, elas devero ingerir a medicao posteriormente O sulfato ferroso e /ou clcio podem formar complexos insolveis com atiroxina e reduzir a sua absoro. importante frisar que a ingesto destas outras medicaes dever ser feita com intervalos de no mnimo 2 horas Aps o parto, a dosagem de LT4 dever ser reduzida para os nveis pr-gestacionais e TSH ser reavaliado aps 6 a 8 semanas . AS pacientes com histria de carcinoma tireoideano usualmente so tratadas com doses maiores de LT4 no sentido de manter TSH abaixo da faixa da normalidade. Quando

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grvidas, estas mulheres devero manter os nveis de TSH supressos ( 0,1uU/ml ) sem induzir os sintomas de hipertireodismo clnico. T4 livre no limite superior ou discretamente mais elevadas.

LT4 - Tiroxina Nome Comercial Apresentaes ( ucg) Puran T4 25,50,75,100,125,150,175,88,112 e 200 Euthyrox - 25,50,75,100,125,150,175 e 200 Synthviad 25,50,75,88,100,112,125,150,175 e 200

Conseqncias do Hipotireiodismo na Gestao Estudos mais antigos indicaram para uma ocorrncia elevada de abortos espontneos em mulheres grvidas com hipotireoidismo ( Jones e Man, 1969). Porm investigaes mais recentes apontam para um melhor prognstico destas gestaes que podem ser completadas com sucesso, mesmo em mulheres com doenas avanadas (Montoro e Col, 1981, Balem e Kurtes 1990). Certamente uma melhor qualidade de cuidados perinatais tambm beneficiam estas pacientes, incluindo monitorizao fetal, diagnstico precoce de sofrimento fetal e cuidados fetais mais efetivos. Vrios estudos mostram uma incidncia aumentada de hipertenso gestacional em mulheres grvidas com hipotireoidismo declarado ou sub-clnico. O tratamento do hipotireoidismo, com normalizao dos testes da funo tireoidiana, diminui

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significativamente a incidncia de crianas com baixo peso est tambm relacionada com a presena de hipertenso, que culmina com parto prematuro ( Davis e Col, 1988 ). A incidncia de malformaes congnitas no est aumentada nas crianas de me com hipotireiodismo.

Conseqncias Fetais e Neonatais do Hipotireoidismo Materno Estudos recentes tm demostrado que o hipotireoidismo materno afeta o desenvolvimento cerebral fetal. Destudo de Haddow e Col, mostrou o desenvolvimento neuropsicolgico de crianas com idades de 7 9 anos nascidas de 62 mes com hipotireoidismo. Destas, 14 receberam tratamento com Lta. Os filhos foram avaliados com 15 testes relacionados a inteligncia, ateno, linguagem, habilidades de leitura, desempenho escolar e visual motor. Os filhos das mes no tratadas apresentaram 9/15 testes significantemente alterados em relao aos controles e 7 pontos de diferena no Qi. Ao contrrio, as crianas de mes hipotireoideanas, mas que foram tratadas, tiveram Qis semelhantes populao controle. Alm disso, 9/48 crianas ( 19%) filhas de mes hipotireoidenas que no receberam o tratamento tiveram Qi abaixo de 86, enquanto isto ocorreu em 6/124 crianas controles ( 5%).

HIPERTIREOIDISMO E GRAVIDEZ

I INTRODUO:

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Depois do Diabetes Mellitus, as doenas de tireide so as endocrinopatias mais comuns na paciente gestante. Pacientes com histria prvia de doena auto-imune tireoidiana devem ser investigadas, mesmo que compensadas, pois podero trazer conseqncias para a me e o concepto. Durante a gravidez normal, ocorrem modificaes da funo tiroidiana, dentre elas: 1) aumento da concentrao de gonadotrofina corinica humana (hCG), que estimula a tireide produo de hormnios tireoidianos ( ao TSH- smile); 2) reduo de iodeto no plasma, secundrio ao aumento significativo da excreo urinria de iodeto pelo aumento da taxa de filtrao glomerular e do consumo fetal. Em reas onde o suprimento de iodo limtrofe (60 a 100mcg/dia) ou baixo pode levar a hipotiroxinemia relativa e aumento do TSH. 3) aumento significativo da TBG ( Globulina Transportadora de Tiroxina), principal protena transportadora de tiroxina, aumenta 2,5 vezes do usual, com conseqente aumento do T3 e T4 totais. Modificaes adaptativas da gravidez normal em alguns testes laboratoriais: 1) hCG > aumentado . A hCG tem estrutura semelhante ao TSH ( subunidade alfa) e atividade tireide estimulante, agindo no incio da gestao , levando ao aumento do T4. Este efeito limitado primeira metade da gravidez. 2) TBG > aumentado . Mantm-se elevado por toda a gravidez, em resposta s grandes quantidades de estrgenos produzidos pela placenta. 3) TSH > inalterado. 4) T3 e T4 livres > inalterados. 5) T3 e T4 totais > aumentados. 6) Volume tireoidiano . A tireide aumenta de tamanho, durante a gravidez, principalmente em reas com alguma deficincia de iodo. Pode ser uma resposta compensatria competio pelo iodo ( necessidade fetal e maior depurao renal), e, tambm, pela estimulao TSH-smile da hCG. A regulao da funo tireoidiana pelo eixo hipotlamo-hipfise no afetada pela gestao. As alteraes do TSH so conseqentes as alteraes da funo tireoidiana. No feto, os tecidos tireoidiano e hipofisrio, esto formados por volta da 10 e 12 sem. de gestao, mas relativamente inativos, a partir da 18 sem.ocorre progressivo aumento no TSH hipofisrio e srico fetais, elevao na captao de iodeto pela tireide fetal e incio da sntese de hormnio tireideo. Ao final da gestao, o feto possui TSH elevado, T4 livre normal, T3 baixo e T3 reverso elevado. E logo aps o parto esses valores progressivamente evoluem para nveis normais do adulto. Em relao a permeabilidade placentria, iodetos, tionamidas, imunoglobulinas estimuladoras da tireide e TRH atravessam a placenta sem dificuldades; T3 e T4 tem transferncia mnima; e o TSH no atravessa a placenta. O hipertireoidismo uma condio rara na gestao, 0,1 a 0,4%. O hipertireoidismo materno quando prontamente tratado evolui com bom prognstico para a me e feto, porm quando pobremente ou no tratado tem sido relacionado a um significante aumento no 262

ndice de mortalidade neonatal, a um significante aumento na freqncia de partos de crianas com baixo peso ao nascer, e a uma maior incidncia de anomalias congnitas, como anencefalia, anus imperfurado e lbio leporino. As principais causas de hipertireoidismo na gravidez so: Doena de Graves e hipertireoidismo especfico da gestao. Outras causas como adenoma txico, bcio multinodular txico, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, tirotoxicose induzida por iodo e tirotoxicose factcia so extremamente raras. II HIPERTIREOIDISMO ESPECFICO HIPERTIREOIDISMO ASSOCIADO hCG. DA GESTAO OU

A gonadotrofina Corinica Humana (hCG) um hormnio glicoprotico que tem uma estrutura semelhante ao TSH. Durante a gestao normal, no mesmo momento do pico de hCG, caem os nveis de TSH, formando uma imagem em espelho. Esta reduo do TSH sugere que a hCG aumente a secreo do T4 e T3. Mulheres com hipermese gravdica frequentemente tem nveis altos de hCG, o que causa o hipertireoidismo transitrio. E a vasta maioria dos casos cursam com remisso espontnea assim que os vmitos cessam. 1)HIPERMESE GRAVDICA: Ocorre em 1,5% das gestaes. Sua etiologia ainda no est esclarecida. Caracterizada por nuseas e vmitos severos no incio da gestao, levando desidratao com perda de 5% do peso corporal e cetose. Tambm com hiponatremia, hipocalemia e alterao da funo heptica. Pode estar associada a alterao da funo tireoidiana, 60% tem TSH suprimido e 50% com T4 livre elevado. Esse hipertireoidismo se deve a ao estimulatria da hCG no receptor do TSH da tireide. Os critrios diagnsticos da hipermese so: 1 sintomas de tirotoxicose no incio da gestao; 2 aumento marcante do T3 livre e T4 livre; 3 nuseas e vmitos severos; 4 resoluo dos sintomas aps a 20 sem. de gestao; 5 ausncia de anticorpos TSab anticorpo antiperoxidase; 6 ausncia de bcio; 7 nveis circulantes de hCG com alta atividade biolgica. O tratamento consiste em hospitalizao, reposio de fludos e eletrlitos, suplementao de vitamina B, antiemticos convencionais e suporte psicolgico. O uso de antitireoidianos geralmente no necessrio, s em casos muito graves e por curto perodo de tempo ( at a parada dos vmitos).

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2) DOENAS TROFOBLSTICAS ( MOLA HIDATIFORME E CIRIOCARCINOMA): Os tumores trofoblsticos produzem hCG em quantidades maiores que na gravidez normal. A intensidade dos sintomas correlaciona-se com os nveis de hCG, e so de leves a intensos, desaparecendo com a retirado do tumor. O diagnstico estabelecido ao ultrasom, com o aspecto vesicular caracterstico. O tratamento cirrgico e antes da remoo do tumor as pacientes em tirotoxicose devem ser tratadas com betabloqueadores. O tratamento o esvaziamento uterino, que varia de curetagem a histerectomia, dependendo do volume uterino, idade da paciente, paridade e desejo de ter mais filhos. A monitorizao da hCG srico essencial no acompanhamento, para detectar persistncia do tecido molar ou desenvolvimento de coriocarcinoma. A mola hidatiforme ocorre entre 0,5 e 2,5% por 1.000 gestaes; e sua prevalncia maior em mulheres acima de 50 anos e menores de 15 anos. Mulheres com histria de mola hidatiforme em gestao anterior tem um risco maior no futuro de gestao molar. Destas pacientes com gestao molar, 5% tem hipertireoidismo clnico. O diagnstico de hipertireoidismo feito atravs dos hormnios tireoidianos. Apenas 3 a 5 % das mulheres com mola desenvolvem coriocarcinoma. O ndice de transformao maligna de 35% em pacientes acima de 40 anos; e de 56%, nas acima de 50 anos. Os tumores invadem os vasos sanguneos e progridem com matstases hemorrgicas. A histria natural de progresso rpida, disseminao para tecidos distncia , especialmente pulmes e vagina, e em menor proporo para crebro e fgado. Sem tratamento a morte ocorre em poucos meses. O paciente se apresenta com sangramento vaginal, hemoptise ( metstase pulmonar), sinais neurolgicos focais ( met. cerebral), e perda de peso importante. 3)HIPERTIREOIDISMO FAMILIAR GESTACIONAL CAUSADO POR MUTAO DO RECEPTOR DE TSH: Raramente, o hipertireoidismo pode ser causado por uma mutao no receptor do TSH, tornando-se hipersensvel ao hCG em nveis normais. III DOENA DE GRAVES a principal causa de hipertireoidismo na gestao ( 85% ). O hipertireoidismo materno associado ao aumento da morbidade para o feto e a me. A doena de Graves pode complicar o curso da gravidez, por outro lado, a gravidez tambm pode alterar o curso natural da doena de Graves. A histria natural da Doena de Graves na gestao caracterizado por uma exacerbao dos sintomas no primeiro trimestre e durante o perodo ps-parto com uma melhora na segunda metade da gestao. Tem sido sugerido como causa desta exacerbao o estmulo da hCG placentria sobre a tireide no primeiro trimestre; e as razes desta melhora so: 1) imunossupresso parcial com diminuio significativa dos ttulos de auto-anticorpos estimuladores da tireide ( TSab); 2) aumento marcante da capacidade de ligao dos hormnios tireoidianos ( aumento da TBG), levando a reduo dos nveis sricos de T3 e 264

T4 livres; 3) diminuio da disponibilidade de iodo para tireide. Aps o parto, o hipertireoidismo da doena de Graves pode exacerbar-se ou at recidivar em funo do rebote imunolgico. Na gestante com histria passada ou atual de hipertireoidismo, a apresentao clnica pode ser: 1) hipertireoidismo diagnosticado pela primeira vez na gestao atual; 2) mulheres em tratamento com drogas antitireoidianas no momento da concepo; 3) pacientes em remisso por drogas; 4) histria prvia de tratamento ablativo para hipertireoidismo com I131 ou cirurgia; e 5) disfuno tireoidiana em gestao anterior. O diagnstico clnico difcil pela sobreposio dos sinais e sintomas da gravidez e do hipertireoidismo, como: irritabilidade, nervosismo, agitao psicomotora, labilidade emocional, prurido, alteraes da personalidade, diminuio da tolerncia ao exerccio, intolerncia ao calor, aumento da transpirao, pele quente e taquicardia. A perda de peso pode ser mascarada pelo ganho de peso da gestao. Existem alguns achados clnicos que ajudam no diagnstico do hipertireoidismo com a presena de bcio, oftalmopatia, fraqueza muscular proximal, taquicardia ( bcf >100/min), perda de peso, ou no ganho de peso, apesar da melhora do apetite, mixedema pr-tibial. Pode ocorrer ainda oniclise( unhas de Plummer) Laboratorialmente encontramos um TSH baixo ou indetectvel, T4 livre aumentado. A presena de anticorpos anti- TPO e TRAb ( anti-receptor TSH) indica a causa do hipertireoidismo. Esses anticorpos atravessam a barreira placentria e quando presentes em concentraes elevadas podem levar ao hipertireoidismo fetal ou neonatal. Quando os nveis sricos dos anticorpos estimulantes da tireide esto 500% acima dos valores normais, depois da 24 - 28 sem. de gestao, o risco de hipertireoidismo fetal ou neonatal significante. Indicaes para determinao do TRAb na gestao: - Grvida com histria de hipertireoidismo fetal ou neonatal em gravidez anterior; - Gestante portadora de doena de Graves ativa em uso de drogas antitireoidianas; - Gestante com anti-TPO positivo e TSH < 0,1 detectado na triagem; - Gestante em eutireoidismo, ps-ablao cirrgica ou actnica ou em remisso, na presena de: taquicardia fetal, atraso do crescimento intra-uterino ou presena de bcio fetal (ultrasom) COMPLICAES OBSTTRICAS EM GESTANTE COM HIPERTIREOIDISMO: I MATERNAS: * Hipertenso gestacional ( pr-eclampsia ou Hipertenso induzida pela gestao) * Deslocamento prematura de placenta; * Insuficincia cardaca congestiva; * Parto prematuro II FETAIS: * Pequeno para idade gestacional; * Retardo do crescimento intra-uterino; * Natimorto; 265

* Hipertireoidismo fetal/ neonatal. A complicao materna mais freqente a hipertenso induzida pela gravidez. Em mulheres com hipertireoidismo no compensado, o risco de pr-eclampsia severa cinco vezes maior nas pacientes controladas. Momatani e Ito (7) reportaram a incidncia de aborto espontneo (25,7%) e parto prematuro (14,9%) em mulheres hipertireoideas no momento da concepo, comparado com 12,8% e 9,5%, respectivamente, em mes eutireoideas. O tratamento para o hipertireoidismo ( doena de Graves) muito importante para a preveno das complicaes materna, fetal e neonatal. O objetivo do tratamento a normalizao do T4 livre, se possvel, e manter o eutireoidismo com a mnima quantidade de drogas antitireoidianas. Essas drogas atravessam a placenta, podendo afetar a funo da tireide fetal com o desenvolvimento de hipotireoidismo com ou sem bcio. Divide-se em 3 formas: 1) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: As drogas antitireoidianas atuam bloqueando a sntese do hormnio tireideo, devendo ser usada a menor dose possvel para o controle clnico e descontinuado assim que possvel, geralmente aps o 6 ms, pois as tionamidas atravessam a barreira placentria, podendo causar hipotireoidismo fetal, razo pela qual o T4 livre pode permanecer levemente aumentado ou normal-alto e o TSH ligeiramente suprimido. Drogas antitireoidianas, que so as tionamidas PROPIUTIURACIL 100mg _ PTU_ e METIMAZOL 10mg _ MMI _( TAPAZOL 10).; O PTU considerado a primeira escolha por 3 motivos: por ele ligar-se mais albumina que o MMI, o que , hipoteticamente, levaria a uma menor passagem placentria; e pelos efeitos teratognicos causados pelo MMI , como mal-formao do lobo da orelha, onfalocele e aplasia cutnea congnita; e pela vantagem adicional de bloquear parcialmente a converso de T4 em T3. Efeitos colaterais ocorrem em 2% dos casos, sendo os mais comuns prurido, rash cutneo, artralgia, febre e nuseas, o mais temido a agranulocitose, que rara( 0,2 a 0,5%) . O MMI pode tambm levar a mal- formaes como citado anteriormente, porm vrios estudos mostram que a prevalncia dos efeitos colaterais causados pelo MMI so extremamente baixos ( 1:2500 para a atresia de esfago e 1:10000 para atresia de cloana) (6). Apesar disso mais prudente usar o PTU no tratamento do hipertireoidismo. As doses utilizadas so de 300 a 400mg/dia, dividida em 3 tomadas para o PTU, devendo ser diminuda aps a melhora clnica e dos parmetros laboratoriais. O MMI utilizado na dose de 20mg/dia. As pacientes devem ser monitoradas em intervalos regulares e a dose dos antitireoidianos ajustada com o T4 livre, mantendo-se este at um tero acima dos limites superiores do normal. Para isto os testes devem ser feitos a cada 2 semanas at atingir o eutireoidismo, e a 266

partir da, a cada 2 a 4 semanas. Pacientes com bcio pequeno, sintomas de curta durao e eutireoidismo com uma quantidade mnima de antitireoidiano podem ter seu tratamento descontinuado por volta da 32 - 34 sem. sem a recorrncia do hipertireoidismo. Os beta-bloqueadores so utilizados para o controle dos sintomas hipermetablicos, enquanto as tionaminas iniciam sua ao. Devem ser utilizados por perodos curtos, pois o uso prolongado durante a gestao , tem sido associado a placentas pequenas, retardo do crescimento intra-uterino, hipotenso, hiperbilirrubinemia prolongada, aborto espontneo, bradicardia e hipoglicemia ps-natais. Propranolol, 20 a 40 mg a cada 6 horas; ou Atenolol, 25 a 50mg a cada 12 horas. OBS: O iodo no deve ser empregado na gestao, s perodos curtos ( 5 a 10 dias), no preparo pr-operatrio, pois pode causar bcio e hipotireoidismo fetal. 2) TRATAMENTO COM IODORADIOATIVO: totalmente contra-indicado na gestao, pois a tireide fetal capta iodo a partir da 10 sem. e pode ser destruda , at por doses traadoras. 3) TRATAMENTO CIRRGICO: realizado no segundo trimestre, s indicado em casos como : * necessidades de doses elevadas de drogas antitireoidianas para atingir o controle clnico, como 400 mg de PTU, ou 30 mg do MMI; * aparecimento de hipotireoidismo fetal, suspeitado pela bradicardia fetal e atraso de idade ssea; * intolerncia medicamentosa devidos aos efeitos- colaterais como agranulocitose; * sintomas compressivos devido ao bcio; e * hipertireoidismo no controlado pelo uso irregular da droga. IV LACTAO: Ambas as tionamidas podem ser empregadas na amamentao, porm o Propiutiuracil preferido por ser menos secretado pelo leite, e deve ser administrado logo aps a mamada, com intervalo de 3 a 4 horas para a prxima mamada. Pode-se utilizar doses de PTU entre 150 - 200mg/dia, e MMI < 10 mg/dia. VHIPOTIREOIDISMO ANTITIREOIDIANAS. NEONATAL CAUSADO POR DROGAS

Estima-se que 25% dos casos de hipotireoidismo neonatal transitrio devido ao uso de drogas antitireoidianas pelas gestantes.

Momotani et al (5) acompanharam 70 gestantes com hipertireoidismo por Graves para analisar o efeito da terapia com drogas na funo tireoidiana fetal. Concluram que as 267

drogas so igualmente efetivas na normalizao da funo tireoidiana materna e fetal, e a manuteno do T4 livre no limite superior do normal ou levemente aumentado previne o hipotireoidismo fetal. VI HIPERTIREOIDISMO NEONATAL. Menos de 1% dos recm-nascidos de me com doena de Graves desenvolvem hipertireoidismo neonatal. Na maioria dos casos a doena causada por transferncia para o feto de anticorpos estimuladores da tireide. Quando a me recebe tratamento com medicao antitireoidiana, o feto tambm se beneficia e permanece eutireoidiana durante a gestao. No entanto, o efeito protetor das drogas antitireoidianas perdido com o parto, e o hipertireoidismo clnico neonatal pode se desenvolver com poucos dias do nascimento. Altos ttulos de anticorpos estimuladores do receptor do TSH no terceiro trimestre da gestao so preditores de hipertireoidismo neonatal. VII CUIDADOS PS-PARTO. No perodo ps-parto as drogas so mantidas nas doses recomendadas para amamentao e as mes devem ser orientadas quanto a amamentao. Nas pacientes que tiveram a medicao descontinuada na gestao, devem permanecerem assim e contactarem seu mdico quando surgirem sintomas hipermetablicos, para determinao dos nveis hormonais. E nas pacientes que permanecerem assintomticas devem fazer avaliao hormonal em 6 meses. VIII REFERNCIAS. 1 Gestao de alto risco Manual Tcnico Endocrinopatias, 109-113. Ministrio da sade, Braslia. 2000 2 _ Coronho, V. Tireide e gravidez. In: Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endcrina. Guanabara Koogan, 466-77.,2001. 3 _ Bandeira, F. Tireide e gravidez. In: Endocrinologia e Diabetes. Medsi, 289- 98, 2003. 4 _ Fantz, CR. Thyroid function during pregnancy. Clinical Chemistry. 1999; 45: 22502258. 5 _Montani,N. Antityroid drug therapy for Graves disease during pregnancy. Optimal regimen for fetal tyroid status. New England Journal of Medicine. 315 ( 1986), p. 24. 6 _ Clementi,M. Methimazole embryopathy: delineation of the phenotype. American Journal of Medicine Genetics 83 (1999), pp. 43-46 7 _ Momatani, N. Treatment of pregnant patients with Basedows disease. Experimental and Clinical Endocrinology 97 (1991), pp. 268-274.

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CAPTULO 4 GINECOLOGIA NORMAS E ROTINAS GERAIS

SEMIOLOGIA GINECOLOGICA Valdir Tadini (HMLMB) ANAMNESE Identificao: Nome Idade Religio

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Cor Estado civil Endereo e procedncia

Historia da Molstia Atual Orientara a anamnese. Usar tato para no deixar a paciente divagar. Qualquer queixa, alem de seus prprios comemorativos, deve ser relacionada a cada fenmeno notvel da via genital; menarca, menstruao, menopausa, inicio da atividade sexual, coito, mudana do comportamento sexual, mudana de parceiro, uso e/ou troca de mtodo anticoncepcional, gravidez, aborto, parto, puerperio. Deve-se, tambm, relacionar a stress, tratamento medicamentoso, cirrgico ou radioterpico e procedimento propedutico. Motivos que mais freqentemente levam a mulher a consulta ginecolgica: Variaes do padro menstrual Tenso pr menstrual Dismenorreia Suspeita de gravidez Dor Corrimento vaginal e/ou prurido vulvar Tumoracoes e/ou ulceraes Esterelidade Problemas mamrios Procura de mtodos anticoncepcionais Perda de urina Prolapso genital Ondas de calor e/ou nervosismo Insatisfao sexual Check up Antecedentes relacionados as funes genitais: Antecedentes menstruais, data da ultima menstruao Antecedentes sexuais, mtodos anticoncepcionais (se de interesse para o quadro presente) Antecedentes obsttricos, data do ultimo parto ou abortamento Antecedentes mamrios, amamentao. Antecedentes gerais: Patologia clinica pregressiva. Cirurgias anteriores, ginecolgicas ou no, anestesias Alergia a drogas Antecedentes familiares de tumores Interrogatrios sobre os demais aparelhos e sistemas orgnicos.

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EXAME FISICO GERAL EXAME GINECOLOGICO 1. Mamas Inspeo esttica: numero, forma, volume contornos, modificaes da pele, cicatrizes, colorao da pele e das arolas, modificaes das papilas. Inspeo dinmica: retraes da pele, das papilas Palpao: temperatura local, ndulos, tumores, parnquima, regio axiliar, fossa supraclavicular Expresso: descargas papilares 2. Abdome (recomendar a paciente que esvazie a bexiga antes do exame) Inspeo: Palpao Percusso Ausculta Mensurao de rgos e tumores 3.Orgaos Genitais Externos Inspeo: monte de Vnus, formaes labiais, vestbulo da vagina, clitris, hmen, glndulas vestibulares, meato urinrio, perneo, regio anal Inspeo ao esforo: verificar perda de urina, distopias genitais Palpao Expresso 4. Exame especular Sempre deve ser efetuado entes do toque vaginal, permitindo a visualizao das secrees e coleta de material para exames. Exame do muco cervical Histerometria s/n 5. rgos Genitais Internos (toque vaginal uni ou bidigital, simples e combinado) Avaliao ttil das condies da vagina: amplitude, superfcie (lisa, rugosa), elasticidade, sensibilidade Colo do tero: posio, forma, direo, consistncia, mobilidade, superfcie, condies do orifcio externo Corpo do tero: volume, forma, consistncia, mobilidade, superfcie, sensibilidade Anexos (tubas e ovrios): posio, forma, volume, consistncia, sensibilidade, mobilidade Fundos de saco: abaulamento, sensibilidade Toque retal: avaliao dos paramtrios, impossibilidade do toque vaginal EXAMES COMPLEMENTARES MAIS COMUNS EM GINECOLOGIA Citologia oncologica: colo e endocervical, descargas papilares, liquido ascitico Bacteriolgica de secrees 272

 Colposcopia Biopsias: - de colo do tero (sob colposcopia) - de endomtrio - de neoplasias ou gnglios - curetagem de prova Ultra-som: - Plvico - Transvaginal/ histerosonografia - Abdome superior - Mamrio - Vias urinarias Radiografias: - Simples (abdome, trax) - Mamografia - Histerosalpingografia - Urografia - Fistulografia - Arteriografia - Linfografia Endoscopias: - Laparoscopia - Histeroscopia - Citoscopia - Retossigmoidoscopia Dosagens hormonais: - Estrgenos - Progesterona - Andrgenas - Gonadotrofinas - Prolactina, etc. Estudo urodinamico

Ao final da observao clinica, devero ser anotadas as hipteses diagnosticadas e a conduta propedutica e teraputica proposta.

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EXAMES PRE-OPERATORIOS Valdir Tadini (HMLMB) Rotina (validade de dois meses, desde que no haja intercorrencia) Hemograma Glicemia de jejum Uria/ Creatinina 274

Urina tipo I Coagulograma Tipagem sanguinea Colpocitologico Ultra-sonografia plvica (s/n) Eletrlitos (Na+, K+, Ca++) ESPECIFICOS Eletrocardiograma: todas as pacientes com idade 40 anos ou com antecedentes ou sintomatologia de cardiopatias e/ou hipertenso arterial. RX de trax (PA e perfil): todas as pacientes com idade 60 anos ou com antecedentes ou sintomatologia de cardiopatas e/ou pneumopatias. Urografia excretora ou ultra-som de vias urinarias: pacientes com fistulas urogenitais, infeces urinarias crnicas, neoplasias malignas plvicas, tumores plvicos grandes (> 16 cm de dimetro) e malformaes urogenitais. Estudo uro-dinamico: (vide capitulo Incotinecia urinaria) Mamografia: todas as pacientes com idade 40 anos ou aqueles com idade de 35 anos com antecedentes ou ndulos suspeito de magilidade. Cistocopia: nas fistulas urogenitais, neoplasias invasivas e outros casos especficos Retossiggmoidoscopia ou colonoscopia: neoplasias plvicas malignas, patologias retais, tumors plvicos de natureza indeterminada e fistulas retogenitiais. Esfago- gastro- duodenoscopia: pacientes com tumores abdominais e sintomatologia de patologias gastrointestinais (nuseas, vmitos, ma digesto, epigastralgia) Teste de gravidez (Pregnosticon ou -HCG): nas possibilidades de gravidez (atraso menstrual e na molstia trofoblastica gestacional. Curetagem de prova ou histeroscopia: (vide capitulo Endoscopia ginecolgica) todas as pacientes com metrorragia + idade 35 anos e naquelas com epidemiologia positiva para cncer de endomtrio.

PREPARO PARA CIRURGIAS GINECOLOGICAS Valdir Tadini (HMLMB) CUIDADOS PRE-OPERATORIOS CUIDADOS GERAIS Ficha ginecolgica preenchimento completo Checar ou pedir exames pr-operatorias 275

Avaliao clinica na enfermaria Assinatura de autorizao de cirurgia pelo preceptor na papeleta Prescrio: 1. Jejum apos as 22 horas 2. Enteroclisma as 17 e 22 horas 3. Tricotomia genital e abdominal 4. Sedao com benzodiazepinico 10 mg IM uma hora antes da cirurgia 5. Manter medicaes de uso continuo ou preventivo 6. Nos casos de grands cirurgias abdominais, as pacientes devero fazer preparo colon, de acordo com um dos esquemas abaixo 9 critrio do preceptor):

Esquema I: 3 dias antes da cirurgia: Enterclisma as 22:00 h com: - 900 ml de SF - 100 ml de glicerina - 1 ampola de KCI - Cefalotina 2,0g + metronizadol 500 (IV) (2 horas antes da cirurgia) 2 dias antes da cirurgia - Dieta liquida - Enteroclisma iguais ao acima as 8:00 e as 22:00h 1 dia antes da cirurgia: - 3 enteroclismas iguais ao acima as 8:00 , as 15:00 e as 22:00h - Jejum a partir das 22:00h Esquema II: 2 dias antes da cirurgia: - Dieta liquida 1 dia antes da cirurgia - Manitol 500ml _ suco de laranja 1.000ml VO (fracionados ate as 22:00h) - SGF 1.000ml + KCI 19,1% 10ml IV (correr em 24h) - Enema com fosfato de sdio as 17:00 e 22:00h - Jejum a partir ds 22:00h - Cefalotina 2,0g + metronizadol 500mg IV (2 horas antes da cirurgia) CUIDADOS POS-OPERATORIOS PRESCRICAO NO POI Pacientes sem manipulao do trato gastrointestinal Jejum por 12h SG 5% 1.000ml + KCI 19,1% 10ml + NaCI 10% 20 ml IV 12/12 Cefalotina 1g IV 6/6h Cetoprofeno 100mg IM 8/8h 276

Retirar sonda vesical no dia seguinte pela manha

Pacientes com manipulao do T.G.I. Jejum ate R.H.A. (+) Sonda nasogastrica aberta Restante idem ao item anterior ou modificaes a critrio clinico. SONDAGEM VESICAL APOS CORRECAO DE I.U.E. Manter aberta em sistema fechado por 48h. Casos de reteno urinaria: sondar novamente + antibioticoterapia e alta, com retorno em 7 dias. SONDAGEM VESICAL APOS LESAO VESICAL E/OU URETERAL Manter aberta em sistema fechado por 5 a 7 dias (discutir cada caso com o Urologista). CUIDADOS POS-RAQUIANESTESIA Solicitar orientao do anestesista para cada caso. Normas gerais: Hidratao com 3.000ml de cristalides/24h. Sem restrio de decbito PREVENCAO DE FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS (vide capitulo Profilaxia de trombose venosa no pos-operatorio) DRENAGEM A VACUO Manter drenagem a vcuo em sistema fechado ate que a drenagem em 24h seja < 50ml CUIDADOS COM A FERIDA CIRURGICA POI: curativo cirrgico fechado por 12 horas Apos 12h: curativo aberto com podovina-iodo tpica

PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA NO POS-OPERATORIO Jose Rezende Neto (HMLMB) INTRODUCAO: A trombose venosa caracteriza-se pela formao aguda de trombos, ocluindo ou no veias profundas dos membros inferiores ou superiores.E doena freqente, principalmente como complicaes de outras afeces cirrgicas ou clinicas. 277

FATORES DE RISCO: Idade mais comum em pacientes acima de 40 anos. Imobilizao prolongada geralmente maiores em histerectomias abdominais do que vaginais Tromboembolismo venoso prvio ocorrncia prvia de TVP ou EP, aumenta risco de 3 a 4 vezes em pacientes submetidos a cirurgia. Obesidade principalmente em pacientes acamados. Gravidade e durao do ato cirrgico principalmente em pacientes idosos sem movimentao ativa dos MMII. Infeco no nosso meio fator de risco importante. Neoplasias geralmente pelo aumento da hipercoagulabilidade, da imobilizao e gravidade da cirurgia. Pacientes pos-infarto risco 2 a 3 vezes maiores, geralmente pelo aumento da PVC, diminuio da velocidade sanguinea e hipoxia tecidual. Anticoncepcionais orais ou teraputica em estrgenos incidncia maior em mulheres que fazem uso de estrgenos, causam alterao na viscosidade sanguinea e parede vascular, aumentam os nveis de fatores de coagulao: II, VII, IX e X; reduzem os nveis de antitrombina III, depleta o ativador do plasminogenio das paredes vasculares e aumentam os complexos solveis de monmeros de fibrina no plasma. Fatores genticos deficincia de antitrombina III, de protena C e S, alterao na ativao do plasminogenio e do fibrinognio-fibrina. Grupos sanguineos 30% em tipo O e 28% em tipo A. Raa maior risco em asiticos Outras policitemias, lupus eritematoso, tabagismo, hemoglobinria paroxstica noturna. TIPOS DE PACIENTES DE RISCO: Baixo risco operao no complicada em paciente com menos de 40 anos, sem outros riscos associados. Risco moderado operao em pacientes com mais de 40 anos e pacientes c/IAM ou IC. Risco alto pacientes com mais de 40 anos, TVP ou EP previa e com molstia maligna extensa. METODOS DE PROFILAXIA: Cuidados gerais: Mobilizao ativa e passiva do paciente Tremdelemburg (elevao dos ps do leito em 10 cm) Deambulao precoce Alta hospitalar precoce Medidas mecnicas Meias de compresso elstica compresso graduada (media). Estimulao eltrica de mm da panturrilha aumentar efito da musculatura. 278

Compresso pneumtica externa de msculos da panturrilha reduz armazenamento de sangue nas veias: perifricas e nos seios venosos musculares com botas plsticas infalveis de compresso graduada seqencial (40mmHg).

PROFILAXIA MEDICAMENTOSA Anticoagulantes 1. Heparina: heparina subcutneo, ampolas de 0,25ml 5000UI usar 2 horas antes da cirurgia e 5000UI a cada 8 ou 12 h conforme risco do paciente, ate o mesmo deambular ou 7 dias. Aumenta discretamente o risco da hemorragia, principalmente o de hematomas no local da operao. 2. Heparina de baixo peso molecular: a. Enoxiparina (20, 40, 60, 80 e 100mg/sc): 12h antes da cirurgia, 20mg (0,2ml)/sc independente do risco. Paciente com bloqueio anestsico (raqui ou peridual): 1h apos a puno de carter continuo, iniciar apos retirada. Risco moderado: fazer 20mg (0,2ml) subcutneo ao dia, durante 10 dias ou ate a deambulao. Risco alto: fazer 40mg (0,4ml) subcuteneo ao dia, durante 10 dias ou ate deambulao. b. Nadropina calcica (0,3 e 0,6ml SC): 2 a 4 horas antes da cirurgia dose de 2500 a 7500 UI anti X (0,3ml)/sc, mantendo-se por 7 dias ou ate deambulao, independente do risco do paciente. 3. Antagonistas da vitamina K: mais comuns warfarin sdico (5mg) e fenprococumarol (3mg): indicaes para profilaxia habitualmente mais usadas so as condies tromboemboligenicas clinicas de longo curso, tipo cirurgias ortopdicas, urolgicas e ginecolgicas por doenas malignas em pacientes de alto risco de sangramento inerente ao uso e controle laboratorial mais freqente e dispendioso, alem de interaes medicamentosas importantes. Drogas que alteram a funo plaquetria: 1. Dextrano apresentao em frasco de 40 e 70 em 500 e 1000ml, atua na viscosidade sanguinea inconvenientes como sobrecarga volume e reaes anafilticas. Esquema: 1000ml IV durante o ato cirrgico e nas primeiras 12h de ps-operatrio, posteriormente infuso 500ml por dia, 3 a 5 dias. 2. cido acetil saliclico isolado ou associado com dipridamol (75mg e 100mg), no tem mostrado ser droga til na preveno da T.V.P. Esquema 300-600mg de AAS ao dia, 2 a 7 dias, associado ao dipirimidamol 75mg e via oral 3 vezes ao dia com 300mg de AAS/dia, 8 dias.

