GANGGUAN MAKAN PADA ANAK DAN REMAJA

Dr. JOHAN S. LISAL, SpA(K), SpGK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNHAS / SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

SUMMARY Eating disorders are complex illnesses that affect children and adolescents. According to DSM IV there are three kinds of eating disorders e.g. : anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) and unclassified one. These disorders can be associated with serious biological, psychological and sociological morbidity and significant mortality. The etiology of AN and BN are unknown, however some suggested factors may play a role, such as biological, genetic and psychosocial factors. Because of the complex biopsychosocial aspects of these eating disorders, the management of these conditions appear to be optimal with an interdisciplinary team consisting of professionals from medical, nursing, nutritional and mental health disciplines. BN has better outcome than AN. The prevention should be carried out by primary and secondary programs. Keywords: Anorexia nervosa-Bulemia nervosa-Eating disorders

RINGKASAN Gangguan makan merupakan penyakit kompleks yang mengenai anak dan remaja. Berdasarkan DSM IV ada tiga bentuk gangguan makan yaitu: anoreksia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) dan gangguan makan yang tidak tergolongkan. Gangguan tersebut dapat menyebabkan morbiditas biologik, psikologik dan sosial, serta kematian.

Penyebab gangguan makan belum diketahui dengan jelas, namun diduga terkait dengan berbagai faktor biologik, genetik dan psikososial. Mengingat kompleksnya aspekaspek biopsikososial kelainan ini maka diperlukan tim yang profesional dalam penanganannya, yang melibatkan dokter, perawat, ahli gizi dan kesehatan jiwa. BN memiliki prognosis yang lebih baik dari pada AN. program pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan dilakukan melalui

PENDAHULUAN Masalah kesulitan makan dan gangguan makan pada anak sering dihadapi oleh orangtua sehingga hal ini sering menjadi alasan bagi mereka untuk berkonsultasi pada dokter. Pada masa anak-anak tanggung jawab makan ada pada orangtua, tetapi dalam perkembangannya pada masa remaja tanggung jawab tersebut ada pada anak itu sendiri. Berdasarkan hal tersebut sistem klasifikasi psikiatrik (ICD-10 dan DSM IV)

membedakan antara feeding disorders pada masa anak-anak dengan eating disorders yang pada umumnya terjadi pada masa remaja, sehingga pada masa transisi ini diperlukan suatu pendekatan yang berbeda baik untuk penilaian maupun

penanggulangannya 1. Feeding disorders terjadi dalam 6 tahun pertama kehidupan berupa penolakan makanan atau extreme faddiness pada keadaan ada cukup makanan dan tidak ada penyakit organik. Keadaan ini sering ditemukan. Penolakan makan terjadi pada > 20 % anak prasekolah. Tidak seperti pada masa remaja di sini tidak terdapat kecemasan akan kegemukan dan kelainan psikologik maupun prilaku.

Eating disorders (gangguan makan) merupakan suatu sindrom psikiatrik yang ditandai oleh pola makan yang menyimpang yang terkait dengan karakteristik psikologik yang berhubungan dengan makan, bentuk tubuh dan berat badan. Berdasarkan DSM IV ada tiga bentuk gangguan makan yaitu: anoreksi nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) dan gangguan makan yang tidak tergolongkan 1,2. Dampak gangguan makan pada anak dan remaja tergantung pada berat dan lamanya gangguan makan yang terjadi. Jika gangguan terjadi dalam waktu beberapa hari saja terjadi deplesi energi yang akut tanpa gejala yang nyata, akan tetapi bila berlangsung lama dapat berakibat hambatan pertumbuhan dan perkembangan bahkan kematian 3,4. Makalah ini membahas secara ringkas gangguan makan pada anak dan remaja berupa anoreksia nervosa dan bulimia nervosa.

