Laporan Kasus

SEORANG PENDERITA HIPERTIROID DENGAN MOLA HYDATIDOSA IGNA Eddy Adnyana, Ratna Saraswati Lab/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan Mola Hydatidosa ( MH ) adalah suatu penyakit trophoblastik pada kehamilan yang sering terjadi pada usia reproduksi dimana wanita berumur lebih dari 35 tahun memiliki risiko 2 kali lipat sedangkan wanita berusia 40 tahun memiliki 5-10 kali lipat risiko mengalami MH. insiden MH di negara maju adalah 1 dalam 1500 kehamilan 12. Hipertiroid pada wanita hamil sulit ditemukan karena banyak gejala hipertioid juga berhubungan dengan kondisi kehamilan. Diperkirakan 0,2 % dari kehamilan mengalami hipertiroid, dimana 90 % kasus disebabkan karena Penyakit Graves sisanya yaitu tiroiditis sub akut, toxic multinoduler goiter, adenoma toksik, TSH-dependent thyrotoxicosis, T3 atau T4 eksogen, Iodine-induced hyperthyroidism, Hipermesis gravidarum serta Mola Hydatidosa. Penyakit trophoblastik pada kehamilan merupakan kasus yang jarang dimana peninngkatan kadar hCG menyebabkan aktivasi dari reseptor tirotropin dan merangsang sekresi hormon tiroid. Kadar hCG sering tinggi pada umur kehamilan 10-12 pada kehamilan kembar atau penyakit trophoblastik
3,4,5,6 1,2,8

. . Angka

. Hubungan antara hipertiroid dengan MH pertama kali ditemukan tahun 1955 oleh Tisne

dkk di Amerika Selatan yang melaporkan adanya ambilan tiroid yang tinggi pada 3 wanita dengan MH dan mereka juga mempunyai gejala klinis hipertiroid yang menghilang dalam beberapa hari setelah mola tersebut diangkat
6,9,10,11

. Prevalensi hipertiroid pada pasein dengan MH adalah 25-64

% di AS, akan tetapi banyak pasien MH tidak mengalami atau sangat sedikit dengan gejala klinis hipertiroid meskipun telah terjadi peningkatan kadar T4 dan T3. Dilaporkan sekitar 5% yang

mengalami gejala klinis hipertiroid. Beberapa juga melaporkan adanya krisis tiroid pada pasien hipertiroid dengan MH. 12. Berikut dilaporkan kasus seorang ibu hamil dengan hipertiroid dan MH.

Kasus Seorang perempuan, Jawa, Islam, 22 tahun, datang ke IRD Obstetri Ginekologi RS Sanglah pada tanggal 22 Maret 2009 dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri perut dan perdarahan pervaginam tidak ada. Riwayat telat haid kira-kira 2 bulan. Sebelumnya pasien sempat berobat ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan 1 hari SMRS didapatkan dengan kecurigaan Mola Hydatidosa berdasarkan hasil USG yaitu uterus lebih besar dari umur kehamilan, kehamilan intrauterin dengan tidak ada fetus, plasenta berisi multivesikel. Penderita kemudian disarankan untuk ke RSUP Sanglah. Dari Bagian Obsgyn, penderita kemudian di konsulkan ke bagian penyakit dalam dan anestesi untuk persiapan operasi dilatasi dan kuretage untuk evakuasi mola. Dari anamnesis bagian penyakit dalam ditemukan pasien tidak merasakan sesak dan demam tetapi nafsu makan sudah mulai menurun, mual muntah dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS frekwensi 4 x/hari dengan volume + gelas/x, berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi, darah tidak ada . Riwayat sering gemetaran atau tremor sejak usia kira-kira 15 tahun, pasien tidak merasakan berdebar-debar, riwayat benjolan dileher, keringat malam, mudah merasa kepananasan juga tidak dirasakan. Riwayat sering BAB tapi tidak diare juga tidak dirasakan oleh penderita. Riwayat asma, DM, hipertensi, sakit jantung disangkal oleh penderita. Penderita adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja. Penderita baru hamil pertama kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesan sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100 x / mnt reguler, isi cukup, frekwensi nafas 22 x / mnt, temperatur aksila 36,5 C., dengan BB = 46 kg, tinggi badan 155 cm, BMI = 19,12 kg/m2. Pemeriksaan mata tidak didapatkan anemia, ikterus maupun exoptalmus. Pembesaran tiroid dan KGB leher , serta bruit juga tidak ditemukan. Pemeriksaan dada ditemukan batas jantung dalam batas normal, S1S2 tunggal regular, tidak didapatkan murmur. Suara nafas vesikuler, tidak didapatkan rhonki maupun wheezing. Pemeriksaan abdomen, tidak ada distensi, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas hangat tanpa edema. .
2