PROFILAXIA CIRRGICA

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Medidas cirrgicas como trombectomia venosa e filtro de v. Cava inferior, visam obstacularizar a migrao de mbolo at a vasculatura pulmonar. Indicados quando o paciente apresenta contra indicao de anticoagulao, embolia pulmonar crnica com hipertenso pulmonar, trombo flutuante lio-femoral, estes ltimos apresentam grandes riscos de E.P. Utilizao da profilaxia da TVP Pacientes cirrgicos de alto risco apresentam de 40 a 80% de trombose em veias de panturrilhas, 10 a 20% em troncos principais e de 1 a 5% EP fatal.

ENFERMARIA DE GINECOLOGIA - ROTINAS Eurides Maux de Carvalho (MESM) 1- Comprimentar com cordialidade funcionarios, pacientes e familiares ao chegar 2- Ler atentamente as papeletas

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34567-

Identificar-se e explicar a paciente o que ser feito Refazer anamnese Lavar as mos com soluo anti-septica utilizando a metodologia da CCIH Proteger a privacidade da paciente Exame fsico: Estado geral, PA, ausculta pulmonar e cardaca, exame do abdome, extremidades e exame ginecolgico 8- Checar os exames 9- Visitas com preceptor

PREPARO PRE-OPERATORIO DA PACIENTE GINECOLOGICA Eurides Maux de Carvalho (MESM) Pr-operatorio: perodo desde a indicao cirrgica ate o ato operatrio. Obejetivos: Verificar as condies de sade da paciente (fsica e mental), identificar patologias correlatas que possam interferir no ato operatrio epreparar a paciente para a cirurgia. Anamnese Exame fsico geral Exames complementares: Hemograma Glicemia de jejum Creatinina serica (pacientes acima de 50 anos) Coagulograma Sumario de urina Eletrocardiograma Rx de trax (pacientes acima de 60 anos e-ou suspeita de patologia cardaca ou pulmonar)

Obs: risco cirrgico em pacientes acima de 60 anos e patologais correlatas. Jejum de 12 hs Preparo intestinal: - Preparo mecnico: Via oral ou via retal Via oral: manitol 20 % 750 ml em 750 ml de suco de laranja. Tomar em 2 hs, 200ml acada 15 minutos. Via retal: fleet enema.

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Preparo antimicrobiano: procedimentos colorretal. Administra-se gentamicina 80 mg IV e metronidazol 500 mg IV por 24 horas

CUIDADOS POS-OPERATORIOS Pacientes sem manipulao do trato gastrointestinal: - jejum por 6 hs - SG 5% 1000ml + SF 1000ml de 12-12hs IV - Diclofenaco sdico ( Cataflan ) 50 mg VO de 8-8hs - Dipirona 40 dotas VO de 6-6hs ou paracetamol 500m Vo de 6-6hs - Luftal 40 gotas de 8-8h VO de 8-8hs - Microporo na inciso - Retirar sonda vesical com 12 hs Pacientes com manipulao do TGI: - jejum ate RHA + - Sonda nasogastrica aberta - Idem ao item anterior ou modificaes a critrio clinico PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Cerca de 85% do mbolos pulmonares se originem dos membros inferiores. Muitos pacientes portadores de trombose venosa profunda no apresentam sinais clssicos de dor, edema e tenso na panturrilha. Na rea das cirurgias ginecolgicas a incidncia de TVP apresenta-se em torno de 23% em HTA, 9% em histerectomias vaginais e 3% em partos. Fatores de risco e profilaxia: Baixo risco: - idade < 40 anos sem outros fatores de risco - cirurgias menores ( < 30 minutos e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes de mais de 40 anos sem outro risco que no a idade; - trauma menor Conduta: movimentao no leito e deambular precoce. Risco moderado: - cirurgia maior (geral, urolgica ou ginecolgica) em pacientes de 40 a 60 anos sem fatores adicionais de risco. - cirurgia em pacientes de menos < 40 anos tomando estrogenos Conduta: heparina, SC, 5000UI, 12-12 hs. Iniciar 2-4 hs antes da cirurgia, se anestesia geral e 1 h aps a puno se for bloqueio.

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HBPM, SC, dose menor, 1x ao dia. Iniciar 2 hs antes da cirurgia se anestesia geral e 12 hs antes da cirurgia se for bloqueio. Maior risco de hemorragias: meias anti-tromboticas. Alto risco: - cirugia geral em pacientes > 60 anos. -cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais - cirurgia maior em pacientes com historia de TVP ou EP pregressos ou trombofilia - grandes amputaes, cirurgias ortopdicas maiores, neoplasias, hipercoagulopatias, traumas mltiplos com fratura da plvis, quadril ou MMII. Conduta: HBPM, SC, maior dose profiltica 1 x ao dia. Iniciar 12 hs antes da Cirurgia. Heparina SC, 5000 UI, 8-8 hs. Iniciar 2 hs antes da cirurgia se anestesia geral e 1 h antes da puno se bloqueio. Grande risco hemorrgico: compresso pneumtica intermitente. * reavaliar todos os casos diariamente para presena de trombose venosa. FEBRE POS OPERATORIA Eurides Maux de Carvalho (MESM)

Temperatuta superior a 37,5 C no pos operatrio. Ocorre em 15% das pacientes submetidas a cirurgia ginecolgica, sendo que a metade no apresenta uma causa especifica. Causas e inicio dos sintomas: Peroperatorio ou pos-operatorio imediato: Hipertermia maligna Primeiras 6 horas: Anormalidades metablicas: hipotenso prolongada com hipoperfuso tecidual ou reao pirogenica transfusional Anormalidades endcrinas: crises tireoideanas, insuficincia adrenocortical. Do 3 ao 5 PO: ITU Celulite plvica 283

Tromboflebite plvica sptica Infeco do sitio cirrgico (ISC) Pneumonia Tempo varivel: Tromboembolismo pulmonar

Abordagem da paciente em PO com febre persistente: Febre > 72 hs do PO (sem outras manifestaes clinicas) - avaliao da ferida cirurgica - excluso de absoro de debris - afastar relao com hemotransfuso e medicamentos - Hemograma - EAS e urocultura - Hemocultura -Rx de trax - USG - Explorao cirurgica - Antibioticoterapia

ENDOSCOPIA GINECOLGICA Romeu Abreu Neto (HMLMB) Roberto Gustavo Tasseli (HMLMB) Vanessa Cavalcante (MESM)

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HISTEROSCOPIA Histeroscopia diagnstica Introduo: um procedimento que a cada dia toma uma importncia maior no arsenal propedutico e teraputico do ginecologista. O aprimoramento da tcnic e dos equipamentos possibilitou que a grande maioria dos procedimentos fosse realizada em ambiente ambulatorial de modo bastante seguro, no necessitando de internao e nem de anestesia. Indicao: Em qualquer suspeita de patologia intra-uterina, nas quais a observao direta da cavidade uterina possa trazer subsdios para diagnstico preciso e correta orientao teraputica poca para realizao do exame: - Menacme: primeira fase do ciclo (6 ao 14 dia) - Ps-menopausa, uso de anovulatrios e em casos de urgncia: qualquer poca - Infertilidade: segunda fase do ciclo, para estudar melhor o endomtrio secretor Indicaes: - Pesquisa de HUD recidivante e metrorragia resistente teraputica clnica - Sangramento genital ps-menopausa - Avaliao das causas de infertilidade - Identificao e localizao de restos ovulares - Diagnstico e seguimento de doena trofoblstica gestacional - Localizao de corpos estranhos ( DIU, metaplasia ssea e fios de sutura ) - Amenorria de causa uterina - Indicao e controle da cirurgia uterina ( miomectomia, ablao endometrial, metroplastia e follow-up de lise de sinquias ) - Malformaes uterinas - Estadiamento pr-operatrio do carcinoma endometrial - Diagnstico diferencial de patologia intracavitria suspeitada por outras tcnicas de exame o Falha de enchimento na histerossalpingografia o Suspeita de plipos endometriais e miomas submucosos na ultrassonografia o Presena de coleo lquida na cavidade uterina o Presena d clulas endometriais normais ou com atipias no exame colpocitolgico Avaliao de patologias vaginais e da ectocrvice em crianas e nas pacientes virgens

Contra-indicaes: Absolutas - Doena inflamatria plvica agud

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Endocervicite aguda Sangramento uterino excessivo Gestao

Relativas - Perfurao uterina recente - Sangramento uterino no excessivo - Estenose cervical Complicaes: - Perfurao uterina - Abertura de falso trajeto - Infeco Efeitos colaterais: - Dor tipo clica no baixo ventre - escapulalgia - Nusea - Vmito - Hipotenso arterial

Histeroscopia cirrgica

Introduo: A vdeo-histeroscopia cirrgica um procedimento normalmente realizado em ambiente hospitalar. A anestesia epi-dural atualmente a de melhor escolha. No requer qualquer preparao particular da paciente, sendo a primeira fase do ciclo menstrual a preferncia ( 6 ao 14 dia ). Indicaes: - Ablao endometrial - Extirpao de plipos e miomas submucosos - Resseco de septos uterinos - Debridamento de sinquias uterinas - Retirada de DIU e de corpo estranho - Localizao e extrao de restos ovulares

Videolaparoscopia

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Introduo: A videolaparoscopia em ginecologia tcnica bem estabelecida no diagnstico e tratamento de vrias afeces plvicas. O sucesso da cirurgia depende da experincia da equipe cirrgica, da qualidade e bom funcionamento dos equipamentos e do uso de material cirrgico adequado. Sempre ser necessrio esclarecer paciente sobre a indicao da tcnica cirrgica e suas limitaes, e a possibilidade de converso para a laparotomia

Uma grande parte dos procedimentos ginecolgicos pode ser realizada por videolaparoscopia. Sempre deve ser oferecida quando os resultados cirrgicos forem superiores ao da laparotomia. Vantagens: - Com o uso da tica e da microcmera, h um aumento considervel da imagem, permitindo maior preciso cirrgica e menor trauma - Menor dor no ps-operatrio, porque o trauma cirrgico menor - Menor tempo de internao e menor tempo de convalescncia, possibilitando retorno mais rpido s atividades rotineiras - Menor incidncia de hematomas e de infeco de parede - Melhor resultado esttico Indicaes: Procedimentos eletivos - Pesquisa de infertilidade - Dor plvica crnica - Avaliao de massas plvicas - Doena inflamatria plvica crnica - Pesquisa de malformaes genitais - Controle de cirurgias histeroscpicas de maior complexidade - Confirmar e tratar endometriose - Esterilizao tubria - Miomatose uterina - Histerectomia videolaparoscpica - Correo laparoscpica de incontinncia urinria - Correo laparoscpica de distopias genitais - Oncologia ginecolgica Urgncias ginecolgicas - Diagnstico e tratamento de dor plvica aguda DIPA Hemoperitneo por rotura de cisto ovariano Gravidez ectpica Toro anexial Contra-Indicaes: Relativas - Gravidez avanada - Peritonite prvia - Massa abdominal volumosa

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Doena inflamatria intestinal Laparotomia anterior com possvel formao de aderncias firmes Extremos de peso

Absolutas - Obstruo intestinal - Doena cardio-respiratria grave - Instabilidade hemodinmica - Peritonite difusa - Hrnias diaragmticas e abdominais extensas

PLANEJAMENTO FAMILIAR Miriam Hadad (HMLMB) 288

Rosa Virgnia Soares Cavalcante (MESM) Sueli Maria Leite Borges (MESM) ASSISTNCIA EM CONTRACEPO Escolha do mtodo: conhecimento de todos os mtodos possveis (disponveis), suas indicaes, suas contra-indicaes, implicaes de seu uso. Os mtodos oferecidos devem cumprir os seguintes requisitos e caractersticas: eficcia (ndice de Pearl), inocuidade, aceitabilidade, disponibilidade, facilidade de uso, reversibilidade. Fatores individuais e situaes dos casais que iro utilizar: caracterstica da personalidade da mulher e de seu parceiro, estado de sade, condies econmicas, fase da vida, padro de comportamento sexual, aspiraes reprodutivas, fatores no racionais, como medos, cismas, dvidas, vergonha, etc. o melhor mtodo aquele em que a mulher e seu parceiro confiem e se sintam confortveis ao usa-lo ATIVIDADES EDUCATIVAS So aes com o objetivo de oferecer conhecimentos para a escolha e utilizao do mtodo anticoncepcional, o questionamento e reflexes sobre a contracepo e a sexualidade. MTODOS OFERECIDOS MTODOS COMPORTAMENTAIS Baseiam-se na identificao do perodo frtil e na absteno da atividade sexual neste perodo. a. Ogino-Knauss (ou tabelinha) b. Sintotrmico (ou mtodo da temperatura basal) c. Billings (ou do muco cervical) d. Coito interrompido Retornos: 1 ms aps a primeira consulta e depois consultas semestrais. MTODO DE BARREIRA Impedem a penetrao do espermatozide, atuando com uma barreira fsica e/ou qumica. a. Preseervativo b. Diafragma c. Espermacida MTODOS HORMONAIS 1. Anticoncepcionais orais combinados (AOC) Monofsicos Bifsicos trifsico Sempre iniciar com AOC de baixa dosagem se a paciente no for obesa. Modo de usar: iniciar no 1 ou 5 dia do ciclo (na 1 cartela, conforme a dosagem) durante 21 dias, no mesmo horrio, com pausa de 7 dias para iniciar nova cartela. 289

DOSES DOS ANTICONCEPCIONAIS * Anticoncepcional de 1 gerao : So os produtos que contm 50mng ou mais de etinilestradio/ mestranol. Anticoncepcional de 2 gerao: So os produtos que contm entre 30 e 50 ng de etinilestradiol / mestranol/ levonorgestrel. Anticoncepcional de 3 gerao : so os produtos que contm 20 ng de etinilestradiol e desogestrel ou gestodeno Se houver sangramento intermenstrual: Meio do ciclo: aumetar a dose de estrgeno Final do ciclo: aumentar a dose de progesterona. Obs.: no necessrio fazer intervalos no uso de AOC. Quanto ao esquecimento de tomar a plula: Se esquecer no dia anterior: tomar a plula esquecida e continuar normalmente. Se esquecer por mais de 2 dias: abandonar a cartela, esperar a menstruao usando mtodo de barreira, voltando a usar normalmente no ciclo seguinte. Retorno: 1 ms no 1 ciclo e depois, a cada 3 meses. Tratar os efeitos colaterais: o Nuseas e/ou vmitos: antiemticos e aguardar 3 dias o Mastalgia: aguardar 3 ciclos e aumentar a dose de progesterona o Oligomenorria: diminuir a dose de progesterona e orientar o Tontura, cefalia: aspirina, aguardar 3 ciclos, diminuir a dose de progesterona ou mudar o derivado. Pesquisar outras causas 2. Anticoncepcional vaginal: usado nas pacientes com intolerncia ao anticoncepcional oral 3. Anticoncepcional hormonal com progestgeno Isolado a) Oral - MINIPILULAS - Noretisterona 0,35 m Micronor, Norestin - 35 comp - Levonorgestrel 0,030 mg Nortrel, Minipil - Linestrenol 0,5mg Exluton - Desogestrel 75 mcg - Cerazette So usados na lactao (at a 1 menstruao normal, quando h intolerncia ou contraindicao aos estrgenos), na adolescncia e na adolescncia e na perimenopausa (>38 anos). Modo de usar: 1) na lactao: aps 40 dia de puerprio 2) fora da lactao: iniciar no 1 dia do ciclo, com uso initerrupto (durante a menstruao) Se h irregularidade menstrual, associar estrgeno por 3 ciclos e reavaliar. Retornos trimestrais. b) Injetvel mensal Aplicao intramuscular profunda, evitando massagem posterior: estrgeno e progesterona. 290

MESIGYNA ( 5 mg de valerato de Estradiol + Enantato de Noretisterona 50 mg ) 1 injeo no 1 dia do ciclo e repetir a cada 30 dias d) Implantes - NORPLANT So cpsulas de silstico, contendo progestgeno, via intradrmica. Ainda no esto disponveis. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Indicaes: Mulheres que j tiveram filhos Necessidade de contracepo por perodo de amamentao Mulheres em perodo de amamentao Contra-indicaes absolutas: Gravidez ou suspeita de gravidez Infeco plvica aguda ou crnica Malformaes uterinas congnitas ou adquiridas Sangramento genital de etiologia desconhecida Antecedente de gravidez ectpica Alteraes do metabolismo do cobre (doena de Wilson) Alergia ao cobre Adolescentes Contra-indicaes relativas: Antecedentes de doena inflamatria plvica Histria de hipermenorria Cervicites agudas (contra-indicao transitria) Alteraes da coagulao ou tratamento com anticoagulante Cardiopatias valvares Anemias Multiparidade Momento de insero Intramenstrual: at o simo dia do ciclo Ps-aborto: aps a primeira menstruao Ps-parto: seis a oito semanas aps o parto Tempo de Uso:: TCU 380 A 10 anos Mirena 5 Anos Complicaes: 1. Imediatas: Perfurao uterina no momento da insero Rotura do colo do tero 291

Dor intensa Mal estar

2. Secundrias (ocorrem a partir de uma semana aps a colocao): Expulso do DIU Sangramento Infeco Clicas Intolerncia psicloga 3. Tardias: Gravidez extra-uterina Gravidez intra-uterina Momento da retirada Retirar o DIU somente por desejo da paciente ou motivos reais causados pelo mtodo. Retornos e controle: Retornos no 1 ms com USG plvica, as demais a cada 6 meses e posteriormente Anualposteriormente a cada 6 meses. ESTERELIZAO CIRRGICA Critrios para pleitiar esterelizao definitiva feminina: Mulheres laqueadura tubrea 1. Sem Patologia: Idade: maior ou igual a 25 anos Nmeros de filhos: maior que 3 filhos vivos Vida conjugal: estvel e igual ou maior que 5 anos 2. Com patologia: Idade: maior ou a 25 anos Cesrea anterior: 3 ou mais em mulheres > 3 anos, 2 ou mais em mulheres > 35 anos. Obs.: casos no previstos: dependem das condies cirrgicas. Diabetes: somente insulinodependentes com retinopatia e/ou nefropatia Hipertenso: de difcil controle ou associada a outras patologias Insuficincia renal crnica: de difcil controle Cardiopatias: classe III e IV Neoplasias malignas: somente casos invasivos Colagenoses: com repercusses sistmica Hemopatias: anemia falciforme homozigota, hemofilia (portadora) e distrbios no controlados Molstias infecto-contagiosas: HIV (individualizar os casos) Peneumopatias: graves, no reversveis Flebopatias e arteriopatias: antecedentes de flebites ou acidentes tromboemblicos 292

Epelepsia: difcil controle Distrbios fsicos ou mentais: individualizar os casos Alto risco reprodutivo com contra-indicao de mtodos anticoncepcionais (justificativa mdica)

Efeitos colaterais e complicaes: Insuficincia ovariana Aderncias Algia plvica Homens vasectomia Idade: > 38 anos Nmero de filhos: > 4 filhos vivos Vida conjugal: estvel 5 anos

PROGRAMA DE ATENDIMENTO MULHER VITIMADA SEXUALMENTE Alessandra Plcido Lima Leite (MESM) 293

Teresa Valria Barros Gomes (MESM) Cristio Fernando Rosas (HMLMB) Cdigo Penal Brasileiro: Artigo 128: No se pune aborto praticado por mtodo: I Se no h outra maneira de salvar a vida da gestante. II Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz de seu representante legal. INTRODUO A violncia sexual representa uma parcela importante dos casos de violncia em nossa sociedade, afetando em especial as mulheres. De maneira geral, essa violncia, em particular o estupro (constranger mulher a conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa), crime prescrito no artigo 213 do Cdigo Penal e entendido como crime hediondo contra a liberdade sexual. H sem dvida um muro de silncio em torno do assunto, motivado pelo estorvo social machista de nossa sociedade, em que sempre se coloca em dvida a inocncia da mulher estuprada, situao agravada ainda, pela conotao negativista do aborto. Tal substrato social indica que menos de 10% dos casos chegam s Delegacias de Polcia. Diante deste dramtica realidade, a mulher violentada, freqentemente desamparada, sofre uma segunda violncia quando se v diante de uma gravidez indesejada, resultante de estupro. Em decorrncia disto, aquela mulher que deveria merecer um atendimento diferenciado acaba procurando clnicas clandestinas, muitas vezes sem condies mnimas de higiene, com todas as conseqncias trgicas de morbimortalidade. RECURSOS HUMANOS Por caractersticas peculiares deste ocorrncia, deve o atendimento a estas mulheres ser realizado por equipe multiprofissional, composta por mdicos(as), enfermeiros(as), psiclogos(as) e assistentes sociais, capacitados na sua funo no atendimento mulher e trabalhando em equipe, de forma harmnica, para acolher e dar suporte as demandas biopsico-sociais destas pacientes. ATENDIMENTO MDICO DE URGNCIA S MULHERES VTIMAS DE ESTUPRO Abertura de pronturio mdico (preenchido detalhadamente) Anamnese e histrico da violncia sexual. Exame fsico geral e ginecolgico completo, descrevendo as leses e se possvel fazendo desenhos ou tirando fotos. Tratamento das leses genitais e/ou outras se houverem. Coleta de material para identificao do agressor (coloc-lo em papel filtro, sec-lo e guard-lo em envelope identificado e arquiv-lo no servio a disposio da justia). Anticoncepo de emergncia 1. Recomenda-se a utilizao de medicao a base de progesterona (Levonorgestrel) na dose de 0,75mg em duas tomadas ,com intervalos de 12

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horas entre elas.Medicao esta que poder ser administrada at 72 horas da relao desprotegida.Dispomos atualmente no mercado Brasileiro de algumas medicaes dedicadas tais como: Postinor 2,Posato,Minipil 2 post,Norlevo e Pilen. DIU inserido at 5 dias aps a relao desprotegida. No recomendada devido ao risco potencial de facilitar a ascenso de microorganismos no trato genital feminino, alm da manipulao genital ser particularmente traumatizante neste momento da mulher. Preveno de DST: Solicitar: sorologia para sfilia, sorologia para Hepatite tipo-B, sorologia anti HIV, cultura de secreo vaginal e do canal cervical. Esquema de profilaxia das DST: Ofloxacina 400mg, VO, dose nica (gestantes, nutrizes e <18 anos: cefixima 400mg, VO, dose nica Azitromicina 1g, VO, dose nica (gestantes, nutrizes: amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, 7 dias) Metronidazol 2g, VO, dose nica (gestantes tratar aps o 1 trimestre, em nutrizes suspender o aleitamento por 24 h),em crianas Metronidazol 15mg/Kg/dia de 08/08 horas,VO,por 07 dias(dose mxima 02g). Penicilina G benzatina 2.400.000UI, IM, dose nica Esquema para profilaxia da hepatite B: Gamaglobulina hiperimune (HBIG) 0,06ml/kg de peso, IM, dose nica. Se a dose ultrapassar 5ml dividir em 2 reas diferentes. Maior eficcia: uso precoce HBIG (24 a 48h aps o estupro) Se possvel iniciar vacinao para hepatite B: 3 doses, IM, na regio deltide, de 1 ml(20g) para adultos e 0,5ml(10g) para <12anos. As 2 e 3 doses devem ser administradas, 1 e 6 meses aps a primeira.A gravidez e lactao no so contraindicaes para imunizao. Profilaxia anti-tetnica: Quando houver ferimentos perfuro-cortantes ou contato com terra vacinar.Em ferimentos profundos ou contaminados vacina mais soro. Esquema dos Anti-retrovirais: Zidovudine(AZT)-100mg 02 comp VO de 08/08 horas. (Biovir 01 comp de 12/12horas) Lamivudine(3TC)-150mg 01 comp VO de 12/12 horas. Nelfinavir-250 mg 03 comp VO de 08/08 horas ou 05 comp de 12/12 horas. Crianas: AZT 90-180 mg/m de 08/08 horas (dose mxima 600mg/dia) soluo de 10 mg/ml. 2.

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3TC 4mg/kg de 12/12 horas (dose mxima 150 mg de 12/12 horas) soluo de 10mg/ml Nelfinavir 30mg/Kg de 08/08 horas (dose mxima 750mg de 08/08horas) Orientao quanto aos direitos legais e a realizao de Boletim de Ocorrncia. Embora no obrigatrio, recomenda-se a denuncia e boletim de ocorrncia (BO) em uma delegacia da mulher e submeta-se ao exame de Corpo de Delito, para assegurar os seus direitos.Em caso de menor de 18 anos comunicar ao conselho tutelar. Informar quanto a preveno das DST, possibilidade da gestao e do direito de interrupo. Propiciar atendimento psicolgico: avaliar as condies emocionais, auto-estima, crise de insegurana, conflitos, temores, etc., dando apoio at recuperao desta paciente.

ATENDIMENTO MULHER COM GRAVIDEZ DECORRENTE DE ESTUPRO Documentos e procedimentos obrigatrios: Autorizao da grvida ou em caso de incapacidade, de seu representante legal, para realizao do aborto, firmado em documento de seu prprio punho, na presena de 2 testeminhas ( exceto da equipe do hospital). Informao mulher ou a seu representante legal, e que ela poder ser responsabilizada criminalmente caso as declaraes constantes no BO foram falsas. Registro detalhado em pronturio mdico e de forma separada, das consultas de equipe multidiciplinar, e da deciso por ela adotada, assim como dos exames clnicos e labotaoriais que confirmem a idade gestacional posterir a data do estupro. Cpia do BO. Recomendados: Cpia do registro de atendimento mdico na poca da violncia sofrida Cpia do laudo do Instituto mdico legal,quando se dispuser. PROCEDIMENTO PARA INTERRUPO DA GRAVIDEZ: De acordo com a idade gestacional: At 12 semanas: 1. Aspirao intra-uterina (AMIU) ou aspirao eltrica 2. Dilatao do colo uterino e curetagem uterina 3. Recomendvel a introduo de um CP de misoprostol 200mcg intravaginal, no mnimo 12h antes do procedimento, destinado ao preparo do colo para diminuir o traumatismo durante a dilatao. 4. recomendada a utilizao de dilatadores Denniston ou Pratts, em vez de Velas de Hegar.

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Idade gestacional entre 13 e 20 semanas: 1. Induo prvia com Misoprostol de 100 a 200mcg no fundo do saco vaginal, aps limpeza local com SF a cada 6h. A critrio clnico poder ser avaliado o uso de misoprostol oral ou ocitocina IV 2. Aps a eliminao do concepto, complementar o esvaziamento com curetagem S/N. Deve ser considerado que h um maior risco de complicaes neste perodo (entre 3% a 5%). Acima de 20 semanas: No recomenda-se a interrupo. Oferecer acompanhamento pr-natal, procurando facilitar os mecanismos de adoo se a mulher assim o desejar. Recomendaes gerais: Caso haja possibilidade, guardar amostra do material embrionrio, sob congelamento, para eventual comprovao de paternidade, na justia por meio de anlise de DNA Gestante RH negativa e teste de Coombs negativo devero receber uma ampola de imunoglobulina anti Rh, at 72h aps a interrupo da gravidez. Repetir sorologia para sfilis 6 semanas e 03 meses apos a violncia sexual, sorologia anti HIV deve ser solicitada com 6 semanas,03 e 06 meses e para hepatite B com 60 e 180 dias. No momento da alta hospitalar, assegurar mtodos anticoncepcionais. Retorno para reviso: 15 e 30 dias aps a interrupo (acompanhamento mdico e psicolgico).

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CAPTULO 5 GINECOLOGIA TEMAS

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ALGIA PVICA Srgio Yamamoto (HMLMB) A dor plvica constitui aproximadamente 1/3 das queixas dos ambulatrios de ginecologia e podo ser classificada em aguda e crnica. A aguda normalmente est associada a alguma ginecopatia. O ambulatrio de algia plvica abrange especificadamente os casos de dor plvica crnica. CRITRIOS DE ADMISSO: Paciente com dor plvica por perodo de 06 meses, sem causa definida ou sem melhora com tratamento convencional. CAUSAS DA DOR PLVICA CRONICA: Ginecolgica Urolgica Gastro- intestinal Osteomuscular Aparelho abdominal Sem causa aparente EXAMES SUBSIIDIRIOS DE ROTINA: Hemograma + VHS Urina tipo I e urocultura + antibiograma Protoparasitolgico de fezes Radiografia de coluna lombo sacra Ultra-sonografia plvica CONDUTA Teraputica de acordo com a patologia encontrada EXAMES NORMAIS Descartar patologia de parede abdominal PONTO GATILHO. Se positivo aplicar anestsicos local com xylocaina a 2% ml no total de 10 aplicaes com agulha de insulina ou agulha 25 x 7 . Antiinflamatrio no hormonais (cetoprofeno, diclofenaco , tenoxicam etc) Antidrepressivos tricclicos: cloridrato de imipramina 10 mg noite durante 3 meses. Se no houver melhora: laparoscopia LAPAROSCOPIA SOMENTE 10-15 % DAS PACIENTES NECESSITAM DE LAPAROSCOPIA Anormalidade mais freqente: aderncias plvicas ( 80% dos casos). Comentrios

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Sem dvida alguma, o componente psicossomtico est presente em quase todas as pacientes com dor plvica crnica, portanto, elas devem ser avaliadas por uma equipe multidisciplinar. A laparoscopia constitui mtodo eficaz para diagnstico diferencial entre a origem psicossomtica e orgnica da dor. A realizao de laparoscopia com critrios bem definidos (e no de rotina) permite reduzir o nmero das mesmas , sem prejudicar a eficcia teraputica para a paciente. A identificao do ponto gatilho e sua teraputica vm apresentando resultados animadores em cerca de 80% dos casos.

DISMENORREIA Eurides Maux de Carvalho (MESM) Dor tipo clica em hipogstrio com irradiao para regio lombossacra e faces internas das coxas, que pode vir acompanhada de nuseas, vmitos e lipotimia. Incide em cerca de 5070% das mulheres e em 10% adquire aspecto incapacitante. Classificao: Primaria: no existe doena plvica especfica: incide principalmente em jovens, em 6 a 12 meses aps o menarca. Secundria: decorre da presena de alguma afeco plvica. Prevalesce em mulheres mais velhas. DOR PLVICA CRNICA Eurides Maux de Carvalho (MESM) Dor de carter subagudo e persistente na regio plvica, cclica ou no, com histria de 6 meses ou mais. Pode vir acompanhada com outras manifestaes dolorosos (dor a defecao, disria, dispareunia, dor lombossacra, dor no ombro) Etiologia: Causas uterinas: adenomiose, endometrite, leiomiomas, mal-formaes, DIU, corpo estranho, plipos,neoplasias, estenose cervical, prolapso. Causas extra-uterinas: endometriose, neoplasias, aderencias, congesto plvica, infeco plvica crnica, cistos ovarianos, sndrome dos ovrios remanescentes.. Causas no-ginecolgicas: Urolgicas (ITU, cistite intesticial, litases, instabilidade do detrusor, divertculo uretral, sndrome uretral, etc) Gastrintestinal (obstipao, hrnias, inflamaes, sndrome do colon irritvel, coleltiase, apendicite crnica, doena diverticular, neoplasia, lceras, etc)

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Musculoesquelticas (doenas degenerativas, postural, fibromiosite, discopatias, ostefitos, distenses, herpes zooster, osteoporose, coccidnea, etc) Outras (dor somtica, distrbio do sono, depresso, distrbios psiquitricos, tabes dorsalis, porfiria, abuso sexual, intoxicaes por metais pesados, etc.) Diagnostico: Caracterizar a dor Anamnese (antecedentes menstruais, sexuais, cirrgicos, tratamentos anteriores, frmacos, abuso sexual, etc.) Avaliar outros sistemas Avaliao emocional e psquica. Exame fsico: exame msculo-esqueletico ( m-postura, escoliose, lordose, etc). Abdome: visceromegalias, hrnias, tumoraes, dor localizada, teste de Carnett ou Jooseus, Giordano, etc. Exame ginecolgico Toque retal (fecaloma, obstipao) Exames complementares: Hemograma, VHS, protena C reativa, CA 125, EAS, PPF, PSOF, BCSV com pesquisa de clamydea e micoplasma, etc. Exames de imagem: USG, Histeroscopia, HSG, Dopplerfluxometria, Laparoscopia, TC, RM, UE, colonoscopia, etc, Rx de coluna, etc. Tratamento: 1- Inibidores de prostaglandinas: Derivados do indol-actico: Indometacina (Indocid) 25mg 3x ao dia Acido propionico: Ibuprofeno (Advil) 400 mg 4x ao dia Naproxeno (Naprosin) 250mg 4x ao dia Cetoprofeno 75 mg 3x ao dia Fenamatos : Ac. Mefenamico (Ponstam) 250 mg 4x ao dia Diclofenaco (Voltaren) 50 mg 3x ao dia Pirazolonas: Fenilbutazona 100mg 3x ao dia Oxicam: Piroxicam (Feldene) 20mg 1x ao dia 2- Inibidores da COX-2 Meloxicam (Inicox) 7,5 mg 1x ao dia Nimesulie (Nisulide) 50mg 2x ao dia Celecoxib 200mg (Celebra) 1x ao dia Rofecoxib (Vioxx) 25 mg 1x ao dia 3- Agonistas B-adrenergicos: fenoteral (Fymnal) 2x ao dia.

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4- Tratamento hormonal: ACHO : Etinilestradiol 0,02mg e Gestodeno 0,75 mg (Femiane, Harmonet, Diminut) Progestageno: Acetato de noretisterona (Primolut nor) 1x ao dia do 15 ao 25 dias do ciclo Danazol (Ladogal) 01 com 3x ao dia por 4 meses. Anlogo GNRH: Goserrelina (Zoladex) 3,6 mg 01 amp SC por ms por 3 meses. 5- Inibidores da recaptao da serotonina: Fluoxetina (Daforin) 20 mg 3x ao dia. 6- Tratamento cirrgico: Neurectomia pr-sacra (Cirurgia de Cotte) Ablao do lig. Uterosacro (Cirurgia de Doyle) Lise de aderncias Dilatao do colo uterino CTG Histerectomia

7- Medidas alternativas: acumpuntura: estimulao eltrica transcutanea (TENS).