EPIDEMIOLOGI Insidens anoreksia nervosa (AN) dan bulimia nervosa (BN) meningkat pada 2 dekade terakhir. Diperkirakan 1 dari 100 wanita berumur 16 18 tahun mengalami AN, 25 % terjadi pada umur kurang dari 13 tahun 4. Wanita lebih sering mengalami gangguan makan, dengan perbandingan wanita dengan laki-laki 10 : 1. Awalnya gangguan makan tersebut hanya dilaporkan pada golongan sosial ekonomi menengah dan atas, tetapi pada saat ini dilaporkan juga pada golongan sosial ekonomi rendah. Kelainan ini juga ditemukan pada berbagai kelompok etnik dan ras. BN lebih sering dijumpai dari pada AN. Dilaporkan 19 % dari pelajar wanita usia remaja lanjut di Belanda menunjukkan gejala bulimia. Prevalensi BN 1500 kasus dari 100.000 wanita muda. Onset rata-rata

kejadian BN pada umur 18 19 tahun, kelainan tersebut relatif lebih jarang pada masa remaja awal 1,4.

ETIOLOGI Etiologi gangguan makan belum diketahui, akan tetapi sejumlah faktor dianggap berperan terhadap kelainan ini, faktor-faktor tersebut adalah : 1. Faktor psikososial berupa perkembangan individu, dinamika keluarga, tekanan sosial untuk berpenampilan kurus serta perjuangan untuk mendapatkan identitas diri 2,4. 2. Faktor genetik: adanya bukti bahwa AN banyak didapat pada penderita dengan riwayat keluarga gangguan depresi dan kecemasan, serta lebih banyak pada kembar monozigot dibandingkan dizigot 2,4. 3. Faktor biologik: penurunan sintesis, uptake dan turnover serotonin serta penurunan sensitivitas reseptor serotonin post sinaptik 2.

GAMBARAN KLINIK AN dan BN terkait dengan gangguan hampir semua sistem organ, meskipun hal ini bukan kelainan primer akan tetapi lebih merupakan hasil malnutrisi berat 4. Gejala klinik AN yang sering ditemukan berupa: 1. Sangat ingin menjadi kurus, selalu merasa gemuk meskipun berat badannya di bawah ukuran normal berdasarkan umur dan tinggi badan 2,3,4,5. 2. Merasa segan terhadap makanan, hilangnya nafsu makan, hampir tidak makan sama sekali, pura-pura makan tetapi sebenarnya makanan disembunyikan / dibuang sebelum makan 1,5.

3. Kelelahan, lemah 1,5. 4. Serangan bulimia (makan dengan rakus tetapi segera dimuntahkan kembali atau dikeluarkan dengan obat pencahar), dapat terjadi pada beberapa kasus 1,4,5. 5. Gangguan tidur banyak didapatkan pada AN berupa periode RAM (rapid eye movement) yang singkat seperti yang ditemukan pada pasien depresi 1,5. 6. Amenore akibat immaturitas pola sekresi luteinizing hormone 1,2,4,6. Gejala klinik BN berupa: 1. Rasa kekhawatiran yang sangat terhadap bertambahnya berat badan 2,4,6. 2. Siklus banyak makan / minum dengan rakus (makan dalam jumlah yang besar) yang tidak terkontrol dan segera dimuntahkan. Tindakan ini termasuk merangsang diri sendiri agar muntah, menggunakan obat pencahar / diuretik, menahan rasa lapar, diit dengan ketat, atau melakukan latihan secara berlebihan. Siklus ini dapat muncul sekali dalam beberapa minggu, atau beberapa kali sehari pada kasus yang berat 1,5,6. 3. Sakit tenggorokan yang kronik (akibat muntah yang berlebihan) 4,5. 4. Kebiasaan buang air besar tidak teratur (akibat penggunaan obat pencahar yang berlebihan) 2,6. 5. Biasanya dengan berat badan normal, kecuali yang ada kaitannya dengan AN dapat terjadi penurunan berat badan yang berat 2,6.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk penderita gangguan makan meliputi pemeriksaan tanda vital, mengukur tinggi dan berat badan penderita dan pemeriksaan status pubertas 1.5. Kelainan yang didapat pada pemeriksaan fisik berupa kehilangan berat

badan yang nyata, bradikardi, hipotensi postural, hipotermi, penipisan email akibat tumpahan asam lambung, luka pada anus akibat penggunaan pencahar yang berlebihan, kulit dan bibir kering akibat dehidrasi 1,5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan antara lain darah rutin, kadar elektrolit, kadar kalsium dan fosfat serum, pemeriksaan fungsi hati dan tiroid. Pemeriksaan elektrokardiografi dilakukan bila ada gangguan fungsi jantung atau mendapat pengobatan antidepresan 1,5.