Pemeriksaan laboratorium didapatkan

leukosit 6,29 K/ul, Hb 10,2 K/ul, Hematokrit

27,7%, Platelet 307 K/ul . Kimia darah total protein 6,3 g/ dL, Albumin 3,2 g/dL ,bilirubin total 1,25 mg/dL, bilirubin direk 0,18 mg/dL, AST 142 IU/ L, ALT 233 IU /L, ALP 43 IU/L, Glukosa sewaktu 145 mg/dL, BUN 20,8 mg/dL, Creatinin 0,79 mg/dL , globulin 3,1 g/dL. Pemeriksan urinalisis dengan Ph 5,0 , Leukosit +3, Protein +1, Keton +3, Urobilinogen +2, Bilirubin +1, Eritrosit + 3. Sedimen urine dengan lekosit 1-2 dan eritrosit banyak. Pemeriksaan fungsi tiroid dengan FT3 meningkat 15,59 pmol/l (2,3 4,2) , FT4 meningkat 4,97 pmol/l (0,71 1,85), TSHs menurun 0,05 uIU/mL (0,47 4,64). -hCG 791,803 mIU/mL dimana pada pasien ini dengan perkiraan umur kehamilan 8 minggu nilai normalnya 32,065 149.571 mIU/mL . Radiologi roentgen thorak PA dalam batas normal. EKG dengan axis N, Irama Sinus reguler dengan HR 105 x / mnt . Pada penderita didapatkan tirotoksikosis ec susp mola hydatidosa, obs transaminitis ec susp viral, abortus mola hydatidosa. Pasien dengan risiko tinggi untuk tindakan, jika memungkinkan tindakan dalam keadaan eutiroid dan saran rawat bersama di bidang penyakit dalam. Penderita kemudian direncanakan diberikan PTU 3 x 200 mg dan propanolol 3 x 20 mg. Dari hasil konsultasi dengan bidang anestesi juga dengan jawaban pada saat ini kami dapatkan pasien dengan status fisik ASA III dengan permasalahan hipertiroid. Pasien berisiko untuk terjadinya krisis tiroid, jika tindakan dari bagian Obsgyn Urgent akan dibantu dengan anestesi dengan risiko sangat tinggi. Penderita dan keluarga di berikan KIE tentang kemungkinan terjadinya krisis tiroid. Selanjutnya, dalam perkembangan perjalanan penyakitnya, penderita dengan kondisi masih muntah-muntah. Kemudian dari bidang Obsgyn menunda sementara operasi menunggu kondisi umum penderita baik. Penderita juga dilakukan evaluasi ulang pemeriksaan fungsi tiroid pada hari ke-7 perawatan dimana ditemukan T3 1,65 mmol/l ( 0,92 - 2,33 ) , FT4 12,70 pmol/l ( 9 20 ) , TSH 1,46 uiU/ml( 0,25 5 ). Selain itu juga, penderita mengalami perdarahan pervaginam pada hari ke-8 perawatan kemudian dilakukan evaluasi kembali oleh Bagian Obsgyn didapatkan dengan abortus MH. Kemudian dilakukan dilatasi dan kuretage dengan anestesi general dan mendapatkan jaringan mola + 300 cc. Penderita kemudian diberikan antibiotik dan analgetik pasca kuretage. Kemudian dilakukan evaluasi kembali laboratorium 1 hari pasca kuretage didapatkan dengan FT4 20,99 pmol/l ( 9 20 ) , TSH < 0,05 uiU/ml( 0,25 5 ), -hCG > 1500 mIU/mL. Penderita didapatkan dengan hipertiroid subklinik. Dua hari pasca kuretage kondisi penderita membaik dan
3