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CLIMATRIO Jos Domingos Borges (HMLMB) Rosa Virgnia Soares Cavalcante (MESM) Climatrio o conjunto de alteraes orgnicas e emocionais cujo incio se confude com o final do perodo reprodutivo. uma fase de transio, sem limites muito definidos, e que inicia entre 35 e 40 anos. Menopausa a cessao definitiva das menstruaes, espontnea ou cirurgicamente induzida. Ocorre em mdia ao redor dos 49 anos, e divide o climatrio em pr e ps menopausa.Ela considerada a partir do ltimo ciclo menstrual, que s pode ser definido em dados retrospectivos, aps 1 ano de cessao das menstruaes. Considera-se menopausa precoce aquela que ocorre antes dos 40 anos e tardia aquela que ocorre aps 55 anos. O atendimento primrio ( amb. de ginecologia geral) ser a porta de entrada das pacientes climatricas, que aps a realizao do exame ginecolgico e coleta de citologia (triplice), sero encaminhadas ao ambulatrio especializado, no qual sero avaliados riscos para cncer ginecolgico e outras patologias com maior incidncia nesta faixa etria e identificao das mulheres que necessitam de tratamento especfico (TH). Hoje sem dvida pela viso ampla do ginecologo no atendimento `a MULHER, cabe-lhe a funo de ser o clinico de aten~~ao primria sade da mesma. SISTMATICA AMBULATORIAL 1. Primeira consulta a) Anamnese completa Histria pessoal:idade da menopausa, antecedentes ginecolgicos, mastopatias, doenas cardiovasculares, doenas tromboemblicas, hepatopatias, alergias e contra-indicaes a drogas, medicaes em uso, conflitos pessoais ou familiares. Antecedentes familiares: doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporose, cncer (mama,tero, clon, etc.) Queixas ou sintomas:menopausais, osteoarticulares, sexuais, genitourinrias. Histria alimentar: ingesto de clcio, fibras, gorduras. Exerccios ndice menopausal de Blatt modificado. b) Exame fsico geral c) Exame ginecolgico completo d) Exames complementares: Obrigatrios:hemograma colesterol total e fraes, triglicrides e glicemia de jejum. Facultativos (a critrio clnico): FSH, estradiol, LH, TSH. T4 LIVRE

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Outros: TGO, TGP, hidroxiprolina urinria, clcio urinrio.ureia , creatinina Preveno oncolgica: mamografia bilateral, - Dever ser realizada a primeira ( de base ) aos 35 anos, a seguir a cada 2 anos para as mulheres na faixa etria dos 40 aos 50 anos. E anualmente apartir dos 50 anos. ** Exceo aos casos de pacientes com antecedentes de cncer de mama,que dever se anual. ultra-sonografia plvica e/ou vaginal, permite a avaliao endometrial e anexial, possibilitando a identificao de tumores anexiais que seriam de diagnstico tardio e alteraes que podem evidenciar leses pr malignas e malignas. Dever ser repetida semestralmente nas usurias de TH. ** Eco Endometrial normal na ps menopausa ate4 mm (virgem de tratamento) e at 10mm ( pac em TH) . .colpocitologia oncolgica, teste de progesterona-AMP 10 mg/dia por 7 dias, avaliao do endomtrio (bipsia, CTG, histeroscopia). Densitometria ssea: a partir da menopausa, segundo anlise de fatores de risco.

e) Medidas higieno-dietticas: orientao quanto prtica de exerccios fsicos, orientao alimentar (aumento da dieta com clcio, diminuio do colesterol, diminuio dos carboidratos). f) Psicoterapia: servio de Psicologia. g)Encaminhamneto aos especialistas , para resoluo de patologias especficas (cardiologia , Endocrinologia ) g) Terapia de Reposio Hormonal (TRH): em geral iniciada a partir do retorno. 2. Retornos: Primeiro retorno: 40 dias aps a primeira consulta para verificao de exames e incio de TRH. Segundo retorno: 3 meses aps introduo da TRH (avaliao clnica, efeitos colaterais e ajuste de dosagens). Retorno a cada 6 meses. Avaliao laboratorial anual. NORMATIZAO PARA TRH. 1. Contra-indicaes: Absolutas: Cncer estrgeno dependente (mama, endomtrio, adenoma de ovrio) Hepatopatia aguda Tromboembolismo aguda Colecistopatia aguda Relativas: Diabete melito descompensado Hipertenso arterial crnica severa Mioma uterino 304

Hemicrnia grave

Recusa da paciente TRH, aps informada dos riscos e benefcios 2. Em pacientes histerectomizadas: usar TR estrognica, com exceo dos casos de endometriose e cncer de endomtrio estdio I. 3. O esquema teraputico individual, em geral, devendo cada caso ser avaliado com o preceptor e a paciente. 4. Em nosso servio o tempo de durao da TRH indeterminado, dependendo da resposta teraputica, do interesse da paciente, do surgimento de efeitos colaterais e/ ou do aparecimento de novas alternativas teraputicas. 5. Esquemas teraputicos: Orais: Combinados cclicos: pr menopausa Combinados contnuos: ps menopausa Simples contnuos: estrgeno/ progesterona TIPOS DE ESTROGNIOS: Estrognio conjugado, Estradiol Micronizado , , Estradiol , Valerato de Estradiol ,e Estriol. TIPOS DE PROGESTAGNIOS: TESTOSTERONA 19-NORTESTOTERONA ESTRANO C18 -Noretinodrel G1 -Noretisterona G2 GONANO C17 -Levonogestrel G2 -Desogestrel -Gestodeno -Norgestimato G3 PROGESTERONA 17-HIDROXIPROGESTERONA PREGNANO C21 -Acetilados -Medoxiprogesterona -Ciproterona -Megestrol -Clormadinona -No acetilados -Deidrogesterona

19 NORPROGESTERONA NORPREGNANOS -Nomegestrol -Nestorona -Trimegestona

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TRANSDRMICOS: Estrognio Estrognio + progesterona Vaginais: Exclusivos Como complementao a outra forma de TRH.

Intramusculares: Estrgeno + progesterona + andrognio Estrgeno + progesterona Estrgeno + andrognio Andrognios: - IM ou VO podem ser usados como coadjuvantes Drogas no hormonais: Ciclofenil Veralipride Cinarizina Ansiolticos Antidepressivos Outras Opes: SERM - moduladores seletivos dos Receptores Estrognicos agente no esteride com alta afinidade pelo receptor estrognico Raloxifeno (Evista) Efeito antagonista sobre as mamas e endomtrio e agonista sobre o osso Tamoxifeno (Novaldex) Efeito antagonista sobre as mamas e agonista sobre o endomtrio Tibolona apresenta propriedades estrognicas, andrognicas e progestnicas. Isoflavonas

** Os esquemas ciclicos so utilizados preferencialmente na perimenopausa,com estrognios por 21 ou 25 dias / ms e progestagnio por 12 dias / mes ** A indicao de andrognio restrita as pacientes com falta da libido decanoato de nandrolona utilizado de 25 a 50 mg 1 amp IM profunda (glteo) a cada 3 semanas e opo terapeutica para casos de osteoporose ** Nas pacientes DIABTICAS (conpensadas) , colecistectomizadas dar preferncia a via transdrmica. fumantes hipertensas e

** Em casos de hipertrigliceridemia recomendvel a via transdrmica, ou se via oral, em associao aos progestagnios de forma continua. Os estrognios por via

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oral aumenta os trigliceridios. Trigliceridios acima de 500mg/dl se contra indica a TH ** Pacientes em uso continuo por longo tempo com episdios de sangramento, investigar patologia intracavitria, caso negativo mudar o esquema para estrognio Continuo e progestagnio ciclico trimestral

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DISTOPIAS GENITAIS Mirian Haddad (HMLMB) Distopia ou prolapso genital todo desvio dos rgos genitais para baixo no sentido longitudinal,podendo ocorrer a sua exteriorizao atravs da fenda vulvar. So eles: Cistocele ou colpocistocele Uretrocele com ou sem incontinncia urinria Ptose ou prolapso uterino Retocele Enterocele (hrmia do fundo do saco de Douglas) Prolapso vaginal ps histerectomia COLPOCISTOCELE E URETROCELE A colpocistocele geralmente acompanhada de uretrocele e de incontinncia urinria de esforo e caracteriza-se por procidncia de parede anterior da vagina e do assoalho vesical. A colposcistocele pode agravar na deficincia de estrgenos pois ocorre a piora progressiva da irrigao sangneas nas estruturas responsveis pela esttica dos rgos genitais. Teraputica: Na cistocele leve pode-se adotar a conduta expectante, se ela se acentuar passa-se ao tratamento cirrgico. Cirurgia: Quando a colpocistocele e uretrocele so acompanhadas de incontinncia urinria de esforo pode-se usar es tcnicas de Kennedy (mioplastia direta). Se a presso de perda urinria for baixa interessante que se use a tcnica de Burch ou Marshall-Marchetti-Krantz e se houver suspeita de leso esfincteriana pode-se usar a tcnica de Frangeheim modificada por Aldridge (Sling aponneurtico). Devemos sempre associar estas tcnicas de correo de cistocele e uretrocele colpoperineorrafia e tratamento clnico dos distrbios hormonais (Terapia de Reposio Hormonal-TRH).

Prolapso uterino O prolapso uterino ou histeroptose o resultado da ao de diversos fatores que predispem ou determinam seu aparecimento, ocorre na grande maioria das vezes em pacientes idosas e multparas e extremamente raro naquelas com adequado nvel estrognio e baixa paridade. Classificao do prolapso uterino 1 grau ou descensos teros Quando atinge 1/3 inferior da vagina mas no transpe a fenda vulvar. 2 grau 308

 Teraputica

. exteriorizao parcial ou total da crvice uterina . exteriorizao da crvice uterina e parte do corpo atravs de fenda vulvar. 3 grau todo o tero se encontra exteriorizado atravs da fenda vulvar.

A teraputica cirrgica e a tcnica depende do grau de prolapso, das condies da paciente, idade e habilidade do cirurgio, pode-se usar as tcnicas: Donald Fothergill (Manchester) . tcnica de Heaney . tcnica de Gray Histerectomia vaginal . tcnica de Mayo Ward . tcnica de DEsopo (Sloane) Colpocleise tcnica de Neugebauer Le Fort

RETOCELE E ENTEROCELE. A procidncia da parede vaginal posterior e retal anterior se devem ao afastamento dos feixes pubococcgeos dos msculos levantadores do anus, leso do ncleo central do perneo e debilidade da fscia no septo retrovaginal. A insuficincia estrognica da psmenopausa agrava as condies das estruturas j comprometidas, fazendo com que se acentue a colporetocele.A enterocele a mais comum das hrnias da mulher e ocorre por fator congnito (excessiva profundidade do fundo do saco de Douglas), isto ocorre quando a presso intra-abdominal projeta as alas intestinais em direo parede vaginal posterior, ocasionando a enterocele (chamado sinal do papo de pelicano). O tratamento cirrgico se faz com colpoperineoplastia para a retocele. Quando se reconhece a enterocele aplica-se a tcnica para hemiorrafias. A enterocele pode ser corrigida tambm durante a realizao de uma laparotomia plvica (tcnica de Moschcowitz).

DISTOPIAS GENITAL Eurides Maux de Carvalho (MESM) O suporte plvico e feito pelo diafragma plvico, urogenital e pela fascia endopelvica. O diafragma plvico e constitudo pelo mm. elevadores do anus (puborretal, pubococcigeo e ileococcigeo), m transverso superficial do perneo, bulbo cavernoso, squio cavernoso e esfncter externo do anus. A fascia endopelvica forma-se continuarmente ao mesentrio constituindo os paramentrios e os elementos de sustentao uterina: dois ligamentos anteriores (lig. pubovesicouterinos), dois laterais (cardinais ou de Mackenrodt), e dois posteriores (uterossacrais). Os ligamentos redondos tem pouca funo na sustentao, mas

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coloboram para manter a anteversoflexo uterina. Os prolapsos genital correspondem a anormalidades dessas estruturas. So eles: Prolapso uterino Cistocele Uretrocele Enterocele Prolapso de cpula vaginal. Etiologia: Multiparidade (decorrentes de traumas de parto,, ruptura da fascia endopelvica e Sobredistensao dos ligamentos) Menopausa (presena de receptores hormonais para estrognio e progesterona no Assoalho plvico e nos ligamentos de suspenso) Alterao no tecido conjuntivo (Sndrome de Ehlers-Danlos) Neuropatias perifricas (espinha bfida) PROLAPSO UTERINO Classificao: Grau I: o colo atinge o tero inferior da vagina. Grau II: atinge o intrito vaginal Grau III: todo o corpo e exteriorizado pela vagina. Sintomatologia: sensao de peso no baixo ventre Sensao de bola na vagina Reteno urinaria Obstruo uretral (rara) Hidronefrose (rara) Obstipaao intestinal (na presena de retocele intensa) Diagnostico: fundamentalmente clinico: - Inspeao dinmica com manobra de Vasalva -Especular: apreenso do colo do tero com pozzi e trao para estabelecer o Grau de prolapso. - Histerometria uterina > que a medio com histerometro colocado lateralmente ao tero da distancia entre a fenda vulvar e ostio uterino = prolapso total. Exames complementares: - Rx da coluna lombossacra (prolapso em nulipara para afastar espinha bfida) - Ressonncia magntica dinmica Tratamento: Conduta expectante: corrigir obesidade e obstipaao intestinal e tratamento fisioterapico Tratamento cirrgico: Cirurgia de Manchester (histeropexia e amputao semi310

Cnica do colo uterino) preserva o futuro obsttrico. Histerectomia vaginal Videolaparoscopia (promontofixao do utero utilizando protese de marlex fixada no espao vesicouterino e posteriormente, ancorada ao promontrio).

CISTOCELE E URETROCELE Quando acompanhada por incontinncia urinaria: estudo urodinamico e cirurgia de Bursh ou Marshall-Marchetti. Quando paciente assintomtica: expectante ou colpoperineoplastia pela tcnica de Kelly-Kennedy. RETOCELE E ENTEROCELE Quando paciente sintomtica: colpoperineoplastia posterior. A enterocele por tcnica de herniorrafia ou pode ser corrigida tambm durante laparoscopia pela tcnica de Moschcowitz. PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL E importante no encarar como uma cistocele. A correo pode ser feita por via vaginal ou pela via abdominal. Via vaginal: realiza-se uma inciso no fundo-de-saco, disseco e divulgao da bexiga e pratica-se a plicatura do fundo-de-saco vaginal ate o ligamento sacroespinhoso esquerdo. Via abdominal ou por laparoscopia: plicatura do fundo-de-saco a superfcie anterior do sacro utilizando a tela de marlex aps dissseco do retroperitnio Tratamento fisioterpico: Exerccios de Kegel e cones vaginais. Colpocleise (cirurgia de LeFort): Quando h forte contra-indicao para anestesia por bloqueio. Pode ser realizada sob anestesia local, sempre aps citologia oncotica normal e curetagem com estudo endometrial.

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA E SUBAGUDA. Valdir Tadini (HMLMB) Eurides Maux de Carvalho (MESM) Critrios bsicos: exame clnico e laboratorial (hemograma, bacterioscopia + cultura de secreo vaginal + ultra-sonografia plvica. TRATAMENTO CLNICO Ambulatorial Doxiciclina 100mg VO 12/12 de 15 a 21 dias Azitromicina 1g VO (dose nica) Antinflamatrios (cetoprofeno). Hospitalar 1 escolha Penicilina G potssica 4.000.000UI + SF 0,9% 100ml IV 4/4 + cloranfenicol 500mg IV 6/6h. 2 escolha Gentamicina 1mg/kg/peso8/8 + SF 0,9 100ml IV 8/8 ou Cefalotina 2g IV 6/6 + metronidazol 500mg IV 8/8. Casos mais graves Clindamicina 600mg + amicacina 500mg IV 12/12 + SF 0,9% 100ml IV 12/12h. TRATAMENTO CIRRGICO Reservado aos casos refratrios ao tratamento clnico ou na presena de abscessos plvicos: Laparotomia exploradora com tratamento do foco infeccioso e drenagem da cavidade com dernos tubular e de Penrose.

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MOLESTIA INFLAMATORIA PELVICA AGUDA (MIPA ou DIP) Eurides Maux de Carvalho (MESM) Endometrites Salpingites Salpingo-ooforite Anexite Parametrite Piosalpinge Abscesso tuboovariano Peritonite Perihepatite Periapendicite. Exclui: condies infecciosa do ciclo gravidico-puerperal e manipulaes cirurgicas. Epidemiologia: N. gonorrheae Clamidea tracomatis Anaerbios Gardnerella vaginalis Hemophilus influenza Cepas gram-negativas Estreptococos Micoplasma e ureoplasma (agentes eventuais) Manuseio da paciente com dor plvica: Anamnese e escore de risco: parceiro com corrimento uretral = 2 idade menor que 20 anos = 1 sem parceiro fixo =1 mais de um parceiro nos ltimos trs meses =1 novo parceiro nos ltimos trs meses = 1

Sendo a soma igual ou mais a 2 o escore e positivo Anamnese: DUM. RM. Parto ou aborto recente. Mtodo contraceptivo. Exame clinico ginecolgico: exame especular: colo friavel e presena de mucopus assim como abertura cervical e presena de fragmenntos fetais residuais coleta de material para cultura e bacterioscopia teste das aminas 313

toque: sensibilidade do fundo-de-saco (sinal de Proust), dor a mobilizao do colo ou anexos, massa ou colees.

Diagnostico criterios maiores (isolados ou associados): - dor a palpao abodominal - espessamento e dor anexial - dor a mobilizao do colo do tero Critrios menores: - temp axilar maior que 37,8 - secreco cervical ou vaginal anormal. - Massa plvica - Hemograma infeccioso (leucocitose) - Mais de 5 leucocitos por campo de imerso em sc do endocervice. - Protena C reativa elevada - BCSV positiva Criterios elaborados: - evidncia histopatologia de endometrite - USG sugestivo - Laparoscopia com evidencia de MIPA

Exames complementares: Hemograma EAS B-HCG VHS Protena C reativa BCSV e endocervice com pesquisa de clamidea e ureoplasma USG plvico-abdominal Vdeo-laparoscopia Estadiamento: Estdio 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite Estdio 2: salpingite com peritonite Estdio 3: salpingite com oclusao tubria ou abscesso tuboovariano integro. Estdio 4: abscesso tuboovariano roto. Secreo purulenta na cavidade. Diagnostico diferencial: Prenhez ectpica Apendicite aguda ITU Litiase uretral Toro de tumor cstico de ovrio Toro de mioma uterino Ruptura de cisto de ovrio Endometriose (endometrioma roto). Tratamento: Estagio 1: Ambulatorial 314

Medidas gerais: repouso, abstinncia sexual, retirar DIUse usuria (aps 6 hs de antibioticoterapia), sintomticos (analgesicos e ant-termicos) Antibitico: Cefriaxona ( Rocefim) 250 mg IM dose nica + azitromicina (Zitromax) 1g dose nica ou doxiciclina ( Vibramicina) 100 VO 12-12 hs por 14 dias Ofloxacina (Floxstat) 400 mg VO de 12-12 hs + metronidazol ( Flagyl) 500 mg vo 12-12 hs por 14 dias. Cefoxitina (Mefoxin) 2g IM dose nica + Probenecide (Probenecide) 1g VO dose nica + doxiciclina (Vibramicina) 100 mg vo 12-12 hs por 14 dias. Estagio 2: Sempre hospitalar Mediads gerais: repouso, hidratao e sintomticos. Antibioticoterapia: Gentamicina (Garamicina) 60-80 mg IV 8-8 hs + Penicilina G cristalina 5 milhes UI, IV, 4-4hs ou Gentamicina ( Garamicina) 60-80 mg IV 8-8 hs + clindamicina ( Dalacin) 600-900 mg IV 8-8 hs ou Gentamicina 60-80 mg IV 8-8 hs + Metronidazol 500, IV de 8-8 hs. Superada a fase aguda: iniciar tto ambulatorial: doxiciclina 100 mg, VO, 12-12 hs por 10 dias. Estagio 3: Sempre hospitalar Medidas gerais (hidratao, repouso e sintomticos) Antibioticoterapia: Gentamicina 60-80 mg IV de 8-8 hs + penicilina G cristalina 5 milhes UI, IV, de 4-4hs ou Gentamicina 60-80 mg, IV, 8-8 hs + metronidazol 500 mg, IV, de 8-8hs + penicilina G cristalina 5 milhes UI, IV de 4-4 hs ou Gentamicina 60-80 mg, IV, 8-8 hs + tiafenicol ( Glitisol G ) 750 mg, IV, de 8-8hs + penicilina G cristalina IV , 5 milhes de UI de 4-4hs. Superada a faseaguda: ambulatrio e ofloxacina 400 mg, VO, 12-12hs por 10 dias. Estagio 4: Sempre hospitalar Esquema trplice de antibitico igual ao estagio 3 mais cirurgia. Indicaes para Tratamento Cirrgico: - falha no tto clinico - massa plvica que persite ou aumenta apesar do tto clinico - suspeita de ruptura de abscesso - Hemoperitonio - Abscesso de fundo-de-saco de Douglas. Obs: tratar parceiros com Azitromicia 1 g dose nica + ofloxacina 400 mg, vo dose nica. VDRL HIV. Diagnostico diferencial:

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Causas ginecolgicas: Causas no ginecolgicas: apendicite diverticulite linfadenite mesesnterica obstruo intestinal ITU Litiase urinaria Outras alt intestinais (verminoses, constipao) aborto gravidezectopica rotura ou toro de cisto de ovrio sangramento do corpo lteo dor do meio do ciclo menstrual degenerao de miomas

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (ginecologia) Srgio Augusto Monteiro (HMLMB) Avelar Holanda Barbosa Jnior (MESM) SFILIS Etiologia:Causada pelo Treponema pallidum Perodo de incubao:2 a 4 semanas Sinais:ulcerao indolor, base dura, fundo liso, linfonodos duros e indolores, condilomas planos. Evoluo:cura ou evoluo para sfilis secundria e sistmica. Complicaes:leses cardacas, oculares, articulares e cerebroespinhas. Diagnstico: a) Pesquisa direta do Treponema na leso pelo exame em campo escuro b) Reaes sorolgicas: VDRL, FTA Abs, RPR, MHATD. Diagnstico diferencial: a)Cancro mole b)Herpes genital Tratamento: Sfilis primria: penicilina benzatina 2.400.000UI,dose nica (1.200.000UI em cada glteo) Sfilis secundria: penicilina benzatina 4.800.000IM,sendo 2.400.000UI/semana Sfilis tardia(latente terciria): penicilina benzatuna 2.400.00UI/ semana por 3 semamas(total 7.200.000UI) Observaes: No caso de manifestaes neurolgicas e cardiovasculares, os pacientes sero hospitalizados para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia. No caso de alergia penicilina, pode-se tentar a desensibilizao ou usar estearato de eritromicina ou tetracilina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sfilis recente e por 30 dias, para sfilis tardia. Seguimento: Sorologia 3/3 meses no 1 ano e se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o seguimento de 6/6 meses. A elevao de duas titulaes de V.D.R.L. aps o ltimo controle justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. GONORRIA Etiologia: Neisseria gonorrhoeae. Perodo de incubao: 2 a 5 dias.

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Sinais:leucorria amarela, hiperemia vaginal intensa, sintomas urinrios, no h linfoadenopatia Evoluo: cura, disseminao(via ascendente) ou cronificao. Complicaes: infeco plvica, endocardite, artrite. Diagnstico:identificao do germe com cultura em meio de Thayer-Martin. Diagnstico diferencial: vaginose bacteriana e tricomonase. Tratamento: Penicilina G procana 4.800.000UI IM, precedida de 1g de probenicida VO. Tianfenicol gtranulado:2,5g VO Ofloxacia: 400mg VO dose nica. Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose nica CEFTRIAXONA:250MG, im, dose nica. CANCRO MOLE Etiologia: Haemophillus ducreyi. Perodo de incubao: 2 a 5 dias. Sinais: lcera dolorosa, base mole e irregular, linfonodos ulcerados e dolorosas. Evoluo: cura ou formao de abcessos. Complicaes:abcessos e fstulas. Diagnstico: a) cultura de secrees, intradermo-reao de Ito-Rienstiera. b) Diagnstico diferencial: cancro duro, outras leses ulceradas. TRATAMENTO Azitromicina 1g VO(dose nica) Tianfenicol granulado 5g VO (dose nica) Doxiciclina 100mg VO 12/12 por 10 dias Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 por 3 dias Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12 por 10 dias ou at a cura clnica

LINFOGRANULOMA VENREO Etiologia: Chalamydia trachomatis. Perodo de incubao:3 a 30 dias. Sinais: linfoadenopatia dolorosa e supurativa, fistulizao unilateral. Evoluo: cura ou disseminao linftica extensa. Complicaes: fstulas retais e vaginais, elefantase vulvar, retite estenosante. Diagnstico: a)Cultura em tecido b)Reao de fixao de complemento (ttulo superior a 1/64), intradermo-reao de Frei. Diagnstico diferencial: sfilis, filariose, cncer, granuloma inguinal, cancro mole.

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TRATAMENTO: Azitromicina 1g VO (dose nica) Doxiciclina 100mg VO12/12 por 14 dias (no mnimo) Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12 por 14 dias (mnimo) Tiafenicol 500mg VO 8/8 por 14 dias. Eritromicina 500mg VO 6/6 POR 14 OU 21 DIAS. GRANULOMA INGUINAL (Donovanose) Etiologia: Corynebacterium granulamatis. Perodo de incubao: 30 dias a 6 meses. Sinais: ulceraes extensas, linfoadenopatias sensveis, sem fistulizao. Evoluo: lenta, carter crnico. Complicaes: necrose extensa, disseminao para a cavidade uterina e anexos Diagnstico: pesquisa de corpsculos de Donovan (cocos encapsulados) ou exame direto (Giensa). Diagnstico diferencial: actinomicose, cncer, linfogranuloma venreo, tuberculose. TRATAMENTO Doxiciclina 100mg VO 12/12 por 21 dias (mnimo) ou at a cura clnica Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO por 21 dias (mnimo) ou at a cura clnica Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose nica) no 1 dia e 500mg VO 12/12 a partir do 2 dia, at a cura clnica Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h at a cura clnica Eritromicina 500mg VO 6/6 at a cura clnica

HERPES GENITAL Etiologia: Herpes vrus hominis tipo II (ocasionalmente HVH tipo I ). Perodo de incubao: perodo curto (30 horas aps relao sexual). Sinais: leses vesiculares (cacho de uvas) ou lcera no granulada com ardor e prurido local. Evoluo: regride sem deixar cicatriz aps 2 semanas.Tendncia recidiva. Complicaes: infeces secundrias. Diagnstico: geralmente clnico, confirmao por bipsia da vescula ntegra, cultura do vrus e citodiagnstico de Tzonck. Diagnstico diferencial: sfilis primria e secundria, granuloma inguinal e cancride, escabiose, infeces piognicas, tricomonase e candidase. TRATAMENTO: 1 episdio: Aciclovir 400mg VO 8/8 por 7 a 10 dias. Famciclivir 250mg VO 8/8 por 7 a 10 dias. Valaciclovir 1g VO 12/12 por 7 a 10 dias

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Recidiva: Aciclovir 400mg VO 8/8 por 5 dias Famciclovir 125mg VO 12/12 por 5 dias Valaciclovir 500mg VO 12/12 por 5 dias

Outras opes: B.C.G., vacinas antiplio e antivarilica Aplicaes tpicas de idoxuridine, ter, clorofrmio, vermelho e neutro e proflavina Aplicaes tpicas de anti-spticos leves, compressas de gua boricada, bicarbonato ou infuso de camomila Aspirina ou paracetamol (para alvio da dor) 200mg a cada 4 horas durante 15 dias.

OBSERVAES PARA TODAS AS DST 1. Sempre tratar simultaneamente o parceiro ou orient-lo a procura o urologista. 2. Orientar o casal para uso de preservativos nas primeiras relaes sexuais, aps o tratamento, at a confirmao da cura da DST. 3. Qualquer uma dessas DST podero vir associadas a AIDS.

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FSTULAS ENTRO-GENITAIS Lus Henrique lvares Nucci (HMLMB) Karine Tenrio de Lucena (MESM) INTRODUO Denomina-se fstulas a comunicao anormal entre rgos contguos, com passagem e desvio das suas respectivas secrees. CLASSIFICAO IURO- GENITAIS (vide captulo de Uro-ginecologia) a) uretero-vaginal b) vsico-vaginal c) uretro-vaginal IIENTERO-GENITAIS ou FSTULAS ESTERCORAIS , so menos comuns se comparadas as urogenitais. a) entero-vaginal b) entero-tubria c) entero-uterina FSTULAS ENTERO-VAGINAIS So as mais freqentes, ocorre a comunicao entre intestino e vagina, com sada de material fecal pela mesma.Podemos dividi-las em leo-vaginais e sigmide-vaginais, quando freqentemente ocorre a leso do fundo do saco posterior, e reto-vaginal quando ocorre leso da parede posterior da vagina em seu tero superior ou inferior. As principais causas so: Trauma obsttrico mais frequente Leses cirrgicas Exemplos: histerectomia total, colpoperineoplastia Processos inflamatrios:criptite e /ou abcesso ano-retal,diverticulites, tuberculose,linfogranuloma inguinal, doena de Crohn e retocolite ulcerativa. Leses traumticas: coito, ferimento por arma de fogo, queda acidental, introduo de corpo estranho na vvgina ou reto, uso do cautrio na vagina ou em cirurgias orificiais. Neoplasias malignas efeitos proliferativos e necrticos do tumor. Actinoterapia decorrente de tratamento ionizante Queimaduras Promove formao de lcera de parede vaginal, exemplo : permanganato de potssio. Sintomas e diagnsticos O sintoma principal a eliminao de gases e fezes pela vagina. Na inspeo podemos encontrar irritao local. No exame especular observamos a altura da fstula em relao vagina e se o contedo fecal ou ileal.

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Utilizamos tambm a retosigmoidoscopia, que deve ser indicada em algumas afeces genitais e como rotina nos pacientes portadores de neoplasia maligna do tero. Os orifcios fstuculosos pequenos e altos, em relao vagina so de difcil locolizao e, para melhor estudo pr-operatrio, a explorao radiolgica com enema baritado, fistulografia ou trnsito intestinal torna-se obrigatrio.

TRATAMENTO O tratamento das fstulas enterogenitais essencialmente cirrgico, a no ser quando ocorre uma resoluo espontnea embora esse fato raramente acontea, pois mais comum nas fstulas com orifcio pequeno e baixo dbito. As fstulas leovaginais devem ser reparadas sem prolongamento. Porm, as fstulas radionecrticas postergar o tratamento por um ano ou mais. Preparo pr-operatrio Alm da excelente condio clnica do paciente, para que a cirurgia sejam um sucesso total, h necessidade de exame clnico e um estudo radiolgico prvio, habilidade e preparo adequado intestinal. Jamais operar a paciente na fase ativa da doena. No primeiro dia enteroclisma com soro fisiolgico 0,9% - 200ml + glicerina 300ml via retal ou via vaginal atravs do trajeto fistuloso .Quando j existir colostomia prvia, aplicar na boca prxima e distal trs vezes ao dia nos dois dias que antecedem a cirurgia. Dieta do paciente deve ser leve no primeiro dia de internao e lquida na vspera. Antibioticoterapia via parenteral com metronidazol 500ml IV 8/8h, amicacina 500ml IV 12/12h, ampicilina 1000mg IV 6/6h com manuteno at o stimodia ps-operatrio,com incio no primeiro dia de internao. Administrao de manitol 20% - 500ml, na vsoera, oferecer 250ml a cada meia hora pela manh. Controle pr e ps-operatrio: Abordagem Aps identificao, realizamos a resseco do trajeto fistuloso, reavivamos as bordas remanescentes e reconstitumos a via de eliminao fisiolgica do paciente, onde muitas vezes, h necessidade de retirada do rgo ou do segmento envolvido. As fstulas do tero inferior, as retovaginais, podem ser operadas via vaginal. Nas fstulas de localizao mais alta h necessidade de laparotomia, ou at via combinada, quando o acesso torna-se difcil. 322 Potssio sangneo dever ser dosado na internao e aps o preparo com manitol, a correo ser realizada s/n.

FSTULAS ENTERO-TUBRIA So as que comunicam o intestino a tuba uterina devido rotura espontnea ou atravs de manobras cirrgicas, na maioria das vezes, um piossalpinge. O diagnstico feito aps constatar o fluxo de material fecal pelo colo do tero desde que no haja ocluso do tuba por processo inflamatrio. O tratamento realizado pela resseco do complexo seguido de entero-entero anastomose em dois planos com fio de algodo 3.0 e drenagem da cavidade. FSTULAS ENTERO-UTERINAS So as que comunicam o intestino com o tero, podem ser fstulas leo-uterina, que normalmente ocorre entre o fundo do tero e a ala ileal, fstula sigmoido-uterina entre a face posterior do tero e o sigmide ou reto-uterina tambm entre a face posterior do tero e o reto. Principais causas Curetagem uterina com perfurao do fundo de saco e leso da ala de delgado. Traumas obsttricos ( curetagem com perfurao ), cesarianas e tambm processos inflamatrios do clon (diverticulite) que por contigidade possa vir a drenar para o tero, como abcessos plvicos e ps radioterapia para tratamento de neoplasias malgnas do reto ou colo de tero. Diagnstico Flato vaginal e sada de fezes pela vagina pode ocorrer sangramento retal cclico com amenorria. O diagnstico confirmado atravs da radiografia com contraste e histerografia. Tratamento A maioria das fstulas, necessitam de correo cirrgica, podendo fechar espontaneamente, com o bloqueio local. O acesso cirrgico a laparotomia mediana, para que possamos separar a ala intestinal, da parede do tero, na maioria das vezes, a rafia no basta e realizamos enterectomia e histerectomia. Em casos onde no h prognstico para o paciente citando como exemplo neoplasias avanadas do reto ou do tero, realizamos colostomia em ala, para desvio da trnsito.

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GINECOPATIAS INFANTO-PUBERAIS Alessandra Plcido Lima Leite (MESM) Maria Nieves Monterroso (HMLMB) INTERSEXO Diagnstico Cromatina sexual e caritipo FSH e LH (principalmente em pacientes na puberdade com disgenesia gondica) No pseudohermafroditismo feminino: . sulfato de dihidroepiandrosterona (SDHEA) .17a-hidroxiprogesterona. . Testosterona . Androstenedioma, deidroepiandrosterona .17 cetosterides (17KS) em urina de 24 horas, desoxicortisol . Estrgenos Radiografia de mos e punhos (observar soldadura de epfises sseas) Urografia excretora Ultra-som plvico Laparoscopia (se necessrio) Sempre que possvel adotar sexo gentico Indivduos com genitlia rudimentar ir sempre pelo sexo feminino, independente do sexo gentico e gonadal. TRATAMENTO 1-Hermafroditismo verdadeiro (quando diagnosticado em RN) Avaliao do aspecto morfolgico dos genitais para observar a predominncia de outro sexo. Tratamento cirrgico para conferir as caractersticas prprias do sexo adotado e extirpar o ovotestis. 2- Pseudohermafroditismo masculino (S. Morris) Exrese das gnadas Manter nvel hormonal com reposio estrognica. 3- Disgenesia gondica Iniciar tratamento na puberdade tipo valerianato de estradiol + levonorgestrel. 4- Pseudohermafroditismo feminino Correo cirrgica da hipotrofia de clitris at 3 anos Prednisona 5 a 10mg VO noite, principalmente, nos casos de hiperplasia adrenal congnita. Ministrar por toda a vida.