DIAGNOSIS Dalam menegakkan diagnosis AN dapat digunakan kriteria diagnosis menurut WHO 1992 atau DSM IV. Kriteria AN menurut WHO 1992 sebagai berikut 1: 1. Penurunan berat badan paling sedikit 15 % dari yang seharusnya atau body mass index (BMI) di bawah 17,5. Penurunan berat badan terjadi akibat perlakuan diri sendiri dengan cara menghindari makanan berlemak, olah raga, muntah atau purgasi. 2. Gangguan pada citra badan (body image), merasa masih gemuk meskipun sudah sangat kurus. 3. Gangguan endokrin pada wanita berupa amenore dan pada pria berupa impotensi dan hilangnya ketertarikan seksual. 4. Jika terjadi pada masa prapubertas, perkembangan pubertas tertunda atau dapat juga tertahan. Menurut DSM IV kriteria AN sebagai berikut 4: 1. Adanya rasa takut menjadi gemuk. 2. Gangguan persepsi pada salah satu dari berat badan, ukuran atau bentuk tubuh.

3. Menolak untuk mempertahankan berat badan lebih dari berat badan normal minimal. 4. Tidak mengalami siklus menstruasi paling sedikit tiga kali secara berturut-turut. Diagnosis BN dapat ditegakkan berdasarkan kriteria WHO 1992 sebagai berikut 1: 1. Terdapat preokupasi yang menetap untuk makan disertai ketagihan (craving) terhadap makanan yang tidak dapat dilawan. 2. Muntah, purgasi atau penggunaan obat-obat seperti amfetamin, obat diit, diuretik dalam upaya untuk mencegah efek akibat makan berlebihan. 3. Gejala psikopatologinya berupa ketakutan yang luar biasa akan kegemukan dan penderita mengatur sendiri batasan yang ketat dari ambang berat badannya, sangat di bawah berat badan sebelum sakit yang dianggap berat badan sehat atau optimal. Menurut DSM IV kriteria BN sebagai berikut 4: 1. Episode makan berlebihan yang berulang. 2. Selama makan berlebihan ada perasaan takut untuk tidak dapat berhenti makan. 3. Menginduksi diri sendiri secara teratur melalui muntah, pemakaian laksansia, diit ketat atau puasa. 4. Rata-rata minimal 2 kali per minggu episode makan berlebihan dalam minimal 3 bulan. 5. Episode makan berlebihan terjadi pada anak muda dengan berat badan normal atau sedikit gemuk.

DIAGNOSIS BANDING Anoreksia nervosa dan bulimia nervosa harus dibedakan dengan:

1. Chronic fatique syndrome Di sini gejala klinik yang timbul mirip anoreksia nervosa berupa kelelahan, iritabilitas dan memisahkan diri dari hubungan sosial, akan tetapi di sini penderita tidak menyangkal bila diberitahu bahwa status gizinya tidak memadai dan memerlukan diit yang lebih baik agar lebih sehat 5. 2. Alergi makanan Alergi makanan seharusnya dipertimbangkan bila telah dilakukan uji eliminasi makanan atau penderita telah didiagnosa oleh dokter ahli alergi 5. 3. Depresi Depresi pada remaja jarang menyebabkan pembatasan diit yang selektif atau penurunan berat badan yang hebat kecuali bila didahului oleh anoreksia nervosa sebelumnya 1. 4. Kelainan fisik tertentu seperti tumor intrakranial, tirotoksikosis dan defisiensi hormon pertumbuhan 1.

TERAPI Anoreksia nervosa Rawat inap di rumah sakit dianjurkan pada pasien-pasien dengan gangguan fisik berat atau pada mereka yang gagal dengan pengobatan rawat jalan. Namun dengan rawat inap pasien sering kehilangan berat badan kembali setelah keluar dari rumah sakit. Pemutusan sosial yang normal dapat memperberat kondisi penderita sehingga keputusan untuk rawat inap harus berdasarkan beberapa pertimbangan sebagai berikut 1:

1. Keinginan pasien dan keluarganya. 2. Anjuran ahli. 3. Derajat beratnya penyakit. Program sehari (one-day program) menggabungkan beberapa keuntungan seperti terapi yang intensif, terapi suportif serta terapi prilaku, tanpa mengalami kerugiankerugian rawat inap 1.

