Anda di halaman 1dari 1

I

Formulir 2

SURAT

IZIN

SUAMI

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat, tgllahir Alamat


" """ ,,...

,..............-.....-

dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas

untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 1429 H /2008 M Oemikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

M~....____

Yang memberikan izin

Materei Rp. 6.000,-

----