Tandatangan dan Cop Pegawai Gred A, Pesuruhjaya Sumpah, Majistret, Penghulu, Ketua kampung, Penggawa, Tok Sidang, atau

Jaksa Pendamai

BORANG PENDAFTARAN IBU TUNGGAL NEGERI SELANGOR
Panduan mengisi borang. 1. Sila isi borang dengan menggunakan huruf besar dan pen mata bola. 2. Sila penuhkan semua butiran yang dikehendaki dengan lengkap dan kepilkan borang ini bersam a dengan cop pengesahan. Permohonan yang mengandungi maklumat yang tidak lengkap atau tidak boleh dibaca atau tanpa pengesahan akan dianggap tidak lengkap dan dikembalikan kepada pemohon. 3. Borang hendaklah disahkan kandungannya oleh Pegawai Gred A, Pesuruhjaya Sumpah, Majistret, Penghulu, Ketua kampung, Penggawa, Tok Sidang, atau Jaksa Pendamai. 4. Seksyen tidak akan bertanggungjawab terhadap setiap permohonan yang dihantar sekiranya hilang atau tidak sampai ke Seksyen ini. 5. Hantarkan borang ke alamat berikut Seksyen Sektoral Tingkat 5, Bangunan SSAAS, 40503 Shah Alam, Selangor Tel : 03-55447922 Fax : 03-55196706 (u.p : Pendaftaran Sistem Maklumat Ibu Tunggal)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Daerah: Parlimen: DUN: PBT: Mukim: Nama: No K. Pengenalan: Bangsa: Alamat: Melayu / Cina / India / Lain-Lain ( Potong yang tidak berkenaan ) Majlis Daerah / Perbandaran

10. 11. 12. 13. 14.

No Telefon: Email: Bil. Tanggungan: Jenis IKS: Produk IKS: Jahitan / Makanan / Perkhidmatan / Pertanian / Peruncitan / Lain-Lain ( Potong yang tidak berkenaan)

RM 1200 RM 1201 .KE ATAS 20. Status Ibu Tunggal: Faktor Ibu Tunggal: Balu / Janda ( Potong yang tidak berkenaan ) ( Tandakan √ di ruang berkenaan ) Bercerai Berkahwin / Suami Uzur Bujang Digantung Tak Bertali Kematian Suami 18.KE ATAS 16.RM 800 RM 801 . 21.RM 1500 RM 1501 .RM 800 RM 801 . Kecacatan ( OKU ): Tahap pendidikan: ( Tandakan √ di ruang berkenaan ) Tidak Bersekolah Sekolah Rendah Sekolah Menengah Kolej / Maktab Universiti SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS SEMUANYA ADALAH BENAR : Tandatangan Tarikh . Pendapatan IKS: ( Tandakan √ di ruang berkenaan ) Kurang RM500 RM 501 .RM 1200 RM 1201 .RM 1000 RM 1001 .15. Pendapatan pekerjaan: ( Tandakan √ di ruang berkenaan ) Kurang RM500 RM 501 . Pekerjaan: ( Tandakan √ di ruang berkenaan ) Buruh / Pekerja Kilang Guru Tuisyen TASKA/TADIKA/KEMAS/KAFA Kakitangan Kerajaan / Swasta Pembantu Rumah / Kedai Pencuci ( Cleaner ) / Pengemas Bilik Hotel Pesara / Pencen Tidak Bekerja / Surirumah / Bekerja sendiri Lain-Lain 19. 17.RM 700 RM 701 .RM 700 RM 701 .RM 1500 RM 1501 .RM 1000 RM 1001 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful