Anda di halaman 1dari 1

CORET SALAH SATU PBUD / PBAD

Yth.

Kepada Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru Gedung Perpustakaan Lantai Dasar UPN Veteran Yogyakarta Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283 Fax. (0274) 486400

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU TANPA MELALUI SELEKSI UJIAN TULIS UPN VETERAN YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nama Calon Mahasiswa Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Golongan Darah Asal Sekolah Jurusan SLTA Alamat Sekolah Alamat Calon Mahasiswa
(sesuai KTP)

Nama Ayah Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Instansi / Kesatuan Nama Ibu Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu Instansi / Kesatuan PRESTASI PERINGKAT KE DARI

: Propinsi : : : : : : : Kodya / Kabupaten : Kode Pos : : Kodya / Kabupaten : Kode Pos : : : : : : : : : Semester 1 siswa KELAS X

Kabupaten : Hobby :.

Tanggal :

No. Telp. / HP : No. Telp. / HP :

Propinsi : Propinsi : Perguruan Tinggi :

Fax : Fax :

Perguruan Tinggi :

Semester 2 siswa

KELAS XI Semester 3 Semester 4 siswa siswa PRESTASI

KELAS XII Semester 5 siswa

Keterangan : Ranking/peringkat dan jumlah siswa harus diisi baik peserta PBUD atau PBAD, walaupun sistem ranking/peringkat sudah tidak ada lagi.

1. 2. 3.

CABANG OLAH RAGA, SENI, KEPEMUDAAN DLL

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

KUALIFIKASI Juara 1, Juara 2, Juara 3 *) Juara 1, Juara 2, Juara 3 *) Juara 1, Juara 2, Juara 3 *)

TINGKAT Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota

*) *) *)

Mohon didaftar sebagai calon mahasiswa baru UPN Veteran Yogyakarta TA. 2012/2013 pada program studi : KELOMPOK Kelompok I (Eksakta / IPA) Kelompok II (Non-Eksakta / IPS) Kelompok III (Campuran / IPA & IPS) Program Studi Program Studi Program Studi PILIHAN 1 Program Studi Program Studi Program Studi PILIHAN 2

Keterangan : a. Setiap calon mahasiswa hanya berhak memilih 1 (satu) kelompok saja. Setiap kelompok ada 2 (dua) pilihan program studi. b. Hati-hati dalam memilih Program Studi/Jurusan. Pilihan program studi pertama merupakan prioritas, bila dibandingkan dengan pilihan program studi kedua.

Persyaratan yang harus diserahkan : 1. Fotokopi rapor semua semester Kelas X, semua semester Kelas XI, serta semester pertama Kelas XII, yang sudah dilegalisasi. 2. Bagi peserta PBAD selain persyaratan nomor 1 harus menyerahkan pula Fotokopi Piagam Penghargaan yang sudah dilegalisasi 3. Untuk anak kandung anggota TNI/POLRI/Veteran; PNS KEMHAN/TNI/POLRI; Pegawai UPN Veteran Yogyakarta, melengkapi : a. Fotokopi Surat Keputusan terakhir keanggotaan orang tua siswa yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. b. Fotokopi Akta Kelahiran atau Akta Pengangkatan Anak yang menunjukkan hubungan siswa dengan orang tua siswa yang dilegalisasi oleh Kepala Pemerintahan setempat. c. Fotokopi Kartu Keluarga 4. Khusus anak kandung alumni UPN Veteran Yogyakarta agar melampirkan: fotokopi ijazah orang tuanya/ Surat keterangan sebagai Alumni UPN Veteran Yogyakarta dari Bagian Kerjasama Alumni dan Promosi, ditambah syarat 3b dan 3c. 5. Kwitansi pembayaran uang pendaftaran dari Bank BNI atas nama Rektor UPN Veteran Yogyakarta, Nomor Rekening pendaftaran PBUD/PBAD 0039226661 BNI Cabang Pembantu (CAPEM) UPN Veteran Yogyakarta. Uang Pendaftaran Kelompok I, Kelompok II, dan Kelompok III sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah). Menyatakan bahwa pengisian di atas dapat dipertanggungjawabkan akan kebenarannya. Mengetahui KEPALA SEKOLAH ..., . 2012

PEDAFTAR

....................................

....................................