PUBERDADE TARDIA 324

Diagnstico Dosagem de FSH, LH, prolactina, estrgenos, progesterona e teste de GnRH, TSH ultra-sensvel e T4 livre Ultra-som plvico e de abdome Provas de funo heptica, tireide e supra-renal R.X. ou tomografia de crnio. Avaliao da idade ssea. Cromatina sexual e cardiotipagem (se necessrios) Urografia excretora (se necessrio) Bipsia gonadal (casos selecionados) Citologia hormonal vaginal TRATAMENTO 1.Idioptia: Estrgenos conjugados 0,625mg VO por 21 dias Nos ltimos 10 dias acrescentar acetado de medroxiprogesterona VO 5mg/dia. Manter esquemas at desenvolvimento adequado e esperar menstruao espontnea. Clcio 1200 a 1500mg/dia 2. Hiperprolactinmica: Bromocriptina 1,25mg VO noite 3 a 5 dias; depois 1,25mg VO 12/12h 3 a 5 dias; depois 1,25mg VO pela manh e 2,5mg VO noite 3 a 5 dias, depois 2,5mg VO 12/12h 6 a 9 meses. 4. Ovrios no responsivos: Associao estradiol + levonorgestrel (tratamento substitutivo). HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Diagnstico: Hemograma, coagulograma ,TS , ultra-som plvico. Tratamento (vrios esquemas) Primosiston (etinilestradiol + noretisterona) 1comp. VO 8/8h at parar o sangramento, seguido de 1comp. VO 12/12h at completar 22 dias de tratamento + Dicinone (etansilato) 1comp VO 8/8h/5 dias + Piroxicam 20mg 1 comp VO12/12h/3 dias (afastata discrasia sangnea). Manuteno: anticoncepcional oral de mdia dosagem (30mcg de etinilestradiol) por 2 meses, seguido de baixa dose (20mcg de etinilestradiol) por mais dois meses e, depois baixssima dose, se for necessria anticoncepo, ou progesterona na segunda fase caso no seja necessrio. Estrgenos conjugados 20mg IV 8/8h (at cessar sangramento ou at 48 horas)

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Manuteno: EC 1,25mg VO 12/12h (5 dias) + EC 1,25mg VO/ dia + acetato demedroxiprogesterona 5mg (10 dias) Aguardar prxima menstruao e no 5 dia iniciar ciclo artificial (3 a 6 meses) Ciclo artificial: EC 1,25mg VO/ dia por 25 dias + Acetato de medroxiprogesterona 5mg VO/dia por 10 dias a partir do16.

PUBERDADE PRECOCE Diagnstico: FSH,LH, prolactina, estrgesterona Ultra-som plvico e abdominal (supra-renais) Provas de funo heptica e tireide (se necessrio) Avaliao da idade ssea (RX de mos e punhos) RX simples ou tomografia de crnio Tratamento: ( manter at 9 10 anos ou idade ssea de 12 a 13,5 anos) Goserelina 3,6mg/ms SC Triptorelina 60g/Kg 21 a 28 dias, IM Acetato de leuprolide 140 a 300 g/Kg 28 dias, IM (disponvel em Alagoas) Acetato de medroxiprogesterona 100mg IM 15/15 dias ou 10-20mg VO/dia Danazol 100mg/dia VO Ciproterona 100mg/dia VO Vulvovaginites Diagnstico: Colpovirgoscopia (se possvel) Bacterioscopia + cultura da secreo vaginal. Se necessrio usar meio de Thayer-Martin Swab anal Protoparasitolgico de fezes Urina tipo I Tratamento: Geral: orientar higiene e vesturio Vulvite sptica: antibitico de acordo com a cultura + antibiograma Vulvite alrgica: identificar e apontar alrgeno + cremes de corticides Tricomonase:metronidazol 250mg VO 12/12h por 10 dias. Candidase: Fluconazol (menores acima de 10 anos e com peso acima de 40Kg) 1 cpsula VO de 150mg Cetoconazol - crianas at 20Kg: 50mg, de 24/24h; de 20 a 40Kg: 100mg de 24/24h; acima de 40/kg: 200mg 24/24h 5dias. Adolescentes acima de 40Kg: 400mg 24/24h 5 dias. Miconazol 1 apl. Vaginal (aplicador de virgem ou sonda) em dias alternados (8-10 dias)

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Gonococcia:Crianas- adequar a dose de ceftriaxona para 125mg IM, dose nica (<45kg) ou 125 a 250mg IM, dose nica (> 45kg). Se associado a clamdia crianas com peso < 45kg: eritomicina 50mg/kg/dia VO 6/6h por 10 a 14 dias. Crianas com peso > 45kg e idade inferior a 8 anos; azitomicina 1g VO, dose nica.Crianas com idade > 8 anos: aziromicina 1gVO, dose nica ou doxiciclina 100 mg VO12/12h/ 10 dias. Hemfilos: amoxacilina 20 a 40mg/kg/dia VO 8/8h/7dias. COALESCNCIA DE PEQUENOS LBIOS Tratamento: Aplicao local de creme de E.C. por 15 dias. Manter com vaselina slida.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Jos Domingos Borges (HMLMB) 327

Conceito: a perda sangnea, vinda da cavidade uterina, na ausncia de leso orgnica do aparelho genital, de doenas sistmicas e de estado gravdico, sendo de origem endometrial atribuda a alterao nos mecanismos neuroendcrinos que controlam a menstruao. Pode ser dividida em: 1.Ovulatria: menos freqente (10 a 30% dos casos), sendo representada por: Polimenorria: sangramento com intervalo inferior a 23 dias, devido ao encurtamento da fase folicular. Sangramento da ovulao: ocorre por queda brusca dos estrognios por causa da rotura folicular. Sangramento pr-menstrual: ocorre devido a produo inadequada de progesterona,principalmente acima de 35 anos. Persistncia do corpo lteo; pela persistncia da funo ltea levando a atraso menstrual com sangramento irregular. Endomtrio misto: por lutelise incompleta, levando a endomtrio com reas de secreo avanada, reas de endomtrio menstrual e reas de proliferao inicial. 2.Anovulatria: 70 a 90 % dos casos. Os tipos mais comuns so: Metrorragia: sangramento excessivo sem relao com o perodo menstrual. Hipermenorria: aumento do nmero de dias e do volume do fluxo menstrual. Diagnostico: Puberdade: cuidadosa anamnese, exame fsico, vaginoscopia (quando possvel), para afastarmos vulvovaginites, abortos, abusos sexuais, tumores, discrasias sangneas (hemograma e coagulograma completos), alteraes ponderais, distrbios da tireide, adrenais, hepticos e renais. A causa mais freqente de HUD nessa faixa etria devido imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, tendo, portanto, sua durao auto limitada pelo incio dos ciclos ovulatrios. Menacme: afastar patologias uterinas (leiomiomas, ppilos, adenomiose, cncer) infeces ou inflamaes genitais, complicaes da gravidez (abortamento, prenhez ectpica, neoplasia trofoblstica). Deve-se realizar colpocitologia oncolgica, colposcopia, ultrasonografia endovaginal, histerossalpingografia, histeroscopia com bipsia; dosagem de HCG e prolactina. Climatrio: alm dos exames j citados, imperiosa a realizao da curetagem uterina para exame histopatolgico, podendo ser teraputica tambm. Quando possvel, realizar histeroscopia. TRATAMENTO:

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Nos casos mais graves, com comprometimento do estado geral da paciente, realizar internao e at transfuses sangneas, alm da orientao e suporte psicolgico. Nas pacientes climatricas necessria a investigao da cavidade uterina. O tratamento ser: 1- Clnico: de acordo com a intensidade das perdas sangneas, repercosses para o organismo e a fase da vida da mulher. Hemorragia grave Estrgenos conjugados 20mg IV, em intervalos de 4 a 6h, at cessar a hemorragia, ou at de 24h, quando ento podemos associar dois outros esquemas de manuteno. Estrgenos conjugados 2,5mg ao dia por 21 dias, associando nos ltimos 10 dias, 10mg de acetatode medroxiprogesterona, para haver descamao endometrial normal 2 a 10 dias depois de completada a srie, repetindo o esquema no total de 3 a 4 ciclos. Estrgenos conjugados 10mg ao dia por 2 a 5 dias, at parar o sangramento. Diminuir gradualmente at 2,5mg ao dia por 20 dias, associando 5mg ao dia de acetato de medroxiprogesterona nos ltimos 10 dias. Esquemas com progesterona em pacientes com contra-indicao de estrogenoterapia ou em mulheres menopausadas.

HEMORRAGIA MODERADA. Estrgenos conjugados 20mg IM de 12/12 at cessar o quadro, seguido de anovulatrios orais por 21 dias, repetindo-se por 3 a 4 ciclos. Anovulatrios combinados VO, de 8/8 h, por 7 dias. O quadro se estabiliza em 48h, devendo-se orientar a paciente sobre a hemorragia de supresso,que ocorrer dentro de 2 a 4 dias, iniciando-se no 5 dia do ciclo a dose habitual de 1 cp ao dia, por 3 ciclos.

Hemorragia leve: Anti-inflamatrios no hormonais e inibidores da sntese de prostaglandinas Suplementao vitamnicia e de ferro Na puberdade, pode-se adotar conduta expectante, e eventualmente as medidas acima descritas.Evitar anovulatrios orais em pacientes com menarca h menos de 2 anos; utilizar 10mg de acetato de medroxiprogesterona por 5 dias a cada 35 dias ou, em perdas maiores, a progesterona sinttica VO (10 a 30mg ao dia) at parar o sangramento. Aps o descamamento normal, mantm-se o esquema por 2 a 3 ciclos Em pacientes climatricas com hiperplasia endometrial, sem atipias, usando acetato de medroxiprogesterona 100mg semanal, por 6 meses, ou dose inicial de 150mg mais 100mg a cada 15 dias, passando a 100mg mensal se no houver perdas por 3 meses. Aps, realizar nova bipsia de endomtrio e, caso

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persista o quadro histolgico ou recidiva da hemorragia, o tratamento passa a ser cirrgico. Nas hemorragias anovulatrias associadas ao desejo de engravidar, usa-se o citrato de clomifeno 100g ao dia, por 5 a 7 dias. Pode-se associar 10mg de acetato de medroxiprogesterona VO do 15 ao 24 dia do ciclo.

2-Cirrgico: indicado nos casos que no respondem ao tratamento clnico ou que apresentam recidivas freqentes. Curetagem uterina: para cessar hemorragia e diagnstico do tipo histolgico, principalmente em mulheres climatricas. Histerectomia: pacientes com quadro recidivante, com prole constituda, ou com patologias associadas:como mioma uterino, adenomiose, leses malignas ou pr-malgnas. Cirurgias endoscpicas: utiliza-se o histeroscpio, com ablao do endomtrio, a laser ou trmica.

SANGRAMENTO GENITAL ABORDAGEM CLINICA E TERAPUTICA DE URGNCIA Eurides Maux de Carvalho (MESM) Causa de sangramento em ginecologia: Vaginais : laceraes, trauma, adenose, neoplasia. Colo: ectrpio, plipos, mioma parido. Uterinas: mioma, neoplasia, adenomiose, espessamento endometrial Ovariana: ruptura de cisto, cisto hemorrgico Complicaes do ciclo gravidico-puerperal: abortamentos, prenhez ectpica. Causas infecciosa: endometrites, cervicites, salpingites, tb genital Causas sistmicas: tireodopatias,, hepatopatias, coagulopatias Iatrognicas: hormnios, anticoagulantes, DIU Hemorragia Uterina disfuncional (excluso) Avaliao clinica: ABC da reanimao: vias areas, padro ventilatorio e circulatrio. Idade Paridade Antecedentes menstruais Mtodos contraceptivos. Abdome: sinais de peritonismo

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Caracterizao da dor: Sinal de Lafond (dor referida no ombro por sangue acumulado em regio subfrnica com irritao diafragmatica), dor em abdome inferior ou regio infraumbilical, dor a descompresso brusca ( sinal de Blumberg). Escurecimento ou arroxeamento periumbilical (sinal de Cullens) Ausculta abdominal (abafamento de rudos hidroaereos) Exame especular: laceraes, traumas, ectrpio, plipo, cervicites, mioma parido, neoplasia Toque bimanual : situao do colo, volume e consistncia uterina, aumento de anexos, dor Em fundo-de-saco de Douglas (sinal de Proust) Pesquisar: petequeas, equimoses, hermatroses, hemamgiomas (spiders), eritema palmar. Exames complementares: B-HCG Hemograma Coagulograma (TP, TTPP, fibrinogenio, agregao plaquetaria) USG pelvia endovagial ou transabdominal Histeroscopia Mais: BCSV com pesquisa de clamidea e ureoplasma Funo tireoideana (T3,T4,TSH) Funo heptica(TGO, TGP, g-GT, FA. BT e fraes) Histeroscopia (distenso em meio liquido) Histrossonografia CTG uterina. Teraputica clinica: Estrognio Conjugado (Premarim) VO (1Omg em 4 doses) e, concomitantemente, uma plula ao dia, por quinze dias ( de preferncia tipo mais forte, como Anfertil). Estrogenio conjugado IV (25 mg a cada 2-4 hs por 24 hs) Acido tranexamico (Transamim) 6 g dia , nos primeiros 3 dias e depois 4, 3, 2, 1 g nos quatro dias subsequentes. VO e IM AINH com maior potencial de bloqueio das prostaciclinas e com pouca supresso ao tromboxano): acido mefenamico (Ponstam) 500 mg 3x ao dia, Ibuprofeno (Advil) 400 mg 3 x ao dia, Celecoxib (Celebra) 200 mg 2x ao dia. Teraputica alternativa: Danazol (Ladogal) 100 mg 2 a 4 x ao dia Goserelina (Ladogal) 3,6 mg SC a cada 28 dias Leuprolide (Lupron) 3,75 IM a cada 28 dias. Teraputica cirrgica: CTG uterina Ablao endometrial (qdo afastada atipia) Teraputica cirrgica especifica. Embolizao das artrias uterinas.

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INFERTILIDADE CONJUGAL Roberto A. Almeida Prado (HMLMB) Define-se infertilidade conjugal como a incapacidade de um casal para conceber aps 18 meses de relaes sexuais freqentes, sem uso de mtodo anticoncepcional. A incidncia de infertilidade cerca de 10%, nos pases desenvolvimentos e 30% nos subdesenvolvidos. Considera-se infrtil primria a mulher que nunca engravidou e secundria aquela em que uma ou mais gestaes ocorreram, mesmo que tenham sido ectpica ou que terminado em abortamento.

Os principais fatores ou causas de infertilidade e suas incidncia aproximadas so: Fator Masculino Cervical Tuboperitoneal Ovulatrio Desconhecido Uterino Incidncia (%) 45 50 30 30 15 10

Possivelmente h mais de um fator em um mesmo casal. O fator cervical, embora com alta incidncia, apresenta-se geralmente associado a um outro fator.

FATOR MASCULINO Deve-se sempre pesquisado. Dentre as principais causas, observa-se: varicocele, falncia testicular, endocrinopatias,criptorquidia, fumo excesso e calor. Outras alteraes a serem consideradas: obstrues ductais congnitas, psinfeces ou ps-vasectomia e problemas relacionados deposio do smen na vagina como: hipospdia, impotncia e distrbios ejaculatrios. Recursos teraputicos: inseminao artificial e as vrias formas de fertilizao in vitro. Os tratamentos medicamentosos para estimulao da produo de espermatozides so empricos e de pouca ou nenhuma utilidade. FATOR TUBO-PERITONEAL Ocorre quase que exclusivamente devido a inflamaes plvicas ps abortamento ou em conseqncia de doena inflamatria plvica. 332

Diagnstico: histerossalpingografia que dever ser sempre confirmada pela laparoscopia. Tratamento:preventivo,pela utilizao de preservativos ou tratamento precoce das anexites. Quando a obstruo j tiver se instalado: plstica tubria com resultados ,medocres e a fertilizao assistida.

FATOR OVRICO o que apresenta as melhores respostas ao tratamento, embora dificilmente seja identificada a sua etiologia. Muitas vezes apenas a anamnese suficiente para identificar a existncia ou no de ovulao. Diagnstico: feito anamnese, curva de temperatura basal, dosagem de progesterona no 21 dia do ciclo e a bipsia de endomtrio. As dosagens de gonadotrofina nos orientam sobre a reserva ovrica.

FATOR CERVICAL Embora muito freqente o fator cervical raramente aparea isolado. Deve-se ser sempre pesquisado algum outro fator associado. Diagnstico: feito pelo teste ps-coito. Entre as principais causas enumeramse as estenoses ps-cauterizao e as cervicites.

FATOR UTERINO Os miomas uterinos podem ser causa de infertilidade por provocarem distoro da cavidade uterina alterarem a dinmica das contraes do miomtrio e mais raramente por produzirem, obstruo bilateral das trompas. A miomectomia ser realizada aps serem afastadas outras causas mais bvias de infertilidade e oferecer bons resultados em cerca de 35% dos casos. As sinquias uterinas ocorrem geralmente em conseqncia de curetagens vigorosas por abortamento infectado. Existe predisposio individual para a sua formao. Tanto os miomas quanto as sinquias podem ser causa de abortamento de repetio.

INFERTILIDADE DE CAUSA DESCONHECIDA Quando toda propedutica disponvel foi posta em prtica e nenhum fator foi detectado, classificamos como infertilidade de causa desconhecida, que representa cerca de 15% dos casos. Estes casos representam a mais freqente indicao de fertilizao assistida nos dias atuais. Cerca de 50% dos casais com estas caractersticas haver gravidez espontaneamente num intervalo de 6 anos, mesmo sem nenhuma interveno teraputica por parte do mdico.

PESQUISA BSICA DO CASAL INFRTIL 1. Anamnese do casal 333

2. Exame fsico geral e especializado 3. Exames complementares para avaliao da sade geral do casal 4. Espermograma (se alterado, dever ser repetido) 5. Controle trmico basal por trs ciclos 6. Dosagem de progesterona na segunda fase 7. Teste ps-coito 8. Bipsia de endomtrio no 21 dia do ciclo 9. Histerossalpingografia 10. Laparoscopia ROTINA NO ATENDIMENTO DE CASAIS INFRTEIS CRITRIOS DE ADMISSO AO SETOR: Idade superior a 21 anos. Desejo de gestao por perodo superior a 18 meses. Unio conjugal estvel.

PRIMEIRA CONSULTA Anamnese completa, aprofundando aspectos relativos historia menstrual, vida sexual atual e pregressa, infeces genitais e antecedentes do marido (idade, cor, profisso, gestaes em outros relacionamentos, doenas). Exame fsico geral e ginecolgico. Exames complementares a serem solicitados: . Hemograma completo com VHS. . Urina tipo I . Sorologia para HIV e lues . Ultra-som endovaginal . Espermograma (sem o qual a paciente no ser mais atendida). Orientar o registro de curva de temperatura basal.

SEGUNDA CONSULTA Pacientes com infertilidade secundria ou que j tenham sido submetidas a qualquer manipulao da cavidade uterina ( por exemplo bipsia de endomtrio, colocao de DIU, curetagem, etc.), solicitar histerossalpingografia que resultando normal levar a paciente a pesquisa da funo ovulatria atravs dos seguintes exames: 1) ciclos menstruais irregulares FSH, LH, prolactina. 2) Ciclos menstruais regulares curva trmica basal, progesterona no 21 dia /ciclo e prolactina. Pacientes com infertilidade primria, sem antecedentes de manipulao da cavidade uterina: pesquisar funo ovulatria (descrita acima). 334

Pacientes com fator masculino detectado ao espermograma: inicialmente repetir o espermograma. Se a alterao persistir o marido dever ser encaminhado para o endrologista.

TERCEIRA CONSULTA Pacientes com alterao na histerossalpingografia: agendar laparoscopia e, dependendo do que for observado, indicar plstica tubria ou encaminhar para FIVETE.Vale lembrar que no tratamos cirurgicamente pacientes apresentando fator tuboperitoneal com idade superior a 37 anos. Pacientes com fator ovulatrio diagnosticado: 1) Anovulao ou dissimulao (progesterona ausente ou baixa no 21 dia do ciclo e gonadotrofinas normais): tratar inicialmente com citrato de clomifeno, iniciando com 50 mg/ dia , durante 5 dias iniciando a partir do 3 dia do incio de sangramento uterino. Se no forem obtidos ciclos regulares e ovulatrios com a dose inicial, ela deve ser aumentada para 100mg/ dia. Nas pacientes amenorreicas, induzir sangramento uterino com acetato de medroxiprogesterona, na dose de 10mg/ dia, durante 5 dias e iniciar o citrato de clomifene no 3 dia aps o incio do sangramento. 2) Hiperprolactinemia: tratar com bromocriptina 2,5mg VO, duas vezes ao dia.Para melhor aceitao da droga, iniciar com doses menores, aumentando gradativamente. Casais nos quais no se apurou causa que explicasse a infertilidade: encaminhar para fertilizao assistida ou apenas observar. OBSERVAES: 1. As eventuais excees a estes procedimentos devero ser discutidas com o preceptor do setor, que ter seu nome anotado no pronturio. 2. Outros procedimentos diagnsticos ou teraputicos faro parte de protocolos a serem testados e, se apresentarem utulidade comprovada, sero adotados definitivamente.

335

LEUCORRIAS Alexandre Guilherme V. Rossi (HMLMB) Alessandra Plcido Lima Leite (MESM) CONCEITO Aumento considervel e permanente do contedo vaginal, que se exterioriza atravs dos genitais externos. MECANISMOS DE DEFESA VAGINAL Integridade anatmica genital Barreira mecnica e qumica Condies metablicas locais O2 e PH Equilbrio entre microorganismos

ETIOLOGIA INFECCIOSA Vrus H.P.V. e herpes Fungos Cndida albicans e Cndida glabrata Bactrias gardnerela, gonococo e clamdia Protozorios trichomonas Helmintos T.trichiura

TUMORAL Radbomiossarcoma embrionrio sarcoma botriide (rarssimo) Cncer de colo Cncer de endomtrio Cncer de tuba

CORPO ESTRANHO MUCORRIA: leucorria persistente e sanguinolenta

FATORES DE RISCO
Gravidez, diabetes, uso de antibiticos e contraceptivos orais (diminuio do pH vaginal) fungos Aumento do pH vaginal trichomonas Imunossupresso fungos, bactrias e vrus Hipoestrogenismo gonococo Abuso sexual

QUADRO CLNICO Varivel de acordo com o agente etiolgico

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Aspecto da secreo:pode ser fludo (trichomonas e gardnerela), em placas (fungos) ou com bolhas (trichmonas). Colorao da secreo: amarelada (trichmonas), esbranquiada (fungos) ou castanho acinzentada (gardnerela), hemtica (tumores, corpos estranhos) Odor desagradvel: trichomonas, gardnerela, tumores, corpo estranho Prurido local: fungos, trichomonas, oxiros (prurido anal noturno) Lesses verrucosas: HPV Doena inflamatria plvica: clamdia e gonococo

PROPEDUTICA
CLNICA ANAMNESE Caracterizao da secreo e fatores desencadeantes Uso de drogas

Exame fsico Inspeo vulvar avaliar glndulas vestibulares maiores Visualizao direta da secreo para definir quantidade e caractersticas fsicas Expresso uretral Toque bimanual avaliar regies anexiais.

SUBSIDIRIA Pacientes com fator ovulatrio diagnsticado: Dosagem do p H Bacterioscopia . A fresco . Com coloraes especficas Gram . Pesquisa de aminas aromticas Koh (whiff test) VIRGOSCOPIA NO UTILIZAR O EXAME DE PAPANICOLAOU PARA DIAGNSTICO E/ OU CONTROLE DE LEUCORRIAS, POIS NO UM MTODO COM BOA ACURCIA PARA ESTE FIM (VER CAPTULO DE PATOLOGIA CERVICAL E DE CARCINOMA DE COLO UTERINO) TRATAMENTO DEVE SER DIRIGIDO PARA A CAUSA ESPECFICA QUADROS INFECCIOSOS Trichomonas

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1. Paciente no grvida. Local:derivados imidazlicos metronidazol creme ou gel/ dia durante 7 a 10 dias. Sistmico: derivados imidazlicos metronidazol, tinidazol 2g em dose nica ou 0,5 a 1g/ dia durante 7 a 10 dias 2. Paciente grvida Clotrimazol tpico, metronidazol tpico (acima de 14 semanas) 3. Parceiro Sistmico:2g de um derivado imidazlico em dose nica, preferncia o metronidazol

Candidase
1. Paciente no grvida Local: terconazol dose nica de 240mg ou tioconazol 100mg/ dia durante 3 dias Sistmica: fluconazol 150mg em dose nica ou cetoconazol 400mg/dia durante 5 dias.. 2. Paciente grvida Nos quadros recidivantes sistmico (aps 14 semanas) 3. Parceiro Tratar apenas nos quadros recidivantes sistmico Gardnerela 1. Paciente no grvida Local: pouco eficaz e semelhante ao da trichomonas Sistmico derivados imidazlicos (2g em dose nica ou 2g/ dia em duas doses intercaladas por um dia ou 500mg de 12/12 durante 7 dias) 2.Paciente grvida Recomenda-se o uso de amoxacilina (500mg de 8/8h VO) e metronidazol gel ou creme , tratamento tpico (aciam de 14 semanas) 3. Parceiro Discute-se a necessidade de tratamento

Clamdia 1. Pacientes no grvidas: Doxiciclina 100mg de 12/12h, VO 7 a 14 dias Azitromicina 1g VO dose nica

2. Parceiro:

338

 Tumorais

Tratar com o mesmo esquema. Resseco

339

MASTOPATIAS Srgio Naufal Teixeira da Silva (HMLMB) Maurcio de Sena Martins (HMLMB) ROTINA DIAGNSTICA Anamnese. dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doenas localizada e distncia, alm de dados de interesse sobre fatores epidemiolgicos. Queixa e durao. Histria da molstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alteraes cutneovasculares, sintomas gerais. Antecedentes familiares: doenas de mama na famlia. Antecedentes pessoais:doenas prvias de mama, cirurgia prvia de mama (local, anatomopatolgico), uso de hormnios, anticoncepo. Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruao, ciclo menstrual, data da ltima menstruao. Antecedentes obsttricos.

Exame fsico Exame fsico geral Exame fsico especial (loco-regional):

Inspeo esttica: desenvolvimento, forma, simetria, alteraes da pele, da papila e da arola. Inspeo dinmica: atravs de manobras como elevao dos braos estendidos e contrao dos peitorais, pode se acentuar algumas alteraes, como abaulamentos, retraes, desvios mamilares, visualizando-se tambm, as regies axilares. Palpao: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em decbito dorsal. H vrias tcnicas, sendo as principais a DIGITAL (Bloodgood), a ESPALMADA (Velpaux) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila, fossas supra e infraclavicular homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado oposto. Deve-se anotar todas as caractersticas: localizao, tamanho, consistncia e mobilidade em relao s estruturas adjacentes. Nos casos de derrame papilar fazemos, rotineiramente, a palpao setorial radiada das regies areolar e periareolar, anotando o local cuja presso digital origina descarga (sangnea, serossangunea, serosa, aquosa, Lctea). Esta palpao tambm chamada dedo em gatilho. Fluxo ou derrame papilar 340

Incidncia: varia de 0,7 a 10,0%. Com exceo da gravidez e lactao, sinal patolgico. Trata-se de enfermidade benigna (ectasia ductal, papiloma intracanalicular). Quando associado a ndulo palpvel, constitui o chamado duplo sinal e sugere processo maligno, especialmente, se o lquido for seroso ou serossanguneo, unilateral e espontneo. Nestes casos, a bipsia impositiva. Sempre deve ser feito o esfregao, procura de hemcias ou mesmo clulas atpicas. Em presena de fluxo papilar, a palpao ser cuidadosa (setorial) e ser programada a setorectomia.

EXAMES SUBSIDIRIOS Rotina para casos com diagnstico clnico ou histopatolgico de carcinoma de mama. Mamografia bilateral/ ultra-sonografia mamria R.X. trax (PA e perfil) Mapeamento sseo, heptico e cerebral. Radiografia dos segmentos sseos suspeitos no mapeamento. Ultra-sonografia heptica, CA 15-3 Bioqumica: fosfatasse alcalina, clcio, fsforo, protenas totais e fraes, glicose, uria, creatinina e provas hepticas. Hemograma completo (com plaquetas). Citologia oncolgica (Papanicolau) da descarga papilar. Puno espirava por agulha fina ou core biopsy guiada ou no por ultra-som (leses palpveis e no palpveis).

Bipsia de mama A bipsia obrigatria em todo e qualquer ndulo isolado. A bipsia cirrgica, sempre que possvel, ser excisional, com congelao (histopatolgico) e sob anestesia geral, salvo alguma contra-indicao. Em casos de tumores maiores e tecnicamente operveis feita a bipsia incisional ou mesmo a puno-bipsia, porm sempre com exame histopatolgico por congelao. Em casos de carcinoma inflamatrio feita a puno-bipsia.

Mamografia Utilizada com mais freqncia para diagnstico do carcinoma em fase prclnica (assintomtico) ou para excluir patologia maligna em glndulas clinicamente normais.

341

 no).

A sociedade Brasileira de Mastologia recomenda o exame bianualmente a partir dos 40 anos. No entanto, o incio poder ser entre os 35 anos e 40 anos, bianualmente e a partir dos 50 anos, anualmente. Indicaes (grupos de risco para cncer de mama): . Antecedentes familiares de cncer de mmama, a partir de 35 anos. .Controle da mama contralateral, na presena de ndulo (suspeito ou . Pacientes menopausadas submetidas a TRH. Observao: a mamografia proibida na gravidez, devido aos riscos da irradiao e aos recursos mamagrficos pobres. Nestes casos, realizar a ecografia, excelente mtodo para diagnstico diferencial entre ndulo slido e cstico.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS MAMOGRFICAS DAS MASTOPATIAS Parmetro Benigna Maligna Hiperdensidade do tecido Discreta, homognea Evidente,heterognea Forma do ndulo Redonda, ovalada, lobulada Varivel Calcificaes Grosseiras, isoladas, Finas, confluentes, escassas numerosas e centrais. e perifricas. Tecidos adjacentes Compresso Infiltrao Dimetro relativo do tumor Semelhante Dobro (clnico/ radiogrfico) Vascularizao nas duas Igual Aumentada mamas

342

MASTOLOGIA - ROTINAS Renise de Melo V. F. Cavalcante (MESM) 1 DESENVOLVIMENTO EMBRIONRIO E FETAL (MASTOGNESE) A glndula mamria deriva do ectoderma e do mesoderma. Ela percorre vrias etapas evolutivas, que se iniciam na vida embrionria, prosseguem no perodo fetal, e durante o menacme e a gestao. O conhecimento preciso das etapas evolutivas iniciais da mastognese importante para uma exata compreenso das anomalias congnitas e possveis alteraes da funo secretora. Na espcie humana a mastognese apresenta quatro etapas evolutivas distintas: I Formao da linha ou crista lctea: (6 semana) II Formao do primrdio papilar: (8 a 18 semana) III Formao da bolsa papilar e primrdio ductal (19 a 30 semana) IV Formao do complexo areolopapilar e primrdio lobular (31 a 40 semana) Na 4 semana de vida intra-uterina, forma-se um espessamento do ectoderma, que se estende desde as axilas at as regies inguinais, denominando linha ou crista mamria. Na 6 semana ocorre regresso da linha mamria, restando somente na face anterior do trax, onde ocorrer o desenvolvimento normal da mama. A no regresso completa da linha mamria, acarreta formao de tecido mamrio acessrio, constituindo desde politelia (mamilo extra numerrio), at a polimastia (glndula mamria acessria completa), podendo apresentar produo lctea. J a regresso completa da linha mamria acarreta a ausncia do desenvolvimento mamrio (a amastia). Ao nascimento, somente os principais ductos esto formados, apesar de que devido influncia hormonal materna possa aparecer secreo mamilar leite de bruxa. No sexo feminino, a mama, da por diante, no se desenvolve at a puberdade, quando, devido produo estrognica ovariana ocorre crescimento do sistema ductal, conjuntivo e adiposo. O tecido glandular ainda permanece com seu desenvolvimento incompleto at a primeira gestao, quando os ductos intralobulares apresentam desenvolvimento rpido e aumentado, formando alvolos. Alm do estradiol, outros hormnios esto implicados neste processo: prolactina, insulina, cortisol, tiroxina, hormnio do crescimento, progesterona... 343

Estudando o desenvolvimento mamrio na infncia e adolescncia, Marshall e Tanner estabeleceram 5 etapas distintas: T1= Pr adolescente: elevao da papila T2= Broto mamrio: elevao da mama e papila T3= Elevaes adicionais da mama e arola sem desnivelamento de seus contornos T4= Elevao da arola e papila alm da superfcie d mama T5= Recesso da arola, retornando ao nvel da mama.

2 ANATOMIA DA MAMA
O tecido glandular mamrio entremeado de estroma conjuntivo e de gordura cuja proporo relativa varia segundo a idade e as caractersticas biolgicas individuais. A tendncia, com o passar dos anos, de o parnquima se atrofiar e ser substitudo por tecido adiposo (liposubstituio fisiolgica da mama). A unidade antomo-funcional da mama o lobo mamrio, havendo cerca de 20, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo. Cada lobo formado por nmero varivel de lbulos, os quais abrigam centenas de cidos. A rede linftica complexa e bem desenvolvida, drenando, preferencialmente para a axila. Tambm ocorre drenagem para a cadeia da mamria interna das pores centro-mediais da mama. Existe, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos linfonodos de Rolter. 3 SEMIOLOGIA DA MAMA 3.1. ANAMNESE dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doenas localizadas e distncia, alm dos dados de interesse sobre fatores epidemiolgicos. Queixa e durao Histria da doena atual: dor, tumor ou nodulao, fluxo papilar, alterao cutneovasculares, sintomas gerais. Dor = data do incio, intensidade, localizao, irradiao, relao com atividade fsica, ciclo menstrual e traumatismos, presena de hipertermia, uso de frmacos.

344

Ndulo = data da observao do ndulo, velocidade do crescimento, localizao, consistncia e relao com traumatismo ou ciclo menstrual. Fluxo Papilar = incio, cor, uni ou multiductal, espontneo ou provocado (geralmente s o espontneo tem maior valor semitico), uni ou bilateral, uso de medicamentos. Antecedentes pessoais e mastolgicos: doenas prvias das mamas, cirurgias prvias das mamas (local, anatomopatolgico), uso de hormnios, anticoncepo. Antecedentes menstruais: idade da menorragia, menstruao, ciclo menstrual, data da ltima menstruao. Antecedentes geneco-obsttricos: a idade da 1 gestao a termo, lactao (durao e intercorrncias). Antecedentes familiares: pesquisa CA de mama e eventual associao com ovrio e clon na famlia, inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a ocorrncia de bilateralidade. Perfil psicossocial: tabagismo (quantidade e durao), uso de lcool e drogas.