kemudian penderita dipulangkan dengan tetap melanjutkan obat PTU 3 x 200 mg dan propanolol 3 x 20 mg dan kontrol poliklinik rawat jalan Obsgyn dan penyakit dalam. Penderita kemudian kontrol ke poliklinik bagian obsgyn tgl 4 mei 2009 ( 6 hari pasca kuretage ) dengan tidak ada keluhan. Dilakukan test kehamilan dengan hasil negatif. Dari bidang Obsgyn pasien di MRS kemudian direncakan untuk dilakukan kuretage ke-2. Hasil PA tanggal 5 mei 2009 didapatkan dengan Mola Hydatidosa komplit. Dilakukan evaluasi laboratorium didapatkan FT4 9,48 pmol/l (9-20) , TSH < 0,05 uiU/ml( 0,25 5) . Penderita kemudian dikonsulkan kembali ke bagian penyakit dalam 2 hari pasca MRS karena rencana kuretage ke-2 tersebut dengan jawaban penderita dengan hipertiroid subklinis saat ini setuju dengan tindakan dengan pemberian obat PTU dan propanolol tetap dilanjutkan dengan dosis yang sama. Penderita kemudian dilakukan kuretage ke-2 dengan anestesi general tanggal 7 mei 2009 ( 1 minggu setelah kuretage 1 ). Didapatkan jaringan mola + 10 cc. Penderita kemudian dipulangkan dan terapi PTU dan propanolol tetap dilanjutkan. Dua minggu pasca kuretage-2 dilakukan evaluasi ulang fungsi tiroid didapatkan T3 3,05 mmol/l ( 0,92- 2, 33 ) FT4 8,70 pmol/l (9-20) , TSHs 1,351 uiU/ml( 0,27 4,70 ). Penderita didapatkan dengan euthyroid, kemudian penderita disarankan tidak perlu lagi minum obat dan 1 bulan lagi dilakukan evaluasi ulang fungsi tiroid.

Pembahasan Penyakit trophoblastik pada kehamilan adalah istilah umum dari spektrum proliferasi abnormal trophoblas. Mola Hydatidosa menujukkan suatu bentuk jinak dari penyakit trophoblastik sedangkan koriokarsinoma merupakan bentuk yang ganas, dan sering mengalami metastase. Diperkirakan 75-80 % pasien pada awalnya terdiagnosis memiliki MH berbentuk jinak dan mengalami resolusi spontan setelah dilatasi dan kuretage, tapi 15-25 % selanjutnya bisa menjadi lokal invasif dan 3-5 % akhirnya terbukti mengalami metastase. 9

Selama kehamilan, beberapa perubahan fisiologik yang terjadi pada fungsi tiroid yaitu peningkatan 2-3 kali lipat konsentrasi Thyroxine Binding Globulin ( TBG ), Peningkatan 30-100 % konsentrasi T3 total dan T4, peningkatan serum tiroglobulin, peningkatan kliren yodium pada
4

ginjal dan stimulasi kalenjar tiroid oleh Human Chorionic Gonadotropin ( hCG ) ( tabel 1 ).

3,6,15

Kehamilan umumnya menghasilkan peningkatan aktivitas tiroid yang membuat individu untuk mempertahankan diri pada kondisi eutyroid. Akan tetapi, baik hiper maupun hipo bisa terjadi pada kehamilan.6. Penilaian fungsi tiroid pada kehamilan sangat penting untuk mencegah komplikasi ibu dan bayi berupa peningkatan risiko abortus spontan, kelahiran prematur, berat badan bayi lahir rendah, kematian janin dalam kandungan, dan preeklampsia 6,15.

Tabel 1. Fungsi tiroid selama kehamilan 6 Diagnosis hipertiroid sangat sulit terutama pada trimester pertama karena gejala klinik hipertiroid hampir mirip.3 Gejala klinik hipertiroid dengan MH sering tidak ada gejala atau sangat sedikit ditemukan gejala , ini berbeda dengan penyakit graves pada kehamilan dimana biasanya sering disertai dengan pembesaran kalenjar tiroid dan exoptalmus
10,16

. Frekwensi gejala klinis

wanita dengan hipertiroid tidak ditemukan secara pasti. Higgin dkk menemukan bukti klinis hipertiroid pada 9 dari 14 pasien. Galton dkk menemukan peningkatan fungsi tiroid pada semua 11 pasien yang diteliti, tapi tidak ditemukan gejala klinik pada grup ini. 11