Pendekatan terapi berupa: Parental counseling: Pendekatan ini untuk mengajarkan hal-hal praktis seperti perencanaan makanan, pendidikan dan mengembalikan aktivitas sehari-hari penderita pada orangtua. Terapi keluarga akan sangat bermanfaat bila komunikasi dalam keluarga jelek, pemisahan keluarga (separated family therapy) mungkin lebih efektif dari pada tetap tinggal dalam keluarga (cojoint therapy) terutama pada keluarga-keluarga dengan tingkat emosi tinggi 1,5. Farmakoterapi: Pemberian obat-obatan pada terapi anoreksia nervosa masih

mengecewakan. Fluoxetine mungkin dapat mencegah kekambuhan pada pasien-pasien yang telah mencapai berat badan yang diinginkan 1,4.

Bulimia nervosa Sebagian besar terapi BN didasarkan pengalaman pada orang dewasa. Banyak penelitian telah mengkonfirmasi efikasi dari psikoterapi dan farmakoterapi yang terutama diberikan secara rawat jalan 1,5,6.

Cognitive Behavioural Therapy (CBT) dan Terapi Interpersonal CBT dan terapi interpersonal dapat menurunkan kebiasaan makan berlebihan, muntah, serta sikap dan tingkah laku yang menyimpang pada wanita penderita BN. Antidepresan seperti fluoxetine dan desipramine tampak efektif bila dikombinasi dengan CBT, serta kurang efektif bila diberikan tersendiri. Terapi keluarga bermanfaat terutama bila terdapat gangguan hubungan keluarga.

PROGNOSIS Dari suatu penelitian jangka panjang pada remaja dengan AN didapatkan 2/3 tidak mengalami gangguan makan setelah 10 tahun kemudian, tetapi 51 % mengalami gangguan psikiatrik 1. BN memiliki prognosis yang lebih baik dari pada AN dan lebih sering mengalami remisi sempurna. Dari suatu penelitian jangka panjang didapatkan bahwa 71 % dari pasien-pasien BN yang mendapatkan terapi intensif dapat mempertahankan hasil terapi lebih dari 6 tahun 1,5.

PENCEGAHAN Pencegahan terdiri atas dua bagian: Program pencegahan primer ditujukan pada populasi berisiko tinggi seperti murid wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan pada mereka yang asimtomatik. Sejumlah program pendidikan telah dicoba berdasarkan asumsi bahwa pengetahuan dapat mengubah sikap dan prilaku, program tersebut ditekankan pada pemahaman tentang citra diri 1.

10

Program pencegahan sekunder bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini, dengan memberikan pendidikan pada petugas kesehatan di pusat pelayanan kesehatan primer. Dengan intervensi dini morbiditas dapat diturunkan 1.

RUJUKAN 1. Gowers SG. Eating disorders in childhood and adolescence. J Pediatr Obstetr Gynaecol 2004; 30 (no.1):3-8. 2. La Via M, Marcus M. Eating Disorders. In: Daley DC, Salloum IM, eds. Clinicians guide to mental illness. Pittsburg: McGrawhill, 2001:231-62. 3. Canadian Paediatric Society. Eating disorders in adolescents: principles of diagnosis and treatment. Available at: http//www.cps.ca/english/statements/AM/am 96-04 htm. Accessed, august; 12th ;2004. 4. Litt IF. Anorexia nervosa and bulimia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds. Nelson Textbook of Company, 2000:562-4. 5. Touyz SW. Anorexia nervosa: new approaches to management. J Pediatr Obstetr Gynaecol 2000; 26(no.3):7-18. 6. Rowan P. Introducing bulimia nervosa. Available at: http//www.priory Pediatrics;16th edition. Philadelphia: WB Saunders

hospital.Co.uk/htm/bulimia.htm. Accessed, august; 12th ;2004.

11

GANGGUAN MAKAN PADA ANAK DAN REMAJA

Dr. Johan S. Lisal, SpA(K), SpGK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNHAS / SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo MAKASSAR

12