3.2. EXAME FSICO Inspeo esttica: iniciar com a paciente sentada, braos pendentes, diante de boa iluminao: observa-se volume, forma, simetria, alteraes da rede venosa, da pele e do complexo arolo-mamiliar. Procurar retraes ou abaulamentos. Inspeo dinmica: a paciente dever elevar os braos acima da cabea ou repous-los sobre a mesma. Iremos observar se a mobilidade mamria est preservada repetindo o exame com a paciente apertando os quadris, a fim de contrair os peitorais. Uma inclinao do tronco para frente acentua os achados. Com os movimentos pesquisa-se novamente retraes, abaulamentos e assimetrias. Palpao: a) Fossas supraclaviculares e infraclaviculares b) Regies axilares: com o brao da paciente apoiado no ombro do mdico ou segurado por este, para relaxar a musculatura peitoral. Explora-se a axila com movimento de cima para baixo, como se estivesse escavando a mesma, exercendo suave presso contra a parede torcica. 345

c) Mamas: realizada com a paciente deitada, as mos atrs da cabea, seguindo-se, de preferncia, o sentido horrio. O examinador deve postar-se sempre do lado a ser palpado. Primeiro, de forma suave, deslizando as polpas digitais em busca de ndulos, condensaes e irregularidades do parnquima e depois, de modo mais firme, pressionando contra os planos profundos, nunca esquecendo da regio areolar (Ateno ao degrau nessa regio). Existem vrias tcnicas, sendo as principais a Digital (Bloodgoog), a espalmada (Velpaux) e a setorial. *Obs.: Estimular e orientar o auto-exame das mamas (80 a 90% dos tumores so detectados pela prpria paciente). 4 EXAMES COMPLEMENTARES O correto uso dos exames complementares no diagnstico mamrio so importantes por duas razes: primeiro, porque existem fortes evidncias de que o diagnstico e o tratamento precoces aumentam a probabilidade de cura da doena e segundo, a deteco de leses menores incrementam o uso da cirurgia conservadora, diminuindo as mutaes. 4.1. MAMOGRAFIA a mais efetiva modalidade de exame imageolgico mamrio na atualidade, tendo o potencial de demonstrar leses impalpveis, muitas vezes pr-invasoras. A periodicidade ideal do rastreamento mamogrfico nos dias atuais pode ser resumida como se segue: < 35 35 40 40 50 50 70 Histria Familiar Presente Basal Anual Anual Anual De acordo com a expectativa de vida Histria Familiar Ausente Basal Anual ou bianual Anual De acordo com a expectativa de vida

A mamografia com objetivo de rastreamento utiliza 4 evidncias padro (duas mdio laterais e duas crnio-caudais). Sua limitao est em relao direta com a densidade mamria. Assim, em jovens abaixo dos 35 anos e nulparas a densidade elevada diminui, em muito, a acuidade do exame. Entretanto, medida que o tecido glandular vai sendo substitudo pelo gorduroso, vai melhorando o contraste e mais fcil torna-se a leitura. 346

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS MAMOGRFICAS DAS MASTOPATIAS Parmetro Hiperdensidade do tecido Forma de ndulo Calcificaes Benigna Discreta, homognea Redonda, ovalada, lobulada Grosseiras, isoladas, Maligna Evidente, heterognea Varivel Finais, confluentes, escassas e perifricas Infiltrao Dobro Aumentada

numerosas e centrais Tecidos adjacentes Compresso Dimetro relativo do tumor Semelhante (clnico / radiogrfico) Vascularizao nas mamas duas igual

Objetivando uniformizar a interpretao e padronizar a conduta para os achados mamogrficos foi elaborado um sistema de informaes padronizadas denominado: BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BIRADS). Conforme os achados mamogrficos, os laudos foram divididos em cinco categorias, e recomenda-se uma conduta para cada uma delas, de acordo com o risco esperado para cncer. SISTEMA BIRADS BIRADS 0: Nessa categoria necessria a avaliao adicional de imagem. Inclui compresso localizada, ampliao, ultra-sonografia, etc. (A avaliao mamogrfica est incompleta). BIRADS 1: Negativa: as mamas so simtricas, no h ndulos, distores de arquitetura ou calcificaes suspeitas. Recomenda-se seguimento anual ou bianual. Risco para cncer igual a 0%. BIRADS 2: Achados benignos: merecem descrio, porm no tipicamente benignos: fibroadenomas calcificados, calcificaes secretrias (benignas), leses com contedo de gordura (cisto oleoso, lipoma), leses com densidades mistas (hamartoma), linfonodos intramamrios e implantes (prteses). Recomenda-se seguimento anual ou bianual. Risco para cncer igual a 0%. BIRADS 3: Achados provavelmente benignos: embora sejam considerados benignos (por exemplo: fibroadenoma no calcificado); indica-se a nova radiografia em intervalo mais prximo, em geral de 6 meses, para avaliar a estabilidade da 347

leso. Isso porque pode-se estar diante de tumores circunscritos (medular, tubular, produtor de muco). Risco para cncer menor ou igual a 2%. BIRADS 4: Achados suspeitos: considerar bipsia; so leses que exibem caractersticas marcantes de malignidade, mas tambm no podem ser classificadas como provavelmente benignas. A investigao cito-histolgica est bem indicada. Risco para cncer varivel de 2% a 90%. BIRADS 5: Altamente sugestivo de malignidade; dever ser tomada conduta apropriada para o caso: h absolutamente necessidade de investigao cito-histolgica. Risco para cncer maior ou igual a 90%. Obs.: As incidncias especiais, ampliaes e ultra-sonografia mamria podem modificar a categoria BIRADS. 4.2. ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA um valioso complemento a mamografia, sendo superior a esta na avaliao de mamas densas, de jovens e de grvidas. Teve notvel avano com o advento da ultrasonografia de alta resoluo, ampliando suas indicaes, alm da clssica definio entre ndulos slidos e csticos. No entanto, no usada como screening, pois uma das suas limitaes no conseguir detectar microcalcificaes agrupadas, fora de tumores. A ecografia invasiva, para orientar punes, biopsias e marcaes, tambm vem se expandindo muito, pois de execuo mais simples que a esterotaxia. 4.3. CITOLOGIA / PUNO ASPIRATIVA (PAAF) A puno aspirativa com agulha fina para exame citopatolgico transforma-se em importante instrumento de diagnstico em patologia mamria pela simplicidade e preciso. Em princpio, todo ndulo mamrio deve ser puncionado, com exceo dos ndulos em pacientes muito jovens e com caractersticas clnicas e imageolgicas benignas. A primeira utilizao da puno fazer a distino entre ndulo slido e lquido (cisto), a segunda obter material para exame citolgico. Tcnica de puno: Primeiro explicar o procedimento paciente. Antissepsia com material adequado.

348

Usar um Cameco (Pistola para inserir a seringa, facilitando manter o vcuo), seringa de 20 ml e agulha fina (25x8, 30x8). Aprender o ndulo entre os dedos indicador e mdio. Introduzir a agulha levemente obliquada. Aspirar, movendo a agulha em vrias direes e mantendo o vcuo. Desfazer o vcuo antes de remover a agulha. Desconectar a seringa da agulha para no trazer o material para o interior da seringa (o material dever ficar na agulha) ench-la de ar, reconectar e avanar o mbolo at que uma gotcula do aspirado seja depositada sobre a lmina, j identificada.

Obs.: A pistola de grande valia porm no indispensvel. Complicaes: As complicaes mais freqentes da puno so pela ordem: 1 Hematoma 2 Infeco 3 Pneumotrax (em pacientes magras, com mamas pequenas). Outras aplicaes da citologia a) Lquido de cistos: a relao custo-benefcio negativo. O material costuma ser pobre em clulas. b) Derrame papilar: tambm de baixo rendimento. S usada em casos muito suspeitos. c) Fatores prognsticos: recente evoluo do mtodo, que permite fornecer o grau citolgico e os receptores estrognicos por imunocitoqumica. d) Imprint de peas cirrgicas no diagnstico transoperatrio de congelao.

4.4. HISTOLOGIA / CORE BIOPSY / MAMOTOMIA / BIPSIA CIRRGICA INCISIONAL / EXISIONAL / CONGELAO.

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O estudo anatomopatolgico fornece o diagnstico definitivo e pode ser obtido de duas formas:
-

Core biopsy: Pistola que produz o disparo de uma agulha chanfrada, a qual remove pequeno cilindro de tumor. Necessita boto anestsico e mini-inciso na pele com lmina de bisturi. Tem indicao formal em tumores maiores. Em mamas pequenas requer habilidade especfica. Mamotomia: superior a core biopsy. Quando o executor bem treinado, praticamente no existem resultados suspeitos ou inconclusivos. mais onerosa que o PAAF e a CORE. O vcuo, associado ao sistema e lmina do bisturi circular em alta rotao, permite obter fragmentos ntegros e de melhor qualidade. Bipsia cirrgica: Raramente devem servir para diagnosticar cncer, exceto nos casos de microcalcificaes sem tumor, que podem traduzir neoplasias muito iniciais. Quase sempre so exisionais, a no ser em situaes especficas como doena de Paget, paredes de abcessos, sarcomas. A incisional, nos carcinomas avanados, foi substituda pela bipsia percutnea. Sempre que h suspeita de cncer e no se consegue formar o diagnstico no ambulatrio, indica-se a bipsia transoperatria, de congelao, j com a paciente estadiada e preparada para o tratamento definitivo.

4.5. OUTROS EXAMES Durante o processo diagnstico-teraputico das patologias mamrias outros exames e procedimentos podem ser necessrios a depender da patologia. RX de trax (PA e perfil) Mapeamento sseo, heptico, cerebral Radiografia dos segmentos sseos suspeitos no mapeamento USG heptico CA 15-3 Bioqumica: fosfatase alcalina, clcio, fsforo, protenas totais e fraes, glicose, uria, creatinina e provas hepticas Hemograma

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4.6. PROCEDIMENTOS INVASIVOS COADJUVANTES AO TRATAMENTO CIRRGICO

-

Agulhamento: Introduo de guia metlico orientado pela USG de mama ou pela mamografia para marcao de ndulos no palpados. Localizao radioguiada: Injeo intratumoral de colide de alto peso molecular marcado com istopos radioativos. Durante o procedimento cirrgico usa-se uma sonda porttil (gama-probe) que detecta a irradiao gama proveniente da leso. Da pesquisa o ponto de mxima capacitao que indica onde se encontra o ndulo. Linfonodo sentinela: O princpio o mesmo daquele descrito para a localizao radioguiada. No entanto, nessa tcnica a substncia introduzida na periferia do tumor, e as partculas so menores. Por isso ocorre a migrao desse material pela a via de drenagem linftica para o 1 linfonodo da cadeia que habitualmente o da regio axilar. Tanto na localizao radioguiada como no linfonodo sentinela marca-se a pele subjacente rea de mxima captao para auxiliar o cirurgio a ver a leso e a dissecar o linfonodo sentinela. Esse procedimento pode evitar o esvaziamento axilar sistemtico quando o linfonodo sentinela no est comprometido. O risco de resultado falso negativo baixo (3%).

5 MASTOPATIAS BENIGNAS 5.1. ALTERAES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS Conceito: A denominao AFBM resulta de uma recomendao da Sociedade Brasileira de mastologia, numa tentativa de pr ordem no confuso captulo de displasias mamrias ou doena fibrocstica ou ainda mastopatia fibrocstica. essas expresses esto em desuso por darem falsa noo de enfermidade e de leso prmaligna a condies, na maioria das vezes, fisiolgicas. Incidncia: 60 a 70% das mulheres apresentam dor mamria, considerando-se as vrias intensidades do sintoma. Etiopatogenia: Fatores predisponentes Fator hormonal Fator emocional Fator metablico

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Quadro clnico: Mastalgia Adensamento Microcistos Clnico: mastalgia cclica ou no Exame das mamas: mamas heterogneas, condensaes difusas e locais, que diminuem aps a menstruao
-

Diagnstico: -

O substrato histopatolgico a alterao fibrocstica mamria, caracterizada por fibrose de estroma, proliferao epitelial leve (at 4 camadas de clulas revestindo os ductos) e microcistos.

Tratamento: 1- Orientao verbal (desmistificao do quadro) 2- cido gama-linolnico + Ac linoleico + Ac oleico + Vit E Livten - Cpsulas de 500mg Livten L - Cpsulas de 1000 mg Gamaline V Cpsulas Biennol Cpsulas Gamax Cpsulas Prmoris Cpsulas Bromoergocriptina Parlodel comprimidos de 2,5 mg Parlodel SRO comprimidos de 2,5 ou 5,0 mg Cabergolina Dostinex comprimido de 0,5 mg 4- Tamoxifeno Nolvadex / Nolvadex D comprimido de 10 ou 20 mg Ladogal cpsulas de 50 ou 100 mg 5- Danazol -

3- Dopaminrgicos: Inibem a liberao da prolactina pela hipfise -

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6- Diurticos: Clortalidona - Higroton comprimidos de 12,5 mg ou 25 mg

7-

Analgsicos e Anti-inflamatrios: (AAS, Dipirona, Paracetamol, Nimesulida, Piroxicam, Diclofenaco) AAS comprimidos de 100 e 500 mg Dipirona - Dipirona sdica comprimido de 500 mg ou gotas (500mg/ml) - Baragin comprimido de 500 mg ou gotas (500 mg/ml) Paracetamol - Tylenol comprimido de 500 ou 750 mg - Paracetamol comprimido de 500 ou 750 mg Nimesulida comprimido de 100 mg - Nisulid - Nodor - Nisalgen Piroxican comprimido de 20 mg. Supositrio de 20mg - Feldene - Feldox - Inflamene Diclofenaco comprimido de 50mg - Flotac - Cataflam 8 Anlogos do gnRh (casos especiais, refratrios as outras medidas) - Zoladex

5.2. ECTASIA DUCTAL Conceito: caracteriza-se por dilatao dos ductos, espessamento do material lipdico existente em seu interior e inflamao periductal. Etiopatogenia: alguns autores relacionam o tabagismo como um possvel agente. No se sabe, ainda, se o fenmeno seria explicado por uma induo da metaplasia escamosa regenerada pelo tabagismo, por efeito txico direto nos ductos (isquemia) ou por via hormonal indireta, elevando a secreo mamilar. Quadro clnico: geralmente assintomtica, escapando o diagnstico. pequeno o nmero de mulheres que podem apresentar DP discreta e mastalgia no cclica, at a formao de abcessos subareolar no lactacional e fstulas periareolares crnicas (ver abcesso subareolar recidivante). Diagnstico: clnico, porm os exames complementares servem para fazer o diagnstico diferencial com outras patologias mamrias. Tratamento: acompanhamento ambulatrial.

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5.3. NECROSE GORDUROSA Sinonmia: Granuloma Lipofgico, Esteatonnecrose

Conceito: a necrose focal dos tecidos gordurosos da mama, seguida por uma reao inflamatria. Etiopatogenia: Mais da metade dos casos fazem referencia traumatismo mamrio antecedendo o quadro. Tambm pode esta relacionada a processos involutivos da mama. Quadro clnico: um processo isolado e localizado em uma das mamas. Paciente refere massa clinicamente palpvel (geralmente aps traumatismo no local). desprovida de significativo clnico, porem pode fazer diagnostico diferencial com uma neoplasia, pois a tendncia desse foco de fibrose aderir pele e tambm apresentar calcificaes focais observados mamografia, alm de linfonodos axilares palpveis. Diagnostico: - clnico Mamografia e USG PAAF / Core biopsy / Mamotomia Cito / histopatolgico Tratamento: Na fase aguda do trauma: Compressa fria Anti-inflamatrios no hormonais locais e/ou sistmicos Na fase crnica do processo: Acompanhar clinicamente Exrese do foco fibrtico se a dor local for persistente. imperioso o histopatolgico. 5.4. TROMBOFLEBITE A MONDOR Conceito: consiste numa tromboflebite das veias superficiais da mama. Etiopatogenia: leso rara, associada a traumatismo levando a trombose venosa e reao inflamatria no percurso do vaso. Quadro clnico: h queixa de dor aguda na regio da veia trombosada e presena de cordo fibroso no local. Essa depresso pode imitar o carcinoma, fazendo portanto diagnstico diferencial. Diagnstico: clnico. No necessrio biopsiar.

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Tratamento: processo autolimitado, a dor desaparece entre duas ou trs semanas e em seis a oito semanas, no h mais sinais da doena. O tratamento regulado com analgsicos e anti-inflamatrios no esterides. 5.5. ECZEMA AREOLAR Conceito: uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo arolo-mamilar, muitas vezes bilateral e pruriginosa. Etiopatogenia: pode ser causada por alergia aos tecidos sintticos dos sutis. Quadro clnico: - Eczema do complexo arolo-mamilar - Prurido Tratamento: - Corticoide tpico: corticoide tpico/antibitico tpico Fludroxicortida 0,125mg (Drenison creme) (Dreneformio creme) Dipropionato de betametasona+ Sulfato de Gentamicina (Diprogenta creme) 5.6. ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO Conceito: so as anomalias verdadeiras, ou seja, aquelas em que a mama ausente, rudimentar, quando h assimetria grosseira, hipertrofia ou glndula e mamilos acessrios. Etiopatogenia: a no regresso completa da linha ou crista mamria acarreta formao de tecido mamrio acessrio, constituindo desde a politelia (mamilo extranumerrio) at a polimastia (glndula mamria acessria completa). A regresso completa da linha ou crista mamria acarreta a ausncia do desenvolvimento mamrio (a amastia). Quadro clnico: - Amastia: ausncia da mama (raro) - Hipomastia: mama de pequeno volume uni ou bilateral - Hipertrofia: mama grande volume uni ou bilateral - Polimastia: presena de mais de 2 glndulas mamrias, podendo ser completo (com arola e mamilo) ou apenas parnquima (tecido mamrio ectpio). A mais comum o tecido mamrio ectpico axilar. - Atelia: ausncia do complexo arolo-mamilar (muito raro) - Politelia: mamilo acessrio no percurso na linha mamria. Tratamento:

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Amastia: introduo de um expansor de tecidos, posteriormente substitudo por prtese definitivo de silicone. Polimastia: exrese devido a esttica - Quando h produo lctea, principalmente nos tecidos mamrios ectpicos, onde no h mamilo para sada do leite, durante a amamentao comum a formao de abcessos. Deve-se orientar a exrese da rea antes da paciente engravidar. Aletia: confeco do complexo arolo-mamilar (plastia) Politelia: s deve ser retirada em caso de dano esttico. 5.7. GALACTOCELE: Conceito: uma tumorao cstica com contedo lcteo. Etiopatogenia: uma leso causada por uma obstruo canalicular em mamas lactantes, com conseqente acmulo de leite. Quadro clnico: tumorao sem caractersticas inflamatrias em nutrizes. Exame fsico: massa cstica e amolecida na mama. Diagnstico: Anamnese Exame fsico Puno: usar agulha calibrosa, pois o material pode ter consistncia firme.

Tratamento: Puno e esvaziamento completo -Inciso e drenagem -Marsupializao 5.8. ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE Conceito: uma infeco recidivante e crnica da regio subareolar que, com freqncia evolui para a formao de fstulas. Incidncia: pacientes entre 30 e 40 anos, fora do ciclo grvido-puerperal. Etiopatogenia: na maioria das vezes relaciona-se com o hbito de fumar. -Inverso do mamilo (porem pode ocorrer em mulheres com mamilos normais) (O fuma exerceria efeito irritativo direto sobre o epitlio ductal, induzindo a metaplasia escamosa e levando a entupimento dos ductos envolvidos com detritos de queratina. Essa obstruo leva estase e dilatao do ducto com reao inflamatria do tipo corpo estranho no tecido periductal, podendo haver contaminao bacteriana por anaerbios e gramnegativos. Esse processo, por vezes, exterioza-se na pele, formando assim um trajeto fistuloso). Quadro clnico:

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Inflamao localizada na rea subareolar que termina por formar pequeno abscesso superficial que tende a drenar espontaneamente e formar uma fistula, que muitas vezes cicatriza. - O processo se repete periodicamente Diagnstico: - Clnico - Diagnstico preferencial com a mastite da ectasia ductal (Fases de um mesmo processo?) e com o carcinoma. Tratamento: Fase de abscesso Metronidazol 500mg 1 cp a cada 6 ou 8 horas VO + Cefalexina 500mg 1 cp a cada 6 horas VO (7 a 10 dias) Flagil 500mg Metrozol 500mg + Keflex 500mg Cefaxon 500mg Fase crnica do processo Tratamento cirrgico o mais eficiente. Existem vrias tcnicas, porem a mais utilizada e a mais eficiente a que recomenda a resseco dos ductos acometidos, juntamente com o tecido inflamatrio vizinho e todo o trajeto fistuloso, quando presente. 5.9. MASTITE AGUDA LACTACIONAL Conceito: processo inflamatrio mamrio do puerprio. Etiopatogenia: causada em 70% dos casos pelo estafilacoco penicilinase. Depois estreptococos, anaerbios e colibacilos. Atravs das roupas, das mos e da nasofaringe do recm-nascido.

Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas fissura mamilar infeco do rinofaringe do lactente anormalidade do mamilo primiparidade m higiene escabiose

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Quadro clnico: Diagnstico: clnico Tratamento: analgsico antitrmicos suspenso das mamas drenagem manual do leite (obrigatrio) antibioticoterapia - Cefalexina 500mg de 6/6 hs 7 dias(Keflex 500mg) (Cefaxon 500mg) - Ampicilina 500mg 1 cp 6/6 hs 7 dias (Binotal 500mg) (Amplofen 500mg) Outros: eritromicina, lincomicina A amamentao, em geral, no precisa ser interrompida e deve ser incentivada. Obs.: se aps 48-72 horas de tratamento, persistir a infeco, devemos suspeitar de abscesso. 5.10. ABSCESSO MAMRIO Conceito: formao de coleo purulenta no tecido mamrio. Etiopatogenia: geralmente decorrente da mastite. Em 50% dos casos a paciente puerperal Quadro clnico: ocorrem os mesmos sinais de inflamao descritos na mastite lactacional, porm com infiltrao, pele brilhante e descamativa. - Dor intensa na mama. Diagnstico clnico : Diferencial com carcinoma inflamatrio Tratamento: - Interrompe-se a amamentao s na mama acometida. - Esvaziamento atravs da expresso manual (evitar bombas de suco pode ocorrer fissuras) - Se a opo for o desmame Bromoergocriptina 5mg por 2 semanas (Parlodel) Inicia com estase Lctea Sinais clssicos de inflamao Febre, mal estar, calafrios Adenopatia axilar

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(Parlodel SRO) Caberglobina 0,5mg cp 2 x semana 2 semanas (Dostinex) Obs.: durante esse tratamento no se deve esvaziar as mamas, e qualquer espcie de estmulo contra-indicado. - Orienta-se compressa de gua fria - O uso de compressa de gua morna pode melhorar o processo inflamatrio, porem acarreta produo maior de leite. - A compressa de gua fria diminui a produo de leite - A escolha do tipo de compressa a ser utilizada depende da ao que se julga mais importante em cada caso - Se a opo foi compressa morna, orientar a paciente para que primeiro teste a temperatura da compressa na pele sadia, para evitar queimaduras, que podem acarretar grandes reas de necrose. - Tratamento cirrgico - drenagem cirrgica com anestesia geral (de preferncia), com explorao das lojas, com lise de septos e limpeza da cavidade. Colocao de dreno de Penrose - Abscessos profundos o acompanhamento deve ser feito atravs de de USG - Abscessos superficiais e profundos, porm localizados, podem ser aspirados com o uso de agulha de grosso calibre, podendo ser usada a USG de orientao, nos profundos. Profilaxia: - Realizada no pr-natal - Exerccios no mamilo para maior exteriorizao (mamilos planos umbilicados, e invertidos) - Frico dos mamilos com toalha ou bucha na gestao (espessar os mamilos e diminuir o risco de fissuras) - Tcnica correta de amamentao na qual o lactente apreende a arola e no o mamilo. - Deixar que o lactente solte espontaneamente a mama ou colocar o dedo mnimo suavemente no canto da boca do mesmo para desfazer a presso negativa da suco. - Limpeza da pele antes e aps cada mamada. - Drenagem do leite produzido em excesso. - Limpeza da papila com gua boricada e exposio das mamas ao sol. 5.11. FLUXO PAPILAR Conceito: Qualquer fluxo uni ou bilateral, espontneo ou provocado, que aparea em qualquer fase da vida. Pode apresentar uma extensa gama de colaraes e ser mono ou multiorificial. Etiopatogenia:

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Comumente est associado a processos inflamatrios da glndula mamaria. Pode se associar a distrbios do desenvolvimento mamrio Problemas disendcrinos Patologias tumorais de natureza diversa

Diagnstico: - Anamnese cuidadosa (aspectos hormonais, idade, antecedentes obsttricos, cirrgicos, pessoais, familiares e ginecolgicos) - Exame fsico (colorao da descarga, o tipo e o n de poros acometidos) - Mamografia e USG mama (associao com ndulo) - Citologia do fluxo (escasso valor propedutico) Conduta: nos fluxos papilares 1. Excluir galactorria (desordem endcrina). Em caso de dvida exame direto da secreo revelar numerosas gotculas de gordura. 2. Se for confirmada a presena de leite pesquisar uso de frmacos (sulpiride, veraliprida, metoclopramida, fenotiaznicos, hormnios e outros) 3. Se no referencia a uso de medicamentos, dosar prolactina, prolactina > 90mg/ml RX sela turca/CT. 4. Fluxo escuro esverdeado, mltiplos ductos = patologia fibrocstica? 5. Pseudoderrames produzidos por leses eczematides, mamilos invertidos e marcados, eroses traumticas e infeces das glndulas sebceas de Montgomery. 6. Fluxo multicor amarelo-esverdeado, espesso, multiductal, bilateral ectasia ductal? 7. O fluxo espontneo? (de um modo geral, s tem maior valor semiolgico o fluxo papilar persistente e espontneo) H ndulo palpvel associado? (nesses casos a investigao predominante a do ndulo). Fluxo Unilateral, uniductal e sanguneo - Papiloma intraductal? - Carcinoma intraductal? - Carcinoma papilar? 8. Coloraes mais suspeitas de carcinoma - Aquosa (gua de rocha) - Serosa - Sanguinolenta Tratamento: - Galactorria?: Suspender medicamentos causadores - Hiperprolactinemia Bromoergocreptina 2,5mg ao dia 2 semanas Cabergolina 0,5mg cp 2 x semana

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(Parlodel) (Parlodel SRO) (Dostinex) Prolactina > 90mg/ml Adenoma de hipfise? Sugere RX de sela turca. CT? Tratamento cirrgico Pseudoderrames Limpeza com gua boricada Corticoides tpicos (vide eczemas mamrios) Papiloma ductal tratamento cirrgico/exrese do sistema ductal terminal afetado. Carcinoma intraductal / papilar estadiamento e tratamento adequado.

5.12. MACROCISTOS Conceito: constituem entidade clnica benigna e so uma expresso da etapa involutiva do lbulo mamrio, possuindo importncia clnica por formarem tumor de aparecimento rpido. Incidncia: entre 7% a 10% da populao feminina, na faixa etria entre 35 e 50 anos. Etiopatogenia: alteraes apcrinas precoces na doena hiperplstica ductal / lobular, provavelmente representam um dos mecanismos etiopatognicos responsveis pela formao de cistos. Quadro clnico: a sintomatologia pobre e sua descoberta muitas vezes acidental, atravs do auto-exame. Se h crescimento rpido do cisto pode haver dor sbita e severa, no relacionada ao ciclo menstrual. Diagnstico: O exame fsico (palpao) revela ndulos arredondados e bem circunscritos, cuja consistncia elstica ou firme depende da tenso produzida pelo contedo luminar. So em geral, mveis e pouco dolorosos palpao. Cistos muito aumentados de volume podem, ocasionalmente, provocar distores de contorno mamrio, bem como uma falsa retrao da rea por deslocamento dos ligamentos de Cooper. Mamografia. No indispensvel no diagnstico de cistos, mas faz parte da rotina propedutica obrigatria para pacientes acima de 35 anos, visando a excluir outras patologias associadas. USG mama: o mtodo mais sensvel no diagnstico dos cistos mamrios. A preciso estimada prxima a 100%, sendo capaz de detectar leses de at 2mm. Puno bipsia guiada ou no pela USG mama.

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Tratamento: EXAME CLNICO, MAMOGRFICO E USE

Puno - aspirao Cistos com vegetao luminar Lquido no hemorrgico Lquido hemorrgico

Exrese

Ausncia de massa-residual

massa-residual

Citologia suspeita

Observao

Exrese

Recidiva por mais de 3 vezes 5.13. NDULOS SLIDOS BENIGNOS 1. Fibroadenoma Conceito: um tumor constitudo pela proliferao do tecido conectivo do estroma e pela multiplicao de ductos e cinos, sendo o componente estromal de baixa celularidade (o outro grupo, com estroma hipercelular e atipias chamado de tumor filodes). Incidncia: considerado o tumor slido benigno mais frequente da mama. Acomete geralmente mulheres jovens entre a menarca e os 30 anos. Etiopatogenia: hormnio dependente, sendo receptor positivo de estrognio e progesterona. Quadro clnico: Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos. Com a idade pode entrar em degenerao e calcfica ( mamografia, imagem em pipoca). Ndulos de limites ntidos, forma arredondada ou lobulada, consistncia firme e ampla mobilidade.

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 Crescimento lento; raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser mltiplo em cerca de 20% dos casos. Diagnstico: - Clnico: palpao - Mamografia / diagnstico diferencial - USG mama - PAAF, guiada pela USG mama. Tratamento: - Exciso local com anestesia local, quando possvel. - Abordagem preferencial: periareolar - Conduta expectante: em pacientes muito jovens (menos de 25 anos) e quando existem ndulos mltiplos e recorrentes. 2 - Papiloma Intraductal Conceito: uma proliferao do epitlio ductal com um eixo vsculo-conjuntivo que enche o canalculo e, geralmente, o distende. Incidncia: a idade mdia das pacientes de 40 anos. Quadro clnico: - Fluxo papilar seroso, serossanguinolento de hemorrgico, mono-orificial, usualmente espontneo e intemitente. - Pode ser acompanhado de sensao de dor e plenitude no foco comprometido, ocorrendo alivio da sintomatologia quando da sua expresso. - Ndulo subcutneo, pequeno, subareolar, que no excede 2 a 3mm (em 50% dos casos). Diagnstico: - Clnico: sinal do gatilho, quando palpamos ndulo pequeno, nico, subareolar e isso provoca fluxo papilar seroso, serossanguinolento ou hemorrgico. - PAAF guiada pela USG mama. - Mamografia - USG mama - Core biopsy Tratamento: exame do tumor + histopatolgico. Associado a inciso de todo o sistema ductal terminal rente papila e incluindo a regio subareolar. 3 - Tumor Filodes Conceito: refere-se ao grupo de leses proliferativas fibro-epiteliais que se distinguem dos fibroadenomas pelo estroma hipercelular.

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Incidncia: - Neoplasia rara, estimada em 0,3 a 0,9% de todos os tumores de mama - Encontrada mais freqentemente entre mulheres de 35 a 55 anos. Quadro clnico: - Tumor palpvel, indolor, arredondado, multinodular e fibroelstico. - Tumor solitrio unilateral, raramente ocorre multifocalidade. - Pode assumir grandes propores (> 4cm). - Pode haver crescimento rpido - Tendncia a recidiva local (20% dos casos) - Cerca de 10% dos casos so malignos. Diagnstico: - Clnico - Mamografia - USG mama - PAAF guiada pela USG mama - Core biopsy, mamotomia. Tratamento: - Exclusivamente cirrgico, com exciso local ampla com margens de 2 a 3 cm. - Mastectomia simples (casos especiais) - Nos casos de recidiva com invaso de parede torcica, faz-se resseco da mesma com margem de segurana. - Quimioterapia: h ainda necessidade de uma avaliao detalhada. 4 - Lipoma Conceito: uma proliferao benigna das clulas lipdicas. Quadro clnico: ndulo amolecido, bem delimitado, que pode assumir grandes propores, causando deformidades. Diagnstico: - Clnico - USG mama - Mamografia - PAAF (diagnstico diferencial) Tratamento: - Conduta expectante em pequenos ndulos - Exciso cirrgica em ndulos maiores. 5.14. DOR MAMRIA NO RELACIONADA A AFBM 364

1) Origem mamria Ectasia ductal Necrose gordurosa Adenose esclerosante Mastites inflamatrias 2) Origem extramamria: a dor referida na mama causada por alteraes no mamrias. Sndrome de Tietze (Costocondrite) processo inflamatrio da articulao costocondral Radiculopatia cervical: decorrente de compreenso da raiz NERVOSA que sai entre C6 e C7. Dor anginosa Dor pleural Alteraes disppticas Neurite intercostal Tratamento: Mastalgia no cclica

Afastar cncer

Dor severa, localizada, persistente

Anti-inflamatrios no hormonais

Insucesso Injeo esteride

Alivio

Persistncia

Cirurgia (exciso do ponto doloroso)

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- Anti-inflamatrios Nimesulide 500mg (Nisulide) (Nodor) Piroxican 20mg (Feldene) ( Feldox) - Injeo de esteride Prrednisolona (40mg) + Lidocana (10mg) 1ml ao nvel da fscia peitoral, no local da dor. 5.15. TUBERCULOSE MAMRIA Conceito: a mastite tuberculosa da mama Incidncia: - Varia entre 0,025% e 1,2% de todas as doenas mamrias tratadas urgentemente - Acomete mais a mulher negra do que a branca - Bilateralidade rara (cerca de 3% dos casos). Quadro clnico: Dor local, hiperemia, secreo purulenta Histria prvia de tuberculose ou contato freqente com portadores da doena Abscessos crnicos com flutuao ou no Abscessos com culturas negativas e com fstulas persistentes com secero caseosa A apresentao clnica mais frequente uma massa nica na mama lcera, retrao ou fluxo mamilar purulento Diagnstico diferencial com carcinoma Associao com carcinoma 5% Comprometimento linfonodal clnico raro (54% a 75%) Envolvimento da mama pode ser primrio ou secundrio. Diagnstico: Histopatolgico Culturas bacteriolgicas do BAAR Inoculao em cobaias Tratamento: Quimioterapia curativa Estreptomicina Rifampicina Etambutol Pirazinamida

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Etionamida Isoniazida A combinao entre drogas, drenagens e ressecao parciais so a base da terapia moderna A cirurgia empregada nos casos crnicos, como abscessos ou fstulas mltiplas.

Prognstico: bom (com tratamento adequado) 5.16. HIPERPLASIA EPITELIAL ATPICA Conceito: so leses caracterizadas microscopicamente por proliferao de clulas epiteliais com atipia nuclear, o que aumenta o risco relativo para o cncer em 4 a 5 vezes. condio rara. Classificao: Hiperplasia ductal Hiperplasia lobular Diagnstico: - Mamografia (microcalcificaes) - Bipsia com histopatolgico Tratamento: Hiperplasia atpica (Ductal lobular)

Pura

Associado a Carcinoma ductal insitu carcinoma lobular insitu

Inciso Cura Recorrncia da Hiperplasia atpica Tratamento de acordo com DCIS LCIS

Seguimento

Re-exciso

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MIOMA UTERINO Mrcia Maria A. de Aquino (HMLMB) Maurcio de Sena Martins (HMLMB) CONCEITO Trata-se da patologia uterina benigna mais freqente durante a menacme. Ocorre com maior freqncia na raa negra. Constitui-se por fibras musculares e pode ser denominado:fibroma, leiomiofibroma ou leiomioma. CARACTERSTICAS GERAIS Localizao Cervical (1%) Corporal Tipos Submucosos Intramurais Subserosos Alteraes secundrias Degenerao hialina Degenerao cstica Calcificao Infeco e supurao (comum nos submucosos) Necrose (forma de necrose: degenerao rubra) Degenerao gordurosa (rara) Degenerao sarcomatosa (muito rara) QUADRO CLNICO Assintomtico (mais comum) Tumor palpvel Hemorragia (hipermenorragia: metrorragia) Dor nos miomas grandes; quando existe fator concomitante ou alteraes secundrias Sintomatologia de compresso de rgo vizinhos Sintomas secundrios

MIOMA E GRAVIDEZ Fator de esterilidade 1 trimestre: causa de abortamento 2 trimestre: degenerao rubra 3 trimestre e ocasio do parto: bloqueio mecnico e sangramento prematuro Ps-parto:atonia uterina

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PROPEDUTICA Anamnese Inspeo do abdome Palpao do abdome Toque

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Gravidez Molstia trofoblstica gestacional Abortamento Adenomiose Neoplasias de colo e endomtrio Cisto de ovrio Tumores plvicos retroperitoniais Sarcoma

EXAMES COMPLEMENTARES Pregnosticon Ultra-sonografia Doplerfluxometria Histeroscopia CTG de prova

TRATAMENTO Expectante Mulheres imediatamente antes da menopausa Mulheres na menacme e nulparas (mioma pequeno subseroso ou intramural)

Hormonioterapia Progestgenos, anticoncepcional oral, terapia de reposio hormonal, anlogos de GNRH e SERM.

Tratamento cirrgico Conservador: embolizao arterial, miomectomia (retirada de 1 ndulo ou vrios ndulos fibromatosos), miometrectomia (tcnica de Medicina). Radical: histerectomia subtotal e total.

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MIOMA UTERINO Eurides Maux de Carvalho (MESM) Sinonmia leiomioma, fibroide, escleroma, fibromioma, miofibroma, fibroleiomioma. Incidncia 50% das mulheres 35 a 45 anos Raa negra Predisposio familiar Nuliparidade e baixa paridade Obesidade Etiopatogenia - Fatores predisponentes Alteraes cromossmicas alteraes no cromossomo 12. Estrognio-dependencia Obesidade diminuio da sntese heptica de SHBG e o aumento do estradiol livre e estrona circulante. Fatores de crescimento IGF1 (insulinoide) Fator de crescimento epidrmico Fator de crescimento fibroblastico bsico TGF beta Fatores protetivos Tabagismo Anticoncepcional hormonal Menopausa Classificao - Subseroso e subseroso pediculado Intramural Submucoso e submucoso pediculado. Mioma parido Mioma parasita. Degenerao sarcomatosa 0,1 a 0,5% Quadro Clinico 30 % assintomtico Sangramento anormal (menorragia, metrorragia, polimenorreia, hipermeNorreia) Dor plvica e lombossalcragia Dismenorreia secundaria e progressiva Corrimento vaginal (miomas submucosos e paridos) Sintomas urinrios (nocturia, polaciria e incontinncia)

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Obstruo ureteral parcial (30-70% nos casos de miomas volumosos) e completa Constipao intestinal (compresso do retossigmoide) Infertilidade Estase venosa de MMII (rara) Policitemia (rara) Ascite (rara) Diagnostico Clinico Ultrassonografia abdominal e pelvica Histerossonografia (diagnostico diferencial entre mioma submucoso e intraMural) Histeroscopia Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Dopplerfluxometria Histerossalpingografia Tratamento I prole constituda Histerectomia II desejo de gestao Volume uterino inferior a 250 cc Acetato de noretisterona 10 mg por 10 dias do ms (primolut-nor) Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 10 dias do ms (provera) AINH (piroxicam 20 mg nas menstruaes) Sem sintomas observao 6 meses a 1 ano. Volume superior a 250 cc Miomectoma por laparotomia, videolaparoscopia ou histeroscopia Anlogo do GnRH + miomectoma - Goserelina 3,6 mg SC (Zoladex) ao ms por 3 meses. - Goserelina 10,8 mg SC (Zoladex repot) dose unica - Acetato de leuprolde 3,75 (Lupron) IM por ms. OBS Densitometria ssea previa e aps ao tratamento. Histerosalpingografia previa III Outros recursos: DIU de norgestrel (Mirena) Embolizaao das artrias uterinas Miolise com laser ou agulhas bipolares (produz aderncia e propicia baixas taxas de gravidez subseqente)

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SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS Alessandra Plcido Lima Leite (MESM) Maria Nieves Monterroso (HMLMB) DEFINIO uma patologia que caracteriza-se por oligomenorria e aumento dos nveis andrognicos, comum durante a vida reprodutiva da mulher. CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO Anovulao e hiperandrogenismo Excluir causas secundrias: hiperplasia adrenal tardia, hiperprolactinemia e neoplasias secretoras de hormnio. Outros critrios possveis:resistncia a insulina, FSH/ LH elevados e ovrios policsticos ao USG. ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA Herana dominante ligada ao cromossomo X Forma funcional de hiperandrogenismo (bloqueio enzimtico da 3 HSD da aromatase ou 17 KS redutase). Resistncia a insulina causada por defeito em receptor e agravada pela obesidade

ANATOMIA PATOLGICA Numerosos cistos foliculares Espessamento da cortical externa Hiperplasia e luteinizao das clulas da teca Blocos de clulas luteinizadas no estroma e raras unidades lteas.

QUADRO CLNICO Principais sintomas: Esterilidade Hirsutismo Amenorria Obesidade Virilizao 74% 69% 51% 41% 21%

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Sangramento uterino Disfuncional DIAGNSTICO

29%

Clnico, laboratorial e ultra-sonogrfico Laboratorial: dosagem de testosterona, androstenediona, S-DHEA, 17 hidroxiprogesterona, FSH/ LH ( as vezes est elevada), insulina (>25U/ml sugere resistncia). Importante fazer o rastreamento do diabetes e da intolerncia glicose (dosagem da glicemia em jejum e, duas horas aps, 75g de dextrosol) Ultra-sonogrfico: ovrios aumentados, com cisto mltiplos (10 ou mais) de 2 a 8 mm, rodeados por estroma denso.

TRATAMENTO 1. Medidas gerais: controle de peso, psicoterapia, atividade fsica, medidas cosmticas. 2. Tratamento farmacolgico a) Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10mg do 15 ao 24 dia do ciclo menstrual b) Antiandrognicos Flutamida 250mg, 2 a 3 vezes/ dia (cuidado hepatotxica). Finasterida (fase de experimentao) Acetato de ciproterona Espironolactona 100mg/ dia associado ao acetato de ciproterona do Anticoncepcional) c) Indutores da ovulao Citrato de clomifeno - 50 a 100mg/ dia do 5 ao 9 dia do ciclo Gonadotrofinas FSH: 75UI (dose inicial) d) Hipoglicemiantes orais Metformin Troglitazone (hepatotxica, deve ser evitada) e) Anticoncepcionais orais f) Corticides (nas pacientes com nveis elevados de S-DHEA ou 17-OH-P) Prednizona 2,5 a 5,0mg noite ou dexametazona 0,25 a 0,5mg noite g) Tratamento cirrgico reservado para a falha do tratamento clnico. Sugere-se laparoscopia com cauterizao de alguns pontos do estroma ovariano.

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ONCOLOGIA GINECOLGICA E MAMRIA ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS Sylvia M. F. Brenna (HMLMB) CARCINOMA DE MAMA: revisado em 1986 Tumor (T) Tx Impossibilidade de avaliar o tumor primrio To - Sem avidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ: intra-ductal, lobular ou doena de Paget sem tumor Obs.: Doena de Paget associada a tumor clissificada de acordo com seu tamanho. T1 Tumor < 2cm T1a Tumor < 0,5cm T1b Tumor >0,5cm e < 1 cm T1c Tumor > 1 cm e < 2 cm T2 Tumor > 2 cm e < 5 cm T3 Tumor > 5 cm T4 Tumor de qualquer tamanho com extenso a T4a parede torcica T4b pele (inclusive peau d orange) ou ulcerao ou ndulos cutneos T4c associao de T4a e T4b T4d carcinoma inflamatrio L infonodos (N) Nx Sem confirmao do comprometimento linfonodal regional (ex: remoo prvia) N0 Sem metstase linfonodal regional N1 Metstase em 4 linfonodos < 3 cm N2 Metstase em 4 ou mais linfonodos homolaterais ou > 3 cm N3 Metstase a linfonodos da cadeia mamria interna homolateral Metstases (M) Mx Sem confirmao de metstase a distncia M0 Sem metstases a distncia M1 Metstases a distncia Correspondncia entre os estadiamentos FIGO TNM Estdio 0 Tis N0 M0 Estdio 1 T1 N0 M0 374

Estdio II IIa T0 N1 M0 OU N1 M0 ou T2 N0M0 IIb T2 N1 M0 ou T3 N0 M0 Estdio III IIIa T3 N1 M0 ou T1 N2 M0 ou T2 N2 M0 ou T3 N2 M0 ou IIIb ou T4 qqN M0 ou qqT N3 M0 Estdio IV qqT qqN M1 CARCINOMA DE COLO UTERINO: revisado em 1994 Estdio 0 carcinoma in situ Estdio I carcinoma invasivo restrito ao colo Ia diagnosticado microscopicamente Ia1 - < 3 mm de profundidade e 7 mm de extenso Ia2 - > 3mm e < 5mm de profundidade e 7 mm de extenso Ib clinicamente visvel Ib1 - < 4 cm Ib2 - > 4 cm Estdio II carcinoma com invaso com invaso alm do colo IIa no envolve paramtrios IIb envolve paramtrios Estdio III IIIa extenso ao 1/3 inferior de vagina IIIb extenso parede plvica e/ ou hidronefrose ou excluso renal Estdio IV IV extenso a mucosa de bexiga ou reto IVb extenso a distncia CARCINOMA DE TERO: revisado em 1988 Estdio I carcinoma limitado ao tero Ia limitado ao endomtrio Ib - invaso < do miomtrio Ic invaso > do miomtrio Estdio II extenso ao colo uterino IIa invaso glandular endocervical IIb invaso do estroma Estdio III extenso alm do tero, porm limitado a pelve IIIa invaso da serosa do tero, anexos ou lavado peritoneal positivo IIIb invaso da vagiina Estdio IV extenso para rgo vizinhos ou a distncia IVa invaso de bexiga e/ ou reto IVb metstases a distncia e/ ou linfonodos inguinais OBS: GRADUAO HISTOLGICA EM G1, G2 E G3 CARCINOMA DE OVRIO: revisado em 1988 Estdio I carcinoma limitado aos ovrios 375

Ia um ovrio, com cpsula intacta Ib ambos ovrios, com cpsula intacta Ic um ou ambos ovrios, cpsula rota, tumor na superfcie, ascite ou lavado positivo Estdio II extenso plvica IIa para tero e/ ou trompas IIb para outros tecidos plvicos IIc com ascite ou lavado positivo Estdio III implantes peritoneais alm da pelve e/ ou linfonodos positivos IIIa metstase peritoneal microscpicas IIIb metstases peritoneais < 2cm IIIc metstases peritoneias > 2cm e/ ou linfonodos positivos Estdio IV metstases a distncia ou em parnquima heptico CARCINOMA DE VULVA: revisado em 1988 Tumor (T) Tx Tumor primrio no pode ser avaliado T0 sem evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a vulva e/ ou perneo < 2cm T1a com invaso estromal < 1mm T1b com invaso estromal > 1mm T2 Tumor limitado a vulva e/ ou perneo > 2cm T3 Tumor de qualquer tamanho com invaso adjacente a uretra inferior e/ ou vagina ou anus T4 Tumor invade qq das seguintes estruturas: mucosa uretral superior, mucosa vesical, mucosa retal, ou est fixo a pube ssea. Linfonodos (N) Nx Linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 No h metstases a linfonodos regionais N1 Metstases a linfonodos regionais unilaterais N2 Metstases a linfonodos regionais bilaterais Metstases (M) Mx Metstases distantes no podem ser avaliadas M0 No h metstases a distncia M1 H metstases a distncia Correspondncia entre os estadiamentos FIGO TNM Estdio 0 Tis N0 M0 Estdio I Ia T1a N0 M0 Ib T1b N0 M0 Estdio II T2 N0 M0 Estdio III T1 N1 M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0 ou T3 N1 M0 376

Estdio IV IVa M0 IVb

T1 N2 M0 ou T2 N2 M0 ou T3 N2 M0 ou T4 qqN qqT qqN M1

CARCINOMA DE VAGINA: revisado em 1998 Estdio 0 carcinoma in situ Estdio I carcinoma invasivo limiado a vagina Estdio II invaso de tecidos paravaginais, sem atingir a parede plvica Estdio III invaso de parede plvica, com linfonodos plvicos ou inguinais positivos Estdio IV invaso de rgos vizinhos ou a distncia IVa invaso de mucosa de bexiga ou reto IVb metstases a distncia MOLESTIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL: revisado em 1991 Estdio I molstia limitada ao tero Ia sem fatores de risco IB com 1 fator de risco (hCG > 40.000mil/ ml ou durao da doena > 6 mases) Ic com 2 fatores de risco Estdio II extenso alm do tero, mas limitada a estruturas genitais IIa sem fator de risco IIb com 1 fator de risco IIc com 2 fatores de risco Estdio III extenso ao pulmo, com ou sem envolvimento do trato genital IIIa sem fator de risco IIIb com 1 fator de risco IIIc com 2 fatores de risco Estdio IV Outros locais de metstases IVa sem fator de risco IVb com 1 fator de risco IVc com 2 fatores de risco.

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CARCINOMA DE MAMA Maurcio de Sena Martins (HMLMB) CARCINOMA IN SITU DA MAMA (INTRADUCTAL) 1) LOBULAR E DUCTAL IN SITU Lobular in situ considerado um marcador de risco para desenvolver um carcinoma invasivo subseqente. Ductal in situ Histologicamente subdividido em tipo comedo e tipo no-comedo e alto e baixo grau nuclear.

Os Ca in situ comedo e alto grau nuclear pior prognstico. CLASSIFICAO DE VAN NUYS DO CA DUCTAL IN SITU (PROGNSTICO) Grupo 1 Baixo grau nuclear sem necrose Grupo 2 Baixo grau com necrose Grupo 3 - Alto grau com necrose O index prognstico Van Nuys avaliar o tamanho tumor margens Aumento da incidncia com a melhor deteco precoce, leses no palpveis e microcalcificaes (85%) Microcalcificaes agrupadas so as leses mais comuns (75%) Diagnstico- core biopsy, estereotaxia, mamotomia TRATAMENTO: Mastectomia em leses extensas e multicntricas Exciso local: para leses de baixo grau (Van Nuys 1 ) Exciso local + radioterapia Margens > 1,0 cm Axilectomia reservada para casos tipo comedo (nvel I) Quimioterapia e hormonioterapia 2) DOENA DE PAGET Tambm se apresenta como carcinoma in situ Atinge principalmente complexo arolo-papilar Sinal mais comum eczema Com massa = mastectomia radical modificada Sem massa = cirurgia conservadora inclui complexo arolo -mamilar Radioterapia (leses multifocais)

MAMOGRAFIA 378

Indicaes: Rastreio ou preveno secundria do cncer de mama Mamografia diagnstica Deve ser realizada segundo as recomendaes da Sociedade Brasileira de Mastologia: Basal ou primeira (35 a 40 anos) 41 50 anos (bianual) 50 anos (anualmente) Achados mamogrficos: Sinais primrios: massa bem ou mal definidos e microcalcificaes Sinais secundrios: espessamento ou retrao da pele e aumento de linfonodos axilares Sinais indiretos: distoro da arquitetura, assimetria de densidade e aumento de ducto nico. Como Ler uma mamografia 1 passo Avaliao dos dados de paciente (anamnese) 2 passo Avaliar a qualidade do exame 3 passo Identificao do exame 4 passo Avaliao do padro mamogrfico da paciente 5 passo Avaliao da simetria 6 passo Avaliao da periferia 7 passo Avaliao do complexo arolo papilar 8 passo Anlise das trabculas mamrias 9 passo Procura de microcalcificaes 10 passo Estudo da axila e vascularizao 11 passo Recapitulao 12 passo Comparao com mamografias anteriores Incidncias mamogrficas- manobra de Eklund nas prteses mamrias Deve ser realizado nas incidncias rotineiras M. L. O. (mdio-lateral-oblquo) e C.C. (crnio- caudal) com foco 0,3 mm. Incidncias adicionais: Ampliada e magnificada (melhor avaliao de microcalcificaes, margens de leses e distenses arquiteturais do tecido glandular). Compresso localizada ou seletiva proporciona melhor separao das estruturas superpostas. Crnio- caudal exagerada (Clepatra) leses em quadrante laterais. Clivagem (leses profundas na poro pstero - lateral mama) Tangenciais (leses de pele), projees axilares Perfil verdadeiro (estereotaxia) e incidncias rotacionais (s no C.C.) LESES NO PALPVEIS Geralmente descobertas em mamografias de triagem 379

Podem se apresentar como massa bem ou mal definidas, microcalcificaes, densidades assimtricas, distores da arquitetura Mtodos de avaliao doagnstica puno aspirativa por agulha fina (guiada por ultra som ou mamografia), core biopys, localizao estereotrica (agulhamento), mamotomia, setorectomia.

CARCINOMA DE MAMA ROTINAS ECMAL Alexandre Jos Calado Barbosa (MESM) EXAME FISICO MAMARIO Aproximadamente 80%dos tumores na mama so descobertos pela prpria mulher ao exame fsico. Dever ser realizado uma semana aps a menstruao.Para as mulheres que no menstruam ,o auto exame dever ser feito em um mesmo dia do ms. - Sinais suspeitos: deformao ou alteraes no formato das mamas,abaulamentos ou retraes,feridas ao redor do mamilo,nodulo na mama e/ou axila de consistncia endurecida e a presena de descarga papilar unilateral ,espontnea tipo gua de rocha ou sanguinolenta. . PROPEDEUTICA MAMOGRAFIA INDICAES . A partir dos 30 anos pacientes de alto risco . Aos 35 anos mamografia de base . A partir dos 40 anos anualmente ULTRA SOM MAMAS . Diferenciar ndulo cstico / solido . Agulhamento Pr operatrio de ondulo impalpvel . Mamas Densas a Mamografia . Puno de ndulo para diagnostico citologico . Ndulo detectado a Mamografia . Estudo da vascularizao mamria CITOPUNO MAMARIA( Citologico) . Ndulo palpvel ps propedutica no invasiva . Guiado por US Ndulo slido impalpvel ou duvida diagnostica entre ndulo cstico e slido. BIOPSIA MAMA ( Histologia) . Incisional retira-se pequeno fragmento tumoral. . Excisional- retira-se toda a leso.

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LAUDO MAMOGRFICO , CONDUTA E RISCO DE CNCER . BI RADS 0 ------------------COMPLEMENTAO (US) . BI RADS l e ll --------------RASTREAMENTO DE ROTINA 0.5% . BI RADS lll -----------------COMPLEMENTAR(US) - at 2% . BI RADS IV -----------------CITO/HISTOLOGICO maior 20% . BI RADS V-------------------CITO/HISTOLOGICO maior 75% . BI RADS VI------------------LESO J BIOPSIADA 100%

ESTADIAMENTO NO CNCER DE MAMA . EST 0------------Tis------------------N0------------------M0 . EST I ------------T1-------------------NO-----------------M0 . EST II A---------TO------------------N1------------------M0 T1------------------N1------------------M0 T2-------------------N0------------------M0 . EST II B---------T2-------------------N1-----------------M0 T3-------------------N0------------------M0 . EST III A--------TO------------------N2------------------M0 T1-------------------N2------------------M0 T2-------------------N2------------------M0 T3----------------N1,N2----------------M0 .EST III B---------T4------------------QN------------------M0 QT-------------------N3-----------------M0 . EST IV --------QT------------------QN------------------M1

T TAMANHO DO TUMOR N GNGLIO LINFTICO REGIONAIS M METSTASES DISTNCIA

TRATAMENTO CIRURGICO PARA O CNCER DE MAMA . Quadrantectomia remoo do quadrante mamario que contm o tumor primrio com margem de segurana de 2-3 cm;realiza-se esvaziamento axilar dos 3 nveis e complementao com Radioterapia. . Mastectomia Radical Modificada a Madden conservao dos mm peitorais. MRM a Patey retira-se M.peitoral menor. Obs- Para tumores at 2 cm preferir cirurgia conservadora a Mastectomia. Observar relao tamanho tumoral/tamanho da mama.

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Obs- sempre solicitar receptores imuno histoquimico aps tratamento cirrgico. FATOR PROGNOSTICO PARA CNCER DE MAMA 1-Estadiamento 2-tamanho tumoral 3-Envolvimento axilar (principal fator prognstico) 4-Tipo Histolgico 5-Grau Histolgico 6-Necrose Tumoral 7-Elastose 8-invaso Vascular 9-Receptor Hormonal 10-Citometria de Fluxo 11-Timidina 12-Oncogens 13-Catepsina D 14-Imagenologia 15-Anticorpos Monoclonais TRATAMENTO COMPLEMENTAR Encaminhar para servio especializado. 1- Radioterapia Ps tratamento conservador no cncer de mama Tratamento Radical Pr ou Ps Operatrio Tratamento Paliativo em Doena Avanada e nas Metstases 2 Quimioterapia QT Adjuvante usados na pr menopausa,axila positiva,pacientes com axila negativa porm de Alto risco,pacientes com tumor no hormnio dependente na pr ou ps menopausa. QT Neo-Adjuvante tem como objetivo eliminar ou reduzir a massa tumoral e micrometstases,previamente remoo do tumor primrio. 3 Hormonioterapia Usados para tumor Hormonio-dependente Receptores para estrogenio e progesterona positivos. Geralmente empregada como primeira linha para mulheres com Cncer de 382

Mama matasttico. Drogas mais utilizadas:Tamoxifen,Agonista do LHRH,Inibidores da Aromatase e Progestnicos.

Realizar sempre acompanhamento Psicolgico e Fisioterapico.

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CARCINOMA DE COLO UTERINO Sylvia M. Brenna (HMLMB) RASTREAMENTO: Realizado pelo exame de Papanicolaou em mulheres: Entre 25 a 60 anos. Com vida sexual ativa > 5 anos Segundo a recomendao da Organizao Mundial da Sade, para os pases em desenvolvimento, OS 2 PRIMEIROS EXAMES SERO ANUAIS E SE NEGATIVOS PARA LESES CERVICAIS SERO REALIZADOS A CADA 3 ANOS. As mulheres com leso de alto grau (NIC 2 e 3) devem ser encaminhadas colposcopia A realizao do exame de Papalicolaou em mulheres mais jovens do que 25 anos no atende faixa etria de maior risco para leses precursoras do carcinoma de colo uterino. Os controles realizados com intervalo inferior a 3 anos aumentaro o nmero de exames desnecessrios, realizados sempre nas mesmas mulheres, com baixo risco para a doena. DIAGNSTICO: Colposcopia com bipsia. ESTADIAMENTO: Conizao quando h carcinoma in situ na bipsia. Exame ginecolgico com toque retal ( avaliar paramtrios). USG abdominal avaliar as vias urinrias (preferencialmente pelo USG) ou urografia excretora (se no for possvel realizar USG) Cistoscopia. RX trax em estdios avanados e quando indicado como exame pr- operatrio.. Tomografia se necessrio. Retosigmoidoscopia em estdios clnicos avanados. TRATAMENTO: Deve seguir o protocolo da FIGO Conizao com alta freqncia (LEEP, CAF ou LLTEZ) Ver captulo de Papanicolaou cervical Carcinoma in situ Estdio Ia 1 em mulheres < 40 anos HTA + 1/3 superior de vagina: Estdio Ia 1 em mulheres > 40 anos Mulheres obesas e/ ou com contra indicao para cirurgia radical (complementar com RT)

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Wertheim Meigs HTA + parametrectomia ampliada + linfadenectomia plvica. Pode-se perservar ovrios, em mulheres < 40 anos. A paciente deve ser hgida e com baixo risco anestsico. Radioterapia (RT) neoadjuvante + cirurgia: Estdio Ib 2 ou IIa, para diminuir a massa tumoral e melhorar a condio operatrias RT neoadjuvante + Quimioterapia (QT) neoadjunvante + cirurgia de resgate: Pra estdio > IIb proximal( depende das condies clnicas e da idade da mulher). Ainda est em estudos para mais avanados. Priorizar esta possibilidade de tratamento em mulheres < 40 anos, no estdio IIb. Radioterapia exclusiva: Pacientes sem condies clnicas para cirurgia Estdios avanados. Deve se lembrar que massas tumorais volumosas no respondem bem radioterapia Radioterapia ps operatria: Margens cirrgicas comprometidas Invaso linftica e/ ou vascular Quimioterapia: Discutir com Oncologia Clnica Terapia neoadjuvante ou concominante a RT Neoadjuvante permite resgate cirrgico acima do estdio IIB. Casos de recidiva ou resposta parcial a RT Discutvel em casos avanados PS-OPERATRIO Antibioticoterapia por 7 dias Sondagem vesical por 7 dias (ps-Wertheim-Meigs) USG de vias urinrias aps o 7 PO OS CASOS AVANADOS DEVEM SER INDIVIDUALIZADOS E DISCUTIDOS COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NO SE DEVE DETERMINAR RISCOS, INDICAR PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU DECLARAR A MULHER FORA DE POSSIBILIDADE TERAPEUTICAS, BASEANDO SE EM CRITRIOS PESSOAIS.

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CARCINOMA DE ENDOMETRIO Sylvia M. Brenna (HMLMB) RASTREAMENTO Identificar pacientes de alto risco, no climatrio, com: Obesidade Antecedentes de nuliparidade e/ ou ciclos anovulatrios Antecedentes familiares diretos (me ou irm) com cncer de mama e/ ou endomtrio Antecedentes de cncer de mama com uso de tamoxifen Tratamento de reposio hormonal (TRH)> 10 ANOS Submete-las a USG transvaginal para avaliao da espessura endometrial: Pacientes sem TRH: At 4mm normal > 5mm - investigar Pacientes com TRH: At 7mm normal > 8mm - investigar DIAGNSTICO Pacientes com metrorragia ps-menopausa ou selecionadas do esquema acima, sero submetidas a: Histeroscopia com bipsia s/n ou Curetagem de prova ESTADIAMENTO Realizado no intra-operatrio, atravs de cirurgia adequada. No pr-operatrio, realizar: Ex. ginecolgico com toque retal (avaliar paramtrios) Colpocitologia USG abdominal RX trax Tomografia necessrio Retosigmoidoscopia em estdios clnicos avanados TRATAMENTO Deve seguir os protocolos da FIGO PREFERENCIALMENTE CIRRGICO (para estadiamento e tratamento) Radioterapia (RT) exclusiva: apenas nos casos em que a mulher no tem condies clinicas, com risco anestsico alto. Sabe-se que massas tumorais volumosas no respondem bem radioterapia exclusiva e que o estadiamento da doena intra-operatrio. A contra-indicao de cirurgia deve basear-se em critrios objetivos e os casos devem ser discutidos em equipe multidisciplinar. Radioterapia pr-operatria: em estdio II ou em tumores volumosos.

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Cirurgia simples: Lavado peritoneal + HTA + SOB + congelao (estadiar a invaso miometrial) Cirurgia radical:idem + linfadenectomia plvica (retirar linfonodos para estudo) + linfadenectomia para artica seletiva (retira linfonodos palpveis), quando: Qualquer estdio com grau celular G3 Estdio > Ic Tipos histolgicos raros (mlleriano, adenoacantoma, adenopapilfero, clulas claras) Quando no congelao disponvel, a cirurgia radical completa o estadiamento. Cirurgia sem estadiamento por congelao ou sem amostra de linfonodos significa estadiamento incompleto. Cirurgia para citorreduo: idem + retirada de massa tumoral visvel (se possvel) em estdios avanados. Radioterapia (RT): Qualquer estdio com grau celular G3 Estdio > Ic Metstases em linfonodos Invaso vascular Margens cirrgicas comprometidas Hormonioterapia Acetato de megestrol Outras opes (avaliar poder aquisitivo da paciente) discutir com a Oncologia Clnica. Quimioterapia (QT) Discutir com a Oncologia Clnica OS CASOS AVANADOS DEVEM SER INDIVIDUALIZADOS E DISCUTIDOS COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NO SE DEVE DETERMINAR RISCOS, INDICAR PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU DECLARAR A MULHER FORA DE POSSIBILIDADES TERAPUTICAS, BASEANDO-SE EM CRTERIOS PESSOAIS.

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CARCINOMA DE OVRIO Sylvia M. Brenna (HMLMB) RASTREAMENTO Exame ginecolgico peridico no climarrio USG h controvrsias quando a periodicidade no climatrio CA 125 discutvel a nvel de rastreamento DIAGNSTICO Pacientes na menacme ou climatrio com: tu anexal slido, com vegetaes na parede , tu maior que 10 cm ou ascite, podem ser submetidas a: Laparoscopia com bipsia Dosagem de CA 125 Laparotomia exploradora ESTADIAMENTO Realizado no intra-operatrio. No pr-operatrio realizar: Ex. ginecolgico com toque retal USG. Abdominal RX de trax Endoscopia digestiva Tomografia se necessrio TRATAMENTO Deve seguir os protocolos da FIGO PREFERENCIALMENTE CIRRGICO (para estadiamento e tratamento) Cirurgia simples: Lavado peritoneal + inventrio da cavidade abdominal + HTA + SOB (retirada da pea em monobloco) + omentectomia + congelao (avaliar invaso de cpsula). Indicada para estdio Ia G1 ou G2 Pode-se preservar o tero e 1 ovrio se paciente < 40 anos e prole no constituda (fazer bipsia do ovrio preservado) Cirurgia radical: idem + linfadenectomia plvica e peri- aortica (at a altura da artria renal). Indicada para estdio > Ib ou qualquer G3 Quando no h congelao disponvel, a cirurgia radical completa o estadiamento. Cirurgia sem estadiamento por congelao ou sem amostra de linfonodos significa estadiamento incompleto. Cirurgia para citoreduo: idem + retirada de massa tumoral visvel (o mximo possvel) Indicada em estdios avanados Quimioterapia (QT): Discutir com a Oncologia Clnica

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Pr- operatria: pode melhorar a abordagem cirrgica Ps- operatria: em estdios >Ia G3, aps estadiamento adequado Ps- operatria: em estdio avanados, aps citoreduo Second look: Laparoscopia com bipsia s/n ps- QT Negativa: QT 2 linha. A citorreduo secundria possvel, mas discutpivel (depende da idade e condies clnicas da paciente) OS CASOS AVANADOS DEVEM SER INDIVIDUALIZADOS DISCUTIDOS COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NO SE DEVE DETERMINAR RISCOS, INDICAR PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU DECLARAR A MULHER FORA DE POSSIBILIDADES TERAPUTICAS, BASEANDO-SE EM CRITRIOS PESSOAIS.

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QUIMIOTERAPIA Walquiria A. Tamelini (HMLMB) CONSIDERAES GERAIS Quimioterapia uma forma de tratamento baseada na administrao de substncia qumica no organismo do paciente , geralmente para neoplasias malgnas. Agentes quimioterpicos tambm chamados anti- neoplsicos ou anti- blsticos. So substncias que atuam na clula maligna principalmente durante a sua diviso e interferindo com a duplicao de DNA ou produo de protenas. Por ter essa ao e por se estender a todas as partes do organismo determinam tambm uma grande toxidade. Ao dos quimioterpicos sempre relacionados aos princpio da proliferao celular (fases do ciclo de crescimento celular). Uso clnico dos quimioterpicos usado com finalidade curativa ou paliativa. Curativa (potencialmente) mesmo em doena avanadas, em casos como: tumores trofoblsticos, tumores testiculares, linfomas e alguns tumores peditricos. Paliativa quando para beneficiar o paciente com reduo de massa tumoral, sintomas relacionados e assim prolongando a vida e melhorando sua qualidade, em: cncer de mama, cncer de ovrio, etc. Sabe-se tambm que em tumores quimiorresistentes que a quimioterapia em nada beneficia o paciente. CLASSIFICAO DE TRATAMENTO Quando ao stio de aplicao Sistmico o mtodo mais utilizado, e com o uso de drogas por via oral ou parenteral, trata-se o doente como um todo. As drogas podem ser nicas ou em associao, falando assim em monoquimioterapia e poliquimioterapia. Regional a droga injetada diretamente em uma artria ou cavidade, com minimizao da toxicidade sistmica. Ela pode ser: intra-arterial (metstases hepticas, melanomas localizados, sarcomas de extremidades), intracavitria (intra-pleural, intra- pericrdio, intra-peritoneal e intra- tecal). Local- a droga injetada diretamente no local do tumor. Quanto a forma de teraputica Adjuvante o tratamento realizado posteriormente ao tratamento principal, quer seja cirrgico ou radioterpico. Tem a finalidade de promover refora do tratamento e eliminao da doena residual metastsica potencial. Por exemplo: cncer de mama estdio II. Neo- adjuvante o tratamento realizado previamente ao definitivo, quer seja cirurgia ou radioterapia. O objetivo atacar precocemente a doena micrometasttica, reduzir a massa tumoral primrio. Usado em cncer de mama, sarcomas e cncer de pequenas clulas de pulmo.

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Exclusivo quando somente o tratamento sistmico realizado. Por exemplo em casos de leucemias. AVALIAO DE RESPOSTA E TOXICIDADE. Toxicidade dever ser avaliada antes de cada ciclo de tratamento, sempre com um estudo: hematolgico( hemograma e plaquetas), bioqumica (sdio, potssio, clcio), funo renal (uria e creatina), funo heptica (TGO, TGP, gama GT). Resposta objetiva realizada a cada 2 ciclos de tratamento em bases clnicas e radiolgicas. Resposta completa (RC) desaparecimento completo de toda a doena detectvel clnica e radiologicamente por um tempo mnimo de 4 semanas. Resposta parcial (RP) a remisso parcial requer mais de 50% de reduo da soma dos produtos dos dois maiores dimetros perpendiculares das leses mensurveis bidimensionalmente, por um perodo mnimo de 4 semanas. Doena estvel (DE) quando uma reduo de 50% ou um aumento de 25% no tamanho do tumor no pode ser estabelecido. Doena progressiva (DP) quando se estabelece um aumento de 25% ou mais na leso tumoral mensurvel, ou aparecimento de novas leses. CONTRA-INDICAO QUIMIOTERAPIA Condies avaliao clnica, desempenho clnico pessoal (escalas de performance ststus ), extenso da doena, toxicidade potencial e durao presumida. Reedio de doses mielossupresso, uso concomitante de radioterapia, toxicidade de trato digestivo, alteraes da funo heptica e renal e debilidade geral do paciente. Contra-indicaes relativas ou absoluta: Efeitos colaterais potenciais excedem aos benefcios, desempenho clnico ( performance status menor de 50 na escala de Karnofsky), expectativa de tempo de sobrevida insuficiente, doenas prvias (cardiovascular, diabetes). Infeco ativa, primeiro trimestre de gravidez, severas desordens psicolgicas, fator idade acima de 70 anos, antes de 10 a 20 dias de grandes cirurgias (como laparotomias, toracotomias e mastectomias) e severa mielodepresso (leuccitos < 2500/mm 3 e plaquetas < 7500/ mm3). QUIMIOTERAPIA EM GINECOLOGIA Indicaes cncer de ovrio de endomtrio (avanados), cncer de colo uterino (neoadjuvante e avanados) e cncer de mama. QUIMIOTERAPIA EM OBSTETRCIA Indicaes neoplasia trofoblstica gestacional Contra-indicao absoluta no primeiro trimestre da gestao, durante o segundo e terceiro trimestre, cada caso dever ser estudado em riscos e benefcios.