Gambar 1. Algoritme evaluasi hipertiroid selama kehamilan. Ada dua kondisi spesifik pada kehamilan yang menyebabkan hipertiroid yaitu hiperemesis gravidarum dan penyakit trophoblastik. Hipermesis gavidarum dikaitkan dengan hCG yang mengiduksi peningkatan kadar estradiol, akan tetapi hubungan antara hiperemesis dan hipertiroid masih belum sepenuhnya dipahami. Akan tetapi baik hiperememis gravidarum maupun MH ini perlu diidentifikasi segera karena pengobatan penyakit dasar akan mengatasi kondisi hipertiroidnya.3,13 Human Chorionic Gonadotropin (hCG) terdapat pada plasenta tersusun dari sub unit alpha yang mirip dengan sub unit alpha hormon pituitary glycoprotein seperti LH, FSH dan TSH, dan sub unit pada hCG memiliki stuktur 85 % yang hampir sama pada 114 asam amino dan 12 residual sistein pada sub unit dari TSH.
3,6,7,

. Karena struktur yang hampir mirip tersebut dari

hCG dengan TSH menyebabkan hCG dapat merangsang stimulasi reseptor TSH ( TSHr ) dalam
6

menghasilkan hormon tiroid seperti hormon TSH pada umumnya. Ini dapat dibuktikan pada suatu penelitian sel tiroid pada tikus, yang menghasilkan peningkatan ambilan yodium dan produksi cAMP setelah diberikan hCG. Pada kultur folikel tiroid pada manusia didapatkan stimulasi ambilan yodium, organifikasi dan sekeresi dari T3. 3,6 . Studi lain yang dilakukan oleh Herschman dan Higgins menujukkan bahwa hCG memiliki aktifitas menstimulasi tiroid dan ditemukan bahwa adanya suatu hubungan yang erat diantara kadar serum hCG yang diukur dengan radioimmunoassay, molar TSH yang diukur dengan bioassay dan T3.
11

Pada trimester pertama kehamilan, hCG mencapai konsentrasi tertinggi, ini membuat stimulasi pada kalenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dan menekan kadar TSH. Pada trimester kedua dan ketiga, konsentrasi TSH akan meningkat secara bertahap karena penurunan kadar hCG. Mekanisme ini menghasilkan kurva seperti cermin. ( gambar 2 ) 3,6

Gambar 2. Kurva cermin kadar TSH dan hCG selama kehamilan. 3,6 Beberapa hasil penelitian melaporkan bahwa setiap 10.000 mIU/L peningkatan hCG akan diikuti dengan peningkatan 0,6 pmol/L ( 0,1 ng/dL kadar FT4 dan menurunkan kadar TSH 0,1 mIU / L. Peningkatan FT4 pada trimester pertama diduga dapat diketahui bila kadar hCG 50.000 75.000 mIU/L bertahan sampai lebih dari 1 minggu. 3,6 .
7

Pada pasien hiperthiroid yang disebabkan oleh penyakit tropoblastik akan terjadi peningkatan FT4 dan konsentrasi T3, penurunan TSH, dan peningkatan hCG secara signifikan. Walaupun konsentrasi FT4 dan T3 dapat meningkat pada konsentrasi hCG > 50.000 IU/L tetapi pada pasien tumor trophoblastik, serum hCG biasanya melebihi 300.000 IU/L dan selalu melebihi 100.000 IU/L. Pasien tirotoksikosis juga mengalami rasio T4 menjadi T3 lebih tinggi dibandingkan dengan Penyakit Graves 6. Kalenjar tiroid biasanya tidak membesar atau hanya sedikit membesar, jarang melebihi ukuran 2 kali normal, dan opthalmopathy tidak ditemukan pada kondisi ini. Selain MH menyebabkan hipertiroid, peningkatan kadar hCG juga dihubungkan penyakit tropoblastik yang lain seperti koriokarsinoma, embrional sel karsinoma, teratokarsinoma dan testicular karsinoma. HCG menginduksi hipertiroid tanpa proses neoplasma secara terbatas pada trimester pertama dan jika diperlukan dapat diberikan pengobatan standar antitiroid seperti PTU. 13. Pada pasien dengan hCG yang meningkat oleh karena proses neoplasma sering memerlukan tindakan kemoterapi selain tindakan pembedahan. 13. Pengobatan dengan obat antitiroid tidak membuat kondisi eutyhroid sehingga pengangkatan MH secara komplit dengan pembedahan pada penyakit trophoblastik dapat menyembuhkan secara komplit hipertiroid.
6,7,16,

. Pada kasus diberikan terapi obat antitiroid untuk

mencegah terjadinya krisis tiroid dan setelah pengangkatan mola kondisi pasien cenderung membaik dan akhirnya mencapai kondisi eutiroid sehingga pemberian obat antitiroid dihentikan.

