Anda di halaman 1dari 4

Universitas Sumatera Utara Medan

SURAT PERMOHONAN
Medan, 05 Maret 2012 Hal : Permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (Sesuai dengan KTM) Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin / Agama Nomor Induk Mahasiswa (N I M) Fakultas /Departemen /Prog.Studi Jenjang Studi IP / IPK Alamat Mahasiswa No. Telepon Rumah / HP No. Rekening BNI cabang USU a. Pekerjaan b. Pekerjaan Jumlah Tanggungan Orang Tua Alamat Orang Tua / Telepon : Mardi Rejeki Banurea : Sidikalang / 06 Januari 1992 : Laki-Laki /Kristen Protestan : 100404129 : Teknik/Teknik Sipil/Reguler : S1 : 2.91/ 3.05 : Jln. Berdikari No.3, Padang Bulan, Medan : 085261613241 : 0201944600 Nama Ayah : Tanjung Banurea : Wiraswasta Penghasilan/bulan : Rp 1. 000. 000,Nama Ibu : Nurma Cibro : PNS Penghasilan/bulan : Rp 1. 500. 000,: 6 (Enam) Orang : Panji Dabutar, Kec.Sitinjo, Kab.Dairi, Sumatera Utara / 085261613241

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2012. Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut: a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto ditempelkan pada data mahasiswa d. Fotokopi KHS Semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK 3,00) e. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero),Tbk cabang USU Medan f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas Teknik g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas Teknik i. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah / Kepala Desa / Dinas / Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu. Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya. Hormat Saya, Pemohon
Materai Rp 6000,-

Mardi Rejeki Banurea

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas/Departemen/Program Studi Alamat Rumah Telepon Rumah / HP dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak terancam drop out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2012 2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2012 3. Bersedia mengikuti pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh Fakultas maupun Universitas. Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. : Mardi Rejeki Banurea : Laki-Laki : 100404129 : S1 : Teknik/Teknik Sipil/ Reguler : Jln. Berdikari No.3, Padang Bulan, Medan : 085261613241

Diketahui oleh : Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara

Medan, 05 Maret 2012 Yang Menyatakan,

( Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M. Sc ) NIP. 19660417 199303 1004

( Mardi Rejeki Banurea)

REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU No : /UN5.2.1.4/ KMS/ 2012 Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini : Nama / NIM Tempat/ Tgl.Lahir Jenjang Studi / Dept / Prodi Alamat / HP / e-mail Masuk / Sem / Rencana Tamat IPS / IPK Tanda Tangan memiliki sifat-sifat sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Berjiwa Pancasila. Pandai, cakap dan berbakat (berprestasi akademik). Menunjukkan sifat-sifat kreatif. Belum menerima / diusulkan untuk memperoleh beasiswa pada T.A 2011/2012. Tidak terancam drop out (DO) pada T.A 2011/2012. Belum berkerja pada instansi pemerintah / swasta. Belum berumah tangga. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas. Patuh dan bertingkah laku baik dalam kampus. : : : : : : : Mardi Rejeki Banurea / 100404129 Sidikalang / 06 Januari 1992 S1 / Teknik Sipil / Reguler Jln.Berdikari No.3, Medan /085261613241/ banureamardi@yahoo.co.id 2010 / III / 2014 2.91 / 3.05

10. Berasal dari keluarga kurang mampu.


11.Bebas dari masalah kriminal.

12. Membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan pendidikan di Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara.

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2012.

Medan, A.n Dekan Pembantu Dekan III,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M. Sc NIP. 19660417 199303 1004

DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA CALON PENERIMA BEASISWA PPA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama Lengkap / Jenis Kelamin N I M / No. Rekening BNI Cabang USU Fakultas / Departemen / Program Studi Jenjang Studi Kode Program Studi Duduk di Semester Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon / HP Jumlah uang Kuliah satu tahun sebesar IP IP IP IP IP IP 3,25 2.85 2.91 .. .. .. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Pas Foto

Mardi Rejeki Banurea / Laki-Laki 100404129 / 0201944600 Teknik / Teknik Sipil / Reguler S1 / Diploma 22201 IV (Empat) Sidikalang / 06 Januari 1992 Kristen Protestan Jln. Berdikari No.3, Padang Bulan, Medan 085261613241 Rp 2.000.000,Semester Semester Semester Semester Semester Semester 7 8 9 10 11 12 : : : : : : .. .. .. .. .. .. SKS; SKS; SKS; SKS; SKS; SKS; IP IP IP IP IP IP

12. Mata Kuliah yang lulus pada : Semester 1 : 20 SKS; Semester 2 : 20 SKS; Semester 3 : 20 SKS; Semester 4 : .. SKS; Semester 5 : .. SKS; Semester 6 : .. SKS; 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

60 SKS / Belum lulus : 85 SKS termasuk Skripsi 3.05 Bulan Oktober Tahun 2014 Tanjung Banurea Hidup Wiraswasta Rp 1.000.000,Nurma Cibro Hidup PNS Rp 1.500.000,Panji Dabutar, Kec.Sitinjo, Kab.Dairi, Sumatera Utara 085261613241 Boris Yelsin Aruan Mahasiswa Perumahan Graha Tanjung Sari, Blok K No.14,Medan 085361095049 Orang Tua KMK UP FT USU (Keluarga Mahasiswa Kristen Unit Pelayanan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara) 31. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstrakulikuler) : 32. Anak ke : 2 dari 6 Orang bersaudara

Jumlah Mata Kuliah yang telah lulus Indeks Prestasi Kumulatik (IPK) Perkiraan Tamat Nama Ayah Pekerjaan Penghasilan Sebulan Nama Ibu Pekerjaan Penghasilan Sebulan Alamat Orang Tua Nomor Telepon Orang Tua / HP Nama Teman Dekat Pekerjaan Alamat No. Telepon / HP Biaya Pendidikan Sekarang Dari Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti

Medan, 05 Maret 2012

Mardi Rejeki Banurea