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PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR PATOLOGIA CERVICAL Ceclia M. Roteli-Martins (HMLMB) INTRODUO Papilomavrus humano (HPV): principal agente responsvel pelas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) e cnceres invasivos do colo uterino. De 5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade para alguns dos testes mais sensveis de deteco de infeco pelo HPV. Entretanto, a grande maioria das mulheres infectadas pelo HPV no vo evoluir para doena invasiva: cerca de 60% daquelas com NIC 1 vo apresentar regresso espontnea, 30% podem apresentar persistncia da leso como tal, e das demais menos de 10% iro evoluir para NIC 3, sendo a progresso para cncer invasivo estimada em 1%. EVOLUO DA INFECO PARA LESO INDUZIDA POR HPV Fatores necessrios: Vrus de alto risco oncolgico (16,18,31, 33,35,39,45,51,52 e 56) Perssistncia Alta carga viral Baixa resposta imunolgica do hospedeiro

MTODOS DIAGNSTICOS DAS LESES INDUZIDAS POR HPV Exame clnico Citologia oncolgica Colposcopia Histologia IDENTIFICAO DA INFECO POR HPV Hibridizaes moleculares de cidos nuclicos Southern Blot Captura de hbridos Hibridizao in situ Reao em Cadeia de Polimerase (PCR) CONDUTAS O exame utilizado para rastreamento das leses HPV induzidas a citologia oncolgica (CO) que pode apresentar alteraes sugestivas de infeco por HPV como coilocitose ou alteraes relacionadas a leses intra-epiteliais de baixo grau ou NIC 1 , e alto grau como NIC 2 ou 3. Eventualmente, os esfregaos citolgicos podem apresentar atipias indeterminadas ou ASCUS (alteraes escamosas cervicais de significado indeterminado). Nas leses de baixo grau ou NIC 1 persistentes, o tratamento depende da extenso da leso. Como a maioria das mulheres apresenta leses bem definidas ectocervicais a 392

destruio local com eletrocauterizao est indicada. Nas leses maiores, a eletroexciso por ala diatrmica mostra melhores resultados. Eventualmente, a paciente se apresenta com leses clnicas benignas ou de baixo grau na forma de condiloma acuminado de vulva,vagina ou colo do tero. A retirada cirrgica das leses pediculadas com posterior cauterizao da base oferece resultados satisfatrios. Nos de CO sugestivos de leso de alto grau, como NIC 2 ou 3, a avaliao colposcpica cuidadosa do trato genital inferior com bipsia colpodirigida obrigatria. Aps confirmao histolgica de NIC 2 ou 3 de pequena extenso, pode ser realizado a destruio da leso com eletrocauterizao. Entretanto, a retirada da zona de transformao incluindo toda a rea suspeita o mtodo de melhor resoluo. Pode ser realizada com bisturi a frio ou atravs da ala diatrmica (large loop excision of the transformation zone LLETZ), este ltimo com melhor custo-benefcio. Nos casos em que a colposcopia insuficiente, por ausncia de imagem suspeita ou alterao penetrando em canal, o material para avaliao histolgica deve ser obtido, atravs de bipsia cnica do colo (conizao), preferencialmente a frio. A pesquisa de DNA-HPV nas mulheres com NIC 2 ou 3 controversa pois no modifica a conduta teraputica, podendo ser utilizada como marcador prognstico. Entretanto, o principal fator envolvido na evoluo da leso ps-exciso o comprometimento das margens da pea cirrgica. Se as margens estiverem livres, a probabilidade de recidiva mnima e o controle anual com citologia oncolgica.Se as margens estiverem comprometidas, pode-se ampliar a resseco com nova conizao ou histerectomia ou ento, optar por uma conduta conservadora e repetir a citologia oncolgica e colposcopia aps 4, 6 e 12 meses para afastar recidiva. Aps este perodo a seguimento anual com citologia oncolgica e eventual colposcopia. Condutas clnicas para acompanhamento de acordo com resultado do exame citopatolgico. Resultado do exame citopatolgico Amostras ASCUS Insatisfatrias HPV NIC I AGUS

Sem clulas anormais Sem cculas anormais

NIC 2 / NIC 3 Carcinoma escamoso invasivo Repetir o exame imediatamente Adenocarcinoma in situ ou invasivo aps 3 anos 6 meses Outras neoplasias malignas Encaminhar para colposcopia

Classificao colposcpica internacional (IFCPC) A) Achados cloposcpicos normais Epitlio pavimentoso original Epitlio cilndrico Zona de transformao normal B) Achados colposcpicos anormais 1) Dentro da zona de transformao Epitlio acetobranco*plano micropapilar Pontilhado* Mosaico* Leucoplasia

ou

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rea iodo negativa Vasos atpicos 2) Fora da zona de transformao (ectocrvice/ vagina) Epitlio acetobranco* - plano ou micropapilar Pontilhado* Mosaico* Leucoplasia rea iodo negativa Vasos atpicos C) Suspeita de carcinoma invasivo D) Colposcopia insatisfatria E) Miscelnea Juno escamocolunar no visualizada Inflamao grave ou atrofia grave Colo no visvel Micropapilas no aceto reativas Condiloma exoftico Inflamao Atrofia Ulcerao Outros 2 grau Epitlio branco espessado Mosaico irregular Pontilhado irregular

*Especificar o grau 1 grau: Epitlio branco fino Mosaico regular Pontilhado regular

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PATOLOGIA VULVAR Iara Baldacini (HMLMB) Rosa Lcia Vilano (HMLMB) Critrios de admisso no setor: Leso vulvar que merea melhor investigao diagnstica. Prurido vulvar recorrente (aps tratamento das eventuais vulvovaginites) Dispareunia de penetrao (aps tratamento das eventuais vulvovaginites) Primeira consulta Preencher corretamente a ficha do setor, incluindo mapeamento das leses Inspeo clnica Vulvoscopia e perineoscopia cido a 5% (estender sempre s regies perineais e perianais) Bipsia (nica ou mltipla) na presena de leses clnicas e/ ou colposcpicas. Condutas: Todos os casos devero ser discutidos com o preceptor. ALTERAES EPITELIAIS NO NEOPLSICAS DA VULVA Lquen esclero-atrfico Primeira opo: Propionato de testosterona 2% (200mg de testosterona em 100g de vaselina slida). 2x/ dia 30 dias consecutivos 1x/ dia no segundo ms e 3x/ semana por mais 3 a 6 meses Anti histamnico s/n Corticide tpico s/n Tranqilizantes s/n) Segunda opo: (casos no responsivos testosterona) Progesterona creme 3% (400mg de progesterona em 120g de aquafor) Anti histamnico s/n Corticide tpico s/n Tranqilizantes s/n Retorno a cada 2 meses at a remisso dos sintomas. Hiperplasia escamosa Corticide tpico acetato de hidrocortisona 1% 2x/ dia 15 dias consecutivos, com diminuio das aplicaes assim que diminurem os sintomas. Anti histamnico s/n Tanquilizantes s/n Cuidados gerais: Evitar o uso de agentes irritantes ou sensibilizantes como talco, perfumes, papel higinico. Evitar nylon e meia- cala.

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Retorno a cada 2 meses at a remisso dos sintomas

LESES DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE (VIN 1) Pacientes assintomticas Conduta expectante com vulvoscopia a cada 3 meses Se regresso no primeiro ano de controle = encaminhar a rede bsica de sade. Se persistncia ou progresso = exrese (cirurgia de alta freqncia). Paciente sintomticas cido tricloroactico 70 a 90% 1x/ semana ou Eletrocauterizao ou Resseco com ala (LEEP, LLTEZ OU CAF) Parceiro: encaminhar urologia. Controle: a cada 3 meses at a cura clnica e vulvoscpica anual rede bsica. LESES DE ALTO GRAU DE MALIGNIDADE (VIN 2 E 3). Reao em Cadeia de Polimerase (PCR) Exrese com bisturi ou ala (LEEP, LLTEZ ou CAF). Parceiro: encaminhar urologia. Controle: 1. trimestral no primeiro ano. 2. semestral no segundo ano. 3. anual a partir do terceiro ano CARCINOMA INVASIVO Estadiar avaliao conjunta com a Oncologia. Vulvectomia simples ou radical, conforme estadiamento. TUMORES BENIGNOS E OUTRAS LESES DERMATOLGICAS Discutir com o preceptor.

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URO GINECOLOGIA INCONTINNCIA TERAPUTICA URINRIA FEMININA: CONDUTA DIAGNSTICA E

Jos Tadeu Nunes Tamanini (HMLMB) Jorge Duarte Ribeiro (HMLMB) 1. Avaliao clnica Anamnese:nfase sobre incontinncia urinria aos esforos (IUE), urgncia miccional (UM), urgo- incontinncia urinria (UI), uso de medicamentos: alfa bloqueadores, bloqueadores do canal de clcio, anticolinrgicos, agentes beta estimulantes, terapia de reposio hormonal. Antecedentes: nmero de gestaes, partos vaginais e cesarianas, histerectomia com ou sem ooforectomia, procedimentos cirrgicos prvios para tratamento da incontinncia urinria, estado menstrual e doenas neurolgicas atuais ou pregressas. Avaliar a severidade da incontinncia urinria, perguntando se a paciente usa absorventes higinicos, freqncia de troca e se isto tende a exclu-la das atividades do diaa-dia. Exame fsico Abdome: pesquisa de globo vesical palpvel (bexigoma) e cicatrizes de cirurgias prvias. Exame fsico da regio sacra: pesquisa de malformaes sseas. Exame uroginecolgico: com a bexiga cheia, paciente em posio ginecolgica, observar perda urinria durante manobra de Valsalva ou tosse. Exame das paredes vaginais e colo uterino para pesquisa de algum grau de distopia urogenital (cistocele, retocele, enterocele, rotura perineal ou prolapso uterino); estado trfico das mucosas genitais e pesquisa de alteraes neurolgicas locais (ttil e/ ou motora) que possam implicar em doenas neurolgicas relacionadas IU. importante o catterismo uretral aps a mico espontnea, para ter o volume residual, que no dever ultrapassar 40 ml. Exames laboratoriais: urina I, urocultura com antibiograma, hemograma completo, uria, creatinina, glicemia de jejum e perfil hormonal (casos selecionados). Avaliao radiolgica: cistograma em p (AP e lateral), durante o repouso e durante manobra de Valsalva, sem a sonda uretral. Avaliao urodinmica (AUD): atualmente o exame que melhor avalia as disfunes do trato urinrio baixo, principalmente a I.U. feminina. Instabilidade do detrusor (ID). A traduo clnica da ID pode estar associada sensao de urgncia miccional, polaciria e/ ou dor no baixo ventre. Quando esta ID est associada perda urinria, denomina-se urgo-incontinncia urinria (UI). Valsalva leak point pressure (VLPP): a medida da presso abdominal necessria para superar a resistncia uretral. usada primariamente em mulheres com I.U.E. para diferenciar entre IUE de causa anatmica (hipermobilidade do colo vesical) e I.U.E. por deficincia da funo esfincteriana uretral, tambm conhecida como Insuficincia esfincteriana intrica (I.E.I.).

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Em concluso, a A.U.D. uma fase importante na investigao diagnstica nos casos de I.U. A Avaliao Urodinmica permite selecionar mtodos teraputicos, de acordo com a fisiopatologia da disfuno miccional. 2 Teraputica na incontinncia urinria: Tratamento no cirrgico ou comportamental: orientao diettica, treinamento vesical (bladder drills), biofeedback, eletroestimulao externa (vaginal e anal) e exerccios fisioterpicos para fortalecer a musculatura do soalho plvico. Objetivo principal: conseguir o controle voluntrio da mico e a conscientizao dos msculos do soalho plvico. Vantagens: baixo risco, sem efeitos colaterais e aumenta a motivao da paciente com o aumento do controle sobre a mico. indicado para pacientes com incontinncia urinria anatmica (hipermobilidade uretral), instalabilidade do detrusor, disfuno do soalho plvico e com dor plvica crnica. Esto indicados para pacientes com IUE com VLPP > 100 cmH2O. Tratamento clnico farmacolgico: A conduta medicamentos para a instabilidade do detrusor (ID) deve ser individualizada, levando em considerao a relao risco/ benefcio de cada droga, bem como seu custo. Dever ser iniciada em baixas doses para se reduzir a incidncia de efeitos colaterais adversos, ajustando a dose quando necessrio. Drogas que facilitam a fase de enchimento vesical, diminuindo a contratilidade do detrusor: Oxibutinina: 5mg, 2 vezes ao dia Brometo de Propantelina: 7,5mg, 3 vezes ao dia Imipramina: 10 a 25mg/dia Tatarato de tolterodina: 2mg, 2 vezes ao dia Terapia de reposio hormonal tpica (vide captulo de climatrio) Tratamento cirrgico: Cistouretropexia retropbica abdominal (Burch) Cistouretropexia transvaginal (Pereyra, Stamey, Guittes, Raz) SLING uretrovesical e esfncteres artificiais Injees peri-uretrais Observar que: Valores de V.L.P.P. inferiores a 60 cm H2O: SLING, Burch abdominal ou laparoscpico ou substncias injetveis. Valores de V.L.P.P. iguais ou superiores a 100 cm H2O: Burch. A suspenso endoscpica do colo vesical por agulha (Pereyra, Stamey, Raz) ou SLING. Valores de V.L.L.P. entre 60 e 100 cm H2O: Burch ou SLING. Importante lembrar: Quando a incontinncia urinria estiver associada a cistocele, retocele ou prolapso uterino, dever ser corrigida simultaneamente correo da distopia genital, PORTANTO A CISTOURETROPEXIA ANTERIOR OU CIRURGIA DE KELLY-KENNEDY NO DEVE SER EMPREGADA PARA CORREO DE

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NENHUM TIPO DE INCONTINCIA URINRIA, SERVINDO APENAS PARA A CORREO DA DISTOPIA VESICAL (CISTOCELE). Em casos selecionados: INJETVEIS: injeo de substncias na regio peri-uretral e do colo vesical, obstruindo mecanicamente, impedindo a perda urinria. Usa-se: Teflon, gordura autloga, microesferas de silicone e colgeno. UROSURGE: Sistema de tampo uretral com balo inflvel, descartvel ou tampes de silicone (teraputica paliativa).

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FSTULAS URO-GENITAIS Larcio Brenna (HMLMB) FSTULA VSICO-VAGINAL 1. Etiologia Trabalho de parto prolongado (pases em desenvolvimento) Cirurgia plvica (em geral ginecolgicas) Radioterapia Traumas que comprometem pelve 2. Quadro clnico Perda contnua de urina. Se o orifcio da fstula for pequeno pode ser acompanhado de pouca perda e mices normais. Neste caso fazer diagnstico diferencial com incontinncia por esforo. Em geral aparece logo aps o parto, se trauma obsttrico, ou aps 5 a 14 dias, se trauma cirrgico. 3. Diagnstico Exame especular pode-se observar o orifcio fistuloso. Prova com corante deve ser realizada durante especular. Comprova a presena e localizao vaginal da fstula. Caso no ocorra sada de corante, deixar tampo vaginal e reavaliar aps deambulao (pode ser orifcio pequeno ou ser fstula ureterovaginal). Urografia excretora sempre fazer. Serve para afastar acometimento uretral (fstula mista). CITOSCOPIA para avaliar relao com meatos ureterais, nmero de orifcios e posio da fstula na bexiga. 4. Tratamento Expectante sondagem vesical durante 15 a 21 dias (fstulas pequenas podem fechar espontaneamente) Cirurgia realizar aps 3 meses. A abordagem (vaginal ou abdominal) depende das caractersticas da fstula. 5. Ps-operatrio Manter sondagem por 10 a 15 dias. Sonda sempre fixada ao corpo da paciente para evitar trao intra-vesical. Manter antibioticoterapia no perodo (de preferncia quinolonas) Evitar atividade sexual por perodo de 6 semanas. FSTULA URETEROVAGINAL 1. Etiologia Cirurgias plvicas Radioterapia Traumas 2. Quadro clnico 400

Perda constante de urina associada a mico espontnea (pode ser confundida com fstula vesicovaginal pequena). 3. Diagnstico Exame especular pode evidenciar o orifcio fistuloso. Prova com corante no ocorre extravasamento de corante para a vagina, mesmo aps deixado tampo vaginal e ocorre deambulao. Urografia excretora para confirmar o diagnstico (em geral dilatao ureteral) Cistoscopia em geral para realizar pielografia ascendente e localizar o local de extravasamento ureteral. Vaginograma ocorre demonstrao do trajeto fistuloso. 4. Tratamento Tentar inicialmente cistoscopia e passagem de catter duplo J. Cirurgia indicada logo aps o diagnstico. Vrias tcnicas que dependem da localizao da leso do ureter. 5. Ps-operatrio Manter drenagem vesical. O tempo depender do tipo de correo cirrgica e do extravasamento de urina pelos drenos deixados no local do reparo cirrgico (em geral de 7 a 10 dias). A sonda deve sempre ser fixada ao corpo da paciente para evitar trao intra-vesical. Manter antibioticoterapia (preferncia de quinolonas.) Repouso no leito por pelo menos 2 dias (principalmente quando h reimplante de ureter). FSTULA URETROVAGINAL Etiologia Obsttrica Cirurgias vaginais Traumticas Quadro clnico Perda de urina que pode ser constante ou somente durante a mico (depende da posio do orifcio com relao ao mecanismo esfincteriano) Diagnstico Exame especular Estudo urodinmico (se h dvida quanto continncia urinria) Cistostopia para avaliar qualidade da uretra e colo vesical para programao cirrgica Tratamento Vrias tcnicas cirrgicas que dependem da localizao da fstula. Ps-operatrio 401

Sonda vesical por perodo de 15 a 21 dias, sempre presa ao corpo da paciente para evitar trao. Antibioticoterapia no perodo (preferncia para quinolonas) Evitar atividade sexual por perodo de 6 semanas.

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DERIVAES URINRIAS Maurcio J. B. Rodrigues Netto (HMLMB) A derivao urinria tem como objetivo desviar o fluxo urinrio para o exterior ou para o trato digestivo. Pode utilizar-se o prprio trato urinrio, sondas ou segmentos intestinais. CLASSIFICAO As derivaes urinrias podem ser classificadas em vesicais e supravesicais. Alm disso, podem ser temporrias ou permanentes. 1. Vesicais Catter uretral Cistostomia Vesicostomia 2. Supravesicais Ureterostomia Nefrostomia Pielostomia cutnea Ureterossigmoidostomia Uretero-enterostomias cutneas Neo-bexigas INDICAES A indicao da derivao, a escolha do tipo e da tcnica devem ser fundamentadas em alguns princpios A derivao deve resolver o problema que levou a sua indicao e preservar a funo renal. Considerar: a idade, as condies scio-econmicas, culturas e intelectuais da mulher. So trs os procedimentos bsicos: Comunicao do trato urinrio com o meio exterior atravs de catter. Comunicao do trato urinrio com o meio exterior atravs de sua abertura diretamente na pele Comunicao do trato urinrio com o meio exterior atravs de um segmento intestinal Indicaes das derivaes urinrias: Ps-operatrio Obstruo (intra e supravesical) Refluxo vsico-ureteral Anomalias congnitas Bexiga neurognica Incontinncia urinria

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Cncer Trauma Outros

DERIVAES VESICAIS 1. Catter uretral a forma mais simples e comum. Usada nas obstrues infravesicais, pr e psoperatrio, incontinncia urinria, bexiga neurognica e anomalias congnitas. Complicaes: infeco, sangramento, estenose de uretra, litase, fstula, divertculo uretral. Quanto maior o tempo de permanncia, maior a chance de complicao. Deve- se usar: catter de menor calibre possvel, tcnica assptica, fixao correta na coxa, sistema coletor fechado, evitar manipulao e antibitico profiltico (ainda discutvel pois pode selecionar bactrias resistentes). A troca da sonda deve ser realizada a cada 15 dias. 2. Cistostomia Usada em obstruo infravesicais, quando no se consegue passar a sonda uretral. Pode ser realizada por puno ou por laparotomia. Para a cistostomia por puno deve-se fazer bexigoma para evitar leso de alas intestinais. Aps anestesia local, 2 dedos acima da snfise pbica, realiza-se inciso da pele e aponeurose com bisturi, faz-se a puno vesical com trocarte e introduz-se a sonda quando houver refluxo de urina. Fixar a sonda com ponto e insuflar o balo com 5 a 10ml de gua destilada. A 1 troca pode ser realizada aps 15 dias. A cistostomia por laparotomia realizada quando a cavidade abdominal j est aberta. 3. Vesicostomia Usada em obstrues infravesicais, no refluxo vsico-ureteral, para melhorar a funo renal antes do tratamento definitivo e em situaes de esvaziamento vesical alterado (bexiga neurognica). A vantagem que no precisa de catter, mas propicia perdas constantes de urina(necessidade de fraldas ou adaptao de coletores na abertura abdominal). DERIVAES SUPRAVESICAIS 1. Ureterostomia Intubada (interna) catter Duplo J por via endoscpica ou via percutnea (puno renal e colocao por via antergrada). Ureterostomia cutnea coloca-se o ureter drenando diretamente para a pele em bolsa coletora. A ureterostomia est indicada em obstrues supravesicais causadas por neoplasias malgnas da cavidade plvica, principalmente de origem ginecolgica, e em alguns casos de bexiga neurognica. 2. Nefrostomia a derivao urinria intubada mais usada nos casos de obstruo supravesical. Embora deva ser utilizada como derivao temporria, as vezes usada em carter 404

definitivo principalmente nas neoplasias dos rgos da cavidade plvica. Pode ser realizada por puno percutnea com auxlio do ultra-som, doR.X. ou T.C. ou ainda pela via aberta por inciso subcostal ou posterior. A nefrostomia por puno particularmente til em pacientes em condies precrias, pois pode ser realizada com o paciente em decbito ventral e com anestesia local. Complicaes: infeco, hemorragia, extravasamento de urina e a sada do catter.

3. Pielostomia cutnea uma derivao com indicaes semelhantes s da ureterostomia. 4. Ureterossigmoidostomia Implantao dos ureteres no sigmide com tcnica anti-refluxo. A vantagem a possibilidade de continncia. Contra-indicada quando: no h controle fecal, h ureteres dilatados, foi ou ser usada radioterapia e h funo renal comprometida. 5. Uretero-enterostomias cutneas Consistem na implantao dos ureteres em segmento intestinal isolado e drenado diretamente para pele em bolsa coletora. Pode-se usar o leo, o sigmide, o transverso, o jejuno e o ceco. A mais utilizada a ureteroileostomia por Bricker. Indicada no tratamento de neoplasias malgnas dos rgos plvicos, extrofia vesical, megaureter, bexiga neurognica, obstruo ureteral bilateral. As contra-indicaes relativas so: insuficincia renal, presena de ureteres dilatados e irradiao prvia doa rgos da bacia. As complicaes tardias so: estenose, prolapso, hrnia, retrao com dificuldade para colocao da bolsa coletora, diminuio progressiva da funo renal (sem causas evidentes provavelmente por refluxo leo-ureteral). 6. Neo-bexigas Indicadas aps cistectomia por neoplasia, cistite intersticial, tuberculose e outras, a substituio vesical pode ser ortotpica (usando alas intestinais na posio original da bexiga e a uretra como via de drenagem) ou pode ser feito reservatrio continente (com orifcio de drenagem na parede abdominal). .

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APNDICES

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LISTA DE MEDICAMENTOS: NOMES COMERCIAIS DAS DROGAS CITADAS NESTE MANUAL Corintio Mariani Neto (HMLMB) Claudia Serafin (HMLMB) Acetato de medroxiprogesterona - (Cycrin) comprimido de 2,5;5 e 10mg - (Farlutal) comprimido de 2,5;5 e 10mg - (Acetato de medroxiprogesterona, Medroxiprogesterona) comprimido de 10mg - ( Depro-provera) frasco-ampola de 150mg/1ml - (Farlutal AD) frasco-ampola de 500mg - Provera 10mg. Aciclovir: - (Aciclovir, Aviral, Ezopen, Zovirax) comprimido de 200 e 400mg cido acetilsaliclico: -( AAS, Acetil, Acetin, cido acetilsaliclico, Alidor, Aspirina, CAAS,Ecasil, Ronal) comprimidos de 100 e 500mg. - (Buferin) comprimido de 486mg. -Melhoral infantil) comprimido de 85mg - (Aspisin) frasco com 10ml (200mg/ml) - (Endosalil, Intra acetil) frasco com 10ml (200mg/ml) e ampolas,de 400mg (2ml) - ( Doril P gotas) frasco de 500mg/ml cido clavulnico + amoxacilina: - (Clavoxil, Novamox) comprimidos de 125mg + 500mg cido flico: - ( Endofolin) comp. De 2 e 5mg, soluo com 2mg (5ml), gotas (0,2mg/ml) - (Folin) comp. De 5mg - (Acfol) comp. De 5mg; frasco com 5mg/ml (10ml) Adrenalina: - ( Adrenalina, Epinefrina) ampolas de 1000U/ml Albendanzol: - ( Alba-3, Albedanzol, Albenzol, Amplozol, Zentel) comp. De 200mg; suspenso 40mg/ml -(Alben) comprimido de 200mg - (Alin, Zolben) comprimido de 400mg; suspenso com 40mg/ml - (Bentiamin) comprimido de 200 e 400mg; suspenso com 40mg/ml - (Helmintal, Mebenix) comprimido de 200mg; suspenso com 20mg/ml Alfa-metildopa: - ( Aldomet, Cardin, Metildopa) comprimido de 250 e 500mg

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Amicacina, sulfato: - (Amicacina, Amikin, Bactomicin, Novamin) ampola, de 100,250 e 500mg (2ml) Aminofilina: - (Aminofilina) ampolas de 10 ml com 240mg Amoxacilina: - ( Amoxil, Amoxicilina, Velamox, Hiconcilin, Penvicilin) cpsulas de 500mg e supspenso de 125 e 250mg (5ml) Ampicilina: - ( Ampicilina) caps. De 250, 500mg; comp. De 250,500mg e 1g; frasco-ampola. 500mg e 1g - (Ampicil, Ampicilase, Ampitotal) cpsulas de 500mg, frasco-ampola de 500mg e 1g - (Ampicron, Binopen, Makrocilin) comprimido de 500mg - (Ampifar) cpsulas de 250 e 500mg, comprimido de 1g - (Ampispectrin, Bacterinil) cpsulas de 250 e 500mg - (Amplacilina) cps. De 250 e 500mg, comp. De 1g, frasco-ampola, de 500mg e 1g. - (Amplitor) cpsula de 500mg e frasco-ampola de 500mg. - (Amplofen, Cilipen, Natuscilin) cpsula de 500mg. - (Bacterion) cpsulas de 250 e 500mg, frasco-ampola de 500mg e 1g - (Binotal) comprimido de 500mg e 1g - ( Gramcilina) cpsulas de 250 e 500mg, frasco-ampola de 250, 500mg e 1g - ( Totapen) cpsula de 250mg. Ampicilina + probenecida: -( Ampicilina Probenecida) frasco com 3,5g de ampicilina e 1g de probenecida - ( Gonocilin) cpsulas, com 500mg de ampicilina e comp. 500mg de probenecida - ( Gonorrels) frasco com 4g de ampicilina e 1g de probenecida. - Gonopac e Gonol 60ml / suspenso Anfoterecina B + tetraciclina (tpica): - (Talsutin) creme vaginal de 60g (50mg + 100mg) Azatioprina: - (Imuran, Imunen, Azatioprina) comprimidos de 50mg Aztreonam: - (Azactam) ampolas de 0,5 e 1g Azitromicina: - ( Zitromax, Azimix, Selimax, Azitrax, Azitrocina, Clidal) comprimidos de 250 e 500mg, suspenso oral de 200mg (5ml) Beclometazona tpica: - (Beclosol, Clenil) spray nasal 408

Betametasona: - (Celestone) ampola de 4mg (1ml) - (Celestone soluspan) amp. De 6mg (1ml): 3mg de acetato e 3mg de fosfato dissdico Bromocriptina, mesilato: - (Bagren, Parlodel) comprimido de 2,5mg Bupivacana 0,25% com vasocontritor: - (Marcana 0,25% com epinefrina, Neocana 0,25% com adrenalina) frasco de 20ml Bupivacana 0,5% com vasocontritor: - (Bupivacana 0,5% com espinefrina, Marcana 0,5% com espinefrina, Neocana 0,5% com adrenalina) frasco de 20ml Bupivacana 0,5% pesada: - ( Marcana pesada 0,5%, Neocana 0,5% pesada) ampola de 20mg (4ml) Carbenicilina: - (Carbenicilina) frasco-ampola de 1 e 5g Cefadroxil: - (Cefamox, Drocef, Cefadroxil) cpsula de 500mg, p para suspenso 250mg/5ml e 500mg/5ml, comprimido de 1g Cefalexina: - (Cefalex) comprimido de 500mg e 1g, suspenso de 50mg/ml - (Cefalexina) cps. De 250 e 500mg, drgea de 500mg, suspenso de 25 e 50mg/ml - (Cefalexin, Cefaporex) suspenso de 50mg/ml - ( Keflex) drgea de 500mg e 1g, suspenso de 50mg/ml Cefalotina: - ( Cefalin, Cefalotina, Elebiotic, Keflin neutro) frasco de 1g - (Cefalotina) frasco-ampola de 250,500mg, 1 e 2g Cefazolina: - ( Kefazol, Ceftrat, Cefazolina sdica) frasco-ampola de 250, 500mg e 1g Cefepima: - (Maxcef) frasco-ampola de 500mg, 1 e 2g Cefotaxima: - (Claforan, Cefoxima, Cefotax, Cefotaxima) p para diluio de 500mg e 1g Cefoxitina: - (Mefoxin, Cefoxitina) frasco-ampola de 1 e 2g Ceftazidima: - (Ceftazidima, Fortaz, Tazidem) frasco-ampola de 1 e 2g 409

Ceftriaxona: - ( Ceftriax, Ceftriaxona, Triaxin) frasco-ampola de 250,500mg e 1g Cetamida, cloridrato (Ketamina): - (Ketalar) frasco-ampola com 10ml (50mg/ml) Cetoconazol: -- (Candoral, Cetonax, Cetonil, Cetozol, Ketocon, Ketonan, Nirozal,Nizoral) comp. De 200mg Cetoprofeno: - ( Algiprofen, Artrinid) cpsulas de 50mg, supositrio de 100mg, ampola de 50mg - (Keduril) drgea de 100mg - (Profenid) cpsula de 50mg, supositrio de 100mg, ampola de 100mg/2ml - (Profenid entrico) - comprimido de 100mg - (Profenid retard) comprimido 200mg Ciclofenil: - (Menopax) comprimido de 200mg Ciclofosfamida: - (Genuxal) drgeas de 50mg, frasco-ampola de 200mg e 1g. Cinarizina: - (Antigeron, Cinageron, Cronogeron, Stugeron, Vessel) comprimido de 25 e 75mg - (Antigeron, Stugeron) suspenso com 25mg/ml - (Vessel) suspenso com 75mg/ml Ciproterona, Acetato: - (Androcur) comprimido de 50mg Clindamicina: - (Dalacin-C) ampola de 300mg/2ml e 600mg/4ml; cpsulas de 150mg. Clomifeno, Citrato: - (Clomid, Serofene) comprimido de 50mg Cloranfenicol: - (Cloranfenicol, Quemicetina) cpsula ou drgea de 250 e 500mg. - (Sintomicetina) cpsula de 250mg - (Cloranfenicol) comprimido de 250mg Cloranfenicol, hemissuccinato: - (Sintomicetina, Vixmicina) frasco-ampola de 1g. - (Quemicetina injetvel) frasco-ampola de 50, 250mg e 1g

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Cloranfenicol, succinato: - (Cloranfenicol) frasco-ampola de 1g Cloranfenicol tpico (associao): - (Fibrase) creme com 30g (cloranfenicol + fibrinolisina + DNAase) - (Gyno-Iruxol) 5g pomada = 1 vulo = 50mg cloranfenicol + 3 UI de colagenase - (Naxogin composto) comprimido (cloranfenicol + mimorasol + nistatina) Cloroquina: - (Clopirim) comprimido de 250mg e ampolas de 150mg/3ml Clortaldona: - (Clortaril) comprimido de 25, 50 e 100mg - (Higroton) comprimido de 12, 5; 25 e 50mg Clotrimazol tpico: - (Gyno-Canesten, Gyno-Clotrimix) creme vaginal, bisnaga de 25g Danazol: - (Ladogal) 50, 100 e 200mg Dexametesona, fosfato dissdico: - (Decadron injetvel, Dexametasona) frasco-ampola de 4mg (2,5ml). - (Dexametasona) frasco-ampola de 4,4mg (2,5ml) - (Decadronal) frasco-ampola de 16 mg (12ml) Dexametasona tpica, acetato: - (Dexadermil, dexametasona) bisnaga de 10g de creme Diazepam: - (Ansilive) comprimido de 20mg - (Calmociteno, Kiatrium, Noan, Somaplus) comprimido de 5 e 10mg - (Diazepan, Diempax, Valium) comprimido de 5 e 10mg Diclofenaco potssico: - (Cataflam) drgea ou comprimido de 50mg, supositrio de 12, 5; 25 e 75mg; ampola de 75mg - (Cataren, doriflan) drgea de 50mg - (Clofenak) comprimido de 50mg - (Diclofen) drgea de 50g supositrio de 12, 5 e 75mg, ampola de 75mg - (Flogan) comprimido de 50mg, supositrio de 12, 5, e 75mg, ampola de 75mg - (Gezon) drgea de 50mg, ampola de 75mg (3ml) Diclofenaco sdico: - (Ana-Flex),Biofenac,Inflaren,Voltaren) - comprimido de 50mg; supositrio de 50mg; ampola de 75mg (3ml) - (Artren) cpsula de 100mg, supositrio de 50mg, ampola de 75mg (3ml) 411

- (Benevran, Luparen) drgea de 50mg, ampola de 75mg (3ml) - (Dorgen, Fenaflan, Fenaren, Flanaren, Ortoflan, Voltaflex) comprimido 50mg, ampola 75mg (3ml) - (Fenburil) cpsula de 100mg - (Flogiren) comprimido de 25mg, ampola de 75mg - (Infladoren) comprimido de 50 e 100mg - (Fenaren AP, Voltaren retard, Voltaflex AP) comprimido de 100mg Digitlico: - (Cedilanide) ampola de 0,4mg (2ml) - (Desaci) comprimido de 0,25mg e ampola de 0,4mg (2ml) - (Digitaline) frasco com 10ml (5 gotas = 0 ,1mg) - (Digoxina) comp. De 0,25mg, amp. De 0,5mg (2ml) e frasco de 10ml (0,5mg/ml) - (Lanoxin) comprimido de 0,25mg Dimeticona: - (Anflat, Andnesil, Dimethicone, Finigs, Luftal, Silidron) comprimido 40mg e frasco de 75mg/ml (10ml) Dipiridamol: - (Persantin, Dipiridamol, Fluxocor) ampola de 10mg, drgea de 75 e 100mg Dipirona: - (Analgex) comp. De 500mg, frasco de 500mg/ml, ampola de 500mg (1ml) - (Debela, Nevralgex) comprimido de 500mg, fr. De 500mg/ml, ampola de 500mg/ml (2 e 5ml) - (Dipirona) comprimido de 320 e 500mg, frasco de 500mg/mg, ampola de 500mg/ml (1,2 e 5ml) - (Doran, Febralgin) comprimido de 500 mg, frasco de 500mg/ml - (Novalgin) frasco de 400mg/ml - (Novalgina) cp. 100 e 500mg; sup. 300mg e 1g; fr. 50 e 500mg/ml; amp. 500mg/ml Dipirona magnsica: - (Magnopyrol) cp. 500mg; fr. 400mg/ml; sup. 350 e 50 mg; amp. 400mg/ml - (Toloxin) comp. De 500mg, frasco de 400mg/ml, amp. De 400 mg/ml (2 e 5ml) - (Evergin) frasco de 400mg/ml Dipirona + prometazina + adifenina: - (Lisador) 1cp. = 30gotas = Dipirona 500mg + Prometazina 5mg + Adifenina 10 mg - 1 amp. (2ml) = Dipirona 750mg + Prometazina 25mg + Adifenina 25ml Disopiramida, fosfato: - (Dicorantil) cpsula de 100mg, comprimido de 250mg e ampola de 100mg Doxiciclina, cloridrato: - (Vibramicina) drgea de 100mg

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Efedrina: - (Efedrin, Sulfato de Efedrina) ampola 50mg Enoxiparina: - (Clexane) seringa pr enchida de 20, 40, 60, 80 e 100mg Ergometrina (Ergonovina) , meleato: - (Ergotrate) comprimido de 0,2mg; ampola de 0,2mg Enflurano: - (Enflurano, Etrane e Enfluthane) frasco de 100 e 240ml Eritromicina, estearato: - (Eribiotic, Pantomicina, Plenomicina, Trzyman) caps., drgea. Ou comp. De 250 e 500mg - (IIobron, IIotrex) drgea de 500mg Eritromicina, estolato: - (Eritrex, Eritrofar) comprimido ou drgea de 500mg - (Eritromicina) cpsula de 250mg e comprimido de 500mg - (IIocin) drgea de 250 e 500mg - (IIosone) cpsula de 250mg e drgea de 500mg - (Kanazima, Lisotrex, Ortociclina) cpsula ou comprimido de 250mg Espironolactona: - (Aldactone) comprimido de 25 e 100mg Estradiol, benzoato: - (Benzo-Ginoestril AP) ampola de 5mg (1ml) - (Reglovar) ampola de 1 e 5mg (1ml) Estradiol, valerato (VE) + medroxiprogesterona, acetato (AMP): - (Dilena) 11 drgeas de 2mg de VE + 10 drgeas de 2mg de VE e 10mg de AMP Estrognio gel: - (Sandrena: 0,5g de gel contm 0,5mg de estradiol - (Estreva: 0,5 de gel contm 0,5mg de estradiol - ( Oestrogel: 100g de gel = 60mg = de 17 estradiol Estradiol + acetato de noretisterona (NA) Kliogest estradiol 2mg + AN 1 mg Trisequens - cp azul = estradiol 2mg - cp branco = estradiol 2mg + AN 1mg - cp vermelho = estradiol 1mg Estradiol + acetato de norestisterona transdrmico 413