Ringkasan Telah dilaporkan sebuah kasus seorang pasien ibu hamil dengan mola hydatidosa yang juga mengalami hipertiroid. Akan tetapi pada pasien ini tidak ditemukan gejala klinis hipertiroid hanya ditemukan peningkatan kadar FT4 dan FT3 dan penurunan kadar TSH. Kondisi eutyroid yang terjadi pada penderita setelah pengangkatan mola mengesankan bahwa mola sebagai sumber stimulasi peningkatan fungsi tiroid yang menyebabkan kondisi hipertiroid, sehingga tidak diperlukan terapi obat antitiroid secara terus menerus.

Daftar Pustaka
1. Moore

EL,

Hernandez

E.

Hydatiform

Mole.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/254657. Last update : September 24, 2008

2. Gallagher K. Molar Pregnancy. Available at http://www.cigna.com/healthinfo. Last update

October 29, 2007

3. Albaar MT, Adam JM. Gestational Transient Thyrotoxicosis : Clinical Practice. Acta Med

Indones - Indones J Intern Med. 2009. 41(2) : 99-104

4. Hughes K, Campbell A, Cooper S, Sandeep T, Adamson K . Thyrotoxicosis complicating a

molar

pregnancy

Endocrine

Abstracts

(2007)

13

P326.

Available

at

http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0013/default.htm. Last update March 2007

5. Wang KW, Sum CF. Management of Thyroid Disease in Pregnancy. Sing Med J. 1989 ;

No 30: 476 478.

6. Fantz CR, Dagogo SJ, Ladenson JH, Gronowski AM.

Thyroid Function during

Pregnancy : Case Conference. Clinical Chemistry. 1999 ; 45 (12) : 22502258

7. Anonim. Thyrotoxicosis due to Pregnancy and Trophoblastic Disease . Available at

http://www.thyroidmanager.org/Chapter13/Ch-13-3.htm. Accessed October 21 2009

8. Erol DD, Cevryglu AS, Uslan I. D. Preoperative Preparation And General Anesthesia

Administration With Sevoflurane In A Patient Who Developes Thyrotoxicosis And Cardiogenic Dysfunction Due To A Hydatidiform Mole . The Internet Journal of Anesthesiology. 2004 Volume 8 Number 1. Available at http://www.ispub.com/journals.html. last upated February 2009.
9. Vakili A, Eftekhari M. Hyperthyroidism and Trophoblastic Disease. Research Institute for

Nuclear Medicine and Endocrinology. Tehran University Of Medical Science. 1995 : 13681371 10. Kim JM, Arakawa K. Severe Hyperyhyroidism Associated with Hydatiform Mole : Clinical Report. Anesthesiology. 1976 ; 41(5) : 445-448
9

11. Anonim. Hyperthyroidism of Hydatiform Mole. British Medical Journal. 1976 : 179 180 12. Chaniwala NU, Woolf PD, Bruno CP, Kaur S, Spector H, Yacono K. Thyroid Storm

Caused by a Partial Hydatidiform Mole. Thyroid 2008 16(4). 479-480.

13. Meister LHF, Hauck PR, Graf H, Carvalho GA. Hyperthyroidism Due to Secretion of

Human Chorionic Gonadotropin in a Patient With Metastatic Choriocarcinoma. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005 49(2). 319 322
14. Chan GC, Mandel SJ. Management of Graves Disease During Pregnancy : Theraphy

Insight. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism. 2007 ; 3(6). 470 477
15. Moeller

LK. Thyroid Disease in Pregnancy. Hvidovre hospital. Avalaible at

http://www.gyncph.dk/secher/index.htm. Accesed October 24 2009. 16. Naidoo PM, Matison RE, Pimstone BL. Hydatiform Mole with Overt Hyperthyroidism : Case Report. S Afr.Med.J. 1973 ;47 : 1957-1958

10