- Estragest TTS - Estracomb TTS Estradiol trandrmico - System 25, 50 e 100mg - Estradem TTS 25,50 e 100mg Estradiol, valerianato (VE) + ciproterona, acetato (AC): - (Climene) 11 drgeas de 2mg de VE + 10 drgeas de 2mg de VE e 1 mg de AC Estradiol, valerianato (VE) + levonorgestrel (LN): - (Cicloprimogyna, Postoval) 11dg. De 2mg de VE + 10 dg de 2mg de VE e 0,25mg de LN Estradiol transdrmico: - (Estraderm TTS, Ginedisc) sist. De liberao de 25, 50 e 100mg/dia (2,4 e 8 mg) Estriol (tpico): -(Ovestrion) bisnaga com 50g de creme (1g = 1mg de estriol) Estrognios conjugados: - (Premarin) drgeas de 0,3; 0,625; 1,25 e 2,5mg - (Menosedan) drgea de 0,4; 0,625 e 1,25mg - (Premarim injetvel) frasco-ampola de 20mg + diluente de (5ml) - (Reprogen 0,625mg Estrognios conjugados (0,625mg) + acetato de medroxiprogesterona (5mg) Premelle ciclo + reprogen Premelle 2,5 (E + acetato medroxiprogesterona 2,5mg) Estrognios conjugados (tpico): - (Premarin creme vaginal, menosedan creme vaginal, Estrgenos conjugados) bisnaga com 25g (1g + 0,625mg de estrognios conjugados) Etionamida: - (Etionamida) comprimidos de 250mg Etofamida: - (Kitnos) comprimidos de 500mg e suspenso a 2% Etominato: - (Hypnomidate) ampola com 10ml (2mg/ml) Famciclovir: - (Famvir) comprimidos de 125 e 200mg Femprococumarol 414

- (Fragmin) seringa pornta com 7.500Ui Fenil-hidantona (Fenitona): - (Fenitona, Hidantal) comprimido de 100mg e ampola de 250mg (5ml). - (Epelin) cpsula de 100mg, vidro de 20 mg/ml (120ml) Fentanila, citrato: - (Fentanil) frasco-ampola com 10ml (0,05mg), ampola com 2,5 e 10ml (0,05mg). Fentanila, Citrato + droperidol: - (Inoval) frasco-ampola com 10ml Ferro polimaltosado, hidrxido: - (Noripurum) comprimido de 330mg (100mg de ferro elementar) Ferroso, sulfato: - (Sulfato ferroso) drgea de 40, 200, 250 e 300mg; comprimido de 40 e 200mg; cap. De 40mg Fluconazol: - (Lertus) cpsula de 50,100 e 200mg - (Fluconal, Flunazol, Zoltec) cpsula de 150mg 5-Fluoracil tpico: - (Efurix) bisnaga com 15g de creme Flutamida: - (Flutamida, Eulexin) comprimido de 250mg Furosemida: - (Diurex) comprimido de 40mg - (Furosemida, Furosemide, Lasix, Rovelan-Simples) comprimido de 40mg; amp. de 20mg (2ml) - (Lasix long) cpsula de 60mg Gatifloxacina: - (Tequin) comprimido de 400mg Gentamicina, sulfato; - (Amplomicina, Gentamicina, Gentaplus, Gentalix) amp. de 20, 40, 60, 80, 120, 160 e 280mg - (Garamicina) ampola de 20, 40, 60, 80, 120, 160 e 280mg - (Soluo injetvel de gentamicina) amp. de 10, 20, 40, 60, 80, 160, e 280mg - (Sulfato de gentamicina) ampola de 10, 40 e 80mg Goserelina, acetato de: - (Zoladex) seringa com 3,6mg de depot

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Griseofulvina: - (Fulcin, Sporostatin) comprimidos de 500mg Heparina: - (Heparina subcutneo) ampola de 8.000 UI / 0,25 ml - (Heparina) frasco-ampola de 1.000 UI / ml (10ml); 5000 e 25.000 UI / ml (5ml). - (Heparina sdica, Liquemine) frasco-ampola de 5.000 UI / ml (5ml). - (Liquemine subcutneo) ampola de 5.000 UI /0,25ml Hidralazina: - (Nepresol) ampola de 20 mg (1 ml); comprimido de 50 mg - (Hidralazina) comprimido de 50 mg - (Lowpress) comprimido de 25 e 50 mg Hidrocortisona: - (Flebocortid) frasco-ampola de 100, 300, e 500 mg - (Hidrocortisona, Solu-cortef) frasco-ampola de 100 e 500mg Hidroxiuria: - (Hydrea) cpsula de 500mg Hioscina, N-butilbrometo: - (Buscopan, Hioscina) drgea de 10 mg, ampola de 20 mg (1ml) Hioscina, N-butilbrometo + dipirona: - (Buscopan composto, Espamodid composto) idem acima + 250g (drgea) e 2,5 g (ampola) de dipirona. Idoxuridine (5-iodo-2-deoxiuridina): - (Herpesine) frasco com 10ml de soluo + 1 comprimido de 10 mg - (Idu) bisnaga com 3 g de pomada oftlmica Imipenem + cilastatina, sdica: - (Tienan) frasco-ampola de 500mg + 500mg Imipramina, cloridrato: - (Tofranil) drgeas de 10 e 25 mg Imipramina, pomoato: - (Tofranil pomoato) cpsula de 75 e 150 mg Imunoglobulina anti-D: - (Matergam) frasco-ampola de 300 mg - (Partogama) frasco-ampola de 250 e 300 mg Indometacina: - ( Indocid) cpsula de 25 e 50 mg, supositrio de 100 mg 416

Isoflurano: - (Forane) frasco de 100ml - (Isoflurane) frasco de 100 e 240ml - (Isothane) frasco de 100ml e 250ml Insulina lenta (humana): - (Humulin L) frasco-ampola com 100 UI / ml Insulina lenta (suna): - (Neosulin L) frasco-ampola com 100 UI / ml Insulina NPH (bovina e suna): - (Iolin N) frasco-ampola com 100 UI / ml Insulina NPH (humana): - (Biohulin N, Humulin N, Novolin N) frasco-ampola com 100 UI /ml Insulina NPH (suna): - ( Monolin N, Neosulin N) frasco-ampola com 100 UI / ml Insulina NPH + insulina regular (humana) - (Biohulin 70/30, Novolin 70/30) frasco-ampola com 70 UI NPH e 30 UI reg./ml - (Biohulin 80//20) frasco-ampola com 80 UI NPH e 20 UI regular / ml Insulina regular (bovina e suna): - (Iolin R) frasco-ampola com 100 UV/ml Insulina regular (humana): - (Biohulin-R, Humilin R, Novolin R) frasco-ampola com 100 UI/ml Insulina regular (suna): - (Actrapid MC, Monolin R, Neosulin R) frasco-ampola com 100 UI/ml Insulina ultralenta (humana): - (Biohulin ultralenta) frasco-ampola 100UI/ml Insulina zncica (humana): - (Novolin L) frasco-ampola de 100UI/ml Insulina zncica (suna): - (Monotard MC) frasco-ampola de 100UI/ml Isoconazol (tpico): - (Gyno-Icaden) creme com 40g (1 g = 10 mg de isoconazol), vulo com 600 mg - (Gyno-Icaden) creme com 40g (1 g = 10 mg de isoconazol)

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Itraconatol: - (Itranax, Sporanex) cpsula de 100 mg Isoniazida + rifampicina: - (Rifamp, Rifampicina) frasco com 10 cpsulas Isoxsuprina: - (inibina) cps de 10mg Levamisol - (Ascaridil) comprimido de 150mg - (Ascaridil peditrico) comprimido de 80 mg Levofloxacina: - (Ievaquin) comprimido de 250 e 500mg, soluo de 25mg/ml - ( Tavanic) comprimido de 250 e 500mg, soluo de 5mg/ml Levomepromazina: - (Neozine) frasco com 20ml (1 gota = 1,0mg), cp. de 5,25 e 100mg, amp. De 25 mg - (Neozine gotas peditricas) frasco com 20 ml (1 gota = 0,2mg) Lidocana, cloridrato: - (Lindocana, Xylestesin) ampola a 1 e 2% com e sem vasoconstritor (20ml) - (Lidocord) ampola de 100 mg (ml) - (Xylocana) frasco-ampola a 0,5; 1 e 2% com e sem vasoconstritor (20ml) Lidocana 5% Pesada, Cloridrato: - (Lindocana 5% para raquianestesia hiperbrica (pesada), Xylestesin 5% pesada Xylocana pesada 5%) amp. Com 2ml Lisozima, Cloridrato (tpico): - (Murazyme) embalagem com 20 g de pomada Manitol: - (Manitol 20%, Soluo de manitol a 20%) frasco de 250 e 500ml Mebendazol: - (Ascarobex, Athelmin, Averpan, Bendrax, Endovermil, Eraverm, Feller, GeoPHagot, Gran-Verm, Helviben, Kindelmin, Meben, Mebendazotil, Mebentil, Moben, Necamin, Pantelmin, Parelmin, Pentazole, Pluriverm, Politelmin, Quintelmin, Sirben, Tetrahelmin, Vermepem, Vermil, Vermonon, Vermoplex, Vermoral, Zol-triq) comprimido de 100mg e suspenocom 30ml (100 mg/5ml) - (Panfugan) cpsula de 100mg e suspeno com 40ml (100mg/ml) Meperidina (Petidina): - (Demerol, Dolantina): ampola de 100mg (2ml) - (Dolosal) ampola de 50mg (2ml) 418

Meropenem: - (Meronen) frasco-ampola de 500mg e 1g Metilergometrina: - (Metilergometrina) comp. Ou drgea de 0,125mg, ampola de 0,2mg (1ml) Metilergonivina, maleto: - (Methergin) drgea de 0,125mg, ampola de 0,2mg (1ml) Metiformina: - (Glifage) comprimido de 850 e 500mg Metil-partricina (Mepartricina): - (Montricin) drgea de 50.000 UI - (Orofungin) frasco de 50.000 UI /ml (25ml) Methotrexate: - (Metotrexato) frasco-ampola de 50mg e comprimido de 2,5mg - (Methotrexate) frasco-ampola de 50 e 500mg e comprimido de 2,5mg Metoclopramida, cloridrato: - ( Eucil, Plasil, Metoclopramida) amp. 10mg, cp 10mg, fr, 1 e 4mg/ ml, sup 4 e 10mg - (Cloridrato de Metoclopramida) ampola de 10mg (2ml) - (Metovit, Vonix) comprimido de 10mg, frasco de 4mg/ml (10ml) -(Vonil) comprimido de 10mg, frasco de 1 e 4mg/ml, ampola de 10mg (2ml) Metronidazol: - (Etiogyn Metronidazol, Flagyl, Metronidazol, Metronix) cp 250mg, sup 40mg/ml - (Flagyl 400) comprimido de 400mg - (Flagyl injetvel, Metronidazol 0,5%, Metronix injetvel) fr de 500mg (100ml) Metronidazol tpico: - (Flagyl Ginecolgico Metronidazol) gel com 5g Metronidazol + nistina: - (Bio-Vagin, Colpistar) dg de 250mg de metronidazol + 100,000 UI de nistatina Metronidazol + nistatina (tpico): - (Bio-Vagin, Colpatrin, Colpistar, Nistazol) creme com 40g - (Colpists Gel) gel com 40g - (Colpistatin) creme com 40g, vulo vaginal - (Donnagel) gel com 45g - (Flagyl-Nistatina) creme com 50g - (Ginestatin) creme com 80g - (Profargil) gel com 80g - (Vagi-Biotic) gel com 40g, vulo vaginal 419

Miconazol (tpico) - (Ginedak, Ginodex, Gyno-Daktarin, Micogyn) 80mg (1g = 25mg de miconazol) Misoprostol: - (Cytotec) comprimido de 200g Nadroparina, clcica: - (Frexipcuine) seringas prontas de 2850UI (0,3ml) e de 5700UI (0,6ml) Naloxone, cloridrato: - (Narcan) ampola 0,4mg (1ml) Neomcina tpica (associao) - (Colpagex, Trivagel N) creme com 60g - (Novaderm) creme com 40g - (Trofodermin) creme com 30g - (Colpolase, Poliginax) cpsula vaginal Netilmicina: - (Netromicina) ampola 150mg (1,5ml) Niclosamda: - (Atenase) comprimido de 500mg Nifedpina: - (Adalat, Oxcord) cpsula de 10mg - (Cardalin, Dilaflux, Vasicor) comprimido de 10mg - (Adalat Retard, Cardalin Retard, Dilaflux Retard, Oxcord Retard) comprimido 20mg - (Nifedpina) cpsulas e comprimido de 10mg - (Adalat Oros) comprimido de 30 e 60mg - (Vasicor Retard) cpsula de 20mg - (Vasicor SR) cpsula de 30 e 60mg Nimorazol: - (Naxogin) comprimido de 250 e 500mg Nimorazol tpico (associao): - (Floregin composto) creme com 50g e comp. Vag. (nimorazol + clotrimazol) - (Naxogin composto) comp. Vag (nimorazol + cloranfenicol + nistatina) Nistatina: - (Micostatin, Nistatina) drgea de 500.000 UI, frasco de 100.000 UI/ml Nistatina (tpica): - (Micostatin) creme e comprimido vaginal (4g = comp. = 100.000 UI) - (Nistatina) creme com 60g (4g = 100.000 UI) 420

Nitrofurantona: - (Macrodantina) cpsula de 100mg Noretindrona: - (Micronor) comprimido de 0,35mg Norfloxacina: - (Floxacin, Floxinol, Genitoflox, Noracim, Norfloxacina, Norxin, Quinoform, Rexpexil, Uritrat, Uroflox, Uroplex, Uroceptal, Uroxazol) comprimido de 400mg Ocitocina: - (Ocitocina) ampola de 3 UI (1ml) - (Syntocinon) ampola de 5 UI (1ml) Ocitocina spray: - (Syntocinon spray) frasco de 5ml Ofloxacina: - (Ofloxan, Floxstat) comprimido de 200mg leo Mineral: - (leo mineral, Purol) frasco de 100ml leo mineral + gar-gar+fenolftalena: - (Agarol) frasco de 250ml Oxibutinina, cloridrato: - (Incontinol, Retemic, Urazol) comprimido 5mg Oxitetraciclina, cloridrato: - (Terramicina) cpsula de 500mg, frasco de 25mg/ml, ampola de 100mg (2ml) Paracetamol: - (Anatyl, Cetynol, Gripenonil) comprimido de 325mg - (Acetofen, Drico, Pacemol, Paracetamol, Parador, Piramin) comp. De 500mg - (Tylenol) comprimido de 500 e 750mg - (Cefalex) comprimido de 500mg e 1g Pefloxacino: - (Pefloxacina) comprimido de 400mg, ampola de 5ml (400mg) e frasco de 100ml (400mg) - (Peflacin) comprimido de 400mg e ampola de 5ml (80mg/ml) Penicilina G benzatina: - (Ampiretard, Benzetacil) frasco-ampola de 600.000 e 1.200.000 UI (4ml) - (Longacilin) ampola de 300.000, 600.000, 1.200.000 e 2.400.000 UI 421

- (Normabenzil) frasco-ampola de 300.000, 600.000 e 1.200.000 UI - (Penicilina G benzatina) frasco-ampola de 600.000, 1.200.000 e 2.400.000 UI Penicilina G potssica: - (Megapen) frasco-ampola de 1.500.00 e 5.000.000 UI - (Penicilina G potssica) frasco-ampola de 5.000.000 e 10.000.000 UI Penicilina G procana + penicilina G potssica: - (Benapen, Cibramicina, Despacilina, Isacilin, Linfocilin, Penicilina G potssica + procana,Wycillin-R) frasco-ampola com 300.000 UI de procana e 100.000 UI potssica Penicilina G procana + probenecida: - (Probecilin) cp. 500mg de probenecida e frasco-ampola com 2.400.000 UI penicilina procana Penicilina V (Fenoximetilpenicilina potssica): - (Meracilina, Penicilina V) comprimido de 500.000 UI - (Pen-V oral) comprimido de 500.000 UI e frasco de 80.000 UI/ml - (Oracilin) frasco de 80.000 UI/ml Pindolol: - (Visken) comprimido de 5 e 10 mg Piperacilina; - (Tazocin) frasco-ampola de 2,25g (250mg + 2g) e 4,5g (500mg + 4g) Piperazina: - (Ascarin, Ortovermin, Oxiurazina, Pipercream, Vermifran, Vermilen, Veroverme, Xarope de Piperazina) vidro com 10 mg/ml Pirantel, pamoato: - (Ascarical, Piranver) comprimido de 250mg e frasco de 50 mg/ml Pirvnio, Pamoato: - (Pyr-Pam) drgea de 100 mg e suspeno com 10 mg/ml Podofilina: - manipulao na concentrao indicada Polivinil-pirrolidona-iodo (Povina-iodo) -- (Povidine tpico ou tintura) frasco de 1.000 ml - (Sabofen, soluo P.V.P.I. tpica ou tintura) frasco de 100 e 1.000 ml Praziquantel: - (Cestox) comprimido de 150 mg - (Cisticid) comprimido de 500 mg

422

Prednisona: - (Meticorten, Prednisona) comprimido de 5 e 20 mg Promestrieno tpico: - (Colpotrofine) 20 cps. Vag. De 10 mg; tubo com 10 mg/1g creme (total: 30 g). Propafenona, cloridrato: - (Ritmonorm) comprimido de 300 mg e ampola de 70 mg (20ml) Propantelina, brometo + diazepan + ergotamina, tartarto: - (Pazolini) drgea Propiltiuracil: - (Propiltiuracil) comprimido de 100mg Propofol: - (Diprivan) ampola de 20ml (10mg/ml) e frasco-ampola de 50mg (10mg/ml) - (Propofol) ampola de 20ml (10mg/ml) -(Propofol) ampola de 20ml (200mg) Propranolol, cloridrato: - (Inderal, Propranolol) comprimido de 10,40 e 80mg Protamina, cloridrato: - (Protamina 1.000) ampola de 5ml Quinidina: - (Natissedine) comprimido de 100 mg - (Quinicardine, Quinidine) comprimido de 200 mg Raloxifeno: - (Evista) comprimido de 60 mg Rifampicina: (ver Isoniazida) Rosoxacina: - (Eradacil) cpsula de 150 mg Roxitromicina: - (Rulid) comprimido de 150mg Salbutamol: - (Aero-Clenil, Suxar) comprimido de 2 e 4mg - (Eritropulmo) comprimido de 2mg - (Suxar AP) comprimido de 4 e 8mg Salbutamol, sulfato: 423

- (Aerolin) ampola de 0,5mg (1ml); comprimido de 2 e 4mg - (Aerotrat, Broncodil) comprimido de 2mg - (Asmaliv, Pneumolat, Salbutalin, Salbutamol) comprimido de 2 e 4mg Secnidazol: - (Secnidal) comprimido 500 mg - (Secnizol) comprimido 500mg Sdio sonobsico + dibsico, fosfato: - (Fleet enema, PHosfoenema, Soluo enema com fosfato de sdio composto) frasco com 130ml Succinilcolina, cloreto: - (Quelicin) frasco-ampola com 10 ml (100 e 500 mg) Sulbactam, sdico + ampicilina, sdica: - (Unasyn) frasco-ampola de 1,5g (0,5/1g) e 3g (1/2g) Sulfametoxazol + trimetoprim - (Asspium, Bacfar, Bacgen, Bacris, Bac Septin, Bacteracin, Bactox, Bactricin, Bactrim, Bactrisan, Bactropin, Baxapril, Becaltrin, Benectrin, Binoctrin, Comprimidos de Trimetoprin Composto, Duoctrin, Ectrin, Espectrin, Imuneprin, Infecteracin, Infectrin, Leotrim, Lupectrin, Qiftrim, Roytrin, Seletrin, Septiolan, Silpin, Sulfametoxazol + Trimetoprin, Suss, Teutrin, Trimexasol) comprimido de 400mg de sulfametoxasol e 80mg trimetoprin - (Bacteracin F, Bactricin F, Bactrim F, Becaltrin, Benectrin F, Duoctrin 800, Espectrin D, Infectrin F, Leotrin F, Teutrin F, Trimexasol 800) comprimido de 800mg de sulfametoxasol e 160mg de trimetoprim Tamoxifeno: - (Nolvadex, Tamoxifen) comprimido de 10 mg - (Nolvadex - D) comprimido de 20 mg - (Tamoxifeno, Tecnotax) comprimido de 10 e 20 mg Tazobactama, sdica: (ver piperacilina, sdica) Teicoplanina: - (Targocid) frasco de 200 e 400mg Tenoxicam: - (Legil) comprimido de 20 mg - (Tenoxen) supositrio de 20 mg - (Tilatil) comprimido, sup., frasco-amp. e envelope de granulado de 20 mg Terbutalina, sulfato: - (Bricanyl) ampola de 0,5 mg (1ml); comprimido de 2,5 mg

424

Terconazol (tpico): - (Gyno-Fungix) creme com 30g a 0,8%, vulo. - (Gyno-Fungistat) creme com 30 g a 0,8% Tetraciclina: - (Ambra-Sinto T, Brasbiotic) frasco de 20 mg/ml - (Infex, Stantinclyne, Tetrex) cpsula de 500 mg - (Tetraciclina) cpsula de 250 e 500 mg, frasco de 20, 25, 50 e 100 mg/ml. Tetraciclina tpica (associao): - (Talsutin) creme com 60 g (4g=100 mg de tetraciclina e 50 mg de anfotericina B) - (Tricangine A) creme com 78 g e vulo (5 g =vulo = 100 mg de tetraciclina e 25.000 UI de mepartricina) Tiabendazol + mebendazol: - (Eriverm T, Helmiben NF, Neovermin, Zoles) comprimido e suspeno (30ml). - (Helmidrax) comprimido e suspeno (30ml e 60ml) - (Helmi-Ped) suspeno de 166mg + 100ml (5ml) - (Octelmin) suspeno de 166mg + 100ml (30ml) - (Poliben, Vermol) comprimido Tianfenicol: - (Glitisol) cpsula de 250mg, frasco-ampola de 250 e 750 mg - (Glitisol 500) cpsula de 500 mg - (Glitisol g) envelope de 2,5 g (granulado) Tibolona: - (Livial) comprimido de 2,5 mg Tinidazol: - (Amplium, Facyl 500, Ginosutin, Monipax, Pletil Adulto) comprimido de 500 mg. - (Trinizol) drgea de 500 mg Tinidazol tpico (associao): - (Colpolase, Poliginax) cpsula com tinidazol (150 mg), nistatina (100.000 UI), neomicina (35.000 UI) e polimixina B (35.000 UI). - (Ginometrim) comprimido com tinidazol (150 mg), nistatina (100.000 UI),gentamicina (1 mg) e cloreto de benzalcnio (5mg) - (Trinizol) comprimido com tinidazol e nistatina Tioconazol (tpico): - (Gino-Tralen) pomada com 4,6 g a 6,5%, vulo com 300 mg Tiopental: - (Thiopental) frasco-ampola de 0,5 e 1,0 g Tiopental sdico: 425

- (Thionembutal) frasco-ampola de 5 e 1,0 g Tobramicina, sulfato: - (Tobramicina) ampola de 75mg (1,5mg) e 150mg (3ml) Tolterodina, tartarto: - (Detrusitol) comprimido de 1 e 2 mg Veraliprida: - (Agreal) cpsula de 100 mg Vancomicina: - (Vancocina, Vancomicina, Vancoled) frasco-ampola de 500mg Valaciclovir, cloridrato: - (Valtrex) comprimido de 500mg Verapamil, cloridrato: - (Dilacoron) comp. De 80 mg, drgea de 120 e 240 mg e ampola de 5 mg (2ml) - (Veracoron) drgea de 40,80 e 120 mg - (Verapamil) comprimido de 80 mg e ampola de 5 mg (2ml) Vitamina K 1 : - (Kanakion) ampola de 10 mg (1ml) Warfarina sdica: - (Marevan) comprimido de 5 mg

426

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS Anacyclin: linestrenol 1 mg + EE 0,05 mg (Cx c/28 comp.: 22 ativos e 6 inertes) Anfertil, Primovlar di-norgestrel 0,5 mg + EE 0,5 mg Biofim, Magestran: NE + mestranol Ciclo 21, Ciclovulon: NE + EE Diane 35: acetato de ciproterona 2 mg + EE 0,035 mg Exluton: LN 0,05mg Evanor, Neovlar: LN 0,25 mg + EE 0,05 mg Femiane, Harmonet, Diminut: gestodene 0,075 mg + EE 0,02mg Gracial: 7cp azuis desogestrel 0,025mg + EE 0,04mg/15cp azuis desogestrel 0,125mg + EE 0,03 mg Gynera, Minulet: gesterona 0,075mg + EE 0,03 mg Mercilon, Femina: desogestrel 0,15 mg + EE 0,02mg Microdiol: desogestrel 0,15 mg + EE 0,03 mg Micronor: NE 0,35 mg (35 comprimidos) Microvilar, Nordette: LN 0,015 mg + EE 0,03 mg Nortrel: LN 0,03 mg (35 drgeas) Trinordiol, Triquilar: 6 drgeas c/LN 0,05 mg + EE 0,03 mg 5 drgeas c/LN 0,075 mg + EE 0,04 mg 10 cpsulas c/LN 0,125 mg + EE 0,03 mg Trinovum: comp. Branco c/NT 0,5 mg + EE 0,035 mg Comp. Rosa claro c/NT 0,75 mg + EE 0,035 mg Comp. Rosa escuro c/NT 1,0 mg + EE 0,035 mg Unidose diacetato de etinodiol + EE (1 comprimido) OBS.: noretindona; EE = etinilestradiol; LN = levonorgestrel; NE =

ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS - (Ciclovular,, Normamor, Perlutan, Unociclo) ampola de 1 ml com 150 mg de acetofenido de algestona e 10 mg de enantato de estradiol. - (Mesigyna) 50mg de enantato de noretisterona; - 5mg de valerato de etinilestradiol - Ciclo Femina

427

MANUAL DE DIETAS DO SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA Eva Eugnia de Oliveira Carvalho Costa (MESM) DIETA LQUIDA: Composta de alimentos lquidos e de substncias que em contato com o lquido se dissolvem, conservando a caractersticas da dieta, como glicdios solveis, protenas solveis ou gelificadas e lipdeos emulsionados. -Indicaes: Anorexia, dificuldade de mastigao, disfagia, leses obstrutivas do trato gastrintestinal, pr e ps-cirrgicos, preparo de determinados exames. -Caractersticas: Normoglicdica, normoprotica e normolipdica. Consistncia: lquida. Volume: 200 a 300mL por refeio. Fracionamento: de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas. Durao: por tempo indeterminado. Fibras: baixo teor ou isenta. -Alimentos contra-indicados: Condimentos picantes.

-Exemplo de cardpio: REFEIO

Desjejum Colao Almoo Lanche Lanche Jantar Ceia ALIMENTOS

Leite Suco de goiaba Suco de laranja albuminoso Leite com sustagem gua de coco Suco de acerola/ gua de coco Leite

-Anlise qumica estimada: 1-VET: 1383.55kcal 2-Macronutrientes: (g)

Glicdios Protdeos Lipdios 223.75 64.45 29.70 63

(%)
18.20 18.80

3-Micronutrientes:
Sdio Potssio Ferro Clcio Fsforo

(mg)
585.90 2662.40 3.21 1417.14

883.30

428

DIETA LQUIDO-PASTOSA: constituda de preparaes mistas, as quais contm

lquidos e substncias em estado de disperso grosseira, cujas partculas se encontram em suspenso ou emulso, resultando num lquido espessado. Exclui a funo mastigatria. - Indicao: Estados anorticos, dificuldade de mastigao, disfagia, leses obstrutivas do gastrintestinal, preparo de determinados exames, pr e ps-cirrgicos. - Caractersticas: Normoglicdica, normoprotica e normolipdica. Consistncia: alimentos lquidos ou preparaes de baixa viscosidade. Volume: 200 a 400 ml por refeio. Fracionamento 5 a 6 refeies dirias. Durao: por tempo indeterminado. Fibras: isenta de resduos celulsicos e tecido conjuntivo. - Exemplo de cardpio:

REFEIO
Desjejum Colao Almoo Lanche Jantar Ceia

ALIMENTOS

Papa de aveia Suco de laranja Sopa creme de legumes e suco de caj Leite com sustagem Sopa creme de abbora e leite Leite

-Anlise qumica estimada: 1-VET: 1473,01 kcal 2-Macronutrientes:

Glicdios Protdeos Lipdios

(g)
231.87 48.11 43.46 61.40

(%)
12.70 25.90

3-Micronutrientes:
Sdio Potssio Ferro Clcio Fsforo

(mg)
941.80 2992.06 4.53 1488.03 1104.74

429

DIETA BRANDA: assim chamado por no conter fibras speras nem alimentos
fortemente condimentados; de fcil mastigao e digesto. similar dieta normal, porm constituda de alimentos macios, subdivididos, no necessariamente modos ou triturados. - Indicao: Alimentao de crianas e idosos, em caso de correo de alteraes e/ou perturbaes orgnicas e funcionais do trato grastrintestinal e como intermediria na progresso para a dieta normal. - Caractersticas: Normoglicdica, normoprotica, normolipdica. Consistncia: branda. Fracionamento: 5 a 6 refeies dirias. Durao: por tempo indeterminado. Fibras: pobre em resduos celulsicos e tecido conjuntivo, modificados por coco e/ ou subdiviso. - Alimentos contra-indicados: Cereais e derivados integrais, frituras em geral, vegetais do tipo A, exceto em sucos e cremes, frutas do tipo A, exceto em sucos, leguminosas inteiras, doces concentrados, condimentos fortes, picantes, queijos duros e fortes, frutas oleaginosas (amendoim, castanhas, coco, nozes, etc.) -Exemplo de cardpios:

REFEIO
Desjejum Colao Almoo Lanche Jantar Ceia

ALIMENTOS

Arroz doce/ Melancia/ Po c/ margarina/ Caf c/ leite Suco de goiaba Arroz/ Salada cozida de batata e cenoura/Carne ensopada/ Laranja/ Suco de caju Suco de goiaba com biscoito doce Inhame cozido c/ carne refogada/ Sopa de legumes com carne/ caf com leite/ Po com margarina Ch com biscoito

-Anlise qumica estimada: 1-VET: 3066.48 kcal 2-Macronutrientes:

Glicdios Protdeos Lipdios

(g)
424.03 129.59 94.24 55.40

(%)
16.90 27.70

3-Micronutrientes:
Sdio Potssio Ferro Clcio Fsforo

(mg)
1189.46 3265.47 25.99 741.74 1165.77

430

DIETA LIVRE: aquela que fornece propores adequadas dos diversos grupos de alimentos. -Indicaes: indicada para pacientes que no necessitam de modificaes dietticas especficas. -Caractersticas: Normoglicdica, normoprotica e normolipdica. Consistncia: normal (inteira). Fracionamento: 5 a 6 refeies dirias. Durao: por tempo indeterminado. Fibras: normais (25 a 30g).

-Exemplo de cardpio: REFEIO

Desjejum Colao Almoo Lanche Jantar Ceia ALIMENTOS

Caf com leite/ Batata doce com ovos/ Po c/ margarina Suco de laranja com mamo e bolacha cream cracker Salada crua/ Frango assado/ Arroz branco/ Feijo com legumes/ Melancia/ Suco de acerola Leite maltado e bolacha cream cracker Sopa de verduras com macarro/ Banana comprida/ Po com margarina/ Caf com leite Leite ou ch e bolacha cream cracker

-Anlise qumica estimada: 1-VET: 3286.65 kcal 2-Macronutrientes:

Glicdios Protdeos Lipdios

(g)
503.74 158.63 73.12 60.90

(%)
19.20 19.90

3-Micronutrientes:
Sdio Potssio Ferro Clcio Fsforo

(mg)
2650.42 5018.41 26.59 1144.09 1825.57

431

DIETA PARA DIABETE: uma dieta que visa a manuteno do nvel normal da glicemia. O acar proibido nesta dieta, utilizamos normalmente dieta de 1800 2000 calorias.

-Exemplo de cardpio: REFEIO

Desjejum Colao Almoo Lanche Jantar Ceia ALIMENTOS

Mamo papaia/ Papa de aveia com leite desnatado/ Caf com leite/ Inhame cozido com margarina Maa Arroz branco/ Feijo/ Frango/ Salada Mamo papaia Sopa de legumes/ Po ou banana comprida/ Leite desnatado com caf Leite desnatado/ 1 poro de fruta

-Anlise Qumica Estimada

1-VET = 1983.43 Kcal 2-Macronutrientes: Glicdios Protdios (g) 329.70 114.57 27.69 (%) 65.10 22.70

Lipdios 3-Micronutrientes: Sdio Potssio Ferro Clcio Fsforo

12.30

(mg) 884.08 5153.08 18.45 1019.40 1346.37

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DIETA PASTOSA Idem liquida pastosa (menos triturada) uma dieta caracterizada pela transformao dos alimentos slidos em semi-slidos. A consistncia dos alimentos utilizados deve ser modificada por maior tempo de coco e fracionamento dos mesmos. indicada para pacientes que apresentam dificuldade na mastigao, deglutio e ps-operatrio. uma dieta normoglicdica, normoproteica e normolipdica. DIETA HIPOSSDICA uma dieta com as mesmas caractersticas da dieta geral, porm todos os alimentos so preparados sem acrscimo de sal. No ato da entrega das refeies entregue a cada paciente meio limo. DIETA HIPERPROTECA E HIPERCALRICA uma dieta com elevada taxa de calorias e protenas de alto valor biolgico, utilizada em situaes em que haja um desequilbrio no balano nitrogenado. DIETA HIPERPROTECA uma dieta utilizada quando a paciente necessita de um balano nitrogenado positivo: aumenta-se a quantidade de alimentos ricos em protena, como a carne, o leite e pode-se usar suplementos(Sustagem ou sustain ). DIETA HIPOPROTEICA uma oposta a hiperproteca, utilizada quando a paciente est com um balano nitrogenado negativo, usada especialmente para pacientes renais ou Hepatopata. DIETA LAXANTE uma dieta semelhante a dieta geral, em caractersticas organolpticas, utilizamos pores maiores de verduras cruas , frutas. Proporciona aumento do bolo fecal e estimula o peristaltismo intestinal (mamo, ameixa, e laranja) e coquetel laxante. DIETA CONSTIPANTE uma dieta oposta a dieta laxante, evita-se alimentos ricos em fibras, e utiliza-se de alimentos constipantes como : maisena, suco, goiaba, gua de coco e banana. indicada nos casos que seja necessrio moderao do peristaltismo e trnsito intestinal.

DIETA HIPOGORDUROSA uma dieta baixa em gorduras, destina-se a indivduos com enfermidades hepticas, pancretica e das vias biliares. DIETA BRANDA FRACIONADA uma dieta de consistncia branda, indicada para pacientes com hipermese gravdica. As refeies constituem-se de : frutas, sucos, gua de coco, ch, leite enriquecido, vitaminas, papas ou sopas; a depender da tolerncia da paciente.

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